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医务科工作制度
1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施管理。协调全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。
2.组织实施卫生支农及临时性院外医疗任务。
3.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。
4.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。
5.深入科室、了解情况。经督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。
6.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。
7.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。
工作制度流程
一、日常医疗事务督查内容
了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理结
果、有无突发事件。
总结一月内参加的病例讨论数量、内容、发现的问题及整改结果； 总结日常查房中发现的问题、处理意见及整改结果； 总结三级医师查房过程中发现的问题，提出整改意见。
晨会交接班 跟踪查房
每月总结
信息反馈
不定期参加科室的疑难、危重、死亡病例讨论，发现病历、流程、诊治、专业设置、医疗制度等方面的缺陷。
病例讨论
日常检查内容：交接班记录本记录是否完善、科室值班表排班是否合理（坚决杜绝无照医师值班）、病例书写及时性、各种知情同意书的签署、疑难病例是否需要协助组织会诊及讨论等。
按照各科室上报的科主任查房日期，安排查房时间；依据三级医师查房制度的要求检查主任查房的时间、程序、内容。
将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见；对临床科室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。 查房
有危重病人：了解危重病人姓名、性别、年龄、单位、病因、生命体征、检查结果、治疗措施、病历书写情况、与家属沟通情况、有待解决的主要问题及是否需要协助组织会诊等。
二、医疗质量控制流程图
制定质量控制计划
医技科室质量控制临床科室质量控制
医疗质量控制医疗安全控制
病历质量控制
环节病历质量考评
终
末
病
历
质
量
考
评
死
亡
病
历
质
量
考
评
工
作
质
量
考
评
诊
断
质
量
考
评
治
疗
质
量
考
评
医
疗
纠
纷
情
况
诊
断
质
量
控
制
报
告
质
量
控
制
工
作
质
量
控
制
医
疗
制
度
落
实
情
况
诊
断
质
量
考
评
报
告
质
量
考
评考评结果考评结果
考评结果
考评结果
医务科
季度质量控制通报
年度总结通报
月质量控制通报
考评结果汇总
质量管理委员会
二、纠纷处理流程概要
投诉
纠纷产生
一般服务问题
胜诉 构成 事故 不是 事故
做好调查、 解释工作
法律诉讼
技术鉴定
协商解决、
败诉
依据裁定赔偿
联
系
保险 医疗质量管理委员会公布、提出整改
1、纠纷处理流程图
诉 讼
医患沟通
与患方谈话，陈述调查结果、院方讨论结果、处理意见，同时告知患方解决纠纷的三种途径。
协商解决
可以不经过技术鉴定，协商解决最终以协议书的形式确定，协商处理解决之日起7日内，医院应当向卫生行政部门作出书面报告
卫生行政部门调解
医患双方可以在医疗事故技术鉴定后共同提请卫生行政部门进行调解，调解不成或者反悔，可以向人民法院起诉，但当事人不能同时选择。
发生医疗纠纷
立即保全病历、药品、注射和/或输液残留物等证据；患者死亡的，应告知家属进行尸体解剖，家属拒绝的，应当签字。拒绝签字的，应当由见证人签字，必要时录音、录像。
立即报告医务科
医务科接待，了解患方详细情况，包括姓名、性别、年龄、投诉人与患者关系、电话号码、诊断、投诉要点等，做好详细笔录。病人家属要求复印、封存病历的，应该按照相关规定办理，不能拖延、拒绝。实物证据只能共同封存，不能交给对方。
调查事件经过
向相关人员调查、核实事件全部经过，明确矛盾焦点，搜集证据材料。涉及患者死亡的重大事件应向卫生行政部门报告。
汇报主管院长
组织召开医疗质量管理委员会讨论，对事件进行分析，为协商、鉴定和诉讼做好准备。
当事人可以直接向人民法院提起诉讼，收到法院送达的诉状副本后，应当在法院规定的期限内向法院提交证据，并积极准备答辩状，提交法院。
总结、反馈
医务科组织召开医疗安全会议，宣布近期结案的纠纷事件处理结果，总结医疗过程中存在的缺陷，提出整改措施，及时奖惩。
2、接待流程
电话投诉现场投诉
倾听投诉安排面谈、倾听投诉了解问题，如情况许可，即时作出回答
如需进一步了解，答应会尽快作出回答
记录投诉人姓名、联系电话/地址、当事人资料尽快接触有关人员，作出适当调查
如有需要，报告上级有关人员，协助调查
填写患者/家属投诉登记表，登记
事件调查结束，及时将院方观点反馈患者
及家属，并做好对患方的解释、劝说工作
患方不接受
患方接受
及时告知法律相关规定中有关医疗纠纷
接待结束
的三种解决办法（协商解决、行政调解、
司法诉讼），进入纠纷解决程序。
三、意外事件报告制度
1.各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织抢救和有关治疗。
2.须报告的重大抢救及特殊病例包括
（1）涉及灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上的抢救。 （2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。 （3）本院职工的住院及抢救。
（4）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。 （5）特殊及危重病例的医疗及抢救。
（6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。 3.应报告的内容
（1）灾难事故、突发事件的发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、死亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。
（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。
（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。 4.报告程序及时限
（1）参加抢救的医务人员应立即向科室护士长、科主任报告，科主任、护士长立即向有关职能部门报告，节假日、夜间想总值班报告。
（2）有关职能部门接到报告后，在10分钟内向院领导报告。 附：流程图
各科室进行重大抢救活动及特殊病例抢救、治疗，应及时向医院
有关部门及院领导报告。
意外事件 及时上报
参加抢救的医务人员应立即向科室护士长、科主任报告，科主任、护士长立即向有关职能部门报告，节假日、夜间向总值班报告。 有关职能部门接到报告后，在10分钟内向院领导报告。
报告程序及时限
灾难事故、突发事件所发生的时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、病亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。 大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。
特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。 报告的内容
灾难事故、突发事件所致死亡3人以上的抢救，知名人士、保健
对象、外籍及境外人士的抢救。 本院职工的住院及抢救。
涉及医疗纠纷或严重并发症患者的治疗及抢救。 特殊及危重病例的治疗及抢救。
大型活动中及特殊情况下出现的患者。
须报告的病例
1、突发事件应急处理流程图
建立预案医务科组织成立突发事件应急处理小组，明确规定突发事件概念，确定指挥小组人员名单，下发意外事件报告制度流程图。
事发科室或急诊科立即于现场开展紧急救援，同时按照应急处置流程向有关部门及院领导报告。
意外事件
及时上报
接到报告后，10分钟内向相关院领导报告，召集应急处
理小组成员紧急到场。
医务科
应急处理小组组织力量核实、调查，采取必要的控制措施；涉及抢救时，组织专家组会诊、积极抢救，保障患者的生命安全，确保事件处理的有序性。
汇报公共卫生事件2小时内电话汇报区卫生局，24小时内提交书面报告。
跟踪、随访跟踪调查事件结果，所涉及患者的病情转归，事件有关人员的处置、安排。
总结、奖惩事件处理完毕后，对事件全过程总结记录在案，对及时上报、积极参加抢救、及时到岗、应急处理方法得当、表现突出的人员进行表扬、奖励；对拖延上报时间、拒不到场而造成严重后果的，提请院领导作出相应的处罚。
2、突发抢救处理流程
病房报告要求临床科室及时上报重大突发事件抢救、疑难危重患者抢救病例。
医务科到报告科室，记录患者姓名、性别、年龄、工作单位、病因、基本病情。
组织协调协助科室，及时组织各相关专业专家、主管院领导到场，协助诊治。
病历检查听取、记录讨论意见，督察病历书写中存在的不足、提出改正意见，对可能涉及医疗纠纷的提出防范措施。
跟踪检查
要求抢救结束后继续了解病情转归总结登记
及时总结经验及教训
3、突发事故灾难处理流程
事故现场
急诊科
总值班医务科职业科
心内科专呼吸科家骨科组烧伤科会普外科诊
院领导
政府相关部门卫生行政管理部门
四、核心制度的检查
1、首诊负责制
制定相应的考核管理办法
推诿病人：依据相关制度处罚责任人与科主任
因诊疗、住院流程造成院内外投诉；
接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。因个人原因推诿病人，报人事科，依据考核办法进行相应的扣罚；
2、三级医师查房制度
制定相应的考核管理办法 （违反医疗制度：依据相关制度处罚责任人与科主任） 抽查主诊医师、主治医师查房情况：
一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正
二、询问病人对上级主管医生的意见
三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。
抽查科主任查房情况 确定各临床科室每周主任查房时间，按照 每月1-2个科室、一年一轮转、重点科室 每三个月一复查的原则，制作查房时间表。
邀请主管院长参加查房
观看查房过程
点评查房中的不足、记录整改意见
复查，重点查看整改效果
住院医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员，应随
时观察病情变化并及时处理，
必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 主治医师查房每日一次，要求对
所管病人分组进行系统查房。新入院病人的首次查房在48小时内完成。
副高以上以上每周查房≥2次，查房时注意查房质量。 抽查病历书写；
一、病程记录及时性
二、客观的根据病情变化修改医嘱内容
三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况
四、各种知情同意书的签署
五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性
六、询问病员
对主管医生每日查房情况的满意度
七
、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落实
3、会诊制度
制定相应的考核管理办法
（违反医疗制度：依据相关制度处罚责任人与科主任））
建立外出会诊、外请专家会诊登记簿
普通会诊24小时内完成；急会诊10分钟 内到场；多科室会诊时提前10分钟到达、 检查病人、按时参加讨论；
1、每日随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人；
2、不定时前往急诊科抽查急会诊到岗时间，记录检查结果；
3、全院病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。
4、查对外院专家会诊单及申请单，检查备案率。
每季度报人事科，依据考核办法进行相应的奖、罚。
院 内 会 诊
邀请外院专家会诊或手术前，要填写会诊单，
上报医务科备案；医生受邀外出会诊，必须在医务科备案。
影像及各种功能检查科室急救流程
组织会诊
各影像科室及功能检查室护士必须将急救物品作为每月检查核对的重要内容，做到及时补充、更换；
影像及功能检查科室医生必须参加医院安排的各种急救技术的培训，医务科进行考核。
准备急救药品、培训
门诊患者及普通住院患者自行等候检查，病危、病重患
者及特殊检查，必须由医护人员全程陪同。
患者持检查单候诊、检查
病情突变或发生意外
检查患者、了解病情、通畅气道、建立静脉通道、必要时胸外心脏按压、气管插管、给予必要的药物治疗
就地迅速组织抢救
根据病情确定需会诊科室，由护士迅速通知相关科室前往会诊，通知医务科及主管院领导；受邀各科室医生全力抢救患者，完善床旁各项检查、开展床旁讨论、明确诊断，及时向家属交待病情
病情平稳
转入相关科室进行专科治疗
分析病情
主管科室主任选择适当时机，通知医务科组织病例讨论，明确病因，查找缺陷进行整改
首诊负责制度
1.首诊负责是指第一位接诊医生(首诊医生)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2.首诊医生除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医生会诊或邀请有关科室医生会诊，诊断明确后即转有关科治疗。
3.诊断明确且须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住。如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4.如遇危重病员需抢救时，首诊医生首先抢救并及时通知上级医生、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医生应检查后、写好病历再转到有关科室会诊及治疗。
附：流程图
首诊科室和首诊医师首诊医师认真负责，对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
认真完成病历记录和体格检查，及时收治和处理。不得私自涂改住院证科别。
考虑非本专业疾病请上级医师或他科会诊，会诊期间救治工作由首诊医师负责实施，在患者病情允许时安排转科，会诊结果不能确定收治科室时，服从医务科或总值班安排。
病情复杂，涉及多学科且有争议的患报告本科主任。在未明确收治科室时，首诊科室首诊医师应承担主要诊治工作。
会诊科室安排高年资医师会诊，不属于本科室疾病，应写好会诊记录和拟诊意见。
需转院的患者在病情允许时，由首诊医师提出，科主任同意后转出。情况特殊者，应及时向医务科或行政值班人员汇报。
危重患者抢救制度
1．危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需多专业协同抢救的病人，应及时上报医务科、业务副院长。原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者, 以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2．参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争。各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，
3．参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行医嘱。执行口头医嘱时应复诵一遍，事后及时补记医嘱。并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
4．安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合, 了解患者家属的意见，告知内容须记录在病历上。发出病重（危）通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。两个科室以上联合抢救时，须共同承担告知义务，以主要实施科室（如手术）为主。
5．抢救记录，要求及时、准确、完整。内容包括: 病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。
6．拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果。
7 8．急、危重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。
9．患者死亡后，医生须向患者家属提出尸检建议，并将家属意见记入病历，家属签字。家属同意尸检的，须按程序填写尸检同意书。
10．各科的抢救设备须处于良好的备用状态。有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。
附图：
人员安排与组织形式安排具有一定的临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作，必要时立即报告上级医师及科主任，对重大抢救，根据病情提供抢救方案，并立即呈报院领导、医务科及护理部。
抢救药品、器材、设备齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。
值班人员熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一
般不外借，以保证应急使用。
参加抢救人员全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。
医师到来之前护理人员应根据病情给予紧急处理，如吸氧、吸痰，测血压，疏通静脉通路，行人工呼吸，胸外心脏按压，配血，止血等。
危重患者就地抢救，病情稳定后方可移动。有监护室的病区可酌情移
至监护室。
详细记录严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。
抢救完毕整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做
好抢救记录的补记。
其他及时与患者家属及单位联系。
医师值班、交接班制度
1.各科根据科室大小和床位多少等，单独或联合值班。
值班医生由本人和科室提出申请，
2.值班医生须按时接班，重危病人须在病床前交接班。值班医生须巡查病人，特别注意检查危重和手术后的病人。
3.值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。对急诊入院的病人，及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。
4.值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。
5.值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。医生下班前，应认真做好交班记录。
6.值班医生必须坚守岗位，不得擅自离岗。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说名曲向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。
附：流程图
值班人员
必须坚守工作岗位，履行职责，保证医疗安全。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。
按时交接班
接班医生提前10分钟到科室，认真查看科室所有病人情况、交接班记录的书写是否完善。
值班者
1、值班医生负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。对急诊入院的病人，及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。
2、值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。
3、在交班前完成本班的各项工作，如遇抢救、急诊手术等特殊情况，须在工作结束后向接班医生作详细的交待，以利于进一步的观察、治疗。
交班中
值班医生交接班时，应汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。危重患者要在床头交接，重点了解病情、治疗、主要观察指标等。
交班报告 书写要求
字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，有动态改变，运用医学术语，交、接班医生双签名。
查房制度
1. 科主任、主任医师应有住院医师、护士长和有关人员参加。副主任医师以上查房每周至少２次，主治医师查房每日一次，新入院病人的首次查房必须在48小时内完成，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5. 查房的内容：
5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
附：流程图
医务科工作总结及重点工作计划 医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医务科工作的重中之重。围绕医院的中心工作，始终“以病人为中心，以质量为核心”，强化科学管理，促进医疗核心制度和岗位责任制的落实，提高病历书写质量，保证了医务科各项工作的全面开展。现将医务科工作总结如下： 一、医疗质量及医疗安全 （一）、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设 医务科从科室实际情况出发，不断深化医疗核心制度。完善并落实医疗质量控制工作实施方案，继续深入科室参加晨会交班、查房及有关讨论等医疗活动，定期通过行政查房进行监督。内容包括：科主任手册；科室8大本；医师交接班制度（包括科室实际交接班进行状况和书面记录），重点督促科室三级查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 （二）、严抓病历质量，提高年轻医师书写水平 1、病历书写是医疗质量管理的重点，医务科也始终严抓病历质量管理不放松，特别是采用不同方式、办法、措施对临床科室进行强化监督管理，不断强调病历书写的重要性。今年我院医务科参加了温州市病历质控中心举行的温州市病历书写规范化培训，及时向我院住院医师反馈我院病历质控存在的共性的问题；解读《医疗机构病历管理规定》《住院病历质量检查评分表（2014版）》，按照新要求重点督查病历质量。
2、加强进行运行病历质量质控，每周三查内科、周四妇产科、周五外科常规检查。严格按照《2010版病历书写基本规范》和《住院病历质量检查评分表》单项否决、时效性、知情同意谈话签字、病程记录书写及签字及时性等方面进行监控； 3、我院每月归档病历主要按《卫生部2010版病历书写基本规范》、《住院病历质量检查评分表》进行质控，并向个人反馈存在问题以提升病历甲级率，病历甲级率≥90%。截至12月底共抽查归档病历余份，根据质控结果及时将存在问题反馈给主任、病历书写者本人，要求病历书写者及时修改存在的问题，全年共修改病历问题份；对全院住院医师进行了病历书写规范的培训并专门对新进医师进行了病历书写规范的培训，在医疗质量与医疗安全大会上进行了病历问题反馈会，要求科主任重视，强化医师责任心，争取从根源上改正。 （三）加强医疗安全教育和医疗质量管理培训，有效防范医疗纠纷 1、防范医疗差错，加强医患沟通，主动报告医疗安全不良事件和工作流程，核心制度落实到位，加强学习基础知识，强化实践技能训练，并在今年对非临床科室医务人员进行了“心肺复苏”考核，合格率为。对岁以下临床医生举行心电图、读片大赛各次，共批次，人次。院庆周年病历书写大赛次。 2、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，进行医疗质量大会上医疗纠纷防范及处理讲座、培训。 3、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。
医务科评审标准实施自查 组长: 副组长： 成员： 总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。 自查结果：达到C条款69条（94%），达到B条款40条（65%）， 达到A条款10条（21％）。 预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款7条（），达到A条款11条（）。 其中： 其中： 未达到的条款和原因及整改时限和整改措施 3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能 部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供 技术及其他支持 3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款： 整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。 3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各 业务科主任负责关键质量指标，如重返与 安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：
（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再 入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室 主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管 理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公 开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示 管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改 时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。 3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有 分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想， 考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总 结 3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责， 对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进 措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐级完善相应检查、分析、反愤。 3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更 新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教 育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范， 未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。
医务科日常工作内容 医务科主要工作有：医疗管理（应急服务、会诊管理、新技术准入、医患沟通、管理组织、医疗质量管理、病历质量控制、医疗安全等）和教学培训与传承（岗前培训、指导下级等）、医德医风（统计锦旗和拒收红包、处理投诉）、归档病历解锁。 医疗管理 应急服务：制定应急预案、工作计划、应急知识培训课件及记录、应急演练、影像资料收集、应急能力测试、考卷。 会诊管理：院内会诊制度、会诊资料、院外会诊制度、会诊邀请函、外院专家来院会诊登记。统计上月全院医务人员会诊费，每月20日前报财务科。 新技术准入：新技术新项目准入管理制度、新技术新项目履行评价、准入、登记、建立新技术档案，开展新技术培训。 医患沟通：建立医患沟通管理制度、医患沟通知识培训、记录及收集课件资料、医患沟通效果评价、医患沟通满意度调查。接待医疗纠纷事件，代表医方跟患方协商处理；若协商无法处理的，告知患方可通过市卫计委申请医疗事故鉴定或法院上诉途径处理。
管理组织：建立院科二级医疗质量管理组织、管理体系、管理职责分工、每季度开展医疗质量评价会。 转诊管理：请示双向转诊领导小组，组织专家进行病例讨论，督促科室经治医师和科主任填写好转诊单，并登记备案。 医疗质量管理：科室工作计划及总结、科室（包括临床各科室及医技科室）月质控资料及整改措施、医务科医疗质量管理及持续改进方案、每季度核心制度检查记录、每季度重点关键环节质量检查评价分析及整改措施。 病历质量控制：建立住院病历书写控制制度、每月对各科病历质量抽查、每季度对各科病历抽查并评价反馈。 医疗安全：制定医疗安全制度与预案、医疗责任保险合同、医疗安全知识培训与资料收集、各科医疗缺陷月报表、医疗纠纷登记统计表、对事故责任处理文书。 教学培训与传承 岗前培训：岗前培训制度及计划、岗前培训内容及课件、记录等、岗前培训考试卷与考核、岗前培训心得体会。
医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020
医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科） 1-1 质量与安全管理组织一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4.医疗质量和医疗安全工作目标。 5.质控本。 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。 年医疗质量考核工作计划。 15.即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科） 2-1?2-2 医疗质量管理一、相关资料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。 4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 年半年医疗质量检查。 年半年医疗质量检查。 年年终医疗质量检查。 年医疗质量检查病历汇总分析报告。 6.医疗质量管理与持续改进记录表。 7.医疗质量自查报告及整改措施。 8.科室签字质控汇总表 9.医疗质量督查记录。 10.科室质控员开会、培训照片。 11.急诊科检查（孙斌准备）。 12.输血检查（崔凤娟准备）。 检查（姜路云准备）。
医务科大全 This manuscript was revised on November 28, 2020
最新医务科资料大全 医务科工作制度 1.在院长、副院长领导下，对全院医疗工作和医疗行政工作实施管理。协调全院各专业科室正常地进行医疗业务工作，保证科室间工作紧密联系、密切配合，对病人实施完善的医疗服务，办理日常的医疗事务。 2.组织实施卫生支农及临时性院外医疗任务。 3.制订、修改院内与医疗相关的制度、指标和文件。负责发布医院医疗业务的有关通告、通知。配合有关部门修改和制定业务技术指标和考核评定方案。 4.制定医院医疗工作总体计划，经批准后组织实施、督促检查、并总结汇报。 5.深入科室、了解情况。经督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。 6.组织重大抢救和公共卫生突发事件及院内外会诊。 7.组织和协调医疗投诉、医疗纠纷的处理，重大事故、纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。 工作制度流程 一、日常医疗事务督查内容
二、医疗质量控制 流程 图
二、纠纷处理流程概要
1程图
接待流 报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织抢救和有关治疗。 2.须报告的重大抢救及特殊病例包括 （1）涉及灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上的抢救。 （2）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。 （3）本院职工的住院及抢救。 （4）涉及医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。 （5）特殊及危重病例的医疗及抢救。 （6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。 3.应报告的内容 （1）灾难事故、突发事件的发生时间、地点，伤亡人数、姓名、年龄、性别，致伤、 死亡的原因，伤亡的病情、预后及采取的医疗措施。 （2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施。 （3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊治措施、目前情况、预后等。 4.报告程序及时限
质控小组活动及持续改进 记录本
重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
1-1 质量与安全管理组织 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件 1.医疗质量管理组织架构图。 2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。 3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 4.医疗质量和医疗安全工作目标。 1-1 5.质控本。 6.即墨市人民医院委员会制工作条例。 质7.关于调整各委员会组成人员名单的通知量与13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核安全方案。管理14.2013年医疗质量考核工作计划。组织15.即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.潘主任的会议记录。 2.伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 4.2012年半年及年终质量检查人员安排。 5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 6.医疗质量与安全分析报告。 1
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）一、相关资 料、文件 1.四级医疗质量管理制度。 2.医疗质量奖惩管理办法。 3.医疗质量考核细则。 4.医疗质控与持续改进管理规范。 5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 1.科室100分考核报表。 2-1年半年医疗质量检查。2.2011 年半年医疗质量检查。3.2012?年年终医疗质量检查。4.20122-2 5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。医疗质量管理与持续改进记录表。6.医医疗质量自查报告及整改措施。7.疗科室签字质控汇总表8.质 9.医疗质量督查记录。量 10.科室质控员开会、培训 照片。管。11.急诊科检查（孙斌准备）理输血检查（崔凤娟准备）。12. 13.ICU 检查（姜路云准备）。 2 三基三严培训3-1 （责任部门：医务科）一、相关资料、文件年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工2012、20131. 培训计划；年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培20132012、2. ；训培养计划（需修改）年度医师培训培养计划、附、20133.本科室的20123-1 安排表多个（体现出分层次）。二、培训资料及总结
医务科室工作思路 年在医院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面都取得了较大提高。年医务科将以科学发展观统领医疗工作发展全局，增强自主创新能力，继续深入开展”医院管理年”和”零差错无事故”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。 一、防止医疗事故确保医疗安全 认真做好医疗质量考核工作，严格按照医院制定的管理规范、工作制度和评分细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按照医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好”死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到”多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；(5)加强对诊疗计划、用药安全性的
检查力度。 二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设 根据年医院工作检查针对我科所提出的不足，我们将在年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房 每周定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理 每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按”临颍县中医院医院医疗文书质量考核奖惩办法”奖优罚劣。
医务科文件资料 1、院部文件、通知 2、医务科文件通知 3、领导查房 4、组织管理（科室成员、科室架构、医务科工作职责、岗位职责 科室人员流动情况登记、科室人员毕业证、资格证、执业证） 5、优质服务相关文档（投诉、纠纷管理） 6、医疗质量安全管理1 （医疗质量安全委员会、质量委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事与临床用药委员会、医院感染管理委员会、护理管理委员会、临床路径管理委员会） 7、医疗质量安全管理2 （10大医疗安全目标，） 8、医疗质量管理3 质量持续改进记录 9、临床路径管理与单病种管理 10、诊疗规范 11、抢救流程 12、麻醉管理 13、手术管理 14、药物管理 15、病案管理
16、技术准入 17、培训、进修 18、会议记录 19、上级机关文件 20、对外联络 21、输血管理委员会 临床科室资料 1、综合管理卷 院部文件、职能部门通知、院领导查房记录、规章制度 2、科室管理1 含科室简介、科主任、护士长简介、人员结构图、相关资格及专业证复印件、科室排班表、重大及主要设备台账、科务会议记录。 3、科室管理2 投诉管理、医患沟通会记录、出院病人随访登记 4、医疗质量管理卷1 重大疑难手术术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、抢救记录、会诊转诊记录本、传染病登记本、危急值登记本） 5、医疗质量管理卷2 医疗质量安全管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录，医疗安全不良事件报告流程、
登记表、医疗不良事件分析、整改记录），病案管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录）6、医疗质量安全管理卷3 业务规范、诊疗流程、科室间协作流程 7、临床路经及单病种质量管理 各科制定临床路径管理小组成员名单、工作制度、流程，根据各自特点选择进入路径病种，结合我院实际制定路径文本，做好登记，按要求完成总结、评价、整改、再评价。 完成单病种质量管理 实施小组名单、分工、工作制度、流程、信息记录、总结分析8、培训进修（含三基培训、法律法规培训、核心制度培训） 院级培训登记、科室三基培训计划、培训记录、培训考核、培训后评价及持续改进措施，外送培训计划、结训结果（结业证明、效果自评、传达记录），院级培训记录 9、医院感染 10、药事管理 11、输血管理 12、手术管理 13、麻醉管理 门诊日志、入出院登记、交接班记录、预约记录等量大的文书可放置规定的文件柜备查
医务科质量控制 活动记录册 科室_医务科__ 记录年度_2017年度 院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的形式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 三、诊疗质量监督管理的具体措施 （一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。 3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。 5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供） 7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室） 3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科） 5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科） 3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部） 5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部） 1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科） 2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科） 3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科） 4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）
5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科） 1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科） 医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。 2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。 3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。 4、近三年继续教育的所有资料。 5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。 6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。 7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。 8、近三年来论文登记与论文汇编资料。 [资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录。 2、医疗管理组织和三级质控组织结构图 3、医疗质量管理规章制度目录 4、医疗医疗管理规范目录 5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。
医务科文件 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
医务科文件资料 1、院部文件、通知 2、医务科文件通知 3、领导查房 4、组织管理（科室成员、科室架构、医务科工作职责、岗位职责 科室人员流动情况登记、科室人员毕业证、资格证、执业证） 5、优质服务相关文档（投诉、纠纷管理） 6、医疗质量安全管理1 （医疗质量安全委员会、质量委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事与临床用药委员会、医院感染管理委员会、护理管理委员会、临床路径管理委员会） 7、医疗质量安全管理2 （10大医疗安全目标，） 8、医疗质量管理3 质量持续改进记录 9、临床路径管理与单病种管理 10、诊疗规范 11、抢救流程 12、麻醉管理 13、手术管理 14、药物管理 15、病案管理
16、技术准入 17、培训、进修 18、会议记录 19、上级机关文件 20、对外联络 21、输血管理委员会 临床科室资料 1、综合管理卷 院部文件、职能部门通知、院领导查房记录、规章制度 2、科室管理1 含科室简介、科主任、护士长简介、人员结构图、相关资格及专业证复印件、科室排班表、重大及主要设备台账、科务会议记录。 3、科室管理2 投诉管理、医患沟通会记录、出院病人随访登记 4、医疗质量管理卷1 重大疑难手术术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、抢救记录、会诊转诊记录本、传染病登记本、危急值登记本） 5、医疗质量管理卷2 医疗质量安全管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录，医疗安全不良事件报告流程、
登记表、医疗不良事件分析、整改记录），病案管理小组（名单、工作制度、计划、实施检查、评价、整改措施、再评价记录） 6、医疗质量安全管理卷3 业务规范、诊疗流程、科室间协作流程 7、临床路经及单病种质量管理 各科制定临床路径管理小组成员名单、工作制度、流程，根据各自特点选择进入路径病种，结合我院实际制定路径文本，做好登记，按要求完成总结、评价、整改、再评价。 完成单病种质量管理 实施小组名单、分工、工作制度、流程、信息记录、总结分析8、培训进修（含三基培训、法律法规培训、核心制度培训） 院级培训登记、科室三基培训计划、培训记录、培训考核、培训后评价及持续改进措施，外送培训计划、结训结果（结业证明、效果自评、传达记录），院级培训记录 9、医院感染 10、药事管理 11、输血管理 12、手术管理 13、麻醉管理 门诊日志、入出院登记、交接班记录、预约记录等量大的文书可放置规定的文件柜备查
南阳卧龙医院 医务科医疗质量控制方案 一、目得 通过科学得质量管理，建立正常、严谨得工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故得发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约得质量保证体系，使医院得医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”得原则，在现有技术条件下，尽量满足病人得基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理得优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成得医疗事故与差错。 3、强化医疗质量责任与法律知识，尽量减少医患双方得诊疗风险，保障患者得医疗安全与医患双方得合法权益。 4、建立完善得医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量得全程控制。 5、努力提高医疗技术水平与医疗服务质量，提高管理人员得素质与管理水平，实现提高整体医疗水平与管理得目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源得前提下，创造良好得社会效益与经济效益。 三、健全质量管理及考核组织。
1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，明确院长就是医疗质量管理得第一责任人，各临床、医技主任就是科室管理得直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院得医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院得医疗、护理、教学、病案得质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 医院医疗质量管理委员会： 主任：晏志保院长 副主任：杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长 成员：刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂 赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏 曲高 各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室得医疗质量进行管理。定期检查登记与考核上报。 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理组得监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室
医院评审医务科准备材料目录 一、依法执业管理： （一）卫生法律法规 （见≤医院管理手册≥上册， P105~152） （二） 临床诊疗指南—— XXX 病学分册，人卫版， 2009 年 （三）临床技术操作规范— — XXX 病 学分册，军医版， 2008 年 （四） XXX 科临床诊疗资 料 1、 XXX 科前五位单病种诊疗常 规 2、 XXX 系统疾病诊疗及护理规范 3、 XXX 科临床路径（卫生部 2009 年版） （五） 各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册， P52~98 ；中册， P44~111） （六） 工作制度 （见≤医院管理资料汇编 ≥， 中册， P44~111） （七）医务人员档案 （证书） （八） 科室排班表 二、医疗质量持续改进管理： （一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资 料汇编≥，中册， P14~43） （二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇 编 ≥，中册， P14~108） （三）医务科医疗质量管理文件汇总册 （四）医务科检查结果及反 馈资料 （五）医疗质量管理与持续改进记录本 1、医疗质量管理实施方案 2、主要医疗质 量统计指标 3、单病种质量及临床路径管理制度 4、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规 定 （六）药物不良反应登记本 三、医疗安全管理： （一）医疗事故处理条例及法规（见 《医疗法律法规手册》 ） （二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇 编》 ，中册） （三） XXX 科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录 本 2、 XXX 系统急危 重症应急预案及流程 3、XXX 科医疗知情同意书 4、医患沟通技巧手册 （四）医疗投诉登 记表 （五）医疗差错、事故登记表 （六）医疗安全管理小组活动记录本 （七）医疗安 全教育记录本 （八）科室消防安全制度及培训记录 （见护理部分） 四、医院感染管 理： （一） 医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册， P112~203） （二）院感管理文件及 检查结果汇总册 （三） XXX 科医院感染管理文件 1、XXX 科院感管理小组组成及分工职 责 2、北京市 XXX 机清洗、消毒指南（试行） 3、医院感染控制标准操作规程 （四）科 室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、 院感管理质量考核标准及整改措施 （五）传染病登记本 （六）多重耐药菌医院感染控制 登记本 （七）医院感染病例登记本 （八）输血及不良反应登记本 （九）院感考试试卷汇 总册（见科室培训资料、课件盒） （十）医院感染控制手册 五、科室医疗技术准入管理： （一）新技术、新项目相关管理制度 （二）科室新技术项目目录 （三）临床新技术、新 项目申报资料 （四）临床新技术、 新项目管理资料 （五）新技术、 新项目工作记录本 （六） 新技术不良反应记录本 六、各种病例讨论记录： （一）危重病例抢救记录 本 （二）疑难 病例讨论记录本 （三）会诊记录本 （四）死亡病例记录本 七、科室培训教学及科研： （一 ） 科室在职教育培训（医务人员学分登记表） （二）科室业务学习记录本 （三）临床教学 管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》 ，第一篇） （四） XXX 科临床实习教 学文件 1、 XXX 科临床实习大 纲 2、临床教学计划、要求、考核 （五）医疗科研管理制 度及科室项目资料 （六）实习生教学管理文件夹 八、科室管理： （一）院、科两级目标 责任制 （二）科室管理文件汇编 1、 XXX 科十二五规划 2、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图 3、2011 年 XXX 科工作总结及 2011 年科室发展 计划 4、医德医风
目录 医疗质量管理科工作职责 (3) 病案信息科工作职责 (4) 医务科档案管理及文件归档分类工作细则 (5) 申报“医疗新技术”流程 (7) 医务科工作职责 (10) 病历文书书写规范要求 (12) 医师外出进修流程 (14) 全院会诊实施细则 (16) 全院急诊会诊流程 (17) 医院突发公共卫生事件应急预案 (18) 核心医疗制度落实督导检查方案 (24) 医师着装及医师礼仪规定 (26) 医师中午班及夜班值班情况检查方案 (31) 医师晨交班管理 (32) 医师定期考核细则 (33) 外院来院参观陪同细则 (38) 检查申请单开具要求 (39) 院内外重大抢救实施细则 (40) 医务科长定期参加科室晨交班规定 (42) 医疗纠纷登记上报制度 (43) 医疗纠纷处理流程 (45)
医疗纠纷处理暂行规定 (46) 病案信息科管理流程 (57) 科主任外出请假制度 (59) 处方权审批登记制度 (61)
医疗质量管理科工作职责 一、负责制定医疗质量管理规章制度和工作计划，并组织落实。 二、负责组织医疗质量管理的培训教育工作，加强医护员工的质量意识。 三、负责病历环节质量考核工作。定期组织专家对出院及运行病历进行检查。 四、负责医疗质量的监督检查工作，提高医疗质量，防范医疗差错和缺陷，保障医疗安全。 五、深入各科室，督促检查医疗规章制度的落实情况，及时发现问题，及时整改提高。加强预防性的管理，控制影响医疗质量的因素。 六、负责全院医疗技术人员的业务培训和技术考核工作。 七、组织院内专家对重大医疗差错或事故进行调查、讨论，提出处理意见，必要时提交院医疗质量管理委员会。 八、负责组织院内重大抢救及院内急会诊工作。 九、完成医院领导及上级部门交办的其他工作。
科室：__________ 质控活动记录本 亳州市华佗中医院
一、质控检查内容： 1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率 2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度 3、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 4、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作 5、医师对患者情况知晓度 6、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历 7、门诊质量管理 8、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写 9、医院感染制度执行、报告情况 10、护理质量管理 二、质控检查和质控本记录要求 1、每两周科内质控组检查、活动记录1次。 2、质控活动内容
①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。 ②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。 例：检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。 ③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。 3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是 本科较普遍的问题。 部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题，而医务科日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。 4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价；上级检查科室提出的反馈意见，科 主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。 5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。 6、每月最后1周质控检查，必须科主任亲自组织、检查，必要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶段总结记录于 质控本上，并有科主任签字。记录要字迹清楚，可辨认。要有记录者签字。
医务科绩效考核指标 一、考核元素：本科室工作计划及总结制订及时性：按照医院整体 要求，按规定时间完成工作总结及工作计划的编写、 上交。 考核办法：主管领导考核及相关记录，少完成一项扣1分。二、考核元素：各医疗委员会召集次数：召集医疗质量控制委员会、 病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会的次数。 考核办法：会议召集记录。按规定定期召集，每少一次扣1分。 三、考核元素：及时组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治疗、 抢救，无延误现象。 考核办法：工作记录。保证零延误，出现一次扣1分。 四、考核元素：定期查房，查看医疗文件书写和技术操作规范流程。 考核办法：查房记录及相关科室记录。定时查房，无故缺少一 次扣1分。 五、考核元素：医疗质量控制体系正常运转，及时检查全面质量管 理及医疗质量控制环节。 考核办法：检查记录，未定期检查且无正当理由扣1分。 六、考核元素：医疗纠纷、差错处理及时性：及时处理发生的医疗 纠纷、差错等事件，无拖延现象 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 七、考核元素：科研及论文及时统计及报销工作，无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。
八、考核元素：按时开展执业医师报名、注册、变更、考核工作， 无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 九、考核元素：定期安排医师下乡支援工作，无拖延现象。 考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。 十、考核元素：及时完成医疗统计，应在每月末5个工作日内完成。 考核办法：查看相关报表，无故拖延一次扣1分。 十一、考核元素：及时完成卫生局各项相关报表及临时性任务。 考核办法：工作记录及上报信息，未完成一项扣1分。