最新城镇职工基本医疗保险报销政策（2017年版） 2017城镇职工基本医疗保险报销比例 一、门诊报销比例 城镇职工基本医疗保险参保职工，到医院门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。 举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 二、住院报销比例 目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。 三、住院起付标准 三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。 二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。 一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85% 退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。 职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。 【温馨提示】因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。不同的省市，因为经济水平的不同。给予报销的比例也不同。具体报销比例可拨打当地社保局电话12333进行免费咨询。
基本医疗保险政策及范围 目录 第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规附《国家基本医疗保险药品目录》网址 第二章关于国家基本医疗保险诊疗项目相关政策法规附《国家基本医疗保险诊疗项目范围》 第三章地方基本医疗保险增补举例说明 都邦财产保险股份有限公司 理赔部 2006年12月
第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规 关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知 2006年02月14日 劳社部发〔2000〕11号 各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监管局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号），我部会同有关部门制定了《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》），现印发各地，并就有关事项通知如下： 一、制定《国家药品目录》，是加强基本医疗保险用药管理，确保城镇职工基本医疗保险改革工作顺利推进的重要措施。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门要提高认识，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的要求，认真贯彻执行《国家药品目录》，同时积极做好本省(区、市)基本医疗保险药品目录的调整和实施工作。 二、各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对《国家药品目录》中的乙类药品进行调整。增加和减少的乙类药品品种数之和应控制在全部乙类药品总数的15%以内。调整药品目录要坚持公平、公正、公开的原则，建立健全工作机构和专家组，充分征求财政、卫生、药品监督、中医药和价格管理部门及有关专家的意见，制定科学合理的遴选办法。乙类药品调整部分应报我部审核。在调整过程中，不得以任何名目向药品生产和经销企业收取费用。严禁滥用职权，以权谋私。调整的药品名称要注明剂型，西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，不得使用或标注商品名。对《国家药品目录》中的民族药及其他符合国家药典标准或部颁标准的民族药品，可根据当地的经济条件及用药习惯，遴选纳入本地药品目录，纳入数量不受乙类药品调整比例的限制。乙类药品的调整工作应在今年年底前完成，并报我部备案。 三、基本医疗保险统筹地区要严格执行《国家药品目录》和本省(区、市) 调整公布的药品目录。对本省(区、市)药品目录中的乙类药品，应根据医疗保险基金的支付能力和职工的经济承受能力，制定合理的给付办法和标准；对国家和省(区、市)明确规定限制使用范围的药品，应分别作出限制适应症或医疗机构、医师级别或科别的规定。对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，统筹地区劳动保障行政管理部门要在充分征求卫生、中医药、药品监督等部门及
最新医保政策是什么 (一)统一覆盖范围。 城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其 他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保 方式，促进应保尽保，避免重复参保。 (二)统一筹资政策。 坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各 地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平 衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新 农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。 完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个 人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政 府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人 缴费比重。 (三)统一保障待遇。 遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善 处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。 城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%
左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政 策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 (四)统一医保目录。 统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基 本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术 适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基 础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行 分级管理、动态调整。 (五)统一定点管理。 统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构 与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理 机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定 点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市 级定点医疗机构的指导与监督。 (六)统一基金管理。 城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。 医保卡在异地能不能报销呢?那么，到底是什么把医保困在原地?医保“全国漫游”还要等多久? 医保没有“一卡通”，群众“跑腿”“垫资”烦 80多岁的郭大爷在海口过冬时突发心脏病，住院近一个月。要 是在老家郑州住院，只需自掏1万多元，但因身处异地，两省之间 无法跨省即时结算，郭大爷的家人“垫资”了6万多元，再办理多 重手续回参保地才得以报销。
医疗保险相关政策规定 医疗保险相关政策规定 一、医疗保险的参保对象 所有的城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。 本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 二、医疗保险费的缴纳 （一）城镇职工医保费的缴纳 基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。 1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。 2、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。 3、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。 4、参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。
[ 模拟] 基本医疗保险法规与政策 单项选择题 第1 题： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，具体比例是( ) 。 A. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的1.5% B. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2% C. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2.5% D. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2%5%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资8%左右，职工缴费率一般为本人工资 参考答案：B 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立的城镇职工基本医疗保险的缴费办法是：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 第2 题：关于城镇职工基本医疗保险个人账户，下列陈述正确的是( ) 。 A. 个人账户资金全部来源于个人缴纳的基本医疗保险费 B. 个人账户本金利息归个人所有，但不可以继承 C. 个人账户可用于支付起付标准以下的医疗费用 D. 个人账户的管理由医院负责 参考答案：D A项，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。B项，个人账户的本金和利息归个 人所有，可以结转使用和继承。C项，不在统筹基金支付范围的医疗费用都可以由个人账户支付。 第3 题：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，下列人员中属于城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围的是( ) 。 A. 国有企业职工 B. 机关事业单位人员 私人企业雇员C. D.中小学生
评析我国医疗保险政策 摘要:随着社会和经济的不断发展，技术也不断发展越来越多的人患上了不知名的疾病，但有些家庭贫困没法进行治疗认得死亡率越来越大，所以国家颁布了医疗保险政策减少了贫困家庭的负担，使每个人有病可医。 关键词：医疗保险 一，首先我们要了解什么事医疗保险： 医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。 分类：医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。 医疗保险的作用： 一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。 医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。 二、调节收入差别，体现社会公平性。 医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。 三、维护社会安定的重要保障。 医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。 四、促进社会文明和进步的重要手段。 医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
医保门诊报销政策 1、门诊统筹 门诊统筹是指提取部分当年筹集的统筹基金，对医保居民在乡镇卫生院及定点村卫生室所发生的门诊费用，按照一定比例予以报销的制度。 2、报销程序 持《医保证》、身份证、户口薄在所属乡镇卫生院和门诊统筹定点村卫生室就诊，凭开具的门诊处方、收费收据可以报销。 3、报销标准 门诊补偿不设起付线。乡镇卫生院补偿比例为可报销费用的50%，封顶线为40元/天，120元/人/年。村卫生室补偿比例为可报销费用的50%，基本药物上浮10%；封顶线为20元/天，120元/人/年。 城镇居民医保门诊慢性病政策 一、门诊慢性病病种及补偿标准，共21种分别是： 1、恶性肿瘤门诊放化疗； 2、肾功能衰竭透析治疗； 3、器官移植抗排异治疗； 4、白血病； 5、血友病； 6、帕金森综合征； 7、扩张型心肌病； 8、风湿性心脏病； 9、慢性肺源性心脏病；10、重症肝炎、
肝硬化；11、脑瘫；12、慢性再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；14、类风湿性关节炎（活动期）；15、糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）； 16、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；17、脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；18、结核病（在治疗疗程内）；19、重症肌无力；20冠心病；21、重性精神疾病。 缩短审批时限，对于一般的门诊慢性病，一般每半年由市县两级组织医疗专家集中鉴定一次，对恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报、按月鉴定。 二、门诊慢性病就医购药管理 1、定点就医购药。门诊慢性病患者必须到指定的门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药。未经经办机构批准，在非门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药的费用不予报销。 2、严格用药范围。门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围。门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对待），为患者提供医药服务；对尚未核定用药范围的，要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销。 3、规范用药及检查。定点医疗机构要按照医嘱提供医药服务，并在患者的专用病历本上予以记录。需要调整药品用量时，须有临床医师开具的处方，并报经办机构核准，不得擅自调整。一次购药不超过30天用量；药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。因病情需要进一步检查、诊疗的，应提前到医疗保险经办机构或所在地人社所（居民）签字核准。需要住院治疗的，住院期间不能同时发生该病种的门诊费用。 4、定期年度审核。每年对鉴定通过一年以上、享受门诊慢性病待遇的患者，进行年度审核。患者应提供近一年来的门诊慢性病相关检查化验报告的复印件或住院病历复印件。对经过治疗、身体康复、不再符合门诊慢性病鉴定标准的，终止其享受下一年度门诊慢性病待遇 三、门诊慢性病申请所需材料： 1、出具县级以上国有医疗机构住院病历、化验单、检查报告单等医护文书 2、《医保证》复印件、居民身份证复印件、一寸免冠照片两张； 3、交送当地卫生院医保报销办公室后，报送县医保处进行审批。 四、门诊慢性病费用报销： 慢性病患者在县内定点医疗机构就医发生的门诊费用，由定点医疗机构负责审核、垫付补偿费用；县外定点医疗机构发生的费用，由县医保处负责审核，报销时需持定点医疗机构门诊病历、收费发票原件、处方、费用清单、医保证、慢性病门诊医疗证、身份证（户口薄）等有效证件，交送当地卫生院后报送县医保处进行审批后再进行报销。 基本医疗保险不予支付费用的项目 一、药品1、主要起营养滋补作用的药品； 2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； 3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； 4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； 5、血液制品、蛋白质制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
医院医保（生育）保险政策培训计划 为了更好的执行医保（生育）保险政策，熟悉各项相关规定和操作流程，特制定如下培训计划及宣传制度： 一、各科主任、科护长和科长 由院领导在院例会、中层干部会、各类专题会议上及时传达医保（生育）保险政策，反馈全院医保问题（包括季度费用反馈分析）。 二、医保专管员 1、由医保科负责培训； 2、至少每季度培训1次； 3、培训内容： （1）医保形势及政策的最新动态（包括各类新协议内容）； （2）贯彻执行医保政策的技巧； （3）被市医保局核减病例的分析； （4）大额病例的分析； （5）如何杜绝违规行为； （6）如何科学调控费用； （7）各科室费用情况的分析。 三、病区护士长 1、由医保科不定期培训； 2、培训内容： （1）如何核查医保病人的身份； （2）使用“三个目录”外项目时，如何督促医师们签署知情同意书；
（3）如何配合医保专管员实时监控医保病人的费用。 四、新上岗的医护人员（包括新职工上岗、研究生进修上岗培训） 1、由医保科不定期培训； 2、培训内容：基本医疗保险（生育）制度及医院服务管理 五、定期发放有关宣传资料，医务人员医保知识宣传单、医保管理制度等等。 六、在门诊大厅、收费处和有条件有需要的地方设置医保宣传专栏。 七、根据新的形势要求，请权威专家或领导来院讲课，及时出版全院的宣传栏。 八、在医院网站上开设医保政策宣传、问题答疑。 九、医保科参加培训后，要做好书面记录，及时向院领导汇报并组织相关人员学习。 十、每年进行两次全院医护人员关于医保（生育）保险政策宣传讲座，包含医保医师法、ICD编码的管理等内容，并进行全院医护人员专题考试。
医保报销的相关政策 一、住院报销政策 （一）城镇职工住院 1、报销比例：参保人员符合医保政策的住院费用在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工在三级定点医院住院支付比例为85%，二级支付比例为87%，一级支付比例为90%，退休人员在各级定点医疗机构住院支付比例为95%。其余费用自负，在支付限额以上的，由大额基金支付，支付比例为100%。 2、报销起付线：一级医院200元/次，二级医院440元/次，三级医院880/次；一级、二级社区卫生服务机构住院起付标准分别为：160元/次、400元/次办理了特病门诊；一年内多次住院的，每增加1次其住院起付线在上述标准基础上降10%，降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。办理了特病门诊的全年住院收一次起付线。 3、支付限额：统筹基金支付3.2万元/年，大额基金支付50万元/年。 （二）城乡居民住院 1、报销比例：参保人员住院发生的符合医保报销范围的医疗费用按以下标准报销，一级医院一档80%，二
档85%；二级医院一档60%，二档65%，三级医院一档40%，二档45%。未成年人住院报销比例在同档参保成年人基础上提高5个百分点。 2、报销起付线：一级医院100元，二级医院300元，三级医院800元。 3、报销封顶线：一档8万，二档12万。 （三）城乡居民孕产妇报销 1、产妇产前检查费用补助限额100元。 2、住院顺产分娩，定额补助400元；剖宫产及并发症按照居民医保普通住院政策报销，低于400元的按400元补足。 二、特病门诊报销政策 （一）城镇职工特病门诊 1、特病病种：共有21类特殊疾病，个人身份参保一档只能享受4类特殊疾病的医保报销：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。 2、特病门诊政策范围内支付比例：恶性肿瘤放化疗、镇痛治疗、肾功衰病人的透析治疗统筹支付报销比例为90%，其他特病为80%，；大额支付比例为100%。
我国医疗保障制度存在的问题及对策 摘要医疗保障制度是否健全和完善，通常是衡量一个国家或地区社会福利水平高低的关键性指标。医疗保障制度不仅涉及医疗供求的双方，而且还涉及医疗 保障供应等方面，从而是关系最为复杂的社会保障制度。我国的医疗制度改革 走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫 切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中交 易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经 济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的作用。 关键词制度经济医疗保障 一、我国医疗保障存在的问题：（罗特外事1131 学号1127074147） 1．保障水平总体不高，人群待遇差距大。在我国农村和城市的人在医疗保障制度的待遇和享受上有着巨大的差别，这与国家政策和地区的经济发展有很大的 关系。 2．医疗资源分配不均。第一个方面是，医疗资源的分配在城乡之间差距极大。第二个方面是，医疗资源的分配，在阶层之间也存在着巨大的差距。 3．政府对医疗的投资不足。从90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医 疗支出中所占比重仅为15%-18%左右，占GDP不到1%。而发达国家对公共 医疗财政投入则占GDP近8%。投入不足的直接后果便是导致医院的方向发生 根本的改变，从以“救死扶伤”为职责变为追求收入最大化，最大限度地提供更多、更贵的药品与医疗服务。 4．保证可持续性方面不足。（1）统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主， 共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。（2）医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改的要求，医疗保障对医疗服务的监督和 制约作用需要进一步发挥。（3）经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区信息化水 平低，管理手段落后。 二、如何完善政策：（易军外事1131学号 1127073118） 1.必须根据经济发展水平合理确定医疗保障水平； 2．要在医疗保障基本制度框架内探索既灵活多样又能有序转换的多种保障方式；
医疗保险政策宣传栏 1、什么是我国的基本医疗保险制度？ 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。我国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。 2、基本医疗保险基中的统筹基金和个人账户可以用来做什么？ 统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。 3、参保人员哪些情形引起伤病就医发生的医疗费用不列入基本医疗保险基金补偿范围？ （一）、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒； （二）、交通、医疗事故； （三）、整形、整容； （四）、出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用； （五）、未经批准在非指定的基本医疗保险定点医疗机构就医的； (六)、超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准的； （七）、其他违法行为导致伤、病、残的。 4、基本医疗保险的个人账户具体使用范围有哪些？ 综合医疗保险个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。具体可用于： （一）、支付综合医疗保险参保人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费； （二）、支付综合医疗保险参保人和其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属，在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用； （三）、支付综合医疗保险参保人和其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用。 5、怎样正确使用医保卡？ （一）、医保卡使用范围：参保职工在定点医院，药店就医购药时，可凭密码在POS机上刷卡使用，但无法提取现金或进行转帐使用。 （二）、医保卡余额查询：参保职工可通过拨打制卡银行电话95566进行余额查询，也可在制卡银行或市区定点医院、药店查询。 （三）、医保卡交易查询：参保职工可以到制卡银行凭身份证和医保证要求打印医保卡交易记录，包括个人帐户金的拨付记录和消费记录，对交易记录有疑问的，可以到该行零售业务部进行查询。 （四）、个人在刷卡消费后，应及时核对消费项目及金额，确认无误后请在消费单据上签名，并保留底单。
北京最新医保政策 今日起，北京市将统一社区和大医院医保药品报销范围，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，均可以执行大医院的药品报销范围，大医院使用的药品在社区都可以使用和报销。下文是橙子收集的关于北京最新医保政策，仅供参考! 北京最新医保政策：大医院的医保药品在社区医院也可以使用并报销 目前，北京市医保大医院药品报销执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，品种为2510种，社区药品报销品种为1435种。12月1日起，北京市将统一社区和大医院医保药品报销范围，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，均可以执行大医院的药品报销范围，大医院使用的药品在社区都可以使用和报销。 对于很多药只能在大医院买得着，社区买不到的问题，人社局今日表示，医保社区用药报销范围与大医院统一后，社区等基层定点医疗机构应根据患者治疗需求，及时配备相关药品，方便患者就医用药。 北京最新医保政策：全市医疗机构转诊转院报销一周期内不另算起付线 按照此项政策，参保人员在定点医疗机构门诊、住院治疗时，因病情需要，在全市定点医疗机构之间转诊转院的，发生的有关医疗费用，医保均按规定予以报销。住院期间需转诊的，由主管医师填写《北京市医疗保险转诊(院)单》，转出后24小时内办理入院手续的，医疗
费用按连续住院计算，在一个结算周期内转入医院不再收取起付线。 北京市人社局相关负责人介绍，门诊就医时需转诊的，由医师填写《北京市医疗保险转诊(院)单》，在转诊期限内转往其他定点医疗机构的，发生的医疗费用医保均按规定纳入报销。这里转诊不局限于本人选定的医保机构，而是由医师在北京市所有的定点医疗机构中决定转诊，转诊后均可按政策报销。 这些重大突破，向全国基层医院传递了一个好的信号，希望能对基层力缆狂澜的作用。 北京最新医保政策：参保职工在社区就医门诊报销达到90% 在医保报销上，本市进一步加大在社区就医的倾斜力度，全力保障参保人员在社区就医用药需求，减轻个人医疗费负担。据介绍，目前，本市参保职工在大医院门诊医疗费用报销比例为70%，如果参保人员到社区医疗机构就医，门诊报销比例可达到90%。 来个真实案例，职工王女士患糖尿病多年，长期服用的一种降糖药每年药费5200元。在三级医院报销的比例是70%，个人负担1560元。如果王女士在社区就医保用这种药，个人负担只有520元，每年就可以节省1040元。 北京最新医保政策：医疗机构上门服务医疗费纳入医保报销 20xx年，北京市卫生计生部门出台了开展居家上门医疗服务的通知，表示可通过巡诊等方式开展居家上门医疗服务。 为保障上门巡诊工作的顺利落实，方便百姓就医，北京市医保部门明确，居家上门医疗服务发生的医疗费用，符合医保规定的，由医
新员工医保政策培训要点 一、医保服务管理规定 1、人卡相符。在为参保人提供医疗服务时，首诊医生应认真查验社会保障卡与就诊人是否相符，拒绝为冒卡、借卡者看病开药，拒绝为持他人社会保障卡者提供社会保险医疗服务。 2、参保人委托他人代开药的，应要求被委托人出具委托人的社会保障卡、身份证和门诊病历本、近期化验检查单，并将社保卡、身份证复印件贴在处方背面；另需核对委托人的身份证原件，留联系电话。 3、社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号。 4、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目（十大检查）的原则，保证门诊特检项目结果阳达到国家规定标准70%。 5、外伤患者，应如实、详细询问并记录受伤时间（精确到分），受伤原因、经过等情况。 因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用，不得医保记账。 因他人侵害行为造成的伤害，工伤、交通事故、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目费用，不得医保记账。 6、严格把握入院指征，不得轻病入院。不得将不符合住院标准的参保人收入住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU 等）病房。 7、严格履行“告知”义务。在为医保患者提供医保支付范围外项目（含植入体内的医用材料）时，应征得患者或其家属同意并在自费告知书上签字确认。
8、植入体内的医用材料，应将标签条形码贴在病历上。 9、工伤病人住院应将其身份证和工伤认定书复印件放入病历，并按工伤病人管理有关药品、材料、检查申报规定执行。 10、住院各项检查、治疗除有医嘱外，还要有完整的病程记录；医嘱、病程记录和收费标准要相符。 11、患者住院期间，严禁让患者外出检查(如PCT)、治疗、开药。 12、需市外转诊的医保患者，需满足以下条件之一： (1)所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；（2）经市三级医院或市专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；（3）属于本市三级医院或市专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。本市能诊治的，患者不得要求市外转诊。 接受转诊的医院应是三级以上非营利医疗机构。 患肿瘤的参保人经批准后可转往广州定点医院就医。 转诊办理程序：医生为患者办理市外转诊时，需先征得科室主任的同意——医生致电医保科、说明患者情况——患者到医保科取表——医生为患者填写转诊单、主任签字——患者到医保科办理转诊手续。 13、严禁生育险超范围记账。生育险和基本医疗不予支付的医疗项目有： （1）不符合计划生育政策，各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用； （2）违反计划生育政策的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。 二、药品管理规定 1、严格遵守《处方管理办法》，掌握用药量。门诊急性病一般不超过3日
医保、合疗政策解读（整理版） 一、缴费时间、费用 1、居民缴费为每年的9月1—12月31，成人（18周岁以上）：160元/年，儿童（18周岁以下）：90元/年，工厂职工：根据工资基数工厂每月统一缴费。 2、新型农村合作医疗的缴费时间每年5月份开始按村统一收缴，费用根据武功县合疗办规定收缴。 二、门诊报销 1、居民门诊发生的费用：每人每年报销500元整。 2、职工医保患者持医保卡在门诊就诊。 3、合疗患者单纯门诊不予报销，如是住院的患者，住院前一周连续检查的检查费可以纳入住院费用一起报销。 三、住院起付金标准和报销比例 住院结算方式分三种：普通住院、单病种结算、病种结算。 （一）、普通住院 1、居民0—18周岁：180元，18周岁以上：300元，报销比例：85%. 2、职工医保：420元。报销比例：在职92%，退休94% 3、合疗患者：14周岁以下：420元，14周岁以上：600元，报销比例：80%，80周岁以上报销85%，90周岁以上报销90%。 二）、单病种住院报销比例（实行三方付费）
1、居民 2、职工
（三）、常用的单病种病名（医保） 恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生症、急性出血坏死性胰腺炎、新生儿败血症、新生儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿窒息、低出生体重儿、新生儿黄疸、支气管肺炎（14周岁以下）等 （四）、合疗单病种（122种） 正常分娩、剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤、小儿肺炎、婴幼儿腹泻、小儿急性扁桃体炎、急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性胆囊炎、细菌性痢疾、肺炎、高血压（3级）、结石性胆囊炎、胆囊息肉、腹股沟疝、肛瘘、肛裂、肾结石、输尿管结石、痔疮、鼻窦炎、白内障、青光眼手术、创伤性断指、锁骨骨折、肱骨髁上骨折、股骨干骨折、腰椎间盘突出症等、（五）、医保按病种结算的病种 白内障、胆囊切除术、急性阑尾炎手术、肱骨干骨折、骨盆骨折、人工半髋关节置换术、人工膝关节置换术、卵巢肿瘤手术、子宫肌瘤手术、异位妊娠手术、乳房肿瘤手术治疗、肛瘘手术治疗等，居民（自然分娩、剖宫产） 四、门诊管理 1、参保人凭医疗保险卡（合疗本、卡）挂号就诊。医务
我国医疗保险制度改革的难点与对策 导读：本文我国医疗保险制度改革的难点与对策，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 我国医疗保险制度改革的难点与对策今年七月在上海召开的《全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。如何实现这一总体目标，本人已进行了多年的探索。今天因是学术会，本人便对我国医保工作中存在的困难、原因及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年研究的成果，如有不妥之处请领导和专家们批评指正。 一、我国医保的难点自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题： （一）医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从 53 年到95 年增长了106 倍，而同期财政收入仅增长27 倍；全国劳保医疗支出78 年到96 年增长了20.8 倍，而同期职工收入仅增长8.6 倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96 年费用支出是93 年的5 倍多，仅96 年比95 年翻了一番强。再从95 年开始的“两江” （即江西九江市和江苏镇江市）试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出96、97 年分别比上一年增长65 ％和30 ％，97 年比95 年翻了一番多。97 年市直企业医保统筹基金累计赤字2875 万元，98 年的情况更加严峻。“两江”四年医改试点，九江共超支3 ，000 多万元，镇江共超支5，000 多
万元。全国40 个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的（1998）44 号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。 （二）医保水平与质量难提高。具体表现在： 1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如银行系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只要知道患者是公费（或劳保）医疗，本来只需一次门诊非让患者跑 二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。 2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环发展到一定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。
新医保政策问答 1、关于退休人员个人账户划账基数及账户计入金额 机关事业单位退休人员个人账户划账基数按照省财政厅、省人社厅规定的口径（养老金60%）确定，并设置最低保底线。最低保底线为上年度全省在岗职工的平均工资（以下简称省平工资）。 退休人员个人账户计入金额以70周岁年龄段区分，70周岁以下按照划账基数的5.8%按月计入，70周岁以上按照划账基数的6.8%按月计入，年初预设全年的个人账户金额。 举例： 某机关事业退休职工72岁，养老金每月发放数7000元，那么该名退休人员个人账户划账基数就为7000x60%=4200元（未到最低保底线，即上年度省平工资），那么该名退休人员个人账户的划账基数暂定4310元（上年度省平工资未出台前暂按2015年省平工资确定），每月个人账户计入金额为4310×6.8%=293.08元，全年个人账户预设资金为293.08×12=3516.96元；（待2016年省平工资出台后差额部分进行补划账户） 2、门诊、住院医疗待遇具体情况 门诊：先使用个人当年账户资金，当年账户用完后按照不同医院等级承担个人自付比例（个人自付部分有历年账户的直接由历年账户支付，无历年账户的现金支付），具体医院等级比例参看下表：
历年结余资金1000元，本次门诊医疗就诊费用5000元（假定全部为目录范围内甲类医疗费用），在三级医疗机构就诊，门诊支付如下：个人当年账户支付2000元，当年账户余额0，剩余医疗费用5000-2000=3000元； 门诊起付线：纳入公务员补助基金支付，具体为300x75%=225元，个人自付300 x25%=75元，历账支付75元，历账结余925元； 进入门诊统筹基金支付：（3000-300）x75%=2025元，个人自付（3000-300）x25%=675元，历账支付675元，历账结余250元 住院：先承担一个住院起付线，分别是三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级及基层卫生服务中心300元。住院起付线不使用个人当年账户资金，由公务员补助资金和个人共同分担，比例参照门诊（个人自付部分有历年账户的直接由历年账户支付，无历年账户的现金支付）。起付线以上部分医疗费用按照不同医院等级承担个人自付比例（个人自付部分有历年账户的直接由历年账户支付，无历年账户的现金支付），具体医院等级比例参看下表：
医保相关政策须知 1、如何参保及范围 根据山东省劳动和社会保障厅、山东省财政厅联合下发的鲁劳社〔2007〕26号文件“关于印发《中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险制度实施意见》、《中央、省属驻济企业、自收自支和企业化管理事业单位基本医疗保险暂行办法》的通知”和山东省人力资源和社会保障厅《关于中国建筑第八工程局有限公司参加省直医疗保险有关问题的批复》（鲁人社字〔2010〕50号）的文件规定。根据上述，我局制定关于印发《中建八局职工基本医疗保险暂行办法》的通知（局社字〔2010〕183号，以下统称为本办法）。 本办法适用参保范围。一是局属尚未参加企业职工基本医疗保险社会统筹单位的在职职工和退休（职）人员；二是局属因单位所在地基本医疗保险政策限制无法在属地参保的单位在职职工和退休（职）人员。三是经申请批准参加山东省省直管企业职工基本医疗保险改制单位的在职职工和退休（职）人员。以上涉及的“单位”称谓以下统称为参保单位；在职职工和退休（职）人员统称为参保人员。 不适用本办法范围。一是已经参加职工基本医疗保险社会统筹的单位或个人，仍然按照参保所在地办法执行。二是离休人员医疗费用仍然由企业按照原渠道支付。用药执行参保地的《药品目录》。 2、如何缴费 在职职工的缴费基数以本人上年度月平均工资为缴费基数，按照鲁人社字〔2010〕229号文公布的2009年度在岗职工平均工资45180元确定2010年缴费基数保底封顶线，即职工本人上年度工资总额低于社会平均工资60%的，按60%（月2259元）计算缴费基数；高于上年度社会平均工资300%的，其缴费基数按300%（月11295元）确定；参保单位以本单位职工缴费基数之和为缴费基数。新参加工作人员以及重新就业的人员，其个人缴费工资按参保单位确定的工资收入核定；对确实无法核定职工个人工资收入的，其个人缴费工资按省直医疗保险参保单位在岗平均工资核定。 参保单位按照本单位缴费基数的8%缴纳；在职职工个人按照本人缴费基数的2%缴纳，由参保单位从个人工资发放表中代扣代支（全部划入个人账户），退休（职）人员个人不缴费。 本办法实施后，符合国家规定已经办理了退休手续的参保人员，连续工龄（含视同缴费年限）男不满30年、女不满25年的，由参保单位补缴差额年限内的基本医疗保险费，标准按照所差年限内分段分别计算。 3、基本医疗保险个人账户的构成
2017年医保新政策：2017年医保最新规定 国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民医保和新农合，将适当提高个人缴费比重。农民工和灵活就业人员将参加职工基本医疗保险。这份意见中提到了哪些实用信息？小编为你梳理了诸多干货，赶紧来看看吧！ 1、覆盖哪些人群？ 城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。 2、将提高个人缴费比重。 现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。 逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。 3、如何筹资？ 坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。 4、筹资标准如何确定？ 各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。 5、保障待遇如何均衡？ 遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 6、住院后，医保可以支付多少？ 城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水