敬请对本部分的问题作出“是”或“否”的回答。对回答“是”的问题，请在随后的空白处填写
详细的相关信息，所有提供的信息均会被严格保密。申请人必须对相关问题的重要事实如实告知，否则将有可能影响本保单的有效性。“重要事实”是指某些有可能影响本次投保申请的结果的信息；若你对某些事实是否属“重要事实”有所疑问，请您就这些事实一并如实告知。
（Please answer YES or NO. If Yes, please specify details in the space provided on the following page. All information supplied will be treated in strict confidence. All material facts including those relating to these questions must be disclosed. Failure to do so may invalidate the policy. A material fact is information that would be likely to influence the insurer’s assessment and acceptance of this Application Form. If you are in any doubt whether a fact is material then it should be disclosed.）
姓 名名： 性别性别性别：：
（Name
） （Gender ） 出生年月出生年月：： 身高身高身高：：
（（Date of Birth ） （Height ） 体 重重： 国籍国籍国籍//居住国居住国：：
（Weight ） （Nationality ）
1. 您目前是否能正常从事全职工作？
（Are you currently active at work on a full-time basis?） 是（Yes）□ 否(No) □ 2. 您是否最近进行过体检？ 如果是，请提供体检的时间，体检的医疗机构名称以及是否有异常？
（Have your application for Insurance physical exam? If yes, please provide the date, the provider and abnormal results of your exam. ）
是（Yes）□ 否(No) □ 3. 您是否曾在投保健康险保险（医疗、牙科、眼科或残疾保障）时被寿险或其他健康险保险公司拒
保、延期处理、加费或特约承保？
(Have your (or anyone to be insured) application for Insurance on your health ever been declined, postponed, special rated, or accepted on special terms?)
是（Yes）□ 否(No) □ 4. 如果您是超过16周岁的女性，您或附属被保险人是否已怀孕？如是，妊娠至今是否正常？预计的生
产期是何时？
(If female over age 16: are you pregnant? if yes, has the pregnancy been normal to date? And when are due days?)
是（Yes）□ 否(No) □ 信诚人寿保险有限公司信诚人寿保险有限公司 团体保险被保险人健康告知书团体保险被保险人健康告知书
（INDIVIDUAL HEALTH QUESTIONAIRE ）
5. 最近两年您有无寻找医生进行咨询、治疗或检查？
(Have you in the past 2 years, ever consulted, or been treated or examined by a
doctor?)
是（Yes）□ 否(No) □
6. 最近五年您是否接受过外科手术，是否曾住院治疗，是否曾被建议去其他医院就诊，是否曾接受
（或被建议接受）特殊检查？
(Have you (or anyone to be insured ), in the past 5 years, undergone a surgical
operation, hospitalized, or been referred to any hospital, clinic etc., either as an in-
patient or out-patient, or either had (or be suggested for) any special tests or
investigation?)
是（Yes）□ 否(No) □
7. 您是否服用药品或药物（无论是否由医师开具处方）以及接受其它类型的治疗？
(Are you currently taking any medicine or drugs (whether or not prescribed by a doctor) or receiving any other types of treatments?)
是（Yes）□ 否(No) □
8. 您是否被建议或预期将接受任何形式的治疗或诊断性检查,包括住院、门诊、手术、牙科、眼科等？
(Are you planning or suggested to take any kinds of medical treatment or diagnostic
examination/laboratorial testing, including inpatient, surgical, outpatient
medical/surgical or dental procedures or oral surgery (including diagnostic testing)
recommended/contemplated?)
是（Yes）□ 否(No) □
9. 您是否有如下嗜好：飞行、潜水、登山、赛车或其它危险性运动的嗜好，吸烟、嗜酒、服用止痛
剂、安眠药、镇静剂或其他成瘾性药物？如果是，请在随后的空白处注明详细情况。
(Do you (or anyone to be insured), have any avocation of flying, skydiving, climbing,
automobile / motorcycle racing or any other avocation & aviation not mentioned,
smoking, alcohol, narcotics (drugs)? If yes, please give more detail.)
是（Yes）□ 否(No) □
10. 在过去10年内，您是否曾经患有或经受下列疾病/伤害、或曾经接受任何检查治疗（若检查结果为
正常，则无需填写）？
(Within the last ten years has there been any disease/impairment of or any treatment
for any of the following (ignore diagnostics with a negative outcome)?
是（Yes）□ 否(No) □ 若您的回答为若您的回答为““是”，请在随后的空白处提供相关的疾病请在随后的空白处提供相关的疾病//伤害伤害、、初次发病的年份初次发病的年份，，持续期间以及所
接受的治疗的详细信息接受的治疗的详细信息。。
(If Yes, please give the disease/impairment, year of onset, duration and treatment
details in the space provided on the following page.)
a ) 肿瘤：良性或恶性肿瘤(Tumors: Benign/Malignant)
b ) 神经系统或精神疾病，包括但不限于：偏头痛、癫痫、眩晕、瘫痪、神经炎、抑郁、精神分裂症或
其它神经系统疾病
(The nervous or mental disorders, including but not limited to migraine, epilepsy, dizziness, paralysis, neuritis, depression, Schizophrenia or other neurological
disorders)
c ) 呼吸系统疾病，包括但不限于：哮喘、慢性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺病，肺结核或其它肺部
疾病
(The respiratory diseases, including but not limited to asthma, recurrent or chronic bronchitis, pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) pulmonary tuberculosis or other pulmonary disorders)
d)心血管系统疾病，包括但不限于：冠心病，高血压、血液循环问题、心肌梗塞、先天性心脏病, 心
衰竭、心脏缺陷、心悸、中风、静脉炎,静脉曲张或其它心血管系统疾病
(The heart or vascular diseases, including but not limited to coronary heart disease (CHD), high blood pressure, circulatory problems, heart attack, heart defect, heart failure, palpitations, apoplexy, phlebitis, varicose veins or other disorders)
e)消化系统疾病，包括但不限于：食管裂孔、疝、胃或十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱、发炎、大量出
血、痔疮、黄疸, 肝炎及肝、胆囊或胰脏症状或疾病
(The digestive diseases, including but not limited to hiatus, hernia, gastric or duodenal ulcers, functional disorders of the stomach or intestines, inflammations, hemorrhages, hemorrhoids, jaundice, hepatitis and any other diseases of the liver, gall bladder and pancreas)
f)内分泌、血液系统或代谢异常疾病，包括但不限于：糖尿病、高血脂、痛风、甲状腺、内分泌失
调、贫血、凝血功能障碍或其它症状或疾病
(The endocrinopathic, blood or metabolism disease, including but not limited to diabetes mellitus, elevated cholesterol, gout, thyroid gland diseases, hormonal disturbances, anemia, coagulation disturbances or other disorders)
g)泌尿及生殖系统疾病，包括但不限于肾脏疾病、膀胱疾病、前列腺及尿道疾病，血尿、尿蛋白或其
它异常
(The urinary tract and sexual organ diseases, including but not limited to kidney diseases, ureter diseases, bladder diseases, prostate diseases, urinary tract diseases, blood or albumen in the urine or other disorders)
h)免疫性疾病，包括但不限于：系统红斑狼疮、风湿病、类风湿病、强直性脊柱炎、干燥综合症等
(Immune system diseases, including but not limited to lupus, rheumatosis, rheumatoid disease, spondylitis ankylopoietica, sjogren syndrome and etc.)
i)皮肤系统疾病，包括但不限于：湿疹、白化病、白癜风、过敏、牛皮癣、真菌病、皮肤癌或其它疾
病
(The skin diseases, including but not limited to eczema, albinism, leucoderma, allergies, psoriasis, fungal diseases, skin cancer or other disorders)
j)眼科疾病，包括但不限于：视力下降或屈光不正、视网膜病变或其它症状或疾病 (The eye diseases, including but not limited to impaired vision or refractive error, retinal diseases or other disorders)
k)耳科疾病，包括但不限于：听力下降、耳膜发炎, 美尼尔氏综合症或其它未述之症状或疾病 (The ear diseases, hearing difficulties, inflammation, Meniere's syndromesor other disorders)
l)口腔科疾病，包括但不限于：唇裂、腭裂、阻塞型呼吸睡眠综合征、颞颌关节病等 (The stomatological disease, including but not limited to lip split, palate split, obstructive sleep apnea syndrome, TMJ(temporomandibular joint) disorders and etc.) m)传染性疾病，包括但不限于：艾滋病、HIV携带、性病、肝炎、热带疾病或其它疾病 (The epidemic diseases, including but not limited to AIDS, HIV carrying, venereal
diseases, hepatitis, tropical diseases or other disorders.)
n)如果您为女性，是否有任何妇产科疾病，包括但不限于：子宫肌瘤、子宫内膜增生症、阴道炎等 (If female: any gynecological diseases, including but not limited to hysteromyoma, hyperplasia endometrii, vaginitis and etc.)
o)肌肉骨骼系统疾病（骨头,关节,脊柱,椎间盘,肌肉,韧带,肌腱），包括但不限于：背、颈肩不适，关节炎、风湿、腕管综合症或其它疾病
(The musculoskeletal diseases, (bones, joints, spine, inter-vertebral discs, muscles, ligaments, tendons), including but not limited to disorders of the back, neck and shoulders, arthritis, rheumatism, carpal tunnel syndrome or other disorders.)
p)各种慢性损伤、炎症、感染性疾病
(All chronic Trauma, inflammation or inflection diseases)
q)各种遗传性疾病
(Any Hereditary Disorders)
r)上列未述的其他结构异常，包括但不限于：各种天生缺陷、畸型等
(Other structural abnormalities not listed above, including but not limited to all kinds of congenital defects, deformities etc)
s)上列未述的其他功能异常，包括但不限于：瘫痪、跛行等
(Other functional abnormalities, disturbances or problems not listed above, including but not limited to paralysis, lameness and etc.)
t)是否企图自杀
(Attempted to commit suicide)
u)是否进行过整容手术
(Took cosmetic operation)
v)您是否作过HIV抗体测试；如果是，具体结果是什么?
(Have you been tested for HIV-antibodies. If yes: what’s the result?)
11. 如果您选择的计划中包括牙科保障，请您就下列问题进行回答。若您的回答为“是”，请在随后的
空白处提供相关详细信息。
(If selected plan includes Dental coverage, please answer the following questions. If your answer is “Yes”, please give details in the space provided on the following page.)
a)有否在过去一年内做过常规性牙科检查?
(Routine dental examination in the last one year?)
是（Yes）□ 否(No) □b)是否需要补牙、拔牙、假牙/齿桥/ 种植牙、根管治疗、齿龈/牙肉的治疗、牙齿正畸等牙科治疗？
(Any dental treatments needed such as filings/extraction, crowns, denture/bridge/implant, root canal, treatment for gum diseases, orthodontic treatment ?)
是（Yes）□ 否(No) □
敬请在下面空白地方填写相关于上述部分的额外信息。
(Use this space to complete extra information . Continue on a separate sheet of paper if there is insufficient space.)
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____________________________________________________________________ （DECLARATION)：
声明（
声明
我在此声明我在本问卷中提供的信息和陈述是完整且真实的，并确认现在或将来所提供的所有其它有关文件也是完整且真实的。否则可能会导致拒赔或使得保单失效
(I hereby declare that the information and statements contained in this Application form are complete and accurate, as well as the all other related documents provided now and in the future. Failure to do so may prejudice entitlement to claim or invalidate this Application thus the Contact.)
被保险人签名：
(Signature)
年 月日
体检问卷调查 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
健康管理体检问卷调查 姓名：性别：年龄：联系方式： 工作单位： 既往病史： 1、你有以下亚健康的现象吗（） A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫 E睡眠质量差 F记忆力减退 2、您有以下慢性病的现象吗（） A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸 E超重或者肥胖 F无 G其他 3、您对身体出现不适，首先会想到（） A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友 D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问 4、下列关于健康方面的服务，哪项是您比较需要的（） A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理（） A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂 E依托医院或者健康机构 6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗（） A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次 E没有规律 F从不做
7、体检后您对异常指标会如何处理（） A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式 C生活很忙，没时间 D需要专业健康指导 8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗（）A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要 9、您认为健康可以管理吗 A没法管 B可以管理 C可以管理，但不知道怎样管理 10、您知道健康管理具体是做什么的吗（） A知道 B不知道 C知道一点点 11、当你身体出现不舒服的时候，首先想到做什么（） A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网，查资料 D咨询健康管理师 E自己估计是什么病，去药店买药 12、陪家人到医院就医，最让你头痛的问题是什么（） A人多，排长队，长时间的等候 B医药费昂贵 C医生态度不好 D各项程序太过繁琐 13、家人看病后，医生制定的治疗计划他能坚持执行吗（） A会坚持 B不会坚持 C开始执行，但不能坚持 D不清楚是否执行 14、你的养生保健知识来源是什么（） A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍 15、您经常锻炼身体吗 A、经常，一周（）次 B不经常，一周（）次 C不锻炼 16、你喜欢的活动项目（）
健康管理专业设置论证意见 “健康管理”是指对个体或群体的健康进行全面监测，找出影响健康的危险因素，就如何避免或减轻健康危险因素的危害进行健康咨询、指导和生活行为方式的干预，以此达到少得病的目的。 一、设置健康管理专业的必要性 1、“健康管理”是降低慢性病发病率的有效手段 目前，慢性病已居我国疾病谱和死亡普的首位，据预测到2020年，居民因慢性病死亡的比例将上升至85%.医学研究表明，高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病的发病年龄有年轻化趋势，而导致这些慢性病的主要原因是不科学的生活方式。因此，要想从根本上控制慢性病的发病，就必须进行有效的健康管理。 2、“健康管理”是提高公民健康意识和生活文明程度的需要 目前，我国大多数公民的健康意识还比较淡薄，认识不到健康投资的重要性，存在诸多如吸烟、酗酒、熬夜、暴饮暴食等不良生活习惯。要想改变人们的不良生活习惯，树立科学的生活方式，就必须倡导“健康管理”，让大家自觉化解健康危险因素的侵袭，为健康投资。 3、“健康管理”是有效节省医疗卫生资源的需要 研究表明，我国人群中最不健康的1%和患慢性病的19%的人群占用了70%的医疗卫生费用。如果忽视各种健康危险因素对其他80%人群的损害，对疾病的发病不能进行有效预防和控制的话，现有的医疗系统必将不堪重负。通过“健康管理”，由“病后治疗”向“病前预防”转变，可有效减少疾病的发生，就会大大减少医疗费用的支出，降低老龄化社会和医疗费用过快增长带来的风险。 二、设置健康管理专业的可行性 1、“健康管理”理念符合医药卫生体制改革的方向 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了改革的方向，具体地说就是让群众得到四方面的实惠，平时少得病，得病有保障，看病更方便，治病少花钱。“平时少得病”就是国家制定基本公共卫生服务项目，由政府向城乡居民免费提供疾病预防控制、
个人健康信息调查表 知己个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓 名 身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口 壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离 异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大 专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人 员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退 休口家务口其他 8.通讯地 址9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未 测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未 测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是
9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病口高血压口高脂血症口肥 胖口冠心病 口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭 塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征 父 亲口口口口口口口口 母 亲口口口口口口口口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常 吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常 吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7 两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4 两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2 个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7 两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5 两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间： 口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
陕西惠民健康管理有限公司 客户信息及健康调查问卷 各位朋友： 谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。 再一次谢谢您的理解和支持。 姓名： 性别： 年龄： 身高： 体重： 身份证号： 联系电话： QQ号码： 微信号码： 邮箱地址： 收件地址： 注册条形码： 紧急联系人姓名： 紧急联系人电话：
1.您的婚姻状况（）单身（）已婚 2.您的职业 （）公务员（）教师（）医护人员（）工人（）农民（）商人（）金融从业人员（）互联网从业人员 （）退休（）其他 3.您觉得自己健康吗？健康不健康一般般 4.健康包括哪几个方面？[多选题] （）合理的饮食 （）均衡的营养 （）适当的运动 （）愉快的心态 （）以上四项都包括 5.人体需要的营养素有: [多选题] （）蛋白质 （）碳水化合物 （）脂类 （）矿物质 （）维生素 （）水 （）膳食纤维 6.是否做到三餐的食物品种多样化？ （）是
7.日常饮食的口味是否以浓烈居多？ （）是 （）否 8.你平时有吃保健品或做理疗吗？ （）有 （）没有 9.平时多久做一次体检？ （）1年 （）没规律 （）很多年没体检 （）生病的时候去 （）单位体检才查 10.您三餐规律吗？ （）三餐都比较规律 （）不吃早餐 （）不吃晚餐 （）很不规律 11.是否经常饮酒？ （）是 （）否 12.是否有长期吸烟的习惯？
（）否 13.一起来了解一下您的消化系统： （）经常消化不良 （）经常便秘 （）偶尔轻度腹泻 （）肝功能下降 14.是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？ （）慢性胃炎 （）胃溃疡 （）十二指肠溃疡 （）胃息肉 （）胃良性肿瘤 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。 15.一起来了解一下您的神经系统：[多选题] （）失眠 （）记忆力下降 （）注意力不能集中 16.平时的休息时间是： （）10点以前 （）10点—12点之间 （）12点之后
健康管理问卷调查 随着社会的发展，人们的物质生活越来越富裕，可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增大，再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式，还有环境污染等因素，人们的健康受到了各种威胁。亚健康状态，肥胖症，“三高”症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点。人们的健康状态，令人担忧。如何提高人们的健康意识，改善个人和健康状态，对健康进行实效的管理显得尤为重要。 姓名：性别：□男□女年龄：电话： 1、您对自己身体的健康信息有过关注吗？ 没兴趣 很少关注 生病时才关注 经常关注 2、您有定期或不定期做体检吗？ 没做过 不想做 很少做 定期做 3、您认为影响健康的主要因素有哪些？ 遗传基因 环境影响 生活习惯 其他 4、您周围有没有患以下疾病的？（多选题） 肥胖症 糖尿病 心血管疾病 高血压 肿瘤 5、您认为最有效预防疾病的方法是什么？ 经常体检 吃保健品 多运动 做基因检测 6、您听说过基因检测吗? 听说过 没有 7、对于基因检测，您最担心的问题是什么？(多选题) 准确性 保密性 检测出来的疾病风险 个人隐私 其他 8、如果我们提供基因检测这项服务，您是否愿意来做？ 十分愿意 一般 不愿意 看情况 9、如果您来做基因检测，您最希望做什么项目？（多选题） 肿瘤易感基因检测 心脑血管疾病检查 产前筛查 常见疾病检查 其他 10、您知道怀孕期间叶酸缺乏会导致什么吗？（多选题） 神经管缺陷 唇腭裂 先天性心脏病 妊娠期高血压 11、如果现在对儿童进行检测，您更想了解哪方面的基因问题？ 儿童天赋基因检测 儿童安全用药检测 儿童常见遗传病检测 儿童过敏源检测12、防癌基因检测预防癌症中您最想了解哪一种？（多选题) 肝癌 肺癌 乳腺癌 宫颈癌 胃癌 结直肠癌 其他13、对于基因检测您觉得带来的好处是什么？（多选题） 早发现 早治疗 早预防 早保险 避免误诊 14、如果您处于一个肥胖群体，您觉得导致您肥胖的根本原因是什么？（多选题） 基础代谢能力差 糖转脂 脂代谢能力不足 脂吸收 其他 15、您觉得能做亲子鉴定的合法机构有哪些？ 医院 基因检测中心 司法鉴定中心 体检中心
大学生健康状况调查问卷 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便 4. 你喜欢以什么做零食?可多选 A 甜食 B 膨化类 C 干果 D其他 E 不吃 5. 你会因为你的情绪而影响你的饮食吗?A 不会 B 会 C 看程度 6. 以下良好的饮食习惯你做到几点?多选A饮食细嚼慢咽 B 就寝前两个小时不进食C早起喝一杯白水D站着吃饭 E饭前喝汤 F水果在两餐之间吃 7. 你有没有挑食的习惯? A 有 B 没有 C 个别的食物不吃 8. 你的一日三餐都定时定量吃吗?A 定时定量 B 不定时定量 C 定时不定量 D不定时也不定量 9. 你经常吃夜宵吗? A 经常 B 从来不吃 C 很少 10. 你最爱吃什么食品?A 甜食 B 酸的 C 辣的 D 口味浓的 11. 你暴饮暴食吗?A 经常 B 从不 C 偶尔 12. 你会每天吃水果吗?A 会 B 不会 C 偶尔想起就会 D 有就吃没有就算了 13. 你的饮食习惯比较偏向于?A 多肉少菜 B 少肉多菜 C 荤素均衡搭配 14. 如果发现自己有不良饮食习惯,你会不会刻意纠正?A 会 B 不理会 C 可能会 15. 你认为大学生造成不良饮食习惯的原因有哪些?多选A过度偏食 B 为了减肥 C 为了
【调研问卷模板】健康管理师综合测试题（1） 北京大学健康产业课题组健康管理师综合测试题（1），请认真答题！（1-60题单选，61-80题多选，满分100，60分及格） 1. 医学伦理学的核心问题是（）。 A.医务人员之间的关系 B.医务人员与科学发展之间的关系 C.医学与社会之间的关系 D.医务人员与社会之间的关系 E.医务人员与患者的关系 2. 基本卫生保健的特点不包括（）。 A.群众性 B.艰巨性 C.社会性 D.长期性 E.针对性 3. 当心脏舒张时，动脉弹性回缩产生的压力称为（）。 A.脉压 B.收缩压 C.舒张压 D.波动压 E.脉搏压 4. 开展社区居民健康调查的目的不包括（）。 A.为社区居民建立健康保险 B.建立居民健康档案 C.揭示居民健康状况
D.确定居民对卫生服务的需求 E.寻求改善社区健康的方法 5. 高血压危险程度第一层是（）。 A.血压水平为140-159/90-99mmHg，有1-2个危险因素 B.血压水平为140-159/90-99mmHg且伴随其他危险因素，没有靶器官的损害，没有相关临床疾患 C.血压水平为140-159/90-99mmHg，且没有其他危险因素，无靶器官损害，没有相关临床疾患 D.血压水平为160-179/100-109mmHg，无其他情况 E.血下水平为140-159/100-109mmHg，且伴随共他危险因索，无靶器官损害，没有相关临床疾患 6. 健康信息记录表填写过程中，如果数字填错，修改的办法是（）。 A.在原数码上打单横线，并在其上方工整填写正确数码 B.在原数码旁边填写正确的数码 C.在原数码上打双横线，并在其上方工整填写正确数码 D.在原数码上打叉，并在某上方工整填写正确数码 E.在原数码上涂改 7. 身高组别体重指标主要用于评价儿童健康状况的（）。 A.智力发育 B.近期营养状况 C.远期营养状况 D.体能状况 E.心理健康 8. 关于职业道德的概念表述正确的是（）。 A.职业道德是一种外显的、非强制性的约束机制
个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病 口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征
父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间： 口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事 2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口≤10 口11-30 口31-60 口＞60 2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)： 口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳 口上下楼梯口球类口游泳口其他
心理健康调查问卷
龙华学校学生心理健康调查问卷报告 一、调查概况： 本次进行的中学生心理健康调查主要以问卷的形式进行，调查问卷主要由龙华中学的学生完成，包括七年级、八年级和九年级的学生。本次调查共成功向学生发出问卷80份，收回的有效问卷共73份。通过调查研究，对本校学生的学习心理、人际交往现状、承受挫折能力有了初步的了解，为准确地把握学生的心理动向、深化教学改革、加强教育教学的针对性、提高教育教学的实效性、探索实施素质教育的新方法和新目标，提供了客观和主观上的依据。 二、调查目标和方法： (一)调查目标：了解本校学生的学习心理、人际交往现状和承受挫折能力 (二)调查方法：问卷调查。 三、问卷内容： 中学生心理健康调查问卷 各位同学：你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。 年级: 性别: 年龄: 1、你现在的学习压力（） A.过大 B.过小 C.还可以 2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（）
A.是 B.有时觉得 C.从没有 3、你认为目前你的压力来自于（） A.老师的期望 B.家庭的期望 C.自己的期望 4、如果别人不督促你，你是否主动学习（） A.会 B.极少 C.不会 5、一次考试失利，对你会有怎样的影响（） A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能 6、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（） A.经常 B.偶尔 C.从不 7、你能独立完成老师布置的作业吗（） A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业 8、你认为怎样学习效果会好点（） A.共同学习 B.孤军奋战 C.没想过 9、你在学习上的时间分配（） A.对喜欢的科目下狠功夫 B.平均分配 C.对不喜欢的放任自流 10、为了实现一个大目标，你会给自己制定循序渐进的小目标（） A.会 B.有时会 C.不会 11、你最佩服的人物是（） A.伟人 B.明星 C.父母 D.班上成绩冒尖的同学 12、当大家注视你时，你会（）
【调研问卷模板】健康管理问卷调查 随着社会的发展，人们的物质生活越来越富裕，可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增大，再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式，还有环境污染等因素，人们的健康受到了各种威胁。亚健康状态，肥胖症，“三高”症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点。人们的健康状态，令人担忧。如何提高人们的健康意识，改善个人和健康状态，对健康进行实效的管理显得尤为重要。 1. 您的性别 男 女 2. 您的年龄 ____________ 3. 您目前从事的职业 ____________ 4. 您经常关注有关健康的资讯吗？ 没兴趣 很少关注 生病时才关注 经常关注 5. 您通常关注健康那方面的资讯？（多选题） 营养保健 运动保健 美容瘦身 疾病预防与控制 其他 6. 您是通过哪些途径来关注健康资讯的？（多选题） 电视网络 广告宣传 书籍报纸 咨询医生
其他 7. 现在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗？ 没兴趣 没时间 可能参加 一定参加 8. 您对"健康管理”认识了解吗？ 没兴趣 不了解 听说过 很了解 提示. 健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并实施干预的全过程。目的是努力改变人的不健康的行为，创造良好的社会和自然环境，已达到改善个人和社会的健康状态，维持生理，心里和社会的健康状态，维持生理，心里和社会之间的平衡，增强环境适应能力，消除有害因素，促进健康，提高健康水平。 9. 您觉得哪些人群最需要对健康进行管理？（多选题） 病人 正常人 老人 小孩 其他 10. 如果有一家健康管理公司可以为您提供健康资讯服务，您会接受吗？ 没兴趣 没时间 可以考虑 会接受 11. 您对自己的健康管理得怎么样？ 没管理过 不想管理
有限公司调查问卷 问卷说明：此次调查是想了解大家对健康管理的一些认识和想法，以及对相关服务产品的态度，还有对健康管理这个新服务产品的期许，这将对我们公司的产品服务及营销战略有积极的影响，同时对于国民健康状况提高，社会稳定稳定性发展，也有积极的意义。 1、您的性别 2、 A 男 B 女 2、您的年龄（） 3、您目前从事的是（） 4, 您的月度收入是 A 1000元以下 B 1000—2000 C 2000—5000 D 5000—8000 E 10000—30000 F 30000—50000 G 50000元以上 5, 您对自己的健康满意吗? A 不满意 B 满意 C 总体满意，有点小小的不满意 D 总体不满意，有点小小的满意 6,对于如下常见的健康问题，您最在意的是什么?(最多三项) A 高血压 B 脂肪肝/高血脂 C 高血糖 D 心脏病 E 痛风 F 其他 7、您认为健康是否可以被管理？ A 完全可以 B 不确定 C 不可以 8、您经常关注有关健康的资讯吗？ A 没兴趣 B 很少关注 C 生病时才关注 D 经常关注 9、您通常关注健康那方面的资讯？（多选题）
A 营养保健 B 运动保健 C 疾病预防与控制 D 其他 10、您是通过哪些途径来关注健康资讯的？（多选题） A 电视网络 B 广告宣传 C 书籍报纸 D 咨询医生 E 其他 11、在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗？ A 没兴趣 B 没时间 C 可能参加 D 一定参加 12、“您对健康管理”认识了解吗？ A 没兴趣 B 不了解 C 听说过 D 很了解 13、影响您做健康管理的因素有哪些？（多选题） A 没时间 B 太麻烦 C 没实效 D 经济/环境不允许 E 其他 14、在健康管理中，您认为什么最重要？ A 安全 B 实效 C 快速 D 经济 E 其他 15、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊？ A 大型公立医院 B 民办医院 C 私人诊所 D 健康管理公司咨询 E 其他 16、您认为使用移动或网络工具进行健康管理，你期望的是那些功能？ A 用药管理服务 B 电子病历及体检报告管理服务 C 用药提醒服务 D 挂号服务 E 定期组织体检服务 F 就医评价服务 G 快速查找医院或医生服务 H 在线专家咨询服务
知己个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 | 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 } 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗口否口是 5.您近半年内测过血压吗口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病 口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 \ 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭 塞代谢综合征 父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口
三、膳食与运动 1.膳食结构 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 … 平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两 您常吃早餐吗口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 您通常一日吃几餐口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间： 口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 ： 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟 口≤10 口11-30 口31-60 口＞60 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 您参加体育锻炼吗如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳 口上下楼梯口球类口游泳口其他 您平均每周锻炼的次数口≤2次口3-4次口≥5次 平均每次锻炼时间是多少分钟口≤20 口21-40 口41-60 口＞60 [ 四、行为习惯 1.吸烟情况 有无被动吸烟口经常口偶尔口很少口从无 是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上 2.饮酒情况 是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒 】 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他 每日平均饮酒量 ml/日
个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入天年健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 天年健康管理服务站个人编码□□□□□□ A 一般信息 姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐： 工作单位：通讯地址： 固定电话：服务单位名称： 移动电话：服务医生姓名：民族： 目前的职业是：婚姻状况：文化程度： B目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□ ⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□ ⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤是□否□ ②左心室肥大是□否□ 医生签字：______________ 日期：_______________
3、如果您是女性，请回答以下问题 初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)： 生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________- 乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个 2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ 是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□ 您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了? 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年 4、如果您是男性，请回答以下问题 距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□ 前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 二、家庭史 请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？ 糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□ 3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 4、表兄妹是□否□不知道□ 冠心病1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□ 中风1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□ 高血压1、父母是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□ 肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□
健康管理问卷调查 亲爱的朋友，你们好。感谢您在百忙之中参加我们的调查。随着现代人们生活节奏的不断加快，压力的不断增加，大家或多或少都会感到一些不适，于是好的健康管理就非常重要。为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 个人基本情况 姓名: 性别: A.男 B.女 年龄段: A.20岁以下 B.21~35岁 C.35~45岁 D.45~55岁 E.55以上 身高: 体重: 文化程度: A.高中 B.本科 C.研究生 D其他 工作生活情况: A.以体力劳动为主 B.以脑力劳动为主 C.体力、脑力劳动基本均衡 D. 体力、脑力劳动都无 最近体检结果有无异常: A. 有 B.无 有无下列疾病（课多选）病史： A.心脑血管疾病（心脏病、高血压等） B.糖尿病 C.关节炎、颈椎病、腰背痛 D.慢性呼吸系统疾病(慢性咽炎、哮喘等) .F无 问卷部分 一．健康基础 1.您对健康概念的理解是: A.没病就行 B.身体没病,心理健康,能适应社会 C.其他 2..您对基本的健康知识有多少了解？ A. 很了解 B.一般了解 C.完全不了解 3. 您对健康管理的概念了解多少: A.比较了解 B.知道一些 C.听说过,但不知道具体是什么 D.从未听过 F.迫切想了解 4.您多久做一次健康体检？ A.3个月以下 B.半年 C.每月一次 D.两年以上 E.无固定规律 F.从未做过 5.你认真看过你和家人的体检报告吗？ A. 看过，但看不懂 B. 认真看过，不懂的地方已经向医生咨询 C. 从来没有看过 6.体检后您对结果如何处理？ A.只要没病就不去管 B.只关心超标指数 C.通过体检数据调整自身状况 D.其他 7. 当你身体出现不舒服的时候，首先想到做什么？ A.翻书、上网、查资料 B.上医院看医生 C.自己估计是什么病，到药店自行购药治疗 D.咨询健康管理师 F.咨询亲戚、朋友 8.你经常整理家庭药箱吗？ A.是 B.否 C.无药箱 9.您的养生保健知识的来源是什么？ A.网络等媒体 B.医生或营养专家介绍
精品文档 . 个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病 口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼
健康调查问卷 欢迎您参加“健康现状”的调查。本调查的目的在于了解您的健康情况，通过汇总分析掌握单位员工健康现状，以便对健康管理工作进行指导。问卷中所有题目（除14、15、17题外）均为单项选择题，请您认真阅读每一个问题并回答，在您认为最符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的合作！ 性别：□男□女 年龄：□25岁以下25至35岁 36至44岁45岁及以上 身高： CM 体重： KG 学历: □研究生及以上□本科 □大专□高中（中技）及以下 一、生活习惯 1、个人吸烟情况是 A.不吸烟或已戒烟 B.偶尔吸烟 C.有烟瘾 2、您是否经常饮酒 A.经常 B.偶尔 C.不喝 3、您重视您家的膳食营养搭配吗 A.重视 B.一般 C.不重视 4、您是怎样吃早餐 A.定时定量 B.没有规律 C.不吃早餐 5、您吃水果吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 6、您吃油炸食品吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 7、如果对健康有利您愿意改变饮食习惯吗 A.愿意 B.试试也行 C.不愿意 8、您的日常生活的作息时间是否规律 A.规律 B.一般 C.不规律
9、您的睡眠状况如何 A.好 B.一般 C.不好 10、您每天的睡眠时间多少 小时左右小时左右 C.不足4小时 11、您是否参加健身运动 A.经常 B.偶尔 C.基本不 12、您喜欢在什么时间参加健身运动 A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 13、您经常在什么地方进行健身运动（可多选） A.学校操场 B.公园 C.家里 D.户外广场 E.不固定 14、您平时参加的健身运动有哪些(可多选) A.球类（篮球、羽毛球、足球、乒乓球） B.游泳、跳舞、健身操、太极拳 C.登山、骑自行车 D.跑步、散步、快步走 E.其他 15、您不经常参加健身运动的原因是什么（可多选） A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.没有适合运动的场所 二、身体状况 16、您认为您现在的身体状况怎么样 A.好 B.一般 C.较差 17、目前您是否患有下列疾病（可多选） A.高血压 B.高血脂 C.糖尿病 D.高胆固醇 E.其他 F.无 18、您对自己健康状况满意程度 A.满意 B.一般 C.表示担忧 三、工作情况及心理状况 19、您经常感到应该做的事情太多，有压力吗 A.是 B.否
客户基本信息采集表 采集时间: 年 月 日 备注 1.体质指数(BMI) BMI 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字,是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时,BM 是一个中立而可靠的指标。 公式:BMI=体重(kg)/身高(m 2 ) 2.腰臀比(WHR) 腰臀比是更好地判定中心性肥胖即腹型肥胖的重要指标,在功能医学中更受重视。 测量方法:腰围是髂前上棘和第十二肋下缘连线中点围腰一周所测的围度;臀围是被测者两腿并拢直立,两臂自然下垂,取髋部左右大转子骨的尖端围臀一周所测的围度。
病史采集问卷 您目前存在的健康问题有哪些： 请简述当前最想解决的问题： 请简述该问题出现的前一段时间，发生在生活/工作/环境中的变化（疾病诱因）： 一、疾病及创伤史 1.现病史：列举现有的症状或疾病问题 部分疾病名称提示 呼吸系统疾病：气管支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、睡眠呼吸暂停综合征等。循环系统疾病：心律失常、高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心肌炎等。 消化系统疾病：胃食管反流病、胃炎、消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)炎症性肠病、肠激惹综合征、肠梗阻腹膜炎、肝硬化、药物性肝病、(非)酒精性肝病、胰腺炎、胆囊炎、胆结石等。 内分泌和代谢系统疾病：糖尿病、血脂异常痛风、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、单纯性甲状腺肿、骨质疏松症等。 泌尿系统疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、膀胱炎等。 神经系统疾病：脑卒中、帕金森病、老年性痴呆等。 免疫系统疾病：风湿性关节炎、牛皮癣、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。 2.既往疾病史
1. 总体来讲，您的健康状况是： 2. 您过去一段时间感到疲劳的程 度： 3. 同一年前相比，您的体重是： 4. 在近一年内，您曾试图减过体重 吗？ 5. 您近半年内测过血压吗？ 6. 您近半年内测过血脂吗？ 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节 疼痛： 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9.慢性 口非常好 口无疲劳 口增加 口好 口一般 口差 口稍微疲劳 口很疲劳 口 非常疲劳 口基本不变 口下降 口不清楚 口否 口是 口未测 口测过 口未测 口测过 □否 □是 □否 □是 口肥胖 口冠心病 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 个人健康信息调查表 、基本情况 1.姓名 身份证号 2.性别 口男 口女 3.出生日期 4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他 5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他 6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退休 口家务 口其他 8.通讯地址 9.联系电话 二、目前健康状况 10. 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口口 口 口 口 母 亲 口 口 口 口口 口 口 口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口V 2两 1.5 平均每天吃水果： 口》5两 口 3－4两 口W 2两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋： 口》3个 口 2 个 口1个 口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉： 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口w 1两 1.8每人每月植物油消费量：口〉 4斤 口 3-4 斤 口 2-3 斤 口V 2斤 1.9 每人每月食盐消费量： 口》8两 口 6-7 两 口 4-5 两 口 V 4 两 1.10 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.11 您通常一日吃几餐？ 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上 2.体力活动及锻炼
健康管理健康信息调查表填表说明 1、建立健康档案是对全院职工进行健康管理的重要组成部分，《健康管理健康信息调查表》是建立健康档案和健康评估的重要组成部分，为了我们的健康请大家务必认真填写《健康管理健康信息调查表》中各项内容，在相应选项处将口填充为?。表格填好后，请另存为：健康管理健康信息调查表-xxx（您的姓名）。 2、请各部门将填好后的《健康管理健康信息调查表》务必于2012年7月20日之前以电子表格形式，以部门为单位交到服务中心医务室，或将表格以部门为单位发送到电子xxx donghong_ @sina 。 服务中心医务室 .7.13
健康管理健康信息调查表 1.姓名部门 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口文盲口小学口初中口高中与中专口大专口本科及以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系xxx 口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口高血压口冠心病口糖尿病口血脂异常口脑卒中 口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征 父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个