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典型生产安全事故案例汇编
北京建龙重工集团总裁室 运营管理组编
前事不忘 后事之师
编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛， 警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。 督促各级单位将各项安全措施落实到位。 为了远离伤害，请让我们共同行动 ——珍爱生命 从我做起
前 言
公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全 专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP） 、标准操 作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生 产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产 形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻， 工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化 安全生产责任，加强监管，吸取事故教训，公司的安全生 产形势才能持续好转。 古人讲： “前事不忘，后事之师” “前事昭昭，足为明 戒” 。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故 调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血 和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织 编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》 ，收录了集团钢 铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公 司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故 责任人员进行了处理， 并提出了防范类似事故发生的措施。 这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望 各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学 习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不 安全状态以及管理上的漏洞， 给安全生产造成的严重后果，
同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实 加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财 产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。
目 录
一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故 …… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故 …… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故 …… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30” 东电捕爆炸事故 …… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故 …… 20 二、烧结工序事故…… 21 …… 1、烧结厂 2
005.8.21 皮带刮伤工亡事故 …… 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故 …… 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故 …… 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故 …… 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故 …… 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故 …… 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故 …… 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 …… 36 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故 …… 38 三、炼铁工序事故…… 40 …… 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故 …… 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 …… 43
3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故 …… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故 …… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故 …… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故 …… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故 …… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故 …… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9” 右手被机头滚筒绞伤事故 …… 56 10、炼铁厂 2008 年“10.3” 手被活塞挤伤事故 …… 59 11、某公司炼铁厂 2007 年“2.28”煤气中毒事故 …… 61 12、某公司炼铁厂 2009 年“7.6”烧伤事故 …… 65 13、炼铁厂 2007 年“6.8” 富氧减压阀爆炸事故 …… 66 四、炼钢工序事故…… 69 炼钢工序事故…… 1、炼钢厂 2006 年“12.12” 中包车盖板滑落伤人事故 …… 69 2、炼钢厂 2006.7.10 一次除尘风机爆炸事故 …… 71 3、炼钢厂 2009.2.10 厂房塌落工亡事故 …… 73 4、炼钢厂 2006 年“12.11”天车挤伤工亡事故 …… 75 5、炼钢厂 2007 年“11.9” 烫伤事故 …… 78 6、炼钢厂 2007 年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故 …… 81 7、炼钢厂 2007 年“8.18” 皮带挤伤事故 …… 82 8、炼钢厂 2008 年“10.27” 烟道渣块坠落致人死亡事故 …… 84 9、炼钢厂 2009.9．18 包盖坠落砸人事故 …… 88
10、炼钢厂 2008 年“6.11”事故 …… 90 五、轧钢工序事故…… 92 …… 1、轧钢厂 2006 年“4.21” 卷取机夹送辊挤死工亡事故 …… 93 2、热轧二厂 2006 年“12.18”事故 …… 95 3、钢管厂 2007 年“1.14” 钢管挤伤手事故 …… 96 4、冷轧厂 2008 年“2.22” 横剪机挤伤手事故 …… 97 5、冷轧厂 2008 年“10.4” 平头机挤伤手事故 …… 99 6、轧钢厂 2006. 8.28 冷床看护工左脚烫伤事故 …… 100 7、轧钢厂 2006.11.7 加热炉煤气管道爆炸事故 …… 102 8、轧钢厂 2006.11.10 加热炉风机房爆炸事故 …… 104 9、轧钢厂 2007.2.8 冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故 …… 106 10、轧钢厂 2008.7.31 液压工被钢筋撞伤工亡事故 …… 108 11、轧钢厂 2009.2.16 陈某左腿骨折事故 …… 110 12、轧钢
厂 2009.5.13 曹某左脚踝擦伤事故 …… 112 13、某轧钢厂 2008 年“4.5”事故 …… 113 六、能源公辅事故…… 116 …… 1、能源中心 2007.4.23 烫伤事故 …… 116 2、能源中心 2008.3.18 发电作业区爆燃事故 …… 118 3、能源中心供水作业区 2008.11.20 窒息中毒事故 …… 120 4、能源中心 2007 年“12.3” 连接软管崩开伤人事故 …… 122 …… 七、检修事故 …… 124
1、检修中心 2007 年“6.4”事故 …… 124 2、检修维修工被挤伤左手事故 …… 126 3、检修中心 2007 年“9.19”事故 …… 127 4、检修中心 2005 年“1.13”事故 …… 129 5、检修中心 2005 年“12.16”事故 …… 130 6、检修中心 2006 年“9.23”事故 …… 132 7、检修中心 2007 年“4.12”事故 …… 133 8、检修中心 2009 年“9.28”事故 …… 135 9、检修中心 2007.2.9 维修工右脚压伤事故 …… 137 10、检修中心 2009.8.10 维修工刘某窒息事故 …… 138 11、某单位氮气贮罐检修造成 2 人死亡一人受伤事故 …… 140 12、检修中心 2008 年“12.25”事故 …… 142
一、焦化工序事故 熄焦车刮伤工亡事故 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故 1.1、事故详细经过 2009 年 1 月 29 日某公司焦化厂二炼焦作业区 甲班接班后， 发现本班负责的区域内的熄焦轨道上 有很多残余焦炭， 作业长李某要求熄焦车司机在当 班清理干净。 接班后， 熄焦车驾驶员李某正常驾车 作业， 副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄 焦车轨道残余焦炭。10 点 25 分左右，熄焦车停在 2#焦炉 104 号准备接焦， 此时由于拦焦车出现故障 不能出焦，班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦 车， 钳工此时正在 1#焦炉处的 24#碳化室附近的熄 焦轨道上处理熄焦轨道活动部位， 接到要求维修拦 焦车的要求后，由于工具多，沉重，钳工要求熄焦 车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去 1#焦炉 接钳工维修拦焦车。 接到班长盖某的指令， 熄焦车 司机李某驾车去 1#焦炉接钳工，在行驶的过程中 熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢 某刮倒， 造成胸部挤伤， 送往医院后经抢救无效死 亡。
1.2、事故原因分析 直接原因 (1)、 在没有互保对象监护的情况下违章作业造成 的。 甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区， 甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现 场要求一人监护， 一人清理， 但是在清理过程中， 实习副驾驶付某锹把突然断裂，付某急忙去仓库 换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利 用 2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互保对象监护 的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下 熄焦车刮倒。 (2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。 熄焦车在出
完 1#焦炉的焦炭时，行驶到 2# 焦炉对位准备出焦，在 2#拦焦车出现故障的情况 下去指挥熄焦车去 1#焦炉接钳工与工具，致使熄 焦车在非作业情况下运行，把正在清理残焦的谢 某刮倒，造成事故发生。 (3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。 从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周 蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦
车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业 人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业中， 清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全 的联系方式。 (4)、熄焦车报警系统带病运行。 甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进 行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于 钳工人员集中修理轨道， 熄焦车未进行及时修理， 致使熄焦车报警系统带病运行。 间接原因 (1)、清理残焦作业制度不完善。 焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的 残焦这种作业方式已经运行了几年，但是一直也 没有形成有效的作业程序。 (2)、对新入企员工安全教育不到位。 谢某系新入企员工，上岗时间只有 4 个月， 对本岗位安全操作规程不熟练，安全防范意识不 强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全 教育培训不到位。 1.3、预防事故重复发生的措施 (1)、 开展事故反思活动， 组织本单位进行自
检自查。 (2)、完善清理残焦作业程序。 (3)、改变熄焦车行走报警声音。 (4)、 对新员工进行安全教育培训提高安全意 识。 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故 2.1、事故经过 2009 年 5 月 27 日 14 某公司焦化厂点化产作 业区乙班当班操作工， 发现硫铵工段煤气饱和器下 部母液热电偶的根部由于腐蚀严重，发生母液泄 漏。维修需要把饱和器的母液液位降至热电偶下 部，才能拆下热电偶。16：00 点丙班接班后将母 液液位逐渐下降准备维修。19：15 分左右，硫铵 工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后， 刚 走进休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。 在一楼的 员工宋某、 王某等人快速赶到现场， 用干粉灭火器 进行灭火，共用了 15 个干粉灭火器，未能控制初 期火势； 在用干粉灭火器灭火的同时， 向焦化厂调 度闫某汇报硫铵工段爆炸起火情况。 随后焦化厂调 度立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警， 后 期经消防官兵的扑救，于 20：00 左右，将火扑灭。
经现场勘查，爆炸产生于工程未完工的 4#离心机 和结晶槽， 爆炸将厂房窗户震碎， 爆炸后起火将部 分塑料介质管道烧坏。 2.2、事故原因 直接原因 (1） 、所有离心机电机不是增安型电机。在运 转中产生火花，引爆混合气体，造成爆炸，是引发
事故的根本原因。 在查证焦化 160 万吨初步设计中 发现， 第四章主要设备卷中硫铵离心机的电机型号 是 Y160L-4B3 不是增安型的电机， 而在初设消防篇 中硫铵工段电气的类型是增安型， 焦化厂是按照设 备表去采购的设备，说明初设前后矛盾。 (2） 、工程未完工的 4#离心机和结晶槽连接 煤气饱和器的回流管阀门关闭不严，没有按照规 程规定堵盲板，造成煤气、氨气混合气体从饱和 器反串回流管至离心机和结晶槽，聚集在离心机 和结晶槽内，并逸散至三楼、四楼。 间接原因 (1） 设计有缺陷， 、 热电偶的位置应该安装在 回流管的上方，这样有利于维修。 (2） 工程和生产衔接不好， 、 工程未完设备没
有按照要求封堵盲板。 2.3、整改措施 （1） 、对于类似检修项目，必须对饱和器煤 气进出口阀门以及与饱和器连接的回流管插上盲 板，以便可靠截断。 （2） 、安装室内防爆轴流风机，加强室内通 风，降低可燃气体的浓度。 （3） 、组织对硫铵工段所有人员进行操作技 能培训， 进一步推进岗位危险源辨识和风险评价。 （4） 、对在生产区域内的工程未完项目组织 人员进行排查，发现隐患及时处理，防止类似事 故发生。 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故 3.1、事故经过 2006 年 12 月 29 日，某公司焦化厂点检作业 区点检员陈某到化产作业区安排当天维修任务。 到冷凝液泵房操作室找风机助手（也叫冷凝液泵 操作工）段某拿钥匙开库门，当陈某开门时就看 到塑窗的一扇整体掉下来砸在段某的头上，脸部 划伤，送到市人民医院治疗。 3.2、事故分析
（1）、维修不及时是事故发生的主要原因。 一扇窗户整体突然脱落，说明隐患是长期维检不 到位造成的。 （2）、安全意识差。岗位工人在窗户有损坏 的迹象时，没有提出更换的意见，致使隐患没有 得到及时处理。 3.3、整改措施 （1） 各作业区认真检查区域内的各类设备、 、 设施的固定情况，发现隐患及时处理。 （2）、加强对员工的安全教育，对活动区域 内的不安全因素认真辨识，加以防范。 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故 4.1、事故详细经过 2009 年 8 月 9 日，13：00 时，某公司焦化厂 三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后， 按照计划进入 检修时间。 当班作业长王某安排熄焦车驾驶员吕某 到 3#焦炉检测熄焦车滑线，并嘱咐检验标准及注 意事项。 同一时间， 甲班焦线生产组长张某安排刮 板机岗位工张某等三名员工到地面站检查除尘布 袋使用情况；当时张某说 2#刮板压辊有损坏的， 需要找钳工处理， 张某同意， 并嘱咐做好配合与监
护 （事后调查检修中心、 检修
中心未接到此项检修 要求） 。13：20 分，当熄焦车检测完滑线后由东向 西行进，行至炉间台时，吕某听到有人喊停车，立 即刹车， 下车检查情况， 发现刮板机岗位工张某头 部向西，顺卧在熄焦轨道中间，右腿出血。随后用 对讲机汇报当班作业长王某， 王某初步判断为右腿 骨折， 马上拨打 120 急救中心电话， 同时将现场情 况汇报有关领导及焦化厂调度室， 并调用车辆， 将 伤者送至人民医院救治。 4.2、事故原因分析 直接原因： 张某安全意识不强，违反操作规程，擅自进 入熄焦车轨道。 间接原因： （1） 、熄焦车瞭望不好。由于设计原因，熄焦 车由东向西行驶时， 车厢完全挡住熄焦车司机的视 线。 （2） 、焦化厂各级管理人员对员工管理不严 格，导致员工劳动组织纪律性涣散，自行其事， 是此次事故的一个管理原因。 （3） 作业长和班组长对设备状况底数不清， 、
检修工作安排不详细。同时未能了解和落实检修 项目，任听员工自行其说，是此次事故的又一个 管理原因。 4.3、预防事故重复发生的措施 （1） 、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭， 禁止熄焦车司机以外人员进入。 （2） 、熄焦车运行区域增设安全警示标志。 （3） 、和自动化结合，确定是否可以安装在 本区域使用的可视探头进行全过程监控。 （4） 、对员工进行安全教育培训，提高员工 危险辨识能力和控制危险发生的能力。 8.30” 东电捕爆炸事故 5、焦耐厂 2007 年“8.30” 东电捕爆炸事故 5.1、事故简要经过: 2007 年 8 月 30 日某公司焦化厂准备停东电捕 安装新的喷洒管，早 4 点 45 分化产作业区按照更 换极丝的程序， 切断东电捕电源， 关闭东电捕进口 煤气阀门（DN1200） ，打开氨水阀门用循环氨水对 东电捕进行喷洒冲洗，5 点 15 分停止喷洒，关闭 东电捕出口煤气阀门(DN1200)， 打开电捕顶部放散 阀门(DN150)，打开电捕底部蒸汽吹扫阀门对电捕 进行吹扫， 以减少电捕内焦油、 萘等附着物及减少 有害气体。 6 点 10 分,停蒸汽向电捕内通氮气，
检修人员开始拆东电捕上、 下人孔盲板。 拆完电捕 人孔盲板后， 电工崔某、 闫某到现场在下人孔处接 轴流风机电源线向电捕内通风，使电捕快速降温， 以达到白班电工尽快进入电捕内作业的目的。 8 点，检修中心维修人员到电捕顶部作业，开 始拆卸旧喷洒管大约上午 10 点维修人员将东电捕 旧喷洒管拆完， 然后将新喷洒管在安装口处量好尺 寸并做好标记到安全地方焊接法兰。 在动火前， 维 修人员办好动火证， 焦耐厂安全员郝某、 冷鼓班长 孙某在动火现场监护，厂长助理刘某也在动火现 场。11 点 20 分焊接
了四片法兰后，维修人员下班 吃饭，监护人员离开现场。至上午 11 点维修电工 在电捕内更换 3 条极丝并调整好间隙后离开现场， 轴流风机继续引风。 下午 2 点维修人员、 冷鼓班长孙某到电捕动火 现场。2 点 10 分厂安全员郝某到现场测试电捕及 周围可燃气体浓度， 检测结果与上午一样， 维修工 袁某正在将焊好的喷洒管拿到梯子口去安装， 冯某 在梯子南侧平台继续焊法兰， 期间化产作业区安全 员陆某也到现场监护。大约 2 点 40 分，公司安全 员谷某、 煤防站刘某、 焦耐厂安全主管苑某到达现 场， 当时现场没有动火作业。 在维修班长张某向苑 某等介绍施工方案及动火措施的过程中， 东电捕发
生爆炸。 4.2、事故原因分析: 事故发生后，经过对爆炸现场进行仔细排查， 发现最底部气流分布网架整体向上拱起， 所在可以 断定爆炸点为电捕底部，具体原因分析如下： （1） 通过对现场极丝吊锤逐一检查发现， 、 有 一个吊锤由于长时间接触焦油等腐蚀性物质， 吊锤 本身锈蚀严重，锤体与吊钩之间大面积锈蚀断开， 只有一点是新痕迹没有锈蚀， 所以判定吊钩与锤体 连接部位由于大面积锈蚀剩余部分无法承受锤体 本身自重， 至使锤体脱落与电捕下部气体分布网架 撞击产生火花， 引燃底部爆炸性气体产生爆炸， 是 造成此次事故的直接原因。 （2） 、由于化产作业区操作工人工作经验不 足， 在吹扫过程中没有充分考虑到电捕底部空气流 通不畅， 形成整个箱体的盲区， 至使电捕底部残余 液体在中午电捕内温度较高时， 有毒物质挥发所形 成爆炸性气体，是造成此次事故的主要原因。 4.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 电捕检修时的气进出口阀门及置换用正 、 压煤气阀门均加盲板， 与煤气系统切断。 用大量蒸 汽对电捕彻底清扫，打开所有人孔进行通风晾晒， 检测电捕内可燃气体浓度为 0 ，含氧量达标时方 可施工。
（2） 、在电捕上、下两个人孔处，设置两台防 爆型轴流风机， 根据作业需要确定启动上一台或下 一台轴流风机， 保持轴流风机向内吹风， 严禁向外 引风。 7.9” 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故 6.1、事故简要经过: 2005 年某公司焦耐厂 7 月 9 日焦耐厂炼焦作 业区丙班零点班， 接班后熄焦车司机尹某对熄焦泵 房和水位进行检查，发现熄焦池水位下降了 0.4 米，当时化产作业区未向熄焦池直接注水。3：20 熄焦车司机希某在对讲机里听到调度关某和作业 长夏某联系熄焦池水满外溢事宜后， 与拦焦车司机 杨某结成互保对象一起去看熄焦池液位。3：50 他 们二人从熄焦车轨道向东违章穿过熄焦塔时， 杨某 不慎落
入熄焦塔内回水槽将脚烫伤。 希某马上采取 抢救措施， 同时通知值班作业长夏某将杨某送往医 院进行治疗。 6.2、事故原因分析: （1） 此次事故纯属人为违章事故， 、 事故主要 原因为操作工杨国栋、希玉水违章穿过熄焦塔；
（2） 化产作业区对熄焦水位控制不稳定造成 、 熄焦水外溢是造成此次事故的间接原因； 6.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 熄焦塔区域加强管理， 、 任何人不经批准 绝对不能进入； （2） 、熄焦区域增加照明； （3） 焦耐厂要制定熄焦水位控制标准， 、 防止 水满外溢事件发生。 小结：焦化工序属高危行业， 小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修 过程中极易发生事故， 过程中极易发生事故，在冶金行业事故统计数据 中焦化安全事故占第一位。 其中主要危险因素为： 中焦化安全事故占第一位。 其中主要危险因素为： 检修设备时煤气等有毒气体泄露中毒、 等有毒气体泄露中毒 爆炸事 1、 检修设备时煤气等有毒气体泄露中毒、 故发生。 在轻油或粗苯蒸馏时， 故发生。2、在轻油或粗苯蒸馏时，如密闭与通风 等措施效果不好，车间空气中苯、 等措施效果不好，车间空气中苯、甲苯和二甲苯 的浓度可超过国家规定的最高容许浓度， 的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长期接 可能发生慢性苯中毒 3 炉顶操作工人经常受 发生慢性苯中毒。 触可能发生慢性苯中毒。 、 强热辐射、 强热辐射、 高气温、 高气温、 日光照射影响可发生中暑。 、 日光照射影响可发生中暑。 4 在操作过程中易发生机械伤害等。 在操作过程中易发生机械伤害等。 二、烧结工序事故 烧结工序事故 工序
皮带刮伤工亡事故 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故 1.1、事故经过 2005 年 8 月 21 日下午 15 点 45 分，某公司 烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清 扫焦五皮带卫生。朱某负责清理皮带右侧，王某 负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面 有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见 了，从矿槽往下看有人躺在地面，王某急忙往下 跑。这时是 15 点 50 分，在此处经过的检修中心 调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处 总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车 前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医 院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤 的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医 院抢救。途中市 120 急救车赶到，将受伤朱某送 往市人民医院。16 点 20 分市 120 急救车到达市 人民医院，由于伤势过重 19 点 30 分朱某抢救无 效死亡。 1.2、事故分析 （1） 、经过分
析，这起事故的主要原因是安 全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。
（2） 、安全措施落实不到位。 （3） 、对员工的安全教育和培训不够。 （4） 、员工的安全意识不强。 （5） 、安全联保、互保制度落实较差。 1.3、事故防范措施 （1） 、加强安全管理，加大安全隐患的整改 力度。做好安全防范措施。 （2） 严格执行国家关于安全生产 、 “三同时” 的规定，不达标准不生产。 （3） 、加强对员工安全知识的学习，提高员 工的安全意识。 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故 2.1、事故经过 2009 年 7 月 15 日 10 时 20 分，烧结厂回转 窑 1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通知王某找沈 某处理 1#皮带跑偏，10 时 45 分，沈某用电话通 知杨某说处理完毕，可以起车了。10 时 50 分起 车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视 画面上看到沈某好象碰到手了，马上顺停，看到 情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某 手臂断了，杨某马上通知王某、于某等人马上去
现场处理， 。11 点 10 分，沈某被送到医院抢救。 2.2、事故分析 直接原因 沈某违章操作， 没有按照操作要求停机处理， 在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏， 左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成 事故的主要原因。 沈某在第一次处理时，通知了主控室进行了 停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通 知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心 存侥幸，明知有绞入的危险，冒险蛮干。 间接原因 烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安 全工程师，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带 水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强 调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工 的贯彻落实情况监督管理不到位。习惯性违章操 作没有得到有效的纠正。烧结厂皮带伤人事故已 经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教 训，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位， 责任制落实不严格，措施不到位。
班组长履行工作职责有空缺。 班长康某班组安 全管理有缺陷，对于习惯性违章的现象纠正不及 时。日常监督检查不细、不彻底。规章制度没有很 好的贯彻落实。 班组班前、 班后会安全教育针对性 不强， 没有达到公司规定组织开展活动的要求和目 的，存在安全管理隐患。 作业长对班组安全管理工作不细， 对于规章制 度执行情况底数不清， 安全责任制落实不到位， 班 组活动监督检查缺失。 2.3、事故预防措施 （1） 按照皮带工安全操作规程作业， 、 禁止在 不停机状态下处理皮带跑偏。 （2） 对需要处理皮带跑偏时时，
、 必须先通知 主控，停机停电，挂上检修牌，并设一人监护方可 进行作业，做好安全和互保措施。 （3） 驻厂安全工程师协助班组长要针对本作 、 业区的岗位习惯性违章进行严格查处。 对岗位操作 要认真分析并进行纠正。 （4） 各单位要针对此次事故认真传达， 、 吸取 事故教训，举一反三，开展反违章活动，对于“三 违”人员进行待岗学习处理。
3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故 3.1、事故经过 2006 年 5 月 27 日 21 点 10 分，烧结厂竖炉作 业区丁班（白班）除尘工刘某，在处理除尘刮板输 送机堵料时，右臂被刮板机带进去造成右臂骨折。 事故发生后， 伤者立即被送往医院。 经医院骨科医 生诊断，右臂绞伤严重，已截肢，目前伤者身体正 在住院治疗中。 3.2、事故原因分析 （1） 、主要原因是班长杨某在启动设备时， 没有进行安全确认，确认不到位造成的。杨某在 这次启动前，没有向以往一样进行观察确认，认 为自己没有安排人员去清料。并且刘某和徐某在 最后二次启动前，已被作业长叫到机头位置协助 维修人员紧固螺丝，认为已没有问题，就按了启 动按钮。 （2） 、伤者刘某在最后一次启动前，在班长 没有安排的情况下，自己认为停机就可以向以前 一样，去检修口用手探料，查看存料情况。但没 有想到机器在短时间内启动，右臂被机器绞了进 去，同时没有听到开机信号。
（3） 经查， 、 作业长朱某是在 18 点左右赶到 现场。到达现场后，协助杨某进行堵料处理。在 发生事故时，身为作业长没有履行自己的安全职 责，对现场岗位人员没有进行合理安排和交待， 也没有采取好安全防护措施。 3.3、预防措施 （1） 、明确管理人员的安全职责，做好安全 确认工作。 （2） 、提高员工的安全意识和安全技能，严 格遵守安全操作规程。 （3） 、加强管理人员现场的指挥能力，提高 安全管理水平。 （4） 、开展全员事故反思活动，举一反三， 以提高员工自我保护能力， 杜绝类似事故的发生。 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故 4.1、事故经过 2006 年 8 月 16 日， 点 45 分烧结回转窑在 19 出料后， 发现地下通廊冒烟和冷却器电振出红料， 接着发现 3＃大倾角皮带已着火，在停止电振和 链板输送机后，开始组织灭火。19 点 50 分向总 调汇报，20 点 11 分消防人员进入现场，20 点 30
分火被扑灭。 4.2、事故分析 （1） 、由于原料白云石变化（桦南和萝北） ， 在储运库房没有分开存放。8 月 14 日生产轻烧白 云石时，轻烧白云石成品粉率忽高忽低，成品冷 却效果不好， 虽然下料最高温度为 44 度， 没有超 出
正常下料温度范围，但造成红粉（料）下料， 是造成这次火灾的主要原因。 （2） 、由于 3＃大倾角皮带岗位工左某对生 产工艺不够熟悉，经验不足，没有及时觉察下料 实际温度有异常，没有采取相应措施，对本次火 灾事故负有一定责任。 （3） 3＃大倾角皮带在热试期间， 、 磨损严重， 已起毛边，特别是挡边和挡边裙，部分已经开始 脱落。为保证炼钢及烧结用料，采用普通橡胶皮 带做临时挡皮维持生产，到事发时已更换近 90% 左右的挡皮和挡板，其中部分已严重碳化。烧结 厂虽然要求回转窑进行特护，但回转窑并没有将 特护措施落实到位，这样给此次事故的发生创造 必要的条件。 （4） 3＃皮带通廊使用的彩色压型板， 、 保温
材料是苯板，是造成着火事故扩大的主要原因。 （5） 、回转窑设计窑头厂房和成品仓没有消 防设施，不能及时采取措施扑灭着火。 4.3、防范措施 （1） 、在烧结厂开展一次消防培训，提高员 工消防意识。 （2） 、完善回转窑消防设施，增加 1#、2#、 3#通廊以及窑头厂房的消防设施。 （3） 、给 3＃大倾角皮带和成品工配置红外 线测温仪，随时监控物料温度变化，以便采取有 效措施。 （4） 、针对 3#通廊保温板不具备防火条件， 本次修理时更换成单层彩板。 （5） 、从原料管理和工艺控制降低成品的粉 率，保证成品冷却效果，控制红粉（料）出现。 （6） 加强岗位技术培训， 、 强化员工责任心， 提高员工的综合素质。 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险 肇事故 5.1、事故经过 2007 年 1 月 22 日 9 点 10 分烧结作业区生石
灰上料岗位在操作 17#电动葫芦在吊第二罐（4 吨左右）时，高度接近操作平台（距离地面高度 在 9 米左右） 突然减速机壳体解体， ， 导致生石灰 罐失控下落。此时汽车司机（外协）正在清理车 厢内的石灰，被散落的减速机零件砸伤右小腿， 造成软组织损伤。 5.2、事故分析 （1） 、此次险肇事故的主要原因是减速机本 身存在的质量问题造成的。在此之前已发生多起 减速机壳体在使用过程中产生裂痕的记录。 （2） 、外协单位富胜车队的司机违反了天车 起重过程中，吊物下方不准有人停留或行走的规 定。 （3） 、保护装置不够完善。 5.3、防范措施 （1） 加强点检， 、 完善电动葫芦的限位装置， 发现问题及时处理。 （2） 、加强外协单位人员的安全教育，严格 执行天车起重作业时的安全规定。 （3） 、杜绝违章操作，严格按照操作程序操 作。
掉入烧结矿漏斗工亡事故 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故 6.1、事故经过 2008 年 8 月 23 日 20 时 16 分，由于
炼铁厂 供矿系统矿 4 皮带突然停电，造成烧结厂成 9 到 成 10 成品皮带漏斗压料,受其影响其它皮带也相 继停机。乙班作业长刘某在得知情况后马上通知 成品班长周某带领员工进行清理。20 时 20 分成 品班长周某开始带领班员郝某、刘某、李某清理 成 9 到成 10 皮带下料漏斗堆积的烧结矿。20 时 45 分时，烧结主控工朱某接到作业长刘某可以启 车的命令后，发出开车通知，并启动“系统工作” 按钮,成品系统陆续启动。这时站在成 9 到成 10 皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、李某在 没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下料斗 内。 眼看着郝某、 刘某往下沉,李某伸手就去拉离 他最近的刘某的工作服，但觉得自己也在下滑， 急忙用另一只手抓住边上的护栏。站在旁边的班 长周某急忙抓住李某的手将李某拉出，随后跑到 成 10 皮带控制箱， 进行断电停机救人。 作业长刘 某得到有人掉入漏斗的消息，立即赶到现场组织 人员将伤者救出送往医院， 经医院抢救无效郝某、
刘某死亡。 6.2、事故分析 直接原因 （1） 、安全操作规程没有得到有效执行。 首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在 事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清 理。其次是主控工在接到作业长启车命令后没有 按照规程要求与成 10 皮带工进行确认，就启动 “系统工作”按钮。 （2） 、现场安全确认不到位。 成品班长在组织处理皮带系统积料时没有对 控制系统进行检查确认。同时没有利用料斗下部 放料口处理皮带压料，而是采取最简单、省事的 方式在料斗口进行清料；作业长在没有对各岗位 进行安全确认的情况下，通过主控下达了启车命 令。 间接原因 （1） 、工艺安全培训不到位。班组长、作业 长对成品皮带系统工艺不清楚,是造成事故发生 的又一个原因。 在事故发生后,作业长在叙述成品 系统各皮带控制联锁时,一直以为成 10 皮带是单
独一个系统,而不是与整个皮带系统联锁， 才下达 启车命令。 而班长对成 10 是否与系统连锁也不清 楚。 （2） 、员工的安全意识不高，自我防范能力 差。 每月烧结厂在清理成 9 到成 10 之间的下料斗 积料有 2 到 3 次。经常在下料槽口作业，不将转 换开关打到零位，乙班员工已养成习惯。这次事 故发生，充分说明我们的员工安全意识不高，自 我防范能力差。 （3） 、安全措施不完善。 1） 在成 9 至成 10 之间的下料口虽然有护拦 、 但没有安装料口箅子； 2） 、成 10 皮带的控制开关布置不合理。成 10 皮带控制开关在机头与炼铁矿 1 皮带交汇处， 地方狭小不方便操作。并且西侧通道又被炼铁厂 封死， 在事故状
态下烧结厂成 10 皮带员工只能在 东侧通道绕行操作； 3） 、启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电 铃长时间在高尘环境下，大部分损坏无法使用， 造成员工在启车 30 秒内听不到启车的电铃警报 声。
6.3、预防措施 (1)、 开展事故反思活动。 烧结厂要以此事故 为教训，组织本单位进行自检自查，主要梳理岗 位操作人员在操作过程中和系统检修及事故状态 下，员工还有哪些习惯性违章行为。 (2)、制定培训计划，进行工艺、设备、电气 系统的专项培训。 (3)、 安全生产处制定安全大检查方案， 组织 安全生产大检查。各单位要重点完善所有的料仓 口及皮带下料口的安全措施。 包括完善启车电铃、 悬挂警示标志、安装料仓篦，同时要合理布置皮 带的控制开关，以便员工在事故状态下能够迅速 有效的切断电源。 (4)、 组织全公司开展 “为什么个别员工执行 安全操作规程不到位”大讨论，安全生产处安全 管理人员将分区域参与讨论。 7、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤 1.12” 事故 7.1、事故简要经过 2007 年 1 月 12 日， 高某上四点班， 接班后 2# 竖炉正常生产至 18 点 40 分左右， 2#竖炉布料岗位
工高某听到 2#竖炉布料车前绳轮有异响，马上意 识到布料车前绳轮缺油。高某就立刻赶到现场查 看，并给此设备加油。当时，高某站在布料车北侧 西头，右手拿着油杯侧身低头往布料车前绳轮加 油。在 18 点 50 分左右，高某加油即将完毕时，左 手不慎碰到布料车轨道， 被由东向西行驶过来的布 料车前轮碾伤。 事故发生后， 高某自己走到操作室 告诉同岗位人员王某说： “手被布料车碾伤了。 王 ” 某就立刻通知当班组长高某、 作业长王某。 接到通 知后烧结厂组织人员、 车辆将高某送往市人民医院 医治，经医院确诊为左手中指、无名指骨裂。 7.2、事故原因分析 (1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是造 成此次事故的直接原因。 (2)、高某本人安全意识淡薄对周围作业环境 没有进行充分的安全确认是造成次此事故的重要 原因。 (3)、工作场所光线暗淡是造成此次事故的次 要原因。 7.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工
在加油过程中远离运转设备。 （2） 、对各作业场所的照明设备增设，使其光 线充足。 （3） 、对职工的安全意识及危害识别的教育， 特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安 全隐患的确认。 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 11.5”煤气中毒事故 8.1、事故简要经过 2006 年 11 月 05 日烧结厂烧结作业一区 60 ㎡ 烧结机检修接近尾声，按要求组织点火烘炉，18
时 20 分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现 场， 对煤气设施进行检测， 经检测确认没有泄露后， 组织点火烘炉， 当看火工调整助燃风阀门时， 发现 阀门不能调整，几次出现灭火，将助燃风机关闭， 通知点检员张某到现场。因施工方（三冶）没有及 时对助燃风阀门进行修复， 以及岗位员工没有及时 停止点火或烘炉，造成没有充分燃烧的煤气积聚， 顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内， 由于助燃风 机室于烧结维修作业区一区电工班和夜班休息室 相邻， 倒流的煤气从助燃风机室溢出从休息室南侧 门进入到室内，大约在 6 日 7 时 30 分左右，煤气
大量涌入到休息室内， 此时正值交接班时间， 导致 室内 7 名夜班值班人员和 1 名白班人员不同程度中 毒， 其中有三人中毒程度较深， 其他五人轻微中毒， 中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已全部清 醒， 。 8.2、事故原因分析 直接原因 在 60 ㎡烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门 未及时进行处理的情况下， 烧结厂负责烘炉任务的 负责人没有果断做出停止烘炉的指令， 岗位员工未 按操作规程及时的停止烘炉作业， 也没有将这一情 况通知周边机修厂和其他单位人员， 存在严重违章 指挥和违章作业行为，这是事故发生的主要原因。 间接原因 机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我 防范意识不强，煤气检测仪在 11 月 6 日清晨处于 关闭状态， 导致室内一氧化碳大量积聚后， 没有及 时发现撤离，使事故扩大化和严重化。 8.3、事故教训与启示(或预防措施) 要求各单位对各级管理人员进行一次安全培 训教育， 杜绝一切违章指挥。 并立即对所有接触煤
气的岗位员工进行安全操作规程培训， 同时完善煤 气设施的管理， 实施定期检查和维护制度； 在全公 司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息室、 附近 浴池、工棚等人员聚集区进行一次彻底的清理整 顿，进行移地搬迁。 1.27” 9、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞 伤事故 9.1 事故简要经过 2008 年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配 料工钱某与赵某发现 4#圆盘上没有料了，就将 4# 小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理 4#料 仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来 后，钱某发现 4#皮带跑偏，就去调节 4#皮带尾部 的丝杠，这时赵某回到微机室内将 4#小皮带的手 动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱 某在调完丝杠后发现 4#皮带滚筒上粘料严重，就 戴着手套拿着一根细木棍捅粘在 4#皮带滚筒上的 料， 结果右手手套被滚筒与皮带绞住， 右手被挤在 皮带缝隙间， 钱某忙喊屋内的人停车， 赵某听
到喊 声后迅速将 4#皮带停止，并与同在微机室内写交 班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带
缝处的右手拿出来， 同时将情况汇报给当班作业长 郑某， 郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。 经医 院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。 9.2 事故原因分析: 直接原因 钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅 料，致使手套及右手被皮带绞住，属违章作业，是 导致此次事故的主要原因。 间接原因 （1） 现在所使用的下料皮带为普通皮带， 、 使 铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏 （2） 同班岗位工赵某在钱某调整皮带跑偏时 、 没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原 因。 9.3 事故教训与启示(或预防措施) （1） 、在处理皮带粘料及其他传动部位故障 时，必须停机处理。 （2） 由点检作业区结合生产作业区的实际情 、 况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。 （3） 各作业区对不同生产岗位上传动设施发 、 生故障时的处理制定出安全防护措施。
（4） 、在事故处理时，必须严格执行互保、确 认制。 （5） 岗位人员需严格执行本岗位的安全操作 、 规程及各项安全规章制度。 小结： 小结： 烧结工序安全生产事故近年来在公司事 故中呈现上升趋势，其中主要危险为： 故中呈现上升趋势，其中主要危险为：1、由于烧 结工序使用大量的皮带运输， 结工序使用大量的皮带运输， 在运输过程中会出现 皮带跑偏、 堵料等现象， 皮带跑偏、 堵料等现象， 在处理这些问题中员工往 往采取有手扶 用棍捅等方法， 用棍捅等方法， 这些方法由于都是 往采取有手扶、 这些方法由于都是 在未停机状态下进行， 因此造成许多事故发生； 在未停机状态下进行， 因此造成许多事故发生； 、 2 维修过程中在开机停机确认环节的不到位， 维修过程中在开机停机确认环节的不到位， 造成维 修人员伤害事故发生。 修人员伤害事故发生。 三、炼铁工序事故 炼铁工序事故 工序 10.31”员工落入细粉仓工亡 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡 事故 1.1、事故简要经过 2008 年 10 月 31 日 15：30 分接班后，某公司 炼铁厂细粉处于待煤气停产状态， 班长袁某组织召 开班前会，宣讲了岗位操作规程及安全操作规程，
并针对目前的停机状态强调了处理收粉器积灰的 安全措施。 接班后全班人员协助维修人员田如增制作检 修活门，18：30 分开始由王某带领高某、董某对 收粉器箱体内浮料用压缩空气进行吹扫， 吹扫完毕 后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根据箱 体内部环境制定了轮流处理的方案。 首先， 由王某、 高某、
董某三人将脚手板放入箱体内三个横梁上稳 固，然后进行轮流作业，每次一人进行作业，其余 四人在人孔处监护。 高某和王某第四批进入箱体作 业， 20： 分左右箱体积灰发生滑落， 20 造成扬尘。 随后箱体内的作业人员王某从人孔跳出， 高某随后 也想跟着出来， 但由于粉尘较大， 看不清周围环境， 慌乱中从脚手板上掉下去， 仓外人员听到高某的呼 喊。 祝某、 田如增、 董某三人立即进入箱体内施救， 由于现场狭窄、环境恶劣，虽然祝某、田如增每人 拉住高某的手臂全力施救， 但因场地狭小， 高某的 一只脚卡在料仓下料嘴和救助人员不得用力的原 因，未能将高某从仓底救出。随即王某拨打 119、 120 请求救援，同时班长袁某通知安全生产处、作 业长、 安全员到场组织施救。 公司炼铁厂、 保卫处、
安全生产处和市消防救援队组织了大量的人员和 器材进行抢救，约 21：15 分左右消防救援人员将 高某救出， 送往市人民医院救治， 经市人民医院抢 救无效后死亡。 1.2、事故原因分析 （1） 、岗位“预知预控”分析不全面，安全措 施针对性不强。 虽然细粉作业区制定的处理收粉器 安全措施中有在仓内搭设脚手架、 佩戴防尘口罩等 措施， 但是未能辨识出有坠落的可能性， 也就没有 要求员工作业时必须佩戴安全带或安全绳的要求， 是此次事故的主要原因。 （2） 、细粉岗位工安全意识淡薄、安全技能欠 缺， 未能对现场环境充分地安全确认。 在距离下料 口 2.5 米的相对高处作业， 未按公司规定 “相对基 准面 1.5 米以上作业必须悬挂安全带” ，是造成此 次事故的直接原因。 （3） 、炼铁厂对职工虽进行转岗安全教育和安全 考试，但培训效果较差，员工没有对新的作业环境充 分熟悉，对新的作业程序理解不彻底。未能掌握应对 粉尘飞扬的安全知识。员工自保互保能力差，是造成 此次事故的间接原因。
（4） 、应急救援体系建设不全面，细粉作业 区编制的事故应急救援预案中没有类似事故的救 援方法，是此次事故的次要原因。 1.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、进入细粉收粉器料仓作业，必须采取防 坠落措施， 悬挂安全带或安全绳， 且脚手板必须搭 建牢固形成安全通道和作业平台； （2） 、各生产厂必须针对近期频繁开停机、各 种临时作业、 非常规作业， 制订详细的安全措施并 指定项目安全监护人； （3） 、组织全体员工进行系统安全教育，提高 员工辨识作业过程中危险因素的技能， 增强员工遵 章守纪的自觉性， 快速增强员工自保互保能力， 坚 决禁止违章冒险作业。 （4） 、各生产厂要全面梳理危
险作业的项目， 凡危险作业， 要执行逐级申报制度。 各厂对危险作 业，要逐区域、逐岗位排查疏理，依据作业性质， 严密编制安全措施并严格落实， 安全专业人员必须 对作业过程全程监护。 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 2.1、事故经过
2005 年 7 月 28 日 23 点 48 分，炼铁厂看水 工孙某在与同班员工白某、程某更换风口镜时， 吸入泄漏的煤气使其煤气中毒，在孙某中毒后被 白某、程某及时发现，将其送到高炉出铁平台梯 子处向煤气防护站人员汇报，在煤气防护站人员 进行紧急救护的同时，炼铁厂安全员也及时赶到 现场，了解事故发生经过和救护情况。看到孙某 头脑清醒，但四肢无力且伴有抽搐现象，炼铁厂 安全员立即征求煤气防护站工作人员是否将其送 到就近医院进行救护，在征得煤气防护站人员同 意的情况下，23 点 50 分，在向总调度室、公司 安全主管和厂领导汇报事故经过的同时，要求总 调度室派车将中毒人员送往医院。24 点 02 分， 总调派车来到事故现场，炼铁厂派周某、白某和 煤气防护站一人把孙某送到市人民医院进行救 护。经医院抢救已脱离危险。在送走炼铁厂孙某 后，煤气防护站人员发现炼铁厂程某也有煤气中 毒现象，立即对其进行吸氧。二十分钟后，程某 已基本正常。煤气防护站人员在看到程某已恢复 正常，要求炼铁厂送程某回家休养恢复。 2.2、事故分析
（1） 、炼铁厂员工对煤气知识掌握得不够。 经事后了解，炼铁厂孙某在 7 月 28 日 21 点左右 已出现呕吐现象，如果对煤气中毒的知识了解， 立即进行采取吸氧措施，就不会引起煤气中毒加 重。 （2） 、炼铁厂对便携式煤气报警器的分配不 合理。炼铁厂在领用煤气报警器后，没有合理的 分配，把报警器分配给一些不重要的岗位。 （3） 、炼铁厂没有严格执行投产安全措施方 案。在确定投产安全措施方案时，公司生产指挥 中心安全部门主管根据炼铁厂要求配备防护人 员，要求动力厂煤气防护站对炼铁厂上炉操作人 员进行监护。炼铁厂看水工在操作过程中，没有 通知煤气防护站人员进行监护。 2.3、防范措施 （1） 、加强员工安全知识的教育和培训，重 点是煤气防护知识的培训，加强员工对煤气知识 的了解，增强员工的联互保责任观念。 （2） 认真对员工进行事故应急预案的学习， 、 尤其是煤气中毒后救护措施的学习。 （3） 、在本单位进行认真的反思，对重点岗
位及时配备煤气报警仪， 尤其是巡检岗位的配备。 （4） 、动力厂煤气防护站应增设 2 副担架， 四个氧气袋。以便于出现事故时进行紧急救护。 12.10”煤气中毒事故 3、炼铁
厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故 3.1、事故简要经过 2005 年 12 月 10 日 22:20 分左右，4#高炉计 划检修结束准备送风。 喷吹除尘作业区横班班长郭 某与班组员工做送风前准备工作。 开净煤气热风炉 盲板阀，松开阀后动作盲板开位,盲板阀开到位后 夹紧液压杆动作失灵。 郭某令岗位工高某按夹紧开 关，然后自己用大锤砸液压杆使其动作，22:40 时 管道煤气从未夹紧的盲板阀中串出导致郭某头晕， 郭某自己下到平台上后晕倒， 岗位工见状往下抬人 并通知调度室及救护站人员到现场进行抢救， 送往 医院诊治。 3.2、事故原因分析 直接原因： 横班班长郭某实施煤气作业前未按 炼铁厂安全规定配代呼吸器， 属违章作业， 是造成 事故的直接原因。 班员员工对郭某违章作业未加制 止，是造成事故的另一原因。 间接原因： 班组粗犷式安全管理， 班长带头违
章作业， 反映出各级主管安全意识淡薄， 安全工作 流于形式。 3.3、事故教训与启示(或预防措施) 实行煤气区域作业工作票制； 在煤气区域设 置安全警示标志， 提醒员工按章操作； 到煤气区域 作业必须佩带煤气报警器， 抢修作业时有煤气防护 站负责。 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故 4.1、事故经过 2005 年 7 月 31 日 10 点左右，在铸铁机工作 现场，由于高炉急需用包，而铁水包中的残渣过 多，需要翻渣，翻渣前，工作人员对翻渣地点进 行确认，当时翻渣地点干燥，没有积水，在翻渣 人员正常工作时，残渣接触到了翻渣地点的底部 积水，产生爆炸。事故发生后，铸铁机当班人员 及时组织人员撤离现场并通知总调度长陈某，要 求派车，把受伤的铸铁机天车工盛某有送往医院 救护，以得到消息确认，目前为止，盛某有现在 双手表皮、 脖子烫伤， 没有生命危险和其他伤害。 此次事故还使作业长曲某右耳溅入残渣，造成右 耳鼓膜穿孔，化脓性中耳炎，已住院治疗。
4.2、事故分析 （1） 、没有进行安全确认。经了解是炼铁厂 铸铁机操作人员在翻渣前对翻渣地点没有确认， 认为在铁路路基铺的石子底下没有积水进行翻渣 操作，造成爆炸事故。 （2） 、现场没有达到安全生产的要求。由于 场地地下水丰富，工程排水设施没有完善。在翻 渣时，由于铁包里有铁水，铁水在遇水后，温度 急剧升高，膨胀造成事故。 4.3、防范措施 （1） 、炼铁厂在进行操作时，必须按照《安 全确认制》的规定，进行安全确认。 （2） 、炼铁厂必须在翻渣时，采取用渣盘或 从铁水包中把残渣吊出铁水包的清理方法，防止 类似事故的发生。 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故 5.1、事故经过 2006 年 2 月
4 日 8 时 45 分，炼铁厂乙班炉 前工孙某与李某在 3#高炉人工开上渣口，休息时 孙某到 11#风口弯管处取暖时煤气中毒，后经煤 气防护站现场紧急抢救脱离危险，并送市人民医
院进行康复治疗。 5.2、事故分析 （1） 、事故的主要原因是炉前工孙某严重违 反煤气安全操作规程（第五条第五款“煤气区域 严禁逗留、 休息、 睡觉和烟火” 和安全意识淡薄。 ） （2） 、炼铁厂在休风期间，安全措施的落实 和现场安全确认不到位，是发生这起煤气中毒事 故的另一个原因。 （3） 、炼铁厂在安全管理方面存在漏洞，员 工的联保、互保制度没有认真的落实和执行。 5.3、预防措施 （1） 、加强员工岗前的安全教育和煤气安全 规程的教育，提高员工安全意识，严禁员工在煤 气区域逗留或休息。 （2） 、加强临时休风和检修期间的组织管理 和现场安全确认工作。 （3） 、加强厂、作业区、班组的安全管理工 作，认真落实安全联保和互保责任制，使员工在 工作中能够做到互相提醒、 互相照顾、 互相监督、 互相保证。
6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇 事故 6.1、事情经过 2006 年 5 月 20 日 14 时，生产处安全环保室 人员在理化楼 409 室办公时，身上携带的便携式 煤气报警器突然报警，数值达 48PPM。安全环保 室马上与能源中心煤气防护站联系，要求派人巡 线察看漏点。煤气防护站人员经过巡查没有发现 管道泄漏。此时安全环保室和防护站人员怀疑是 炼铁厂 48 米放散塔熄火造成的。 煤气防护站人员 立刻与能源中心煤气调度联系，要求炼铁厂确认 48 米放散塔有无熄火。经煤气调度反馈，没有熄 火。这时煤气报警器数值还有显示，说明还有煤 气泄漏。安全环保室立即派现场的煤气防护站人 员到 48 米放散塔顶确认。 经与热风操作人员上塔 确认已熄火， 随即热风操作人员点燃放散塔火炬。 6.2、事故分析 （1） 、没有按照公司制定的《高炉修风、复 风时煤气放散安全管理暂行规定》执行。暂行规 定中第二条第二款规定：热风炉主控室值班人员 必须注意放散塔燃烧情况，每 10 分钟巡视一次，
如有异常及时通知生产处总调、能源中心煤调、 高炉作业长及相关人员；规定中第三条第六款规 定：高炉热风操作人员必须与煤气调度结合焦炉 煤气的供给情况， 保证放散焦炉点火装置的气源。 （2） 、炼铁厂安全管理工作不到位，安全问 题考虑不全面，疏忽放散塔压力低可能熄火。 （3） 、传达信息不准确，安全确认制未真正 落实到位。 6.3、防范措施 （1） 、严格执行《高炉修风、复风时煤气放 散安全管理暂行规定》 （2） 、加强各
级人员的技能培训。 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故 7.1、事故经过 2008 年 1 月 17 日 15： 左右 2#高炉热风发 50 现 7#箱体内的布袋有损坏，通知高炉并停止使 用，改用 4#箱体，安排四点班用氮气对箱体进行 了吹扫。18 日早 7：15 热风技师付某，安排丙班 热风班长杨某将 7#箱体的上下人孔打开，但不要 进入。于是杨某领着另外两名热风工刘某、李某 前去处理。先打开下部人孔再打开上部人孔后，
用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。此时刘 某要进入箱体检查布袋情况，杨某没有允许其进 入。再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时 刘某再次说要进去看看布袋情况，随即就进入 7# 箱体内，杨某也就跟着进入 7#箱体。这时刘某在 里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面 的李某马上进行呼救， 并将在人孔处的刘某拽出， 这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付 某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶 到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到 现场并立即给伤者输氧抢救后送往医院。 7.2、事故原因分析 直接原因： (1)热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。 炼铁厂热风技师付某在交代工作时已明确要求只 打开人孔，不能进入箱体。但热风班长杨某没有 按照工作指令执行。 （2）热风工刘某、杨某对氮气认识不足，违 章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有通 知煤气防护站进行检测、监护，自己擅自进入箱 体。
间接原因： (1)安全教育培训力度不够， 岗位工对氮气知 识了解不足。 (2)班长没有履行自己工作的安全职责， 对班 组成员违规行为没有进行有效制止。 (3) 违反 GB6222-2005 煤气安全操作技术规 程 10.2.2 之规定， 进入煤气设施工作时， 应检测 一氧化碳及氧气含量。同时在检测合格后，允许 进入煤气设施工作时，必须携带一氧化碳及氧气 监测装置，并采取防护措施。 (4) 炼铁厂安全管理存在漏洞，安全防护措 施落实不到位。 7.3、预防事故重复发生的措施 （1） 、严格执行操作规程，落实安全措施做 好安全交底工作。 （2） 、提高员工安全意识，加强对员工进行 有关氮气方面的教育培训。 （3） 开展事故反思活动， 、 将事故传达到每位 员工，预防类似事故发生。 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故 8.1、事故经过
2006 年 11 月 25 日 16 点 30 分，炼铁项目部 工程师白某安排樊某、李某找施工单位人员到现 场紧固 2#热风炉煤气流量孔板螺丝。 点 50 分， 16 李某带领付某与张某到 2#热风炉三层平台，此时 樊某已在三层平台等候，随后施工人员下到二层 和三层平台的煤气流量孔板处开始紧