《等级医院评审细则》考试题库
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能会发生变化。
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3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。
一．填空题（共80题）
1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63节321条583
款标准，其中核心条款共33项。
2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、
核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。
3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，
P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。
4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理，
把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”
档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。
5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医
院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥ 70%，A级≥ 20%。
6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从
规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。
7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当
调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。
8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以
评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落
实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。
10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。
11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进
行追踪。
12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心
是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，
全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%
14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，
确保给药安全。
15.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗
服务质量．医德医风等情况的重要指标。
16.医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。
17.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律
法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
18.应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%
19.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任是第一责
任人。
20.科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核
心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30 天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
21.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、
非急症病人
22.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤．急性心肌梗死．急性心力衰竭．急
性脑卒中．急性颅脑损伤．急性呼吸衰竭等。
23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特
殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
24.确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安
全核查”，即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。
25.依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科
室命名规范，无院中院。
26.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中B款要求实行“首问负责制”
27.医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎．导管所致血行性感染．留置导尿管所致
泌尿系感染有预防与监控方案．质量控制指标，并能切实执行。
28.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告
疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
29.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日．诊疗效果．30日内再住院率．再手术率．并
发症与合并症等指标列入监测范围。
30.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时
及时获取。
31.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病
案科100%。
32.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医
院功能任务和管理的需要。
33.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗．临床路径管理和单病种质量
控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
34.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用__姓名__．_年龄两项等项目核
对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
35.“严格执行‘危急值’报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整．准确
记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向
经治或值班医师报告，并做好记录。
36.择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达
手术医嘱。
37.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，
符合率≥90%，在病区储存必须做到专柜加锁。
38.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责
任，确保医疗质量和安全。
39.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送
检率为100%，离体组织送检率为100%
40.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师．责任护
士根据病情对出院患者提供服药指导．营养指导．康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
41.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入
制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制
42.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备．技术梯队与处置能力，医
学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化．免疫项目≤2小时出报告。
43.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
44.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填
写完整，主要诊断的正确率达到100%。
45.医院至少开展2种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
46.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。
47.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及
新技术、新项目的审核。
48.麻．精药品“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登
记。
49.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检
查．干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤ 20%，住院患者抗菌药物使用率≤ 60%。
50.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防
性抗菌药物使用率30% 。
51.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。
52.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、
乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。
53.试列举几项护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等。
54.“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律．法规和规
章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。
55.实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提
高资产使用效益。
56.有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
57.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学
报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
58.若要达C级，病理诊断报告期限为5个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。
59.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。
60.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，
资源共享。
61.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无
非法自采、自供血液行为
62.医院等级评审的主题是质量、安全、服务、管理和绩效。
63.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作
64.评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、
数据分析
65.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统
一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人
66.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医院全员手卫生依从性≥95%
67.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、
外科洗手
68.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管
理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
69.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药
品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
70.三重一大指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知
晓率≥80%
71.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张床
位年报告≥10 件；要达到B级，每百张床位年报告≥15 件；要达到A级，每百张床位年报告≥20件。
72.回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；
佛教——素食。
73.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，ＶＲＥ是耐万古霉素肠球菌。
74.病程记录应及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，甲级
病历率≥90%，无丙级病历。
75.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”，强
化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
76.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、
关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
77.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。
78.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
79.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”
80.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低
于 50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。
二．单项选择题（共24题）
1.医院功能任务（第一章）共有（A ）款核心条款。
A．3 B．5 C．6 D．7 E．8
2.医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（ B ），按照《护士
条例》的规定，实施护理管理工作。
A．半垂直管理体系B．垂直管理体系C．机动护士管理体系D．平级管理体系3.部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，
评审专家在实地评审时的评审原则是（C）。
A．就高不就低原则B．平均折中原则C．就低不就高原则Ｄ．分开评审原则4.关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D ）
A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1
B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1
C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1
D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85%
E．手术室护士与手术间之比不低于3:1
5.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（ D ）款核心条款。
A．13 B．14 C．15 D．16 E．17
6.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）的是
( D )
A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。
E．应用“临床路径”控制患者平均住院日。
7.下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态
管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容（ E ）。
A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。
E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。8.下列哪项不属于“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南
（试行）》的基本要求”（4.8.1.2款）条款C级的内容（ E ）。
A．重症医学床位占医院总床位的比例为2%。
B．医师人数与床位数之比大于0.8:1，护士人数与患者之比达到2.5-3:1。
C．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。
D．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
E．科主任具有主任医师资格。
9.下列哪些不属于“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核
准”条款（4.5.3.2款）C级的内容。（C ）
A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
C．患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。
D．上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
E．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
10.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制与评价组织。（4.23.4.2款）下列哪些不
属于C级的内容。（ A ）
A．甲级病历率≥90%，无丙级病历。
B．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
C．各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
D．职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容
E．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
11.下列哪些不属于“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”
（6.4.1.2款）条款C级的内容（ B ）。
A．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。
B．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。
C．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。
D．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。
E．有人力资源配置调整方案与调整程序。
12.下列哪些不属于“有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫
生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。”（4.9.4.1款）条款C级的内容。（ C ）
A．按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
B．有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。
C．落实传染病报告责任奖惩制度。
D．有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
E．传染病报告责任落实到每一位医务人员。
13.下列哪些不属于“有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中”
（4.19.1.2款）条款C级的内容。（ B ）
A．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
B．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
C．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
D．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
E、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
14.下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容
（ E ）。
A．有医院感染暴发报告流程与处置预案。
B．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
C．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
D．按要求上报医院感染暴发事件。
E．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。
15.下列哪项不属于“开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核
管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容（D）
A．有开展实验性临床医疗管理的相关制度；
B．有开展实验性临床医疗的审核程序；
C．实验性临床医疗实行个案全程管理；
D．患者和近亲属充分参与诊疗决策；
E．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。
16.下列哪项不属于“医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医
务人员能够知晓并遵循。”（2.6.5.1款）条款C级的内容（D）
A．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训；
B．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；
C．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续；
D．以上均属于。
E. 以上均不属于。
17.下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C
级要求的内容（E）。
A．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；
B．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；
C．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族．种族．国籍以及不同宗教患者的不同习惯；
D．医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况；
E．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。
18.在“严格执行预算，加强预决算管理和监督”（6.6.7.2款）条款中，下列哪项不属于C
级要求的内容。（ B ）。
A．医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。
B．按规范程序进行预算编制、审批和调整。
C．定期进行预算执行结果的分析和考核。
D．按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。
E．根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。
19.在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（6.6.1.2款）条款中，下列哪项属于A级
要求的内容。（ C ）。
A．财务人员配置到位，会计人员持证上岗。
B．各级各类人员有明确的岗位职责。
C．重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。
D．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。
E．有人员业务培训计划和执行记录。
20.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等
特殊管理药品的使用与管理规章制度。(3.5.1.1款)下列哪项不符合C级要求的内容
（ D ）。
A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
B．有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域．标识和贮存方法的相关规定。
C．相关员工知晓管理要求，并遵循。
D．有“特殊管理药品”的应急预案。
21.临床输血管理委员会，人员组成不包括（D ）
A．医疗管理、临床专业的专家
B．输血专业的专家
C．麻醉专业的专家
D．法律顾问
E．护理、检验等相关专业的专家。
22.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪
项不符合C级要求的内容（E ）。
A．与指定供血单位签订供血协议。
B．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
C．有应急保障（通信、人员、交通）。
D．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
E．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
23.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行…首诉负责制?，设立或指定专门部门
统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人” （2.7.1.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（D ）。
A．有专门部门统一受理、处理投诉。
B．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
C．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
D．实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。
E．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
24.在“严格执行‘危急值’报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列哪项不属于所包
含内容（E ）。
A．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
B．接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
C．医师接获危急值报告后应及时追踪．处置并记录。
D．信息系统能自动识别．提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
E．通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。
三．多项选择题（共39题）
1.本次医院评审标准起草思路包括（ACDE ）。
A．引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路
B．强调医院的内涵与规模化建设并举
C．侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性
D．强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式
E．每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果2.下列属于手术科室质量监控指标是（ABCDE ）。
A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数
B．手术后并发症例数C．手术后感染例数
D．围术期预防性抗菌药的使用E．单病种过程（核心）质量管理的病种
3.医疗信息统计评价的主要内容包括（ABCE）
A．各年度出院患者病案首页等诊疗信息；
B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；
C．DRGs等方法评价医院绩效；
D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果
E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
4.评审专家组现场评价时采用的检查方法包括（ABCDE）
A．追踪检查法B．人员访谈C．明查暗访D．文档审查E．数据分析
5.下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ABDE ）。
A．《医院财务制度》B．《医院会计制度》
C．《总会计师制度》D．《基层医疗卫生机构财务制度》
E．《医院财务报表审计指引》
6.下列属于公立医院所承担的政府指令性任务包括（ABCDE）。
A．对口支援B．传染病防治C．急诊绿色通道D．健康教育E．双向转诊
7.以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ABDE）
A．改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心．责任制整理护理模式；
B．以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量；
C．由护士取药，以确保患者用药安全；
D．医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人；
E．确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。
8.下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（ABCE）
A．突出改革要求，突出依法执业B．突出质量安全，突出持续改进
C．体现以人为本，体现科学决策D．体现以病人为中心体现规模化建设
E．体现以评促建，体现内涵建设
9. 追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及
他们所处的管理环境。最终评估（ABCDE ）。
A．医院的服务态度B．医院的技术水平
C．医院内的团队协作D．医院的整体系统 E.医院的管理能力
10. “2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规
定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（ACDE）
A．二级医院抗菌药物品种数原则上不多于35种
B．接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20%
C．Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
D．抗菌药物作为Ⅰ类切口手术预防性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
E．在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。11. 评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除
风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ABCDE）。
A．手卫生（依从性、正确率）B．院感委员会计划的执行
C．感染监测指标体系D．重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域）E．消毒与隔离程序与应急程序
12. 医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是（ACDE）。
A．医疗质量管理组织B．医院感染管理与持续改进
C．医疗技术管理D．住院诊疗管理与持续改进
E．医疗质量管理与持续改进
13. 《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括( A B C D E )。
A．优秀B．良好C．合格D．不合格E．不适用
14. 医院质量与安全管理组织至少包括（ A B C D E）。
A．医院质量与安全管理委员会B．各质量相关委员会C．质量管理部门
D．各职能部门E．科室质量与安全管理小组。
15. 下列关于医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D ）。（6.4.1.3款）
A．卫技人员与开放床位之比不低于1.15 :1
B．卫技人员占全院总人数≥60%
C．护理人员占卫技人员总人数≥50%
D．病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1
E．麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1
16. 医院应急管理组织和应急指挥系统包括( A B C D E )。
A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
C．主管职能部门负责日常应急管理工作。
D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
17. “妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）
A．有医疗纠纷范围界定．处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
B．有法律顾问．律师提供相关法律支持。
C．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
D．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
E．职能部门对上述工作进行督导．检查．总结．反馈，有改进措施。
18. 以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（A B C E ）。
A．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作
B．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程
C．严格执行“危急值”报告制度与流程
D．按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施
E．有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程
19. 以下属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”（3.9.1.1款）C级条款是（ A B C ）
A．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
B．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
C．多种途径便于医务人员报告。
D．每百张床位年报告≥15件。
E．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
20. 临床输血过程的质量管理监控及效果评价（4.18.5.3款）的制度与流程包括（A B C D E）
A．医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。
B．输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。
C．制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。
D．输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。
E．输血全过程的信息应及时记录于病历中。
21. 下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”（4.15.2.9款）的是（A B C D E）
A．建立化学危险品的管理制度。
B．建立化学危险品清单和安全数据表。
C．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。
D．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
E．相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
22. 下列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等
具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”（2.6.1.1款）条款的内容（ABCDE）。
A．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实；
B．医务人员尊重患者的知情选择权力，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案；
C．医务人员熟知并尊重患者的合法权益；
D．患者或近亲属．授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病例中体现；
E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
23. 下列哪些属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、
处理程序”（4.14.6.1款）条款C级的内容（ACDE）。
A．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序；
B．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；
C．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，有原始记录；
D．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品．物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门
和药品监督管理部门；
E．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
24. 下列哪些属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者
提供连续医疗服务”（2.4.4.1款）条款C级的内容（ABCD）。
A．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；
B．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意；
C．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；
D．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；
E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
25. 以下符合“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”（2.8.1.1款）条款要求的是（ABCDE）
A．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程；
B．实行首问负责制；
C．有清晰、易懂的医院服务标识；
D．有预防意外事件的措施与警示标识；
E．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
26. 以下符合“在诊疗活动中，严格执行‘查对制度’，至少同时使用姓名、年龄、床号等
两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”（3.1.2.2款）条款要求的是（ABCDE）
A．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；
B．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）；
C．各科室严格执行查对制度；
D．职能部门对相关工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；
E．查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
27. “病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整”（4.16.6.2款）
条款要求病理申请单至少需填写(ABCDE)
A．患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期；
B．患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断；
C．取材部位、标本件数；
D．既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果；
E．结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。
28. 下列符合“实施…以病人为中心?的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”（5.3.4.1款）
条款要求的是（ABCDE）
A．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制；
B．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素；
C．依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容；
D．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施；
E．主管部门对落实情况进行定期检查，评价．分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
29. 下列哪些属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”（4.20.2.4款）款C级的内
容（ABCD）。
A．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
B．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
C．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
D．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
E. 按规定实施不良事件无责报告
30. 下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”（6.6.8.1款）款的内容（ABCDE）。
A．有绩效工资管理制度。
B．明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。
C．相关人员知晓医院分配方案。
D．综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。
E．有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。
31. 下列哪些属于“优质护理服务落实到位”（5.3.3.1款）款C级的内容（ABC）。
A．医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。
B.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、
保障措施。
C.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的
工作方案或计划。
D.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
E.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
32. 下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是（ABCDE）。
A．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误；
B．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程；
C．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；
D．有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程；
E．对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。
33. 下列哪些属于“有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制
度”(4.15.6.2款)款C级的内容（ABCDE ）。
A．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。
B．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。
C．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。
D．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。
E. 对临床相关人员进行定期培训
34. 下列哪些属于“医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程”（4.17.3.1款）款C 级
的内容（ABCDE）。
A．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
B．影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
C．有提供影像报告时限要求。
D．每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
E．诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
35. 下列哪些属于“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”（4.174.1款）款C级的内
容（ABCD ）。
A．有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
B．有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
C．影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。
D．影像科人员按照规定每年进行健康检查。
36.下列哪些属于“建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，
对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责”（6.6.6.1款）款C级的内容（ABC ）。
A．有医院内部审计制度。
B．有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。
C．有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程．重大经济事项进行专项审计与监督。
D．审计结果仅院长负责。
37.下列哪些属于“遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训”（4.4.2.1款）条款C级的内容（A B C D）。
A．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。
B．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
C．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
D．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
38. 下列哪些属于“根据病情，选择适宜的临床检查” （4.5.2.2款）条款C级的内容（A B C）
A．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种
检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。
B．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
C．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查．诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
D．临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
39.下列哪些属于“有重大手术报告审批制度”（4.4.6.1款）条款C级的内容（A B C D）。A．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
B．有明确需要报告审批的手术目录。
C．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
D．相关人员知晓上述制度与流程。
四、问答题
一、医院等级评审的方针是什么？主题是什么？
答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
主题：质量、安全、服务、管理和绩效
二、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级标准有哪些要求？
答：1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10 件。
三、编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？
答：1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
四、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
五、等级医院评审的目的和意义
1.医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
2.病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
3.医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
六、病历中需知情告知的内容
（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。
（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。
（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。
（7）入院72小时内。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。
（9）200元以上材料使用的知情告知。
（10）病重、病危通知。
（11）重危病人诊疗转运前。
（12）输血、手术备血前。
（13）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
七、病程记录中需关注的环节（仅为部分内容）
（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。
（2）入院48小时内有上级医师查房记录。
（3）日常病程记录要包括：
①针对性的观察采取的措施；
②检查记录处理措施与效果；
③重要医嘱更改理由；
④重要事项告知。
（4）抢救记录包括：
①记录时间；
②抢救时间；
③病情变化；
④抢救措施；
⑤抢救人员与职称；
⑥内容与医嘱一致。
（5）有创操作记录包括：
①操作名称；
②操作时间；
③操作步骤；
④操作结果；
⑤有无不良反应；
⑥术后注意事项；
⑦操作医师签名。
（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。
八、患者安全目标
（一）严格执行查对制度
1.我院住院患者的唯一标识是病历号，使用病历号可以获得准确的患者信息。
2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。
（1）有创诊疗和操作前；
（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；
（3）在转接患者时。
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。
（二）严格执行医嘱
A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
B护士：
1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。
2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则，临时医嘱需签名及记录执行时间。
4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。
5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处臵，并及时报告医生。
C口头医嘱处理流程：
1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
（三）严格执行手术安全检查
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。
3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
4.实施手术安全核查的内容及流程：
（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管。
8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
9.医院医务部、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（四）严格执行手卫生规定
1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。
3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。
（五）规范特殊药物管理
1.放射性药品有防护装臵。
2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
5.护士按时发药，确保服药到口。
6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。
7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
（六）临床“危急值”管理
1.检查科室处理流程
（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；
（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或门诊医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；
（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、病历号、科室、床号、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；
（4）必要时检查科室应保留样本备查。
2.临床科室对于危急值处理流程
（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；
（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。
3.常见危急值
4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知
护士站。
（七）患者意外事件防范管理
1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。
2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。
3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。
4. 跌倒/坠床处理规范：
（1）立即妥善安臵跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。
（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。
（4）填写护理缺陷事故报告表。
（八）患者压疮防范管理
1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。
2.高危压疮患者管理要点：
（1）落实预防措施，措施每班评估；
（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；
（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；
（4）转归要记录；
（5）监控记录单科内保存一年。
3.压疮患者及难免压疮的管理：
（1）及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；
（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；
（3）护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；
（4）转归要记录；
（5）监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。
（九）医疗安全（不良）事件报告管理
1.医务线：
（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务部和相关职能部门；
（2）上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；
（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；
（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。
2.护理线：
（1）填写“护理缺陷、事故登记表”；
（2）I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部；III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。
（十）鼓励患者参与医疗安全
1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。
4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。
6.医院网站开设《公众留言》、《院长信箱》等栏目，患者和家属可以在网上咨询、投诉。
九、2007年压疮分期
（1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
（2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。（3）II 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。（4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
（5）IV 期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
十、医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度（试行）由于每例因跌倒/坠床所致伤害严重程度不同，所需的治疗也不同，因此按以下三类分级：
（1）跌倒伤害严重度1级，不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。
（2）跌倒伤害严重度 2 级，需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。
（3）跌倒伤害严重度 3 级，需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等一。
十一、单病种的选择原则：
1.根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。
2.选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。
3.可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。
十二、剖宫产指征
1.符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因素、羊水过少、头盆不称、高龄初产妇、
胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的 ICD-10 编码与疾病名称）
2.孕妇及家属、授权委托人要求。
十三、呼吸机相关肺炎定义：
感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X 线症状及实验室依据。
十四、中心静脉臵管相关血液感染的定义：
血管导管相关血流感染（catheter related blood stream infection,简称 CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
十五、留臵导尿管相关泌尿系感染的定义：
留臵导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留臵导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野，女性≥10 个/
高倍视野，留臵导尿管者应当结合尿培养
（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ｍｌ。（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ｍｌ。
十六、外科手术部位感染
定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。1.切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
（1）切口浅部组织有化脓性液体。
（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染：
（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。
（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。
（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。
2.切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
3.器官/腔隙感染无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：
（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据
十七、医院抗菌药物品种原则
医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）
1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
2.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。
3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。
4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。
5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
6.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
十八、重要应急处理
（一）消防安全与火灾应急处理
1.消防安全：
（1）医院内严禁吸烟。
（2）物品放臵规范，严禁堵塞疏通通道。
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 医院一级甲等标准评审自查报告 医院一级甲等标准评审自查报告 根据《 ** 市一级医院等级评审标准》的要求，我院进行了自查 , 初步认为具备一级甲等标准。现将我院等级评审自查情况报告如下： 一、基本情况 我医院占地面积宽敞，有住院、门诊和综合功能三栋大楼，现设置床位 150 张，下属麻醉、普外、泌外、骨科、肿瘤、血透、内科、妇产、检验、影像、超声、药剂以及手术供应和门急诊十四个科室，医院行政职能科室健全，辅助科室到位，拥有大量万元以上设备，配有设备齐全的全新急救车二辆。系一家功能配 备相对完善的综合医院。 本院现有在岗人员二百余人，其中专业技术人员 157 人，其中高级职称 11 人，中级职称 39 人，初级 46 人，普通士员 61 ；承担本市及周边县市群众的公 共医疗卫生服务，为全市十一个县市的新型农村合作医疗定点医院。 二、重点工作 近年来，我院院严格执行各类规章制度， - 不断强化服务水平，提升业务技能，探索医院医疗服务一体化管理，努力促进我院标准化建设，使业务水平全 面提升，服务功能迅速提高。 （一）公共卫生服务 我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全 面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善 的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。 （二）基本医疗
医疗质量是医院发展的基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质 量管理和医德医风建设。 1 、巩固我院品牌科室优势，全面发展其它科目医疗诊治。我院系一家有着近50 年历史的老牌医院，微创治疗和心内科等科室在广大群众心目中一直有着较 好的口碑，但是，我们没有满足于现状，在不断巩固本院的几大科室优势基础下，我们积极发展其它医疗学科，纳精英、请贤才，添设施，不断提高常见病诊疗技术，力求达到全面发展的效果。 2 、规范检验、影像及超声诊断程序，提升检验、诊断水平。在保证各类设备正常运转的前提下，严格按程序流程操作，规范书写报告单，坚决杜绝不按程 序操作的现象发生。目前，能开展各项临床检验、诊断服务，为临床提供真实 可靠的依据，大大提升诊断的准确性。 4 、严格控制指标，优化卫生服务。以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达 9 5 % 以上，出入院诊断符合率达 95% 以上，影像诊断、放射诊断、 B 超检查诊断、心电图检查诊断符合率 95% 以上。（三）保障措施 1 、以人为本，完善管理制度。结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公 共卫生经费专户、专账管理。未发生护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。 2 、完善综合评价机制，促进医德医风建设。将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风 考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。 三、存在的问题 1 、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。 2 、人才结构相对较欠合理，人才梯队尚未完全形成。 3 、职工自学氛围欠浓。 四、下一步打算 在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长
签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
等级医院评审知识手册 护理知识 目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？
20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！
41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？
2019年最新医院自查报告范文(一) 县目标办: XX年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、县府中心工作，突出“以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，深入开展“医院管理年”活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下: 一、事业发展: (一)、经济效益: 1、年度经济目标完成情况 xxxx年，我院各项收入(含卫校)合计xxxx万元，较去年同期增长15.6%，完成年度目标任务的120%;项目资金争取11万元，完成年度目标任务的5.5%;设备投入500余万元，完成年度目标任务的100%。 2、加大招商引资力度,积极争取项目资金 我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置“国家农村巡回医疗车”一辆.其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备;xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。 3.完善投入，促进发展 为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入，其中，包括由省招标局招标完成的价值348万元的c臂和dr已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。 (二)、社会效益: 今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。
等级医院评审中应注意 的问题 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
二甲评审中应注意的问题 一、如何应对检查者的提问： 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊词语，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导医务人员向正确的方向回答问题，这样有机会使他们有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、模拟案例的检查应对： 1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 9.案例可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生，护士ⅹⅹ已完成”。 11.各个后勤保障部门包括设备科、总务科、数建办等相关部门都要在检查的当天做好准备，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
三级甲等医院评审自查报告 1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。C 2、卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1、15∶1。C 3、病房护士与开放床位之比应不低于0、4∶1。C 4、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。C 5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。B 1、临床科室主任具有正高职称≥90%。B 2、护士中具有大专及以上学历者≥50%。B 3、平均住院日≤12天。B 4、保持适宜的床位使用率≤93%。B 5、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录A 1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。C
1、有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C 2、急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。C 3、重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。C 4、医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B 符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。A符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。临床科室 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C 1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。C 2、 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前大病种）B 1、符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。A
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
第一章等级医院评审基础知识 一、等级医院评审中心思想 医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 二、等级医院评审周期 医院评审周期：4年 医院评审自评周期：不少于6个月（本院自评周期为2017年1月1日—6月30日）三、等级医院评审申请材料 1．医院评审申请书； 2．医院自评报告； 3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 5．卫生行政部门规定提交的其他材料。 四、等级医院评审方式 医院评审从四个维度方面综合评审： 1．书面评价：《医院评审申请书》、《医院自评报告书》、《行政核查报告书》，不定期重点评价结果及整改情况报告，省级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估、医疗质量评价及整改情况。 2．医疗信息统计评价：评审周期年度出院患者病案首页数据、质量检测系统（HQMS）信息，医院运行、患者安全、医疗质量、合理用药等检测指标的评价。 3．现场评价：医院基本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况（追踪法，包括个案追踪和系统追踪），公立医院改革相关工作开展情况（临床路径管理、单病种质量管理等），省级卫生行政部门规定的其他内容。通过现场
查看、访谈工作人员和患者、查看相关资料等三种形式，现场评判原则：自评A的条款必查，涉及核心条款必查，涉及安全条款必查。 4．社会评价：医疗机构行风评议结果和满意度调查结果（由卫生行政部门或委托第三方社会调查机构开展）。 五、评审判定方式 评审表达方式： A--优秀：持续改进后有成效； B--良好：有监管、检查结果； C--合格：能有效执行； D--不合格：仅有制度、规章、流程； E--不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目） 评审判定原则： 要达到B档（良好）者，必须先符合C档（合格）的要求； 要达到A档（优秀）者，必须先符合B档（良好）的要求。 评审结论分类：甲等、乙等、不合格。 六、评分说明遵循原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法：P--plan计划：界定问题，确定目标，规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划； D--do执行：确实执行计划； C--check检查：总结执行结果，注意效果，找出问题； A--action处理：对总结结果进行处理，对为达到目标的项目采取对策进一步PDCA循环，以达到目标，若已达成或超越目标，则将次对策标准化。
医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。 （5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。
无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进 第五部分医院管理 员工培训 1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工
作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。 5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。 7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传
医院年检自查报告(精选多篇) 第一篇：医院年检自查报告 县目标办： xx年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、县府中心工作，突出“以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，深入开展“医院管理年”活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下： 一、事业发展： （一）、经济效益： 1、年度经济目标完成情况 xxxx年，我院各项收入（含卫校）合计xxxx万元，较去年同期增长15.6%，完成年度目标任务的120%；项目资金争取11万元，完成年度目标任务的5.5%；设备投入500余万元，完成年度目标任务的100%。 2、加大招商引资力度,积极争取项目资金 我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置“国家农村巡回医疗车”一辆.其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备；xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。
3.完善投入，促进发展 为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入，其中，包括由省招标局招标完成的价值348万元的c臂和dr已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。 （二）、社会效益： 今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。 医保农合工作持续开展，全年共为750人次出院社保病员报销医药费用 172.5411万元，全年共为6989人次出院农保病员报销医药费用624.9422万元，医院积极宣传新农合政策，同时对农村参合病员的用药情况规定了一定比例，全力维护患者利益。新农合参合农民住院费用报付比例为31.26%，较上年度大幅度提高，使每一个病人都感受到党的惠民政策暖人心。 我院还积极派人参加科技四下乡、计生三结合和向林强同志学习活动，由院长亲自带队，组织医务人员下乡义诊五次，到xx为当地老百姓免费诊治、咨询，向困难群众赠送药品及钱物，受到社会好评。 （三）、班子建设 1、加强班子建设，争创“四好”班子。一年来，医院领导班子按照中省市县关于加强党风廉政建设的要求，在实施党风廉政建设责任制过程中，做到领导重视、目标明确、重在落实，严格实行一岗三责，进一步推动了我院党风廉政建设工作朝着“党委统一领导，党政齐抓共管，纪委组织协调，部门各负其责，依靠群众的支持和参与”的方向健康发展。医院党政都交换了新鲜血液，三名年富力
三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 ６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 ７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 １１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。 Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１． Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急
救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织
(2011-11-09 19:16:46) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。 8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。 3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 7、开展导医服务，提供咨询服务。 8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目：
《等级医院评审细则》考试题库 说明： 1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关内容的重点，但考试时题型可 能会发生变化。 2.其余知识竞赛内容不再进行题库的汇总。 3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。 一．填空题（共80题） 1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63 节 321 条 583 款标准，其中核心条款共 33 项。 2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、 核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全及患者权益的标准。 3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理， P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动．改进．成效）。 4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理， 把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格” 档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。 5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医 院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥ 70%，A级≥ 20%。 6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从 规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。 7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当 调整，但调整原则是：内容只增不减．标准只升不降。 8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参及，公平公正；评审方针是以 评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。 9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落 实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。 10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。 11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进 行追踪。 12.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心 是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 13.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士， 全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5% 14.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，
院长在二甲现场评审反馈会的表态发言 秀才出品2017-11-30 尊敬的各位领导、各位专家、同志们： 大家上午好！ 根据“陕西省医院等级评审（复审）工作方案”的要求，以***老师为组长的专家组经过三天的紧张工作，对我院进行了全面的检查和督导。首先，我代表***医院全院职工对前来我院进行等级医院现场评价的各位领导和专家们表示诚挚的感谢！也借此机会感谢***市卫计局和***县政府、***县卫计局、***医院、***医院对我院创建二级甲等综合医院的指导和支持。 三天以来，各位评审专家不辞辛苦，深入科室认真系统地对我院进行了全面检查，各位专家严肃认真、客观公正的工作作风，严格要求、一丝不苟的工作态度，令我们全院职工肃然起敬。现场评价过程不仅是对我院管理、医疗、护理、药事、院感、后勤服务等各项工作的一次全面检阅，更是一次难得的全方位的培训，每一处访谈、每一条建议、每一次提醒，都让我们受益匪浅。刚才各位专家全面反馈了对我院的检查结果，肯定了成绩，也提出了存在的问题和不足。评审组对我院的评价十分准确，也使我们明确了医院今后要努
力改进的方向。 创建二级甲等综合医院不仅是医改的要求，是我院几代人的梦想和夙愿，也是我院规划的重要战略目标，2017年更是被县政府列为重大民生工程。创建二级甲等综合医院既是造福民生的需要，也是医院提档升级的需要，还是全院职工实现人生价值的需要。走过这次评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，从二级乙等医院到创建二级甲等医院，不仅仅是文字上的变化，规模的扩大和服务能力的加强，更是一种思想理念、内涵质量、责任使命的升华，与医院的长远发展、人民群众的健康需求息息相关。 二甲创建的过程是一次重大、全面考试，我想大家都体会很深。通过这次的创建和评审，我认为收获的不仅仅是“二甲”这样一个称号，更是在整个创建过程中表现出的强大的爱院精神、敬业精神和凝聚力！从领导到职工、从职能部门到临床一线、到每一位保安队员、保洁人员都自觉融入到医院现场评价工作当中，互相协作、共同努力，认真做好每一项工作，作出了自己积极的贡献。在此，我代表医院全体领导班子成员向团结奋进、无私奉献的全体职工和支持、帮助我们创建工作的职工家属表示崇高的敬意和诚挚的感谢！ 走过这次二甲评审的全过程，我们更加理解了医院等级评审的深刻内涵和深远意义，也清醒地认识我们工作中的不
医院等级评审院科两级需培训的知识点 1、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。开展相关的培训与教育。（院级）[ 2861 P25] （责任部门：院办；培训范围：全员；要求：医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。） 2. 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（院级）[2631 P21] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。） 3. 规范使用与管理抗菌药物。实行三级管理, 临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（院级）[4523 P47] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。） 4、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（院级）[4231 P39] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。） 5、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓 率》90% （院级）[4242 P40] （责任部门：医务处、护理部；培训范围：临床医护人员；要求：查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资 料。实地查看患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率》90%。） 6、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核, 包括 患者的知情同意。（院级）[4421 P44] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录） 7、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（院级）[4511 P46] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅相关资料） 8、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（院级）[41551 P92] [42061 P130] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等）） 9、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行, 当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（院科两级）[2411 P18]