ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１5．04．０21撰稿专家：５１０６５５广州，中山大学附属第六医院结直肠外科（兰平），消化内科（胡品津）；南京军区南京总医院结直肠外科（朱维铭）通信作者：兰平，Ｅｍａｉｌ：ｌａｎｐｉｎｇ＠ｍａｉｌ．ｓｙｓｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；朱维铭，Ｅｍａｉｌ：ｊｕｗｉｍｉｎｇ＠１２６．ｃｏｍ炎性肠病（ＩＢＤ）主要包括溃疡性结肠炎（ＵＣ）和克罗恩病（ＣＤ），近年来在我国发病呈明显上升趋势。这些年来，我国医务工作者对ＩＢＤ的临床和研究进行了大量卓有成效的工作，诊疗水平已大大提高，２０１２年我国炎症性肠病学组发表了内容详尽的ＩＢＤ诊断和治疗的共识意见［１］。但是，该共识意见主要着重于内科治疗的论述。随着我国ＩＢＤ患者的增加以及病程的延长，需要接受外科手术治疗的患者亦日渐增多，ＩＢＤ的手术问题已成为我国当前必须面对的重要问题。外科手术指征的决定以及术后并发症的防治必须由内、外科医生合作，共同完成。作为对我国２０１２年炎症性肠病诊断和治疗共识意见的补充，《中华胃肠外科杂志》组织了我国炎症性肠病学组的主要成员和部分ＩＢＤ手术经验丰富的外科专家一起进行研讨，制定出这个《炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见》。制定过程为：内、外科医生分组进行临床研究资料搜集并草拟声明；各组间通过邮件交流进行修改；集中讨论并对声明进行修改和表决；由主要撰稿人进行整理；全稿通过邮件交流修改后定稿。鉴于我国ＩＢＤ的手术治疗尚处于起步阶段，相关研究相当有限，经验亦不足。所以，本意见仅侧重于当前内、外科迫切需要解决的术后主要并发症的预防，且仅作为专家意见发表以供同行参考。期待今后在我国积累更多经验及进行更深入研究后，能制定更详尽的关于外科手术问题的全国性共识意见。克罗恩病一、背景介绍声明１ＣＤ患者术后并发症的发生率高于其他胃肠道良性疾病。其中术后腹腔感染性并发症发病率尤高，处理棘手，是手术失败或术后短期内再手术的主要原因。ＣＤ以青壮年阶段患病率最高。按一般规律，这一年龄段是一生中生命力最旺盛、愈合能力最强的阶段，但ＣＤ患者由于长期慢性消耗、炎症活动、感染及药物不良作用等原因，而又忽视术前准备和手术时机的选择，术后并发症的发生率高于其他良性疾病［２］。术后腹腔感染性并发症（Ｉｎｔｒａ鄄ＡｂｄｏｍｉｎａｌＳｅｐｔｉｃＣｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ＩＡＳＣｓ）为最常见术后并发症，
其定义为术后１个月内并发的腹腔脓肿、肠吻合口瘘、肠外瘘及内瘘。ＩＡＳＣｓ是导致手术失败或术后短期内再手术的主要原因［２鄄３］。国外研究显示，ＣＤ术后ＩＡＳＣｓ发生率为５％～２０％［２，４鄄５］。国内目前还没有大宗的多中心统计数据，新近的一项单中心临床研究显示，在强化术前营养支持及控制感染的前提下，ＩＡＳＣｓ的发生率为５．７３％［６］。
二、克罗恩病术后并发症的危险因素
（一）术前营养状况
声明２体质量下降、贫血和低蛋白血症均是反映营养不良的指标。其中，术前低白蛋白血症（白蛋白小于或等于３０ｇ／Ｌ）是术后并发症的独立危险因素。
术前营养不良增加术后并发症的发生风险。评价术前营养状况的指标有多种，临床普遍采用的是近３个月体质量下降幅度、贫血程度及血浆白蛋白水平等临床指标［７］。血浆白蛋白虽然半衰期较长，但仍是反映机体短期内营养状况变化的重要指标。多项国外研究均认为，术前低白蛋白血症显着增加ＣＤ术后并发症的发生率［３，８鄄９］。国内的研究结果亦证实，术前低白蛋白血症（白蛋白小于或等于３０ｇ／Ｌ）是术后并发症的独立危险因素［６］。
（二）疾病活动度
声明３术前超敏Ｃ鄄反应蛋白大于１０ｍｇ／Ｌ与术后并发症增加相关。
ＣＤ分为活动期和缓解期，活动期ＣＤ的重要标志之
一是血浆Ｃ鄄反应蛋白升高，其升高程度与ＣＤ活动度密切
相关［１０鄄１１］。研究表明，术前Ｃ鄄反应蛋白升高可显著增加包括
ＩＡＳＣｓ在内的术后并发症。有报道显示，术后出现ＩＡＳＣｓ者
术前超敏Ｃ鄄反应蛋白大于１０ｍｇ／Ｌ者占８２．９％［６］；诱导ＣＤ缓解使Ｃ反应蛋白降至正常后手术，能够减少术后并发症［１２］。
急诊手术由于没有充足时间消除手术并发症的风险因素，
包括纠正营养不良、控制感染、诱导疾病缓解、撤减激素等，因而术后并发症发病率高。
（三）合并感染
声明4术前合并腹腔脓肿（感染）是术后并发症的独
立危险因素。
外科医生普遍认为，术前合并腹腔脓肿／感染可显著增
加包括ＣＤ在内的各种手术术后并发症的发生率［３鄄４，９］。国内
研究也表明，术前合并腹腔感染是术后并发ＩＡＳＣｓ的独立危险因素［６］。
（四）术前用药
１．糖皮质激素：
·诊治指南·
炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见（２０１４·广州）中国炎性肠病临床研究协作组
声明５术前使用糖皮质激素（泼尼松大于或等于２０ｍｇ／ｄ或剂量相当的其他糖皮质激素）大于或等于６周是ＣＤ术后并发症的独立危险因素。
糖皮质激素是诱导活动期ＣＤ缓解的常用药物。早在１９９１年Ｐｏｓｔ等［９］就报道，术前使用糖皮质激素显著增加ＣＤ术后并发症的发生率。这一结论随后被多位学者所证实［２，４，１３］。２０１０年ＥＣＣＯ共识意见认为，２０ｍｇ／ｄ泼尼松使用６周是手术并发症的危险因素，国内２０１２年的炎性肠病诊断和治疗的共识意见也认同了这一观点［１］。
２．ａｎｔｉ鄄ＴＮＦ制剂：
声明6术前使用anti鄄TNF制剂是否会对术后并发症发生率造成影响尚存在争议，手术与使用后的安全间隔时间亦未确定，建议个体化考虑，即对术前3个月内使用过anti鄄TNF制剂者宜慎重选择手术时机，但对必须尽早手术者亦不应犹豫。
目前使用最广泛的生物制剂为英夫利西（ＩＦＸ）。理论上讲，ＩＦＸ具有引发或加重感染的可能［１４］。多项临床研究和荟萃分析均显示，术前２～３个月内使用ＩＦＸ可显著增加术后并发症发生率［１５鄄１７］。但也有研究显示，术前３个月内使用ＩＦＸ并不会导致术后并发症的增加［１８鄄１９］，甚至术前２个月内使用ＩＦＸ亦不会对术后并发症的发生率造成明显影响［１４］。国内尚缺乏围手术期使用ＩＦＸ的大样本研究，因而术前使用ＩＦＸ是否安全尚不十分明确。建议术前３个月内谨慎使用生物制剂。但对于必须手术者，不应因为近期使用过ＩＦＸ而拖延手术，使用过ＩＦＸ后又决定手术，只能说明手术治疗不可避免，应积极准备外科治疗。
３．硫嘌呤类免疫抑制剂：
声明7多数意见认为，硫嘌呤类免疫抑制剂并不增加术后并发症。因此，术前和术后均不需停用。
国内外多项研究均表明，术前使用硫嘌呤类免疫抑制剂并不会对ＣＤ术后并发症造成影响，因此术前无需刻意限制使用［１９鄄２１］。
（五）手术方式
声明8侧鄄侧吻合术较端鄄端或端鄄侧吻合术的术后并发症发生率低。肠吻合时推荐采用可吸收缝线或吻合器。如果预计腹腔粘连不严重，且手术涉及结肠切除，采用腹腔镜手术更有优势。
侧鄄侧吻合和端鄄端或端鄄侧吻合都是常用的肠吻合方式，其中侧鄄侧吻合可以有效延缓ＣＤ术后临床复发并降低ＣＤ术后吻合口瘘的发生率［２２鄄２４］。荟萃分析的结果也证实了这一结论［２５］。因此推荐在ＣＤ肠吻合方式的选择上，优先考虑侧鄄侧吻合。
目前，国外已经广泛采用可吸收缝线进行肠吻合，而国内使用丝线进行肠吻合的现象还比较常见。虽然没有足够的证据表明不同缝线对ＣＤ术后并发症造成影响，但国内的研究显示，可吸收缝线可延缓ＣＤ术后复发［２６］。因此推荐ＣＤ肠吻合时采用可吸收缝线。
腹腔镜用于ＣＤ手术的安全性已得到公认，但由于ＣＤ并发症造成系膜增厚、水肿，甚至内、外瘘等解剖改变，所以与开腹手术相比，采用腹腔镜行单纯小肠切除优势并不明显。但在进行结肠切除时，由于腔镜游离结肠不需要很大的切口，比开腹手术创伤小，所以本意见认为，对涉及结肠切除的ＣＤ患者，如果腹腔情况不甚复杂，采用腹腔镜手术更有优势［２７］。
三、克罗恩病术后并发症的预防
（一）术前营养支持
声明9对存在营养不良的患者，术前纠正营养不良能够显著降低术后并发症发生率。对有可能耐受肠内营养的患者，推荐应用单一肠内营养（EEN）。合理的EEN不但能改善营养状况，且有可能诱导活动期CD缓解，为手术创造有利条件。
ＣＤ患者多伴有营养不良，需要手术的患者营养不良更常见，营养不良及活动期ＣＤ均为术后并发症的危险因素［１２，２８］。临床研究显示，术前纠正营养不良能够显著降低术后并发症的发病率，术前肠内营养支持大于或等于１月是ＣＤ术后并发ＩＡＳＣｓ的保护因素［６］。单一肠内营养（ｅｘｃｌｕｓｉｖｅｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＥＮ）不但可以改善患者营养状况，还能诱导活动期ＣＤ缓解［２９鄄３０］。因此本意见推荐对营养不良的手术患者进行术前营养支持。
（二）处理腹腔感染
声明10合并腹腔感染者应予抗生素治疗。有脓肿形成者应充分引流脓肿（有条件者首选经皮穿刺引流），待感染控制后如有适应证再行肠道手术。
合并感染是ＣＤ手术并发症的风险因素。对于尚未形成脓肿的感染或蜂窝织炎，应给予抗生素治疗，使感染局限或消散；对于已经形成脓肿并可以引流者，建议采用经皮脓肿引流（如黎氏双套管）等方法控制感染［３１］。待腹腔脓肿（感染）得到控制后再重新评价手术的必要性，在没有感染的情况下手术能够降低术后并发症的发生率［３２鄄３３］；如脓肿不适合经皮引流，则需要行开腹引流，此时应缩小手术规模，以引流脓肿为主要目的。
（三）逐步减少至停用糖皮质激素
声明11如非急诊手术，有条件者，术前应逐步减少至停用糖皮质激素。
术前使用糖皮质激素是手术并发症的危险因素。对于近期有可能手术的患者，应尽量避免使用激素，如果需要在术前诱导ＣＤ缓解，建议采用其他方法（如单一肠内营养治疗）［３０］。已经使用激素者建议在完全撤减激素后再行手术，但停用激素后多久手术才安全尚无定论。如果使用激素期间必须手术或激素无法完全撤除，应充分认识到激素对手术的不利影响，并采取有效措施加以防范（比如采用肠造口术）［１］。
（四）肠造口术的应用
声明12对存在术后并发症危险因素却又没有充分时间进行围手术期处理的患者，肠切除时慎行一期吻合术，行肠造口术可减少并发症。
ＩＢＤ手术应尽量避免急诊进行。采取择期手术，术前充分筛查手术并发症的危险因素，并通过各种措施加以消除，有利于提高手术的安全性［３４］。如果没有充分的时间进行围手术期处理，则宜采用肠造口术，慎行肠切除一期吻合术［６］。
（五）专业化多学科团队的密切配合
声明13专业化多学科团队的密切配合是减少术后并发症的重要保证。
ＣＤ具有极为复杂、渐进的自然病程，后期并发症多且复杂，个体差异较大［３５鄄３６］。治疗过程不但涉及传统内科和外科，并且随着医学进步，营养治疗、内镜治疗、介入治疗等新技术不断涌现和发展，常常需要针对不同病情采取不同的治疗措施。术前通过内镜和影像学技术全面了解肠道病变范围及程度、确定手术范围及治疗目标；通过调整用药、营养支持、控制感染、预防血栓以及心理干预等措施充分消除手术并发症的危险因素，争取患者最大程度的配合，才能取得满意的疗效［３４］。因而，专家意见认为，ＣＤ的诊疗过程应该由多学科专家组成的团队（Ｍｕｌｔｉ鄄ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）来执行。专业化的多学科团队有助于提高ＣＤ的综合治疗水平。
溃疡性结肠炎
一、背景介绍
（一）肠切除手术率
声明14UC的肠切除手术率近年有所下降。但重度UC的手术率似乎无明显下降，西方发达国家报道近期手术率平均为27%。包括我国在内的亚洲国家所报道的手术率远低于西方发达国家，其原因有待进一步研究。对手术治疗利弊的权衡需要内、外科医师及病人间的密切沟通。
大部分ＵＣ患者可通过内科治疗取得并维持症状缓解乃至黏膜愈合。如有肠穿孔、无法控制的大出血、中毒性巨结肠和癌变或癌变风险等情况者，则是外科手术的绝对指征；急性重度ＵＣ内科治疗无效时急诊手术时机的决定需要内、外科医师的密切配合；病情频繁反复发作或持续活动者，内科治疗疗效不佳或（及）药物不良反应已严重影响患者生活质量时，需要内、外科医师及患者间的密切沟通，以决定是否行择期手术［３７鄄３８］。
近年来，随着诊断和治疗水平的提高，总的来说，ＵＣ手术率有所下降［３９鄄４０］。但重度ＵＣ的肠切除手术率似无明显下降，西方发达国家报道近期手术率平均为２７％［４０鄄４１］。对静脉用糖皮质激素治疗无效的重度ＵＣ，环孢素和英夫利西可取得近期疗效，从而减少急诊手术率，但不少患者最终仍不能避免手术治疗［３８，４１鄄４２］。包括我国在内的亚洲国家所报道的手术率远低于西方国家［４１］。是病情的差异还是文化差异，还是别的原因？患者预后和生活质量是否因此而不同于西方国家？均有待进一步研究。
概言之，外科手术仍然是治疗ＵＣ的一种重要手段，手术指征和手术时机的选择关系到患者的预后，需要内、外科医师及患者间的密切沟通。
（二）术后并发症
声明15西方国家报道急诊手术死亡率一直维持在5%左右。术后并发症包括全身并发症和局部并发症。IPAA 的并发症主要有吻合口瘘、盆腔感染和吻合口狭窄，远期并发症主要有排粪失禁、性功能障碍和（或）不孕、套封炎及储袋炎。其中，储袋炎是最常见的远期并发症。
总的来说，ＵＣ的择期手术预后良好，能改善患者的生活质量，术后并发症在可接受的范围内，择期手术的病死率低于１％［３７］。ＵＣ的急诊手术为的是挽救生命，国外报道ＵＣ急诊手术的病死率近年来一直徘徊于５％左右［３７，４１］。
ＵＣ的根治性手术方式为全结肠直肠切除，回肠储袋肛管吻合术（ｉｌｅａｌｐｏｕｃｈ鄄ａｎａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ，ＩＰＡＡ），其近期并发症主要有吻合口瘘、盆腔感染、小肠梗阻和吻合口狭窄，远期并发症主要有排便失禁、性功能障碍和（或）不孕、套封炎及储袋炎［３７］。吻合口瘘和盆腔感染是最常见的近期并发症［３７，４３］。储袋炎则是最常见的远期并发症，发生率约为３５％，其中约半数可进展为慢性储袋炎［３８，４４］。ＵＣ急诊手术术后并发症包括全身并发症和局部并发症，一项对急诊手术术后并发症的荟萃分析显示，常见局部并发症依次为：切口感染（１８．４％）、腹腔脓肿（９．２％）、小肠梗阻（６．２％）、回肠造口相关并发症（５．５％）和出血（４．６％）；全身并发症最常见有：脓毒症（１８％）、肺炎（１１％）和血栓栓塞（７．２％）［４５］。
二、术后并发症的危险因素和预防
（一）急性重度ＵＣ的手术问题
1.转换治疗
声明16当静脉用糖皮质激素3～5d无效时应及时转换治疗。转换治疗的选择包括转换二线药物即静脉用环孢素或英夫利西，或立即转为手术治疗。经内、外科讨论，对有条件转换药物治疗者可予环孢素或英夫利西，两者均可降低3个月内肠切除率。经转换药物治疗5～7d无效者，应行手术治疗。再延长药物治疗、拖延手术会增加病死率及术后并发症。目前不推荐三线药物治疗。
对静脉用激素治疗无效者，增加剂量（甲基泼尼松龙超过６０ｍｇ／ｄ）或延长治疗时间（大于７ｄ）并不能提高疗效［４６］。加之研究证明，对药物治疗无效者拖延手术时机，是增加病死率和术后并发症的独立危险因素［４７鄄４８］。因此，将转换治疗的时间放在３～５ｄ［３７］。转换治疗的选择包括转换二线药物即静脉用环孢素或英夫利西，或立即转为手术治疗。是立即转为手术治疗，还是先转为二线药物治疗，需视患者病情严重性和手术条件而定，因此必须由内、外科医生讨论决定。
因为急诊手术的死亡率和术后并发症远高于择期手术，因此有条件者宜先予二线药物治疗［４１，４８鄄５０］。环孢素和英夫利西治疗激素抵抗的重度ＵＣ的疗效已经临床研究证实［５１鄄５２］。一项比较环孢素与英夫利西治疗激素抵抗的重度ＵＣ的随机对照研究显示，两者疗效及安全性差异并无统计学意义［４２］。可视具体情况选择使用［３７］。
当二线药物治疗７ｄ无效，宜果断决定手术治疗［３７］。因
为，如上述所强调，对药物治疗无效者不恰当地拖延手术时机，会增加病死率和术后并发症［４７鄄４８］。目前不推荐所谓三线治疗，即环孢素或英夫利西治疗无效时再换成英夫利西或环孢素［３７］。有报道会明显增加病死率［５３］。对此，目前经验和研究都相当有限。
２．手术方式
声明１７急诊手术，特别是使用大量免疫抑制药物的严重病例，我国外科医师建议行三期ＩＰＡＡ，一期仅行次全结肠切除加末端回肠造口。二期和三期ＩＰＡＡ各有优缺点，应视病情及手术者的经验而定。
ＩＰＡＡ通常分二期进行：一期行全结肠直肠切除，回肠储袋肛管吻合术，并做保护性回肠造口，二期行造口还纳；个别全身和腹腔条件很好的病例可由经验丰富的医生行一期ＩＰＡＡ。本次专家意见讨论中，外科医师建议，急诊手术，特别是使用大量免疫抑制药物的严重病例，为降低手术失败的风险，宜先行结肠次全切除加末端回肠造口，二期再行ＩＰＡＡ，并做保护性回肠造口，三期做造口还纳，即三期ＩＰＡＡ。事实上，二期和三期ＩＰＡＡ各有优缺点。三期手术因为手术时间短、创伤小，更适于生命体征不稳定或ＩＢＤ分类未定者。但三期手术不但费时、费钱，二期的直肠切除往往也十分困难［５４］。近年一项大样本的回顾分析显示，二期ＩＰＡＡ的术后并发症只与外科手术医师经验有关，而与急诊状态、使用激素或抗ＴＮＦ制剂无关［５５］。急诊手术二期和三期ＩＰＡＡ的选择问题尚有待我国外科医生进一步积累经验和研究。
３．ＩＰＡＡ储袋方式的选择
声明１８用吻合器做Ｊ形回肠储袋具有保持控粪功能优势，推荐为ＩＰＡＡ的首选储袋方式。
本次专家意见讨论中，外科医师一致推荐ＩＰＡＡ为ＵＣ肠切除术的首选术式，并认同吻合器Ｊ形储袋成形术与其他储袋相比更具优势，这与ＥＣＣＯ新近发表的共识意见是一致的［３７］。ＩＰＡＡ具有保肛控粪作用并能维持良好生活质量已得到肯定［３８，４４，５６］。荟萃分析显示，Ｊ形储袋与其他储袋相比，效果与安全性差异并无统计学意义［５７］。且Ｊ形储袋较简单易行。采用吻合器进行储袋肛管吻合术方便可靠，但要注意残留直肠不能大于２ｃｍ，以尽可能减少残留直肠发生封套炎或癌变的危险。
（二）择期手术术后并发症的危险因素和预防
１．术前用药
声明１９术前使用糖皮质激素（泼尼松大于或等于２０ｍｇ／ｄ或相当剂量的糖皮质激素）大于或等于６周是ＵＣ术后并发症的独立危险因素。因此，有可能停用激素者应换用其他替代疗法并将激素逐步减量至停用一段时间后手术；不能停用者可考虑三期ＩＰＡＡ手术。英夫利西是否会增加术后感染性并发症尚无定论，可视情况决定手术时机。５鄄ＡＳＡ和硫嘌呤类药物不增加术后并发症。
术前使用糖皮质激素会明显增加肠切除术后并发症发生率，特别是感染发生率，这已为大量临床研究所证实［５８鄄６０］。ＥＣＣＯ共识提出，术前使用糖皮质激素（泼尼松大于或等于２０ｍｇ／ｄ或相当剂量的糖皮质激素）大于或等于６周是ＵＣ术后并发症的独立危险因素［３７］。因此，有可能停用激素者应换用其他替代疗法并将激素逐步减量至停用一段时间后手术；不能停用者可考虑三期ＩＰＡＡ手术。英夫利西是否会增加术后感染性并发症至今尚有争论［１８，６１鄄６３］。一般认为，病情需要手术时则不必推迟；但慎重起见，宜避免一期ＩＰＡＡ手术［３７］。硫嘌呤类药物（ＡＺＡ／６鄄ＭＰ）及环孢素不增加术后并发症［５８，６４鄄６５］。
2.其他因素
声明20老年（大于60岁）和严重共存病增加术后并发症及死亡率。合并艰难梭菌感染增加术后并发症发生率及病死率，术前应常规检查并作相应处理。营养不良亦与术后并发症增加有关。
一项人群为基础的研究显示，年龄（大于６0岁）和严重共存病（多于２个）均为预测术后并发症的独立危险因素［４８］。其他研究亦有同样发现［４１］。ＵＣ合并艰难梭菌感染近年呈逐步增加趋势。研究显示，合并艰难梭菌感染增加术后并发症和死亡率［６６鄄６７］。无论急诊或择期手术，均应在术前常规检测艰难梭菌，如为阳性应在术前作相应处理。
3.腹腔镜手术
声明21腹腔镜手术与开腹手术同样安全可行。腹腔镜手术在减少切口感染、腹腔脓肿及腹腔粘连方面是否具有优势尚待前瞻性研究证实。
腹腔镜ＩＰＡＡ手术在国外开展越来越普遍，国内目前也已开展，但仍需要积累更多经验和进一步研究。腹腔镜手术与开腹手术同样安全有效［６８鄄６９］。新近有报道，腹腔镜手术减少内脏和盆腔粘连，更有利于减少女性不孕并发症［７０鄄７１］。
4.外科医生的技术
声明22国内外均认同外科医生的经验和技术与术后并发症发生率密切相关。
国内、外均认同外科医生的经验和技术与术后并发症密切相关［７２］。这意味着，大的医疗单位应积极开展ＵＣ的手术治疗以积累更多经验，小的或条件不成熟的单位宜将患者转诊到有经验的单位进行手术治疗。
参加讨论专家（按拼音为序）
外科专家：崔龙（上海交通大学医学院附属新华医院），韩洪秋（天津医科大学总医院），兰平（中山大学附属第六医院），练磊（中山大学附属第六医院），王自强（四川大学华西医院），吴小剑（中山大学附属第六医院），钟鸣（上海交通大学医学院附属仁济医院），周伟（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），朱维铭（南京军区南京总医院）
内科专家：曹倩（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），陈白莉（中山大学附属第一医院），陈旻湖（中山大学附属第一医院），何瑶（中山大学附属第一医院），胡品津（中山大学附属第六医院），高翔（中山大学附属第六医院），欧阳钦（四川大学华西医院），冉志华（上海交通大学医学院附属仁济医院），吴小平（中南大学湘雅医院）
参考文献
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（收稿日期：２０１５鄄０２鄄０３）
（本文编辑：卜建红）
本刊2015年第5期重点内容预告
直肠癌经肛门全直肠系膜切除术（taTME ）专家意!!!!!!!!!!!!!!!!!!见叶颖江申占龙郑民华等经肛门全直肠系膜切除术的应用前景及规范实!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!施汪建平康亮高质量地开展直肠癌经肛门全直肠系膜切除!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!术郑民华经肛门全直肠系膜切除术技术平台的建立与面临的问!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!题童卫东赖晓东经肛门内镜显微手术在直肠肛门疾病中的应!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!用蒙家兴林宏城经肛门微创手术在直肠肿瘤中的应用前!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!景申占龙叶颖江谢启伟等经肛门内镜微创手术的病例选择和手术规!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!范林国乐邱辉忠
·编者·作者·读者·
炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见（2014·广州）
作者：兰平， 胡品津， 朱维铭
作者单位：兰平(中山大学附属第六医院结直肠外科, 广州,510655)， 胡品津(中山大学附属第六医院消化内科, 广州
,510655)， 朱维铭(南京军区南京总医院结直肠外科)
刊名：
中华胃肠外科杂志
英文刊名：Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery
年，卷(期)：2015(4)
被引用次数：1次
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引证文献(1条)
1.王自强重视溃疡性结肠炎的规范化外科治疗[期刊论文]-中华结直肠疾病电子杂志 2015(5)
引用本文格式：兰平.胡品津.朱维铭炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见（2014·广州）[期刊论文]-中华胃肠外科杂志 2015(4)
护理个案 姓名：黄友萍性别：女年龄：56岁床号：36床住院号：598972 婚否：已婚科别：耳鼻喉科 主诉：反复左耳流脓伴听力下降20年余 现病史：患者自诉于20年前无明显诱因下开始出现左耳流脓水，伴轻度听力下降，无明显耳鸣、耳闷及耳痛，无头晕头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸及呼吸困难，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热，患者未予重视及治疗，上述症状反复发作，近期患者感听力下降症状明显，轻微耳痛，无明显耳鸣、耳闷及头晕痛，无恶心、呕吐，外院中耳乳突CT示“左侧慢性化脓性中耳乳突炎”，为求进一步诊治，患者遂到我院就诊，门诊拟“慢性化脓性中耳乳突炎”收住入院。 既往史:一般健康状况: 良好，药物过敏史:无，输血史:无，血型:不详，外伤手术史:有 外伤手术史:1年前于我科行“功能性鼻内镜手术” 传染病史:无传染病史，预防接种史:正规预防接种，其他:无个人史:到过传柒病流行区:否 月经史:14岁/4- 7天/28 35天/52岁绝经。婚育史:已婚。 体格检查 一般情况:T: 36.7C，P:64次/分，R: 20次/分，BP: 108/73mmHg(kpa)，体重: 57. 5kg
耳:双侧耳廓无畸形，右侧外耳道通畅，未见明显分泌物附着及新生物生长，鼓膜完整，光锥存在:左侧外耳道稍充血，左侧鼓膜松驰部可见淡红色肉芽生长，少许分泌物附着，左侧耳前捻发音减弱，右侧正常，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，双侧鼻粘膜稍充血，双侧下鼻甲肥大，未见明显分泌物附着及新生物生长，鼻中隔基本居中，各窦区无压痛。 咽:咽粘膜慢性充血，扁桃体I°肿大，隐窝无脓，咽后壁淋巴组织增生。 喉:会厌无充血，会厌谷无积液，双侧声带正常，表面光滑，无脓性分泌物附着，声门闭合可。 辅助检查 中耳乳突CT (安徽省立医院2018-11-13 报告单丢失)示:左侧慢性化脓性中耳乳突炎。 耳内镜检查(安徽省立医院2018-11 13)示:左耳鼓膜表面见脓性分泌物，松驰部可见肉芽。 初步诊断: 1.左侧慢性化脓性中耳乳突炎(胆脂瘤型） 治疗过程：患者于2018-11-26在全麻下行左侧改良乳突根治+鼓室成型术，手术顺利，患者安返病房，术后选用头孢呋辛、地塞米松、奥美拉唑及止血敏止血芳酸等药物预防感染、消肿、护胃及止血等治疗。病理结果示镜下见慢性化脓性炎病见多核异物，巨细胞反应及灶性钙盐沉着，符合：“慢性
炎症性肠病，饮食需谨慎 对于炎症性肠病患者而言，饮食的调整是非常困难的一件事。不同的人、同一个人不同时期的饮食都可能不太一样；同样的食物，以前吃了没有问题，不等于现在吃了也没有问题。因此，吃什么、怎么吃成为许多患者与医生沟通的主要内容。 疾病活动期：可能需要适当限制饮食，必要时要少量多餐，避免容易产气、引起腹胀的食物。 病情缓解期：可以逐渐恢复到正常饮食，定时定量进餐。 克罗恩病患者的饮食调整比溃疡性结肠炎显得更加重要，因为克罗恩病的发病部位除了结肠，还会发生在小肠，而小肠负责食物的消化、吸收。如果小肠受累，营养物质的消化、吸收就会受到明显的影响。溃疡性结肠炎只累及大肠，一般不会影响到大部分营养素的吸收。碳水化合物
对于以大米为主食地区（如福建）的炎症性肠病患者，主食还是以大米为宜，比如粥、软的米饭等。小麦制品、豆类、土豆、五谷杂粮等可能不一定合适。并不是说这些食物会引起或者加重疾病，而是这些食物可能在不同的疾病期，会引起不好的消化道症状，比如腹痛、腹胀、放屁、腹泻等，这些症状会影响患者的心理健康和生活质量，因此，有必要避免吃这些食物。当然，在疾病缓解期，如果你实在想吃这些食物，你可以从少量开始试着吃，如果没有症状，就逐渐加量，如果出现不舒服的症状就立即停止。 大部分纤维素是碳水化合物，少量是木质素。蔬菜、水果、燕麦、麦皮等都含有纤维素，它们难以在小肠内被消化酶所消化，因此，它们会成为消化道的“残渣”，当这些纤维素进入到大肠之后，成为大肠内细菌的“食物”，被细菌分解之后形成短链脂肪酸，这种脂肪酸能够为大肠上皮细胞提供能量，使大肠保持健康和活力。因此，纤维素对于消化道的正常运动和正常排便非常重要。 纤维素不被消化酶消化，而是在大肠内被细菌消化，因此，对于
慢性化脓性中耳炎的疾病护理常规 【护理问题】 疼痛；出血；切口感染；眩晕；面瘫；颅内感染；自我形象紊乱。 【术前护理措施】 1.心理护理。应耐心细致的给予患者解释和安慰，可以让患者和家属与同种手术患者交谈，消除思想顾虑。 2.护理观察。术前密切观察病情变化，如出现恶心呕吐、剧烈头痛、精神萎靡或过分激动、瞳孔不对大等圆、体温过低、脉缓、血压升高等颅内外并发症情况，应及时通知医生。 3.增强体质，预防感冒。 4.术前认真做好常规术前准备及健康宣教，如备皮、术前禁食水；术晨置尿管、给予术前用药等。 【术前护理措施】 1.体位。全麻病人取平卧位，头偏向一侧，防止口腔分泌物进入气管。局麻者平卧或向健侧卧位，使术耳向上。 2.活动。一般中耳术后静卧休息1～2天；内耳术后应静卧7天以上，无眩晕等症状后方可起床；耳源性颅内并发症术后病人应酌情延长卧床时间。 3.饮食。无恶心呕吐的患者给予流质或半流质饮食，1～2天以后改为普食。恶心呕吐仍剧烈者可以给鼻饲饮食或静脉营养。 4.心理护理。中、内耳术后常因恶心呕吐、眩晕等反应，造成患者焦虑不安、甚至恐惧。为此要耐心的给患者解释和安慰，让其保持良好的心态，以利于康复。 5.生活护理。内耳及听神经、耳源性颅内并发症术后患者，会因眩晕而生活不能自理，为此要注意患者的安全，防止意外损伤的发生。 6.治疗护理。准确及时地执行术后各项医嘱，按时给药，及时清除局部渗出物和更换敷料，对剧烈头痛者，通知医生遵医嘱给予处理。 7.护理观察。注意局部渗血情况，如渗血多、恶心呕吐加剧、出现面瘫、眩晕和眼震、生命体征不稳和肢体活动异常等情况，应立即通知医生，协同处理。
全球炎症性肠病流行病学：2020年至2050年预测 炎症性肠病（IBD）是一种全球性疾病。其演变可分为四个流行病学阶段：疾病出现、发病加速、患病恶化和患病平衡。目前，世界上每个地区都处于IBD演变的前三个流行病学阶段之一，并且随着时间推移，将在所有四个阶段依次转变。发展中国家目前正处于疾病演变的第一阶段（疾病出现阶段），若其经济发展并且社会西化，可以预测将要过渡到第二阶段。大多数新兴工业化国家都处于第二阶段（发病加速阶段），但如果这些地区遵循西方世界的流行病学模式，则很可能在接下来的30年中过渡到第三阶段。西方世界正处于第三个流行病学阶段（患病恶化阶段），预计在未来30年内将达到患病平衡阶段。在IBD演变的每个流行病学阶段，临床中面临的挑战各不相同。了解当前（2020年）的流行病学阶段到下一阶段的转变，对于在这些不同地区为未来30年不断变化的IBD负担做好准备至关重要。 2020年至2050年全球炎症性肠病 流行病学预测 发展中国家的人均收入较低，其经济主要由农业驱动，并且处于工业化的最早阶段。这些国家的医疗保健设施有限，只有最基本的疾病监测。因此，缺乏这些地区的IBD发病率和患病率的观察数据。例如，非洲发展中国家的高质量的、基于人群的流行病学数据基本欠缺。但
是，发展中国家的人们也罹患IBD。例如，从撒哈拉以南非洲移民到加拿大的移民子女与非移民子女患IBD的风险相似，在移民到以色列的埃塞俄比亚犹太人中也观察到了相同的情况。此外，非基于人群的研究表明，在非洲发展中国家的某些地区（如加纳的阿克拉和苏丹的喀土穆），IBD病例数量正在上升。在IBD演变的第一阶段，发展中国家面临的挑战包括：IBD的鉴别（即将IBD与胃肠感染性疾病相鉴别）；对临床医生进行适当的培训及改善医疗保健基础设施和设备（如可以进行结肠镜检查）；增加与专家的联系；建立较为公平的针对贫穷人口和农村居民医疗保健；并采用疾病监测系统来“追踪”IBD病例。最重要的是，发展中国家应该意识到，如果其经济发展且社会更加西方化，那么整个二十一世纪IBD的发病率都将会上升。亚洲和拉丁美洲新兴工业化国家在二十一世纪初过渡到第二阶段的经验教训可以使发展中国家在疾病高峰出现阶段之前做好准备。国际IBD学术组织应在发展中国家对IBD的临床护理和流行病学监测系统投资，为发展中国家已出现的预期上升的发病率提供支持，也为这个开展旨在探索IBD的社会和环境决定因素的研究提供支持。 处于第二个流行病学阶段的亚洲和拉丁美洲的新兴工业化国家目前（2020年）发病率迅速上升及患病率较低同时存在。如果新兴工业化国家遵循与西方世界相同的流行病学模式，那么在未来30年内，这些国家应接近西方世界的IBD合并发病率范围：每10万人中12至26例。除此之外，在数十年的发病加速之后，随着这些地区进入患病
急性化脓性中耳炎 急性化脓性中耳炎（acute suppurativ otitis media)是中耳黏膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室。好发于儿童、冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。 【护理评估】 1.健康史评估病人是否有上呼吸道感染、传染病等病史，近期是否进行过鼓膜穿刺、鼓膜置管、咽鼓管吹张等治疗，擤鼻方法、哺乳姿势是否正确。 2.身体状况耳痛、听力减退、耳鸣及耳流脓，全身症状可有畏寒、发热、食欲缺乏。 3.辅助检查耳镜检查、耳部触诊、听力检查、血象、X线检查。 4.心理-社会状况因剧烈耳痛、听力下降及发热等致病人烦躁不安，小儿常哭闹不止。护士应多关心病人，并讲解疾病相关知识，以增强其对疾病的认知。 【常见护理诊断/护理问题】 1.急性疼痛与中耳急性化脓性炎症有关。 2.体温过高与炎症引起全身反应有关。 3.潜在并发症：急性乳突炎、耳源性脑脓肿等。 4.知识缺乏：缺乏急性化脓性中耳炎的治疗和防护知识。 【护理措施】 1.遵医嘱及早应用足量抗生素，正确使用滴鼻液、滴耳液，滴耳禁止使用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。 2.观察体温变化，高热者应卧床休息，多饮水，摄入营养丰富、易消化饮食，保持大便通畅。 3.观察耳道分泌物的量、性质、气味等。如出现恶心、呕吐、剧烈头痛等症状，应及时通知医生，警惕耳源性颅内并发症的发生。 4.需行鼓膜修补术者配合医生做好术前准备及术后护理。 【健康指导】 1.指导病人正确滴鼻、滴耳、擤鼻。宣传正确的哺乳姿势，哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直，人工喂养所用奶嘴的大小要合适。 2.行鼓膜修补术者避免用力擤鼻、咳嗽等，以免修补穿孔鼓膜的筋膜脱落，
炎性肠病 炎性肠病(IBD)是一组慢性?复发性的肠道炎性病变的疾病?目前认为,肠道内稳态的破坏可能是IBD发病和病程迁延的诱因?正常情况下,肠道内稳态的维持依赖于肠道微生物?肠道上皮屏障和免疫系统三者之间的相互平衡作用?相应的,炎性肠病的治疗策略必须兼顾微生态重建?免疫系统调节及肠屏障功能恢复?由于患者对不同诱因和不同治疗存在反应差异,或处于不同阶段的病程会表现出不同的疾病行为,这种不确定性强调多学科协作的必要性?本中心经过多年临床研究,形成了以微生态治疗?免疫治疗?肠内营养治疗?介入治疗及手术治疗的“五联整合”治疗策略,并围绕深度缓解(临床缓解与黏膜愈合)的目标持续监测疗效和不断调整治疗方案,以达到最大可能地改善预后和改变疾病自然病程,使患者最大受益的目的。 炎性肠病(inflammatory bowel diseases,IBD)是一组慢性?复发性的肠道炎性病变,主要包括克罗恩病 (Crohn′s disease,CD) 和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC),这两种疾病在临床和病理特征上既有重叠又有区别?目前IBD的发病机制不完全清楚,但是已有大量研究显示,肠道微生物(microbiota)?肠道上皮细胞 (intestinal epithelial cells)以及固有免疫 (innate immunity) 这三者之间的相互作用,广泛参与了IBD的发病发展过程[1]?现阶段单用生物制剂治疗CD的缓解率在30%~50%之间,且临床缓解的CD患者中仅56.9%达到黏膜愈合[2]?来自渥太华的队列研究表明,生物制剂上市后,CD的总住院率及肠切除率并无下降[2]?提示炎性肠病的治疗策略必须兼顾微生态重建?免疫系统调节及肠功能的恢复?而当疾病出现梗阻?瘘管?脓肿?出血和癌变等并发症时,需要科学把握手术指征?营造最佳手术时机?尽可能减少患者总手术次数?保留小肠长度?术后早期恢复肠功能?适时重启原发病治疗及监测并预防疾病复发,这就要求内科与外科治疗达成广泛的深度协作?本中心经过多年临床研究,形成了以微生态治疗?免疫治疗?肠内营养治疗?介入治疗及手术治疗的“五联整合”治疗
中国炎症性肠病病理诊断专家指导意见(2020完整版) 【摘要】病理对炎症性肠病（IBD）的诊断和鉴别诊断有重要作用，但IBD的病理形态在不同患者或同一患者不同阶段表现多样，缺乏统一的形态学诊断标准。同时病理医生接受培训程度与诊断水平也参差不齐，诊断准确率难以把握。本文就IBD诊断及相关问题提供病理诊断专家指导意见，旨在提高病理医生对IBD的诊断水平。 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）近年来发病率逐年上升。病理对IBD的诊断和鉴别诊断有重要作用，但IBD病理形态多样，不同患者或同一患者不同阶段可出现不同形态特征，难有简单固定的诊断标准。此外，病理医生接受培训程度与诊断水平参差不齐。为推动和提高我国IBD病理诊断水平，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组病理分组组织相关病理专家，在IBD肠镜黏膜活检组织的诊断及鉴别诊断、手术切除标本的诊断及鉴别诊断、IBD合并机会性感染、IBD相关异型增生及结直肠癌等方面提出指导意见。 本指导意见共包括组织形态学基本概念、病变模式评估及诊断思路、黏膜活检的病理诊断、手术切除标本病理诊断、不确定型结肠炎（indeterminant colitis，IC）和IBD不能分类（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）、IBD合并机会性感染、IBD相关异型增生与结直肠癌、病理诊断报告示范共8个部分。
一、组织形态学基本概念 隐窝分支（crypt branching）：隐窝分成2个或多个分支（图1A）。 隐窝缩短（crypt shortening）：隐窝长度变短，底部不与黏膜肌层相贴，伴或不伴基底浆细胞增多（图1B）。 隐窝加长（crypt elongation）：与周围正常黏膜隐窝相比，隐窝长度明显加长。 隐窝缺失（crypt dropout or loss）：隐窝数量减少，黏膜肌层完整而隐窝之间距离显著增宽，超过1 ~ 2个隐窝宽度（图1C）。 幽门腺化生（pyloric gland metaplasia）：胃窦及十二指肠以外的肠黏膜出现黏液性腺体，形态同胃窦黏膜的幽门腺或十二指肠的Brunner腺，可见于空肠、回肠或结肠（图1C），但末端回肠更常见。 潘氏细胞化生（Paneth cell metaplasia）：结肠脾区远端的结直肠（降结肠、乙状结肠和直肠）黏膜隐窝底部出现潘氏细胞，胞质含大量嗜酸性粗颗粒，位于靠腺腔侧（图1D）。 基底浆细胞增多（basal plasmacytosis）：黏膜基底部大量浆细胞浸润，位于隐窝底部与黏膜肌层之间，使隐窝底部与黏膜肌层不相贴（图1E）。 小肠绒毛萎缩或变平（villous atrophy or flattening）：在黏膜方向良好的切片中，连续的小肠绒毛长度变短、增粗，或小肠绒毛完全消失。
世界胃肠组织全球指南 炎症性肠病: 全球观点 杜颖译戴宁审校 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016） 2009年6月 评阅组 Dr. Charles N. Bernstein (主席, 加拿大) Prof. Michael Fried (瑞士) Drs. J.H. Krabshuis (法国) Prof. Henry Cohen (乌拉圭) Prof. R. Eliakim (以色列) Prof. Suleiman Fedail (苏丹) Dr. Richard Gearry (新西兰) (马来西亚) Prof. K.L. Goh Prof. Saheed Hamid (巴基斯坦) Dr. Aamir Ghafor Khan (巴基斯坦) Drs. A.W. LeMair (荷兰) Prof. P. Malfertheiner (德国) Prof. Qin Ouyang (中国) Prof. J.-F. Rey (法国) Dr. Ajit Sood (印度) Prof. Flavio Steinwurz (巴西) Dr. Ole ?. Thomsen (丹麦) Dr. Alan Thomson (加拿大) Dr. Gillian Watermeyer (南非) 内容 1 介绍
2 成年IBD患者的诊断 3 评估 4 IBD的处理 1 介绍 炎症性肠病(IBD)代表了一组特发性的慢性肠道炎症。它所涵盖的两个主要疾病是克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，两者的临床及病理特征存在重叠性和差异性。 对 IBD发病机制的了解尚不完全。遗传和环境因素，如肠道细菌的改变和肠道通透性的增加在肠道免疫失调中发挥了作用，导致了胃肠道的损伤。 全球发病率和东西方差异 UC的发病率: ?在西方国家，从第二次世界大战起一直上升，目前开始趋于平稳 ?在东欧、亚洲和发展中国家，在过去低发病率的地区已上升 CD发病率: ?在亚洲和南美< 1 /100,000人 (但是可能正在上升) ?在南欧和南非1–3 /100,000 人 ?在新西兰和澳大利亚16 /100,000人，在加拿大 14 /100,000 人 ?在美国7/100,000人 (仅仅基于来源于明尼苏达，Olmsted 县的数据) ?CD的患病率看起来城市高于郊区，较高社会和经济阶层的患病率也较高。 大多数研究显示发病率的增加大多首先在较高社会阶层中开始，而随着时间的推移，疾病变得越来越普遍。 如果个人在青少年之前移民到发达国家，那些最初属于低发病率人群的人们IBD发病率更高。这种情况在出生于高发病率国家家庭的第一代中特别明显。 ?一种有关发达国家和发展中国家发病率差异的假说是“卫生假说”，它提出在儿童时期较少暴露于感染和不卫生环境的个体丧失了潜在的“有益” 或促进调节性T淋巴细胞生长的微生物，或者他们因为没有接触有害微生物而未生成一个足够完善的免疫系统。这些个体与较高的慢性免疫系统疾病，包括IBD的发病率相关。 ?在发达国家，UC首先出现， CD紧随其后。在过去的20年中，CD总体发病率超过了UC。在发生IBD的发展中国家，典型地UC比CD更常见。比如在印度， UC/CD的比率有报道为 8 : 1 (过去是 10 : 1)。 ?CD发病高峰年龄是30多岁，随着年龄的增长发病率下降。UC的发病率在30多岁和70多岁之间比较稳定。
急性化脓性中耳炎的治疗及护理 【摘要目的探讨急性化脓性中耳炎患者的护理方法。方法选取急性化脓性中耳炎患者42例,经控制感染、通常引流、加强对症护理。结果通过治疗和护理缓解耳痛，提高患者生活自理能力，预防相关并发症的发生。结论注意病情的观察，提高患者的生活质量。 。 【关键词急性化脓性中耳炎治疗护理 急性化脓性中耳炎purative otitis media)是细菌感染引起的中耳黏膜的急性 化脓性炎症。多见于儿童。由于各种原因引起的身体抵抗力下降，全身慢性疾病以及临近部位的病灶疾病，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌及葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。致病菌进入中耳的途径常见咽鼓管途径、外耳道鼓膜途径及血行感染。临床上以耳痛耳内流脓鼓膜充血穿孔为特点。若治疗分钟及时适当分泌物引流通畅炎症消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，听力大多能半年恢复正常，若治疗不当或病情求治严重仔细者可遗留鼓膜穿孔中耳粘连症鼓室硬化或转变为经心慢性化脓性中耳炎甚至引起各种并发症。选取临床2010年1月收治急性化脓性中耳炎患者42例临床治疗报告如下： 1 临床资料 1、1一般资料 2010年眉县人民医院五官科共急性化脓性中耳炎患者42例，男26例，女16例，单耳32例，双耳10例，右耳28例，左耳14例。患者年龄26～74岁，本组治愈率34人，未治愈8人。耳部剧烈疼痛，烦躁不安，鼓膜穿孔流脓后疼痛减轻。波动性耳鸣，听力逐渐下降。早期鼓膜松弛部充血，继之鼓膜弥漫性充血。乳突部及鼓窦区有压痛 2、病因及感染途径
2、1 病因由各种原因引起的身体抵抗力下降，全身慢性疾病以及邻近部位的病灶疾病(如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等)，小儿腺样体肥大等是本病的诱因。 2、感染途径（1) 咽鼓管途径最常见：急性上呼吸道感染时，如急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等炎症向咽鼓管蔓延，咽鼓管粘膜充血肿胀纤毛运动障碍局部免疫力下降致病菌侵入中耳。(2)急性传染病期间：如猩红热、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎、伤寒等致病微生物可以经咽鼓管侵入中耳，亦可经咽鼓管发生其他严重致病菌的继发感染。(3)在不洁的水中跳水、游泳、不适当的化疗、挖鼻、咽鼓管吹张、鼻腔冲洗及鼻咽部填塞等致病菌可循咽鼓管侵犯中耳。(4)婴儿哺乳位置不当，如平卧吮奶乳汁可经短而宽的咽鼓管流入中耳。 3、一般表现评估全身症状鼓膜穿孔前，全身症状较明显，可有畏寒、发热、怠倦、食欲减退，小儿症状较成人严重，可有高热、惊厥，常伴有呕吐、腹泻等消化道症状；鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状亦明显减轻。评估专科表现为耳痛、耳鸣听力减退、耳漏等。 4、治疗 治疗原则为控制感染、通畅引流及病因治疗。 4、1全身治疗： 4、1、1及早应用足量抗生素，早点治愈，防止发生并发症。一般可将青霉素与氨苄西林钠合用，头孢类抗生素可用一代，二代中的头孢呋辛钠鼓膜穿孔后可行脓液细菌培养及药敏试验参照结果重视调整用药。 4、1、2充血剂喷鼻如麻黄碱等减轻鼻咽粘膜肿胀或手术恢复咽鼓管功能。 4、1、3注意休息清淡饮食对于全身方案，症状重者予以支持治疗，小儿呕吐、腹泻时应注意补液并注意纠正电解质紊乱。 4、2局部治疗 4、2、1鼓膜穿孔前：(1)1-3%酚甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔的应立即停药，因该药遇脓液后释放出炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。(2)鼓膜切开术：如
钱家鸣，主任医师、教授、博士生导师。北京协和医院消化内科主任。兼任中国医师协会消化病学分会会长、北京医学会消化病学分会主任委员。《中华消化杂志》副主编，《中华内科杂志》等十余本期刊编委。承担包括国家自然科学基金在内的国家级科研课题 20余项。已发表论文120余篇，主参编专著多部。获得中华医学科技二等奖、北京市科技进步二等奖等奖项多项。 炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)是慢性特发性肠道疾病，包括克罗恩病(Crohn ’s disease, CD)和溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis, UC)。以往，炎症性肠病在欧美多发，有人称之为“西方疾病”。然而近几年来，亚洲发病率呈上升趋势，而西方发病率则呈相对稳定的状态。在中国，近20年IBD 病例数也在迅速增加，我国流行病调查资料显示，南方(广东省中山市)IBD 、UC 、CD 标化后发病 中国炎症性肠病研究的历史回顾 现状和展望 钱家鸣，杨 红 DOI：10.7504/nk2015080101 中图分类号：R574 文献标志码：A 摘要：炎症性肠病(IBD)是慢性特发性肠道疾病，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。近20年来，中国炎症性肠病发病呈增长趋势，随着中国临床医生对炎症性肠病越来越重视，其流行病学、诊断、治疗、基础科学研究等方面的认识有了长足的进展。然而，未来仍然面临很多挑战。文章就中国IBD 的发展历程、目前的现状、进展进行阐述。关键词：炎症性肠病；克罗恩病；溃疡性结肠炎；血清标志物 History, current situation and progress of inflammatory bowel disease in China. QIAN Jia-ming, YANG Hong. Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China Corresponding author: QIAN Jia-ming, E-mail: qjiaming57@https://www.doczj.com/doc/cd13694856.html, Abstract: Inflammatory bowel diseases (IBD) are chronic idiopathic intestinal diseases, including Crohn’s disease and ulcerative colitis. In the past two decades in China, the number of cases of IBD has also increased rapidly, and more and more attention has been devoted into it. The understandings of IBD in China have undergone considerable development in the aspects of epidemiology, diagnosis, treatment, and pathogenic mechanisms of IBD. However, a lot of challenges will be confronted and we need more effort for IBD. The present paper will review the history, current situation, and progress of inflammatory bowel diseases in China.Keywords: inflammatory bowel disease; Crohn’s disease; ulcerative colitis; serum marker 述 评 作者单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化内科，北京 100730 电子信箱：qianjiaming1957@https://www.doczj.com/doc/cd13694856.html, 率为3.14/10万、2.05/10万、1.09/10万，北方(黑龙江省大庆市)IBD 、UC 、CD 标化后发病率为1.77/10万、1.64/10万、0.13/10万[1-2]。由此可见，我国IBD 发病分布存在地域差异，南方CD 发病率多于北方，而北方以UC 发病居多。本文将就我国IBD 的发展历程、目前的现状、进展进行阐述。1 我国认识炎症性肠病的历程 我国较早的一篇文献是1956年北京协和医院文士域教授发表的关于UC 的描述。我国最早提出IBD 的诊断标准是1978年，全国第一次消化系统疾病学术会议中提出了对UC 的诊断标准(全国消化疾病会议制定慢性非特异性溃疡性结肠炎的诊断标准，1978年，杭州)。1993年6月以全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨为起点(全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会制定溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准，1993年，太原)，提出了中国UC 和CD 较为详细的诊断标准和疗效判断标准。2001年根据1978年和1993年提出标准[3]的实施情况结合国内外研究进展加以讨论并作进一步修改,增加了治疗建议。2007年[4]和2012年[5]分别修订了IBD 诊
【共识解读】《加拿大胃肠病学会炎症性肠病与静脉血栓防治共识意见（2014 年）》2014年3月《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志发表了《加拿大胃肠病学会（CGA）关于预防和治疗炎症性肠病（IBD）与静脉血栓（VTE）的共识意见》，形成17条关于IBD患者静脉血栓的建议，其中3条有关发病率、9条有关预防、5条有关治疗。 目前我国IBD患者发病率逐年增高，但对IBD合并血栓的认识不足，仍缺乏有关血栓发病率及有效治疗的数据，因此该共识意见对我国IBD患者合并血栓的诊治具有良好指导意义。值得一提的是，此文还引用了我国学者的两篇荟萃分析结果，一篇来自西安西京消化病医院梁洁副教授、吴开春教授关于凝血因子Ⅴ的莱登（Leiden）突变与IBD 患者静脉血栓关系的研究（参考文献62）；另一篇来自上海仁济医院冉志华教授关于活动期溃疡性结肠炎（UC）患者应用肝素的有效性和安全性分析（参考文献40）。本刊邀请吴开春和梁洁两位教授对该共识主要意见进行介绍和解读。 中重度活动性IBD是静脉血栓的危险因素 该共识参考了2012年美国胸科医师学会（ACCP）关于预防、治疗静脉血栓的指南，尽管2012年ACCP指南去掉了2008版指南中IBD 是静脉血栓形成危险因素的内容，但是大量数据表明，IBD患者静脉血栓发生率是正常人群的3倍，当疾病活动时发生血栓的风险更大。
该共识通过现有循证医学证据表明，中重度活动性IBD是静脉血栓的危险因素，且住院期间血栓发生风险高于非住院期间6倍。 应积极对IBD患者行抗凝治疗 该共识意见中各项意见的循证医学证据等级相对较低，多数是英国或其他单中心报道及荟萃分析结果。但通过专家讨论投票，对于此类疾病的发病率和预防的共识意见，许多都被强力推荐。 在血栓预防方面，如果IBD患者因中重度疾病复发住院，只要没有严重出血，均推荐应用低分子量肝素或小剂量普通肝素预防血栓形成。 IBD 患者行腹部手术时推荐行抗凝治疗。对于住院期间有严重的IBD 相关的消化道出血患者，该共识意见建议，暂给予机械性预防血栓治疗，当出血不严重时，改用抗凝治疗。此外，门诊复发的中重度活动期IBD患者若有VTE病史，也建议接受抗凝治疗。IBD妊娠女性行剖宫产时建议接受抗凝治疗。但对门诊复发但无VTE病史的活动期IBD患者或小于18岁无VTE病史的IBD儿童，均不建议抗凝治疗。
中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识 中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组 炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多呈节段性、非对称性分布，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。2006年，全国IBD协作组成立以来，我们结合国外处理指南对诊治规范的建议进行了讨论，强调诊治规范应具有先进性、科学性、实用性和普及性。根据循证医学的原理，广泛搜寻循证资料，进行修改补充十分关键，但我国目前高质量的临床资料不多，加之对于一个幅员辽阔的国家这些资料也很难达到以一概全的指导效果，因此在讨论中除引证部分资料外，更多参考国外新近诊治指南并广泛征求专家意见，对诊治规范作了进一步修改，形成共识意见讨论稿。在今年5月济南第七次全国消化疾病学术大会上报告后定稿，现公布如下，供国内同道参考。今后应加强循证资料的搜集，并在应用中定期修改，不断完善和更新规范的内容，使之深化细化，加强实用性和指导性。 第一部分诊断及疗效评价标准 溃疡性结肠炎 一、诊断标准 1．临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2．结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。 3．钡剂灌肠检查：主要改变如下。①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4．黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润；②隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；④潘氏细胞化生。 5．手术切除标本病理检查：肉跟及组织学上可见上述UC特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断。①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。②同时具备上述第1、2、3项中之任何一项，可拟诊为本
慢性化脓性中耳炎 慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当，迁延而来。急性化脓性中耳炎病程超过6-8周时，病变可侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，常与慢性乳突炎合并存在。主要临床特点为反复耳流脓，骨膜穿孔及听力下降。严重者可引起颅内、外并发症。 【护理评估】 1.健康史评估病人既往是否有急性化脓性中耳炎病史，有无鼻咽部慢性疾患，机体抵抗力是否低下等情况。 2.身体状况根据临床表现将本病分为三型，即单纯型、骨疡型和胆脂瘤型可合并存在。 3.辅助检查耳镜检查、听力检查、乳突X线片和颞骨CT扫描。 4.心理-社会状况部分病人因知识缺乏，不知其严重后果而不予重视。部分病人因耳流脓、听力下降且伴有臭味，而产生自卑心理。另因担心手术并发症，如面瘫等。而产生焦虑、恐惧心理。护士应多关心病人，讲解疾病相关知识，以满足其对疾病的认知。 【治疗要点】 治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，尽可能恢复听力。 1.药物治疗单纯型中耳炎和骨疡型中耳炎引流通畅者，以局部用药为主。通常先用3%过氧化氢溶液洗耳，棉签拭干后再滴入抗生素滴耳剂，常用药物有氧氟沙星滴耳液、氯霉素液等。1%呋麻滴鼻剂滴鼻，以保持咽鼓管引流通畅。炎症急性发作时，全身应用抗生素。 2.手术治疗 2.1 胆脂瘤型中耳炎应尽早实施乳突根治术，清除病灶，预防并发症。 2.2 骨疡型中耳炎引流不畅或疑有并发症者，须行乳突根治术。根据病变范围，可施行改良乳突根治术，尽可能重建中耳传音结构，保留或改善听力。 2.3 炎症控制，耳内完全干燥后，鼓膜穿孔不愈合且CT证实中耳乳突腔无顽固病变者，应及时行鼓室成形术。 3.病因治疗及时治愈急性化脓性中耳炎，积极治疗鼻咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等。
炎症性肠病与自闭症的关系分析 摘要】目的：探讨炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）与自闭症（Autistic disorder,AD）的相关性。方法：回顾性分析2013年3月至2018年5月 诊断为炎性肠病的294例青少年患者（年龄3～18岁；平均年龄8.81±1.08岁） 的临床资料，其中克罗恩病（Crohn's Disease，CD）155例，溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）129例。随机抽取未患炎性肠病的普通人群（1176例）进行1:4匹配对照，匹配人群的一般资料与炎性肠病组保持基本一致，进行两组间 患者自闭症发病率情况比较以及多因素分析。结果：选取的病例组样本中，共有 5例确诊为自闭症（1.70%），其中CD 3例，UC 2例；对照组样本中共有11例确诊为自闭症（0.94%），其中CD 7例，UC 4例；两组相比，炎性肠病患者自闭症 的患病率高（P＜0.05）。多因素分析比较发现两组样本年龄、性别、家族史等因 素与自闭症发病有一定关联，但尚不能比较发现两组间各因素对发病率影响差异。结论：炎性肠病与自闭症存在一定的关联性，炎性肠病患者相比正常人群发生自 闭症的倾向性更高，但由于炎性肠病的低患病率，尚缺乏大量数据的支持。 【关键词】炎性肠病；克罗恩病；溃疡性结肠炎；自闭症；患病率 【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0211-02 自闭症（Autistic disorder,AD），又称儿童孤独症，以男性多见，主要表现为 不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板，其中大多 数患者伴有精神发育迟滞[1]。我国自闭症的患病率目前为1.0%左右，呈上升趋势，一些康复训练可以帮助自闭症症状的改善[2]。自闭症发生的病因尚不清楚，目前 的研究集中认为遗传、围生理期因素、免疫系统异常、内分泌和神经递质改变是 自闭症的主要发病原因，但尚未达到统一的观点。本研究采用配对资料对照，探 讨炎性肠病与自闭症发病的关系，为临床干预和管理提供依据。现报道如下。 1.对象与方法 1.1 研究对象 选择2013年3月—2018年5月诊断为炎性肠病的294例青少年患者（年龄3～18岁；平均年龄8.81±1.08岁）的临床资料作为病例组。按照1:4匹配对照原则，随机匹配一般资料与炎性肠病组保持基本一致（年龄差＜1岁，民族相同、 居住地相近、同期参加体检及自闭症筛查）的未患炎性肠病的普通人群（1176例）。所有选取对象均排除心、肝、肺、肾等重要器官疾病或良、恶性肿瘤，所 有患者的资料均严格保密。患者试验前签署知情同意书。 1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）自闭症的诊断标准采用2000年ANN/CNS美国自闭症的筛 查及诊断指南，采用问卷筛查及实验室评分诊断对参加试验的患者进行自闭症评估。（2）患者接受炎性肠病病理筛查。排除标准：（1）精神分裂症、癫痫等神 经系统相关疾病者；（2）严重的消化系统疾病者；（3）接受调查依从性差者。 1.3 方法 调查对象均填写自闭症筛查问卷，使用Epi Data 3.1软件进行数据录入并进行逻辑查错，录入信息包括对象的年龄、性别、家族史，是否为炎性肠病患者（包 括所患类型），既往史等。比较两组间自闭症的发病率、影响因素对自闭症发病 情况。 1.4 统计学方法
急性化脓性中耳炎的护理 急性化脓性中耳炎(acutesuppurativeotitismedia)是中耳黏膜的急性化脓性炎症。由于各种原因引起的身体抵抗力下降，全身慢性疾病以及临近部位的病灶疾病，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌及葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。致病菌进入中耳的途径常见咽鼓管途径、外耳道鼓膜途径及血行感染。 1临床资料 1.1病因及感染途径：由各种原因引起的身体抵抗力下降，全身慢性疾病以及邻近部位的病灶疾病(如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等)，小儿腺样体肥大等是本病的诱因。 1.2一般表现评估全身症状鼓膜穿孔前，全身症状较明显，可有畏寒、发热、怠倦、食欲减退，小儿症状较成人严重，可有高热、惊厥，常伴有呕吐、腹泻等消化道症状；鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状亦明显减轻。评估专科表现为耳痛、耳鸣听力减退、耳漏等。 2护理 2.1一般护理患急性化脓性中耳炎的人群，应遵照医嘱应用抗生素，最好连续使用1周，有高热者可同时酌情用退热药。在鼓膜尚未穿孔时，可用1%酚甘油，减少疼痛；已穿孔者，则可用
抗生素滴耳药，如0.5%卡那霉素或2.5%氯霉素，或滴眼药水于耳内，每日滴3-4次，连续数天直至不流脓为止。但滴药前应先揩去耳道内的脓液（可用过氧化氢即双氧水揩）。滴药时，使病侧外耳孔向上让耳药在耳道内滞留数分钟，以易于进入中耳内。在鼓膜没有愈合之前，应避免污水进入耳道，故不宜游泳。小儿若反复发作化脓性中耳炎可能会影响听力，故必须注意预防。在哺乳期，喂哺时应避免奶汁流入耳道内；睡在床上爱哭的孩子，要防止泪水流入耳内；常常感冒的小儿，不要用力擤鼻，以免影响耳咽管。
慢性化脓性中耳炎患者的临床护理 发表时间：2014-07-10T10:43:37.000Z 来源：《中外健康文摘》2014年第11期供稿作者：张荣珍[导读] 慢性化脓性中耳炎是最常见的耳部致聋性疾病之一。病变不仅累及中耳黏膜、黏膜下组织，还可破坏听骨、乳突，产生严重并发症。 张荣珍(黑龙江省鹤岗市人民医院 154100) 【摘要】目的：探讨慢性化脓性中耳炎患者的临床护理方法。方法：回顾性分析我院从2011年8月～2012年8月期间收治的25例该病患者的临床资料进行总结分析。结果：经过一段时间的积极治疗和精心护理后，所有患者均痊愈出院。结论：控制感染，清除病灶，不但能防治并发症的发生，还可维持或提高听力。 【关键词】中耳炎患者护理 【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）11-0218-02 慢性化脓性中耳炎是最常见的耳部致聋性疾病之一。病变不仅累及中耳黏膜、黏膜下组织，还可破坏听骨、乳突，产生严重并发症。本病的特征是反复耳流脓、鼓膜穿孔及进行性听力下降。 1 临床资料 1.1一般资料：本组共收治25例该病患者，其中男性患者18例，女性患者7例。年龄在12～57岁之间，平均年龄35.34岁。单纯型:听力检查为轻度传音性聋。X线检查无骨质破坏。骨疡型:听力检查呈中重度传音性聋。中耳CT扫描可有骨质破坏。胆脂瘤型：听力检查为中重度传音性聋或混合性聋。中耳CT扫描或乳突X线检查均见明显骨质破坏，称“胆脂瘤腔洞”。 1.2方法与结果: 控制感染，清除病灶，防治并发症，维持或提高听力。结果：经过一段时间的积极治疗和精心护理后，所有患者均痊愈出院。 2 护理措施 2.1护理目标 患者听力有所提高;能使耳流脓停止;能不发生并发症或能被及时发现;能掌握慢性化脓性中耳炎的相关知识。 2.2提高听力 2.2.1一般护理嘱患者注意劳逸结合，洗头、沐浴避免污水入耳，不去游泳，减少发作。忌烟酒，予富营养易消化的饮食。 2.2.2治疗配合遵医嘱给予营养神经药和维生素治疗，常用有维生素C、三磷腺苷等，促进听力好转。 2.3减少耳流脓 2.3.1外耳道分泌物较多时，应遵医嘱给予抗生素等药物治疗，如口服抗生素和甲硝唑等。也可采用小剂量抗生素长时间服用，抑制炎症发展。如给予罗红霉素口服，每日100mg，连用12周。 2.3.2耳部护理用3％过氧化氢溶液清洁外耳道，或取耳用小棉签清除外耳道内的脓液，保持外耳道清洁和引流通畅，指导患者正确使用各种滴耳剂滴耳。脓液较黏稠者，选用0.3％氧氟沙星滴耳；分泌物稀、少者，可用3％硼酸乙醇、2.5％氯霉素甘油等滴耳。 2.3.3耳部手术护理如鼓膜修补术、鼓室成形术或乳突根治术的术前、术后护理详见耳部手术患者的常规护理。 2.4密切观察病情，预防并发症 观察耳的脓性分泌物是否减少或停止，听力有否提高，有无出现头痛、颈痛、眩晕等不适。若伴剧烈头痛、呕吐和神志改变，提示可能有耳源性颅内并发症的发生，应立即报告医生并协助护理。 2.5健康指导 加强卫生宣教，普及慢性化脓性中耳炎的防治知识，有病尽早就医，科学用药，坚持治疗，避免耳源性颅内、外并发症的发生。积极锻炼，增强体质，减少急性发作，延缓耳聋进程。嘱患者正确使用抗生素，忌用耳毒性药物。不主张使用不溶于水的粉剂，避免与脓液混合后板结影响外耳道引流，导致并发症。 2.6护理评价 经过治疗和护理，患者是否：①听力有所提高；②耳流脓停止；③不发生并发症或能被及时发现；④掌握了慢性化脓性中耳炎的相关知识。 3 讨论 急性化脓性中耳炎反复发作或治疗不彻底而迁延而成慢性，为最主要的原因之一。鼻或咽部某些慢性疾病，如鼻窦炎、慢性扁桃体炎等也可诱发。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌等，部分患者可以是两种以上细菌混合感染。护理医师可讲解中耳炎的防治知识，鼓励患者参加体育锻炼，增强体质。预防感冒及其他鼻部、咽部急性炎症。指导初产母亲采取正确哺乳姿势，防止乳汁鼻腔反流经咽鼓管进入中耳，减低婴儿患病率。 根据慢性化脓性中耳炎的临床表现和病理改变，分为3型：单纯型：最常见，病变仅局限于中耳黏膜。主要表现为耳间歇性流脓，脓液为黏液性，不臭。检查可见鼓膜紧张部穿孔，听骨完整。骨疡型：病变深达骨质，听骨破坏，中耳腔可有肉芽组织增生。表现为持续性耳流脓，脓液黏稠，可有臭味。鼓膜为中央性大穿孔或边缘性穿孔。胆脂瘤型：病变范围进一步扩大，乳突骨质受侵蚀形成腔洞。表现为持续性耳流脓，量不多，伴恶臭味。鼓膜松弛部或边缘性穿孔，可见灰白色豆腐渣样物质。颅内并发症可出现疼痛、发热、恶心、呕吐等症状，表明炎症已经骨质破坏处向颅内扩散；胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎最易产生颅内并发症。多数患者由于耳流脓、听力下降等原因而经常就诊。部分患者虽知道患慢性化脓性中耳炎，但由于未影响到其日常生活、工作和学习，又不了解本病可能出现的严重后果而未加重视。少数患者因久治不愈、听力障碍、影响与人交往和工作而焦虑不安，因恐惧手术、担心听力无法恢复及手术并发症等，造成较重的心理负担。部分患者因缺乏信心而放弃治疗，最终导致听力残疾或发生其他并发症。 参考文献 [1]党淑尽.慢性化脓性中耳炎手术52例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18(29):83-84. [2]宋芳云.慢性化脓性中耳炎患者围手术期的护理[J].实用预防医学，2011，18(12):2424-2425.