职工医保门诊待遇业务介绍
一、门诊待遇概述
（一）2014年职工医保门诊政策调整
1、文件依据：
《济南市职工基本医疗保险办法》（2014年市政府令252号）
《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》（济人社发…2014?58号）
《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》（济人社发…2014?59号）
2、调整内容
（1）调整门诊规定病种目录
由原来的35种减少到23种，原Ⅳ类病种和眼科疾病自2014年4月1日起不再受理申请。（最新门诊规定病种目录和取消的病种名单见附件）
调整方式：“老人老办法，新人新办法”。2014年4月1日前，已经申请享受被取消病种的参保人，备案病种不取消，继续享受该病种门规报销待遇。
（2）修改门诊规定病种名称和鉴定标准
规范了“器官移植患者的抗排异治疗”、“慢性肾功能不全（慢
性肾衰竭）”“心力衰竭”等5个门规病种的名称；细化了“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等12个门规病种的鉴定标准。
注：具体病种名称和鉴定标准可查看《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》。
（3）实施职工医保普通门诊统筹
涉及人群：全体参保人员
实施时间：2014年4月1日
享受待遇时间：2014年5月1日
（二）门诊医疗待遇
二、普通门诊统筹
（一）什么是门诊统筹
参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的制度
原则：保基本、低水平起步、逐步提高保障水平。
（二）普通门诊统筹首次签约和变更
1、普通门诊统筹首次签约
（1）如何签约
参保人首次选择普通门诊统筹定点医疗机构的，应与定点医疗机构签订服务协议；
签约前，参保人应认真阅读并了解《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》；
参保人与定点医疗机构签订纸质协议后，普通门诊统筹定点医疗关系即时生效，纸质协议由参保人和医疗机构各留存一联。
（2）普通门诊统筹定点医疗机构范围
普通门诊统筹定点医疗机构包括市三级（含部队三级）及以下定点医疗机构。
省三级定点医院不在门诊统筹定点范围内。
2、变更定点医疗机构
定点医疗机构变更登记采取集中时间办理的方式。
办理时间：医疗年度末最后一个月中下旬（具体办理时间市社保局通过媒体和社保局网站公告）
办理方式：参保人持社保卡到欲变更到的定点医疗机构医保部门办理变更登记手续。参保人可于下一医疗年度起在新定点医疗机构就医。
3、门诊规定病种参保人选择门诊统筹定点的要求
参保人拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)。
4、常见问题
问题1：不想签约这家医疗机构了，如何撤销？
参保人在签约后欲撤销的，应同时具备以下两个条件：
a.在签约当月；
b.未发生普通门诊统筹医疗费用。
撤销签约手续由原签约医疗机构办理。
问题2：在签约前我在门诊统筹定点医疗机构发生的费用可以报销吗？
不可以，参保人在未选择普通门诊统筹定点医疗机构并与之签订协议的期间,不享受普通门诊统筹医疗待遇。
问题3：与定点医疗机构签约后，什么时候可以享受待遇？
正常享受基本医疗保险待遇的参保人，在签约后即时可以享受普通门诊统筹医疗待遇。
问题4：我变更门诊统筹定点医疗机构，需要在新定点医疗机构重新签约吗？
不用重新签约，签约只限于首次办理门诊统筹定点医疗机构的参保人。参保人只需要在欲变更到的定点医疗机构办理变更手续即可。
（三）普通门诊统筹就医流程
（四）普通门诊统筹医疗待遇
1、起付标准
在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次，按医疗机构级别分别确定：
市三级（含部队三级）定点医疗机构1200元；
二级及一级定点医疗机构700元；
定点社区卫生服务机构400元。
2、最高支付数额
在一个医疗年度内，统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为1600元。超过的部分，由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。
普通门诊统筹医疗费用不计入基本医疗保险基金和大额医
疗费救助金最高支付限额。
3、统筹支付比例
在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：
在市三级定点医疗机构的, 统筹基金负担35%，个人负担65%；
在二级及一级定点医疗机构的,统筹基金负担55%，个人负担45%；
在定点社区卫生服务机构的，统筹基金负担60%，个人负担40%。
由大额医疗费救助金解决的部分按照上述比例支付。
建国前老工人统筹金负担比例较同段提高5个百分点，个人负担比例降低5个百分点。
4、常见问题
问题1：普通门诊统筹最高支付数额是否与基本医疗保险最高支付限额一样，不是实际支付金额。
不对，普通门诊统筹最高支付数额是实际支付金额。
问题2：门规进入统筹额度和门诊统筹进入统筹额度相加已经超过10000元区间了，报销比例为什么没有提高3个百分点。
普通门诊统筹医疗费用不计入基本医疗保险基金和大额医疗费救助金最高支付限额。即使参保人住院和门诊规定病种医疗费用超过基本医疗保险基金最高支付限额44万元，无法再享受相关待遇，参保人继续可以使用普通门诊统筹。
（五）定点社区卫生服务机构转诊
参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按普通门诊统筹规定予以结算。
转诊医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。转入定点医疗机构为省（部）三级的，起付标准按照市三级定点医疗机构执行，统筹金支付比例较市三级定点医疗机构降低5个百分点，个人负担比例相应提高5个百分点。
（六）定点社区卫生服务机构急诊
参保人在定点医疗机构发生的急诊医疗费用，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核后,纳入普通门诊统筹结算；参保人在非定点医疗机构发生的急诊医疗费用，统筹金不予支付。
（七）普通门诊统筹支付范围
普通门诊统筹执行《国家基本药物目录》，一般诊疗费、基本的检查检验和治疗项目纳入普通门诊统筹支付范围，支付范围以外的门诊医疗费用统筹金不予支付。
药品部分：520种；诊疗项目：195种。
三、门诊规定病种业务介绍
（一）什么是门诊规定病种
门诊规定病种是指由市人力资源和社会保障行政部门确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的大病、慢性疾病。
门规病种原则：保基本，保大病，减轻重病患者家庭经济负担。
将现有23种门规病种根据大病、慢性病、专科病疾病治疗特点分为Ⅰ-Ⅲ类，根据各类病种特点出台相应的管理办法。
（二）门诊规定病种申报鉴定流程
1、政策依据：
《济南市职工基本医疗保险办法》第二十六条有关规定：“申请门诊规定病种治疗，应当经社会保险经办机构组织鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。”
2、申报鉴定流程
流程一：门诊规定病种网上申报
各企业经办人员使用济南市社会保险网上服务系统（https://www.doczj.com/doc/c312260159.html,:8001/siso/）为参保人办理门规
病种申报手续。具体如下：
a.接受参保人门规申请后，根据申报内容在申报系统中填写病种信息、定点医院信息，个人联系方式等项目，生成申请信息（申请确认表）和申请人员花名册；
b.通过申报系统将参保人的病种申请信息提交市社保局门规处；
c.市社保局门规处工作人员通过系统对申报信息进行审核，通过的，反馈查体时间和地点；未通过的，退回单位申报系统重新申报；
d.企业经办人员使用申报系统打印通过人员的《门诊规定病种申请确认表》（一式两份）交申请人签字保存。未通过的，修改后重新提交。
注：门规网上申报操作说明可以在网上申报系统中的门诊规定病种申请界面下载。
流程二：门诊规定病种查体鉴定
a.参保人在指定的时间到指定的查体鉴定医疗机构进行门
规鉴定初审，需携带以下材料：
与申请病种相关的病历（门诊病历原件和\或加盖红章的住
院病历复印件）及检查检验结果；
本人社会保障卡或公民身分证原件；
《门诊规定病种申请确认表》一式两份；
鉴定时所需检查检验的费用。
b.初审结束后，初审医生将申请人所有病历材料装入鉴定档案袋中，市社保局组织相关专家进行复审和复核，得出最终鉴定结果；
流程三：门诊规定病种鉴定结果发放
a.企业经办人员按照以下时间和方式查询鉴定通过人员结果：
办理时限：“恶性肿瘤的治疗”、“尿毒症患者的透析治疗”、“器官移植患者的抗排异治疗”、“精神病”4个门规病种申请办理时限为自查体之日起20日内办结；其余门规病种申请办理时限为自查体之日起45日内办结。办理时限遇法定节假日顺延。
查询方式：1、网上申报系统查询；
2、济南市社会保险事业局网站通知公告栏；
3、拨打12333热线电话查询。
注：名单中没有的当期申报人员为鉴定未通过人员和未参加鉴定人员。
b .企业经办人员根据查体鉴定结果到查体鉴定医疗机构领取当期所有申请人员病历资料，由医疗机构查体鉴定部门为企业经办人员开具病历已返还证明；
c.企业经办人员携带病历已返还证明、首次申请人一寸彩色
照片、增加病种参保人的门规医疗证，到市社保局门规发证窗口（六里山路46号二楼大厅6号窗口）办理门规证领取或加盖病种章手续。
注：首次申请门规患者需要领取门规医疗证，粘贴照片加盖钢印；原已有门规证，此次增加病种的患者，只需在原门规证上加盖相应病种章。
3、外地户籍人员申报门规医疗证规定
（1）政策依据：《关于规范外地户籍人员申报门规医疗证有关事项的通知》（济医险字[2009]4号）
（2）涉及人群：申报以下重大疾病的外地户籍人员
“恶性肿瘤的治疗”;
“慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗”;
“器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）”。
（3）申报单位经办人员提交网上申报后，需报送以下材料到市社保局门规申报窗口进行审核。
a.参保人为单位在职人员的：
由单位出具该参保人为本单位职工非靠挂人员并正常缴费享受待遇的证明；
劳动合同、工资表、考勤记录等材料的原件及复印件；
与所申请病种有关的病历资料和检查检验报告单。
b.参保人为灵活就业人员或失业人员的：
《暂住证》原件及复印件；
暂住地居委会出具的《收入证明》；
本市《房产证》或《房屋租赁合同》及复印件；
与所申请病种有关的病历资料和检查检验报告单。
注：本地户籍外地身份证号的参保人在申请以上大病时，需提供本地户口原件和复印件进行审核。
4、常见问题
问题1：因为有事没有按时间参加鉴定，可在第二天去鉴定吗?
不可以，因故未按时参加鉴定的，原申报信息自动作废，需按照原程序重新申报。
问题2：门规鉴定有哪些鉴定医疗机构？
鉴定医院负责辖区地址
山东中医药大学第二附属医院市中区、长清区经八路1号2号楼2楼东侧济南空军四五六医院天桥区、槐荫区无影山路25号体检中心1楼山东省武警总队医院历下区、历城区、高新区浆水泉路12-8号门诊楼三楼注：结核病全部在山东中医药大学第二附属医院查体鉴定（查体地点：进院后沿西侧走廊行走约100米-感染疾病科1楼）
问题3：如无法使用门规申报系统，手工如何申报？
企业经办人员在济南市社会保险事业局网站下载中心中下载并组织填写《城镇职工门规病种申请人员确认表》（一式两份，
参保人保存）、《城镇职工医保门规申请花名册电子报盘专用表》、《城镇职工门规病种申请人员花名册》；
将《城镇职工医保门规申请花名册电子报盘专用表》、《城镇职工门规病种申请人员花名册》报送市社保局门规申报窗口（六里山路46号二楼大厅5号窗口），工作人员即时安排查体时间和地点，发放查体须知；
企业经办人员将查体时间和地点及查体须知告知申请人。
问题4：门规鉴定收取鉴定费吗？
医保经办机构不收取任何费用。如申请人需进一步检查确认的，由查体医院按照物价部门核定标准收取相关费用。
问题5：鉴定时必须当场做检查吗？
如果参保人提供的病历资料经初审医生审查符合申请病种的鉴定标准，无需再做任何检查，如初审医生认为提供的病历资料不能证明符合鉴定标准，需进一步检查确认的，参保人可自愿决定是否检查，如不检查可告知初审医生，初审医生将病历资料收下装入鉴定档案袋，以进行复审和复核。
问题6：我得了脑血栓，为什么没有通过门诊规定病种鉴定？
我市门规病种的鉴定标准，有的跟临床诊断标准相同或相差不大，有的比临床诊断标准高，这也是本着医保基金“收支平衡、
量入为出”的原则，从基金支付能力出发制定的政策。
（三）门诊规定病种定点医疗机构的选择和变更
1、如何选择门诊规定病种定点医疗机构
（1）一般规定：
“单定点”管理。参保人选择一所定点医疗机构作为门规病种治疗的定点医院。一个医疗年度内不得变更。
（2）特别规定：
a.Ⅰ类病种定点备案可选择专科医院或三级综合性医院
患有“恶性肿瘤的治疗”、“尿毒症患者的透析治疗”、“器官移植患者的抗排异治疗”、“精神病”4个门规病种的参保人，可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗；如同时患有其他门规病种，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。
在一个医疗年度内，门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。
b.Ⅱ类病种中4个病种定点备案可选择专科医院
对于患有Ⅱ类病种中的“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”、“眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）”的门规参保人，可选择一家定点专科医院诊疗；如同时患有其他门规病种，可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。
（3）举例：
某参保人备案有恶性肿瘤的治疗、慢性病毒性肝炎、高血压、糖尿病门规病种，在选择定点医疗机构中，以下哪种方案是正确的？
A 恶性肿瘤—省肿瘤医院（专科），慢性病毒性肝炎—传染病医院（专科），高血压、糖尿病—市中心医院（三级）
B 恶性肿瘤—省立医院（三级），慢性病毒性肝炎—传染病医院（专科），高血压、糖尿病—北村社区卫生服务中心（社区）
C 恶性肿瘤—省立医院（三级），慢性病毒性肝炎—传染病医院（专科），高血压、糖尿病—市中心医院（三级）
D 恶性肿瘤—省立医院（三级），慢性病毒性肝炎—传染病医院（专科），高血压—市立二院（二级），糖尿病—北村社区卫生服务中心（社区）
答案：A、B正确，C、D错误。
解释：
不符合选择的三级综合性医院不得超过一家的规定。对应的选项为—（）
不符合其他病种只能选择一家定点医疗机构的规定。对应的选项为—（）
2、如何变更门诊规定病种定点医疗机构
门诊规定病种定点医疗机构变更登记采取集中时间办理的方式。
办理时间：医疗年度末最后一个月中下旬（具体办理时间市社保局通过媒体和社保局网站公告）
办理方式：参保人持社保卡和门规证到欲变更到的定点医疗机构医保部门办理变更登记手续。参保人可于下一医疗年度起在新定点医疗机构就医。
3、常见问题
问题1：变更定点医疗机构还需要告知或前去原定点医疗机构办理手续吗？
不需要，只需要到欲变更的定点医疗机构办理登记手续即可。
问题2：转到新定点医疗机构后，门规专用病历和双处方怎么办？
根据规定，医疗机构需要保存病历和处方15年，门规专用病历和双处方需要留在原定点医疗机构，参保人需要在新定点医疗机构建立新的病历和处方，如需使用原病历，可向原定点医疗机构借用或复印，用后归还。
（四）门诊规定病种参保人就医流程
1、第一次就医时需办理相关手续
参保人携带一张一寸照片在定点医疗机构医保部门建立门诊规定病种专用档案袋，档案袋中包括：门诊规定病种专用病历、门诊规定病种专用双处方，档案袋由定点医疗机构负责保存。
2、就医流程
3、常见问题
问题1：住院期间可以看门规吗？
不可以，住院和家庭病床治疗期间，参保人不享受门诊规定病种和普通门诊统筹医疗待遇。
问题2：为什么有的药社区没有？
目前我市公立社区卫生服务机构执行国家基本药品目录，该目录中有药品520种，小于医院使用的基本医疗保险药品目录。
（五）门诊规定病种参保人医疗待遇
1、起付标准
a.取消Ⅰ类病种起付线
门规病种参保人诊疗“恶性肿瘤的治疗”、“尿毒症患者的透析治疗”、“器官移植患者的抗排异治疗”、“精神病”4个门规病种，无需负担起付标准，可直接由统筹基金按规定比例支付。
参保人如同时患有其他门规病种，在诊疗其他病种时仍需按定点医疗机构级别负担相应的起付标准。
b.Ⅱ-Ⅲ类病种按医疗机构级别区分起付线
一个医疗年度内，Ⅱ-Ⅲ类病种在定点医疗机构诊疗时发生的医疗费用执行以下起付标准：
驻济省（部）三级综合定点医疗机构800元；其他三级定点医疗机构600元；二级、一级定点医疗机构300元；门规病种定点社区卫生服务机构不设起付标准。
同时选择多家定点医疗机构的门规病种参保人，在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。
2、统筹支付比例
门规定点社区卫生服务机构统筹支付比例提高5个百分点。
定点医院：
门规定点社区卫生服务机构：
3、定点社区卫生服务机构转诊
参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按门诊规定病种规定予以结算。
转诊医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。
4、定点社区卫生服务机构急诊
参保人因所患门诊规定病种疾病突然加重，情况紧急，可到其他上一级定点医院急诊，并于24小时以内高知定点社区卫生服务机构，发生的急诊医疗费用经定点社区卫生服务机构审核后予以结算。
转诊医疗费用按照急诊定点医疗机构统筹支付待遇结算。
5、常见问题
问题1：费用已经超过起付线了，为什么还没有报销？
统筹金支付范围内医疗费用计入起付线计算，参保人使用乙类治疗项目由个人先负担的部分和目录外费用不计入起付线。
统筹金支付范围=实际医疗费-乙类个人先负担-目录外
最新城镇职工基本医疗保险报销政策（2017年版） 2017城镇职工基本医疗保险报销比例 一、门诊报销比例 城镇职工基本医疗保险参保职工，到医院门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。 举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 二、住院报销比例 目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。 三、住院起付标准 三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。 二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。 一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85% 退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。 职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。 【温馨提示】因为医疗保险实行属地管理原则，目前统筹层次为地市级。不同的省市，因为经济水平的不同。给予报销的比例也不同。具体报销比例可拨打当地社保局电话12333进行免费咨询。
2020年医保个人工作心得体会 xx年医保个人工作心得体会篇1 一年来在县委、县政府的领导下，在市医疗保障部门的正确指导与帮助下，在局领导班子的高度重视与大力支持下，全所同志紧紧围绕我局年初制定的继续实施八四四工程和具体工作目标的要求，以学、转、促活动为契机，以服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，我县的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作总结如下： 一、转变工作作风、树立服务观念 医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服务，不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务，热爱医疗保险事业的工作人员，因此，根据县委要求，按照我局开展学、转、促活动的实施方案精神，全所同志积极参加每次局里安排的集体学习活动，通过学习，结合医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上力争实现三个转变，树立三个观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾大局，紧跟时代步伐。医疗保险工作的目的就是要切实让广大的参保患者有病及时得到治疗，发生的医疗费用按照政策规定及时的得到报销，通过工作人员的辛勤工作，让广大参保人员满意，促进我县社会稳定;转变工作作风，树立服务观念。医疗保险工作的宗旨是：服务于广大的参保患者，因此，我们以为参保患者服务为中心，
把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点是很平常的事了，有时为了工作加班到深夜两、三点钟;转变工作方法，树立责任观念，医疗保险改革是一项全新的工作，没有成功的经验可直接借鉴，而且直接关系到广大参保患者的切身利益，因此，我们在认真学习政策理论的同时，努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保险工作的有关政策，提高业务水平，以对事业对参保人员负责的精神，本着既救人治病又让参保患者的利益最大化，同时，又不浪费医疗保险基金，节省医疗费用开支，努力使医疗保险基金的风险损失降为零。 二、突出经营意识，认真做好医疗保险基金的收缴和管理工作。 在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收，减少流失的原则。征缴工作确定工资基数是关键，征缴医疗保险费是难点。因此，我们首先把参保单位上报的参保人员基本情况，特别是月工资基数进行认真核对，要求参保单位把本人签字的工资表报上来，经我们审核确定后，参保单位再按政策规定比例缴纳医疗保险费，有的单位为了少缴纳费用，借口找出各种理由不如实上报工资基数，但我们很耐心，他们跟我们磨，我们不厌其烦地讲政策，讲原则，我们认为，既然领导和同志们信任我们，让我们从事医疗保险工作，我们就应尽职尽责，克服各种困难，如果造成基金损失是我们的责任。由于参保单位特别是非县财政拨款的企事业单位，经济实力参差不齐，有的单位缴纳一个月或一个季度以后，迟迟不再续缴，针对这种情况，我们一是不怕丢面子，不怕磨破嘴，积极追缴直到单位缴纳了费用为止;二是不定期召
医疗保险制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： (一)企业及其从业人员; (二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行 个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属 于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方 共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统 筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同 缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的 5%7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本 人月工资总额的2%。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总 额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人 员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗 保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、 自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，
我国三大医疗保险制度 （一）城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。 （二）城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。
医保岗位工作职责 1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目日常工作。 2.严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。 3.为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。 4.严格按照《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作，不徇私情。 5.配合医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。 6.与医保中心建立良好的协作关系，热情接待医保中心工作人员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。 7.上传下达医保政策及有关医保文件，根据医保政策的不断调整，向医院院务委员会提出合理化建议，使医院进一步完善院内各医疗、护理、医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程，配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作健康发展。。 8.按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。 9.每月及时向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医保中心办理对账工作和结算手续，及时回笼我院垫付资金；及时汇总各科室住院医保患者费用明细，提供各科医保患者费用数据上报财务科并做好科室内部备份存档。篇二：医疗保险办公室岗位职责医疗保险办公室岗位职责 （一）医疗保险办公室主任职责 1、认真组织实施基本医疗、商业保险、新型农村合作医疗等业务审核、结算工作。 2、经常深入临床科室调研，落实医疗保险政策，为参保病员提供政策咨询服务，及时妥善解决政策运行中出现的问题。 3、负责组织对临床科室执行医疗保险政策、相关制度和规定的督查和考核，及时纠正或查处违规行为，维护参保人员的利益。 4、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，主动上门征求意见、建议，并及时向院长报告。随时做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析，供院长决策参考。 5、随时做好参保人数的清理、核对工作，及时、准确地向医保中心或保险管理机构缴纳参保费用。 6、做好科际间的协调工作，共同做好全院基本医疗保险和新型农村合作医疗结算等业务工作。 7、协助参保病人办理转诊转院手续，做好异地转入病人的联系、接待、报销工作。 8、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据，做到同步调整。 9、做好科室内部的教育和管理工作，认真组织落实医院各项规章制度，做好职工思想和道德教育，团结同志一道工作，起好表率作用。 （二）医疗保险办公室结算员职责 1、在科室主任管理下，承担基本医疗保险、企业离休干部、新型农村合作医疗病人的医
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
4月1日起，西安城镇职工医保待遇水平将提高，恶性肿瘤、白血病等疾病门诊就医、购药年最高可享受补助5000元。此次城镇职工医保待遇调整，可使西安211.2万参保职工受益。 17个慢性病补助最高限额上调15% 此次提高了门诊慢性病补助的限额标准，将原有的17个慢性病病种补助最高限额标准整体上调了15%左右，恶性肿瘤、白血病等疾病门诊就医、购药年最高可享受补助5000元。 乙类药品自付比例下调为5% 还降低了住院治疗时使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》中乙类药品的自付比例，将乙类药品个人先行自付的比例由原来的10%下调为5%，减轻患病职工经济负担。 特检特治报销比例提高20% 此次还提高了住院费用中特检特治和医用耗材及其相关手术的报销比例，较以前提高了近20%。 职工住院期间施行CT、ECT、MRI、心脏彩色B超、经颅彩色多普勒血管检查（TCD）、电子胃镜、结肠镜、宫腔镜、动态心电图、高压氧舱、体外冲击波碎石、体外射频治疗前列腺肥大等特殊检查、特殊治疗项目的费用，以及施行人体器官、组织移植等手术的费用及心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等治疗的费用，由原来的统筹基金支付70%、个人支付30%，调整为直接纳入符合基本医保规定的住院医疗费用范围，与其他符合条件费用合并计算，按所住医院级别及医疗费用数额情况按规定报销。 住院期间安装人工晶体等人工器官、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器等《西安市城镇基本医疗保险标准目录库》内的器官及材料在限价范围内的费用及省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料的费用，由原来的统筹基
金支付70%、个人支付30%，调整为直接纳入符合基本医保规定的住院医疗费用范围，与其他符合条件的费用合并计算，按所住医院级别及医疗费用数额情况按规定报销；超出限价范围的费用，由患者自付。 白内障手术门诊可报销 以前，白内障手术只有住院时才能报销，很多患者会排队等床位。此次将门诊施行白内障日间手术纳入我市城镇职工医保门诊特殊病种范围管理，不设起付标准。符合基本医疗保险规定的医疗费用，由统筹基金支付80%，个人支付20%，缓解群众“看病难”问题。 统筹基金支付门诊治疗慢性病补助最高限额标准 疾病名称最高支付限额（元） 冠心病 2700 糖尿病 2700 慢性肾小球肾炎 2700 高血压病Ⅱ期 2700 高血压病Ⅲ期 3200 帕金森综合症 3200 脑血管病恢复期 3200 红斑狼疮 3200 多耐药肺结核 3200
北京市医疗保险报销比例计算方法 医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定 东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。 而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 住院医疗费用的报销比例 如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。 住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。 公费医疗和自费医疗有啥区别？ 几乎每位去医院就医者都会遇到这样的情况，在挂号、开药时医务人员总是要问患者是医保还是公费医疗或是自费。难道看病、吃药也要“看人下菜碟”？某医院一位不愿透露姓名的眼科医生告诉记者，一般来说，问这个问题主要是考虑到医保参保人员只有消费医保目录里的药品才能报销，在疗效差不多的情况下，尽量为参保人员选择能够报销的药。而对于自费的患者来说就可以有更多的选择。那么，医保目录里的药品是如何确定的呢？记者从市劳保局医保处了解到，北京市的基本医疗保险目录里的药品主要是以劳动部公布的目录为主，北京市有权在15%的范围内根据本市的发病情况组织专家进行调整。一般来说，选择的原则是安全可靠、费用合理、临床必需，而一些费用比较贵、副作用大、临床应用少的药品不列入目录，如果患者要使用只能自费。 医保卡中的钱是怎么回事？ 东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，按相关规定，职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，在加入医保后，参保人员都会拿到一个北京银行的活期存折，个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户。一般到门诊看小病的钱由个人账户出，个人账户里的钱个人可以自由支配，原则上是用来支付日常小额医疗费用和按规定应该由个人支付的医疗费用。其利息是按照同期居民活期存款利率计算的，但国家不收取账户中存款的利息税。因此参保人员只能从这个账户里往外取钱，而不能存钱。 关于定点医院和定点零售药店
年医保工作总结3篇 年医保工作总结3篇医保是对人民群众看病的一个保障，也是减轻病人经济负担，让病人能够得到及时治疗的一个保险.以下是大家创业网分享的年医保工作总结3篇，希望能帮助到大家年医保工作总结1 一、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。 在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。 二、爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保职工提供服务从事医疗保险工作期间，我积极参与了医保中心的筹建工作，参加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施，负责综合股以来，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。一是做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动员参保;二是发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办理各种参保手续;三是接待来信来访，提供咨
询服务;四是积极主动与地税、财政等单位密切联系，开展基金征缴工作，定期与财政、银行、地税等单位核对征缴数据。目前，我县参保人数已达1.xxxx余人，大大超过了上级下达的扩面任务，每年的基金征缴率都在95以上，各项工作都能够顺利完成，获得了领导和同事的好评。 三、培养情操，警钟长鸣，树立良好的医保工作者形象在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示活动中，时时自律、自警、自励、自省，从讲学习、讲政治、讲正气的高度，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在广大参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。 几年来，我虽然取得了一定成绩，但在工作和学习中也存在着一些缺点和错误，如工作中有时出现求快失稳，学习上不够高标准、严要求等问题，取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。今后，我将进一步加强学习，提高工作能力和水平，努力争取工作学习更上一层楼，为更好地完成本职工作打下坚实的基础。
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
1、在院长领导下，督促检查组织实施全院的基本医疗保险、合作医疗工作。 2、经常督促检查，按时总结汇报。 3、深入各科室了解和掌握情况。宣传政策，督促各种制度的执行，定期检查，采取措施，提高医疗服务质量，严防差错、纠纷。 4、监督、检查全院工作人员对基本医疗保、合作医疗各项规定的执行情况，组织培训本院职工掌握政策和有关规定。 5、建立从挂号起经诊查、审核、划价、收款、取药、观察静脉输液等处置、记录，直到住院一条龙服务。 5、严格控制医保超支，努力争取与下达的指标相吻合。依照规定开处方、办外转、外购药、特批检查及审批单据。 6、及时填写传染病、结核病、癌症病人报告卡及相关类登记。 7、领导本科人员的政治、业务学习。指导、监督、审核、检查、协调、处理参保、参合人员的各种问题。 8、及时向院长、分管副院长提出奖惩、处理意见，批准后负责检查实施。 9、定期就医保工作中的热点、难点等问题向主管院长汇报，以求解决。 10、完成院长、分管副院长布置的临时工作。
1、在科长的领导下，实施科内各项具体事务。 2、拟订相关业务计划，经科长批准后负责实施。 3、负责各项政策细则的整理、督导及实施。 4、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好指导解答工作。 5、审核参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民住院是否符合规定并办理相关手续；负责住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵重药品的审批、审核工作。 6、负责住院参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份核查，监督自费控制、告知及执行情况。 7、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费及乱收费。 8、负责审核、办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的出院结算手续。 9、将住院病人信息及时上传给市区医保中心及各县合疗办。 10、负责向医疗保险经办机构及工伤保险经办机构定期报送城镇职工、城镇居民基本医疗保险及工伤保险执行情况。 11、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况。 12、负责科内各类文件、档案的登记、整理、归档、保管。 13、汇总各类资料进行统计分析，上报相关部门。
系统职工 基本医疗保险金缴纳管理制度 第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务，不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，结合实际，制定本制度。 第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续，按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。 对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工，从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。 职工（含内退和退休人员）死亡后，从死亡次月起停缴基本医疗保险金。 第三条凡参加基本医疗保险的单位，应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。 第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。 第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳，职工个人缴费标准：在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳，已办理退休手续职工，从办理退休手续次月起，个人不再缴纳2%的医保金。 各单位的缴费标准报分局审核后，由各单位到当地社保部门缴费。 第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。
第七条离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，医疗费用由本单位报销。 第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数，按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。 第九条职工（含内退和退休人员）死亡后，个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。 第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》，到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。 职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的，具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的，凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。 第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费，其支付办法如下： （一）在起付标准以下，即：550元的部分，由个人自付，也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的，在第一次550元的基础上依此递减15%。 （二）在起付标准以上，最高支付限额以下，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担。其
一、基本医疗保险报销的比例 （一）农村 1、门诊 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元； 镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元； 二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元； 三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元； 中药发票附上处方每贴限额1元；镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 2、住院 报销范围：
药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元； 手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。 报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。 3、大病 凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。 镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。 （二）城镇居民 城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。 1、学生、儿童
在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。 2、年满70周岁及以上 在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。 3、其他城镇居民 在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为659元，报销比例为50%上限为2000元；二级医院住院起付标准为30 0元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。 （三）职工 一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。 上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，130 0元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。
医保报销公式比例是怎样的 虽然我们有医保，但是并不是看病都能得到报销，相信大家都知道的吧？所以，具体哪些能报，哪些不能报，能报的该怎么报，又能报多少呢？针对这些问题，相信大家应该知道医疗保险的报销比例计算方法，下面就详细介绍北京市医疗保险报销比例。 医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定 东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以 上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70 周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销 的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。 而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。 住院医疗费用的报销比例 如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按
50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。 住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比 例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。 实例说明住院报销计算办法： (一)在川单位： 例1、退休职工方某，1934年8月出生(已购买补充医 疗保险)在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用 的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。 其中：符合规定的费用=290000-2500-？30000×20%-？30000×36%-？5000×60%=267700元 1、基本医疗保险报销费用： 报销比例=(75+70×0.2)×100%=89% 统筹支付金额为(267700-970)×89%=237389.70元。 因为237389.70>统筹支付封顶线35000，所以实际统
工作行为规范系列 门诊医药费报销规定办法（标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-88752门诊医药费报销规定办法Provisions for reimbursement of outpatient medical expenses 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 国发〔2016〕3号 各省、自治区、直辖市政府，国务院各部委、各直属机构: 整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。 在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如
下意见。 一、总体要求与基本原则 (一)总体要求。 以理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。 (二)基本原则。 1.统筹规划、协调发展。 要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、
包头市城镇职工基本医疗保险业务管理实施办法 市医疗保险局 加入时间:2013-6-9 22:23:43 为规范包头市城镇职工基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及国家劳动和社会保障部下发的《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》的规定，结合包头市实际情况，制定本办法。 一、登记与缴费核定 （一）凡纳入基本医疗保险范围内的所有用人单位，都要向基本医疗保险经办机构提出基本医疗保险申请，经批准的用人单位，应根据《社会保障登记管理暂行办法》的规定，从参加保险之日起30日内到基本医疗保险经办机构办理社会保险登记，医疗保险经办机构自受理之日起10个工作日内审核完毕，对符合规定者予以登记，并发给社会保险登记证。 （二）已纳入基本医疗保险的用人单位发生变更（注销）时，从有关机关批准或宣布变更（注销）三日起30日内到基本医疗保险经办机构办理变更（注销）登记手续，原核发的社会保险登记证在办理注销手续时，由基本医疗保险经办机构收回。 （三）建立和调整统筹地区内缴费单位和个人参加城镇职工基本医疗保险的基础档案资料，为保证基本医疗保险费收、支的准确性，缴费单位和个人的基础资料应全面、详实。
（四）各缴费单位在每年元月末之前，将上年度单位、个人缴纳基本医疗保险费金额和缴费工资报基本医疗保险经办机构，并填报年度单位、个人缴纳基本医疗保险费报表，基本医疗保险经办机构根据统筹基金和个人帐户的支出情况，本着收支平衡的原则，制定本年度的基本医疗保险费征集计划。 （五）参保单位按统筹地区分别到各统筹区的基本医疗保险经办机构办理投保手续，填写包头市城镇职工基本医疗保险投保申报表、代扣代缴明细表，核定缴费工资基数和月缴费金额。统筹区的基本医疗保险经办机构向参保人员发放基本医疗保险证（卡），向用人单位发放缴费核定通知单。 （六）对于按规定应参加而未参加基本医疗保险的单位（或个人），要及时发放《办理社会保险手续通知单》，督促其尽快补办参保手续。 （七）参保人员在统筹地区内流动，用人单位专管员携带有关手续或证明、基本医疗保险证、专用卡到基本医疗保险经办机构办理停保和基本医疗保险关系转移手续，对跨统筹地区流动的，除按规定转移其基本医疗保险关系外，还通知费用记录处理和待遇支付环节，对个人帐户进行结算，并办理个人帐户基金转移手续。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
2017河北职工医保报销比例 河北省迁安市自今年6月1日起提高职工医疗保险报销水平。将“非定点”医院住院、“特检特治”检查两项费用由个人先行自负20%的比例降低至10%。这是今年该市医疗保险继“单基数”缴费后出台的又一重大惠民措施，两项措施极大地降低了参保职工的经济负担。 退休后还要继续交医保? 2016年第一期《求是》杂志发表财政部部长楼继伟的文章《中国经济潜力在于改革》。文章提出，要深化社保制度改革，改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制。 现行政策是这样的：退休人员参加城镇职工基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。 政策为何调整? 1、我国人口老龄化带来的医疗开支快速增加，年轻人口呈现下降趋势，医保基金缴纳者变少，都将导致整个资金池流入明显下降而支出大幅增加。同时，由于退休人员不缴费，我国城镇职工医保不是完全的现收现付制，而是存在部分权益积累。随着退休人口数量的快速增长，其累积权益支取要以非常高的速度增加。 2、医疗费用不合理增长问题长期存在，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，医保基金支付压力不断增加。 3、职工退休人员医保缴费的改革红利将在于统筹层次的提高，医保转移接续的问题将迎刃而解。 政策调整面临以下四个问题： 一是退休职工不缴费在《社会保险法》中有规定，法律障碍的解决需要时间。 二是从各地现有政策来看，职工基本医疗保险的最低缴费年限差距很大，从5年到35年都有，如何采取统一并适当延长缴费年限的做法，实现每个人的缴费义务公平化成为很重要的问题。 三是职工在职期间的医保缴费属于权益积累，如果未来职工在退休后继续缴费，则应适当调低医保费率。 四是与职工基本医疗保险不同，居民基本医疗保险是终生缴费的，缴费水平比较低，加上各级财政补贴，每年缴费不过几百块钱。相比之下，职工医保缴费可能高达每年数千元，但两个制度的保障水平却没有如此大的差异。
职工医疗保险业务工作操作规程 发布时间：2014/8/12 9:28:55 文章来源：本站原创文章作者：佚名已阅读629次 一、参保业务办理程序 单位新参保，填报《医疗保险单位登记表》及《职工参保名册》，携带营业执照副本及复印件，经审核后，编码注册。 单位职工增加，由单位填报《职工医疗保险参保花名册》、录用调动证明、居民身份证及复印件、一寸彩照一张，经审核后办理证、历、卡，为职工建立个人医疗帐户和医疗保险档案。 社会从业人员参保，首次参保人员，须携带身份证、养老保险证或可证明年龄、工龄的有关档案材料，一寸彩照一张；与单位解除劳动关系续保人员，携带身份证、养老保险证、医保证到医保中心基金业务科登记缴费，发放《职工个人参保缴费手册》及医保证历卡。 二、停保业务办理程序 参保职工发生区内调动、异地转移、解除合同、入伍、服刑、劳教等情况时，须办理停保手续。由用人单位填报《职工医疗保险变动花名册》，同时提供调令、解除合同书等相关证明手续，经审核后办理停保手续。 参保职工死亡，由单位填报《职工医疗保险停保职工名册》，提供死亡证明手续，医保中心按规定结算个人帐户余额，终止医保关系。 三、职工转移医疗保险关系办理程序 参保单位调进、调出职工，需及时办理医疗保险关系转移手续。本着前清后续的原则，确保职工医保关系的衔接。本区境内调动的，由调出单位填报《医疗保险停保职工名册》、调进单位填报《医疗保险参保职工名册》并提供调动证明；职工区外跨市、省调动的，按《基本医疗保险关系转移接续规程》办理职工个人帐户基金余额和医保关系转移手续。 四、在职职工退休变更办理程序
在职职工经有权部门批准退休，单位需及时填报《医疗保险退休变动审批表》，提供退休审批表原件及复印件，经审核符合医保退休条件,方可办理医疗保险退休变更手续。 五、参保职工患病就诊程序 参保职工患病应持本人医保证历卡到定点医疗机构专设窗口就诊。因病需要住院治疗的，凭定点医院经治医生开具的入院通知单、本人证历卡、单位介绍信（无单位的参保人员由医保中心出具介绍信），到定点医院住院处办理住院手续。 异地安置的退休（职）人员，须由个人填报《盐都区医疗保险异地居住人员定点医疗机构登记表》，确定在所住地就诊的乡镇卫生院及其以上医疗机构，报区医保中心审批。因病需住院治疗的，应及时与医保中心医疗管理科联系，登记备案。 六、医疗费用结报程序 住院现金费用结报，由单位专管员或本人凭审批材料、医保证历、病情记录、出院小结、费用清单等附件，报医保中心医疗管理科审核后，定期会办结报。 七、疑难病例转诊、转院程序 疑难病例因当地医疗条件限制需要转外地诊治的，按照逐级转诊的原则，由二级以上（含二级）的专科医院或当地最高级别综合医院出具转诊手续，报区医保中心审批。市外可转本省上级医院或医学院附属医院。特殊病例需转外省诊治的，可转上海市所属的医疗保险定点三级医院。 转外诊治的医疗费用，个人先支付5%，然后再按医疗保险相关政策报销。未经批准，自行外出诊治的医疗费用，出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险不予报销。 长期驻外工作或异地安置的退休人员患病就医按异地就医管理办法执行。 社会保险费核定征收的程序 发布时间：2014/8/12 9:33:22 文章来源：本站原创文章作者：佚名已阅读290次 一、向被核定征收的用人单位送达要求《社会保险登记催办通知书》，要求其在规定时间内到社会保险经