肺真菌病诊断和治疗
肺真菌病(pulmonary mycosis或fungal disease of the lung)：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。虽然常与肺部真菌感染混用，但由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，作为疾病状态，肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。真菌性肺炎(或支气管炎)：指真菌感染而引起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型，不完全等同于肺真菌病。
侵袭性肺真菌病(invasion pulmonary mycosis)：指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。
播散性肺真菌病(disseminated pulmonary mycosis)：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症，与原发于肺的系统性真菌病(systemic mycosis)大体同义。
深部真菌感染(deep fungal infection)：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括限局性的单一器官感染(如肺念珠菌病、上颌窦曲霉病等)和2个及以上器官(组织)受侵犯的系统性真菌感染(如播散性念珠菌病、真菌血行感染等)。与深部真菌感染相对应的概念是浅部真菌感染，指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。局限性真菌感染是相对于全身感染而言的，只感染特定的器官或组织，可以是浅部或深部真菌感染；若感染侵犯全身多脏器、组织则为全身性真菌感染或称系统性真菌感染，这种严重的感染可以在疾病开始时就形成或因局部病变进一步发展所致。
感染(infection)：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植(繁殖)和入侵。感染可以是临床的或亚临床的，也可以不产生确定疾病，但通常伴有可检测到的宿主反应(免疫反应)。定植(colonization)：微生物在宿主体内一处或多处部位复制而没有感染证据。定植可以是感染的先导者，也可以不是。定植是病原体携带的一种形式，也可以是病原体传播的潜在来源。
寄生(parasitism)：一种微生物寄生在另一种生物体内，并从宿主获得营养。寄生仅对寄生物有利，而对宿主有害，如发生于原有肺空洞病变(如肺结核空洞)内的曲霉球。
共生(commensnlism)：也称共栖，指2个种群微生物共存于一个栖息场所(habitat)中。若2种微生物互换产物，相互依赖，双方有利，称为互利共生；当一种微生物能产生某种物质或改变环境使另一种微生物生长，但对本身并无影响时，称为偏利共生。
携带者(carrier)：指隐藏病原微生物而无疾病证据，甚至没有宿主免疫反应证据的个体。病原体携带可以是潜伏期或恢复期的一种状态，而携带者可以断续或持续地将微生物散布到环境中，导致传播，从而成为感(传)染源。
真菌分类
1．主要致病性下呼吸道真菌分类见表1。
2．致病性真菌与条件致病性真菌的区别：(1)致病性真菌：或称传染性真菌，属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散；病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌等。(2)条件致病性真菌：或称机会性真菌，如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。这些真菌多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，会导致深部真菌感染，但临床上也可见到无明确宿主因素的病例。
肺真菌病的诊治原则及侵袭性肺真菌病的处理
(一)肺真菌病的诊治原则：
1.提高对肺部真菌病的警觉和认知能力：由于免疫功能受损宿主的增加、抗生素和免疫功能抑制等的广泛应用及侵袭性诊疗技术的开展等，肺真菌病日渐增多，引起广泛关注。但是临床上对肺真菌病的警惕性不高，常出现漏诊、误诊，错失治疗机会，甚至导致死亡。另一方面，我国肺部真菌病的病原体绝大多数为条件致病性真菌，咳痰标本分离到真菌并不足以诊断，有些临床医师对此认识不足，过诊、过治现象相当普遍。因此，应提高对肺部真菌病的警觉和认知能力，纠正“不足”和“过度”两种倾向。
2.提高诊断水平：对高危患者施行真菌监测、CT检查及常规随访，早期发现可疑病例。积极而慎重地开展肺活检，积极与临床微生物实验室和病理科协作，提高对真菌的诊断技能，推广已经比较成熟的血清免疫学和抗原检测，加强分子生物学检测技术的研究。
3.区分院内与社区感染，把握宿主危险因素以及病情严重程度：肺真菌病常见于院内感染，患者大多存在明确的发病危险因素，病情严重或呈快速进展，活检组织病理学诊断受到限制，需要根据临床症状(包括影像学)结合危险因素，并尽可能获得微生物学检测资料，及早进行经验性治疗(empirical therapy)或先发治疗(pre—emptive therapy)。肺真菌病亦可以是社区感染，患者大多没有基础疾病或相关危险因素，除侵袭性感染外，尚有其他类型(如过
敏型)，临床表现多样，诊断技术和方法不尽相同，不应盲目采取经验性治疗。
4.抗真菌治疗药物的选择与疗程：应根据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功能、药物不良反应与药物相互作用仔细选择。严重感染的患者可以考虑联合用药。疗程取决于真菌种类、感染部位、宿主危险因素有无消除以及治疗反应等。真菌性肺炎的抗真菌治疗至少应持续至肺炎基本吸收。
5.抗真菌治疗在过敏或寄生所致肺真菌病中的作用尚不明确。
6.肺真菌病除抗真菌治疗外，尚应积极治疗基础疾病，消除危险因素，增强免疫功能。
(二)侵袭性肺真菌病的处理
侵袭性(或播散性)肺真菌病在各类肺真菌病中病情最严重，病死率最高，新型抗真菌药的问世为该病的治疗带来了希望。有人认为目前上市的抗真菌新药即使未显著改善侵袭性真菌病的总体预后，但加强了临床医生对真菌感染高危患者预防用药以减少发病的关注。鉴于侵袭性肺真菌病的确诊需要从肺组织同时获得病理学和微生物学的证据，按此要求在临床上势必造成多数患者失去早期治疗的机会，为此在侵袭性肺真菌病的诊断和治疗方面提倡下列策略。
1．预防和治疗的系统化和有机结合：按一般预防(general prophylarxis)、靶向预防(target prophylaxis)、拟诊治疗(经验性治疗，empirical therapy)、临床诊断治疗(先发治疗，pre-emptiv therapy)和确诊治疗(靶向治疗，target therapy)的概念将预防和治疗系统化，这其中拟诊治疗和临床诊断治疗既可以认为是治疗，也可以认为是预防，预防和治疗的“整合”可以使有疾病指征的患者及早得到治疗或预防，以减少发病，改善预后：(1)一般预防：包括医院感染控制技术措施和化学(抗真菌药物)预防，后者主要指造血干细胞移植和某些实体器官(如肝、心、肺)移植的围手术期预防用药；(2)靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染及其所致真菌病，最成功的实例是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者应用甲氧苄啶．磺胺甲蟋唑(TMP．SMZ)预防肺孢子菌肺炎；(3)拟诊治疗：即经验性治疗，在高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎(拟诊)时，即给予抗真菌药物治疗；(4)临床诊断治疗：即先发治疗，与经验性治疗的区别在于患者已经具备微生物学[分泌物或体液真菌培养和(或)血液真菌抗原及其他血清免疫学检测]阳性证据，但尚无组织病理学确诊证据，即符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征；(5)确诊治疗：即靶向治疗，按不同真菌选择用药。
2．诊断依据：发病危险因素：(1)外周血WBC<0．5×109／L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10 d；(2)体温>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一：①此前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少(≥l0d)；②此前30 d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染史；@AIDS患者；⑤存在移植物抗宿主病；⑥持续应用糖皮质激素(简称激素)3周以上；⑦有慢性基础疾病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何1项)。
侵袭性肺真菌病的临床特征：(1)主要临床特征：①侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部X线和CT 检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病l0—15 d后，肺实变区液化、坏死，胸部x线和CT检查可见空腔阴影或新月征；②肺孢子菌肺炎：胸部CT检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症。(2)次要临床特征：①持续发热>96 h，经积极的抗生素治疗无效；②具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；③影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。
微生物学检查：(1)气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌；(2)支气管肺泡灌洗液(BALF)经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；(3)合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌；(4)乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结
果；(5)血清1，3．B－D－葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性(表2)；(6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性(表2)。
3．分级诊断的判定与对策：从临床实际和客观需要出发，建立侵袭性肺真菌病的分级诊断(表3)，分别采取相应的治疗措施，既可以避免和减少漏诊，使需要治疗的患者及时得到治疗，同时又可以防止过度诊断和滥用药物。
确诊(proven)：符合宿主发病危险因素≥1项、具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具有肺组织病理学和(或)如下任何一项微生物学证据：(1)无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生长，但血液标本曲霉或青霉(除外马尼菲青霉)培养阳性时，需结合临床排除标本污染的可能；(2)肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌；(3)肺组织标本、BALF 或痰液用组织化学或细胞化学方法染色发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。治疗应根据临床病情轻重、相关器官功能对药物的耐受程度等综合衡量后选择药物，疗程至少持续达到
肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。
临床诊断(probable)：同时符合宿主发病危险因素≥1项、侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检查依据。治疗药物的选择和疗程与确诊病例基本相同。
拟诊(possible)：同时符合宿主发病危险因素≥1项、侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征。治疗属试验性的，理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，以便尽快观察治疗反应和避免不良反应，但还应结合其他因素综合考虑。试验性治疗一般应持续5～7 d，必要时可延长至10 d，若仍不见效，应停止试验性治疗。
抗深部(肺)真菌药物及其应用
(一)氟康唑(flueonazole)
为三唑类抗真菌剂：(1)抗菌谱：应用于酵母菌中念珠菌与隐球菌属感染，对白念珠菌与新生隐球菌效果较好，但对光滑念珠菌及克柔念珠菌基本无活性，对酵母菌以外的真菌无效。
(2)药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收基本无影响；血浆消除半衰期长，每日只需给药1次；氟康唑在脑脊液中的浓度约为其血药浓度的60％。(3)临床应用：用于预防及治疗白念珠菌感染，对隐球菌病也有效。
治疗念珠菌血症、播散性念珠菌病和其他侵袭性念珠菌感染的常用剂量为第1天400 mg，随后每天200 mg，对重症患者每日剂量可增至400 mg。治疗侵袭性隐球菌病的常用剂量为每日400 mg。疗程根据临床治疗反应而确定，隐球菌病的疗程一般不少于6～8周。预防用药的剂量范围为每日50～400 mg，具体剂量可根据患者发生真菌感染的危险程度而定。对有严重或迁延性中性粒细胞减少等系统性真菌感染高危因素的患者，推荐预防剂量为每日400 mg，一般需要在预计可能出现的中性粒细胞减少症前数日开始服用，并持续用药至中性粒细胞计数超过1．0×10 几后7 d。一项荟萃分析的结果表明，外科重症监护病房预防性应用氟康唑可显著降低手术患者念珠菌感染的发生率，但未能证实能否提高术后患者的生存率。文献报道氟康唑治疗22例肺隐球菌病患者，每天剂量为200～400 mg，经4周治疗后有效率为83％。(二)伊曲康唑(itraeonazole)
属于三唑类抗真菌剂，在体内其代谢产物羟基伊曲康唑与伊曲康唑有同等抗菌活性：(1)抗菌谱：包括念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等致病真菌，对镰刀霉活性较低，对毛霉感染无效。(2)药代动力学：为脂溶性，其口服溶液制剂生物利用度比胶囊制剂提高了约60％，应用伊曲康唑和环糊精复合物制成的静脉注射剂型可以进一步提高伊曲康唑的生物利用度，环糊精几乎均以原型从肾脏排泄，未发现在体内蓄积，伊曲康唑在脑脊液中浓度较低，伊曲康唑合并西沙必利或阿司咪唑可能出现致命性心律失常，应避免同时应用。(3)临床可用于曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的真菌感染的治疗以及曲霉和念珠菌感染的预防。推荐剂量为第1、2天200 mg／次，2次／d，静脉滴注；第3～14天200 mg静脉滴注，1次／d，滴注时间不少于1 h，其后口服200 mg，2次／d；在同种异体干细胞移植患者预防性应用伊曲康唑100 d，侵袭性真菌感染的发生率为9％，显著低于对照药氟康唑的25％；文献报道应用伊曲康唑治疗31例肺侵袭性曲霉病取得肯定效果，有效率为48％；对持续发热的粒细胞减少患者，采用伊曲康唑进行经验性抗真菌治疗的疗效与两性霉素B相当，但药物相关的不良反应少。
(三)伏立康唑(vorieonazole)
属于三唑类抗真菌药：(1)抗菌谱：念珠菌属(包括光滑念珠菌及克柔念珠菌)、新生隐球菌、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌(如毛霉等)无活性。(2)药代动力学：口服生物利用度可达90％，约80％由肝脏代谢，仅有1％以原型从尿中排泄；广泛分布于人体各组织和体液，可透过血脑屏障；研究结果表明，伏立康唑与食物同服时，生物利
用度约下降20％。(3)临床可用于治疗念珠菌病(包括氟康唑耐药念珠菌引起的感染)、侵袭性曲霉病、镰刀霉引起的感染。第1天静脉给药6 mg／kg(或体重≥ 40 kg者400 mg，<40 kg 者200 mg)，1次／12 h；第2天起200 mg，1次／12 h(<4o kg者减半量)。文献报道伏立康唑治疗116例曲霉感染患者，临床有效率为48％，其中初期治疗即选用伏立康唑的6O例患者临床有效率为59％，其他抗真菌药物治疗无效或不能耐受的患者临床有效率为38％。另一项包括欧洲、北美及印度在内的国际多中心随机对照研究结果表明，144例侵袭性曲霉感染患者伏立康唑治疗有效率为52．8％，而133例两性霉素B治疗有效率为31．6％；治疗14周时伏立康唑组生存率为70．8％，而两性霉素B组为57．9％，两组间有效率与生存率比较，差异均有统计学意义；与伏立康唑相关的不反应也较两性霉素B组低。
(四)泊沙康唑(posaconazole)
是一种新型三唑类广谱抗真菌药物，从伊曲康唑结构基础上衍生出来，目前只有口服制剂：(1)抗菌谱：对念珠菌、新型隐球菌、曲霉、毛孢子菌、结合菌、组织胞浆菌、镰刀霉等具有较好的抗真菌活性，但对光滑念珠菌、克柔念珠菌疗效较差；(2)药代动力学：5O～800 mg 剂量范围内血药浓度和药时曲线下面积与剂量呈等比例增长，能够较好地透过血脑屏障；(3)临床应用：用于治疗曲霉、镰刀霉和结合菌等引起的难治性、对其他药物不能耐受或对其他药物耐药的真菌感染。
(五)卡泊芬净(caspofungin)
为棘白菌素类抗真菌药：(1)抗菌谱：包括念珠菌属和曲霉，但对新生隐球菌、镰刀霉和毛霉等无活性；(2)药代动力学：血药浓度和药时曲线下面积与剂量呈等比例增长，蛋白结合率>96％，不能透过血脑屏障；(3)临床应用：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉感染。用量及用法：第1天7O mg，第2天起5O mg，1次／d，缓慢静脉滴注1 h。一项随机对照研究结果表明，卡泊芬净对侵袭性念珠菌病的有效率为73．4％，而两性霉素B为61．7％，但卡泊芬净组不良反应发生率显著低于两性霉素B组。对两性霉素B或伊曲康唑疗效不佳的侵袭性曲霉感染患者，卡泊芬净的有效率为45％。因此，对那些传统药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉病患者，卡泊芬净是一种较为安全的替代药物。
(六)米卡芬净(micafungin)
棘白菌素类抗真菌药：(1)抗菌谱：对白念珠菌(包括耐氟康唑菌株)和大多数非白念珠菌和曲霉(包括耐两性霉素B的土曲霉)敏感。对新生隐球菌无活性；(2)药代动力学：血药浓度和药时曲线下面积与剂量成正比，消除半衰期为13．6 h，血浆蛋白结合率>99％，在肺、肝、脾、肾等脏器浓度高，但很少进入脑脊液；(3)临床可用于念珠菌及曲霉所致呼吸道、胃肠道和血液感染的治疗与预防。米卡芬净治疗念珠菌病一般用量为5O mg，1次／d，静脉滴注；治疗曲霉病一般用量为5O～150 mg，1次／d，静脉滴注；重症和难治性念珠菌病或曲霉病患者，均可根据病情谨慎地增加至300 mg／d；米卡芬净治疗白念珠菌和非白念珠菌感染的有效率分别达92．O％和88．9％，治疗侵袭性肺曲霉病有效率为77．8％。
(七)安尼芬净(anidulafungin)
棘白菌素类抗真菌药：(1)抗菌谱：体外抗真菌谱与卡泊芬净、米卡芬净相似，对几乎所有念珠菌(包括耐氟康唑菌株)均具有强大的杀菌活性，对曲霉则表现为抑菌活性，相比较而言，安尼芬净对烟曲霉、土曲霉以及黑曲霉的抑菌活性更强，而对黄曲霉的抑菌活性则较弱，对新生隐球菌以及毛霉、根霉和犁头霉等接合菌无活性；(2)药代动力学：血药浓度和药时曲线下面积与剂量成正比，血浆蛋白结合率>80％，在体内不经过肝、肾代谢，而是在血液中进行缓慢的化学降解，消除半衰期长达4O～50 h，在肝、肾功能不全者体内无蓄积，不需要调整剂量；(3)临床应用：已批准的适应证为念珠菌血症、腹腔念珠菌脓肿、念珠菌腹膜炎以及食道念珠菌。对于念珠菌血症、腹腔念珠菌脓肿或念珠菌腹膜炎，推荐剂量为首剂200 mg 静脉滴注，然后以100 mg／d静脉滴注维持，疗程应持续至末次阳性血培养后14 d。对于食
道念珠菌，推荐剂量为首剂100 mg静脉滴注，然后以50 mg／d静脉滴注维持，疗程取决于临床反应，通常需要达到或超过14 d，或持续至症状消失后7 d。一项多中心随机双盲临床试验的结果显示，在治疗终点、治疗结束后2周及6周，安尼芬净治疗念珠菌血症和其他侵袭性念珠菌病的总有效率分别为76％、65％和56％，均优于氟康唑治疗组。
(八)两性霉素B(amphoteficin B)及其含脂制剂(1iposomal amphoteficin B)
两性霉素B属多烯类抗真菌药，一般加有一定量的脱氧胆酸钠助溶以便静脉注射。为降低肾毒性，现已研制了3种含脂类的两性霉素B制剂：两性霉素B脂质分散体、两性霉素B脂质复合物和两性霉素B脂质体：(1)抗菌谱：对除土曲霉及放线菌属外的多数致病真菌敏感，包括念珠菌、新生隐球菌、曲霉属、毛霉、荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、厌酷球孢子菌、巴西副球孢子菌、马内菲青霉等。(2)药代动力学：脑脊液中浓度较低，几乎不被肠道吸收，血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，血浆半衰期为24 h。(3)临床可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染，静脉给药每天0．5—1 mg／kg，开始以1—5 mg／d小剂量给药，视耐受情况每日或隔日增加5 mg，滴注时间不短于6 h，注意避光；含脂质剂的推荐剂量为两性霉素B脂质分散体3—4 mg／kg，两性霉素B脂质复合物5 mg／kg，两性霉素B脂质体3—5 mg／kg，亦主张从低剂量开始逐渐增加。两性霉素B脂质体对侵袭性曲霉感染、念珠菌病及隐球菌病的疗效分别为49％、74％和58％，普通两性霉素B分别为32％、79％和41％。
(九)氟胞嘧啶(flucytosine)
氟胞嘧啶类化合物属抑菌剂：(1)抗菌谱：对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好的抗菌作用(其他真菌则多耐药)；单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合使用。(2)药代动力学：口服生物利用度为78％一90％，达峰时间2 h，血清蛋白结合率低，可广泛分布于各器官组织，脑脊液中浓度可达血液浓度的50％一100％，清除半衰期为2．4—4．8 h，90％以上以原形自尿中排出。(3)用法与用量：每天100—150 mg／kg，分4次口服，静脉滴注分为2—4次给药；成人一般每次2．5 g，滴速为40—100 mg／min。肾功能不全者需减量。注意监测血液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。本品不宜与骨髓抑制药物同时使用。
抗真菌药物的联合应用
理论上，联合应用抗真菌药物可能具有以下好处：(1)由于不同药物的作用机制和作用靶位不同，联合用药可能产生协同或相加的抗真菌效应，或者可以更快地产生抑菌或杀菌效应；
(2)由于不同药物的抗真菌谱并不完全相同，联合用药可能获得更广的抗真菌谱；(3)可以减少真菌发生继发耐药的机会；(4)可以减少毒性较大的药物的剂量，从而降低药物不良反应的发生率。值得注意的是，体外实验和动物实验往往并不能准确预测联合治疗方案的体内疗效，目前，只有少数几个针对侵袭性念珠菌病或隐球菌病的联合治疗方案得到了随机对照临床试验结果的支持。
1.侵袭性念珠菌病的多药联合治疗：对于侵袭性念珠菌病，目前国内外普遍认可的联合治疗方案为两性霉素B+氟胞嘧啶及两性霉素B+氟康唑。美国感染性疾病学会(IDSA)建议，两性霉素B+氟康唑可用于念珠菌血症的治疗，而两性霉素B+氟胞嘧啶可用于念珠菌血症、肝脾念珠菌病、念珠菌脑膜炎、念珠菌心内膜炎以及念珠菌眼内炎。两项回顾性研究结果显示，两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗侵袭性念珠菌病的疗效优于常规剂量或小剂量两性霉素B单药的疗效。一项随机、双盲、多中心临床试验结果显示，氟康唑(800 mg／d)联合两性霉素B(每天0．6—0．7 mg／kg)治疗非克柔念珠菌菌血症的总体有效率为69％，而氟康唑(800 mg ／d)单药治疗组的总体治疗有效率为56％，联合治疗组的疗效明显优于氟康唑(800 mg／d)单药治疗组(P=0．043)
2.侵袭性曲霉病的多药联合治疗：一项针对1966至2001年侵袭性曲霉病联合治疗方案的荟分
析结果显示，既往临床最为常用的联合治疗方案包括两性霉素B+氟胞嘧啶、两性霉素B+伊曲
康唑以及两性霉素B+利福平，其中接受两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗组的总体有效率为68．3％，接受两性霉素B+利福平联合治疗组的总体有效率为66．7％，而接受两性霉素B+
伊曲康唑联合治疗组的总体有效率仅48．8％。
近年来受到普遍关注的联合治疗方案主要是两性霉素B或两性霉素B脂质制剂+棘白菌素类药
物以及具有抗曲霉活性的三唑类药物+棘白菌素类药物。一项回顾性单中心队列研究结果显示，对于两性霉素B治疗失败的侵袭性曲霉病(确诊或临床诊断)患者，采用伏立康唑+卡泊芬
净联合治疗可以显著降低病死率(与采用伏立康唑单药治疗相比，P=0．0l1)。另一项前瞻性
的多中心临床研究结果也显示，在实体器官移植后继发侵袭性曲霉病的患者中，接受伏立康
唑+卡泊芬净联合治疗者的90 d存活率达到了67．5％，明显优于接受两性霉素B单药治疗的
历史对照组患者。此外，脂质体两性霉素B+卡泊芬净治疗侵袭性曲霉病也有少量文献报道，但均缺乏对照研究。总体而言，对于危及生命的侵袭性曲霉病或标准治疗失败的侵袭性曲霉病，两性霉素B或两性霉素B脂质制剂+棘白菌素类药物、具有抗曲霉活性的三唑类药物+棘白
菌素类药物等联合治疗方案可望成为新的治疗选择，但其有效性尚待大样本的随机对照临床
试验结果进一步证实。
3.隐球菌病的多药联合治疗：已有多项随机对照临床试验结果证实，两性霉素B和氟胞嘧
啶联合治疗隐球菌病的疗效明显优于两性霉素B单药治疗，三唑类药物(氟康唑或伊曲康唑)
联合氟胞嘧啶治疗隐球菌病的疗效也明显优于三唑类药物单药治疗，因此，这两类联合方案
已经成为治疗隐球菌脑膜炎以及播散性隐球菌病的标准方案。
不同病原所致肺真菌病的诊治
(一)肺念珠菌病(pulmonary candidiasis)
1．病原体：念珠菌属于隐球酵母科念珠菌属，除光滑念珠菌外，大多可以形成假菌丝，故又称假丝酵母菌。该菌广泛存在于自然界，有300余种，对人类致病的仅有少数几种，其分离率、危险因素和对抗真菌药物的体外敏感性见表4。其他偶见的还有高里念珠菌(c．quillerondii)、皱褐念珠菌(c．rugosa)和星形念珠菌(c．stellatoidea)。目前在念珠菌病中白念珠菌的比例在减少，而非白色念珠菌在增加，这种变化在免疫功能低下者的念珠菌感染中尤其明显，可能与这些患者广泛应用抗真菌药物(特别是氟康唑)预防有关。非白念珠菌中某些种类常对氟康唑和伊曲康唑耐药，故要求实验室在分离到念珠菌时应进一步鉴定至种，以帮助临床医生选择药物。
念珠菌有黏附黏膜组织的特性，其中白念珠菌对组织的黏附力尤强，故其致病力较其他念珠菌更为严重。念珠菌被吞噬后，在巨噬细胞内仍可长出芽管，穿破细胞膜并损伤巨噬细胞。念珠菌尚可产生致病性强的水溶性毒素，临床上引起休克。
2．临床类型：通常根据病变部位分为：(1)支气管炎型：病变主要累及支气管及其周围组织，而未侵犯肺实质，影像学检查显示肺纹理增多、增粗且模糊。(2)肺炎型：念珠菌入侵肺泡，引起肺实质急性、亚急性或慢性炎症性病变，影像学显示支气管肺炎或叶段肺炎；按感染途
径将念珠菌肺炎又可分为：①原发(吸入)性念珠菌肺炎：指发生并局限于肺部的侵袭性念珠
菌感染；②继发性念珠菌肺炎：指念珠菌血源性播散引起的肺部病变。原发性念珠菌肺炎少见，血源性播散是主要感染途径。还有先天型、过敏型、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊
类型，但均很少见。
3．诊断：(1)临床症状和体征：支气管炎型症状较轻，咳嗽，咳少量白黏痰或脓痰；肺炎型
的临床症状取决于发病过程(原发性或继发性)、宿主状态和肺炎的范围等，多呈急性肺炎或
伴脓毒症表现，咳嗽，痰少而黏稠或呈黏液胶质样或痰中带血，不易咳出，伴呼吸困难、胸
痛等呼吸道症状；全身症状有畏寒、发热、心动过速，甚至出现低血压、休克和呼吸衰竭等；
体征往往很少，部分患者口咽部可见鹅口疮或散在白膜，重症患者出现口唇发绀，肺部可闻及干湿性啰音；过敏型肺念珠菌病类似过敏性鼻炎或哮喘；肺念珠菌病临床表现没有特征性，也无特异性；经积极的抗菌治疗症状仍不见改善或出现反复，特别是存在真菌病危险因素以及怀疑念珠菌脓毒症而出现呼吸道症状的患者，则应考虑到肺念珠菌病的可能，应进一步检查。(2)影像学表现：支气管炎型表现为肺纹理增粗而模糊，可以伴肺门淋巴结增大；肺炎型可见两肺中及下部斑点状、不规则片状、融合而广泛的实变阴影，肺尖部病变少见，偶尔有空洞或胸腔积液，可以伴肺门淋巴结增大。继发性念珠菌肺炎胸部X线检查可以阴性，特别是使用免疫抑制剂的患者；少数患者影像学表现为肺间质病变，亦可呈粟粒状阴影或趋于融合，CT检查可以提高敏感性，但同样没有特异性。(3)病原学和组织病理学检查：念珠菌是上呼吸道最常见的定植菌之一，通常咳痰标本分离到的念珠菌不能作为肺念珠菌病的诊断依据；但痰标本采集最为方便，仍是临床常用的方法，应强调必须是深部咳出的合格痰标本(显微镜细胞学筛选鳞状上皮细胞>10个／低倍视野或白细胞>25个／低倍视野)；尽可能选择下呼吸道防污染采样技术或支气管肺泡灌洗技术直接采集下呼吸道分泌物标本；G试验有助于诊断，但不能区别侵袭性念珠菌与曲霉感染；根据技术条件，积极开展肺活检(纤维支气管镜或经皮肺穿刺)；临床微生物实验室真菌检查必须同时进行革兰染色、氢氧化钾浮载片直接镜检和培养；肺炎患者在呼吸道标本检测的同时，应采血标本送真菌培养。(4)诊断判定：根据分级诊断标准，具有发病危险因素及相应的临床表现、合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分离到同一种念珠菌，且镜检同时见到多量假菌丝和孢子作为临床诊断标准是可以接受的，如果G试验阳性则更加支持诊断。
4．治疗：(1)支气管念珠菌病：氟康唑4OO mg，1次／d，必要时静脉滴注；症状改善后可改为200mg／d，疗程持续至症状消失；或合格痰标本真菌培养连续2次阴性，也可选用伊曲康唑；若鉴定为耐氟康唑非白念珠菌可选用伏立康唑口服、棘白菌素类或两性霉素B静脉给药。
(2)原发性念珠菌肺炎：①病情稳定者给予氟康唑400mg，1次／d，静脉滴注，病情改善后改用口服；②病情不稳定者给予氟康唑4OO mg，1次／d，静脉滴注，联合5一氟胞嘧啶100～150 mg·kg-1·d-1，分3～4次静脉滴注，亦可使用伊曲康唑静脉给药；③耐氟康唑肺非白念珠菌病：选择两性霉素B(除外季也蒙念珠菌及葡萄牙念珠菌)、伏立康唑、棘白菌素类。(3)继发性念珠菌肺炎(包括原发性肺念珠菌病合并播散)：有深静脉导管者应拔除导管，抗真菌治疗按病情处理：①病情稳定者给予氟康唑400 mg静脉滴注，曾接受较多三唑类(氟康唑、伊曲康唑)预防性用药者可选择卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注，50 ms／d(白念)～100 ms／d(非
白念)，或两性霉素0.6 mg／kg，1次／d，总剂量为5～7 mg／kg，或含脂两性霉素B；②对于病情不稳定者，一种方法是给予两性霉素B 0.8～1 mg·kg· d-1(或相当剂量的含脂质制剂)，或联合5一氟胞嘧啶25．0～37.5 mg／kg，1次／6 h，口服或静脉给药；在血培养转阴性、症状体征改善或消失、中性粒细胞恢复正常水平后改为氟康唑400 mg，1次／d，口服14 d；另一种方法是给予氟康唑800 ms／d+两性霉素B 0.7 mg·kg-1·d-1(或相当剂量的含脂制剂) 5～6 d后，改为氟康唑4OO ms／d口服；第3种方法是给予伏立康唑或棘白菌素类，常规剂量。(4)念珠菌球或局限性肺部病变药物治疗效果不佳，但全身状况能耐受手术者，可考虑手术治疗。过敏型给予对症治疗，可试用激素，抗真菌药物治疗价值尚不确定。
(二)肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)
1．病原体：1965年有学者将曲霉分为18个群，确认132个种，此后陆续发现和描述一些新种，其中至少有20种具有致病性，常见8种。引起肺曲霉病最常见的是烟曲霉(A．fuigatus)，少见的有黄曲霉(A．flavus)、土曲霉(A．terreus)、构巢曲霉(A．nidulans)等。曲霉结构包括分生孢子头和足细胞，后者为转化的厚壁、膨化菌丝细胞。曲霉是自然界分布最广泛的真菌之一，所产生的分生孢子随气流播散，进人人体呼吸道后可以暂时黏附和寄居，如果吸人量大或人体免疫功能损害则萌发菌丝，引起发病。
曲霉的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润性、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。
2．临床类型：(1)寄生型：包括肺曲霉球、寄生性支气管曲霉病，以前者最常见；曲霉球通常发生在已经存在的肺空洞病变内，如肺结核空洞、支气管扩张、肺囊肿、癌性空洞、强直性脊柱炎和结节病等所致肺纤维空洞等，偶见于胸膜腔和支气管残端，属于腐物性寄生；寄生型肺曲霉病仅有轻微组织炎症反应，但易造成病变周围的血管损害。曲霉球本身由菌丝和坏死白细胞包绕而成。寄生性支气管曲霉病很难确定，也可以认为是气道曲霉定植，一般无明显组织损害和临床疾病证据，能否称为“病”尚有争议。(2)过敏型：包括过敏性支气管曲霉病(allergicbronchopulmonary aspergillosis)、外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis)或称过敏性肺炎(hypersensitive pneumonitis)、支气管哮喘。还有学者主张从过敏性支气管曲霉病中分出支气管中性肉芽肿和黏液嵌塞型。(3)侵袭型：包括曲霉性气管支气管炎(进一步可区分阻塞性、坏死溃疡性、假膜性等)、急性和慢性侵袭性肺曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病(chronic necotizing pulmonary aspergillosis)。侵袭性曲霉性气管支气管炎或称气道侵袭性曲霉病在组织学上必须是曲霉深达气道基底膜。慢性坏死性肺曲霉病也称为隐匿性侵袭性或半侵袭性肺曲霉病。也有人提出“血管侵袭性”一型，乃指曲霉所致血管栓塞和组织坏死，临床上该型与影像学显示液化和空洞的侵袭性肺曲霉病意义相同。
3．诊断：(1)临床症状和体征：①寄生型：肺曲霉球最常见或惟一的症状为咯血，从少量到大量不等；可有慢性咳嗽，偶有体重减轻，体征取决于基础疾病及其空洞大小和部位；②过敏型：过敏性支气管曲霉病在急性发作期伴有顽固性喘息、发热、咳嗽、咳黏稠或脓性痰，可见棕黄色痰栓或带血；慢性期表现为肺纤维化和支气管扩张的症状与体征；外源性过敏性肺泡炎多见于酿造工人和农民，多在吸入曲霉抗原后4～6 h发病，寒战、发热、咳嗽、气促、乏力和全身不适等；慢性期全身症状消退，而呈现缓慢进展的肺间质病变，咳嗽、气急等；曲霉所致哮喘与其他原因的哮喘在临床上无法区别；③侵袭性：多见于粒细胞缺乏或其他各种高危因素的患者，急性侵袭性肺曲霉病临床呈急性肺炎症状，可以迅速进展至呼吸衰竭，咯血可以是本病不同于一般细菌性肺炎的有诊断参考价值的症状，约30％的患者可有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官(心、肝、肾、脑、胃肠等)。(2)影像学表现：①寄生型：肺曲霉球表现为空洞中致密团块状阴影，占据空洞的部分或大部分，空洞的其余部分则呈半月形或新月形透光区，团块影可随体位而移动如“钟摆样”，常为单个，上叶多见，亦
可以呈多发性分布于多个肺叶；②过敏型：过敏性支气管曲霉病影像学改变大多出现于病程的某一阶段，并非与急性期症状相关联，比较特征性的征象有：同一部位反复出现或游走性片状浸润性阴影，若孢子阻塞支气管可引起短暂性肺段或肺叶不张；Y型条带状阴影(支气管黏液嵌塞)，可以随时间的推移而变化；病变近端囊状圆形透光影(中央型支气管扩张)，过敏性外源性肺泡炎呈弥漫性毛玻璃状间质性病变，慢性期呈纤维化或伴蜂窝肺形成；③侵袭型：急性侵袭性肺曲霉病患者CT检查的典型表现早期(0～5 d)为炎症阴影，周围呈现薄雾状渗出(晕影或称晕轮征，病灶周围出血所致)，5～10 d炎症病灶出现气腔实变，可见支气管充气征；10～20 d可见病灶呈半月形透光区(空气半月征，肺栓塞和凝固性坏死所致)，进一步可变为完整的坏死空洞，多为单发性，亦可呈多发性，病变大小不一，分布无明显特征，慢性患者多为单发或多发的肺部炎症浸润或结节，常伴空洞形成，侵袭性曲霉性气管支气管炎的影像学常无明显改变；慢性坏死性肺曲霉病的影像学表现为空洞性病变中见球形块影，类似曲霉球，但不同的是病灶周围有显著的肺组织炎症反应，随着时问的推移可见慢性组织破坏、肺萎缩和纤维化以及单发或多发空洞，酷似慢性纤维空洞性肺结核。(3)病原学和组织学检查：①涂片镜检和培养：选取新鲜胸腔积液、BALF或合格痰标本制成浮载片，显微镜下观察菌丝形态(典型形态为45℃分支的有隔菌丝)，同时接种沙堡琼脂培养基，分离和进一步鉴定菌种；②GM试验对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染的敏感性和特异性均较高，有重要的辅助诊断价值，特别是浓度为1.0～1.5 g／L或随访呈进行性升高者，但应用哌拉西彬他唑巴坦等药物、青霉或拟青霉感染时可出现交叉反应，呈假阳性结果，对非粒细胞缺乏症患者或其他类型曲霉感染者诊断意义不大，其他体液检测GM目前尚缺少评价；③组织学检查：经支气管或经皮肺活检标本送检，组织学上除见炎症、坏死、脓肿和肉芽肿等病理改变外，最有诊断价值的是见到典型的曲霉菌丝，通常HE染色即可，但在坏死组织中菌丝着色较淡，采用吉姆萨染色或银染更为理想。(4)各型诊断判定：①寄生型：肺曲霉球依据影像特征可作出临床诊断，有时需要与其他霉菌球、空腔化错构瘤、肺癌、肺脓肿和棘球蚴囊肿相鉴别；②过敏型：过敏性支气管曲霉病公认的诊断标准包括：反复哮喘样发作、外周血嗜酸细胞增高≥1×109／L、胸部x线检查可见一过性或游走性肺部浸润、血清总IgE浓度≥1000U／ml、曲霉抗原皮试出现即刻阳性反应(丘疹及红晕)、血清沉淀素抗体阳性、特异性抗曲霉IgE和IgG滴度升高及中央型囊状支气管扩张，因为中央型支气管扩张(central bronchiectasis，CB)仅出现在病程后期，故应用该标准有过敏性支气管曲霉病-S和过敏性支气管曲霉病-CB之分，前者指符合除CB外的所有标准，后者指包括CB在内的所有标准；曲霉性过敏性肺泡炎的诊断前者需参考职业暴露史，曲霉性哮喘的主要表现为曲霉特异性IgE 和曲霉皮试阳性，且无肺实质浸润；③侵袭型：侵袭性肺真菌病分级诊断标准(见前述)。4．治疗：(1)寄生型：肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术切除，若因合并有基础疾病或肺功能损害不能耐受手术者可采用支气管动脉栓塞止血；抗曲霉药物全身应用疗效不肯定，口服伊曲康唑可能有益；文献曾报道局部应用两性霉素B，但效果不肯定。(2)过敏型：首选激素治疗。急性期推荐剂量：泼尼松0.5 mg·kg-1·d-1，2周后改为隔日给药，疗程3个月；减量应根据症状、胸部x线检查和总IgE水平酌定，要求总IgE降低35％以上。其后1年内必须密切随访，若出现血清总IgE升高或x线胸片出现浸润，即使没有症状，也需按急性期方案给予再次治疗；急性期症状严重者最初2周泼尼松剂量可提高至40～60 mg／d，疗程亦可视病情适当延长；慢性激素依赖性哮喘期和肺纤维化期患者需要长期应用激素，提倡隔13服药以减少药物不良反应；过去对抗真菌药物治疗意见不同，但近年倾向于激素联合伊曲康唑(口服200 mg，1次／d，疗程≥16周)，后者可减少曲霉所致的炎症反应，加速肺功能和症状的改善，减少激素用量。吸人用激素制剂可以改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收。(3)侵袭型：可选用下列药物：伏立康唑，伊曲康唑，卡泊芬净或米卡芬净，含脂质两性霉素B。具体用药方法见表5。
上述方案有效者在2—3周均可改为伏立康唑或伊曲康唑口服。药物选择参考临床病情严重程度、患者免疫状态及病情好转的速度、药物的安全性和价格等因素综合考虑。研究结果表明伏立康唑治疗侵袭性曲霉病优于两性霉素B。也有人认为，由于研究方案设计等多种因素的影响，伊曲康唑、伏立康唑和棘白菌素类疗效可能没有实质性差异。美国FDA批准的伊曲康唑和伏立康唑的适应证包括系统性或侵袭性曲霉病，卡泊芬净则是曲霉病的二线治疗药物。现在一般认为轻、中症肺曲霉病或作为经验性用药可选择伊曲康唑；病情较重者则应当选择伏立康唑，当患者不能耐受其他药物或其他药物无效时应改用棘白菌素类；极危重患者抢救可考虑联合用药。
(三)肺隐球菌病(puhnouary cryptococcosis)
1．病原体：隐球菌中具有致病性的主要是新生隐球菌及其变种(目前至少有9种)，细胞多呈圆形或卵圆形，不形成菌丝和孢子，出芽生殖。致病性隐球菌能在37℃生长，并具有荚膜。根据其荚膜抗原分为A～D 4个血清型，AD和BC两个配合型在分类学上尚有争议。不同变种及不同血清型所致感染呈现一定的地域性差异。A、D型和AD型呈全球性分布，广泛存在于土壤和鸽粪中，免疫功能抑制(尤其是AIDS)患者容易感染，而格特变种(B、C血清型)和上海变种(B型)则见于热带和亚热带地区。我国以A型居多，未见C型。
2．临床类型：(1)无症状型：仅在x线检查时偶然发现，见于免疫机制健全者；(2)慢性型：起病隐匿，症状类似肺结核，很少有阳性体征；(3)急性型：表现为急性肺炎，病情可迅速进展，导致呼吸衰竭。多见于AIDS和其他原因所致严重的免疫功能抑制患者。
3．诊断：(1)临床症状和体征：从无症状到急性肺炎表现，差异甚大，无特异性，合并脑膜炎者可有头痛、头晕、呕吐等脑膜刺激征。(2)影像学表现：结节或团块状阴影较为常见，占40％～60％，单发或多发，见于一侧或双侧肺野，常位于胸膜下，大小不一，直径1～10cm，边缘光整，也可表现为模糊或有小毛刺。常有空洞形成，洞壁比较光滑，早期可在呈现结节性密度影中有均匀一致、非常规整的低密度区。结节或团块伴光整的低密度坏死或空洞对肺隐球菌肺病有重要的诊断参考价值，特别是呈多发性时，此种征象多见于免疫机制健全的患者；肺实质浸润占20％～40％，单侧或双侧，与其他病原体肺炎难以区别，多见于免疫功能低下患者；弥漫性粟粒状阴影或肺间质性病变比较少见，可发生在AIDS患者；胸腔积液较少见，一旦出现，抽取积液进行病原体检查有重要诊断意义。(3)病原学和组织病理学检查：
①脑脊液涂片：在怀疑肺隐球菌病而且有免疫损害的患者或者合并神经系统症状者，常规行腰椎穿刺，取脑脊液3～5ml，离心涂片，加等量墨汁镜检，可见隐球菌透亮厚壁荚膜，阳性率达85％～90％；②痰和下呼吸道采样培养阳性率不高，亦少特异性，但在AIDS或其他免疫抑制患者仍有诊断参考价值；③抗原检测：多糖抗原检测隐球菌荚膜特异性高，快速灵敏，目前主要采用乳胶凝集法，脑脊液标本隐球菌抗原乳胶凝集试验敏感性和特异性较高，肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率<40％，因此提倡应用BALF和胸腔积液送检；类风湿因子阳性、肿瘤、慢性脑膜炎、红斑狼疮、结节病和毛孢子菌感染患者可出现交叉反应，故在检测时应采用标准对照；④组织病理学检查：凡有条件者应采用经皮或经支气管肺活检，进行病理组织学检查。在肉芽肿或胶冻样病灶见到典型的有荚膜、窄颈、芽生但无菌丝的酵母型菌，有确诊意义。(4)分级诊断判定：根据分级诊断标准进行诊断。近年来国内报道的病例多数因怀疑肿瘤行剖胸手术而确诊。因此提倡在无宿主因素而影像学提示本病可能时尽可能通过经皮或经支气管肺活检确诊，以避免不必要的手术。
4．治疗：(1)免疫功能正常者的肺隐球菌病：①无症状者：医学观察或口服氟康唑200～400 mg／d，疗程3～6个月；②轻、中症状患者：口服氟康唑200～400mg／d，疗程6～12个月；或伊曲康唑200～400mg／d，疗程6～12个月；不能口服者应用两性霉素B0.5～1．0 mg.kg-1.d-1 (总量1～2g)；③重症患者：两性霉素B 0.5～0.8 mg.kg-1.d-1 (或相当剂量含脂制剂)+5-氟胞嘧啶37.5 mg，1次／6 h口服，退热或培养转阴(约6周)后，改用氟康唑200 mg／d口服，可持续至24个月；④合并隐球菌脑膜炎患者：首选两性霉素B 0.7～1.0 mg.kg-1.d-1+5一氟胞嘧啶100 mg.kg-1.d-1连续2周，然后改用氟康唑400 mg／d，维持治疗至少10周；也可采用两性霉素B 0.7～1.0 mg.kg-1.d-1+5一氟胞嘧啶100 mg.kg-1.d-1连续治疗6～10周，或两性霉素B 0.7～1.0mg mg.kg-1.d-1连续治疗6～10周，或两性霉素B脂质制剂3～6 mg.kg-1.d-1连续治疗6～10周。(2)HIV／AIDS或其他免疫抑制者的肺隐球菌病：①轻中症患者：氟康唑或伊曲康唑，剂量同免疫功能健全者，终生使用；②重症患者：诱导期两性霉素B联合5．氟胞嘧啶使用2周，巩固期氟康唑400mg／d连用10周，以后加强期氟康唑200～400 mg／d，终生应用；
③合并隐球菌脑膜炎患者：强化期治疗首选两性霉素B 0.7～1.0 mg.kg-1.d-1+5～氟胞嘧啶100 mg.kg-1.d-1连续2周，然后改用氟康唑400 mg／d维持治疗至少10周；也可采用两性霉素B 0.7～1.0 mg.kg-1.d-1+5-氟胞嘧啶100 mg.kg-1.d-1连续治疗6～10周，或两性霉素B 0.7～1.0 mg.kg-1.d-1连续治疗6～10周，或氟康唑400 mg／d连续治疗10～12周，或伊曲康唑400 mg／d 连续治疗10～l2周，或氟康唑400 mg／d+5-氟胞嘧啶100～150 mg.kg-1.d-1连续治疗6周，或两性霉素B脂质制剂3～6 mg.kg-1.d-1连续治疗6～10周。强化期治疗结束后应继续终生维持治疗，维持治疗可选的药物为氟康唑(200～400mg／d，E1服)、伊曲康唑(400 mg／d，1次／d，口服)或两性霉素B(每次1．0 mg／kg，每周1～3次静脉注射)。(3)肺隐球菌病的手术治疗指征：肺隐球菌病通常很少需要手术治疗，但对于抗真菌治疗后仍持续存在的局限性病变或复发性局限性病变可以考虑手术治疗。(4)对术前未经化疗而手术切除的肺隐球菌病缺少研究，专家建议术后口服氟康唑200～4O0 mg，疗程2～4个月。
(四)肺毛霉病(pulmonary mucorycosis)
1.病原体：毛霉目毛霉科真菌属接合菌纲(zygomycotina)，故肺毛霉病也称肺接合菌病。毛霉科下最常见的致病菌属为根霉属、毛霉属、犁头霉属和小克银汉霉属。一般说根霉好侵犯鼻和鼻窦，而毛霉好侵犯下呼吸道。接合菌在显微镜下具有一定的特征性：体细胞也是发育良好的菌丝体，多数菌种的菌丝表现为多核、宽大而无分隔，分支不规整且有一定角度，但不象曲霉呈45°角，在组织切片上毛霉呈直角分叉。根据假根、孢囊梗和孢子等特点，可以区别毛霉、根霉和犁头霉。
2.临床类型：(1)肺毛霉病：从支气管肺炎至大叶性肺炎不同程度的炎症病变，可伴空洞和毛霉球形成、胸腔积液等；肺血管损害致血栓形成和肺梗死，并可造成支气管．胸膜瘘、支
气管．皮肤瘘、支气管．动脉瘘等。(2)播散性肺毛霉病：见于极度免疫功能损害宿主，暴发性起病并播散可累及任何肺外器官。而以肺和中枢神经系统病变最为常见。
3.诊断：(1)临床症状和体征：有高热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急等，无特征性，但咯血和胸痛是比较突出和有诊断参考价值的症状，体征通常很少。(2)影像学表现：初起表现为支气管肺炎，迅速融合成大片实变，常有空洞形成；若有较大肺血管栓塞，则可见底部贴近胸膜的楔形阴影，有诊断参考意义。(3)病原学和组织学检查：呼吸道分泌物易污染，BALF检查可能有参考价值，但缺少证据，故应尽可能采用活检标本镜检和培养。(4)分级诊断判定：参考诊断分级。
4.治疗：目前临床有确切疗效的是两性霉素B，应迅速增量至0.5～1.5 mg.kg-1.d-1，总量为2.5～3.0 g，通常需要与氟胞嘧啶联用，以改善疗效。有文献报道泊沙康唑(posaconazole)对肺毛霉病有一定的疗效，可作为两性霉素B无效或不能耐受时的替代药物，建议剂量为200 mg，1次／8 h口服。糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少是发生肺毛霉病的重要危险因素，迅速控制此类基础疾病，对改善预后十分重要。对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。
(五)肺孢子菌病
1.病原体：肺孢子菌在分类学上长期以来被划归原虫，为纪念其发现人，被称为卡氏肺孢子虫(pneumocystis carinii，PC)。自1988年起许多研究结果表明该病原体16SRNA编码基因核苷酸序列与真菌具有高度同源性，介于子囊菌和担子菌之间，为一个独立的属。研究结果还显示PC的不同株型存在宿主特异性，卡氏肺孢子菌主要感染鼠类，而引起人类肺炎的是伊氏肺孢子菌(pneumoicystis jirveci，PJ)。在2001年的国际会议上一致同意重新修改命名，以肺孢子菌代替卡氏肺孢子菌，而成为一个属，PJ和PC 为不同的种。肺孢子菌肺炎英文名为pneumocystis pneumonia，删去carinii，但缩写仍为PCP。
PCP主要的感染途径为空气传播和体内潜伏状态PC的激活。PC在肺内繁殖并逐渐充满整个肺泡腔，并引起肺泡上皮细胞空泡化，脱落。肺泡上皮细胞增生，Ⅰ型上皮细胞可呈退行性变、细胞脱落和肺泡壁坏死，但无化脓性改变。Ⅱ型上皮细胞肿胀。肺间质充血水肿、肺泡间隔增宽。间质中淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，亦可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。
2.临床类型：(1)流行型(经典型或婴儿型)：曾发生在早产儿和营养不良的婴幼儿；(2)散发型(免疫功能抑制型)：见于AIDS和其他原因的细胞免疫功能抑制患者。
3.诊断：(1)临床症状和体征：发热、干咳和渐进性呼吸困难是PCP的主要临床症状，即使肺内出现大片炎症改变，但体征很少；AIDS和非AIDS免疫功能抑制患者并发PCP的临床表现、治疗反应和预后明显不同(表6)，目前我国报道的PCP多数发生在非AIDS的免疫功能抑制患者，但AIDS患者正在增加，由于缺少预防性化疗，PCP仍然是其最常见的机会性感染，对两种临床情况都应该注意识别。(2)影像学表现：早期呈弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，迅速融合而成为广泛肺实变，可见支气管充气征，一般不累及肺尖、肺底和肺外带，少见改变有局限性结节状阴影、空洞形成、胸腔积液、肺门淋巴结肿大等；接受预防性喷他脒雾化吸人的AIDS患者的PCP影像学表现变得不典型：病变以上叶多见，囊样改变和自发性气胸发生率增加，无异常发现者亦时有所见；(3)病原学和组织学检查：①痰或导痰标本以及BALF应用吉姆萨染色法显示子孢子(红色)，或应用哥氏银染色法、甲苯胺蓝一D染色法显示包囊壁(分别呈黑色和蓝色)仍然是目前常用和经典的病原学诊断方法；②组织印片或切片应用上述染色法除发现该病原菌外，组织切片还可以借助HE或PAS染色了解宿主的组织病理反应。③PCR 检测被认为是最有发展前途的诊断技术，而且可以用于疗效监测和流行病学研究，但仍有待进一步深入研究和评价。(4)分级诊断判定：参照分级诊断标准，只要有病原学证据即可确诊，组织学证据不是必需的。
4．预防和治疗：
(1)推荐用药(表7)：近年来，国内有少数文献报道卡泊芬净单药治疗肺孢子菌病有效，但目
前尚缺乏大样本的前瞻性研究结果。
(2)PCP预防性化疗主要推荐用于HIV／AIDS患者。首选低剂量甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)，可改善患者的耐受性，不良反应严重者可考虑另选方案。
也有人认为TMP-SMZ预防的广泛应用对细菌的生态学不利，包括肠道和呼吸道菌群耐药率增加，同时也可能导致肺孢子菌对磺胺耐药。氨苯砜和氨苯砜一伯氨喹啉是最有效的替换预防
方案，不能耐受磺胺类的患者同样可能对氨苯砜难以耐受。喷他脒雾化吸人虽然不及SMZ，
但也是有效的，其优点是每月给药1次，十分方便，便于督导，但其不能均匀分布于两肺全
部区域，特别是伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者；文献报道该药可导致肺外肺孢子菌病，
而且价格较贵；阿托伐醌预防同样有效，但花费较高。预防化疗的指征是CD4 <200／mm3或
出现口腔念珠菌病，疗程需持续至CD4 >200／mm3后3个月；预防性化疗在非HIV／AIDS的免
疫功能抑制者应用尚缺少成熟经验，有主张在造血于细胞移植(HSCT)时应用TMP．SMZ单剂量
或双剂量片1片，1次／d，术前2～3周开始使用，至移植日起计6个月，而有慢性移植物抗宿
主病、持续接受免疫功能抑制剂的患者用药应>6个月；HSCT亦可选择氨苯砜口服或喷他脒雾
化吸人；实体器官移植可参照使用，心、肝、肺移植者疗程≥1年或终生使用。
(3)经验性治疗仅限于临床和影像学表现高度怀疑PCP且病情严重[呼吸空气中动脉血氧分压(PaO )<70mm Hg，1 mmHg=0.133 kPa]、病情迅速进展或缺少诊断设施时；尽管应用TMP-SMZ
经验性治疗十分方便，但鉴于该药为一种抗菌药物，并考虑肺孢子菌对磺胺可能会出现耐药，
凡是有条件的医疗机构均应开展病原学检测，而不应普遍推广或不适当地提倡经验性治疗。(4)激素的应用：激素抑制PCP的炎症反应和由此造成的肺损伤可使中重度PCP的病死率降低
近50％；目前普遍推荐在PaO2<70 mmHg、PA-aO2>35 mm Hg或BALF中性粒细胞>10％均应使用
激素作为辅助治疗，并主张在TMP-SMZ前15～30 min给药，在PaO2>70 mmHg的PCP患者应用激
素亦可获益，但不主张常规使用。在AIDS并发PCP时应用激素已没有争议，但在非AIDS的其
他免疫功能抑制患者尚无更多经验；已确诊PCP的患者同时使用激素，在拟诊患者经验性治
疗时是否也同时使用激素尚缺少研究。
(5)抗肺孢子菌治疗疗程：在AIDS并发PCP时疗程为3周，非AIDS患者可缩短至14 d，临床需
要视治疗反应进行个体化处理。评估TMP-SMZ无效或治疗失败需要观察4～8 d才能判断，确
定无效再改用其他方案。AIDS在疗程结束后仍需继续预防性用药。
(六)我国少见的肺真菌病
1．肺组织胞浆菌病：我国报道数十例，早期报道的患者多为归国华侨，绝大多数经病理组织学诊断，没有组织标本微生物分离鉴定的结果作印证。因为在组织学上组织胞浆菌与马内菲青霉等有时不易鉴别，故不少学者认为我国是否存在本病尚属疑问。但应用组织胞浆素皮试进行的流行病学调查结果显示，我国组织胞浆菌感染率接近10％，中东部气候温暖、潮湿地区的感染率较西北部高。本病临床表现多种多样，与结核病颇为类似。不同类型患者抗原和抗体检测的阳性率有差异，精确诊断应为组织学和微生物学检查同时发现该菌。免疫功能正常者轻症时可以不治疗；中度或免疫损害患者选用伊曲康唑，过去主张疗程1年，近来认为短程同样适用。重症则首先应用两性霉素B，总量达1．0 g，然后改用伊曲康唑口服治疗9个月。若合并脑膜炎则不推荐使用伊曲康唑。
2．肺马内菲青霉病：马内菲青霉为青霉属中惟一的双相型、原发致病性真菌。本病主要分布于东南亚地区，我国广西、海南等地有报道，好发于HIV／AIDS和其他原因所致的免疫功能低下患者，近年发病率有增加的趋势。经呼吸道吸入，原发感染在肺部，类似结核或细菌性肺炎、肺脓肿。很容易经血行或淋巴播散，主要损害网状内皮系统，呈现所谓“进行性播散性马内菲青霉病”。诊断重在提高警惕，确诊需要真菌培养鉴定和病理组织学检查。治疗
选用两性霉素B，2周后改用伊曲康唑口服治疗lO周。HIV／AIDS患者应长期使用伊曲康唑。
肺栓塞临床表现的鉴别诊断 PE的症状多种多样，主要表现在呼吸和心脏系统方面，但也会出现其他系统的症状，这些症状均无特异性。一项前瞻性、多中心的研究显示，在2454例急性PE的患者中，89%有临床症状，但血流动力学稳定，4%血流动力学不稳定，7%的患者无症状。临床症状主要包括呼吸困难（82%）、胸痛（49%）、咳嗽（20%）、晕厥（14%）、咯血（7%）。 呼吸困难是PE最常见的症状，轻者只表现为活动性呼吸困难，重者在静息时也出现呼吸困难。临床上引起呼吸困难的常见疾病包括：各种心脏疾患引起的充血性心力衰竭、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、自发性气胸、重症肺炎和ARDS等。心力衰竭患者常有心脏病史，夜间可出现阵发性呼吸困难，心电图和心脏彩超有助于诊断；支气管哮喘引起的呼吸困难常为阵发性发作，诱因可为外界过敏原或上呼吸道感染，呼吸困难常伴有咳嗽或白黏痰，呼气性呼吸困难较吸气更明显，夜间常有发作，发作时，双肺可闻及呼气性哮鸣音，重者在吸气和呼气相均可闻及哮鸣音，吸入β2受体兴奋剂、口服或静滴茶碱或激素可缓解症状，对不典型的患者可做气道激发试验；慢性阻塞性肺疾病多发生于长期吸烟者，早期仅表现为痰多和咳嗽，当肺功能受损到一定程度时才表现呼吸困难，肺功能测定显示阻塞性通气功能障碍，晚期血气多表现为低氧和二氧化碳潴留‐即2型呼吸衰竭，当患者表现为氧分压降低与二氧化碳升高不成比例时或1型呼吸衰竭伴呼吸性碱中毒时，应警惕该病合并PE；肺间质疾病、自发性气胸、重症肺炎和A RDS均常表现呼吸困难等症状，根据病史及胸片或胸部CT等辅助检查，较容易排除。 胸痛鉴别的疾病主要有：其他原因引起的胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗死和主动脉夹层等。PE引起的胸痛常表现为胸膜痛，深呼吸时胸痛加重，常由于栓塞部位靠近胸膜，局部肺组织缺血产生炎症渗出，累及胸膜，引起胸膜炎症，故胸痛常伴有少量胸腔积液，多为渗出液，如未发生肺梗死，积液一般7～10天吸收，肺梗死引起的胸腔积液一般2～3周吸收。结核性胸膜炎常慢性或亚急性起病，胸痛常发生在少量胸腔积液时，此时不伴有呼吸困难（部分患者主诉呼吸困难是由于胸痛而不敢深呼吸），当胸腔积液增多时，胸痛缓解，此时可出现呼吸困难，胸腔积液中ADA增高，有助于临床诊断，胸膜活检找到结核肉芽肿可确诊，阳性率为70%～80%。胸膜旁的肺炎常引起胸痛和少量胸腔积液，与PE引起的肺出血渗出容易混淆，当发热、血白细胞等感染征象不明显和（或）抗生素治疗效果不好时，应注意排除PE。恶性胸腔积液常伴有同侧肺实质的肿块，胸腔积液中找到肿瘤细胞即可确诊。心绞痛性质为胸骨后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，不随呼吸而加重，休息或含用硝酸甘油，
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 中华内科杂志编辑委员会 近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。 诊断标准 一、定义 IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI 的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。 二、确诊IPFI 至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。 1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。 表1 IPFI的诊断标准 注：★原发性者无宿主因素，▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3.肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 三、临床诊断IPFI
肺栓塞的鉴别诊断与治疗 一．肺栓塞的鉴别诊断： 1．呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。 2．以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。 3．以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。 二．误诊分析 1．主要误诊疾病类型为心脏疾病（冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等），呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等），高血压病，脑血管病，右房黏液瘤，肿瘤，癫痫等。其中以冠心病为各种误诊疾病首位。 肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外，由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，心肌缺血，在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V1-4导联，n、川、aVF导联T波倒置等心肌缺 血的表现。 心电图是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗塞, Lefebrvre 等认为胸前导联心电图出现T 波倒置是肺栓塞的诊断陷阱"。对这种心电图变化，临床医生应该加强认识，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为"冠心病"或"心内膜下心肌梗死"。 2. 肺栓塞约有10%的患者出现晕厥，远低于肺栓塞主要症状-呼吸困难的发生率（约 85%-90%），因而极易被忽视，鉴别诊断时也不易考虑到肺栓塞，正如Varon 所指出的那样：晕厥是被人遗忘的肺栓塞征象。可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢进等。 肺栓塞为何会发生晕厥呢？主要原因如下：①急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少。②肺栓塞加重心脏负荷，导致一些引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常，继而出现晕厥。③肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。这一 被人忽略的症状往往是大的栓子阻塞了肺动脉所致，也是致命性肺栓塞的一种征兆。 3. 我们看到在肺栓塞的误诊率并没有随着诊断意识的提高和新技术的出现而呈现十分显著 的下降，这提示我们虽然肺栓塞的确诊主要是依靠高科技的检查手段如核医学、放射学及超 声学检查等，但病史中的高危因素、临床症状和体征的采集和分析也是至关重要的，两者必 须相互结合。
专题笔谈 肺曲霉病病谱及其诊断策略 张静瞿介明 近年来，随着对肺曲霉病认识的增多和临床资料的积累，其分类也在不断演变。对肺曲霉病病谱的特点及其病理生理基础深入理解对疾病诊治尤为重要[1]。一方面，不同类型的肺曲霉病具有鲜明的特征，有助于早期诊断；另一方面，肺曲霉病的复杂性、多变性又阻碍了准确诊断，例如同为免疫功能低下患者，但因免疫功能抑制类型及程度不同，感染曲霉后的临床表现往往差别很大，多数缺乏典型特征；又如伴随疾病的临床表现往往掩盖了肺曲霉病演变过程中出现的蛛丝马迹。本文介绍肺曲霉病目前的常用分类及其特点，并在此基础上谈谈诊断方面需要注意的几个问题。 一、肺曲霉病病谱及其疾病特点 1.侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis, IPA）：IPA多发生于免疫功能低下患者。经典的免疫功能低下指血液系统恶性肿瘤及异基因骨髓干细胞移植患者的持续粒细胞缺乏，是IPA的高危因素。非粒细胞缺乏患者，如长期应用糖皮质激素治疗、慢阻肺、营养不良、实体器官移植等也是IPA的易发人群[2]。 IPA可分为血管侵袭性曲霉病（angio-invasive aspergillosis, AGIA）和气道侵袭性曲霉病（airway invasive aspergillosis），后者根据累及的部位又可分为气管支气管炎（aspergillus tracheobronchitis, ATB）、支气管肺炎和细支气管炎。 AGIA多见于经典免疫功能低下患者，也可见于其他具有危险因素的患者。“晕征”是AGIA的早期影像学表现，在CT上表现为单个或多个结节或肿块，边缘模糊，有些聚集成簇，其病理基础是出血性肺梗死，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，磨玻璃晕环提示肺泡出血[3]。空气新月征（air crescent）多发生于粒细胞缺乏患者AGIA中性粒细胞恢复时，一般在初发浸润的第6～26天（平均15 d）后出现，提示预后较好及免疫功能恢复。在X线胸片和CT检查均可见到环型 DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.01.000 作者单位：200025上海，复旦大学附属中山医院呼吸内科（张静）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（瞿介明） 通信作者：瞿介明，Email: jmqu0906@https://www.doczj.com/doc/c112233191.html,
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侵袭性肺真菌病诊治指南解析 作者：朱光发 作者单位：100029,北京 首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所呼吸科 刊名： 心肺血管病杂志 英文刊名：Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases 年，卷(期)：2012,31(2) 被引用次数：6次 参考文献(11条) 1.De Pauw B;Walsh TJ;Donnelly JP Revised definitions of invasive fungal disease from the European organization for research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses study group (EORTC/MSG) consensus group 2008 2.《中华内科杂志》编辑委员会侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 2006 3.刘盛敏;朱光发;梁瑛重症加强治疗病房侵袭性真菌感染的临床研究进展 2008 4.中华医学会呼吸病学分会感染学组;《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会肺真菌病诊断和治疗专家共识 2007 5.Pappas PG;Kauffman CA;Andes D Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the infectious diseases society of America 2009 6.刘义宁;余丹阳;孙铁英中国1998--2007年临床确诊肺真菌病的多中心回顾性调查 2011 7.Walsh TJ;Anaissie EJ;Denning DW Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America[外文期刊] 2008(3) 8.Limper AH;Knox KS;Sarosi GA;et al American thoracic society fungal working group An official American thoracic society statement:treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients 2011 9.何礼贤支气管肺念珠菌病的诊断和治疗 2009 10.中国真菌学杂志编辑委员会隐球菌感染诊治专家共识 2010 11.Perfect JR;Dismukes WE;Dromer F Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:2010 update by the infectious diseases society of America[外文期刊] 2010(3) 引证文献(1条) 1.方进琳降钙素原辅助诊断侵袭性肺真菌病4例报告[期刊论文]-内科 2014(2) 引用本文格式：朱光发侵袭性肺真菌病诊治指南解析[期刊论文]-心肺血管病杂志 2012(2)
肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。 PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。
第九节肺栓塞的诊断策略 目前，我国尚无自己的诊断策略，因此，各医院因地制宜建立了一整套完备的诊断体系对肺栓塞进行筛查就显得十分重要，正如Tony Fennerty等所提出的那样：各医院应制定自己的肺栓塞诊治方案。 一、肺栓塞的诊断程序 对于有呼吸困难、气短、胸闷、胸痛（包括胸骨下疼痛、胸膜痛）、咳嗽、咯血、晕厥等症状的患者，对于有低热、呼吸次数增加、心动过速、紫绀、P2亢进、胸骨左缘第二肋间收缩期杂音、三尖瓣反流性杂音、胸膜摩擦音等体征的患者，尤其是对于近期有外伤史、手术史及长途旅行史，既往患者有深静脉血栓，深静脉炎等危险因素的患者，应考虑是否存在肺栓塞。 心电图、胸片、血气检查和D-Dimer联合作为肺栓塞诊断的初步筛查手段，可以减少肺栓塞漏诊。 心电图示右心负荷过重者（心电轴右偏、顺钟向转位和右束支传导阻滞）应考虑到肺栓塞。我们曾对既往无慢性心肺疾病的44例急性肺栓塞患者入院时12导联心电图检查。心电图示SⅠQⅢTⅢ者应高度怀疑肺栓塞，甚至对于胸前导联T波倒置者也应高度重视，不能不加鉴别地诊断为“冠心病、心绞痛”。当然，心电图改变必须与临床密切结合，而且要动态观察，心电图异常表现可以作为诊断重要的参考依据。 肺栓塞血气分析常表现为低氧血症、过度通气，但是约有20%患者PaO2正常。有研究发现一组疑诊肺栓塞的患者中，最后确诊肺栓塞租和排除肺栓塞组的低氧血症发生率无显著性差异。 X线平片正常、或是有典型的PE征象、发现胸部其他病变，都对PE的诊断及鉴别诊断有重要帮助。 D-Dimer为肺栓塞必备的筛查方法，欧洲国家甚至认为这一指标应该作为肺栓塞首选的筛查指标。其具体应用为：D-Dimer＜500ug/L可安全地除外肺栓塞。对于急诊患者可采用半定量乳胶凝集法，但住院患者宜采用ELISA法测定精确值，因为D-Dimer精确值不仅具有诊断价值，而且可以评价治疗效果。 对于基本检查提示有肺栓塞可能的患者，行超声检查并选择无创性确诊检查。 超声检查包括超声心动及下肢深静脉超声检查。超声心动对肺栓塞所致的右心室扩张、右室运动减低、肺动脉增宽、肺动脉高压、三尖瓣反流等右心室负荷增加等现象较灵敏，但是这些异常同样可以存在与其他疾病中，因此不具有特异性；而且超声心动直接发现肺动脉内栓子几率极小，我院观察的82例患者中仅有7例发现其肺动脉或/和左右肺动脉主干内血栓。所以，除非有直接征象，一般情况下仅依靠超声心动及不能诊断也不能除外肺栓塞，但超声心动可以作为诊断参考依据，间接地支持肺栓塞的诊断，评估肺栓塞患者右心功能的重要手段。国外认为下肢深静脉超声检查费用低廉，检出率较高，因此患者收益较大，国内也有学者认为多数肺栓塞患者均可发现深静脉血栓，但是我们的资料却显示仅有不足一半的肺栓塞患者行下肢静脉超声检查能发现血栓，其余患者深静脉通畅，甚至少部分患者无法找到血栓的来源。下肢静脉超声检查可以用来解释肺栓塞的原因，并为以后的预防工作（如植入静脉滤器）提供依据。 PE的无创性确诊检查方法包括核素肺通气-灌注显像、CT、MRA等。 肺通气-灌注显像、CT、MRA都是有价值的无创性检查手段，三者各自的利弊不赘述。 对于上述检查仍不能明确诊断者，需行有创性确诊检查-肺动脉造影，注意对造影剂征象的鉴别诊断。 我们根据“欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南”以及自己的临床实践经验
肺栓塞得鉴别诊断与治疗 一. 肺栓塞得鉴别诊断: 1.呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主得患者多被诊断为其它得胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。 2.以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主得患者易被诊断为其它得心脏疾病如冠心病(心肌缺血、心肌梗死)、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等与内分泌疾病如甲状腺机能亢进。 3.以晕厥、惊恐等表现为主得患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。 二.误诊分析 1.主要误诊疾病类型为心脏疾病(冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等),呼吸系统疾病(支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等),高血压病,脑血管病,右房黏液瘤,肿瘤,癫痫等。其中以冠心病为各种误诊疾病首位。 肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外,由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多,导致冠状动脉痉挛,造成冠脉灌流不足,心肌缺血,在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V1-4导联,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置等心肌缺血得表现。心电图就是肺栓塞诊断得双刃剑,恰当应用可以辅助肺栓塞得诊断,相反则造成误诊,其中最容易误诊为冠心病与心肌梗塞, Lefebrvre等认为胸前导联心电图出现T波倒置就是肺栓塞得"诊断陷阱"。对这种心电图变化,临床医生应该加强认识,鉴别诊断时必须考虑肺栓塞,而不能一概而论诊断为"冠心病"或"心内膜下心肌梗死"。 2、肺栓塞约有10%得患者出现晕厥,远低于肺栓塞主要症状-呼吸困难得发生率(约85%-90%),因而极易被忽视,鉴别诊断时也不易考虑到肺栓塞,正如Varon所指出得那样:晕厥就是被人遗忘得肺栓塞征象。可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢进等。 肺栓塞为何会发生晕厥呢？主要原因如下:①急性右心室衰竭,影响左心室充盈,使心输出量下降,导致脑动脉供血减少。②肺栓塞加重心脏负荷,导致一些引起血流动力学不稳定得快速或缓慢心律失常,继而出现晕厥。③肺栓塞可以引起血管迷走性反射,导致晕厥。这一被人忽略得症状往往就是大得栓子阻塞了肺动脉所致,也就是致命性肺栓塞得一种征兆。 3、我们瞧到在肺栓塞得误诊率并没有随着诊断意识得提高与新技术得出现而呈现十分显著得下降,这提示我们虽然肺栓塞得确诊主要就是依靠高科技得检查手段如核医学、放射学及超声学检查等,但病史中得高危因素、临床症状与体征得采集与分析也就是至关重要得,两者必须相互结合。 部分患者下肢静脉检查虽未提示血栓形成,即没有找到明确得血栓栓子来源,但如果患者有肺动脉栓塞得征象而且具备静脉血栓形成得多个高危因素,仍应高度怀疑肺栓塞。 4、有报道在肺栓塞得栓子中,血栓栓塞占82、2%,脂肪栓塞占3、3%,羊水栓塞占1、1%,而肿瘤栓塞位居第二占13、3%,故对没有明确血栓形成危险因素得肺栓塞患者,应警惕肿瘤得可能性。肿瘤与肺栓塞得关系已逐渐引起人们得重视。肿瘤患者存在深静脉血栓、肺栓塞得危险因素,对于已确诊得肿瘤患者,我们已注意预防肺栓塞,而且患者发生肺栓塞,也会考虑到肿瘤栓子得可能。北京安贞医院有1例手术证实就是原发性肺动脉低分化肉瘤。 这一罕见病例给我们得临床工作一些提示: 对以深静脉血栓、肺栓塞为首发征象而最终确诊为肿瘤患者,必须保持足够得警惕。应仔细询问有无血栓形成得危险因素,若经仔细检查仍未发现明确栓子来源得患者,应作肿瘤得筛查,
肺真菌病诊断和治疗专家共识 一、名词和术语 肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜和纵膈。 侵袭性真菌病：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。 播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。 深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。 二、真菌分类 主要致病性下呼吸道真菌种类有：酶母菌，霉菌，双相型真菌，类真菌四类。 按照致病性又分为致病性与条件致病性真菌。 三、肺真菌的诊断 1诊断依据： 危险因素：⑴外周血WB C＜0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况之一：①此前60d内出现持续的中性粒细胞减少（≥10d）；②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染史；④AIDS患者；⑤存在于移植物抗宿主病； ⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病；⑧外伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素（任一项） 侵袭性肺真菌病的临床特征：⑴主要临床特征：①侵袭性肺曲霉病； ②肺孢子菌肺炎。⑵次要临床特征：①持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效；②具有肺部感染症状及体征；③影像学检查可见除主要临床特征之外的，新的非特异性肺部浸润影。 微生物检查：⑴气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌；⑵支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；⑶合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；⑷乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；⑸血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性；⑹血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM 试验）连续2次阳性。 1
肺部真菌感染 真菌与细菌不同，前者可像哺乳动物细胞，有细胞核、核膜和染色体，而细菌只有单个染色体，并无真正的细胞核和核膜。真菌可有性或无性繁殖，各种孢子具有其分类学特征。真菌存在于自然界可为一种形状，而在受染宿主内则形态可以异样。放线菌介卡菌抗酸染色像结核菌，而且无细胞结构，对抗真菌药物不敏感，而对噬菌体和抗细胞药物敏感，又像细胞。 有些真菌感染具有地方性差异。种族和内分泌因素也可能有一定影响。健康人体对真菌具有较强的抵抗力，在下列条件真菌可进入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生长，孢子飞扬空气中，可吸入肺部（外源性)，例如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。有些真菌为口腔寄生菌，当机体免疫力下降（如糖尿病)可引起肺部感染，例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道和阴道的寄生菌；放线菌为口腔龋齿寄生菌。体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血液循环到肺部，例如颈部、膈下病灶中的放线菌，这些都是继发性肺部真菌病。静脉高营养疗法的中央静脉插管如保留时间长，高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长，但白色念珠菌能生长，可引起念珠菌败血症。 近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，肺真菌感染病例有逐渐增多趋势。病理改变可有过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X线表现多种多样，无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或称慢性小结节，乃至肿块状阴影。诊断主要依靠培养结果的真菌形态学辨认。血清学试验、抗原皮试只供参考。目前尚无很理想的药物，两性霉素B对多数肺部真菌仍为有效药物，但由于其副反应较多，使其应用受到限制。其他药物尚有氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素等也可选用。临床所见真菌肺炎常继发于大量广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等的应用，也可因体内留置导管而诱发。因此，医务人员应注意预防，这比治疗更为重要。本节重点阐述临床较常见的肺念珠菌病和肺曲菌病。 肺念珠菌病 肺念珠菌病（candidiasis或moniliasis)是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起，临床上有二种类型，也是病程发展中的两个阶段。 一、支气管炎型 有类似慢性支气管炎症状，咳嗽，咳粘液性痰，有时呈乳白色，多不发热。X线显示两肺中下野纹理增粗。 二、肺炎型 类似急性肺炎、发热、畏寒，咳白色粘液痰，有腥臭味，亦可呈胶冻状，有时咯血、气急。X线显示支气管肺炎样阴影，两肺中下野有弥漫点状或小片状阴影，亦可呈大片肺炎阴影，时有变化起伏，还可有多发性脓肿。少数病例可并发渗出性胸膜炎。 健康人痰中约有10％－20％可以查见念珠菌。诊断肺念珠菌病，要求连续3次以上痰培养有白色念珠菌生长，涂片可以查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。在念珠菌败血症时，血、尿和胸脊液培养可阳性。
1、问：肺结核病人合并侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗疗程应该多长? 答：分别按各自的疗程，通常可能会更长，因为两种感染之间可以互相影响。 2、问：尊敬的施教授您好，我们前几天收了一个22岁的患者，诊断为艾滋病，他肺内病变持续进展来院，来后有呼衰表现，痰中抗酸菌两次阴性，白念检查阳性，有一天咳出来一块烂肉组织，送了病理报的是“大量凝固性坏死，诊断结核”，请问施教授，结核与真菌的病理有鉴别不清的时候吗？ 答：艾滋病时各种感染都可以出现，呼吸衰竭可以见于结核和肺孢子菌，如果有条件最好做经皮肺穿刺检查，可以明确诊断，或者做纤支镜检查也有助于诊断。只看到坏死物，有时难以判断，但结核的可能性大。 3、问：施教授您好。前段时间我们收治了一例重型肝炎患者，入院时TB 360 umol/L，已经过5次人工肝治疗，目前TB 486 umol/L，患者合并肺部真菌感染，因肝功情况差，未使用抗真菌药物，治疗很纠结，请问何时使用抗真菌药物，使用哪种抗真菌药物对肝功影响稍小？答：肝功能损害是应用抗真菌药物的难题，多数文献认为各种药物多对功能有损害，需要结合临床判断。自己的感觉，似乎棘白菌素类安全性要更好一些。 4、问：施教授，您好，能不能讲讲不同真菌感染的的影像学特点？你是如何理解G实验、GM实验在真菌感染患者的指导意义 答：影像学特点是个很大的题目，一下难以讲全，简单一点，念珠菌几乎没有特点，以大片实变为主。粒缺病人曲霉感染，如果见到晕论征，新月影，楔形阴影很有意义。隐球菌在健康人多位单个或多个结节。毛霉可以见到以空洞为主，而且是大的空洞。目前我国G年试验的结果相对可靠，主要是曲霉感染的判断。G试验价值有限，假阳性假阴性较多，需要仔细结合临床判断 8、问：请问痰真菌培养对肺部真菌诊断的意义？如何防止过度诊断肺部真菌病？如果肺部感染抗普通细菌效果不佳，又无真菌培养阳性结果，没有肺穿刺病理学结果，可以用抗真菌药吗？谢谢！ 答：痰真菌培养的意义要看菌的种类，如果在痰或BALF中发现肺孢子菌、隐球菌、球孢子菌等意义确定，如为丝状真菌，其临床意义较大；但如为念珠菌，意义极为有限，需要密切结合临床判断，多半为寄植。 9、问：请问有新的侵袭性肺真菌病诊断的标准吗？（2008年IDSA之后），谢谢 答：目前尚无新的诊断标准，但美国2011 ATS出了一个肺部真菌病的治疗指南，可以参考，个人认为更有参考价值。 10、问：施教授，你好。请问，有些严重肺部感染的老年病人使用高档抗生素，过两三天就会在痰培养中显示有真菌存在，并且舌上有增厚的白膜，有些人认为不必同时使用真菌药。您认为该不该用呢？ 答：在此类病人，应为高龄，确实要警惕，但如果仅是砸死痰中发现真菌，而没有症状，不需要治疗，此时多半为寄植，做好口腔清洁，同时尽量缩短抗生素使用时间，可以避免用抗真菌药物。如果出现发热，可以考虑预防运用氟康唑，因为口腔白膜以念珠菌为多见。 11、问：你好，教授在肺部感染中合并戈蓝阳性菌和真菌感染如何选择抗生素的使用
肺心病的鉴别诊断 1、冠心病本病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常和心力衰竭，少数患者心电图上I、aVL或胸导联出现Q波，类似陈旧性心肌梗死。但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现，又如有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等胸、肺疾患史，心电图中ST-T改变多不明显，且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转，这些图形可很快消失。 2、风湿性心脏病肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部；有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音：加上右心肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣膜病相混淆。一般通过详细询问有关慢性肺、胸疾患的病史、有肺气肿和右心室肥大的体征，结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现，动脉血氧饱和度显著降低，二氧化碳分压高于正常等，可资鉴别。 3、原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎前者心脏增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音。后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等，均需与肺心病相鉴别。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别。此外，紫绀明显有胸廓畸形者，还需与各种紫绀型先天性心脏病相鉴别，后者多有特征性杂音，杵状指较明显而无肺水肿，鉴别一般无多大困难。 4、其他昏迷状态本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别。这类昏迷一般都有其原发疾病的临床特点，不难鉴别。 治疗： 由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生、戒烟和增强体质，提高全身抵抗力，减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者，应针对缓解期和急性期分别加以处理。呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因，故需要积极予以控制。 （一）缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。可采用： ①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。 ②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。 ③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过期麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入，每次2～4ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，3～6月为一疗程。气管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、人参、转移因子、左旋咪唑口服等。 ④中医中药治疗，中医认为本病主要证候为肺气虚，其主要表现为肺功能不全。治疗上宜扶正固本、活血化瘀，以提高机体抵抗力，改善肺循环情况。可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等。对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。 （二）急性期治疗 1、控制呼吸道感染。感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用，但不要受痰菌药物试验的约束。未能明确何种致病菌时，可选用青霉素160万～600万u/d，肌肉注射或庆大霉素12万～24万u/d，分次肌肉注射或静脉滴注。一般需观察2～3天，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物，如氨苄青霉素2～6g/d，羧苄青霉素4～10g/d、林可霉素1.2～2.4g/d等肌肉或静脉滴注或羧胺苄青霉素2～4g/d，分次口服。头孢噻吩、头孢羧唑、头孢哌酮2～4g/d，分次肌内注射或头孢环已烯同量分次口服也可选用。但切不可不必要地频繁调换。金黄色葡萄球菌感染可用红霉素加氯霉素；苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑
真菌感染诊断和治疗指 南中华医学会 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。 一、ICU患者IFI的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占%和%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
作者单位:430071 武汉,武汉大学中南医院放射科 作者简介:徐丽莹(1977-),女,湖北黄冈人,硕士,主治医师,主要从事乳腺影像学诊断工作。·胸部影像学· 肺真菌病的影像征象分析与诊断 徐丽莹,田志雄,鲁植艳,胡金香 【摘要】 目的:分析肺部真菌感染的X线片及CT征象,以提高对该病的诊断水平。方法:对19例经临床病理组织学检查或真菌培养证实为肺部真菌感染的影像学资料进行回顾性分析。结果:12例表现为双肺多发病变,其中3例表现为小的散在分布的斑片影,9例表现为弥漫混合病变即双肺多处渗出、实变与结节或肿块并存;3例仅表现为肺段或亚段肺不张;4例曲菌球,变换体位见其可改变位置,周边可见新月形透亮带。纤维支气管镜检查:3例见一侧支气管内乳白色或黄白色新生物,4例见段支气管或亚段支气管腔内新生物,呈球状或条索状,部分或完全堵塞支气管腔。钳夹有豆腐渣样物。病理组织学检查及真菌培养结果:19例中10例为曲霉菌,2例新型隐球菌,7例白色念珠菌。结论:肺部真菌感染影像学表现具有多样性。出现典型曲菌球者可明确肺曲菌病的诊断,若出现弥漫混合病变(渗出、实变与结节或肿块并存)、绕有晕征的结节以及楔形实变影时,应考虑是否有真菌感染可能。 【关键词】 肺疾病,真菌性;体层摄影术,X线计算机;诊断 【中图分类号】R814.42;R563 【文献标识码】A 【文章编号】1000-0313(2009)02-0167-03 Imaging Analysis and Diagnosis of Pulmonary Mycosis X U Li-y ing,T IA N Z hi-xiong,L U Zhi-y an,et a l.De par tment of Radi-o lo gy,the A ffiliated Z ho ng nan H ospital,Wuhan U niver sity,W uhan430071,P.R.China 【Abstract】 Objective:T o o btain a deepe r understanding of the imag ing features of pneumo mycosis and to impr ove its radiolog ical diag nosis.Metho ds:T he imaging finding s of19cases with pneumomy cosis were re tro spectively ana lyzed.T he diagnoses of all ca ses were comfirmed by histopatholo gic ex amination and my cetes cultiv atio n.T he images w ere reviewed by two radio log ists w ho reached a decision by consensus.Results:M ultiple lesio ns in bo th lung s w ere found in12pa tients,in-cluding diffused distribution patches in3cases,and widespread mixing lesio ns such as e xuda tion,consolida tion no dus or mass in9cases.Seg ment pulmonary a telectasis w as the o nly appearance in3pa tients.A sperg illoma w as found in o the r4ca-ses.Fibero ptic bro nchoscopy:iv ory w hite neo plasm w as found in unila ter al bronchus o f3patients and in seg mental br onchus of4pa tient s.Histo pa tho lo gic examina tion and mycetes cultivation:A sper gillus was fo und in10patients,cry ptococcus histo-ly ticus in2ca ses,and bla sto my ces albicans in7cases.Conclusion:Fung ous disease of the lung w as v ery com plicated.If ther e are wide spread mix ing lesions,a rev ersed halo sig n o r wedge-shape co nso lidatio n,fungo us infection of the lung sho uld be co nsidered. 【Key words】 L ung diseases,fung al;T o mog rahy,X-ray computed;Diagno sis 笔者回顾性分析19例经纤维支气管镜、病理组织学或细菌学证实的肺真菌病的X线、CT影像征象,以提高对肺真菌病的影像特征的认识。 材料与方法 19例中男8例,女11例,年龄22～71岁,平均年龄45.0岁。病程1个月～1.5年。临床症状有咳嗽、咯血、发热及胸痛,1例无明显症状者于常规体检发现。19例患者中有获得性免疫缺陷综合症(acquired immune deficiency sy ndrome,AIDS)5例,血液病4例,糖尿病2例,肺结核4例,慢性阻塞性肺病3例,另1例无明显基础疾病。7例经纤维支气管镜检查并活检,7例行痰真菌培养,4例CT导向下穿刺病理检查, 1例手术切除后病理证实为新型隐球菌感染。 所有病例均行胸部X线片及多层螺旋C T检查,4例行增强CT检查,1例行H RC T平扫及增强,并进行MPR重组。 结 果 19例中10例为曲霉菌,2例新型隐球菌,7例白色念珠菌。 2例表现为一侧肺上叶不张,4例表现为曲菌球,空洞内见孤立性球形灶,边缘光滑锐利,大小2.0～3.0cm,1例表现为右肺下叶多发不规则形小结节影,边缘模糊。其余12例均表现为斑片影与结节或肿块影混合,双肺多发病灶,其中4例有节段性肺不张,4例合并胸腔积液。 167 放射学实践2009年2月第24卷第2期 Radiol Practice,Feb2009,Vol24,No.2 DOI:10.13609/https://www.doczj.com/doc/c112233191.html, ki.1000-0313.2009.02.035