河北省医院手术分级管理规范
为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，规范各级医院开展手术的范围,明确各级医师进行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
(一)甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。
(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。
(四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上
(二)主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
(三)副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
(四)主任医师
三、各级医师手术范围
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医
师指导下，适当开展一些甲类手术。
(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
(一)正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，三级医院由总住院签发手术通知单，二级医院副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医
院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(二)特殊手术
凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、大器官移植。
以上手术须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。
五、各级医院手术范围
1、三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高和术式上不断创新，并重视围手术期的准备和处理。
2、二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。
3、一级医院(乡镇卫生院)：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。
4、一级医院(卫生院)以下的外科、专科医疗机构：手术范围由各市卫生行政主管部门认定。
专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调正，但需报请市级卫生行政主管部门批准。
六、管理要求
1、各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报各市(区)卫生局批准后执行。对连续两年发生两起
以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，需经医院和主管局考核后裁定。
2、乡镇卫生院(一级医院)具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术，原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需经各县(市、区)卫生局审核确定。
3、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术，需报市卫生局批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
4、超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；
⑦其他需要提供的资料。
各县(市、区)卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复。二级医院新开展甲类手术的，需经各县(市、区)卫生局初审后报各市卫生局审批。
5、各级医院未按本规范执行的，一经查实，将追究单位领导
和科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医院各级医师必须严格遵照执行。
6、各医院在执行该规范的过程中，可根据本医院手术医师的技术水平，手术团队的优化组合状况，仪器、设备条件在此手术分类的基础上增加不同类别的手术术式，但不能减少。小儿外科不再制定手术分类标准，同类，同名称术式以上述标准为准、不同名称的术式各医院可以增加，下达本医院的小儿外科手术的分类标准。
河北省医疗机构临床各科室手术分类（暂行）
一、普通外科
甲类手术：
(1)复杂胰腺癌根治术
(2)肝脏肿瘤左、右半肝切除术
(3)胆道癌根治术，复杂的胆道再次手术
(4)扩大全胰腺切除术
(5)胰管空肠内引流术，胰管切开取石术
(6)颈动脉及体动脉瘤切除术
(7)腹主动脉瘤切除、大血管移植术
(8)甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术
(9)腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术
(10)新开展的各种手术
(11)复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术
(12)同种异体小肠移植术
(13)食道探条扩张及球囊扩张术
(14)肝移植受体手术
乙类手术：
(1)甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术
(2)胃部及十二指肠手术
(3)肝、脾损伤的处理
(4)直肠切除术、回盲部肠切除术
(5)结肠癌根治术
(6)甲类手术以外甲状旁腺各种手术
(7)改良根治性乳癌切除术
(8)门静脉高压的各类分流术及断流术
(9)胸、腹联合损伤的救治手术
(10)复杂环状痔切除术
(11)复杂高位肛瘘切除术
(12)腹腔镜胆道手术
(12)胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术
(13)肛门、肛管成形手术
（14）贲门部手术
丙类手术：
(1)肝脓肿切开引流术
(2)小肠切除术
(3)腹部损伤剖腹探查术
(4)胃肠造瘘术、吻合术
(5)胃肠穿孔修补术
(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术
(7)单纯胆囊切除术
(8)单纯乳房肿块切除术
(9)PTC及PTCD技术
（10）迷走神经切断手术
（11）十二指肠手术及广泛小肠切除术
（13）复杂庤、肛瘘手术
（14）经皮肝穿胆管造影及引流术
（15）胆总管囊肿手术
丁类手术：
(1)阑尾切除术
(2)疝修补术
(3)体表肿瘤、异物摘除术
(4)痔核切除、肛旁脓肿切开引流
(5)体表脓肿切开引流术
(6)清创缝合术
(7)静脉切开术
（8）胃十二指肠溃疡修部术
（9）胃镜、结肠下活检术
（10）简单开放性胆囊切除、胆囊造口术二、心胸外科
甲类手术：
(1)法四、法三矫治术
(2)伴肺动脉高压的房室缺损修补术
(3)主动脉缩窄胸腹主动脉瘤血管再造术
(4)心脏多瓣膜臵换及成形术
(5)冠状动脉架桥术
(6)复杂的心内畸形矫治术
(7)主动脉瘤切除术
(8)复杂纵隔肿瘤切除术
(9)复杂食管癌切除术
(10)右心耳下腔静脉旁路移植术
(11)气管支气管成形术(包括隆凸切除术)
(12)心脏室壁瘤切除术
(13)颈动脉内膜剥脱术
(14)腹主动脉瘤手术
(15)肺减容术
(16)全胸膜全肺切除术
（17）心脏移植、心肺移植、人造心脏植入
（18）胸内大血管损伤修复术
（19）复杂下腔静脉手术
（20）胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术
(21)新开展的其它各种手术
乙类手术：
(1)心包部分切除术
(2)房缺室缺修补术
(3)心脏单瓣膜臵换术、扩张分离术及成形术
(4)完全性大动脉转位矫正手术
(5)胸腔镜辅助胸内手术
(6)全肺及肺叶切除术
(7)胸膜切除术
(8)纵隔肿瘤切除术
(9)支气管成形术(袖状肺切除术)
(10)胸廓成形术
(11)人造血管移植术
(12)中高位食管癌根治术
(13)颈部血管瘤切除术
(14)除甲类以外胸腔探查术
(15)心包开窗引流术
(16)膈肌破裂修补术
(17)肺破裂修补术
(18)心脏破裂修补术
（19）简单的婴幼儿心脏手术
（20）复杂胸腔镜手术
丙类手术：
(1)胸壁软组织良性瘤切除术
(2)血气胸开胸控查术
(3)脓胸开放引流术
(4)胸壁结核病灶清除术
(5)贲门括约肌切开成形术
(6)贲门、食管下段肿瘤切除术
(7)肺大泡切除术
(8)肺楔形切除术
(9)食管憩室切除术
(10)食管平滑肌瘤切除术
（11）胸廓改型术
（12）膈疝及食道裂孔疝修补术
（13）胸腺手术
丁类手术：
(1)胸壁伤口清创缝合术
(2)胸腔穿刺术
(3)胸腔闭式引流术
（4）肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定
（5）心包切开引流术
（6）动脉导管未闭结扎术
三、神经外科
甲类手术：
(1)经幕后下入路各种肿瘤切除术
(2)复杂性动脉瘤夹闭术
(3)复杂性动静脉畸形切除术
(4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术
(5)高颈段或脑干肿瘤切除术
(6)难度较大的深部脊髓病变手术
(7)复杂性的颅底外科手术
(8)立体定向手术
(9)复杂神经外科介入手术
（10）海绵窦动静脉瘘手术
(11)新开展的各种手术
乙类手术：
(1)除甲类以外各种颅内肿瘤、颅内动脉瘤、血管畸形和介入手术
(2)椎管内外各种手术(包括普通病变脊髓手术)
(3)脊柱、脊髓畸形手术
(4)各种神经吻合术
(5)颈动脉内膜剥脱术
(6)颅内外血管吻合术
(7)脑缺血性疾病手术
(8)经蝶垂体手术
(9)各类颅骨手术
(10)各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术
(11)全脑血管造影术
(12)血管内介入手术
(13)脊髓空洞手术
(14)神经内窥镜手术
丙类手术：
(1)各种复杂头皮外伤清创术
(2)各种头皮肿瘤切除术
(3)各种外生骨疣切除术
(4)经颈动脉穿刺化疗术
(5)开放性颅脑外伤清创术
(6)颅骨凹陷骨折复位术
(7)颅骨成形术
(8)各类颅内血肿清除术
(9)椎板切除减压术
(10)周围神经或神经节封闭术
(11)脑脓肿手术
(12)脑室穿刺引流术
(13)大脑半球肿瘤手术
(14)脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术
丁类手术：
(1)各种轻度头皮外伤清创术
(2)头皮及颅骨肿瘤切除术
(3)硬膜外及硬膜下血肿清除术
四、泌尿外科
甲类手术：
(1)各种复杂巨大的肾上腺手术
(2)涉及肾主要血管手术
(3)同种异体肾移植手术
(4)腹膜后淋巴清扫术
(5)全膀胱切除+肠道尿流分流手术
(6)复杂尿路修补术
(7)肾癌根治术
(8)前列腺癌根治术
(9)经膀胱镜复杂性手术
(10)同种异体肾上腺移植术
(11)肾上腺嗜鉻细胞瘤摘除术
(12)复杂的腹腔镜肾脏手术
(13)新开展的各类手术
乙类手术：
(1)较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术
(2)肠管代输尿管手术
(3)膀胱扩大手术
(4)泌尿系造瘘的修补、成形手术
(5)前列腺摘除术
(6)经腹腔镜手术
(7)经皮肾镜手术
(8)经尿道前列腺电切除术(TORP)
(9)肾上腺切除术
(10)输精管吻合术
(11)体外震波碎石疗法
(12)阴囊阴茎手术
(13)肾血管性高血压手术分流
(14)肾盂癌的肾、输尿管全切术
(15)肾积水整形术
丙类手术：
(1)单纯肾切除肾造瘘术
(2)输尿管吻合术
(3)经直肠前列腺活检术
(4)精索静脉高位结扎
(5)膀胱部分切除、修补术
(6)交通性鞘膜积液高位结扎术
(7)睾丸下降固定术
(8)输尿管镜检查术
(9)阴茎部分切除术、阴茎全切除及阴茎癌根治术
(10)肾裂伤修补术
(11)肾切除术
(12)尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术
(13)前列腺切除术
(14)肾盂、输尿管切开取石术
丁类手术：
(1)单纯包皮环切及外伤缝合
(2)膀胱穿刺造瘘术
(3)睾丸鞘膜翻转术
(4)睾丸一付睾切除术
(5)尿道扩张术
(6)输精管结扎术
(7)精索静脉曲张高位结扎术
五、骨科
甲类手术：
(1)全关节人工关节臵换术及返修术(膝、髋、肩、踝)
(2)带血管指趾再造术
(3)特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术
(4)骶骨肿瘤切除术
(5)臂丛神经损伤修复术
(6)脊椎前路手术(颈、胸、腰)
(7)颈肋切除术
(8)脊柱侧弯矫形术
(9)疑难复杂手术，科研手术
(10)驼背矫正术
(11)上颈椎后路手术
(12)骨盆骨折切开复位内固定
(13)骨移植术、关节移植术、带血管、肌肉游离移植术
(14)新开展的各种手术
乙类手术：
(1)脊柱侧弯矫形术
(2)先天性髋脱位手术
(3)半骨盆切除术
(4)骨盆骨折手术复位内固定
(5)髋臼骨折复位内固定术
(6)人工全髋关节臵换术
(7)骨关节肿瘤切除术
(8)断肢(指、趾)再植
(9)脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定的应用
(10)腰椎间盘脱出髓核摘除术(包括常规手术及椎间盘镜)
(11)脊柱结核病灶清除术
(12)胸椎管狭窄减压术
(13)B超引导下的穿刺活检
(14)四肢骨折交锁髓内针内固定术
(15)周围神经损伤(缺损)的修复术
(16)关节镜手术
(17)多发性开放性骨折的处理
(18)先天性髋脱位手术
(19)关节成形术、半关节臵换术
(20)进入椎管的腰椎后路手术
丙类手术：
(1)肌腱移位术、跟腱延长术
(2)腱鞘囊肿切除术
(3)拇指外翻矫形术
(4)四肢闭合性骨折复位固定术
(5)四肢骨折切开复位钢板内固定术
(6)低毒性骨脓肿病灶清除术
(7)截肢(指、趾)术
(8)关节融合术
(9)三翼钉固定、拔钉术
(10)骨疣切除术
(11)良性骨肿瘤刮除植骨术
(12)腘窝囊肿切除术
（13）急慢性骨髓炎病灶清除术
（14）关节脱位的复位内固定
丁类手术：
(1)关节脱位手法复位
(2)关节腔切开引流术
(3)骨牵引术
(4)常见骨折手法复位术
(5)植皮术
(6)筋膜间隙综合症切开减压术
(7)截指(趾)术
六、甲状腺外科
甲类手术：
(1)腹腔镜甲状腺手术
(2)新技术新项目手术
乙类手术：
(1)甲状腺癌根治性切除术
(2)颈淋巴结清扫
(3)甲状腺全切除术
(4)胸骨后甲状腺切除
(5)甲状旁腺手术
丙类手术：
(1)甲状腺腺叶切除
(2)甲状腺大部或次全切除
丁类手术：
(1)甲状腺腺瘤或囊肿切除
(2)甲状舌管囊肿切除
(3)甲状腺部分切除
(4)颈部淋巴管囊肿切除
(5)颈部肿块切除活检
七、烧伤整形美容科
甲类手术：
(1)先天性颅颌面严重畸形(如距增宽等)矫治术
(2)阴茎再造术
手术部(室)医院感染控制规范 1、范围 本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。 本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB／T l4295空气过滤器 GB／Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS／T 313医务人员手卫生规范 YY／0469医用外科口罩技术要求 YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则 医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间 进行各类手术操作的场所。 3.3洁净手术间 设置空气净化系统，达到GB50333标准的区域。 3.4负压手术间 设独立空调净化系统，室内空气静压低于相邻相通环境空气静压，实施污染手术的区域。 3.5一般手术间 未设置空气净化系统，采用其它消毒方法，使空气达到我国GBl59122要求的区域。
酒泉市中医院 手术分级管理及审批制度 为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，明确各级医师手术操作权限，防范医疗事故的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《临床技术应用管理办法》、《甘肃省医院手术分级及审批权限》、《全国医疗服务项目手术类别（2002年版）》等法律法规及卫生部、甘肃省卫生厅有关规章制度，并参照有关资料，制定本制度。 一、医院成立医疗技术临床应用管理委员会。 负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊疗目录》，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。办公室设在医务科。 二、手术及有创操作分类 手术及有创操作系指各类开放性手术、微创（腔内）手术及介入治疗，以下统称“手术”。主要根据手术过程的复杂性、对手术技术的要求及手术风险性，把手术分为： 1、Ⅰ类手术：手术过程简单、手术技术难度较低、手术风险较小的普通常见小手术及一般中等手术。 2、Ⅱ类手术：手术过程不复杂、手术技术难度一般、手术风险中等的各种中等手术。 3、Ⅲ类手术：手术过程较复杂、手术技术难度较大、手术风险较大的各种疑难重大手术。
4、Ⅳ类或特类手术：手术过程复杂、手术技术难度大、手术风险大的各种手术，以及探索性（科研性）手术项目、新开展的三类及以上手术。 三、手术及有创操作的准入管理 （一）、本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得本院采取分级授权方式。 1、对手术医师开展Ⅲ类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。 2、对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由医疗技术临床应用管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。 3、第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部、省卫生厅或相关行业要求执行。 4、各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核、考核合格后予以授权。 5、护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考 核，考核合格后予以授权。 6、医疗技术临床应用管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，职称晋升变动不作为主要依据。 （二）、手术及有创操作人员资质权限考评依据 1、医师定期考核合格，符合医院《手术分级管理人员资质一览表》及《高
医院手术室管理规范 一、基本要求 （一）医院手术室布局 1、应具备与医院等级、功能和任务项相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品。 2、宜设置在临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科、检验科、消 毒供应中心等部门。应设立急诊手术患者绿色通道。 3、应功能流程合理，洁污区域分开并便于疏散。 4、应设有工作人员通道、患者通道，物流应做到洁污分开，流向合理。 5、应分为工作区域和辅助区域，具体应： a)工作区域为手术预麻室、手术间、隔离手术间、刷手间（区）、麻醉恢复室、无菌物品存放室、器械处理间、药品制剂存放间； b)辅助区域为工作人员更衣室、卫生间、沐浴室、办公室、休息室、用餐室、清扫用具存放间。
6、洁净手术部应执行GB50333医院洁净手术部建筑技术规范。 7、手术间的数量应根据医院手术科室的床位数、手术量及手术种类进行设置，满足医院日常手术工作的需要。手术间的数量可根据医院外科系统床位数按 1:20～1:25的比例设置，也可以按以下方式计算： A= B× 365 T×W×N 式中： A——手术间数量； B——需要手术病人的总床位数； T——平均住院天数； W——手术室全年工作日； N——平均每个手术间每日手术台数。 8、隔离手术间用于感染患者的手术，宜设在限制区入口处，有独立出入口。 9、外科手消毒应符合以下要求：
a)应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，洁净手术室刷手间可设在洁净走廊内。水池应达到一定高度和深度，能防止洗手水溅出。池面应光滑无死角易于清洁，洗手池应每日清洁与消毒； b)洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式； c)应配备清洁剂，盛放清洁剂的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒； d)应配备清洁指甲的用品，可配备手卫生的揉搓用品，并定期检查； e)手消毒剂的出液器应采用非手触式，消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒； f)应配备干手物品，干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌； g)应配备计时装置、洗手流程图。 （二）设备、设施的要求
河北省医院手术分级管理规范 为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，规范各级医院开展手术的范围,明确各级医师进行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。 一、手术分类 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： (一)甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。 (二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。 (三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。 (四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 二、手术医师分级 根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。 2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上 (二)主治医师 1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。 2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 (三)副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师 三、各级医师手术范围 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。 (三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。 (四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医
手术室安全管理措施 一、接送病人的安全管理措施 1.接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护士长提出以便维修。 2.到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品、并按手术通知单、病历认真核对病人姓名、 床号、住院号、手术名称及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字，并认真检查术前准备情况，如术前用药、试敏、检查假牙、首饰是否取下，嘱病人解大小便。 3.协助病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手术推车一侧紧靠在病床边，护士靠在 手术推车另一侧将推车固定住，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。 4.所有病人（不合作的小儿除外）必用手术推车接送，禁止步行，推车过程中要保护好病人，护 士站在病人的头部，将床挡扶起，嘱病人把手放在身体的两侧，不要握床挡。病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或脚露在车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。尤其对老年病人要注意询问病人的感受，以免晕车。 5.将病人接至换车室后，手术室接病人护士要再次认真查对病人的姓名、年龄、手术间等项目， 给病人戴好一次性帽子，进行内外车交接，交接车子时特别注意，两推车对接，握住衔接的锁把并卡紧，将两推车的轮子均固定好，交换车时动作要轻、稳，车两边要有人保护。 6.巡回护士将病人安全送到每个房间，注意要将推车紧贴手术床并固定好，再嘱病人慢慢移至手 术床，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐惧感。 7.病人等候手术期间，应有专人陪伴，尤其是小儿、老人、神志不清或病情严重的病人，巡回护 士应时刻守护病人，以防意外发生。 8.术毕由术者、麻醉师、巡回护士一起将病人抬至手术推车上，搬动前检查各种并固定好，以防 搬动引流管滑脱。搬动病人过程中一定要将推车紧靠手术床并固定好，车、床两边均有人保护。 9.巡回护士应与麻醉师、医生一同将患者送回病房，途中医护人员守护在病人头侧，注意观察病 情，有特殊情况及时处理，并与病房护士交接用物及病人。 二、摆放手术体位的安全管理措施 1、手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤病人尤其应注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。 2、手术床单位铺平无褶皱，病人的皮肤不能托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属接触，以防使用电刀时导电灼伤。 3、摆放手术体位过程中应尽量暴露病人手术野，并注意保暖。 4、给气管插管全身麻醉手术病人眼部涂眼药膏，防止角膜干燥划伤，头面部手术病人眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内烧伤角膜，耳部手术病人用棉球堵住耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。 5、摆放体位时病人的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。手术时间较长如心脏手术等手术病人躯干及枕部应垫软垫。 6、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，避免膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。 7、俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，避免受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬膜外麻醉或清醒病人，巡回护士术中注意帮助病人变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压，并确保眼球不受压。术中严密观察病人防止插管脱落。 8、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，避免大出血、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10—15cm，不要过高，防止腰椎滑脱，
？？？？医院 手术分级管理制度 ？？卫（2012）号 ------------------------------------------------------------------------------- 为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院分级管理办法》要及医疗机构手术分级管理办法（试行）的要求，参照有关资料，经院办公会研究制定本制度。 一、手术及有创操作分级 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下 统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级（根据我院实际情况手术权限为两级）： (一) 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（具体手术类别及名称详见附件1） (二) 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（具体手术类别及名称详见附件1） 二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 (一)住院医师 1、住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得获得临床本
科学位取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床本科学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 (三)副主任医师： 1、副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 三、各级医师手术权限 (一)住院医师：在上级医师指导下，在上级医师临场指导下可逐步开展一级手术。 (二)主治医师：在上级医师临场指导下可主持二级手术. (三)副主任医师：可主持二级手术。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 (一)常规手术 1、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单 2、二级手术：科主任审批，副主任医师以上人员报批手术通知单。（二）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可由科室主任或主治医师以上人员报批并施行手术。 五、具体实施手术的相关规定 （一）二级手术必须有科室主任或副主任医师一名以上的医师参加。（二）一级手术应有科室主任或主治医师一名以上的医师参加。
手术分级标准及管理规 一、手术分级 依照《卫生部手术分级管理规》结合本专业手术开展的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：甲级手术、乙级手术、丙级手术、丁级手术。 注：微创(腔)手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分级手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。 二、手术医师分级 本规所指医师系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。 三、各级医师具有申报资格的手术围 1、住院医师：限于丁级手术。 2、主治医师：限于丙级及以下手术。 3、副主任医师：限于乙级及以下手术。 4、主任医师及科主任：能完成本专业的各级手术。 注：部分人员越级、超围手术，须提供个人相关手术操作资料，经相关科室主任评定，报医务科审核后报分管院长批准方可开展。 四、手术审批 手术审批是科室控制手术质量、确保手术分级管理规落实的重要措施。审批者主要审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前准备、各种知情告知的完成情况进行重点抽检并签署手术通知单。对于不符合要求者，手术暂停。 （一）常规手术：平诊、非特殊手术 1、甲级手术：科主任审批。 2、乙级手术：科主任审批。 3、丙级手术：副主任医师审批。 4、丁级手术：主治医师审批。 （二）特殊手术 凡属下列之一的可视为特殊手术： 1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。 2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及党派负责人者。 3、各种原因导致毁容或致残者。 4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。 5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。 6、同一患者二十四小时需再次手术者。 7、预后不良者或手术风险巨大者。 8、新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。
医院手术部（室）管理规范 第一章总则 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安 全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。 第二章基本条件 第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。 第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。 第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床 位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。 第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。 手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。 第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。 三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。 根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。 第十一条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分
随县柳林镇卫生院手术分级管理制度 为确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各级医师及有创操作的管理，根据《医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）》制定本制度。 第一条手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术），依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类。 (一)四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 (二)三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 (三)二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 (四)一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 第二条手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 (一)住院医师。 (二)主治医师。 (三)副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师三年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师三年以上。 (四)主任医师。 第三条各级医师手术范围 (一)住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。 (二)主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。 (三)低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。 (四)高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。 (五)主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术和引进新的手术，或重大探索性科研项目手术。 第四条手术审批权限 (一)正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任审批。 (二)特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，需经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 1、手术可能导致毁容或残疾的； 2、同一患者因并发症需再次手术的； 3、高风险手术； 4、本单位新开展的手术；
手术分级管理制度 1.根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》 要求,根据医院功能制订手术分级管理制度. 2.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况, 科学界定各级人员手术范围. 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围.所称"手术范围",系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的 手术. 4.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人 不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动. 5.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职,级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治. 附:各级医师手术范围 1.主任医师按"各专业手术分类"完成甲,乙,丙,丁各类手术,但应侧 重甲类手术质量,水平的提高. 2.副主任医师按"各专业手术分类"完成乙,丙,丁类手术,但应侧重 乙类手术质量,水平的提高. 3.主治医师按"各专业手术分类"参与甲,乙类手术,做助手;可完成 丙,丁类手术. 4.医师按"各专业手术分类"参与乙类手术,做助手;可完成丙,丁类 手术.
5.助理医师(医士) 按"各专业手术分类"参与丙类手术,做助手;可完 成丁类手术. 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术.对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可 超范围开展此类手术. 各专业手术分类 一,外科系统 甲类手术 1.普通外科 (1)全胃切除术,胃癌扩大根治术; (2)左右半肝切除术,肝左外侧叶切除及楔形切除; (3)胰腺癌根治术,扩大胰买十二指肠切除术; (4)胆道再次手术; (5)腹主动脉瘤切除,移植术; (6)带血管胎儿胰腺移植术; (7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术,血管移植术; (8)扩大全胰腺切除术; (9)甲状腺癌颈淋巴结廓清术,甲状旁腺切除术; (10)右心耳下腔静脉旁路移植术; (11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除;
医院手术分级管理制度 一、手术分级 本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。 (一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、医师手术权限 根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。 (一)住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内(含3年)，或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内(含2年)者，可实施一级手术。 2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。 (二)主治医师 1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内(含3年)，或专业学位博士研究生毕业2年以内(含2年)者，可实施二级手术。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。 (三)副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内(含3年)，可实施三级手术。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。 (四)主任医师 受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。
医院手术部（室）管理规范 （试行） 第一章总则 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。 第二章基本条件 第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。 第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。 第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。 手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。 第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。 三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。 根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。 第十一条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。 第三章手术安全管理 第十二条手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。 第十三条手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。 第十四条手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。 第十五条手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。 第十六条手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。 第十七条手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。 第十八条手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的
手术分级管理制度 1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。 2.各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。 所称"手术范围"，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5.若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。一、手术的分类 手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格 1、住院医师: （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师: （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
北京恒和中西医结合医院 手术分级管理制度 为了加强手术技术临床应用管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗不良事件发生，加强各级医师的管理：根据国务院《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》和《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》等有关资料，结合我院实际管理的要求，制定本制度。 一、手术分类、分级 本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗等有创操作。 （一）手术分类 《医疗技术临床应用管理办法》将医疗技术分为三类，其中卫生部负责对涉及重大伦理问题、高风险、安全有效性尚需进一步验证和需要使用稀缺资源的第三类医疗技术制定目录和进行临床应用管理：安全有效性确切、涉及一定伦理问题的第二类医疗技术由省级卫生行政部门负责制定目录并管理：通过常规管理能确保安全有效性的第一类技术由医疗机构管理。 第三类医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性论证、伦理审查和技术审核。第二类医疗技术临床应用由省级卫生行政部门进行审核。医务人员开展第一类医疗技术临床应用的，医疗机构可自行审核。 （二）手术分级 《医疗技术临床应用管理办法》规定，医疗机构要建立手术分级制度，依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级。 （一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 （二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 指疑难、重症手术和需6—7人以上人员共同完成的大手术。各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅类肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。 （三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 指需3—4人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。二类手术应在住院部手术室完成。是住院治疗较多的一种类型。 （四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 指普通常见的2人可完成的小手术，如：小面积清创缝合、单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾摘除术等。许多一类手术可在门诊手术室完成。 二、手术医师分级及手术权限 卫生部要求医疗机构对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应手术权限。本规范依据医师取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级及相应手术权限。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者，在上级医师指导下，可主持一级手术。
医院手术部室管理 规范试题
医院手术部（室）管理规范试题 一、单项选择（10题）二、多项选择（10题）三、填空题 (10题)四、判断题（10题）五、简答题（4题） 一、单项选择（10题） 1、手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术完 毕后，及时对手术间清洁消毒处理( D ) A 12 h B 8h C 4h D 24h 2、洁净手术室空气细菌菌落数是多少，并不得检出致病性微生物 （A） A ≤ 10 cfu/m3 B ≤200 cfu/m3 C ≤5 cfu/m3 D ≤500 cfu/m3 3、地面等处被血液、体液污染时应采用下列哪种方法清理（B） A 直接使用拖把清理掉 B 覆盖消毒(蘸有消毒液的布类或纸巾覆盖)30分钟后清理 C 消毒液倒在表面 D 以上方法都不对 4、手术用可重复、不耐热的电刀头、电极导线等电子仪器和光学仪器，采用何 种方法灭菌（C） A 压力蒸汽灭菌 B 75%乙醇擦拭 C 环氧乙烷和等离子体 D 2%戊二醛浸泡 5、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌（ A ） A 压力蒸汽灭菌 B 2%戊二醛10小时 C 环氧乙烷 D等离子
体 6、洗手刷应做到（ C ） A 不必消毒 B 一周一消毒 C 一用一消毒 D 一刷多用 7、植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用（B） A 灭菌后直接使用 B 灭菌后应在生物监测合格后使用 C 浸泡消毒后直接使用 D 以上都对 8、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染，不得使用（ A ） A 手感潮湿 B 标志清楚 C 在有效期内 D 灭菌包装适宜 9、普通手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养皿 在空气中暴露时 间为（B） A 15min B 5min C 30min D 10 min 10、洁净手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养 皿在空气中暴露 时间为（C） A 15min B 5min C 30min D 10 min 二、多项选择（10题） 1、手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则(ABCDE) A 布局合理 B 分区明确 C 标识清楚 D 符合功能流程合理 E 洁污区域分开。 2、医务人员在实施手术过程中必须遵守下列哪些规定（ABCD）
XX市中心医院手术分级管理制度 （2010年12月制定，2016年4月第二次修订） 根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条、三十九条规定，结合《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《河南省卫生厅医疗核心制度》文件精神，为进一步规范我院各级医师的手术管理，确保医疗质量和安全，维护患者利益，结合我院实际情况，特制定本规定。 一、手术分类 手术及有创操作指各种开放性手术，腔镜手术及麻醉方法（以下统称为手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普遍常见小手术； 二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； 四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术 二、手术医师级别 依据其卫生技术资格，受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师： （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师： （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。 2、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。 3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。 4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，开展新的手术。
医院内手术分级管理制度 1. 为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管 理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本制度。 2. 手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级： （1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各 种手术 （2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较 大的各种手术 （3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中 等的各种手术。 （4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小 的各种手术。 3. 手术医师分级： （1）住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年 资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。
（2）主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以 内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 （3）副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以 内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。 （4）主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任 医师：从事主任医师工作3年以上。 （5）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的 责任和义务。 4. 医师手术权限： （1）住院医师：住院医师可担当一级手术的术者，二、三级手术的 助手；高年资住院医师可担当二级手术的术者。 （2）主治医师：主治医师可担当二级手术的术者，或在副主任医师 的帮助下，担当三级手术的术者，四级手术的助手，高年资主治医师可 担当三级手术的术者。 （3）副主任医师：副主任医师可担当三级手术的术者，或在主任医 师的帮助下，担当四级手术的术者。 （4）主任医师：主任医师可担当三、四级手术的术者
医院手术部（室）管理规范试题一、单项选择（9题）二、多项选择（10题）三、填空题(10题) 四、判断题（10题）五、简答题（5题） 一、单项选择（10题） 1、手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术完 毕后，及时对手术间清洁消毒处理( D ) A 12 h B 8h C 4h D 24h 2、地面等处被血液、体液污染时应采用下列哪种方法清理（B） A 直接使用拖把清理掉 B 覆盖消毒(蘸有消毒液的布类或纸巾覆盖)30分钟后清理 C 消毒液倒在表面 D 以上方法都不对 3、手术用可重复、不耐热的电刀头、电极导线等电子仪器和光学仪器，采用何 种方法灭菌（C） A 压力蒸汽灭菌 B 75%乙醇擦拭 C 环氧乙烷和等离子体 D 2%戊二醛浸泡、 4、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌（A ） A 压力蒸汽灭菌 B 2%戊二醛10小时 C 环氧乙烷D等离子体 5、洗手刷应做到（C ） A 不必消毒 B 一周一消毒 C 一用一消毒 D 一刷多用 6、植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用（B） A 灭菌后直接使用 B 灭菌后应在生物监测合格后使用 C 浸泡消毒后直接使用 D 以上都对 7、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染，不得使用（A ）
A 手感潮湿 B 标志清楚 C 在有效期内 D 灭菌包装适宜 8、普通手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养皿在空气中暴露时 间为（A） A 15min B 5min C 30min D 10 min 9、洁净手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养皿在空气中暴露 时间为（C） A 15min B 5min C 30min D 10 min 二、多项选择（10题） 1、手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则(ABCDE) A 布局合理 B 分区明确 C 标识清楚 D 符合功能流程合理 E 洁污区域分开。 2、医务人员在实施手术过程中必须遵守下列哪些规定（ABCD） A 遵守无菌技术原则 B 严格执行手卫生规范 C 实施标准预防 D 围术期抗生素应用 E 以上均不是 3、手术室应加强医务人员的下列那些职业卫生安全防护工作，保障医务人员的 职业安全（ABCD） A 制订具体措施 B 提供必要的防护用品、做好手卫生 C 进行职业卫生安全防护培训教育 D 标准预防 E 以上均不是 4、手术室医务人员应遵循的消毒隔离原则包括哪些（ABCD） A 严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程 B 严格执行卫生消毒制度 C 必须湿式清洁，每周固定卫生日