广西北部湾经济区城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表
申请单位
申请时间
北海市人力资源和社会保障局印制
填表说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由北海市人力资源和社会保障局负责填写
六、医疗机构向北海市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料；
1、《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件；
2、军队（武警部队)的医疗机构，提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件；
3、医疗机构等级证明材料;
4、食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
5、医疗机构就医管理制度和医疗质量控制管理制度；
6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等）；
7、医疗机构人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；依法缴纳社会保险费的证明材料；
8、医疗机构营业场所产权证明或租赁合同；
9、报送申请定点医疗机构资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；
10、社会保险行政部门规定的其他材料。
上一年度业务收支及诊疗服务量情况单位：
基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；
7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收
定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好
新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!
南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 申请单位XXXXXX医院 申请时间年月日 南京市人力资源和社会保障局印制
填表说明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。
社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。
深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
建设项目总算表（汇总表） 建设项目名称：建设单位名称：表格编号：第页 序号表格编号单项工程名称 小型建筑 工程费 需要安装 的设备费 不需安装的 设备、工器具费 建筑安装工 程费 其他费用预备费总价值 生产准备及 开办费 （元）人民币（元）其中外币（）（元） ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫ设计负责人：审核：编制：编制日期：年月 1
单项工程算总表（表一） 建设项目名称: 单项工程项目名称: 建设单位名称：表格编号：第页 序号表格编号费用名称 小型建筑 工程费 需要安装 的设备费 不需要安装的 设备、工器具费 建筑安装 工程费 其他费用预备费总价值 （元）人民币（元）其中外币（） ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪ设计负责人：审核：编制：编制日期：年月 2
建筑安装工程费用算表（表二） 单项工程项目名称：建设单位名称：表格编号：第页序号费用名称依据和计算方法合计（元）序号费用名称依据和计算方法合计（元）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ建筑安装工程费8 夜间施工增加费 一直接费9 冬雨季施工增加费 （一）直接工程费10 生产工具用具使用费 1 人工费11 施工用水电蒸气费 （1）技工费12 特殊地区施工增加费 （2）普工费13 已完工程及设备保护费 2 材料费14 运土费 （1）主要材料费15 施工队伍调遣费 （2）辅助材料费16 大型施工机械调遣费 3 机械使用费二间接费 4 仪表使用费（一）规费 （二）措施费 1 工程排污费 1 环境保护费 2 社会保障费 2 文明施工费 3 住房公积金 3 工地器材搬运费 4 危险作业意外伤害保险费 4 工程干扰费（二）企业管理费 5 工程点交、场地清理费三利润 6 临时设施费四税金 7 工程车辆使用费 设计负责人：审核：编制：编制日期：年月 3
医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。
概预算项目表(总34页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
附件2：概预算项目表 工程或费用名称单位备注 第一部分建筑安装工程费公路公里指建设项目路线总长度(主线长度) 一.临时工程公路公里 1临时道路km 指新建便道与利用原有道路的总长 1临时便道的修建与维护2原有道路的维护与恢复3……km指新建便道长度 km指利用原有道路长度 2 临时便桥m/座指汽车便桥 3临时轨道铺设km 4临时电力线路km 5临时电线线路km不包括广播线 6 临时码头座按不同的形式划分节或细目 二、路基工程km指路线工程为扣除桥梁、隧道的主线长度； 独立桥梁或隧道工程为引道或接线长度1场地清理km 1清理与掘除 清除表土 伐树、挖根、除草 ……m2按清除内容的不同划分细目m3 m2 2挖除旧路面 挖除水泥混凝土路面 挖除沥青混凝土路面 挖除碎（砾）石路面 ……m2 按不同的路面类型和厚度划分细 目 m2 m2 3拆除旧建筑物、构筑物 拆除钢筋混凝土结构 拆除混凝土结构 拆除砖石及其他砌体 按不同的构筑材料划分细目 2挖方（计价土方） 1挖土方 挖路基土方 挖改路、改河、改渠土方 …… 按不同的地点划分细目 2挖石方 挖路基石方 挖改路、改河、改渠石方 按不同的地点划分细目
3挖非适用材料 4弃方运输 3填方 1 路基填方 换填土 利用土方填筑 借土方填筑 利用石方填筑 填砂路基 粉煤灰及填石路基 ……… 2改路、改河、改渠填方 利用土方填筑 借土方填筑 利用石方填筑 ……… 3结构物台背回填 填碎石 ……… 4 特殊路基处理 1软土处理 袋装砂井 砂、砂砾垫层 预压与超载预压 抛石剂淤 灰土垫层 塑料排水板
工程概算总表（表一） 建设项目名称: XX-XX段光缆传输系统工程 工程名称:XX站电源设备安装单项工程建设单位名称：山东滨州煜联通信工程有限公司表格编号：DY-B1 第全页序 序号表格编号费用名称 小型建筑工 程费 需要安装 的设备费 不需要安的 设备、工器具费 建筑安装 工程费 其它费用预备费总价值 （元）人民币（元）其中外币（） 1 ⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩ 2 DY-B4JS、工程费.40 24343.78 .18 3 DY-B5J 工程建设其他34243.4 4 34243.44 4 小计.40 24343.78 34243.44 .62 5 预备费11493.89 11493.89 总计.40 24343.78 34243.44 11493.89 .51 设计负责人：审核：编制：编制日期：年月
建筑安装工程费用概算表（表二） 工程名称： XX站电源设备安装单项工程建设单位名称：山东滨州煜联通信工程有限公司表格编号： DY-B2 第全页序号费用名称依据和计算方法合计（元）序号费用名称依据和计算方法合计 （元）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ建筑安装工程费一+二+三+四24343.78 8 夜间施工增加费人工费 x 2% 116.90 一直接费（一）+（二）18163.66 9 冬雨季施工增加费 （一）直接工程费1+2+3+4 16088.19 10 生产工具用具使用费人工费 x 2% 116.90 1 人工费技工费+普工费5844.96 11 施工用水电蒸气费1000 （1）技工费技工工日x 48元/工日5844.96 12 特殊地区施工增加费 （2）普工费13 已完工程及设备保护费 2 材料费（1）+（2）9748.2 3 1 4 运土费 （1）主要材料费表四甲材料表-总计9748.23 15 施工队伍调遣费 （2）辅助材料费主材费x 5% 464.20 16 大型施工机械调遣费 3 机械使用费二间接费（一）+（二）3623.88 4 仪表使用费表三丙-总计495.00 （一）规费1~4 1870.39 （二）措施费1~16 2075.47 1 工程排污费 1 环境保护费 2 社会保障费人工费 x 26.81% 1567.03 2 文明施工费人工费 x 1% 58.45 3 住房公积金人工费 x 4.19% 244.90 人工费 x 1% 58.45 3 工地器材搬运费人工费 x 1.3% 75.98 4 危险作业意外伤害保险 费 4 工程干扰费（二）企业管理费人工费 x 30% 1753.49 5 工程点交、场地清理费人工费 x 3.5% 204.57 三利润人工费 x 30% 1753.49 6 临时设施费人工费 x 6% 350.70 四税金（一+二+三）x 3.41 802.75 7 工程车辆使用费人工费 x 2.6% 151.97
定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置
情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表
（1）《建设项目总算表（汇总表）》，供建设项目总概算（预算）使用，具体如下： 建设项目总算表（汇总表） 建设项目名称:建设单位名称:表格编号:第页 设计负责人:审核:编制:编制日期: 年月 （2）《工程算总表（表一）》，供编制单项（单位）工程总费用使用，具体如下： 第1页
工程算总表（表一） 工程名称:建设单位名称:表格编号:第页 设计负责人:审核:编制:编制日期: 年月 （3）《建筑安装工程费用算表（表二）》，供编制建筑安装工程费使用，具体如下： 建筑安装工程费用算表 (表二) 第2页
工程名称:建设单位名称:表格编号:第页 设计负责人: 审核: 编制: 编制日期: 年月 （4）《建筑安装工程量算表（表三）甲》，供编制建筑安装工程量、计算技工工日和普工工日使用，具体如下： 建筑安装工程量算表 (表三) 甲 第3页
工程名称:建设单位名称:表格编号:第页 设计负责人: 审核: 编制: 编制日期: 年月 （5）《建筑安装工程机械使用费算表（表三）乙》，供编制建筑安装工程机械使用费使用，具体如下： 建筑安装工程机械使用费算表 (表三) 乙 第4页
工程名称:建设单位名称:表格编号:第页 设计负责人: 审核: 编制: 编制日期: 年月 （6）《建筑安装工程仪器仪表使用费算表（表三）丙》，供编制建筑安装工程仪表使用费使用，具体如下： 建筑安装工程仪器仪表使用费算表 (表三) 丙 工程名称:建设单位名称:表格编号:第页 第5页
设计负责人: 审核: 编制: 编制日期: 年月 （7）《国内器材算表（表四）甲》，供编制国内器材（需安装设备、不需要安装设备、主要材料）的购置费使用，具体如下： 国内器材算表(表四)甲 ( )表 工程名称:建设单位名称:表格编号:第页 第6页
1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配 置、营业面积等，内容必须详尽。 2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、 管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。 3. 最后说明已满足申请条件，望批准。 以下举例说明： 关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示 **医保中心（劳动局）： **药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽） **具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化） 故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。
鞍山市城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位 申请时间 鞍山市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置； 3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）； 4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单； 5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书； 6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 7、符合医疗机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 9、对医疗保险的内部管理制度； 10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况； 11、常见疾病诊疗常规及护理常规； 12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度； 13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。
编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制
填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及 所需材料 【设定依据】 1.《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号） 第3条依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。 2.《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号） 第16条社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。医保部门要加强指导，为医疗机构改造信息系统提供支持和便利，方便定点医疗机构尽快为参保人提供服务。未能通过申请的，必须在3个月的评估期限结束后告知其缘由和整改内容，以方便其再次申请。 3.《天津市基本医疗保险规定》（市政府令2012年第49号）第32条医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。 4.《天津市基本医疗保险条例》（2019年12月11日通过）第31条医疗保障经办机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、零售
药店签订服务协议，实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）管理，规范医药服务行为。市医疗保障行政部门应当按照国家规定，制定完善基本医疗保险定点医药机构协议管理办法。制定协议管理办法应当充分听取定点医药机构、相关行业协会、医师药师代表等方面意见，对合理意见应当吸收采纳。 5.《天津市医疗保障定点医药机构管理办法》（试行）（津医保局规字〔2019〕1号） 6.《市医保局关于修改<天津市医疗保障定点医药机构管理办法（试行）>部分条款的通知》（津医保局规字〔2019〕5号）【服务对象】 天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。 【办理渠道办理流程】 天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，备齐申请材料后，按照所属区域前往各区医保分中心办理；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向所属区域分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，报送相应评估材料到所属区域分中心。 【受理单位】 1．分中心办理：医疗机构所属区域医保分中心办理 【办理材料】 1．《新增定点医疗机构申请书》 2．《营业执照》（或《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》或《统一社会信用代码证书》） 3．《医疗机构执业许可证》
附件 烟台市基本医疗保险 定点医药机构协议管理申请表 单位名称 单位地址 邮政编码法定代表人姓名及身份证号 联系人联系电话 医疗机构 大型医疗设备配置情况名称数量所有制类型□公立□民营 类别□综合□中医□专科 性质□营利□非营利 基本药物制度情况□实行□不实行 医疗机构等级□三级□二级□一级□无等级 床位数张 固定资产万元 《设置医疗机构批准书》批准文号 《医疗机构执业许可证》登记号 《营业执照》注册号 《事业单位法人证书》证号 《税务登记证》证号 《民办非企业单位登记证书》证号 等级评审批准文件文号 卫生技术人员情况（按附表1内容及要求填写） 申请医保医师名（执业医师每人需按附表2内容及要求填写、申请） 零售药店 经营模式□连锁□单体GSP认证证书核发时间年月日药品品种种基本药物品种种申请前6个月的药品销售情况万元《药品经营许可证》证号 《营业执照》注册号 《药品经营质量管理规范证书》编号
要求：1.该表反正面打印。2.该表一式三份。
附表1 医药机构人员名单 姓名性别身份证号人员类别资格证号执业（注册）证号执业类别执业范围职称所在科室备注
要求：1.人员类别分别填写：执业医师、执业护士、执业药师、药师、其他医技人员。 2.执业类别、执业范围请按照附表3的相关代码填写。 附表2 烟台市医疗保险执业医师申请表 要求：1.前面带*号的内容为必须录入内容，请正确填写。 2.出生日期，请以“YYYY.MM ”格式填写。如1978年2月12日出生，填1978.02.12。 3.医师编号为医疗机构为医师分配的编号或者工号，请正确填写。 4.执业类别和执业范围请按照附表3的相关代码填写。 一吋 近照
编号 苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度;
10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复
印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
08版全套概预算编制表格空表(WORD版)
附表二：概算、预算表（全套共十张表） 建设项目总算表（汇总表） 建设项目名称：建设单位名称：表格编号：第页 序号表格编号单项工程名称 小型建筑 工程费 需要安装 的设备费 不需安装的 设备、工器具费 建筑安装工程 费 其他费用预备费总价值 生产准备及 开办费 （元）人民币（元）其中外币（）（元） ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫ 设计负责人：审核：编制：编制日期：年月 2
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工程算总表（表一）建设项目名称: 序号表格编号费用名称 小型建筑 工程费 需要安装 的设备费 不需要安装的 设备、工器具费 建筑安装 工程费 其他费用预备费总价值 （元）人民币（元）其中外币（） ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪ 4
建筑安装工程费用算表（表二） 工程名称：建设单位名称：表格编号：第页 序号费用名称依据和计算方法合计（元）序号费用名称依据和计算方法合计（元）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ建筑安装工程费8 夜间施工增加费 一直接费9 冬雨季施工增加费 （一）直接工程费10 生产工具用具使用费 1 人工费11 施工用水电蒸气费 （1）技工费12 特殊地区施工增加费 （2）普工费13 已完工程及设备保护费 2 材料费14 运土费 （1）主要材料费15 施工队伍调遣费 （2）辅助材料费16 大型施工机械调遣费 3 机械使用费二间接费 4 仪表使用费（一）规费 （二）措施费 1 工程排污费 1 环境保护费 2 社会保障费 2 文明施工费 3 住房公积金 3 工地器材搬运费 4 危险作业意外伤害保险费 4 工程干扰费（二）企业管理费 5 工程点交、场地清理费三利润 6 临时设施费四税金 7 工程车辆使用费 设计负责人：审核：编制：编制日期：年月 5
附件4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表 单位名称
单位地址 邮政编码法定代表人执业许可证号收费许可证号社会保险登记证编号参加社会保险人数机构类型所有制形式 医院等级主管部门 机构性质营利（ )非营利（）医疗机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积 申请医保定点 类型城镇职工基本医疗保险（）城镇居民基本医疗保险（）城镇职工生育保险（） 开户银行 及账号 是否独立法人是（）否（） 基本医疗保险管理部门 负责人联系电话专职人数兼职人数 卫生技术人员构成 总人数高级职称中级职称初级职称医生 护士 医技人员 其他人员 合计 医疗机构情况表
医保定点机构申请书一：医保定点机构申请书（734字） 尊敬的卫生局领导： 你们好！ 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大 农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。
3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位：洮南市大通乡卫生院 20xx-1-15 医保定点机构申请书二：医保定点机构申请书（316字） 尊敬的县合医局领导： 你们好！ 我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。 我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。 申请人：xxx