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超声内镜在胃间质瘤不同侵袭危险性分级中的价值探讨余福兵何夕昆诸琦郝玲盛娟丁惠芬吴丽娟
胃肠道间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒ．ＧＩＳＴ）
是最常见的消化道间叶源性肿瘤，其中胃间质瘤占５０％一
６０％。目前多数学者认为所有ＧＩＳＴ均有潜在恶性，不能以
简单的良恶性划分。而对局限性ＧＩＳＴ的侵袭危险性分级，
主要根据２００７年中国胃肠道间质瘤病理共识意见推荐采用
Ｆｌｅｔｃｈｅｒ等…的标准，在术后病理诊断中综合肿瘤大小和核
分裂象两方面因素进行。但如何在术前对ＧＩＳＴ生物学行为
进行侵袭危险性分级评价，指导临床处理和治疗，目前国内
外尚无一致及广泛接受的标准。超声内镜能清晰显示消化
道管壁的各层结构，同时也是用于术前评价和指导治疗的一
个有价值的检查手段嵋１。本文回顾分析我院２００４年８月至
、２００９年３月间经病理确诊的３专例胃间质瘤患者的临床资
料，旨在探讨超声内镜判断胃间质瘤不同侵袭危险性分级的
临床价值。、
一、资料与方法
１．临床资料：本组３５例胃间质瘤患者，均经病理确诊。
男１７例，女１８例；年龄１６—７０岁，平均５０岁。其中肿瘤原
发部位位于胃底２ｌ例、胃体４例、胃窦１０例，临床主要表现
为上腹痛１３例、上腹胀１２例、上消化道出血１０例。
２．器械：ＯｌｙｍｐｕｓＧＩＦ－Ｈ２６０胃镜；ＯｌｙｍｐｕｓＥＵ—Ｍ２０００
超声内镜；ＭＡＪ－９３５超声探头驱动器；ＯｌｙｍｐｕｓＵＭ－ＤＰ１２．
２５Ｒ超声小探头，探头频率１２、２０ＭＨｚ。
３．检查及治疗：术中先行常规胃镜检查，发现黏膜下肿
瘤后行ＥＵＳ，记录胃镜及超声内镜下病灶特点，并进行超声
内镜侵袭危险性评分。根据超声内镜检查结果，选取合适治
疗方法，包括内镜下治疗和外科手术治疗，病变均取标本行
病理学检查，并进行病理侵袭危险性评分。本组超声内镜检
查均由同一名内镜医师完成。
４．侵袭危险性评分标准：（１）超声内镜侵袭危险性评分
标准，根据胃镜及超声内镜下病灶特点进行评分。病灶呈圆
形或椭圆形计１分，不规则形计２分；无溃疡计１分，反之计
２分；病灶最大直径＜２ｅｍ计１分，反之计２分；回声均匀计
１分，反之计２分；内部回声呈无点状高回声和（或）无囊性
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－５２３２．２０１０．０１．０１２
基金项目：云南省自然科学基金资助项目（２００９ＣＤｌ３０）；云
南省教育厅科学研究基金资助项目（０９Ｃ０２９４）
作者单位：６５００２１昆明，云南省第二人民医院消化科（余福
兵、何夕昆、郝玲、盛娟、丁惠芬、吴丽娟）；上海交通大学医学院附
属瑞金医院消化科（诸琦）
通信作者：余福兵，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｔｂ０４０２＠１６３．１３０１１１?短篇论著?
变计１分，反之计２分；边界清楚计１分，反之计２分；无断裂征计１分，反之计２分。根据以上７项总分判断侵袭危险性分级，７—８分为极低度侵袭危险性，９—１０分为低度侵袭危险性，１１～１２分为中度侵袭危险性，１３～１４分为高度侵袭危险性。（２）病理侵袭危险性评分标准，主要通过综合肿瘤大小和核分裂象两方面因素，按照Ｆｌｅｃｔｈｅｒ等…在２００２年提出的标准对胃间质瘤进行侵袭危险性分级，具体见表１。
表ｌ胃间质瘤病理侵袭危险性判断标准
５．统计学分析：参照病理侵袭危险性分级结果，计算超声内镜侵袭危险性分级的准确性，运用ＳＰＳＳ１３．０软件系统进行统计，采用Ｋａｐｐａ评价方法进行一致性分析，ｕ检验水准为Ｏｔ＝０．０５。对Ｋａｐｐａ值（Ｋ）的参考评价原则是：０．７５＜Ｋ≤１时诊断一致性极好，０．４０＜Ｋ≤Ｏ．７５时诊断一致性中等，０≤Ｋ≤０．４０时诊断一致性差。
二、结果
１．胃镜及超声内镜检查结果：本组胃镜下见圆形（图１）１４例、椭圆形（图２）１３例、不规则形（图３）８例，１３例可见溃疡灶（图４）；超声内镜提示均为起源于胃固有肌层的低回声肿块，回声均高于正常胃固有肌层，病灶最大径０．４—１０．７ｃｍ，平均最大径３．６ｃｍ，回声可不均匀，内部回声可有点片状高回声和（或）囊性变（图５、６），边界可不清（图７），肿瘤所在胃壁可有断裂征（图８）。
２．病理检查结果：本组肉眼可见切面灰白或呈鱼肉状，质硬，部分肿瘤可见溃疡、囊性变、坏死和局灶性出血。病理检查见肿瘤由梭形细胞或上皮样细胞组成，侵袭危险性较高者细胞核大、深染有异形。
３．治疗情况：本组３５例中１１例行内镜黏膜下剥离治疗，肿瘤均完整切除，其中ｌ例术后出现穿孑Ｌ并于再次内镜下止血夹修补成功，其余病例无出血、穿孔并发症发生；另２４例行外科手术治疗。
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图ｌ胃底圆形黏膜下肿物，元溃疡图２胃底椭圆形黏膜卜肿物，元溃疡图３胃体不规则黏膜下肿物，元溃疡图４胃底圆彤黏膜下肿物，可见深溃疡
图５ＥＵＳ显示米源于固自肌层的不均匀低回声，肿物内部町见点片状高叫卢圈６ＥＵＳ显不米源于固自肌层的小均匀低回声，肿物内部可见囊性变图７ＥＵＳ显示来源于固有肌层的不均匀低回声，肿物边界不清楚图８ＥＵＳ显示来源于固有肌层的均匀低回声，肿物所在胃壁有断裂征
４．超声内镜及病理侵袭危险性分级结果与比较：本组极低度侵袭危险性、低度侵袭危险性、中度侵袭危险性、高度侵袭危险性超声内镜判断结果分别为８、１３、１０和４例，病理判断结果分别为９、１３、９和４例，两者比较详见表２。从表２中可以看到，超声内镜与病理诊断结果的符合率在８０％左右，其中４例分级过度、２例分级不足。
５．分级一致性检验结果：本组超声内镜判断侵袭危险性分级结果与病理判断结果相符２９例，采用Ｋａｐｐａ评价方法进行一致性分析，得出Ｋ值为０．７６，属于０．７５＜Ｋ≤１，提示超声内镜进行胃间质瘤侵袭危险性分级与病理分级判断结果具有良好的一致性。
讨论胃间质瘤多为起源于胃固有肌层的黏膜下肿瘤，呈圆形、椭圆形或不规则隆起，表覆正常黏膜，有时可见脐样溃破，在超声内镜下通常表现为起源于胃壁第４层的低回声肿块，肿瘤较大时内部回声不均匀，可有点片状高回声区和（或）囊状无回声区以及边界不清、不规则等改变。Ｐａｌａｚｚｏ等口。研究发现超声内镜有助于判断ＧＩＳＴ的恶性程度，肿瘤直径＞４ｃｍ，表面有溃疡，回声不均匀伴有囊腔，突出于腔壁且形状不规则，周围有浸润是高度恶性特征，如果上述特征具备２种及以上则高度恶性诊断敏感性可达８０％以上；肿瘤直径＜３ｃｍ，回声均匀，边界整齐是低度恶性特征，如果３种特征都具备则低度恶性可能性诊断敏感性接近１００％。Ｃｈａｋ等Ｈ。报道了肿瘤直径＞４ｃｍ。边界不规则，内部回声有直径＞４ｍｍ的囊性变是恶性问质瘤的表现。戎龙等瞪。和Ｊｅｏｎ等№１通过对胃间质瘤的超声内镜图像分析研究发现，侵袭危险性较高胃间质瘤直径大于侵袭危险性较低者，侵袭危险性越高的胃间质瘤其溃疡、边界不清、外形不规则、内部回声不均匀现象越常见。许国铭等¨１研究发现肿瘤“断裂征”及肿瘤“实质管样结构”系判断恶性间质瘤的指标之一。有研究发现肿瘤直径＞３ｃｍ，内部回声不均匀，存在钙化或坏死灶，边缘不规则，有“断裂征”者，恶性的可能性大¨Ｊ。
目前多数学者认为ＧＩＳＴ均有潜在恶性，不能以简单的良恶性划分，而应进行侵袭危险性分级。如何在术前对ＧＩＳＴ的侵袭危险性分级评价，指导临床治疗，目前国内外尚
表２侵袭危险性分级超声内镜与病理判断结果比较
?——３４?——
无一致及广泛接受的标准。我们打破以往根据ＧＩＳＴ的大小及超声内镜图像某一项或某几项特征在术前判断其恶性程度的观点¨＾“，通过对胃间质瘤行胃镜及超声内镜检查，全面分析其胃镜及超声内镜图像特点，从肿瘤形状、大小、有无溃疡、回声是否均匀、内部回声是否有点片状高回声和（或）有无囊性变、边界是否清楚、有无断裂征等方面对肿瘤进行全面综合评分，根据超声内镜侵袭危险性评分标准对胃间质瘤进行侵袭危险性分级，并与病理侵袭危险性评分结果进行比较，发现诊断一致性极好，提示在临床上运用超声内镜侵袭危险性评分标准进行侵袭危险性分级来判断ＧＩＳＴ生物学行为及其预后是合理的、可行的。因本组病例均为胃镜检查时发现，均为突向胃腔生长，并行超声内镜检查，故肿瘤的生长方式未纳入评分项目。
根据超声内镜侵袭危险性评分标准判断胃间质瘤的侵袭危险性，不但克服了目前胃间质瘤的生物学特性必须通过内镜超声引导下细针穿刺及深挖活检取材和手术后标本才能作出病理侵袭危险性分级的不足∽Ｊ，而且避免了根据病灶大小及超声内镜图像的某几项特征判断恶性程度的不全面性，使临床医生可以在术前较准确地判断肿瘤侵袭危险性，指导临床治疗。在本研究中，超声内镜对胃间质瘤侵袭危险性诊断准确率为８２．８６％，且在分级不符的６例中，分级过高者４例，分析此４例的超声内镜图像特点显示均系所用探头频率较高、探测范围小而对肿瘤边界显示不清楚所致；分级过低的２例，分析此２例的超声内镜图像特点显示均系未完整地从肿瘤不同切面进行超声内镜检查而影响了肿瘤内部回声的全面、准确判断所致。通常超声探头的频率越低，探测的范围越大，对肿瘤边界显示较清楚，但对肿瘤内部回声分辨率低，而高频率的探头对肿瘤内部回声有较高的分辨率，但其探测范围小而对肿瘤边界显示不清楚。所以，从肿瘤不同切面及使用不同频率的探头行超声内镜检查是对胃间质瘤准确评分和判断侵袭危险性的关键。
综上，我们认为，通过对胃间质瘤胃镜及超声内镜图像特点进行分析而提出的超声内镜侵袭危险性评分标准，在临床上判断胃间质瘤生物学行为及其预后是合理的、可行的。另外笔者认为，超声内镜侵袭危险性评分标准判断为中度及高度侵袭危险性者，建议行外科手术治疗；而极低度及低度侵袭危险性者，可根据患者意愿选择随访观察或内镜下治疗。
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（收稿Ｅｔ期：２００９－０７－２０）
（本文编辑：顾文景）
血管内皮生长因子和Ｓｕｒｖｉｖｉｎ蛋白在Ｂａｒｒｅｔｔ食管和食管腺癌组织中表达及其相关性研究
马兴刚吕胜祥朱伦沈阳
Ｂａｒｒｅｔｔ食管（ＢＥ）是指食管下段正常的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代的一种病理现象…。ＢＥ作为食管癌的一－种常见癌前病变，与Ｂａｒｒｅｔｔ腺癌（ＥＡ）关系密切，约ｌ％的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－５２３２．２０１０．０１．０１３
作者单位：２２３００２江苏省淮安市第二人民医院消化科（马兴刚、吕胜祥），病理科（朱伦、沈阳）
通信作者：马兴刚。Ｅｍａ／ｌ：ｒｉｎ８８ａｎｓｍａ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．∞ＢＥ可发生恶变心１。肿瘤细胞的增殖与凋亡失衡是肿瘤发生和发展的重要环节，而肿瘤血管生成是肿瘤生长和转移的基础。Ｓｕｒｖｉｖｉｎ蛋白是一种与组织分化动态平衡有关的具有特殊结构和性质的凋亡抑制蛋白，ＶＥＧＦ是目前所知作用最强的一种促血管生长因子。本文采用免疫组化方法分别检测了ＢＥ和ＥＡ组织中Ｓｕｒｖｉｖｉｎ、ＶＥＧＦ蛋白的表达，旨在探讨两种蛋白的表达与ＢＥ和ＥＡ的关系。
超声内镜在胃间质瘤不同侵袭危险性分级中的价值探讨
作者：余福兵， 何夕昆， 诸琦， 郝玲， 盛娟， 丁惠芬， 吴丽娟
作者单位：余福兵,何夕昆,郝玲,盛娟,丁惠芬,吴丽娟(云南省第二人民医院消化科,昆明,650021)， 诸琦(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科)
刊名：
中华消化内镜杂志
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF DIGESTIVE ENDOSCOPY
年，卷(期)：2010,27(1)
被引用次数：5次
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·标准与规范· 中国胃肠道间质瘤（GIST）病理共识意见 中国胃肠道间质瘤病理共识意见专家组 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。近几年在GIST 的诊断和治疗等方面均有不少进展。欧洲医学肿瘤协会（ESMO）于2004年发布了《关于GIST诊疗的欧洲共识》[1]。2007年，美国国家综合癌症网络（NCCN）发表了最新的GIST诊疗临床实践指南[2]。为了指导和规范我国GIST的诊断和治疗，2007年5月24日在上海召开了“中国GIST诊断和治疗专家共识研讨会议”。9名病理学专家对GIST的病理诊断草案进行反复讨论和修改，达成了《中国GIST病理共识意见》。全文如下： 一、GIST的定义 GIST是一类特殊的，通常CD117免疫表型阳性的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像，免疫表型上表达c-kit基因蛋白产物CD117，由突变的c-kit或血小板源生长因子受体（PDGFRA）基因驱动的胃肠道间叶源性肿瘤。 GIST涵盖了大部分过去被诊断为平滑肌源性或神经源性的胃肠道间叶肿瘤。1998年，GIST的分子研究获得重大突破，发现大部分GIST表达c-kit基因蛋白产物CD117，c-kit基因有功能获得性突变（75%～85%），这是GIST的特征性表现[3]。因此，2000年版世界卫生组织（WHO）消化系肿瘤分类将GIST独立出来，与平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤等相区别[4]。2003年，在无c-kit基因突变的GIST中部分又发现有PDGFRA 基因的突变[5]。 二、GIST的病理诊断必须依据组织学和免疫组织化学检测做出 组织学符合典型GIST、CD117阳性的病例可做出GIST的诊断。GIST可发生于消化道自食管至直肠的任何部位，包括网膜、肠系膜和后腹膜在内，但最常见于胃（50%～70%）和小肠（25%～35%）[6]。组织学上GIST由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞组成，依据细胞形态可分为三大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞/上皮样细胞混合型（10%）（图1，2）。 免疫组织化学上，GIST特征性表达CD117（95%）（图3，4），大多数表达CD34（70%），局灶性表达平滑肌动蛋白（SMA，40%）和S-100蛋白（5%），通常不表达结蛋白（desmin，2%）[7]。CD117 阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞质[8]。 推荐中性甲醛液固定肿瘤标本[1]。建议外科医师对于直径≥2 cm的GIST应在术后每隔1 cm予以切开，并及时固定。固定时间应超过12 h，以保证后续的免疫组织化学及分子生物学检测的可行性和准确性。 三、对于组织学符合典型GIST、CD117阴性的肿瘤，必须交由专业分子生物学实验室检测存在c-kit或PDGFRA基因的突变，才能做出GIST的诊断。 检测基因突变的位点至少应包括c-kit基因第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因第12和18号外显子（图5～7）。由于大多数GIST（65%～85%）的基因突变发生在c-kit基因第11号外显子或第9号外显子[9]，因此对于经济承受能力有限的患者，可优先检测这两个外显子。
如何判断胃间质瘤的良恶性呢？ 发表者：张成3465人已访问 GST的良恶性判断即使用常规病理学判断GST的良、恶性也有困难。术中主要依靠肿瘤大小、有无侵犯周围脏器及有无远处转移来判断其良恶性。病理学上主要依靠判断有丝分裂计 数和肿瘤的大小来判断良、恶性。参考Emory等［9］提出的标准将GST分为良性、交界性和 恶性。肯定恶性指标有：（1）肿瘤出现转移；（2）肿瘤浸润至临近器官或周围组织。潜在恶性指标有：（1 ）肿瘤长径＞5. 5 cm ；（2 ）核分裂相＞5/50 HPF ；（3 ）肿瘤出现坏死；（4）肿瘤细胞核异型性明显；（5）肿瘤细胞丰富；（6）小上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排列。当肿瘤具备1项肯定恶性指标或2项潜在恶性指标时，则为恶性；仅有1项潜在恶性指标时， 则为交界性；而无上述指标时，则为良性胃间质细胞瘤。其他诸如年龄、性别、腹部不适、消化道出血、病程、肿块生长方式、溃疡、出血、囊变等指标在判断良恶性上无参考价值。 临床多采用2002年由美国国立癌症研究院和国立卫生研究院会同哈佛医学院等9所医疗、肿瘤研究中心共同制定的，按肿瘤最大直径（cm）和细胞核分裂像计数（50 HPF下的计数）将GIST的侵袭行为分为4类:极低度危险（＜2 cm和＜5/50 HPF）,低度危险（2?5 cm和＜5/50 HPF）,中度危险（＜5 cm 和6?10/50 HPF 或5?10 cm 和＜5/50 HPF）,高度危险（＞5 cm 和＞5/50 HPF 或＞10 cm 或＞10/50 HPF）［10］。 5 GST的临床病理分期目前尚无一致看法。Anderson MD癌症中心提出了一个有关GIST 的TGM分期标准。（1）T代表肿瘤大小以及与邻近器官情况：「表示局限性肿瘤，直径＜5 cm ；T2表示局限性肿瘤，直径》5 cm ；T3表示任何大小肿瘤，有邻近器官受侵或有腹膜种 植；T4表示只要肿瘤有破损的任何大小肿瘤。（2）G代表肿瘤级别，肿瘤分化程度：G1表示 低级别（分化好）；G2表示高级别（分化差）。（3）M代表远处转移：M0表示无转移；M r表示有远处转移。按上述标准I期T1 G1 M°,n期T2 G1 M。，川期T1-3 G2 M0 ,W A期M1或术后残留复发，W B期T4。 6 GST的鉴别诊断在GST的鉴别诊断中，胃间质瘤与胃良性平滑肌瘤、胃平滑肌肉瘤、胃 神经鞘瘤、胃自主神经瘤、异位胰腺等疾病鉴别。由于GST的CD117阳性表达率很高，因 此可作为GST与消化道中的平滑肌瘤，平滑肌肉瘤，神经鞘瘤等的鉴别依据。最近研究发现，Carney三联征由胃间质瘤、肺软骨瘤和肾上腺外功能性嗜铬细胞瘤或副节瘤组成，其中以胃间质瘤最为常见。 Carney三联征好发于女性，平均年龄为16岁，无家族史。因此当 胃间质瘤病人为年轻女性时，应进行胸部X线检查及尿或血液中儿茶酚胺代谢产物的检测， 以明确有无Carney三联征。 胃间质瘤 词条已锁定 摘要 胃间质瘤一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，属于消化道间叶性肿瘤，对常规放疗和 化疗均不敏感。早期手术切除是主要治疗手段，但是具有术后易复发的特点，因此手术切除
胃间质瘤综述
综述 胃肠道间质瘤研究进展 定远县总医院刘辉 胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤[1]。出现从Cajal间质细胞（ICC）或普通细胞的前体，两者的表达III型酪氨酸激酶受体。酪氨酸激酶受体c-kit（CD117）或相关的酪氨酸激酶受体的突变可能促进胃肠道间质瘤生长和最终肿瘤形成。胃肠道间质瘤属于频谱的非上皮、间质瘤，其范围从小型惰性肿瘤到恶性肉瘤，是腹部最常见的软组织肉瘤。 在伊马替尼出现之前，完整的手术切除是病人长期生存和疾病治愈的主要途径。然而，复发仍是不可避免的，患有不可切除或转移性胃肠道间质瘤患者的中位生存期为10~20数个月；使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼为治疗胃肠道间质瘤提供了新的方向。从此，以胃肠道间质瘤突变活化的酪氨酸激酶作为靶标的多种小分子酪氨酸激酶抑制剂不断的被合成，并进行药效检测。这些治疗方案正在持续改善患者的生活质量，延长患者的生存期。 本综述的目标是梳理胃肠道间质瘤最新诊断方法，以及针对不同患者的合理治疗方案。 1. 胃肠道间质瘤发病概述 自Mazur 等于1983 年首次提出了胃肠道间质肿瘤这个概念以来，多国对此病发病情况进行了统计。据统计，美国胃肠道间质瘤年发病率为3.2~7/100万[2]。欧洲、韩国和香港的发病率略高，为15~20/100万[3]。因为发病率数据来自于以人群体为基础的肿瘤登记，不能获得良性肿瘤发病率，因此，真正的胃肠道间质瘤的发生率可能更大高。 自1998年以来，胃肠道间质肿瘤发生率呈逐年指数增长趋势。这主要得益于c-kit和血小板衍生生长因子受体α（PDGFRA）的发现，它们均是胃肠道间
腹腔镜下胃癌根治术(全胃）（吴国洋主任） 适应症： 1.胃癌源位于胃体范围偏大者或者肿瘤的体积较大者。 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 全胃切除术手术切除范围： 应切除大网膜、胃全部、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应在3 cm 以上,十二指肠切缘距肿瘤应在5cm以上 麻醉：气管插管全身麻醉 体位：人字位（包手） 仪器：腹腔镜仪器、腹腔镜显示器、录像系统（显示器放于病人头部两侧） 物品：布类包、手术衣、腹单、腔镜胃包、灯把、荷包钳（小头）、胸撑、纱手套（吴主任用）、胸科钳（备用） 腔镜物品：30镜头、腔镜器械、无损伤钳、拉舌钳、生物夹钳+生物夹、10mm
钛夹钳+钛夹、5mm钛夹钳+钛夹(备用）、超声刀头（长）+超声刀连接线、一次性腹腔穿刺器12mm（国产）1套、强生或美外12mm Trocar1个（低温）、强生或美外5mm Trocar1个（低温）、血管夹钳+血管夹（备用） 一次性物品：11#刀片、23号刀片、剖腹针（1包）、荷包线（小号）（1-2包）、3-0（8针）（2包）、0#PDS（1条）、电刀头（中长）、吸引器管(3条）、切口保护器（1包）、电线套（1包）1#4#7#慕丝（若干包）、三角纱（若干包），骨科纱（若干包）、5*12圆针(备用）、导尿包（1包）、油球（1包）、负压球（1个）、22#引流管（1条），切口敷贴7*7（5包）、切口敷贴9*15（1包） 高耗：贝诺25吻合器（2把）、贝诺30闭合器1把、贝诺60闭合器1把、美外60-3.5mm腔内切割闭合器1把 腹腔镜下全胃切除术（腔内配合） 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。根据不同的吻合方式必要时可将左下戳孔改 为10 mm。 探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移及其他脏器情况,确定肠管切除的范围。
胃肠道间质瘤诊治指南 1.定义 GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit 或血小板源性生长因子受体α (PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或D0G-1表达阳性。 2.流行病学 GIST 临床较为少见，发病率约为1/10万～2/10万，占胃肠道肿瘤的2%～3% ，发病部位从食管到肛门皆可出现，而胃和小肠最为多见，60% ～70%发生于胃部，以胃体、胃窦和贲门部多见，20%～30%发生于小肠，结直肠占5%，食管<5%，近年来在肠系膜、网膜、肝脏及女性阴道等处也发现了间质瘤。发病年龄多>40岁，男性多于女性。 3.病因 研究认为c-kit基因的功能获得性突变是引起GIST的主要原因。这些功能获得性突变最常位于外显子11(71%)，其他外显子，如9、13、14、17不常见，而外显子11突变的患者对伊马替尼的治疗反应。小部分KIT阴性GIST患者存在血小板原性生长因子受体α(PDGFRA)外显子18点突变或缺失，此部分患者对伊马替尼治疗不敏感。 4.病理解剖 4-1GIST 的生长方式 GIST 可向腔内和/ 或腔外生长，通常与周围组织界限清楚，可有或无包膜，切面灰红或灰白色，较大的肿瘤可发生出血坏死或黏液样变性。肿瘤生长方式有腔内型：向腔内生长，表面可出现溃疡;壁内型：沿胃肠道管壁内生长，舯物表面黏膜隆起;腔外型：向腔外生长舯物;混合型：腔内、腔外混合生长。 4-2.组织学特点 GIST 具有很大的组织学变异，需借助免疫组化来验证诊断。GIST 呈阳性表达的标记物有：kit(95%)、CD34(60%～70%)、ACAT2(平滑肌肌动蛋白30%～40%)、S100(5%)、DES(结蛋白1%～2%)、角蛋白(1%～2%)，其中KIT 是最特异、最敏感的标记物，然而约5%的GIST 为KIT 阴性，且这类患者的一部分可能获益于KIT 靶向治疗。 5.病理生理 5-1.c-kit 基因突变 1998 年Hirota率先发现GIST 中存在c-kit 基因功能获得性突变及c-kit 蛋白产物
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（完整版） 近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分研究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。为了进一步推动我国GIST的规范化诊断和治疗，经中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃肠间质瘤专家委员会对关键内容进行充分讨论，并对争议问题进行投票，最终，在2013年版共识基础上，形成了《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》，现予公布。 1 病理诊断原则 1.1 GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞（Cajal cell）分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。 1.2 对标本的要求手术后的标本需要及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，采用足够的中性10%福尔马林液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。对于直径≥2 cm的肿瘤组织，必须每隔1 cm予以切开，达到充分固定。固定时间应为12～48小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
1.3 GIST的病理诊断和辅助检测 1.3.1 基本诊断组织学上，依据瘤细胞的形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）及梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）。即使为同一亚型，GIST的形态在个例之间也可有很大的差异。除经典形态外，GIST还可有一些特殊形态，少数病例还可见多形性细胞，尤多见于上皮样GIST。间质可呈硬化性，可伴有钙化，特别是小GIST，偶可呈黏液样等。此外，发生于小肠的GIST内常可见嗜伊红色丝团样纤维小结（skeinoid fiber），对诊断也具有一定的提示性意义。 1.3.2 靶向药物治疗后的GIST 经靶向药物治疗以后，GIST可发生坏死和（或）囊性变，部分病例中细胞密度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴有广泛胶原化，可伴有多少不等的炎性细胞浸润和组织细胞反应。近年来，经靶向治疗后再经手术切除的GIST标本也逐渐增多，对这类标本推荐的组织学疗效评判标准为：①轻微效应，0%～10%；②低度效应，＞10%且＜50%；③中度效应，≥50%且≤90%；④高度效应，＞90%。但是组织学评估疗效与GIST预后的相关性尚有待于更多病例的积累和研究。 1.3.3 GIST的免疫组化GIST的免疫组化检测推荐采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脱氢酶B（SDHB）及Ki67标记，可酌情增加SDHA 标记。CD117和DOG1建议加用阳性对照。 1.3.4 GIST的分子检测应在符合资质的实验室进行分子检测，推荐采用聚合酶链式反应（polym-erase chain reaction，PCR）扩增-直接测序的方法，以确保检测结果的准确性和一致性。GIST的分子检测十分重要，有助于疑难病例的诊断、预测分子靶向药物治疗的疗效及指导临床治疗。
2020小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(完整版) 胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，根据发病部位、大小、核分裂象及有无破裂等，GIST的恶性潜能从极低危至高危不等。中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GIST临床诊治水平。 小GIST特指直径＜2 cm的GIST。尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现，但确有少数病例显示出侵袭性行为，尤其是核分裂象计数＞5/5 mm2 者。既往共识中有关小GIST的推荐证据较少。 鉴于此，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会联合中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会在借鉴国内外最新研究的基础上，组织国内一批GIST治疗领域的专家，基于文献和专家经验整理了本版共识，力求能使小GIST的诊疗更加规范化和标准化。 本专家共识的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见根据GRADE法对循证医学证据进行分级：证据质量分为高、中、低和极低4个等级；并根据专家推荐强度进行分级：推荐意见分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别。
见表1。 01 小GIST定义及流行病学 观点：胃是小GIST最好发的部位，其余依次为小肠、结肠、直肠。证据级别：B。 推荐意见：强推荐。
依据：小GIST特指直径＜2 cm的GIST。近年来，无明显症状的小GIST 检出率明显提高。2005年，Miettinen等回顾性分析了1765例GIST 患者，发现40.6%（717/1765）的病灶为小GIST，其中17.29%（124/717）直径≤1 cm。2010年，Rossi等回顾性分析了35家医疗中心929例GIST患者，亦发现多达18.3%（170/929）的患者GIST直径≤1 cm。目前关于小GIST的研究结果显示，GIST常发生部位为胃、食管或食管胃结合部。日本学者Kawanowa等报道，在接受全胃切除术的100例胃癌患者中，高达35%的患者合并小GIST。甚至有报道指出，对年龄＞50岁的人群连续尸检发现胃小GIST检出率高达22.5%。相关研究结果亦指出，对切除的食管胃结合部标本行病理检查，发现小GIST 发病率＞10%。而Agaimy等报道，发生在结肠、直肠的小GIST极少，其发病率≤0.1%。 02 小GIST的生物学行为 观点1：小GIST有一定的恶性潜能，非胃来源小GIST生物学行为更差。证据级别：B。 推荐意见：强推荐。 观点2：超声内镜的高风险特征如强回声灶、异质性、边界不规则、囊性变等，有助于预测小GIST恶性潜能。 证据级别：C。
胃大部切除术 胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法，多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。 胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类。 1．毕罗（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式（图2－48）。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
图2－48 Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁 2．毕罗（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式（图2－49）。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指
肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。 图2－49 Billroth Ⅱ式胃空肠吻合的不同方法
24例胃肠道间质瘤病理与免疫组化分析 【摘要】目的探讨胃肠道间质瘤的病理和免疫组化的特点及之间的关系。方法免疫组化标记CD117、CD34、SMA、S-100蛋白4 种抗体于胃肠道间叶源性肿瘤,确诊24例间质瘤,对其进行临床病理组织学和免疫组化分析。结果免疫组化显示24例GIST中CD117阳性表达率为87.5%,CD34的阳性表达率为79.2%;SMA的阳性表达率为41.7%;S-100的阳性表达率为8.3%。结论CD117、CD34对胃肠间质瘤特异性表达,具有临床应用的价值。GIST多发于中老年,肿瘤细胞形态多样,结构多样;免疫组化CD117和CD34阳性表达是确诊间质瘤最有诊断价值的依据,但间质瘤良、恶性诊断上仍需结合肿瘤的大体、组织学形态及生物学行为等综合考虑。 【关键词】 胃肠间质瘤;病理学;免疫组化;CD117;CD34;S-100 胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GISTs)分化尚未明确,以往根据发生的部位和形态学的多样性表现被诊断为平滑肌瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤等。近年应用免疫组化法对其特定抗原和基因表达产物进行标记,研究结果对胃肠间质瘤的组织起源、病理诊断标准和生物学行为仍然存在分歧。1983年Mazur和Clark首先命名胃肠间质瘤(GIST)并描述了这是一组位于胃肠道和肠系膜上具有明确病理和免疫组化特征的胃肠道肉瘤[1]。本文通过对一组胃肠间质瘤的回顾研究,以提高对间质瘤的认识。 1 资料与方法 1.1 一般资料收集本院2005年2月至2009年11月经手术后病理诊断证实的24例胃肠道间质瘤(GIST)的临床和病理资料进行分析。患者为男16例,女8例,中位年龄51(29~72岁)。胃13例,小肠及结肠8例,肠系膜3例,临床表现为腹痛、腹胀及发现腹部包块等。 1.2 病理学标准GIST良、恶性判别采用Lewin[2]的标准:即将GIST的恶性指标分为肯定恶性指标和潜在恶性指标,从而将GIST分为良性间质瘤(无恶性指标)、潜在恶性间质瘤(仅具备1项潜在恶性指标)、恶性间质瘤(具备1项肯定恶性指标或2项以上潜在恶性指标)。肯定恶性指标为:①远处转移(经病理证实); ②浸润邻近脏器。潜在恶性指标包括:①胃间质瘤＞5.5 cm,肠间质瘤＞4 cm;②胃间质瘤核分 裂数＞5/50 HPF,肠间质瘤只要出现核分裂,就具有潜在恶性;③肿瘤坏死明显; ④核异性大;⑤细胞密度大;⑥镜下可见黏膜固有层或血管浸润;⑦上皮样间质瘤中出现腺泡状结构或细胞球结构。24例中良性3例,潜在恶性7例,恶性14例。 1.3 方法HE染色甲醛固定,常规切片,HE染色,镜下观察。免疫组化染色:采
小胃肠间质瘤诊疗中国专家共识(2020年版) 胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，根据发病部位、大小、核分裂象及有无破裂等，GIST的恶性潜能从极低危至高危不等。中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GIST临床诊治水平。 小GIST特指直径＜2cm的GIST。尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现，但确有少数病例显示出侵袭性行为，尤其是核分裂象计数＞5/5mm2者。既往共识中有关小GIST的推荐证据较少。 鉴于此，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会联合中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会在借鉴国内外最新研究的基础上，组织国内一批GIST治疗领域的专家，基于文献和专家经验整理了本版共识，力求能使小GIST的诊疗更加规范化和标准化。 本专家共识的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见根据GRADE法对循证医学证据进行分级：证据质量分为高、中、低和极低4个等级；并根据专家推荐强度进行分级：推荐意见分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别。 见表1。
01 小GIST定义及流行病学 观点：胃是小GIST最好发的部位，其余依次为小肠、结肠、直肠。 证据级别：B。 推荐意见：强推荐。 依据：小GIST特指直径＜2cm的GIST。近年来，无明显症状的小GIST检出率明显提高。2005年，Miettinen等回顾性分析了1765例GIST患者，发现40.6%(717/1765)的病灶为小GIST，其中17.29%(124/717)直径≤1cm。2010年，Rossi等回顾性分析了35家医疗中心929例GIST患者，亦发现多达
胃大部切除术手术步骤 胃大部切除术一、体位:仰卧位。二、切口:上腹正中切口、左旁正中或左上经腹直肌切口，剑突与脐间距较短者可以做绕脐切口。为保证手术所需足够空间，可切除剑突使切口延伸至肝面以上。三、探查:首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结肠有无病变，最后检查胃、十二指肠有无溃疡及其部位、数量、瘢痕粘连程度;有无胃出口梗阻，必要时切开胃前壁探查。对不能排除癌变的胃溃疡可以切取组织送冰冻切片检查。溃疡部位靠近胆总管区，炎症反应显著时，则应考虑行较为保守的手术，例如:迷走神经切断加胃窦成形或者胃肠吻合术。四、分离胃大弯:在胃网膜血管弓上方逐一切断、结扎发向胃壁的血管支向左达胃网膜左动脉第二末支。分离前可在胃小弯选择小网膜(肝胃韧带)无血管区切开，左手示指从胃小恋经、胃窦后壁穿过顶起胃大弯侧胃网膜血管弓，使胃结肠韧带与横结肠系膜分开，避免损伤横结肠血管。然后紧贴胃下缘向远侧分离，达幽门下 1cm，处理胃网膜右动脉小分支极易被撕裂出血。胃预切断处彻底清除浆膜上的脂肪(约 2cm 宽) 。五、处理胃小弯: 1 处理胃右动脉:切开肝胃韧带无血管区，沿小弯向右分离小网膜，于幽门上缘分离出胃右动脉，加以切断、结扎。 2 处理胃左血管:胃左血管到达胃时分为两支，分别沿胃小弯前面和后面下行进入胃壁。在胃左动脉第 2 分支以远用直角钳由前向后穿过，分别切断胃左动脉前后支，向小弯远端数厘米逐个结扎下行至胃壁表面的分支。 六、处理十二指肠:切断结扎幽门上缘附近的血管，将胃向上牵拉，分离十二指肠第一段后壁与胰腺之间的粘连。十二指肠下缘与胰腺之 uj 有许多细小血管分支，需用蚊式钳一一钳夹、切断、结扎。游离十二指上下缘至少 1cm 以备吻合。在幽门侧夹置 Kocher 钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。kocher 钳远侧切断十二指肠。十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖保护十二指肠残端，待胃切
根治性近端胃大部切除术的操作流程 ——胃上部癌根治术 胃上部癌根治术适用于可切除的胃上部及胃体癌肿，临床上又称为根治性近端胃大部分切除术，手术的成功与否直接决定着胃上部癌患者术后的生活质量和生存期。 要确保根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）的成功进行，就需要先了解它的临床禁忌、注意事项以及操作步骤： 一、胃上部癌根治术的禁忌症 年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。 二、胃上部癌根治术的注意事项 1．胃-食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十二指肠可以有效地减小张力。 2．吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层，做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。 3．吻合器口径应选择合适管径。 4．吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针，以减少吻合口张力。 三、胃上部癌根治术操作步骤 1．体位及切口。仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。 2．探查。自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。
3．分离大网膜。同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。 4．胃血管的处理。根治性胃切除术血管在起始部结扎切断，但应保护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃短血管各支。 5．淋巴清扫。同胃下部癌切除术，淋巴清扫是必要的。对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围，D2手术应酌情选择清扫1、2、3、4d、7、8、9、10、11组淋巴结。 6．切断食管。距贲门4~5cm处切断食管。 7．切断胃远端。距离幽门5~6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。切断方法同远端胃切除术。 8．食管-胃吻合术。幽门窦前壁大弯侧做胃-食管吻合，可选择使用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。 9．后续手术。酌情选择行幽门成形术。 重庆新桥CTC肿瘤生物治疗中心指出，根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）可以切除医生肉眼所能见的癌肿，但是对于一些肉眼所不能见的微小病灶、转移病灶是无法清除的。因此，要想提高胃上部癌患者的生活质量、延长其生存期，就需要在术后结合适当放化疗、细胞免疫治疗技术来进行综合治疗，以帮助清楚术后残留癌灶，提高患者的总体生存率。
胃底间质瘤篇(一):胃镜发现了小间质瘤，到底可怕不可怕？ 胃镜报告经常见到这样的一种描述胃底（胃体或者胃窦）可见一个粘膜下肿物，表面光滑，直径多小于1cm，超声胃镜提示肿物来源于固有肌层，考虑间质瘤可能。一般这种情况下，我会微笑着告诉患者“别紧张，这不是什么大问题”！ 那么遇到这种情况到底可怕不可怕？我们从几个方面阐述后大家就明白了。 这种粘膜下肿瘤是什么 首先这种病变在胃镜下的形态学表现和我们常说的胃癌、胃淋巴瘤、胃息肉能直接区分开，因为它生长源于固有肌层，而前面提到的几种疾病都是来源于胃的粘膜层，因此，粘膜下肿物的粘膜往往是和正常组织一样的，当然除外个别情况可能会出现侵犯粘膜层的情况；其次，如何区分来源于粘膜层与固有肌层需要依赖超声胃镜，这就是为什么很多患者做完普通胃镜检查后又被建议进行超声胃镜检查的原因；第三，来源于固有肌层的肿物最常见的就是胃间质瘤，占全部病变的85-90%，其余的情况见于胃平滑肌瘤及其它少见粘膜下肿物。因此，超声胃镜提示来源于固有肌层的肿物大多是胃间质瘤。 胃小间质瘤发生率有多高？ 学术上通常把直径小于2cm的间质瘤称为小间质瘤，那么到底胃小间质瘤发生率有多高呢？我们只能模糊地回答“很高，但具体数据不详”。之所以说高，我们举个例子，一项来自于日本的研究中，在100例胃癌患者的胃手术切除标本中，在35个标本中发现了50个小间质瘤，这个比例足够高了。为什么又说具体数据不详，因为绝大多数胃小间质瘤都是没有症状，并且往往都是因检查其它疾病过程中偶然发现的，因此，很难有其发生率的详细数据。 胃来源的小间质瘤到底是良性还是恶性的？ 肿瘤良恶性的问题往往是患者最关心的问题，大部分小间质瘤都是良性的，在人的一生中仅仅会表现为非常缓慢的生长方式，而不会引起任何不适，也不会危及患者的生命健康。但也有非常少数的小间质瘤在生长过程中会逐渐出现恶性肿瘤的特征，表现为快速生长，到后期合并溃疡、出血，甚至出现远处转移，危及生命。说到这里，一定会有人质疑各种学术专著以及中国胃肠间质瘤专家共识了不是说了所有间质瘤都具有恶性潜能吗？是的，这是全球的共识。其实世界卫生组织还是将胃肠间质瘤进行了良恶性分类，但之所以有这样的共识，在于我们还没有找到直接鉴别小间质瘤良恶性的办法，因此，暂时将所有胃肠间质瘤依据手术后的复发风险分为四级极低度复发风险、低度复发风险、中度复发风险、高度复发风险，这个分级在一定程度上也反映了胃肠间质瘤的恶性程度分级，其中那些极低度复发风险的间质瘤几乎就呈良性表现了。 小间质瘤要不要治疗？ 一般情况下，小间质瘤是不需要治疗的，指南的推荐意见是定期复查胃镜，观察小间质
综述 胃肠道间质瘤研究进展 定远县总医院刘辉 胃肠道间质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors,GIST)就是一组独立起源于 胃肠道间质干细胞的肿瘤[1]。出现从Cajal间质细胞(ICC)或普通细胞的前体,两者的表达III型酪氨酸激酶受体。酪氨酸激酶受体c-kit(CD117)或相关的酪氨酸激酶受体的突变可能促进胃肠道间质瘤生长与最终肿瘤形成。胃肠道间质瘤属于频谱的非上皮、间质瘤,其范围从小型惰性肿瘤到恶性肉瘤,就是腹部最常见的软组织肉瘤。 在伊马替尼出现之前,完整的手术切除就是病人长期生存与疾病治愈的主要途径。然而,复发仍就是不可避免的,患有不可切除或转移性胃肠道间质瘤患者的中位生存期为10~20数个月;使用酪氨酸激酶抑制剂(TKI)伊马替尼为治疗胃肠道间质瘤提供了新的方向。从此,以胃肠道间质瘤突变活化的酪氨酸激酶作为靶标的多种小分子酪氨酸激酶抑制剂不断的被合成,并进行药效检测。这些治疗方案正在持续改善患者的生活质量,延长患者的生存期。 本综述的目标就是梳理胃肠道间质瘤最新诊断方法,以及针对不同患者的合理治疗方案。 1、胃肠道间质瘤发病概述 自Mazur 等于1983 年首次提出了胃肠道间质肿瘤这个概念以来,多国对此病发病情况进行了统计。据统计,美国胃肠道间质瘤年发病率为3、2~7/100万[2]。欧洲、韩国与香港的发病率略高,为15~20/100万[3]。因为发病率数据来自于以人群体为基础的肿瘤登记,不能获得良性肿瘤发病率,因此,真正的胃肠道间质瘤 的发生率可能更大高。 自1998年以来,胃肠道间质肿瘤发生率呈逐年指数增长趋势。这主要得益于c-kit与血小板衍生生长因子受体α(PDGFRA)的发现,它们均就是胃肠道间质肿瘤可靠的生物标志。胃肠道间质瘤最常见于胃部(50~60%),其次就是小肠(30 ~35%)、
胃大部切除术 一、体位：仰卧位。 二、切口：上腹正中切口、左旁正中或左上经腹直肌切口，剑突与脐间距较短者可以做绕脐切口。为保证手术所需足够空间，可切除剑突使切口延伸至肝面以上。 三、探查：首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结肠有无病变，最后检查胃、十二指肠有无溃疡及其部位、数量、瘢痕粘连程度；有无胃出口梗阻，必要时切开胃前壁探查。对不能排除癌变的胃溃疡可以切取组织送冰冻切片检查。溃疡部位靠近胆总管区，炎症反应显著时，则应考虑行较为保守的手术，例如：迷走神经切断加胃窦成形或者胃肠吻合术。 四、分离胃大弯：在胃网膜血管弓上方逐一切断、结扎发向胃壁的血管支向左达胃网膜左动脉第二末支。分离前可在胃小弯选择小网膜（肝胃韧带）无血管区切开，左手示指从胃小恋经、胃窦后壁穿过顶起胃大弯侧胃网膜血管弓，使胃结肠韧带与横结肠系膜分开，避免损伤横结肠血管。然后紧贴胃下缘向远侧分离，达幽门下1cm，处理胃网膜右动脉小分支极易被撕裂出血。胃预切断处彻底清除浆膜上的脂肪（约2cm宽）。 五、处理胃小弯： 1处理胃右动脉：切开肝胃韧带无血管区，沿小弯向右分离小网膜，于幽门上缘分离出胃右动脉，加以切断、结扎。 2处理胃左血管：胃左血管到达胃时分为两支，分别沿胃小弯前面和后面下行进入胃壁。在胃左动脉第2分支以远用直角钳由前向后穿过，分别切断胃左动脉前后支，向小弯远端数厘米逐个结扎下行至胃壁表面的分支。
六、处理十二指肠：切断结扎幽门上缘附近的血管，将胃向上牵拉，分离十二指肠第一段后壁与胰腺之间的粘连。十二指肠下缘与胰腺之uj有许多细小血管分支，需用蚊式钳一一钳夹、切断、结扎。游离十二指上下缘至少1cm以备吻合。 在幽门侧夹置Kocher钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。kocher钳远侧切断十二指肠。十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖保护十二指肠残端，待胃切断后再进行吻合。 七、分离胃后壁：把胃残端向上方翻起，分离胃后壁与胰腺被膜、横结肠系膜间之间的疏松粘连，注意勿损伤结肠中动脉。穿透性胃溃疡时可将病变遗留在原处，不要勉强切除而损伤胰腺。 八、切断胃体，缝合切口：将胃管退到胃底近端，根据胃切除范围而设计、确定胃切断线。胃左动脉第二分支至胃网膜左动脉最后分支连线断胃，胃切除约60%~70%；平脾下极切断，则约为80%，十二指肠溃疡胃切除范围应大些。胃预定切断线后面垫一纱布防止胃液污染，在切断线大弯侧夹两把小Kocher钳，宽度与吻合宽度大致相等（若为毕Ⅰ式吻合，大弯侧切口长约3cm；若为毕Ⅱ式吻合，则为5cm左右），在两钳间予以切断；从胃切断线大弯侧向小弯侧夹一把大Kocher钳，远端切断，移除标本。残胃断端水平褥式缝合，浆肌层用1号线间断Lembert缝合，胃小弯开残角可用1号线荷包缝合、包埋残端粗糙面。 九、胃肠吻合 1胃十二指肠吻合（毕Ⅰ式）：将十二指肠和残胃大弯侧靠近行端端吻合，先将后壁浆肌层用1号丝线作间断缝合，边距0.5cm，针距0.3~0.5cm，两
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/c27915779.html, 胃肠道间质瘤术后复发风险分级评估标准的研究进展 作者：张道通李泽伦钟晓刚 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第03期 【摘; 要】胃肠道间质瘤（gastro intestinal stromal tumors，GIST）是一种来源于消化道间叶组织的肿瘤，可见于消化道全程，偶见于网膜、肠系膜等消化道以外的部位。手术完整切除是GIST的唯一根治方法，但即使成功行根治性手术，患者依旧存在复发风险，准确的评估术后复发风险尤为重要。国际上关于原发GIST术后复发风险分级标准有多种，本文通过查阅大量文献对GIST分级标准的研究进展作一综述。 【关键词】胃肠道间质瘤;风险评估 【中图分类号】R735;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）03-0267-02 1 GIST的起源 胃肠道间质瘤可发生于胃、肠壁、肌壁间，病理形态多样，在1983年，Maur 和Clark[1] 根据肿瘤的分化特征第一次提出了间质瘤的概念，Kindblom等[2]通过对比GIST的瘤细胞与卡哈尔间质细胞，发现它们在超微结构和免疫表现方面非常相近，提出GIST很有可能来源于胃肠道肌神经丛的间质细胞，其临床表现与肿瘤发生的部位、大小、恶性程度有关，通常表现为腹部疼痛、腹部包块、消化道出血、肠梗阻等，无明显特异性。 2 GIST复发风险评估标准的演变 在早期GIST恶性指标被分为肯定恶性及潜在恶性，由Lewin等[3]在1992年提出。随着研究的进行，有些专家发现良性GIST也有复发、转移的情况出现[4]，因此，一些学者认为按GIST的危险度分级来判断复发及转移风险更为合理。Fletcher等专家[5]认为对任何GIST使用确定术语“良性”可能是不明智的，提出以肿瘤大小及核分裂象数判断GIST的复发转移风险，并将GIST复发风险分为极低危险度、低危险度、中危限度及高危险度。许多学者发现该方法对评估GIST预后的临床意义有重大意义，因此同年美国国立卫生研究院（NIH）会议统一意见以Fletcher分级标准来评估GIST的危险程度。 Emory等[6]总结了大样本GIST后发现肿瘤不同发生部位其预后也不相同。2006年Miettinen等[7]对大样本GIST患者进行了长期随访后，根据生存的数据将GIST的危险程度分 为8个亚组进行风险评估，这一标准引入了不同肿瘤部位对GIST患者复发转移风险的影响，对不同肿瘤部位的、大小和核分裂象计数的GIST的复发可能分别进行预测。此研究同时证实
胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识（最全版） 关键词胃肠间质瘤；外科治疗；靶向治疗 胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）是最常见的间叶源性肿瘤。近年来，随着对GIST 生物学行为认识的加深，靶向药物、分子病理、影像学、微创等诊疗技术的进步，改变了GIST 的治疗模式，已经建立了包括外科、病理科、消化科、内镜科、肿瘤科、影像科等在内的多学科合作模式。但迄今为止，外科手术切除仍是最主要和最有效的治疗方法。 为进一步推动GIST规范化外科治疗，中华医学会外科学分会胃肠外科学组特制定本共识。 1 活检或标本处理 术前评估手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可直接行手术切除。如果需要进行术前治疗，应行活检以明确诊断。但活检可能引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重。尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险。对于转移性GIST，可考虑经皮穿刺活检。 （1）需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，如胃食管结合部、十二指肠、直肠的病变。（2）无法切除或估计难以获得
R0 切除的病变。（3）疑似GIST 者（如需排除淋巴瘤）。（4）疑似复发转移的GIST病人。 （1）内镜活检：内镜下活检常难以获取肿瘤组织明确病理诊断，且偶可导致严重出血，仅适用于病变累及黏膜的病例。（2）空芯针穿刺（core needle biopsy，CNB）活检：在超声或CT 引导下行CNB。（3）细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）：在有经验的单位可尝试内镜超声引导下FNA。但获得组织较少，诊断难度常较大。（4）经直肠穿刺活检：对于盆腔和直肠的病变，推荐此方式。（5）经皮穿刺活检：对于转移性GIST，可推荐此方式。（6）术中冰冻活检：不推荐常规进行。 活检组织通常较少，大多数病例虽可以做出疾病诊断，但较难评估肿瘤性质。推荐用于GIST 鉴别诊断的免疫组化抗体包括：DOG1、CD117、CD34、a-SMA、desmin、S-100蛋白。显微镜下观察到肿瘤细胞显著异型、黏膜浸润、肿瘤性坏死等形态学特征，可描述在病理报告中，对提示肿瘤性质有一定的帮助。穿刺组织通常<50个高倍视野，可客观计数高倍视野以及总的核分裂数目，供临床决策时参考。 推荐检测KIT基因和PDGFRA基因的突变状况，至少包括KIT 基因第9、11、13、17 外显子和PDGFRA 基因第12、18外显子。上述位点未检测到基因突变者，有条件的中心可以加做KIT 和PDGFRA 基因其他外