三种不同食物交换份法对于妊娠期糖尿病患者营养治疗的效果比较
王宏星1卞晓云1华玉蓉2
（1南通市妇幼保健院内科江苏南通 226000；2无锡市第三人民医院妇产科江苏无锡 214041）【摘要】目的探讨基于血糖负荷概念的食物交换份法、基于血糖生成指数的食物交换份法与传统食物交换份法在妊娠期糖尿病患者营养干预中的应用效果，为临床选择合适的营养干预方法提供参考。方法将自2013年5月至2014年5月门诊就诊的113例妊娠28周前妊娠期糖尿病患者采用随机数字表法均分为三组，研究A组（38例，采用基于血糖生成指数的食物交换份法行营养干预），研究B组（43例，采用基于血糖负荷概念的食物交换份法行营养干预），对照组（32例，采用传统食物交换份法行营养干预），三组分组差异无统计学意义。由经过培训专人按照各个干预方案要求统一进行干预，利用每周门诊随访、讲座培训、现场示范与指导、网络QQ群等形式加强干预效果并确保质量控制效果，干预直至妊娠结束。干预前与分娩前分别监测空腹血糖、餐后1h血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇等指标，分娩时记录巨大儿发生率、胎儿宫内窘迫情况、新生儿低血糖发生率、剖宫产率。所有数据进行统计学分析。结果干预过程中研究A组有5例脱落，研究B组有10例脱落，对照组有1例脱落，但不影响统计学分析。干预后三组患者餐后1h血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇检查结果变化显著优于干预前，研究B组显著优于另外两组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组巨大儿发生率、胎儿宫内窘迫情况、新生儿低血糖发生率、剖宫产率均较另外两组要高，研究B组较研究A组更好，差异有统计学意义（P<0.05）。结论结合血糖生成指数或血糖负荷指数概念的改良食物交换份法用于妊娠期糖尿病患者更有助于改善糖、脂代谢状况，并能够较好改善妊娠结局；其中较为先进的血糖负荷指数概念的改良食物交换份法效果更好。但由于部分食物血糖生成指数和绝大部分食物血糖负荷指数缺乏，操作方法又有一定复杂性，会影响这些新方法的推广应用，也会降低患者的接受程度；因此，需要进一步加强研究完善。
【关键词】妊娠期糖尿病；营养治疗；食物交换份法；血糖生成指数；血糖负荷
The effect of the nutritional therapy conducted by three different food Exchange method on the patients
with gestational diabetes mellitus（GDM）
Wang hong-xing1 Bian xiao-yun1 Hua yu-rong2
(1Nantong Maternal and Child Health Hospital Internal Medicine Department Jiangsu Nantong 226000, 2Wuxi NO.3 Hospital Department of gynaecology and obstetrics Jiangsu Wuxi 214041) [Abstract] Objective Investigated the effects of the food exchange method combined with the glucose index(GI) or the glycemic load(GL) and the traditional food exchange method on the patients with gestational diabetes mellitus(GDM). And to provide reference for clinical departments to select a appropriate nutritional intervention. Methods From 2013, September to 2014, May, 113 patients with gestational diabetes mellitus
【作者简介】王宏星，男，1983年-，医学硕士，主治医师。TEL：153********。E-mail:wanghongxing83@https://www.doczj.com/doc/cd7460859.html,。【基金项目】江苏省营养学会营养与健康研究资助项目，项目编号JYX201303；无锡市卫生局适宜卫生技术推广项目，项目编号T201308
who comed to our outpatient first time before 28 weeks during her pregnant time were randomly divided into three groups——the study group A (38 patients, intervened by the food exchange method combined with the glucose index), the study group B (43 patients, intervened by the food exchange method combined with the glycemic load) and the control group(32 patients, intervened by the traditional food exchange method).There was no difference among the three groups. A special trained doctor conducted the intervention accorded three different methods separately by the outpatient treatment everyweek, lectures, live demonstration and instruction, QQ, and so on. These were lasted untilled to the time of the baby born. Fast blood glucose(FBG), 1 hour blood glucose, 2 hour blood glucose, hemoglobin A1C, triglyceride (TG) and cholesterol were checked before pregnancy and prenatal time. The incidence of macrosomia and neonatal hypoglycemia, and cesarean section rate were recorded after delivery. Take a statistic methods to analyse the material. Results 5 patients in study group A were given up, while 10 patients in study groupB and 1 patient in the control group, this didn’t effect the result. There was a significant difference of the variation aomng the three groups in the indexes of 1 hour blood glucose, 2 hour blood glucose, hemoglobin A1C, triglyceride (TG) and cholesterol. And the study group B showed best. The incidence of macrosomia and neonatal hypoglycemia, and cesarean section rate of the study groups were better than the control group. All of the difference above had the statistic significance, P<0.05. Conclusion To apply the improved food exchange system combined with the glycemic load or the glucose index among the pregnant with diabetes mellitus can improve the glucose and lipid metabolism better, and can lead to a better pregnant result, and the method with the theglycemic load is best. However, because of the lack of indexes of the most of foods’ glycemic load or the glucose index, addition to the complication, these are effected the methods operation, and effected the patients’ acceptance. So, to make things much better, these methods needs a improvation.
[Key words] gestational diabetes mellitus; glucose index; glycemic load; food exchange; medical nutrition therapy
尽管近年来医学上越来越重视妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM），但无奈的是对其治疗手段有限、效果不佳。临床上可用于治疗GDM的口服药物甚少，医学营养治疗(medical nutritiontherapy，MNT)是阻止糖尿病发展及GDM产后管理的一项重要内容[1]。众所周知，食物交换份法是糖尿病饮食治疗和教育中经典而易行的方法，简便易行，是国内外普遍采用的糖尿病膳食计算方法[1,2]。但食物交换份法不能区别交换份当中等值食物餐后血糖应答差异，以及食物加工烹饪方法和食物成熟度时机体血糖的影响。本研究针对于既往已有的研究基础，将血糖生成指数（GI）和血糖负荷（GL）联合传统食物交换份法分别形成改良的食物交换份法，观察几种情况的效果，希望给临床广大同仁有一定的启示，现报道如下：
1资料与方法
1. 1 研究对象将2013年5月～2014年5月某三甲医院符合2011美国糖尿病学会（American Diabetes Associa-tion，ADA）颁布的新GDM诊断指南[3]的GDM患者总共113例作为研究对象，按照就诊先后顺序采用随机数字表法分为三组，随机数字除3余数为0入对照组、余数为1入研究A组、余数为2入研究B组，三组间年龄、首诊孕程、孕前体重、血胆固醇和甘油三酯等方面差异无统计学意义，见表1、表2。剔除标准：①有甲状腺功能亢进、甲状腺功
能减退；②孕前已发现存在糖尿病的孕妇或者已经接受胰岛素等糖尿病药物治疗患者；③孕期有吸烟、饮酒或吸毒史的孕妇；④抽血时处于急性感染期（急性上呼吸道感染、急性阑尾炎、急腹症等）的孕妇；⑤本次妊娠已明确有胎儿畸形及双胎或多胎的孕妇；⑥近期使用过糖皮质激素的孕妇等；⑦孕期发生的急性脂肪肝或者伴有胰腺、胆囊、肾脏等脏器问题或者已发生黄疸问题者⑧每日活动量变化较大及中体力劳动以上者⑨不愿意到营养门诊接受专门营养饮食治疗并做好相应配合患者；⑩已明确有高脂血症情况，等等。
表1 三组一般情况比较Xˉ±s
Table 1 Compare the general situation of the three groups
组别n 年龄（岁）首诊孕程（周）孕前体重（千克）
研究B组43 26.9±4.8 25.9±2.8 56.1±10.9
研究A组38 26.4±4.4 25.7±2.9 55.7±11.7
对照组32 26.5±5.0 25.9±2.6 56.5±10.1
F值 1.17 1.24 1.31
P值0.63 0.58 0.47
1. 2 方法
1.2.1实施食物交换份法营养干预的具体步骤：
①根据患者身高计算出理想体重，并评价目前的体重情况；②根据患者的体重和体力劳动情况，确定每公斤体重所需热量数，其与理想体重的乘积即患者每日所需总热量；③估算食物份数：根据每日所需总热量，从不同热量的食品交换框架表中查出每日摄入食物的总交换份数，按比例分配到各餐和6大类食物中；④选择食物：对照组直接用旧的食物交换份代量表；研究A组参照研究者编制的《改良食物交换份表1》，依每份食物的GI值高低进行选择，在同一类中多选择GI值较低的品种；研究B组参照研究者编制的《改良食物交换份表2》，依每份食物的GI与GL值高低进行选择，在同一类中多选择GL值较低的品种。《改良食物交换份表2》分别列出食物类别、每一食物类别下具体食物的名称、每份具体食物的重量（g）及其相应的GL值，将传统食物交换份法中的“食物份”同与之相应的GL 值联系起来，以供患者在食物“份”的基础上，再根据每“份”食物的GL值进行选择。研究对象在接受饮食教育后，每日膳食完全由自己安排，不受他人限制。注：三组教育形式、教育时间和教育频次均相同，只是教育内容和发放的书面教育资料中不涉及GI或GL的内容；同时，三组患者均指导要求完成相近的适当量运动。
注：传统的食物交换份表参照《临床营养学》中的食物交换份表[4]。
干预中如果有停止干预方案或者失访超过一周者均视为脱落。
1.2.2 评价指标
干预前与分娩前分别监测空腹血糖（Fast blood glucose,FBG）、餐后1h血糖(1 hour blood
glucose,1hBG )、餐后2h血糖(2 hour blood glucose,2hBG)、糖化血红蛋白(H emoglobin
A1C,HbA1C)、甘油三酯(Triglyceride, TG)、胆固醇(Total Cholesterol, TC)等指标，分娩时记录巨大儿发生率、胎儿宫内窘迫情况、新生儿低血糖发生率、剖宫产率。
1.2.3 伦理学原则
所有研究对象对研究内容知情并签署知情同意书，不能继续参加研究或中途要求退出者予以批准。研究者对参加本研究的患者的个人资料予以保密。研究结束后，给予对照组患者相应的教育资料，并给予指导。
1.2.4 评价指标
应用SPSS13.0软件分析，计量资料Xˉ±s表示，多组间比较方差分析，各组前后比较方差分析；计数资料百分比表示，采用卡方检验。检验水平a=0.05。
2结果
2.1 依从性情况
干预过程中研究A组有5例脱落，研究B组有10例脱落，对照组有1例脱落，但不影响统计学分析。
2.2 三组血糖和血脂变化情况
三组患者餐后1h血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇检查结果变化显著优于干预前，研究B组显著优于另外两组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 三组患者血糖和血脂变化情况比较Xˉ±s
Table 2 The viration of the blood glucose and blood lipids among the three groups
分组n FBG(mmol/L) 1hBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)HbA1c(%) TC(mmol/L) TG(mmol/L)
研究B组33 干预前 5.2±0.5 12.6±3.9 9.8±2.2 6.1±1.0 6.08±1.02 1.94±0.52
妊娠后 5.0±0.5 7.4±1.1 6.9±0.8 5.4±0.4 5.01±0.68 1.51±0.28
F值（组内） 1.89 12.26 10.17 7.38 9.95 9.02 P值0.21 0.02 0.03 0.04 0.03 0.03
研究A组33 干预前 5.1±0.6 12.9±3.5 10.2±2.5 6.2±0.8 6.12±1.10 1.98±0.58
妊娠后 5.2±0.3 9.1±1.8 7.9±2.4 5.7±0.8 5.43±0.89 1.69±0.48
F值（组内） 1.74 10.45 8.29 6.51 7.02 7.61 P值0.33 0.03 0.04 0.04 0.04 0.04
对照组31 干预前 4.9±0.6 12.8±3.4 10.3±2.7 6.2±1.0 6.06±1.06 1.94±0.56
妊娠后 5.0±0.5 10.1±2.6 8.6±1.8 5.9±1.0 5.62±0.78 1.72±0.38
F值（组内） 1.78 7.52 6.44 4.23 4.12 4.98
P值0.31 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04
F值（组间） 1.29 11.92 6.77 4.01 8.29 8.83
P值0.68 0.03 0.04 0.04 0.04 0.04 2.3 三组妊娠结局比较
对照组巨大儿发生率、胎儿宫内窘迫情况、新生儿低血糖发生率、剖宫产率均较另外两
组要高，研究B组较研究A组更好，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 三组妊娠结局情况比较
Table 3 The comparation of the pregnant results among the three groups
分组n 巨大儿发生率(数/%)胎儿宫内窘迫(数/%)新生儿低血糖发生率(数/%)剖宫产率(数/%)
研究B组33 2/6.1 1/3.0 0/0.0 7/21.2
研究A组33 4/12.1 2/6.1 1/3.0 11/33.3
χ2值 5.41 5.13 4.36 5.22
P值0.04 0.04 0.03 0.03
对照组31 10/32.3 4/12.9 2/6.5 14/45.2
χ2值11.56 9.64 9.92 12.08
P值0.02 0.03 0.03 0.02
3 讨论
饮食治疗是2型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段必不可少的措施[5]。众所周知，食物交换份法是糖尿病饮食治疗和教育中经典而易行的方法，简便易行，是国内外普遍采用的糖尿病膳食计算方法。但食物交换份法不能区别交换份当中等值食物餐后血糖应答差异，以及食物加工烹饪方法和食物成熟度时机体血糖的影响。1997年联合国粮农组织和世界卫生组织专家委员会将血糖生成指数（glycemic index,GI）定义为含50g糖类食物血糖应答曲线下面积与同一个体摄入含50g糖类的标准食物(葡萄糖或面包)血糖应答曲线下面积之比[1]，GI是衡量食物引起餐后升高血糖的速度和能力的一个指标，低GI饮食可改善糖尿病糖营养，即使选择同一大类食物，其血糖值反应差异是明显的[6]，本研究中研究A组即是采用基于低GI指数概念的改良食物交换份法，研究结果也证实了这一情况。
然而，餐后血糖水平除了与碳水化合物GI高低有关外，还与食物中所含碳水化合物的总量有密切关系。GI高的食物，如果碳水化合物含量很少，尽管其容易转化为血糖，但其对血糖总体水平的影响并不大。GI值仅仅反映碳水化合物的“质”，并未反映出实际摄入碳水化合物的“量”，脱离碳水化合物含量及食物总体积、含水量等因素，仅看GI意义不大。血糖负荷（glycemic load，GL）饮食是近年来糖尿病饮食治疗中的重要概念，它是指将碳水化合物的质和量结合起来考虑，从而估算总的膳食血糖效应的方法，即GL=GI×碳水化合物含量(克)/100， GL>20的为高GL食物；GL在10～20的为中GL食物；GL<10的为低GL 食物[9]。与GI相比，GL是一个较新的概念，因此国内有学者研究探索，将GI和GL的概念纳入到现行的糖尿病患者的膳食结构中，能同时定量控制膳食总能量和血糖反应，为糖尿病防治提供一种更科学合理的饮食治疗方法和营养宣传教育工具，是十分有意义的[7-8]。
我国膳食以粮谷类食物为主，碳水化合物摄入量较西方膳食多，约92%的膳食GL由粮谷类食物提供，因此在中国糖尿病患者饮食教育中引入GL的概念具有实际意义，其效果应该优于GI[9]。临床营养专家也认为，GL应成为糖尿病患者选择食物的依据[10]。目前，国内外的营养学家积极地参与测定我国食物品种GL值的研究中[11-12]。本研究中通过三组比较，在GDM患者血糖、血脂控制和妊娠结局上有明显差异，采用基于GL概念的改良食物交换份法在治疗效果指标上显示出最为优越的积极意义，比基于GI概念的改良食物交换份法有更好的治疗效果，这些也从实践上证实了上述理论。
在研究结果中，我们还得必须看到一些情况：
（1）应用基于GL概念的食物交换份法的理想状况是拥有全部食物的GL值，但目前国内还做不到。Foster-Powell等［13］编制的《国际血糖指数和血糖负荷表》收录了多于750类的近1300种食物的GI值和GL值。由于中外食物种类和饮食习惯不同，这些数据不能直接用作中国糖尿病患者选择食物的确切依据，只能作为参考。
（2）由于基于GI和基于GL概念的两种改良食物交换份法在操作上略显复杂，在我国目前居民基本营养素养尚且不高的情况下，患者依从性相应略显较差。
上述这两方面问题仍然需要在接下来进一步的实践与研究中不断完善的。
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