附件5
农村留守妇女花名册
填报单位：（盖章）填报时间：
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单位负责人（签名）：复核人（签名）：填报人（签名）：—2—
百度文库 - 让每个人平等地提升自我 1 附件1： 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童 个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 公民身份证号码 是否登记户口 户籍所在地 现居住地 身体情况 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 母亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 父亲公民身份证号码 母亲公民身份证号码 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力 是（ ） 否（ ） 无监护 能力 父亲（ ） 母亲（ ） 父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名 受委托监护人电话 公民身份证号码 与被监护 人关系 居住地地址 监护 类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ） 家庭 经济 来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选 救助 帮扶 情况 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX 省（区、市）XXX 市。
中心小学关于加强留守儿童教育管理工作的实施方案近年来随着我乡农村外出务工人员规模的扩大农村留守儿童不断增加，其教育和管理逐渐成为农村突出的社会问题。为进一步加强和改进未成年人思想道德建设，切实做好农村留守儿童教育管理工作。结合我校实际，现就加强农村留守儿童教育管理工作提出以下实施方案。 —、统一认识提高认识 农村留守儿童是需要特殊关注和关爱的弱势群体他们的健康成长关系到家庭的幸福 关系到农村经济的发展关系到教育健康发展。因此沙坪镇村小要从认真践行“三个代表” 重要思想关心下一代健康成长的高度把农村留守儿童教育管理 工作作为德育工作的重要 内容来抓充分认识做好农村留守儿童教育管理工作的重要性、紧迫性、长期性和特殊性 以强烈的责任感和使命感扎实推进农村留守儿童教育管理工作。 二、加强领导明确责任 劳动小学成立留守儿童教育管理领导小组。 组长马龙徐帆程小平 副组长陈婷婷 成员赵国娟张静静文媛李宝红王盼盼柳涛魏婷婷领导小组负责全校留守儿童教育管理工作的组织协调制定工作方
案督促指导工作的 开展。各校切实发挥农村留守儿童教育管理的主渠道作用建立和完善农村留守儿童情况登 记制度、监护人联系制度、沟通交流制度、重要情况定期报告制度、 帮扶制度有针对性地 开展专门教育活动切实加强留守儿童法制教育、青春期教育和心理健康教育。 三、落实措施强化管理 1、各村小要建立农村留守儿童教育管理工作领导小组要有专人负责具体实施。 2、实行农村儿童教育管理目标责任制。学校要与班主任班主任要与留守儿童监护人 签订责任书明确各自对留守儿童的管理工作责任。 3、学校要建立儿童档案和联系卡制度。要在新学生报到注册时对留守儿童的基本情 况建立个人档案和联系卡其基本内容包括学生基本情况、家长姓名、家庭详细地址、联 系电话、家长务工地址、联系电话等全面掌握留守儿童现状和发展动态。 4、建立“留守儿童之家”让留守儿童切实感受到“家”的温暖 各校要充分利用活动室、多功能室、教室建立专门的“留守儿童之
附件1 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出游泳乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
附件2 农村留守儿童花名册 填报单位：（盖章）填报时间： 单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）： 注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；
2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
附件1: 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章）填报日期: 单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“V” 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“一”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童花名册 注：1.就学情况填报内容分为 7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学; 2.健康状况填报内容分为 3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为 4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打 4.父、母务工地点填写到 XXX 省（区、市）XXX 市。 附件2: 填报单位：（盖章） 填报时间: 单位负责人（签字） 复核人（签字） 填表人（签字）
留守儿童调查问卷 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 第一部分留守儿童生活状况 一、家庭生活状况： 1、家庭主要收入来源： A农业 B经商 C外出打工D其他 二、监护人情况： 1、监护类别： A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护 C、独立生活 D、其他 2、监护人文化程度： A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上 3、监护人主要责任： A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育E其他____________________ 4、对被监护人的态度： A关爱B没办法推托C冷淡D其他 三、你的生活环境： 1、现居住卫生状况： A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A、有B很少C无 3、帮监护人干家务情况： A常做B偶然做一些C不做 四、生活上我希望：（可多选） Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。 Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。 Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。 Ｈ、摆脱痛苦的世界。 第二部分留守儿童心理状况 一、性格： A开朗B内向C任性D暴躁 E柔弱F其他
二、情感沟通情况： 1、父亲的文化程度： A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度： A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上 3、父亲在外务工时间： A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 4、母亲在外务工时间： A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式： A电话B书信C其他____________________ 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月C不固定 D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？ A经常想念B有时想念 C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？ A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点C不愿意 15、你最希望和谁住在一起？ A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有B有时有 C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）： A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅D其他__________________ 18、你喜欢班集体吗？ A喜欢B比较喜欢C不喜欢 19、你内心有压力吗？ A比较大B一般C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？ A喜欢B一般C不喜欢 21、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往 22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选） A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
留守儿童志愿服务活动 方案 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
公田镇中心学校 关爱留守儿童志愿服务活动方案 按照县文明办志愿服务工作的总体部署，为扎实推进我校学雷锋志愿服务活动，创造优质育人环境，着力构建和谐教育，学校决定联合集镇、村等社区广泛开展关爱留守儿童志愿服务行动。为推动活动扎实有效开展，特制定本实施方案。 一、组织领导 组长：汪利军 副组长：姜忠德王莹 组员：李毅龙猛杜劲松刘卫兵李新勇各班班主任 二、活动主题和服务对象 （一）活动主题：关爱留守儿童志愿服务行动。 （二）服务对象：留守儿童（父母双方或一方长期外出打工，而留守农村的孩子和随父母务工进城缺乏照顾的农民工子女）。 三、留守儿童服务方式和服务内容 对留守儿童采取“一对一”、“多对一”或“一对多”等形式，广泛推广代理家长制，对留守儿童提供学习辅导、经济帮扶、生活帮助、精神抚慰、思想行为引导、心理健康咨询等志愿服务，使他们生活有人管、
学习有人教、成长有人导、心灵有人抚，全力帮助留守儿童快乐、健康成长。 （一）辅导留守儿童学习，培养良好的学习兴趣、阅读习惯等，督促其按时完成作业，引导养成良好的学习行为，使他们学习上有进步。 （二）针对未成年人心理特点和成长规律，加强对未成年人的思想道德教育、心理健康的咨询和引导。陪留守儿童一起游戏、聊天等，了解其思想状况，关心他们的情感生活，对早恋、自卑、孤僻乖张、自负等心理现象进行教育，引导他们养成乐观、自信、大方、开朗、健全的人格。对懒散、自私、不文明礼貌等行为习惯进行纠正，引导他们养成良好的道德品质和行为习惯。加强与留守儿童监护人的沟通，宣传讲解科学的教育理念和方式，引导监护人正确教育孩子，消除溺爱、教育方式简单粗暴或漠不关心等现象。 （三）对留守儿童进行法制教育、安全教育和感恩教育。讲解宣传法律常识和安全常识，提高他们运用法律进行自我保护意识。敦促并帮助父母和监护人主动关心留守儿童健康成长，特别是法定节假日和传统节日期间，开展“亲情传递”主题活动。通过电话、写信、网络视频、送礼物等方式，让父母了解、关心其子女成长情况，让留守儿童感受亲情，懂得知恩回报，让他们在心理上有依靠、在精神上有关爱、在生活上有照顾。 （四）关心留守儿童日常生活，与留守儿童一起过节假日，在“五一”、“端午”等节日赠送小礼物，有条件的可对困难家庭留守儿童进行经济帮扶。 四、工作要求
农村留守儿童现状调查报告留守儿童问题是伴随工业化、城镇化进程和劳动力转移产生，并将长时期存在的社会问题。下面是小编整理的农村留守儿童现状调查报告，欢迎大家阅读! 【农村留守儿童现状调查报告1】随着社会经济的快速发展，越来越多的青壮年农民走入城市上班务工，在广大农村随之产生了一个特殊的未成年人群体——农村留守儿童。“留守儿童”是指义务教育阶段学生中父母双方或单方外出打工、经商交由祖辈或亲属监护的未成年人。留守儿童是近几年我国研究者广泛关注和研究的对象。留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，由于他们无法享受到父母在思想认识及价值观念上的引导和帮助，也缺少了父母情感上的关爱和呵护，以至于对留守儿童的全面健康成长造成不良影响，“隔代教育”问题在农村留守儿童群体中最为突出，也极易产生认识、价值上的偏离和个性、心理发展的异常，一些人甚至会因此而走上犯罪道路。 针对留守儿童种种问题，我们特成立“辋川镇闫河小学留守儿童研究小组”，在上级主管部门及学校领导的大力帮助下，在各位教师和家长的通力支持下，在全体学生的积极配合下，我们在调查研究的基础上，对留守儿童问题不断地尝试和探究，取得了一定的研究成果，具备了结题条件。现将我们的研究情况做一总结，报告如下。
一、当地留守儿童现状 辋川镇闫河小学(教学点)地处蓝田县城南十公里处，距国道G40西商高速辋川站出口300米，涵盖接收相邻4个行政村适龄儿童，学校下设2个教学班(一、二年级)，在校学生总人数32名，其中留守儿童13名(7男6女)，占学校总人数41%。这些留守儿童中，有特殊的几位，包括1名残疾儿童(小儿麻痹症症患者)，3名单亲儿童和1名母亲残疾儿童。由于当地主要依靠种植白皮松为经济来源，壮年劳动力流失相对较少，对比其他山区来说留守儿童数量，占比都不算特别严重，而且经济问题也不算突出。 留守儿童绝大部分寄养在爷爷、奶奶或亲戚家，其中“隔代监护”居多，占92%，托亲属监护的8%。在对临时监护人的调查中，我们发现90%的老一辈爷爷奶奶都是文盲或者半文盲，基本上不能完成学生作业的辅导工作，所以导致留守儿童的学习成绩普遍较差。 二、留守儿童存在的主要问题 1、委托人监护人职责不明，能力欠佳。 委托监护人多数由祖辈或亲属代理，然而这些爷爷奶奶根本不明确自己的职责，对留守儿童的照顾往往停留在单一的“衣食住行”上，对思想道德教育和学习辅导方面基本难以顾及，力不从心。对学生要不过分溺爱，任其放纵自由，要不简单粗暴，严格管控监督，无形中给儿童造成很大的伤
人名大全农民工花名册 王国安戴应周高华罗亨华戴水平杨云宵符贵早符志明曲晓亮张合坤王勇刘运飞黄良英吕文合何财三邓名红刘波陈订钢何建奎严国明高何蒋治静何青中徐绍明宋雷沈幸林谢飞李彪王志国焦连合牛建军张国勤杨立朱凤礼李放平蒋友文江星王太华曾祥友江均能王赞李仕祥曹亚男武国强李胜强沈广强金成希李剑王晨旭王海川宋义平丛培龙代学旭靳凤伟刘守银武学惠王锁国春达宋贤良李恒谭金宽黄福海胡文海赵玉录张树全吕海峰李铁全向二亮宋道富宋友明石宗孝余垣俊陈武先全启应向明花陈林陈序杰姚景文曾树林范应均曾明春张厚坤林明成黎家华靳水木沈克忠金园林马吉州陈海杨祖玉宿云玉李纯勤张国权王文华朱孝义杨国明蒋登虎李宁李准王国栋黄华张月阳邢福能麦琼光符单变沈立华陈文先秦智凤沈秋爱康农根彭召龙王显权杨大江徐应能刘南海田伟徐应红肖军段爽刘振兴李志强杨杰魏强国高华高时刘迪王磊冯军郭放王安马晨金和发张好张天保李连文柴印久张秘孔志军陈海群乔力蓝天叶帅张天明鲁立本孟军靳秀存宋成立谷小雷陈贵山韩进张国山郑春田吕国友朱双徐德忠管文超赵玉宝王勇赵卫华李长贵邢印召吕国才李德有王东林杨杰闫永政张超杨志山杨小春林金山李树存何少军何少林王德金王启魏强黄继周祖云谭建平李龙志金名祖张朝盘尹文涛戴应勇彭继胜彭兴华欧阳俊陈贵武王显
权杨大江徐应能张海洋陈文先秦智凤沈秋爱康农根彭召龙刘南海田伟徐应红肖军段爽刘振兴李志强肖大林张国华叶明锁朱玉张怀友郭元超任新灵金卫涛郭元卿黄善广耿保成吴昌保郑光友唐守军杨兵杨秀武 肖柳岩魏锋彭小春杨亚劳韩怕伟符怕子王淑芳刘广罗志刚罗侣曾朝银刘刚肖建清欧阳志成陈阳雄刘桂张业泉谭金壮黄代明张永权唐亚鹅彭信建洪海龙李进雄黄海春杜鹏陶宇飞唐杰康德王正沈泽王永四林彬叶明权郎济浩吴兴朋范宗豹刘强沈如国何中山张小红杨吉莲马绍生朱耀明刘振明刘明和宋涛高建华胡世达韩鹏飞刘兴旺关乐乐郑广许勇张文明张文强王宗双徐华宇冯建国高爱党马泽华季厚强金鹏明董晓磊陈中华狄四海曾宪万陈祥彭绪证尚道德曾宪友宋道兴曾利平魏小晴宋友仁米翠云刘学文袁建孙先超向桂芝石双祥曾召喜彭南宋永胜曾令勇万直友陈大超王辰金明乐吴正信蒋子安卢学兵侍泽森王坤李明才吴国成黄绿祥梁小风焦连宝柴猛李海山孟凡忠张兴杜宝生丁玉宝朱建军宋国成金化平刘诗昆何柏胜岳艳喜王占有杨爱国王丽霞王桩孙玉侠刘卫东刘超白冰崔美玲陈松陆喜军杨帆靳岩宋国民沈爱力董浩强沈庆明冯见强徐克亮池承王明魏楠赖磊王超张峰张俊明张国华李云龙靳书杰马智冬徐良柱刘礼辉彭兴华欧阳俊陈贵武李俊任凌云周嘉军郁平剑戴云国刘伟侍伟民王岩余东滕飞张新国虞宗绿杨天付黄秀坤邓长顺柳德权刘志成韦安达马玉川
农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章）填报日期： 单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童花名册 填报单位：（盖章）填报时间： 单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
三塘中小留守儿童问卷调查表 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内 第一部分留守儿童生活状况 一、家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（）元 2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他 二、监护人情况： 1、监护类别： （1）单亲监护：A母亲 B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母 （3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡 D其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况： A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有 B无 3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做 第二部分留守儿童心理状况 一、性格：A开朗B内向 C任性 D暴躁 E柔弱F其他 二、情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲B小学 C初中D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中 D高中以上 3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上 4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年C3-5年D5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年C半年至一年 D一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D 不联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内C一周到一个月D 无所谓 11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲 C临时监护人D老师E同学 F朋友 14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 B有时说 C不愿说
农村留守儿童调查问卷 亲爱的同学： 你好！ 我们是南京中医药大学大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！ 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内 性别年龄年级 第一部分留守儿童生活状况 一、家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（）元 2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他 二、监护人情况： 1、监护类别:（1）单亲监护：A母亲B父亲 （2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母（3）亲戚监护 （4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导 学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D 其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有 B无 3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做 第二部分留守儿童心理状况 一、性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F 其他 二、情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲 B小学C初中 D
高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D 高中以上 3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次 A一到 三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 6、和外出父母联系方式：A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次 A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系 8、你多长时间没有见到父母了A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 11、是否想念外出打工的父母 A经常想念 B有时想念 C 不想念 12、父母认为有必要外出打工吗（） Ａ、很有必要Ｂ、打工挣学费Ｃ、能多挣点钱Ｄ、不去也可以 13、你有心事会希望向谁诉说（） A、亲戚 B、父母 C、老师 D、朋友 E、其它（） 16、你最希望和谁住在一起A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚E同学朋友 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害 A时常有 B有时有C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是： A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因（） 19、你喜欢班集体吗 A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 20、你内心有压力吗 A比较大 B一般 C没有 21、你喜欢交朋友吗 A喜欢 B一般 C不喜欢 22、你喜欢与哪种人交往A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻 23、你认为父母认为一个幸福的家应该（） Ａ、和孩子在一起Ｂ、挣很多钱，孩子有人带就好 24、你认为一个幸福的家应该（） A、和父母在一起 B、要什么有什么 C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样 三、自制力、独立能力\自信心情况 1.你觉得自己自制力如何