? 第六章周围神经疾病(Di$eases of t Jtie Perip}leral Neryes)第一节概 述
【解剖及生理】
1．解剖周围神经系统(peripheral ne~ou$svstem)是指位于脊髓和脑干的软膜外的所有神经结构，即从脊髓腹侧和背侧发出的脊神经根组成的脊神经，以及从脑干腹外侧发出的脑神经，但不包括嗅神经和视神经，它们是中枢神经系统的特殊延伸。周围神经包括：①感觉传人神经根：由脊神经后根、后根神经节和脑神经的神经节构成，其中枢支达到脊髓和脑干时在脊髓后角和后索、三叉神经脊束及脑于的其他传导束中走行一段后才与第二级神经元换元；后根神经节的周围支以游离末梢或有结缔组织包绕的神经末梢终止在皮肤、关节、肌腱或内脏结构；◎运动传出神经根：由脊髓前角和侧角发出的脊神经前根及脑干运动核团发出的脑神经构成，终止在肌纤维或交感和副交感神经节。周围神经有神经柬膜和神经外膜的良好保护，在神经全长中，神经柬膜和神经外膜均有滋养动脉分支发出丰富的交通支，在神经内膜中成为毛细血管丛供给营养，但内皮的紧密连接使血管中大分子不能渗出毛细血管，构成血神经屏障；但此屏障在神经根和神经节处并不存在，可能是某些免疫性或中毒性疾病易于侵犯这些部位的原因。
2．生理脑神经和脊神经通过蛛网膜下腔时，均缺乏结构完整的神经外膜，浸浴在脑脊液(CSF)中，因而容易受到csF中物质的影响；有髓神经纤维轴索外包绕的髓鞘是由卫星细胞或Schwann细胞及其细胞膜构成，每个细胞构成的髓鞘形成节段性结构称Ran—vier结．不同类型神经的Ranvier结的长度不等(250—1000pm)，起保护轴索及绝缘作用，使神经冲动在Ranvier结呈跳跃性传布。无髓神经纤维发自后根神经节细胞和自主神经的神经节。
【发病机制】周围神经疾病的发病机制包括：①前角细胞和运动神经根破坏，可致运动轴索Waileria~·变性，后根破坏可致脊髓后索而不是周围神经的Wallerian变性；@结缔组织病变可压迫周围神经或神经滋养血管而使周围神经受损；③自身免疫性周围神经病可引起小静脉周围炎性细胞浸润及神经损伤；④中毒性(包括生物性毒物如白喉毒索，内源性毒物如尿毒症的毒性代谢物)和营养缺乏性病变可选择性损害神经幸由索或髓鞘，未受损部分可保持完整；⑤遗传性代谢性疾病可因酶系统障碍，使构成髓鞘或轴索的必需成分缺乏，变性疾病使轴索代谢发生障碍而影响周围神经。
近年来，轴索中运输系统在周围神经疾病发病机制中的意义逐渐被认识。轴索内含有纵向排列的神经丝和微管，成束排列，其问通过横桥连接；主要
功能是从神经元胞体向
一73—轴索远端携带多种物质(正向运输)，具有营养及代谢功能，也可向神经元逆向运输，传递信号以增强其代谢活动，产生神经生长因子和轴索再生所需的物质。它对毒物最敏感，轴索病变时正向运输受累，造成远端细胞膜成分和神经递质代谢障碍；逆向运输受累可造成轴索再生障碍。
【病理】周围神经病理改变可分为以下四种(图6．1)：图6—1 周围神经病的基本病理过程示意图
l华勒变性(Wallerian de~eneraticm)轴突因外伤断裂后，因无轴浆运输为胞体提供轴突合成的必要成分，断端远侧轴突和髓鞘变性、解体，由施万细胞和巨噬细胞吞噬，并向近端发展。断端近佣轴突和髓鞘只在1—2个Ranvier结发生同样变化，但接近胞体的轴突断伤可使胞体坏死。
2轴突变性(缸oNal degeneration)是中毒代谢性神经病最常见的病理改变。中毒或营养障碍使胞体蛋白质合成障碍或轴浆运辖阻滞，远端轴突不能得到必需的营养，轴突变性和继发性脱髓鞘均白远端向近端发展，称逆死性(dying back)神经病。病因一旦纠正，轴突即可再生。
3神经元变性(n~urohal a’egenermion)是神经元胞体变性坏死继发的轴突及髓鞘破坏。其病变类似于轴突变性，但神经元坏死可使轴突全长短时间内变性、解体，称神经元病(neunonooathy)。可见于后根神经节感觉神经元病变如有机汞中毒、癌性感觉神经元病等；或运动神经元病损如急性脊髓灰质炎和运动神经元病等o
4．节段性脱髓鞘(~gmentd demydinat~n)髓鞘破坏而轴突保持相对完整的病变，如炎症(15uill~㈣Bar综合征)、中毒(白喉)、遗传性及代谢障碍等。病理表现周围神经近端和远端不规则的长短不等的节段性脱髓鞘，Schwann细胞增殖和吞噬髓鞘碎片。较上肢明显，通常各种感觉(痛温觉、触觉、振动觉、关节位置觉)均受累，并髓病变加重逐渐向近端发展；遗传性感觉神经病可有感觉分离，如痛温觉丧失而其他感觉正常或轻微受累；②感觉异常：如针剌、麻木、过电和束带感等多出现于手足远端，多见于多发性神经病；痛觉过度见于糖尿病性神经病、酒精中毒性神经病和感觉性神经病，足部受累多见，手部相对少见；节段性痛觉过度可见于带状疱疹、糖尿病性和血管炎性神经病及某些不明原因的神经病；灼性神经痛多发生于尺神经、正中神经、胫后神经及腓神经损伤；③疼痛：可为酸痛、刀剖样、挤压榉或闪电样疼痛，单神经病可出现神经痛(Reur~’gia)，可有局部疼痛、放射痛及压JiIi。表6一I周围神经疾病及综合征分类I伴有感觉和自主神经功髓掼害的急性运动麻痹综合征(。yndmme of趾me mot0T
删y幽will…
aMe disturba∞ce of sen神rv州丑I．t…lc rum3t啪)
1梏林．巴利综合征(急性麦症性脱健鞘性多发性神经病)
2格林．巴利综合征的急性轴索型
3急性感觉性神经府综合征
4白喉性多发性}申经病
5卟啉病性多发性神经病
6．中毒性多神经翥(三磷羟甲苯基磷酸盐、铊)
7剐肿瘤性多发性神经病
8急性全自主神经功能不垒性神经病
9虫咬性麻痹
10多发性神经病危囊【cfitical dbe”p由帆~ropathy)Ⅱ亚急syad~m~0f 8ub哪lte~nmotor p哪Iy日ls)^对称性多发性神经病
l维生素缺乏所致．如{眄精中毒、脚气病、糙皮病、维生素B12缺乏、慢性胃肠疾病
2重金属和有机溶剂中毒所致，如砷、铅、汞、诧、有机礴、丙烯酰胺等
3药物中毒：异烟肼、肼苯达嚷、呋哺妥因及其他呋哺类、戒酒琉、二硫化碳、长春新碱、顺铂、氯霉
素、苯妥因、阿米替林、氨苯砜等4．尿毒症性多发性神经病5亚急性炎症性多发性神经病B不对称性多发性神经病(多发性单神经病)
l糖尿病多发性神经病
2结节性多动脉炎和其他炎症性血管病变《ch“喧乳rams综台征、噜酸细胞增多盎、类风湿病、系
统性红斑狼疮、w。。一内芽肿病、孤立性周围神经系统血管搬)!：塑鱼丝堡苎兰皇皇塞
一一
一符续表
4匈0s唧pscca干燥综旨征
5类肉癌病
6．伴有周凰血管病的缺血性神经疠
7 hme病多发性神经病c非寻常性感觉性神经病
1 Wartenberg移行性感觉性神经府
2感觉性神经束膜毙(㈣perlnetmtis)D脑膜神经根病(多发性神经根病)1新生物浸润2肉芽肿及炎性撮润(Lyme病、类肉癌)3脊髓病，如骨关节性脊柱炎(0st曲Br|hntm spondyStis)4原发性多发性神经根病(idiopathic polyradiculopathy)Ⅲ慢性感觉运动性多发性神经病综合~(syndrome of ehron~一mot0’poly~pathy)A进展较快的获得型
1副肿瘤性，如癌、淋巴瘤、骨健瘤和其他恶性肿瘤
2慢性炎症性脱健鞘性多发性神轻病(CIDP)
3异常蛋白血症
4屎毒症(偶尔为亚急性)
5脚气病(通常为亚急性)
6糖尿病
7结缔组织病
8淀粉样变性
9麻风病
10甲状腺功能碱退
1l老年的良性感觉型B进展较慢的遗传性多发性神经病综合征(主要为感觉型遗传性多发性神经病)
1成人不完全显性感觉性神经病
2儿童期不完全隐性感觉性神经病
3先天性痛觉不敏感
4其他遗传性感觉性神经病，如伴发于脊髓小脑变性、R岍Day综合征和垒身感觉缺失综台征(叶
niversal mmth…syndrome)c盛觉运动混合型遗传性多发性神经病续表
1原发性
(
1)腓骨肌萎缩症(Charo~t-M阴}Too出病，遗传性运动感觉神经病I和Ⅱ型)
(2)Ⅱ“crin~Sottas肥太性多神经庸，成人型和儿童型
(3)Rosy-L州v多发性神经病
(4)伴有视神经萎缩、痉挛性截瘫、脊髓小脑变性、精神发育迟滞或痴呆的多发性神经病
(5)遣传性压迫易感性麻痹(hereditary liability to p瑚n吼p幽y)
2伴有已知代谢障碍的遗传性多发性神经病
(1)Refs．m病
(2)异染性白质营养不赶
(3)球样体白质营养不赶(Krabl~病)
(4)肾上腺白质营养不良
(5)淀粉样多发性神经病
(6)卟啉性多发性神经病
(7)Ande~n-Fabry病
(8)无口脂蛋白血症和Tangier病Ⅳ线粒体病伴发的神经病(~ropathy associated with mit~hondrial disease)V再发性或复发性多发性神经病综台征(syndrome of…t 0r relapsing polyn~mlpathy)
1格林．巴利综合征
2卟啉病
3慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
4某些类型的多发性单神经病
5脚气病或中毒
6 Refsum病、T邮p盯病Ⅵ．单神经病或神经丛病综合征(syndrome ofmon0耵eur。—thy or止xopathy)
1臂丛神经病(brach“—exll8 n帅”P毗h油)
2上肢单神经病(br~hial…n删rop8tK∞)
3灼性神经痛
4．腰骶丛单神经病(1umbosacral…ol-euro畔tk∞)
5．下肢单神经病(cmral…oneIII印Btk∞)
6游走性感觉神经病(migr~t~nsory~ropatby)7嵌压性神经病(~trapment neu。叩Bthi器)
2．运动障碍
(1)运动神经刺激性症状：包括：①肌束震颤(f08Clculation)：是肌肉静息时观察到的肌肉颤动，由一个或多个运动单位自发性放电所致，呈短暂的单一收缩，可见于正常人，在各种下运动神经元损伤性疾病中均可见到；②肌痉挛(¨ayosD,~／n)：也称为肌纤维颤搐(m忡kymia)，是一或多个运动单位短暂的自发性痉挛性收缩，较肌束震颤缓慢，持续时间长．邻近的运动单位常呈交替性、间断性收缩．可见于放射性损伤、周围神经局限性压迫和代谢性疾病等，但多为良性型，发生在平伸出的手臂肌肉；面肌痉挛表现为面部某区域持续的精细而有节律的蠕动。睑肌痉挛多为良性．广泛的面肌痉挛可见于多发性硬化、脑于肿瘤和脱髓鞘性脑神经病等；③痛性痉挛(缸gos!)asm)：通常是一块肌肉或一个肌群短暂的伴有疼痛的收缩，是一种正常生理现象，但在许多神经疾病中出现率增加，常见于活动较多的肌肉如腓肠肌，肌肉用力收缩时可诱发，按摩可减轻。
(2)运动神经麻痹性症状：包括：①肌力减退或丧失：多发性神经病的肌无力出现在肢体远端，轻微病变时仅下肢受累，通常足及下肢重于手及上肢；格林一巴利综合征(GBS)表现肢
体和躯干肌均受累，常伴有呼吸肌麻痹，近端受累常比远端严重；也见于白喉、卟啉病及某些中毒性多发性神经病；主要累及双上肢的病变少见，如卟啉病、铅中毒、干燥综合征、副肿瘤综合征、淀粉样变性神经病；②肌萎缩：由于肌肉失去神经营养或不可逆性失神经损害；肌萎缩程度与肌无力平行，如一年内神经获得再生，萎缩可完全恢复；GBS和白喉性神经病急性期，肌萎缩程度可与肌无力不平行，与神经失用有关，而慢性神经病变的肌萎缩程度与肌无力较一致。
3．腱反射减低或消失急性多发性神经病如GBS早期腱反射可不消失，随着病情进展而逐渐减低和消失；但在小纤维受累的神经病，如酒精中毒性多发性神经病即使痛、温觉严重丧失时，腱反射仍可存在。
4自主神经障碍多种周围神经病均可造成无汗、竖毛障碍和直立性低血压，最常正常的70％以下，而EMG无失神经电位改变，则可能以脱髓鞘为主；如Ncv正常或稍减低，EIdG有失神经电位，则可能以轴突变性为主的神经病；④可鉴别运动神经病和肌病所致的肌萎缩。
【诊断及治疗】在各疾病中分述。第二节脑神经疾病
一、三叉神经痛
三叉神经痛(tng~mlild neuildgia)是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛。又称原发性三叉神经痛。
【病因与病理】病因尚不清楚，可能为致病因子使三叉神经脱髓鞘而产生异位冲动或伪突触传递所致。过去认为原发性三叉神经痛并无特殊病理改变，近年来对该类病人进行三叉神经感觉根切断术，活检时发现神经节内节细胞消失，神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚．轴突变细或消失；或发现部分患者颅后窝小的异常血管团压迫三叉神经根或延髓外侧面．手术解除压迫后可治愈。
【临床表现】
1多发生于中老年人．40岁以上起病者占70％～80％，女略多于男，约2：1～3：l。
2疼痛限于三叉神经分布区的一支或两支，以第二、三支最多见，三支同时受累者极为罕见。大多为单侧。通常无预兆。开始和停止都很突然，间歇期可完全正常。发作表现为电击样、针刺样、刀割样或撕裂样的剧烈疼痛，为时短暂，每次数秒至1—2分钟，疼痛以面颊、上下鲠及舌部最为明显；口角、鼻翼、颊部和舌部为敏感区，轻触即可诱发，称为扳机点；诱发第二支疼痛发作多因碰及触发点如洗脸、刷牙等，诱发第三支发作多因咀嚼、呵欠和讲话等，以致患者不敢做这些动作，表现为面色憔悴、精神抑郁和情绪低落。
3．严重者伴有面部肌肉的反射性抽搐，口角牵向患侧，称为痛性抽搐(mctoulo呲)。并可伴有面部发
红、皮温增高、结合膜充血和流泪等。严重者可昼夜发作，夜不成眠或睡后痛醒。
4．病程可呈周期性，每次发作期可为数日、数周或数月不等；缓解期亦可数日至数年不等。病程愈长，发作愈频繁愈重；很少自愈。神经系统检查一般无阳性体征o
【诊断夏鉴别诊断】
1．根据疼痛的部位、性质、面部扳机点及神经系统无阳性体征，一般诊断不难。
2．需与以下疾病鉴别：
(1)继发性三叉神经痛：表现三叉神经麻痹(面部感觉减退、角膜反射迟钝等)并持续性疼痛，常合并其他脑神经麻痹；可因多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤所致。
(2)牙痛：三叉神经痛易误诊为牙痛，有的患者拔牙后仍然疼痛不止才确诊。牙痛一般呈持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷、热食物而加剧，x线检查有助于鉴别。
(3)舌咽神经痛(glossp．Ilaryngem’lleuralgia)：是局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛，
一79—性质与三叉神经痛相似，每次持续数秒至1分钟；疼痛位于扁桃体、舌根、咽、耳道深部．吞咽、讲话、呵欠、咳嗽常可诱发。检查咽喉、舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点，地卡因涂于患侧扁桃体和咽部可暂时阻止发作。
(4)蝶腭神经痛：是一种较少见的面部神经痛，亦呈烧灼样、刀割样或钻样疼痛，分布于鼻根后方、颧部、上颌、上腭及牙龈部，常累及同侧眼眶部，疼痛向额、颞、枕和耳部等处放散，发作时病侧鼻粘膜充血、鼻塞、流泪；每日可发作数次至数十次，每次持续数分钟至数小时，无扳机点。
(5)鼻窦炎：为局部持续性钝痛，可有局部压痛、发热、流脓涕、白细胞增高等炎症表现，鼻腔检查及x线摄片可确诊。
(6)非典型面痛(alvD·踟‰m pam)：发生于抑郁症、疑病及人格障碍的病人，疼痛部位模糊不定，深在、弥散、不易定位，通常为双侧，无触痛点。情绪是唯一使疼痛加重的因素。
(7)蹶颌关节病：主要为咀嚼时疼痛，局部有压痛。
【治疗】原发性三叉神经痛应首选药物治疗，有人认为三叉神经痛是一种周围性癫痴样放电，可选用抗痢药物治疗。
l抗痢药物①卡马西平(carbaaIazeplnl!)：常为首选，首次O lE，2次／d，以后每日增加0 1g，直至有效，最大剂量为I．0一l 2∥d；疼痛停止后逐渐减量，找出最小有效维持量，一般为0．6～0 8g／d；有效率约70％，孕妇忌用；副作用有头晕、嘈睡、口干、恶心、消化不良、行走不稳等．但多于数天后消失，偶有皮疹、白细胞减少则需停药；也有发生共济失调、复视、再生障碍性贫血、肝功能障碍等报道，需立即停药
；无效者与苯妥英钠合用可能有效；②苯妥英钠(phenlt(1l¨)每次O．1g，3次／d口服，如无效可每日加量O．05g，数日后加至0．6∥d，或伍用冬眠灵、苯巴比妥、利眠宁等，约50％病例有效；③氯硝安定(c10卅{lzepam)：|x上两药无效时可试用，6—8raft，d，40％一50％能完全控制，25％明显缓解；副作用有嗜睡及步态不稳，老年患者偶见短暂性精神错乱，停药后消失o
2氯苯氨丁酸(badofen)可试用，有效率为70％，其余30％为不能耐受副作用。30～40mg／d，如能耐受可用至60—80mg~，d。副作用有恶心、呕吐和嗜睡等。
3大剂量维生素B．2国外文献曾报告该病患者采用大剂量维生素B·2肌肉注射，多数可完全缓解，但机制不清。每次1 000—3 000／zg，肌肉注射，每周2—3次，连用4—8周为1疗程；或首荆1 000／~g，第二次2 000pg，第三次3 000／~g并维持至产生明显疗效；个别病例每次需用5 000pg。如复发可给予上次有明显疗效的剂量，按三叉神经的分支注射，眼支注射眶上神经，上顿支注射眶下神经，下领支注射下颁神经。注射维生素B·2之前应先行普鲁卡因局部麻醉。肌肉注射大剂量维生素B12多无副作用．偶有一过性头晕、全身瘙痒及复视。
4哌眯清(pimozide)文献报告用哌咪清治疗48例曾用其他药物治疗无效的顽固性三叉神经痛患者，结果全部有效，且优于卡马西平。通常第1—4天剂量为4mg／’d，第5—9天为6rag,，d，第10．14天为8m∥d，第14天以后为12m晷／d，均分为2次服。副作用有手颤、记忆力减退、睡眠中出现肢体不随意抖动等，副作用出现率高达83．3％，多发生于治疗后4—6周，但均不需终止治疗。一S0一
5封闭疗法服药无效者用元水酒精、甘油封闭神经分支或半月神经节，使之破坏，注射区面部感觉缺失，但可获得止痛效果。
6经皮半月神经节射频电凝疗法在x线监视下或经cT导向将射频电极针经皮插人半月神经节，通电加热至65—75℃，维持1分钟。可选择性地破坏节后无髓鞘的传导痛温觉的A8和c细纤维，保留有髓鞘的传导触觉的Aa，0粗纤维，疗效可达90％以上。………………………自……，b“图6 2面神经径路示意图在者预后较好；③发病时伴有乳突疼痛，老年患者，有糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或以往有心肌梗死病史者均预后较差；④如病后10天面神经出现失神经电位，恢复时间则将延长，平均需3个月。完全性面瘫患者病后】周内检查面神经传导速度有助于预后判定．如患侧诱发动作电位M渡的波幅为健佣的30％或以上时，则2个月内可望恢复；如10％一30％者需2～8个月恢复，并有可能出现合并症；如仅10％或以下者则需6～12个
月才能恢复．并多伴有面肌痉挛及联带运动等合并症。
【诊断爰鉴别诊断】根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。但需与下列疾病鉴别：
1．Guillain—Barre综合征可有周围性面瘫，多为双幔I性，并伴有对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白．细胞分离现象。
2中耳炎、迷路炎、乳突炎等并发的耳源性面神经麻痹，以及腮腺炎、肿瘤、下颁化脓性淋巴结炎等所致者多有原发病的特殊症状及病史。
3颅后窝的肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫多起病较慢，且有原发病及其他脑神经受损表现。
【治疗】
1．面神经炎的治疗原则是改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进功能恢复。目前多主张急性期尽早使用一个疗程皮质类固醇激素治疗，可用地塞米松10。15rag：／d，7，10天；或服泼尼松，初剂量为lmg~，(k·d)，顿服或分2次口服，连续5天，以后7，10日内逐渐减量。如系带状疱疹感染引起的Hunt综合征可口服无环鸟苷(acydovir)5m∥kE，3次／d，连服7—10日。
2．维生素B族药物可促进神经髓鞘的恢复，维生素Bl 100”鼬维生素B12 560／~g，均1次／d肌肉注射。
3．氯苯氨丁酸(haclofen)可通过减低肌张力而改善局部血循环，应从小剂量开始逐渐增量，可逐渐加至30，40m∥d，每日分3次口服。但个别病人不能耐受其耐作用．如恶一82—心、呕吐和嗜睡等。
4．理疗急性期在茎乳孔附近行超短波透热疗法、红外线照射或局部热敷等有助于改善局部血循环，消除神经水肿。恢复期可做碘离子透人疗法、针刺或电针治疗。
5康复治疗 只要患侧面肌能活动即应尽早开始自我功能训练，可对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作，每日数次，每次数分钟，并辅以面部肌肉按摩。
6．手术疗法病后2年仍未恢复者，可考虑做面神经．副神经、面神经．舌下神经或面神经．膈神经吻台术，但疗效尚难肯定，只宜在严重病例试用。严重面瘫的病人可做整容手术。
7．预防跟部合并症因不能闭眼、瞬目而使角膜长期暴露，易发生感染，可用服罩、眼药水和素高捷疗眼膏加以防护。三、偏侧面肌痉挛
偏侧面肌痉挛(}lemif~jd 8Dasm)为仅限于一侧面部的不自主阵挛性抽搐。常见为无明确原因的原发性病例，也可以是特发性面神经麻痹的暂时性或永久性后遗症o
【病因l本病的病因未明。可能为面神经的异位兴奋或伪突触传导引起。近年来国内外均有报道，颅后窝探查发现大部分病人面神经进入脑干处被微血管袢压迫，行I壶压术后可获治愈．提示与三叉神经痛有类似的发病基础；少
数病人可由小脑脑桥角肿瘤或椎动脉瘤而引起。
【临床裹现】发病多在中年以后，女性较多。病初多从眼轮匝肌间歇性轻微颤搐开始．逐渐缓慢地扩散至一侧的其他面肌，口角部肌肉最易受累，严重者可累及同侧颈阔肌。抽搐的轻重程度不等，可因精神紧张、疲劳和自主运动而加剧，不能自行控制，入睡后停止。神经系统检查无阳性体征。
【诊断及鉴别诊断】根据临床表现诊断不难。但需与以下疾病鉴别：
1．功能性睑痉挛发生于老年妇女，常为双侧性，无下半部面肌抽搐。
2 Mdge综合征或称为睑痉挛．口下顿肌张力障碍综合征。亦好发于老年妇女，表现为两侧睦痉挛，且伴以口舌、面肌、下领、喉及颈肌肌张力障碍。
3．习惯性抽动症多发生在儿童及青年．常为较明显的肌肉收缩，与精神因素有关。
4神经精神抑制剂引起面肌运动障碍(k甜dyskin~ia) 有新近服用奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇等强安定剂或胃复安的病史，表现为口的强迫性张大或闭合，不随意舌外伸或卷缩等动作，与面肌痉挛表现不同。
【治疗】
1．A型肉毒毒素(botullnunlIogin typeA，BTx)注射是目前治疗该病最安全有效、简便易行的首选方法，此药已用于多种局限性肌张力障碍性疾病的治疗，被认为是近年来神经科治疗领域重要进展之一，为局限性肌肉痉挛提供了一个新的治疗方法。BI’x由单一多肤链组成，通过选择部位的蛋白水解过程而被激活，裂解为重链(H)和轻链(L)两个片段。H分子量10 000，L分子量5 000，通过-s．S．相连。H的羟基端先与胆碱能神经末梢的突触前膜受体结合，其氪基端为通道形成区域，而后L链移位于细胞内，通过酶效应抑{Ii乙酰胆碱囊泡的量子性释放，使肌肉收缩力减弱，消除肌肉痉挛。在选择的肌肉终板处注射极小量BTx即可产生足够的麻痹效应。多数病人症状可获明显改善，疗效平均持续
一时一时间为3个月左右，复发后重复注射还有效；病程在1年之内症状又较轻微者经2—3次注射之后可望获得治愈。BTx治疗面肌痉挛最常见的并发症是眼睑下垂，也可发生暴露性角膜炎、复视、眼泪增多或眼干燥，持续数日后可消退；妊娠期用药发生过早产。
2．还可用镇静、安定和抗癫痫药治疗，但多难于奏效。可试用卡马西平0．1g，每日2次，剂量可逐渐增加到0．6g／‘d，轻症可有进步；或用苯妥英钠0 l～0 2g，3次／do
3重症可试用50％酒精lml行皮下面神经分支阻滞，或于茎乳孔的面神经干处注射O．3～0 4ml阻滞；颅后窝微血管减压术的治愈率可达60％；面神经阻滞和减压术虽有肯定疗效，但可产生
不同程度的面瘫，亦有相当数量的病例复发。四、多数脑神经损害
多发性脑神经损害系指单侧或双侧多数脑神经病变，可由多种病因引起。临床常见的多数脑神经损害综合征如Guillair—Barre综合征、脑膜肿瘤、各种病原所致的颅底脑膜炎、慢性中耳炎及乳突炎引起的颅底骨髓炎、白血病脑膜浸润、神经中毒、神经受压等(参见表6-2)。可采取病因治疗。表6-2常见的多数脑神经损害综合征续表续表第三节脊神经疾病一、单神经病及神经痛
单神经病(rn0兀o㈣oatbv)是指单一神经的病损，产生与该神经分布相一致的临床症状。神经痛是指受损神经分布区的疼痛，可分为原发性和继发性两类。原发性神经痛是受损神经分布区发作性疼痛，通常神经传导功能正常，无病理形态学改变；继发性或症状性神经痛多为各种病因的神经病的早期症状，起病之初可无明显的感觉及运动功能缺失症状，需要认真地查找病因，特别是要注意脊椎和神经通路上毗邻组织的病变。
【病因】单神经病主要是由于局部性病因，如创伤、缺血、肿瘤浸润、物理性损伤等引起，也可由全身代谢性(如糖尿病)或中毒性(如铅中毒)疾病引起。
1急性刨伤多为机械性的。根据临床表现及病理所见可分为：①神经失用(neIl一删瑚xia)：指由神经外伤所致的暂时性传导阻滞，可分两种，一为神经短暂缺血而无解剖改变，引起轻度短暂的传导阻滞；另为节段性脱髓鞘而轴突正常，故症状可在2—3周内恢复；②轴突断伤(aMotmesis)：轴突断离而远端发生华勒变性，但围绕轴突的schⅧn细胞和基底层、神经内膜结缔组织正常，故轴突还可再生而恢复功能；③神经断伤(r哪-rotmesis)：是轴突及其周围结缔组织支架均断离，仅很少部分轴突可再生达到原靶器官，大多数轴突芽支因迷走而成为神经瘤，故恢复慢而不完全。
2．压迫性神经病是指由于压迫所致的周围神经损伤，压迫可来自外界或神经邻近组织．如肿瘤、骨痴、}骨膜增厚和纤维带等。轻微压迫可引起脱髓鞘，严重者可导致轴突变性。通过狭窄的解剖通道的神经，如经历反复的缩窄性压迫可导致脱髓鞘，称为嵌压性神§病(e…apment…Pathy)。
【治疗】单神经病的治疗因病因而异。神经外伤所致者应视外伤的程度和性质而选择治疗．如神经断伤应需要神经缝合，如有瘢痕等压迫时应作神经松解术，皮质类固醇对神经外伤的恢复可有帮助。急性起病的压迫性神经病有感觉刺激性症状，但无运动障碍及麻痹性体征，电生理检查无轴突变性表现者可采用保守治疗。
以下是常见的单神经病及其临床表现。
(一J桡
神经麻痹
桡神经由c，，c8组成，支配上肢肱三头肌、肘肌、肱桡肌、旋后肌、指伸肌及拇长展肌等。主要功能是伸肘、伸腕及伸指。桡神经是臂丛诸神经中最易受损的一支，其上段紧贴于肱骨中段背侧的桡神经沟，由上臂内侧行至外侧，肱骨干骨折时极易受损，或骨折后骨痂形成时受压而损伤；或睡眠时以手臂代枕，手术时上臂长期外展．熟睡时上肢悬垂于硬物上，上肢放置止血带不当等均可致桡神经损伤。铅中毒和酒精中毒也可能选择性地损害桡神经。
桡神经麻痹的临床表现是：
I运动障碍的典型症状是垂腕，损伤部位不同，表现各异。①高位损伤：在腋下桡神经发出舷三头肌分支以上部位受损时，产生完全性桡神经麻痹症状，上肢各伸肌完全瘫痪，肘关节、腕关节、掌指关节皆不能伸直，前臂于伸直时不能旋后，手通常处于旋前位；并因脏桡肌瘫痪而使前臂在半旋前位不能届曲肘关节；垂腕使腕关节不能固定而致握力减退，并有伸指和伸拇肌瘫痪；②在肱骨中l／3，即发出肱三头肌分支以下部位受损时，脓三头肌功能完好；③若损伤肱骨下端或前臂上1／3时，肱桡肌、旋后肌、伸腕肌的功能保存；④前臂中1／3以下损伤则仅有伸指功能丧失而无垂腕；⑤损伤接近腕关节处，因各运动支均已发出，可不产生桡神经麻痹症状。
2．桡神经感觉支虽分布在上臂、前臂、手和手指背面，但因邻近神经的重叠，故感觉障碍仅限于手背的拇指和第一、二掌骨间隙的极小区域(图6-3)。
桡神经有良好的再生能力，治疗后功能可恢复，预后良好o
(=)正中神经麻痹
正中神经由龟一_r1组成，支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、各指届肌、掌长肌、拇对掌肌及拇短展肌。主要功能是前臂旋前和屈腕、屈指。该神经位置较深．一般不易损伤。常见的损伤原因是肘前区静脉注射时药物外渗人软组织损伤．或腕部被利器割伤，也可为肱骨或前臂骨折及穿通伤，或腕管综合征的压迫所致。
正中神经麻痹的临床表现是：
l运动障碍表现为握力和前臂旋前功能丧失。①上臂受损时，正中神经支配的肌肉完全麻痹，前臂旋前完全不能，屈腕力弱，拇指、食指、中指不能屈曲，握拳无力；拇指、食指也不能过仲，拇指不能对掌和外展．大鱼际肌萎缩，状如猿手；图6—3桡神经、正中神经厦尺神经
损害的感觉障碍分布因手指功能受到严重损害，持物困难，手指大部分感觉丧失，表现手的伤残很重，⑦损伤位于前臂中1／3或下l／3时．旋前圆肌、腕屈肌、指屈肌功能仍可保存，运动障碍仅限于拇指外展、屈曲和对掌。
2感觉障碍区主要在桡倒手掌及拇指、食指、中指的掌面，无名指的桡侧一半和食指、中指末节的背面(图6—3)。正中神经富于交感神经纤维，故损伤后易发生灼性神经痛。
3．腕管综合征(carDal tunnel synd㈣)的压迫可致正中神经麻痹，腕管由腕屈肌支持带与腕骨沟围成．正中神经走行其问，受压可发生桡侧三指的感觉障碍及麻木、疼痛和鱼际肌瘫痪。多见于中年女性，右侧多见。劳动后加剧，休息后减轻。治疗应局部制动，
一盯一掌侧用夹板固定腕关节于中问位，可服用消炎痛、布洛芬等非类固醇抗炎剂。严重者可在腕管内注射泼尼松龙0．5ml加2％普鲁卡因0．5ml，每周1次。两次以上无效时．并肌电图显示鱼际肌呈失神经支配宜手术治疗。
(三)尺神经麻痹
尺神经由cR、Tl组成，支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧一半、小鱼际肌、拇收肌及骨间肌等；并支配小指和环指尺侧及尺侧一半手背的感觉。尺神经损害可见于压迫、外伤、麻风等，它在肱骨内上髁后方及尺骨鹰嘴处最表浅，刀伤或骨折易受累；肱骨内上髁发育异常及肘外翻畸形、长期以肘支撑劳动易损伤之。肘管综合征也很常见，在上肢单神经病的发病率仅次于腕管综合征。
尺神经麻痹的临床表现是：
l尺神经损伤的典型表现是手部小肌肉运动功能丧失，影响手指的精细动作。①尺侧腕屈肌麻痹而桡侧腕屈肌有拮抗作用，使手向桡侧偏斜；②拇收肌麻痹而拇展肌有拮抗作用，使拇指处于外展状态；@由于伸肌过度收缩，使手指的基底节过伸，末节屈曲，小鱼际平坦．骨间肌萎缩凹陷，手指分开，台拢受限．小指动作丧失，呈外展位，各指精细动作丧失，第4～5指不能伸直呈屈曲位，状如爪形手；④尺神经在前臂中1／3和下1／3受损时，仅见手部小肌肉麻痹。
2感觉障碍在手背尺侧一半、小鱼际、小指和无名指尺侧一半(图6—3)。尺神经、正中神经、肌皮神经和眩动脉的起始段彼此紧密地连在一起，成为一血管神经束，常台并受伤。
肘管综合征处理包括：肘部用夹板固定，并用非类固醇抗炎剂，如3—4个月后无效，应考虑手术减压。
(四)腓总神经损害
腓总神经由k．s3组成，在大腿下1／3从坐骨神经分出，在腓骨头处转向前方，分出腓肠外侧皮神经分布于小腿的侧面，然后形成腓浅神经和腓深神经，前者支配腓骨长肌和腓骨短肌，后者支配胫骨前肌、躅长伸肌、厨短伸肌和趾短伸肌。可使足背屈，足外展及内收．伸鹏趾等。腓浅神经和腓深神经可因外伤、牵拉受损。腓总神经绕过腓骨颈部最易受损．可因穿通伤、腓骨头骨折、
铅中毒、各种原因的压迫，如石膏固定，盘腿坐、跪位和蹲位的时间过久等引起。曲_№虐挂^且．mH翱m mI-莱能背屙月图6 4胫神经腓神经及股外侧皮神经损害的感觉障碍分布素B族，神经生长因子等；②垂足内翻严重者可行局部封闭，用2％普鲁卡因5一IOta|．加士的宁Img在腓骨小头前便I阳瞳泉穴位封闭；也可用加兰他敏2．5mg封闭，以促使肌力恢复；也可采用针灸、理疗及药物离子透入等；③腓神经麻痹产生内翻垂足，可带小腿矫形器或穿矫正鞋；完全麻痹保守治疗无效者可行手术矫正。
(六)枕神经痛
枕大神经、枕小神经和耳大神经分别来自c2—3神经，分布于枕部，该分布区内的神经痛统称枕神经痛(僦ipital neuralgia)。病因可为上段颈椎病、脊柱结核、骨关节炎、脊髓肿瘤、硬脊膜炎、转移性肿瘤等，也可由上呼吸道感染或扁桃体炎引起．或病因不明。
枕神经痛的临床特点是：①枕神经痛以一侧较多，起于枕部，可向头顶(枕大神经)、乳突部(枕小神经)或外耳(耳大神经)放射，呈持续性钝痛，可有阵发性加剧，也可呈间歇性发作。头颈部活动、咳嗽、喷嚏时可加剧，在枕外隆凸下常有压痛；②枕神经分布区可有感觉过敏或减退。
治疗除针对病因外，可用止痛剂、局部封闭、理疗等对症治疗。
l七)臂丛神经痛
臂丛系由cs—T．脊神经的前支组成，主要支配上肢的感觉和运动。受损时可产生其支配区的疼痛，称为臂丛神经痛(brachial neural~a)。
1原发性臂丛神经痛或称臂丛神经炎(b瑚hia】neu“t日)，泛指肩胛带及上肢疼痛、肌无力和肌萎缩综台征，又称“神经痛性肌萎缩”。其病因未明，多认为是一种变态反应性疾病，可能与感染和疫苗接种有关。臂丛神经炎的诊断要点是：①有感染或异种血清、疫苗接种史，多见于成年人；②急性、亚急性起病，病前及发病早期多伴有发热及全身症状；④病初以肩和上肢疼痛为主，继之出现肌无力和肌萎缩。
2．继发性臂丛神经痛的病因多为臂丛邻近组织病变压迫。神经根压迫可因颈椎病，颈椎闻盘突出，颈椎的结核、肿瘤、骨折、脱位，颈髓肿瘤及蛛网膜炎等。压迫神经干者有胸腔出口综合征、颈肋、颈部肿瘤、腋窝淋巴结肿大(如转移性癌肿)、锁骨骨折、肺沟瘤等，
一89—或因臂丛神经外伤引起。各种原因所致臂丛神经痛的临床表现是，肩部及上肢不同程度的疼痛．呈持续性或有阵发性加剧；夜问及活动肢体时疼痛明显。臂丛范围内有感觉障碍、肌萎缩和自主神经障碍，腱反射减低。治疗和预后因病因而异。
颈椎病是由于椎问盘退行性病变和椎体
骨质的增生性病变，压迫颈神经根和(或)脊髓引起的临床综合征。其l临床表现主要有三，即颈痛和强迫头位、臂神经痛及脊髓压迫症状；三种症状可单独或先后合并发生，其中尤以臂神经痛为多见，也是臂神经痛最常见的原因。
随着年龄的增长，椎间盘髓核逐渐脱水，髓核周围的纤维环变性而弹性减少，椎间盘退行性变最终可致纤维环破裂而髓核脱出。椎间盘内压力减低而椎问隙变窄，引起前和(或)后纵韧带宽松。脱出的髓核使韧带与骨膜分离并嵌入其间，以后逐渐纤维化、钙化而形成骨赘．椎体两侧后外方的Luschk~。关节也可有骨赘形成，最后可影响整个椎体的周围。理论上任何脊椎都可发生骨赘，但与支持重力和话动程度有关．故以下颈及腰椎体后侧最明显。由于胸椎比较固定，紧接其上的下颈椎(颈椎4、5、6)的活动范围及损伤机会最大。除年龄因素外，较长时问的颈部不正确姿位，如颈部过仰或过屈(喜卧高枕或某些职业)．颈部肌肉紧张(某些职业或睡眠不良、精神紧张等)、上呼吸道感染等可为颈椎病的诱因。髓核脱出和骨赘形成的结果，椎间孔及椎管变小、变形，使经过椎间孔的神经根和(或)椎管内脊髓受压，后者参见脊髓压迫症。
由于颈椎病主要影响c4。5及岛，‘椎间隙，主要表现为压迫cs及‰神经根引起的臂神经痛。压迫感觉神经根时产生根性神经痛，压迫运动神经根产生肌痛性疼痛。根性神经痛为发麻或触电样疼痛，位于上肢远端，大多在前臂桡侧及手指，与神经根支配节段的分布一致，相应区域可有感觉减退。肌痛性疼痛常在上肢近端、肩部和(或)肩胛等区域，表现为持续性钝痛和(或)短暂的深部钻刺样不适感。大部分病例因疼痛而使肩部运动受限，病程较长者可致凝肩。病程较短者常有肩部附近肌腱压痛。舷二、三头肌反射可减低。颈椎病常在柏～50岁起病，男性较多见，病程较缓慢，常可反复发作。诊断主要依据病史及体征，颈椎x线平片对诊断有帮助，但x线改变与临床症状可不一致，有时神经症状明显而x线检查可正常，也可相反。并需与肩周炎及脊柱转移性肿瘤鉴别。
颈椎病引起的臂神经痛以保守治疗为主。头颈部位置应予纠正，平时避免颈部过仲过屈，头位固定在一个位置的时间不宜太久，平卧时枕头不宜过厚．其位置应垫及部分肩部．以免颈部过屈。药物可先试用消炎止痛剂如酮基布洛芬50rag，合并肌肉松弛剂如艾司唑仓lmg，每日3，4次。也可用2％普鲁卡因及强的松龙各0．5～lml痛点局部封闭治疗。颈痛和(或)强迫头位和肩部痛可试用理疗。用颈托支架或吊带牵引，以减少颈部活动或有帮
助。
(八)肋间神经痛
肋问神经痛(inter∞s试neuralgia)是指肋间神经支配区内的疼痛综合征。原发性者罕见．多为继发性病变，病因有胸腔疾病如胸膜炎、肺炎和主动脉瘤等；胸椎及肋骨外伤继发骨痂形成或骨膜炎，胸椎及肋骨肿瘤或畸形，胸髓肿瘤或炎症等；带状疱疹性肋间神经痛在相应肋间可见疱疹，疼痛可出现在疱疹之前，消退之后仍可存在相当长的时间。
临床表现是：①疼痛位于一或几个肋问，多呈持续性，可有阵发性加剧；◎呼吸、咳嗽一帅一和喷嚏等可加剧疼痛；◎可有相应肋间的皮肤感觉过敏和肋骨边缘压痛。
治疗：①病因治疗：如切除肿瘤、抗感染治疗等；常见为带状疱疹病毒，可选用无环鸟~(acydovir)静脉滴注。或}干扰索肌肉注射等；②对症治疗：可用止痛剂和镇静剂，B族维生豪和血管扩张剂地巴唑、烟酸和654-2等；③胸椎旁神经根封闭、胸椎旁交感神经节封闭和肋问神经封闭等。
(九)股外侧皮神经病
股外梗4皮神经病(1ateral femoral c~taneous neuropathy)或感觉异常性股痛(meralgiaparesth㈣ti)是最常见的一种皮神经炎。主要病因是受压或外伤、各种传染病、酒精及药物中毒、动脉硬化、塘屎病、肥胖、腹部肿瘤和妊娠子宫压迫等，有的病因不明。
该神经为单纯感觉神经，由k、L3神经组成，通过腹股沟韧带下方，在离髂前上棘以下5～lOem处穿出大腿的阔筋膜，分布于殷前外侧皮肤(图6·3)o
临床表现是：①男性多于女性，约为3：1，常发生于一侧，可有家族倾向；②主要症状是大腿外侧面感觉异常，如蚁走感、烧灼感或麻木针刺感等，或出现局部感觉过敏、感觉缺失或疼痛；常呈慢性病程，预后良好。
治疗：①治疗糖尿病、动脉硬化、感染和中毒等全身性疾病，肥胖者减肥后症状可减轻或消失；②可用维生索Bl lOOmg加654-2 lOmg，或2％普鲁卡因5～lOml，在腹股沟下5一lOcm该神经穿过阔筋膜部位行浸润封闭，可有较好效果；③疼痛严重者可给予121服止痛剂、镇静荆及抗痫药苯妥英钠、卡马西平，或神经营养药如维生索B族；④理疗、针灸、推章和按摩等可能有效；⑤疼痛严重、保守治疗无效者可考虑手术治疗，切开使该神经受压的阔筋膜或腹股淘韧带。
(十J坐骨神经痛
坐骨神经痛(鲥蚰ca)是沿坐骨神经通路及其分布区内的疼痛综合征。坐骨神经是由k。S神经根组成，是全身最长最粗的神经，经臀部分布于整个下肢。
【病因及分类】病因可分为原发性和继发性两大类。原发性坐骨神经痛或坐骨神经炎，原因未明，可能因牙齿、鼻窦、扁桃体等感染病灶，经血流而侵犯周围
神经引起问质性神经炎；继发性坐骨神经痛是因坐骨神经在其通路上受周围组织或病变的压迫所致。
按病变的部位可分为根性和干性坐骨神经痛。①根性者主要是椎管内和脊椎病变，远较干性者多见；最常见为腰间盘脱出症，其他如腰椎肥大性脊柱炎、腰骶段硬脊膜神经根炎、脊柱骨结核、椎管狭窄、血管畸形、腰骶段椎管内肿瘤或蛛网膜炎等；②干性者主要是椎管外病变，常为腰骶丛和神经干邻近病变，如骶髂关节毙、骶髂关节结核或半脱位、腰大肌脓肿、盆腔肿瘤、子宫附件炎、妊娠子宫压迫、臀部肌肉注射不当或臀部受伤、感染等。
【临床衰现】
l常见于成年人，青壮年多见。沿坐骨神经径路的典型放射性疼痛为其特点·病变多为单侧性。疼痛位于下背部、臀部，并向股后部、小腿后外侧、足外僦放射，呈持续性钝痛．并有阵发性加剧，为刀割或烧灼样痛，夜间常加重。
2．行走、活动或牵拉坐骨神经可诱发或加重疼痛，患者常采取减痛姿势，如患肢檄屈并卧向健佣；在仰卧起立时病侧膝关节弯曲；坐下时先是健侧臀部着力；站立时脊柱向患侧方侧凸。
一91—
3．沿坐骨神经的压痛局限于k、k棘突旁、骶髂点、臀点、股后点、腓点、腓肠肌点、踝点等。坐骨神经牵拉试验引发的疼痛为牵引痛，如直腿抬高试验(Lasegue征)、交叉性直腿抬高试验等；还可发现轻微体征，如患侧臀肌松弛、小腿萎缩、小腿及足背外侧感觉减退、踝反射减弱或消失等。压颈静脉试验(压迫两侧颈静脉至头内感发胀时)亦可激发或加剧下肢疼痛。干性坐骨神经痛的压痛以臀部以下的坐骨神经径路明显，一般无腰椎棘突及横突压痛，压颈静脉及颏胸试验阴性。
【诊断及鉴别诊断】根据疼痛的分布、加剧及减轻的诱因、压痛部位、Lasegue征阳性、感觉和踝反射减退等．诊断不难。临床上需与腰肌劳损、臀部纤维组织炎、髋关节炎等鉴别，因这些病损也可引起下背部、臀及下肢疼痛，但其疼痛和压痛都在局部，无放射、感觉障碍、肌力减退、踝反射减退等。为明确病因应详细询问有关病史，检查时注意脊柱、骶髂关节及骨盆内器官的情况；并区别根性与干性坐骨神经痛。必要时可进行脑脊液、x线摄片、CT或MRI等检查。
【治疗l首先应针对病因。腰椎间盘突出和坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息，使用止痛剂．对严重病例可静滴地塞米松10—15mg~，d，7一10天；一般口服泼尼松10“g．每日3—4次．10～14天为一疗程；也可用1％～2％普鲁卡因或加强地橙龙各lml椎旁封闭。可配台针灸及理疗，腰椎问盘突出经保守治疗大
多可缓解；疗效不佳时可用骨盆牵引或泼尼松龙硬脊膜外注射；个别无效或慢性复发病例可考虑手术治疗。
(十一)殷神经痛
殷神经由k—k神经组成，是腰丛中最大的分支，股神经受到刺激可产生股神经痛(femod n删一面a)，又称Wassermann征。股神经及其分支的损伤可见于枪伤、刺割伤、骨盆骨折、股骨骨折、中毒、传染病、骨盆内肿瘤和炎症、静脉曲张和股动脉动脉瘤等。
股神经痛的临床表现是：①股神经损伤时步态特殊，病人尽量避免屈曲膝部，行走时步伐细小，先伸出健脚，然后病脚拖拉到一起，不能奔跑和跳跃。皮支损伤可产生剧烈的神经痛和痛觉过敏现象；②令病人俯卧位，检查者向上抬其下肢，则在大腿的前面及腹股沟部出现疼痛；如患者蹲坐在两脚上也可引起疼痛而祷伸直，膝腱反射消失；感觉障碍区在大腿前面及小腿内侧，可伴有水肿、青紫和挛缩等营养性改变。
股神经痛的治疗包括：①去除病因：如神经离断伤需行神经缝合，瘢痕等压迫应作神经松解术，盆腔肿瘤或股动脉瘤应行手术切除，解除对神经的压迫；神经外伤可用肾上腺皮质激素消除局部水肿和粘连，有助于外伤恢复；与止痛剂台用有明显的止痛作用；②神经营养药：如维生紊．B1、．民、一Bi2、ATP、地巴唑和神经生长因子等；③镇痛药：如去痛片、乙酰水杨酸和布洛芬等；④股神经封闭：疼痛剧烈而难控制者可行股神经封闭．用2％普鲁卡因加654．2 10rag和维生索H 100mg或无水酒精．在腹股沟卵圆窝股动脉的外侧，触及股神经后进行浸润封闭，可有明显的止痛效果；⑤针灸、理疗、穴位封闭、局部药物离子透人等均有助于消除水肿，促进炎症吸收，解除粘连，改善组织营养和神经再生。二、多发性神经病
多发性神经病(p01y．europathy)阱往称为末梢神经炎，主要表现为四肢远端对称性感觉障碍、下运动神经元瘫痪和(或)自主神经障碍的临床综台征。一92—
【病因及发病机制J四肢周围神经的轴突变性、神经元病及节段性脱髓鞘病变都可表现为多发性神经病。其机制如本章第一节所描述，以轴突变性最常见也最为典型．通常轴突变性从远端开始，逐渐向近端发展，故称远端轴突病((tistal axonoDa山v)。引起多发性神经病的原因很多，其共同特点是这些病因都是全身性的。常见病因有：
l各类毒物中毒例如：①药物：如呋喃类、异烟肼、磺胺类、氯霉素、链霉豪、两性霉素、乙胺丁醇、痢特灵、甲硝唑、苯妥英钠、长春新碱、顺铂、肼苯达嗪、戒酒硫、保泰松、他巴唑和丙咪嗪等，长期服用异烟肼可干扰维生素B；的代谢而致多发
性神经病；②化学品：如二硫化碳、三氯乙烯、丙烯酰胺等；③有机磷农药和有机氯杀虫剂；④重金属：如铅、砷、汞等中毒；⑤白喉毒素。
2营养缺乏和代谢障碍如B族维生素缺乏、慢性酒精中毒、妊娠、慢性胃肠道疾病或手术后等；代谢障碍性疾病也可继发营养障碍。如糖尿病，尿毒症、血卟咻病、粘液性水肿、肢端肥大症、淀粉样变性和恶病质等所致的代谢障碍。
3．继发于胶原血管性疾病如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮(sLE)、硬皮病、肉瘤病、类风湿性关节炎(RA)等，多由于血管炎而致病。
4自身免疫性如格林．巴利综合征、急性过敏性神经病(血清注射或疫苗接种后神经病)等，以及各种结缔组织病并发的多发性神经病，多为血管炎性；炎症性病变如白喉性、麻风性及莱姆病(Lvme disease)引起的多发性神经病。
5．遗传性如遗传性运动感觉性神经病(hereditary motoz sensory neuropathy，HM·SN)、遗传性共济失调性多发性神经病(Refsum病)、遗传性自主神经障碍(hereditarydysautomOllla)等0
6．其他如淋巴瘤、肺癌和多发性骨髓瘤等引起的癌性远端轴突病、癌性感觉神经元病。亚急性感觉神经元病，麻风和POEMS综台征。
【病理】主要病理改变是轴突变性及节段性脱髓鞘，均以周围神经病远端最明显。轴突变性由远端向近端发展，表现为逆死性神经病。
【临床裹现】
1．其临床表现可因病因而不同，可为急性、亚急性和慢性经过，但多数经过数周至数月的进展过程，病情发展由肢体远端向近端，病情缓解则由近端向远端。也可见复发的病例。
2．可发生于任何年龄。神经损害的共同特点是肢体远端对称性分布的感觉、运动和(或)自主神经障碍：①感觉障碍：表现肢体远端对称性各种感觉缺失，呈手套袜子形分布，也可有感觉异常、感觉过度和疼痛等刺激症状；②运动障碍：为肢体远端下运动神经元性瘫痪．表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等，远端重于近端；下肢肌萎缩以胫前肌、腓骨肌，上肢以骨问肌、蚓状肌、大小鱼际肌为明显；可有手、足下垂和跨阐步态，晚期因肌肉挛缩而出现畸形；③四肢腱反射减弱及消失：为疾病早期的表现．以踝反射明显，并较膝反射减弱出现得早；④自主神经障碍：可有肢体远端皮肤发凉，多汗或无汗，指(趾)甲松脆，皮肤菲薄、干燥或脱屑．竖毛障碍，高血压及体位性低血压等，膀胱传人神经病变可出现无张力性膀胱，也可有阳痿、腹泻等。
【实验室检查】脑脊液除个别病人可有蛋白含量轻度增高外，一般均为正常；肌电图
一蚰一和神经传导速度测
定有助于本病的神经源性损害与肌源性损害的鉴别，也有利于轴突病变与节段性脱髓鞘病变的鉴别．轴突病变表现为渡幅降低，而脱髓鞘病变表现为神经传导速度变慢；神经组织活检对确定神经病损的性质和程度可提供较准确的证据。
【诊断厦病因诊断】
1．多发性神经病的诊断主要依据临床特点，如肢体对称性末梢型感觉障碍、下运动神经元性瘫痪和(或)自主神经障碍。神经传导速度测定对亚l临床型病例的早期诊断，以及鉴别轴突与节段性脱髓鞘变性很有帮助，纯感觉或纯运动性的轴突性多发性神经病提示为神经元病。
2本病的病因诊断颇为重要，因其决定病人的病因治疗。可根据病史、病程、特殊症状及有关实验室检查进行综合分析判定。
(1)药物性多发性神经病：以呋喃类药如呋哺妥因，以及异烟肼最常见。屎路感染并有肾功能障碍患者应用呋喃类药易致血药浓度增高而发病，症状常出现于用药后l一2周内，为感觉、运动及自主神经功能合并受损，尤以疼痛和自主神经功能障碍最明显。长期服用异烟肼的患者因干扰维生素风的代谢而致本病，每日剂量300mg时本病发生率约2％。每日400rag时为17％；以双下肢远端感觉异常和感觉减退为主；服异烟肼的同时并用维生素风(剂量为异烟肼的1／】0)可有预防作用。
(2)中毒性多发性神经病：如在一群体或工厂中群集性发病时，应考虑重金属或化学品中毒的可能。砷中毒可从患者尿、头发、指甲等测定砷含量以确诊o
(3)糖尿病多发性神经病：发生率与年龄和病程有关，初诊的糖尿病患者为8％，25年病程者可达50％。可表现为感觉性、运动性，自主神经性或混合性，以混合性最多见．但感觉障碍通常较运动为重。如主要损害小感觉神经纤维则以疼痛为主，夜间尤甚；主要损及大感觉纤维引起感觉性共济失调，并可因反复的轻微外伤、感染和血供不足而发生无痛性溃疡和神经原性骨关节病。也有的病例以自主神经损害表现突出。
(4)尿毒症的毒素或代谢物潴留也可引起多发性神经病，约占透析病人的半数，典型症状与远端性轴突病相同，初期多表现感觉障碍，下肢较上肢早且严重．透析后可好转。
(5)营养缺乏性多发性神经病：多见于慢性酒精中毒、慢性胃肠道疾病、妊娠和手术后等。
(6)恶性肿瘤：对周围神经的损害多为局部压迫或浸润，多发性神经病也可见于副肿瘤综台征和POEMS综合征(表现多发性神经病、脏器肿大、内分泌病变、M蛋白及皮肤损害)。
(7)感染后多发性神经病：如格林．巴利综合征及疫苗接种后多发性神经病可能是一种
变态反应。各种结缔组织病并发的多发性神经病多为血管炎引起的多数性单神经病发展而来，病史及全身症状可提供线索，周围神经活检也有帮助。白喉性多发性神经病系因白喉外毒素通过血循环作用于血．神经屏障较差的后根神经节及脊神经根，引起Sehwann细胞中毒而致脱髓鞘，多为感觉运动性，常起病于白喉病后8一12周，多可于数天或数周内恢复。麻风性多发性神经病系麻风杆菌感染引起，潜伏期长，起病缓慢，特点是周围神经增粗而常可触及，肢体营养障碍较明显，可发生大疱、溃烂和指骨坏死，周围神经括检可确诊。一94—
(8)遗传性多发性神经病：特点是起病隐袭，呈慢性进行性发展，并可有家族史。
【治疗】
1．病因治疗①中毒性多发性神经病的治疗原则是：积极采取措施阻止毒物继续进人人体，加速排出和使用解毒剂；药物引起者应立即停药，如病情需要继续用异烟肼者可用较大剂量维生素B6；重金属和化学品中毒应立即脱离中毒环境，急性中毒应大量补液，促进利尿、排汗和通便，以尽快排出毒物；重金属砷中毒可用二硫基丙醇(．BAL)3m∥kg肌水样便，后变为脓血便，高峰期为24～48小时，1周左右恢复，GBS发病常在腹泻停止之后，故分离cJ较困难。也有自血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制剂出现GBS的报告，系统性红斑狼疮和桥本甲状腺炎等自身免疫病可合并GBs。
分子模拟(moleculaf fftlltllcrv)机制认为，GBS的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答．引起周围神经髓鞘脱失。周围神经髓鞘抗原包括：①P2蛋白：是分子量15kD的碱性蛋白，因其致神经炎的作用最强，常作为诱发实验性自身免疫性神经炎(ex,erimen叫au~olm㈣title urltl8，EAN)的抗原；②P1蛋白：是分子量18．5kD的碱性蛋白，它相当于cNS的髓鞘素碱性蛋白(MBP)，用P1免疫动物可同时诱发EAN和实验性自身免疫性脑脊髓炎(EAE)；③P0蛋白：是分子量30kD的糖蛋白，是周围神经中含量最多的髓鞘蛋白．致神经炎作用较弱；④髓鞘结合糖蛋白(MAG)：是分子量110kD的糖蛋白，CNS也存在。而神经节苷脂是一组酸性糖脂，由酰基鞘氨醇和寡糖链构成，分布于神经元和轴索的质膜上，尤其在Ranvier结及其周围的髓鞘，抗原性较弱。
GB$的实验动物模型EAN可用牛P2蛋白免疫LewIs大鼠诱发，病理可见神经根、神经节、周围神经节段性脱髓鞘及炎性反应，严重者可累及轴索；用EAN大鼠的P2噩白抗原特异性T细胞被动转移给健康LeⅥ扭大鼠，经4—5天潜伏期也可出现E