一例胰腺癌患者术后营养支持的病例讨论（2013.6.19）病例特点：
1.患者，女，76岁，身高：156cm，体重：45kg BMI指数：18.49
2.主诉、现病史和手术史
患者近半年来出现大便性状改变，为黄色不成形软便，大便表面有油脂附着，有时混有不消化食物，3-5次/天，无粘液脓血，无腹胀、无恶心、呕吐，有反酸、烧心，病程中患者饮食尚可，消瘦明显，近半年体重下降30-40斤。入院诊断：胰腺癌，伴有肝硬化。入院时的血生化检验报告提示：总胆红素：127.9umol/l ↑（正常值3.0~24.0 umol/l），直接胆红素：117.9 umol/l ↑（正常值0.0~10.0 umol/l），谷丙转氨酶：99.7u/l ↑（正常值0.0~50.0 u/l）,谷草转氨酶117.9 u/l ↑（正常值0.0~50.0 u/l）白蛋白34.7g/L↓行保肝减黄等治疗措施后5月10日于全麻下行胰十二指肠切除术，手术完成顺利，术中成功留置空肠营养管，术后患者安返病房，血常规：白细胞10.96*10^9/L↑，中性粒细胞百分比85.2%↑，红细胞2.80*10^12/L↓，血红蛋白87g/L↓，血小板129*10^9/L，予患者抗感染营养支持等治疗。
入院诊断：胰腺癌、肝硬化
出院诊断：胰腺癌、肝硬化
3.主要治疗药物：
4.辅助检查：
5.主要病程：
5月11日（D1）：患者诉切口疼痛难忍，无畏寒发热，胃肠减压无明显液体引出。血生化：总胆红素：65.1umol/L.直接胆红素63.9umol/L,间接胆红素 1.2umol/L,白蛋白23.5g/L。医嘱予以输注白蛋白、抗感染、抑酸、抑酶、抗炎、营养支持。5月12日(D2)：患者诉切口依然疼痛，无畏寒发热，今日增加空肠营养滴入，并行雾化吸入、解痉等治疗，促进排痰，防止肺部并发症，切口予换药处理。
5月13日(D3)：患者诉昨日夜间呕吐数次，呕吐出黄色胆汁样液体，无畏寒发热，给予胃管冲洗后引出大量黄色液体，治疗上继续给予营养支持保肝抗感染等。5月16日(D6)：今日患者无明显手术切口疼痛，昨日呕吐一次，为黄色液体，胃肠减压引出黄色液体约520ml，大便自解。血生化：总胆红素53.3umol/L↑,直接胆红素50.0 umol/L↑，间接胆红素3.3 umol/L，总蛋白44.4g/L↓,白蛋白29.0 g/L ↓,，淀粉酶30.0u/L
5月22日(D12)：患者无畏寒发热，空肠营养管输入自制营养液1500ml，主要内容物：蛋白粉、鱼汤、骨头汤。腹泻3次，胃肠减压引出胃液约780ml。患者现胃功能尚未恢复，给予高渗盐水洗胃。
6月9日：患者恢复良好，无畏寒发热、恶心呕吐等，今日予以出院，嘱患者一个月后回院拔引流管。
出院带药：
1.枸橼酸莫沙必利片，5mg*12片/盒，3片，po,tid
2.醋酸甲地孕酮片160mg*10片/盒，1片，po,qd
讨论问题：
1.患者围手术期抗感染治疗方案是否合理？该如何改进？
2.术后静注白蛋白作为肠外营养是否合理？
3.患者术后第12天出现腹泻的原因？
4.术后第7天静注复方氨基酸注射液7.6%（17AA-H）是否对症？
5.评价术后针对患者咳嗽咳痰进行抗炎排痰治疗的方案：0.9%氯化钠20ml+庆
大霉素80000iu+糜蛋白酶4000iu+地塞米松5mg:1ml,喷雾的合理性。
参考答案：
1.要点：
①胰十二指肠切除术的切口属于二类切口，相关指南推荐用二代头孢如头孢替安，相对于头孢西丁效果要好
②奥硝唑属于抗厌氧菌类药物，其抗菌谱和头孢西丁有交叉
③若术后合并感染，术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。
2．术后静注白蛋白作为肠外营养是不合理的
白蛋白临床上主要用于失血创伤和烧伤等引起的休克、脑水肿，以及肝硬化、肾病引起的水肿或腹水等危重病症的治疗，以及低蛋白血症病人。能够维持血浆胶体渗透压和有效血容量，但在伴有毛细血管渗漏综合征等特殊情况下效果不理想。外源性白蛋白所含的氨基酸组成中，谷氨酸、赖氨酸、精氨酸较多，而人体必需氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所以营养价值有限，不建议直接作为营养制剂使用。
3．术后第12天患者出现腹泻的原因可能有以下几点：
①患者本身胰腺功能低下，同时皮下注射奥曲肽等抑制胰腺外分泌的药物，自制肠内营养液中加入的骨头汤会提供较多的脂肪，因此会造成脂肪泻。
②可能与自制肠内营养液滴注的速度过快和量多有相关性
③患者自制肠内营养液储存条件不佳，天气炎热，导致自制肠内营养液容易变质，从而造成人为原因的腹泻。
④肠内营养准备液中含有硫酸镁，因为渗透压较高，造成肠道内水份积聚，也是导致腹泻的因素。
4. 复方氨基酸注射液17AA-H，适应症：肝性脑病（亚临床、Ⅱ级、Ⅲ级），高氨血症。本患者虽然肝功能低下，但并没有出现肝性脑病，因此不对症，一般肝病患者应用平衡型氨基酸即可。
5. 术后针对患者咳嗽咳痰进行的抗炎排痰治疗方案是不合理的。
①地塞米松水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，不推荐雾化吸入。
②糜蛋白酶无超声雾化的证据，无配伍相关数据，有报道认为糜蛋白酶可能会诱发气道痉挛，所以不推荐雾化。
③目前我国没有庆大霉素的雾化剂型，一般以注射剂替代，属于经验用药，没有循证医学的依据，且庆大霉素属于浓度依赖型抗菌药物，局部用药很难保证足够药物浓度发挥抑菌作用，易产生耐药，因此不推荐雾化吸入。
肿瘤病例分析 唐某,男,50岁,上腹部周期性疼痛１５年。近半年疼痛加剧,疼痛无规律、经常呕吐。两个月来,面部及手足浮肿,尿量减少,食欲差。半小时前排柏油样大便,并呕吐鲜血,突然昏迷,急诊入院、体检:消瘦,面色苍白,四肢厥冷,血压8/5Kpa,心音快而弱。双腋下及左锁骨下淋巴结肿大,质硬、化验:WＢＣ 5×１0９/Ｌ,Ｎ 0。70 ,Ｌ0.25 ,M 0。０4、入院后出血不止,血压急剧下降,抢救无效死亡。 尸检:全身水肿,两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有500MＬ淡黄色澄清液体、胃小弯幽门区有4CM×５CＭ×５CＭ肿块一个,质硬,表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃黏膜作病理检查,镜下见局部正常胃黏膜破坏、异型细胞生长,细胞大,核大,染色深,可见不对称分裂像,腺上皮增生,腺体大小不一,排列紊乱,异型腺体已穿过黏膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大,黄色质软,油腻,镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡,核被挤向一侧,无异型性,苏丹Ⅲ染色呈橘红色。肾小管上皮细胞肿大,肾小管狭窄,肾小管上皮细胞被布满针尖大小伊红色颗粒、 讨论题、 一、作出病理诊断,并按病变发展解释患者出现得各种临床表现。、 二、肝,肾发生什么病变,分析其原因。 三、患者死因就是什么? 四、结合本病例,影响恶性肿瘤患者预后得因素有哪些？ 答案:
一、病理诊断: １、慢性胃溃疡 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移 3、肝脂肪变 ４、肾小管上皮细胞水肿 5、胸腹腔积水及全身浮肿 6、失血性休克 诊断依据: 1、慢性胃溃疡: 病史:上腹部疼痛15年,常在饭后１～2小时疼痛发作(饱食后溃疡病胃液中得胃酸刺激溃疡局部得神经末梢引起疼痛、) 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移: 病史:近二年余疼痛无规律,近半年腹痛加剧(癌变),经常呕吐(幽门狭窄)。两个月来,面部及手足浮肿,尿量减少,食欲极差(恶病质,低蛋白血症)。半小时前排黑色柏油样大便,并呕吐鲜血(出血),突然昏倒(失血性休克)。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大,质硬、(癌细胞淋巴道转移) 尸检:胃小弯幽门区有4cm×5cm×5cm肿块一个,质硬,表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查,镜下见局部正常胃粘膜破坏,异型细胞生长,细胞大,核大,染色深,可见不对称核分裂像,腺上皮增生,腺体大小不一,排列紊乱,异体已穿过粘膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。
胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变,尤其对于恶性程度较高的胰腺癌,由于缺乏有效的治疗手段,手术后远期疗效不令人满意,转移早,预后差,死亡率高,因此被称为“癌中之王”。数十年来,随着医疗水平的发展,胰腺癌的诊治也取得了一定进展,尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加,这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病,不要再恐惧胰腺癌,而应从科学的角度去认识它,重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛,可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现,若是40岁以上中年人新近出现上述症状,除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外,应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展,胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛,与进食无关,其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛,腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状,由于肿瘤与胆总管末端位置较近,容易压迫或侵犯胆管,造成梗阻性黄疸,病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染,常伴皮肤瘙痒,小便颜色变深,大便则颜色变浅,晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸）,但决非胰头癌的早期临床表现,而是肿瘤已处于进展期的一个信号,有此症状的病人,仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块,一般为肿瘤晚期的表现,或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外,少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病,或者长期患糖尿病的病人近来病情加重,即原本能控制病情的治疗措施变为无效,需注意有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌；还应指出的是,部分胰腺癌患者可能表现为反复发作的急性或慢性胰腺炎,这种反复发作的胰腺炎也是胰腺癌的高危因素,应警惕胰腺癌的可能性。 如何预防胰腺癌： 目前,临床上还没有针对胰腺癌的特异性的预防措施,只能针对可能的病因和危险因素进行预防,同时注意提高机体健康素质。 胰腺癌的发生与吸烟、饮食中脂肪和蛋白质摄入过多、酗酒等不良生活方式和不合理营养有密切关系。因此,为避免或减少胰腺癌发生应做到戒酒、戒烟,提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食,即多吃新鲜水果和蔬菜,等等。 除了上述针对病因的一级预防措施,胰腺癌的早期发现、早期诊断和治疗,即二级预防更具现实意义。基于胰腺癌的发病特点, 40岁以上人群,出现无诱因上腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎、突发糖尿病或原有糖尿病突然加重,应视为胰腺癌的高危人群,应警惕胰腺癌的可能性,需及时就医,并定期体检。 如何发现胰腺癌： 胰腺癌缺乏特异性的症状及体征,常规实验室检查也无特殊诊断价值。血液中肿瘤标记物的检测对恶性肿瘤的诊断有一定的辅助作用,其中与胰腺癌相关的主要有CEA、CA19-9和CA242,三者联合应用有助于胰腺癌的诊断,且可作为普查手段,或对高危人群定期进行筛查。这些肿瘤标记物对胰腺癌虽然有一定的阳性率,但不能作为诊断的依据,仅能供临床医生参考。
胰腺癌护理措施 临床特征 1、腹痛常为首发症状，也是胰体、胰尾癌最常见的症状。腹痛部位在中上腹，常呈持续性、进行性加剧。癌肿晚期可表现为顽固性腰背部疼痛，提示癌肿已侵犯后腹壁及腹腔神经丛。 2、黄疸梗阻性黄疸是胰头癌最突出的症状，一般呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，大便可呈陶土色。 3、消瘦乏力由于癌肿本身引起的体质消耗、食欲不振、胰腺功能不足以及严重而持久的腹痛影响睡眠和休息，病员可迅速出现体重下降，消瘦乏力等全身恶液质征象。 4、消化道症状由于胆汁和胰液排出受阻，使胃肠道消化功能紊乱，病人常有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀和腹泻。 5、伴有胆道梗阻者，血清胆红素（主要为直接胆红素）可显著增高，碱性磷酸酶升高，部分病人空腹血糖升高，糖耐量试验呈糖尿病曲线。 6、逆行胰胆管造影（ERCP）显示胰管狭窄、管壁僵硬、扩张、中断、移位。 7、经皮肝胆管造影（PTC）可显示肝内胆管扩张，胰管充盈缺损、中断、移位、管壁僵硬。 护理措施 1、术前护理 （1）心理护理：①评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因；鼓励病人说出不安的想法和感受。②及时向病人列举同类手术后康复的病例，鼓励同类手术病人间互相访视；同时加强与家属及其社会支持系统的沟通和联系，尽量帮助解决病人的后顾之忧。③教会病人减轻焦虑的方法。 （2）饮食护理：①了解病人喜欢的饮食和饮食习惯，与营养师制定病人食谱。②记录进食量，并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物。 （3）对于有摄入障碍的病人，按医嘱合理安排补液，补充营养物质，纠正水、电解质、酸碱失衡等。 （4）按医嘱输注白蛋白、氨基酸、新鲜血、血小板等，纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍等。 （5）监测肝功能、电解质、凝血图等。 （6）皮肤护理：每日用温水擦浴1～2次，擦浴后涂止痒剂；出现瘙痒时，可用手拍打，切忌用手抓；瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁；瘙痒难忍影响睡眠者，按医嘱予以镇静催眠药物。 2、术后护理 （1）行胰、十二指肠切除术者，应密切观察腹腔引流管和香烟引流条内渗出物的量和性状，警惕术后胆瘘、胰瘘和腹腔内出血等并发症。 （2）行胰体和胰尾切除者，要注意置于胰腺断面处的引流管内有无清亮、无色的水样胰液渗出。疑有胰瘘时，应立即将引流管接持续负压吸引，并涂擦氧化锌软膏保护引流管口周围皮肤。
成人围手术期营养支持指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠内肠外营养 学分册》至今已有10年，为了更好地规范我国得临床营养实践，我们按照当今 国际上指南制定得标准流程，根据发表得文献，参考各国与国际性营养学会得相 关指南，综合专家意见与临床经验进行回顾与分析，并广泛征求意见，多次组织 讨论与修改，最终形成本指南。 指南制定方法学 本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医 学中心所提供得分级系统，并根据GRADE系统对证据质量与推荐强度做出评定[1]。 证据级别主要由研究得数量与类型决定，用来评判相关证据得质量与效果得确定 性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验 (randomized controlled trial，RCT)所产生得一致结果与Meta分析结果(表 1)[2]。 表1《成人围手术期营养支持指南》采用得证据分级 证据级 别 定义研究类型 高我们非常确信真实得效应值接近效应估计无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚得 RCT；效应量很大得观察性研究 中对效应估计值我们有中等程度信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同 得可能性有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚得RCT；有剂量反应、效应量大得观察性研究 低我们对效应估值得确信程度有限：真实值可有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严
能与估计值大不相同重不足、大部分不能直接应用、很有可能存在发表偏倚 得RCT；观察性研究 极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同有非常严重限制、结果非常严重不一致得RCT；结果不一致得观察性研究；非系统得观察性研究(病例系列研究、病例报告) 注：RCT为随机对照试验 根据PICO系统构建合适得临床问题，通过相应得关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括 Cochrane Database of Systemic Reviews、 the National Guideline Clearinghouse，再利用Google学术搜索进行搜索(含电子出版物)，搜索时间截至2016年3月29日。所有文献由2～3名工作人员采用提取数据形式得方法进行数据验证与研究方法质量评估，每篇文献生成一个共识评估。采用Review Manager 5、2软件对数据进行处理，采用GRADE Pro 软件对分析后得数据就干预措施与其结果得证据主体质量进行评估并生成森林图。如就某个问题，观察性研究就是唯一可用得证据时，采用GRADE系统进行证据质量评估；如无RCT或观察性研究能直接回答相关问题时，由相关专家对最佳临床实践意见进行协商，推荐意见归为“专家协商意见”。 确定推荐强度时，通过评价推荐意见得效益比、回顾支持性证据等方法进行综合协商，采用Delphi法进行群体决定与投票后达成一致；每个特定推荐需获得75%得参与专家同意方可成立。强烈推荐指确定针对特定群体或患者得临床决策或干
胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变，尤其对于恶性程度较高的胰腺癌，由于缺乏有效的治疗手段，手术后远期疗效不令人满意，转移早，预后差，死亡率高，因此被称为“癌中之王”。数十年来，随着医疗水平的发展，胰腺癌的诊治也取得了一定进展，尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加，这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病，不要再恐惧胰腺癌，而应从科学的角度去认识它，重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛，可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现，若是40岁以上中年人新近出现上述症状，除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外，应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展，胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛，与进食无关，其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛，腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状，由于肿瘤与胆总管末端位置较近，容易压迫或侵犯胆管，造成梗阻性黄疸，病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染，常伴皮肤瘙痒，小便颜色变深，大便则颜色变浅，晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸），但决非胰头癌的早期临床表现，而是肿瘤已处于进展期的一个信号，有此症状的病人，仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块，一般为肿瘤晚期的表现，或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外，少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病，或者长期患糖尿病的病人近来病情加重，
胰腺癌专科护理常规 胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，多发生于胰头部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。糖尿病患者、长期大量吸烟者、高脂肪高动物蛋白饮食者，发病率相对增高。发病原因尚不清楚，发现某些环境因素与胰腺癌的发生有关。已定的首要危险因素为吸烟、糖尿病、胆石病、饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎。 ●临床表现 1、腹痛为胰腺癌的早期症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚间加重，坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。 2、黄疸在病程的某一阶段可有黄疸，一般胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒等症状。 3、约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻，在胰腺癌晚期常伴有恶液质。 4、乏力与食欲不振甚为常见，尚可伴有腹泻便秘、腹胀、恶心等胃肠道症状。 5、由于癌肿溃烂或感染，亦可因继发胆管感染而出现发热。 6、部分胰腺体、尾部癌肿可见肢体静脉的血栓性静脉炎，而造成局部肢体浮肿。 ●治疗措施
1、手术治疗 （1）、外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，医生根据患者病情采取不同的手术方式。最常见有胰十二指肠切除术、其他有合并血管切除的胰腺癌手术、胰体尾部切除术及全胰切除术。 （2）、不能切除的胰腺癌的手术疗法：如胆道引流术。 2、辅助治疗 放疗加化疗对胰十二指肠切除术后有一定协同治疗作用。 护理措施 术前护理： 1、做好患者入院评估、健康宣教，根据对患者的心理评估，正确实施心理护理。 2、入院第二日晨空腹抽取血标本，指导患者正确留取大小便标本。 3、指导患者接受B超及其他检查的注意事项。 4、黄疸患者做好皮肤清洁及护理。 5、缓解疼痛，遵医嘱使用镇痛药物。 6、改善患者营养状态，根据患者情况遵医嘱指导患者进食，大原则：清淡、易消化、高蛋白、高能量、低脂肪、忌辛辣刺激。 7、监测和控制血糖 8、手术前一日为患者进行皮肤准备、交叉配血、药物皮试。协助患者口服缓泻剂并观察肠道准备的情况，必要时进行清洁灌肠。 9、手术日晨起完成术前常规准备：梳洗更衣，指导取下假牙、首饰等，留置
胰腺癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。 为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。 （二）临床表现。 1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。 %胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。 3.常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。 岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的
可能性，如果患者是嗜烟者更应高度重视： （1）不明原因的梗阻性黄疸。 （2）近期出现无法解释的体重下降>10％。 （3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。 （4）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。 （5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。 （6）突发无法解释的脂肪泻。 （7）自发性胰腺炎的发作。 （三）体格检查。 1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。 2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。 3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。 （四）影像检查。 型超声检查：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。
胰腺癌围手术期护理胰腺有内分泌和外分泌两种功能，也就有内分泌和外分泌两种细胞。这两种细胞都会发生癌变，来源自内分泌细胞的癌，叫神经内分泌癌；来自外分泌细胞的癌，就是我们常说的胰腺癌，是一种恶性程度比较高的肿瘤。多发生于中老年人，发达国家发病率高于发展中国家。胰腺癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗以及介入治疗等。胰腺癌的治疗强调综合治疗及多学科协作，对每一个病例需采取个体化处理的原则，根据不同患者的身体状况、肿瘤部位、侵及范围、有无黄疸、肝肾及心肺功能状况，有计划、合理的综合应用现有的诊疗手段，以期取得治疗效果的最佳化和对身体损伤的最小化。外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的程度，采取不同的手术方式。 （一）术前护理 1.心理护理评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因；鼓励病人说出不安 的想法和感受；及时向病人列举同类手术后康复的病例，鼓励同类手术病人 间互相访视；同时加强与家属及其社会支持系统的沟通和联系，使病人获得 情感上的支持。 2.饮食护理了解病人喜欢的饮食和饮食习惯，与营养师制定病人食谱。指导病 人进食高蛋白、高糖、低脂、富含维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、 鱼、豆类等，对于有摄人障碍的病人，按医嘱合理安排补液，补充营养物质， 纠正水、电解质、酸碱失衡等。 3.按医嘱输注白蛋白、氨基酸、新鲜血；血小板等，纠正低蛋白血症、贫血、凝 血机制障碍等。 4.疼痛护理胰腺癌病人70%～90%具有疼痛症状，应为病人创造安静的环境，协 助取舒适的卧位，减少压迫引起的疼痛，还可以运用音乐转移注意力、按摩、 热敷等疗法减少病人的痛苦，对仍不能缓减的病人可以按三级药物疗法方案， 对病人使用镇痛药进行止痛。对于因压迫胰管及胆总管引起的疼痛可通过介 入放置支架解除梗阻达到镇痛的目的。 5.皮肤护理保持床单的整洁和舒适。对于黄疸的病人每日用温水擦浴1—2次， 擦浴后涂止痒剂（炉甘石洗剂）；并静脉补充维生素K。出现瘙痒时，可用手 拍打，切忌用手抓；瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁；瘙痒难忍影响睡 眠者，按医嘱予以镇静催眠药物。 6.肠道准备术前3天进食半流质食物，术前第2天进食流质饮食，手术前一天禁
一位胰腺癌患者的护理 （一）护理评估 姓名：刘* 民族：汉族 性别：男婚姻：已婚 年龄：44岁文化程度：高中 职业：职员入院时间： 2016-03-07 02:32:10 主诉：胰腺癌末次化疗后3月，腹部及腰背部疼痛5月，腹胀，腹痛，呕吐三日。 现病史： 上次（或历次）住院诊治情况： 患者2015.11无诱因出现上腹及后背部疼痛，上腹B超示：左上腹实性肿物—考虑来自胰尾，侵及周围血管；左上腹胰腺病灶穿刺活检。病理回报：（胰尾针吸）低分化癌，考虑腺鳞癌。患者诊断胰腺癌明确，肿物局部晚期，已无根治性外科手术机会，完善相关检查未见明显化疗禁忌，遂于2015.11.7始给予Gemox方案全身化疗一周期，同时给予护肝，抗癌，止吐，抑酸，除痛等对症支持治疗，2015.12再次入院，于2015.12.21转入我科。予对症支持，止痛治疗，复查CT示胰腺肿物较前增大。考虑疼痛为腹腔肿瘤压迫腹腔神经丛所致，遂于2015.12.22日行CT引导下脊柱神经介入术。术中于胸12椎体左前方膈角后注入95%的酒精9ml，术后疼痛明显缓解。2016.1再次入院，于2016.01.06行CT下脊柱神经介入术，术中于胸12椎体右前方膈角后注入95%酒精10ml。术后疼痛缓解，但出现持续性低热，予对症头孢硫脒对症治疗后好转。2016.2患者因腹部胀痛，进食后呕吐再次入院，立位腹平片回报：不全肠梗阻。予对症支持，止痛治疗，
加用吗啡自控泵滴定止痛药物剂量，调整芬太尼贴剂用量。同时给予参麦改善心功能，奥美拉唑预防应激性溃疡，薄芝糖肽中药抗肿瘤支持治疗，神经妥乐平治疗神经痛及肠内，外营养支持治疗。经综合治疗后，患者疼痛明显缓解，进食腹胀改善。遂自动出院，回家调养及药物止痛治疗。今日患者再次出现腹胀及腹痛加剧，遂为行进一步治疗急症入院。 本次住院患者情况： 患者目前一般状况差，精神饮食差，二便困难，腹部疼痛，右侧为著，目前应用芬太尼贴剂67.2mg q48H，VAS1—2分。 体格检查： T：36.5℃ P：90次/分 R:28次/分 BP：120/80mmHg KPS：40分 BSA：1.55㎡ 发育正常，营养中等，神志清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹，皮下出血等。无水肿，肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无苍白，双眼巩膜无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。五官端正，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺对称，无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未及明显腹部包块，肝，脾肋下未及。目前一般状况可，精神饮食可，二便如常，右腹部及腰背部疼痛，目前应用盐酸吗啡缓释片90mg q10H，VAS4分 实验室检查及特殊检查结果： 2015.11上腹B超示：左上腹实性肿物—考虑来自胰尾，侵及周围血管；左上腹胰腺病灶穿刺活检。病理回报（胰尾针吸）低分化癌，考虑腺鳞癌。 初步诊断： 胰腺癌化疗后复发 晚期癌痛
食管癌患者术后的营养支持 09级研究生天津医科大学总医院心胸外科王硕 摘要:食管癌术后的营养支持是维持患者基本新陈代谢和促进患者康复,预防术后并发症的重要手段。食管癌患者在术前由于进食困难和疾病消耗等原因，往往处于一个营养不良的状态。而食管癌术后须禁食，同时术后处于一个应激的高分解状态，此时的营养供给对于维持患者脏器功能和促进患者伤口愈合和疾病恢复有重要的意义。随着肠外营养技术和对肠内营养的认识的进步，我们对于食管癌患者的营养支持手段日益渐多。特别是肠外营养技术，途径，营养成分的发展，我们在营养支持治疗上有了明显的进步。本文就目前在临床中广泛使用的营养支持技术的研究背景和临床应用研究简要综述。 关键词:食管癌术后营养支持肠内营养场外营养医学综述 食管癌是世界上常见的消化系统恶性肿瘤，发病率占第8位，70%发生在我国。在我国食管癌占恶性肿瘤发病率的第6位，死亡率为第4位。在目前食管癌的治疗中仍然是手术治疗为基础。食管癌患者在术前，由于长期的进食困难和长期的疾病消耗，往往处在一个营养不良的状态。食管癌手术本身手术创伤大，术后必须禁食，同时术后患者的机体处于一个应激的高分解状态，伤口引流，感染风险高。大多患者年老体弱，合并多种基础病，脏器功能不全，免疫力低，抵抗力差。营养不良可以导致患者免疫功能受损、创口愈合延迟、并发症较多等，从而使住院期延长（较之正常营养者可延长至少5天），增加医药费用将近50%[1]充分的营养供给对于患者的脏器功能的维持和伤口的愈合有着重要的意义。因此，食管癌患者术后如何进行营养支持，以改善患者的营养状况，促进患者恢复，减少并发症，缩短住院时间，降低医疗费用是胸外科的重要研究课题。近年来随着营养支持理念和技术的进步，食管癌术后的营养支持的临床研究也有了迅猛的发展。现就食管癌术后营养支持的研究背景和临床应用研究做一简要综述。 1、食管癌术后营养支持的研究背景 食管癌营养支持技术的发展是随着临床营养治疗学的发展一同发展的。不管是传统医学还是现代医学，从最开始都十分重视患者的营养支持。在营养支持技术诞生以前，患者的营养供给问题严重困扰着当时的医生们。从而严重的影响到疾病的治疗效果。 早在12世纪就有人采用银或锡制的插管置入食道麻痹病人的食道，用于输注液体。1801年larrey就用采用树胶食道管给一受伤士兵灌注肉汤和酒[2]。最早的肠内营养制剂nutramigen，于1942年推入市场，用于治疗儿童的肠道疾病。而对于肠内营养制剂化学配方的发展主要得益于20世纪50~60年代航天事业的发展。出现了化学成分明确，不含残渣无需消化就能吸收的要素膳。当时的应用结果表明，正常人在6个月内仅依靠该要素就能维持正常营养和生理状态。随着人们对消化道生理功能的认识，逐渐在肠内营养的制剂配方上和肠内营养的给予途径技术上有了迅猛的发展。形成了目前肠内营养制剂的格局，主要包括以蛋白水解产物为主的不需消化就能直接吸收的要素饮食和以整蛋白等大分子营养素为主的消化后才能吸收的非要素饮食。随着营养供给医疗技术和材料功能方面的
病例讨论记录格式范文 导读：本文是关于病例讨论记录格式范文，希望能帮助到您！病例讨论记录格式范文 病例讨论记录 （一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。 （二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。 （三脑例讨论记录内容： 1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2.经治医师对病清的介绍。 3.参加讨论医师发表的意见。 4主持人所作的总结 （四）病例讨论示 病例讨论 时间：20**年n月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，
63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、
汇报病史 ?患者17床王永青男30岁 ?因确诊“胰腺癌肝转移5月余，入院化疗”，于5月23日入院 ?患者于2012年9月在南京市二院查乙肝两对半示大三阳，以“病毒性肝炎”住院治疗 ?2012年11月29日PET/CT表示：胰头钩突大小约3.3×2.7cm的结节状FDG代谢异常增高占位，考虑恶性病变，符合胰腺癌的表现。 ?2012年12月3日于我院行“开腹探查术”，术中见：肝脏左右叶可及散在大小直径0.5-1.0cm灰白色结节，取肝脏结节病理示肝脏腺癌?2012年12月10日行超声内镜下神经阻滞镇痛治疗后，转入我科于12月13日开始予“吉西他滨1.8+特罗凯”治疗四周期，并予超声聚焦治疗。 ?2013年3月22日复查CT提示病情进展，“予白蛋白紫杉醇+普来乐”化疗一个半周期 既往史： 既往有“乙肝”病史，目前服用“阿德福伟”抗病毒治疗，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏 入院查体： ?由家属推轮椅入院，神志清，精神萎 ?T:37℃，P:80次/分，R:15次/分BP:120/75mmHg，压疮评分：17分，barthel评分：67分，NRS评分：4分，防跌倒评分：3分，遵医嘱予以护理等级二级，自理能力三级 ?主诉中上腹疼痛，予美施康定60mg po q12h ?患者全身皮肤黏膜黄染，巩膜黄染明显，腹部膨隆，双下肢水肿明显 ?无发热咳嗽，无恶心呕吐，饮食、睡眠欠佳，两便正常，心理状态焦虑抑郁。 实验室检查及其他诊断性检查结果 ?5月24日 ?血常规:白细胞：22.62×109/L↑ ?中性粒细胞计数：18.42×109/L↑ ?血红蛋白：102g/L↓ ?血生化：谷草转氨酶：126.7U/L↑，乳酸脱氢酶：739U/L↑ ?谷氨酰转肽酶：412.7U/L↑，碱性磷酸酶：461.2U/L ↑?总胆红素：203.1U/L ↑，直接胆红素：134.5umol/L ?总蛋白：55.5g/L，白蛋白：25g/L ?凝血功能：凝血酶原时间：14.8s ↑，部分凝血酶活化时间：40.1s ?D-二聚体：28.68mg/L↑，凝血酶时间：21.7s ↑?纤维蛋白原：1.56g/L↓ ?肿瘤标志物：癌胚抗原：77.09ug/L ↑ ?糖链抗原-199:291.5KU/L ↑ ?5月24日
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/ca3783346.html, 胰腺癌的流行病学与诊治现状分析 作者：虞先濬鹿语 来源：《上海医药》2014年第10期 （复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，复旦大学胰腺肿瘤研究所上海 200032） 摘要胰腺癌恶性程度高，手术切除率低，预后极差，其早期症状表现不典型，所以早期诊断较难。我国胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势，但目前国内在胰腺癌的诊治中尚存在许多不足，胰腺癌相关的基础研究不够深入。本文对胰腺癌的最新流行病学数据、诊治现状及存在的问题进行了分析，为当下国内胰腺癌的诊疗提供参考。 关键词胰腺癌诊断综合治疗 中图分类号：R735.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）10-0004-03 ABSTRACT Pancreatic cancer is the most malignancy with extremely low rate of surgical resection and very poor prognosis. It is difficult to early identify pancreatic cancer due to its insidious symptoms at early stage. The incidence of pancreatic cancer in China has been increasing in recent years. However， there are still many deficiencies in management of pancreatic cancer in China and its relevant basic research has not been done deeply. The updated epidemiological data， present situation of diagnosis and treatments， and the problems were analyzed in this paper. We hope it can provide reference for the diagnosis and treatments of pancreatic cancer in China. KEY WORDS pancreatic cancer； diagnosis； combined treatment 胰腺癌的生物学特性比较特殊，起病隐匿，早期诊断比较困难。在确诊时85%以上的胰腺癌已进入中晚期，能手术切除的患者仅约15%。因此，完善早期诊断体系、规范化治疗及深入相关机制研究对于了解胰腺癌本质、有效提高临床诊疗水平意义重大。 胰腺癌的流行病学研究 胰腺癌是当前恶性程度最高的肿瘤之一，其中位生存时间小于6个月，5年整体生存率小于6%[1-3]。美国癌症协会统计数据显示2013年美国胰腺癌新发病例45 220例，其中男性22 740例，女性22 480例，占全部新发病例的3%[4]。同年，胰腺癌死亡数为38 460例，男性19 480例，女性18 980例，占全部恶性肿瘤死亡率的7%，位居恶性肿瘤死亡率的第4位，男性仅次于肺癌、前列腺癌和结肠癌，女性则仅次于肺癌、乳腺癌和结肠癌。上海市是我国胰腺癌发病较高的地区，尤其是几十年来，胰腺癌的发生率明显增长[5]。上海市区男性胰腺癌的年 平均发病率从2001年的11.13/10万上升到2009年的17.28/10万，8年间上升了55%；女性则由9.91/10万上升到14.04/10万，上升了42%。
解放军总医院普通外科胃肠病区唐云 写在课前的话 胃癌术后由于手术、创伤等应急反应使患者机体代谢紊乱的状况进一步加重，从而加重营养不良，导致并发症增加，患者康复延迟，住院时间长。胃癌术后合理的营养支持对促进患者尽早康复现已达成共识。本次课程就胃癌术后营养支持的相关内容进行介绍。 胃癌术后营养支持与术前营养支持一样，首先要确定哪些病人具备术后营养支持的指征。 病例分析：女， 57 岁，体重 64 公斤， BMI= 体重（ KG ） / 身高（ M ）2 =25 ，近两个月体重下降 4 公斤，体重丢失 6.2% 。临床诊断为胃癌合并糖尿病。该患者行术前营养支持 1 周后，改善营养状况，于 2009-11-6 行根治性远端胃切除治疗。 一、术后营养支持指征 问题 1 ：判断手术后是否需要营养支持？ 分析：首先根据 NRS 2002 评分。
根据病人的情况，两个月内体重丢失＞ 5% ，营养状况评分 2 分。疾病严重程度评分得 2 分。总分 4 分，具备营养支持指征。虽然在疾病严重程度评分中，患者同时具有糖尿病（ 1 分），该栏评分时以最高分计算，不算各项加和。 二、术后营养支持途径的选择 问题 2 ：手术后采取肠外营养支持还是肠内营养支持？ 分析：该患者宜采用肠内营养与肠外营养相结合的方式进行营养支持。 （一）肠外营养 1 ．肠外营养的途径
上图为肠外营养的途径，主要有经周围静脉途径，和经中心静脉途径。其中中心静脉途径，可分为经颈内动脉途径，经锁骨下静脉途径或经外周静脉到中心静脉的插管（ PICC ）。 2 ．肠外营养的并发症 （ 1 ）导管并发症 中心静脉置管并发症，包括气栓、气胸、血胸、心包填塞等； 中心静脉导管留置阶段并发症，包括气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等。 （ 2 ）代谢并发症 胃癌手术后，相对需要营养支持时间较长，这就可出现代谢并发症，包括肝脏和胆道系统（特别是胆道系统的瘀胆），代谢性骨病，无机盐类代谢障碍，微量元素缺乏，维生素缺乏。 3 ．肠外营养对肠功能的影响 患者完全禁食一周，消化道重量可减轻 50 ％，即使全胃肠外营养（ TPN ）支持也是如此。病理主要表现为肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，隐窝深度降低，肠粘膜细胞蛋白质、 DNA 和 RNA 含量降低，肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。出现上述表现主要是由于 TPN 引起的肠道功能抑制，缺乏某些特殊的营养物质，特别是缺乏食物对肠道的直接刺激。
临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： （一）、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80% （二）、肺炎： （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 （三）、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 （四）、结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （五）、胸部闭合性损伤 （1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质
呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克
慢性胰腺炎与胰腺癌的ｃｔ影像鉴别体会 ct与传统的放射诊断技术相比能直接、客观地显示胰腺及其周围结构，临床对胰腺疾病的诊断水平也明显提高，特别是对于慢性胰腺炎与胰腺癌的诊断及鉴别诊断问题有了更深入的认识。为了提高胰腺疾病的诊断水平，笔者收集根据手术、病理和临床证实的21例胰腺癌及17例慢性胰腺炎的ct资料，对多个ct征象进行分析，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料胰腺癌：男16例，女5例，发病年龄38~73岁，主要症状与体征：上腹不适，疼痛，乏力，呕吐，其中胰头癌患者除上述症状外，常有无痛性黄疸进行性加重。 慢性胰腺炎：男11例，女6例，发病年龄22~70岁，主要症状与体征：上腹疼痛，消瘦，脂肪痢，急性发作时可出现剧烈腹痛。 1．2 检查方法采用西门子somatom plus b30b及ge ct/e螺旋ct扫描机。全部病例均进行了平扫与增强扫描，层厚5 mm，间距5 mm。 2 结果 2．1 胰腺癌异常ct表现 2．1．1 胰腺内异常ct表现①病变区胰腺肿大，形成肿块，表现为病变区前后径增大与局限性超出临近正常胰腺3 mm以上的隆起，具有此类表现者17例癌肿多发生于胰头区; ②病变区密度异常：平扫病变区表现等密度、低密度、低与等混杂密度和更低密度的液化坏死灶。增强扫描绝大多数病灶显示为轻度强化，呈等密度、低密度、低与等混杂密度和更低密度的液化坏死灶，与正常胰组织相较多呈低密度改变;③胰管扩张较多，扩张的胰管位于肿块的胰尾侧。 2．1．2 胰腺外异常ct表现①胰周周脂肪层模糊，14例胰周大血管模糊14例，肠系膜上动脉癌栓形成1例;②肝内外胆管扩张，胆囊增大；本组中胰头肿大伴肝内外胆管扩张、胆囊增大14例；总管扩张，大多数呈突然截断;③转移性病变：胰周与大血管旁淋巴结肿大5例，肝脏转移2例，腹水2例。 2．2 慢性胰腺炎异常ct表现 2．2．1 慢性胰腺炎的胰内异常ct表现①病变区体积：慢性胰腺炎病变区体积增大8例，其中弥漫性增大2例，局限性增大6例，正常大小3例，萎缩6例。病变区密度：平扫可呈等、低、低与等混杂密度和高密度的钙化灶，炎组中显示钙化者5例。特别是弥漫、分散、沿胰管走行分布的钙化具有特征性，是诊断慢性胰腺炎的重要依据;②胰管扩张与胰腺囊肿：炎组显示胰管扩张5例，其中可见扩张胰管贯通病变者4例：显示假性囊肿者3例。 2．2．2 慢性胰腺炎的胰外异常ct表现①胰周脂肪模糊5例;②肝内外胆管扩张2例，胆总管逐渐变细中断2例。 3 讨论 3．1 胰腺癌与慢性胰腺炎异常ct表现对照分析 3．1．1 胰腺内异常ct表现对照①病变区体积：癌组病变区体积增大形成肿块，肿块近似圆形椭圆形或不规则形，边缘多不规整，与正常胰腺组织分界不清，此为肿瘤不规则生长，向周围浸润的结果，而炎组体积可以增大、正常或缩小，取决与胰腺结缔组织增生、纤维化、水肿或腺泡萎缩的程度。病变区增大 癌组明显高于炎组；②病变区密度：炎组钙化灶占29%，特别是弥漫、沿胰管走向的钙化是慢性胰腺炎的重要诊断依据。增强后ct扫描所见病变区显示等、低、低与等混杂密度和更低密度的液化坏死灶密度的频率，炎组明显低于癌组，胰管扩张与假性囊肿：癌组扩张的胰管为病变区阻塞胰尾侧，而炎组扩张的胰管贯通病变，癌组假性囊肿的发生率明显低于炎组。 3．1．2 胰腺外异常ct表现对照①胰周脂肪层模糊或胰周大血管模糊，癌组明显高于
胰 腺癌护理常规 【定义】胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发于胰头部，腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状. 观察要点 1.生命体征（神志、瞳孔、T、P、R、BP血氧、血糖）。 2.皮肤粘膜（有无压疮、皮肤有无黄染，感染等)。 3.腹痛的部位性质程度，有无向腰背部放射及药物镇痛效果 4.有无黄疸腹水及进行性加剧,有无皮肤瘙痒，大便是否呈陶土色 5.有无食欲减退及营养状况 6.化疗后观察血象及不良反应 7.放疗后观察局部皮肤情况及其它放疗防应 8.并发症的观察（如；消化道大出血) 【护理措施】 1．保持病房安静安全舒适整洁，减少患者因环境不适而加重疼痛,协助患者取舒适卧位 2．加强心理护理，注意观察患者情绪,讲解必要的疾病知识，增加患者治疗的信心 3．加强营养，少食多餐，戒烟酒及刺激性食物。每周测量体重，注意观察大便的颜色，保持大便通畅 4．观察患者腹围，如合并有大量腹水时嘱卧床休息，给予半卧位，观
察并记录尿量 5．保持局部皮肤清洁干燥，预防压疮的发生，黄疸患者如有皮肤瘙痒，嘱患者不要搔抓皮肤，以免引起感染 6．化疗患者注意保护血管，预防化疗药物刺激产生静脉炎，避免药物外渗。加强保护性隔离，防止感染。 7．化疗患者注意保暖，防止感冒,预防感染，保护照射野皮肤,放疗病人应每周化验血常规1次，根据不同症状及时对症处理。...。..文档交流 8．密切观察患者有无出血征象（如：呕血、黑便）。有消化道出血时，按消化道出血护理常规 【健康教育】 1.心理指导多与患者交流沟通，提供疾病相关知识,缓解焦虑情 绪，鼓励患者积极配合治疗 2.饮食指导饮食宜清淡、易消化，多食新鲜水果、蔬菜，少食 高动物脂肪、高动物蛋白食物。要避免暴饮暴食酗酒.忌食葱姜蒜辣椒酒等刺激食品。。。.。.文档交流 3.皮肤护理指导每日用温水擦浴1-2次，擦浴后涂止痒剂;出现瘙 痒时可用手拍打，切忌不能用手抓，瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁...。..。文档交流 4.放疗指导向患者讲解放疗常识及常见的放应,减少患者恐惧， 指导患者正确保护放射野皮肤,告知其避免用手搔抓皮肤，保持皮肤清洁干燥内衣宜柔软、宽大、吸湿性强避免使用刺激性肥皂等擦洗皮肤，以免破溃影响治疗。。...。文档交流