神经症性障碍，旧称神经症(neuroses )，是一组精神障碍的总称。起病常与社会心理因素有关，
病前多有一定的易感素质和人格基础;症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症
状、各种躯体不适感等，疾病痛苦感明显但社会功能相对完好，病程大多持续迁延。这些共同的临床
特征把这一组疾病放在同一个名称下沿用多年。然而，作为一组人为合并起来的精神障碍，它们仍有
着各自复杂的病因与发病机制，也有着一些不一致的临床表现、病程预后、治疗方法，各型各自的特征
与彼此之间的差异，提示着神经症性障碍可能具有异质性的可能，这是神经症与其他有着相对稳定名
称的精神疾病的不同之处。本章根据教学大纲的要求，参考国际上精神疾病分类系统的特点，主要介
绍恐惧症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱。
第-节概述
一、神经症性障碍概念的变迁与当代观点
1769年，英国医生WilliamCullen首次提出"神经症(neurosis )"这一术语，但当时其内涵与现代
观点相去甚远，是指"没有发热和没有局部病变的感觉和运动疾病气随着医学的发展，不仅己知病
理解剖学改变的那些神经系统器质性疾病从"神经症"这一类别中被逐渐排除，而且许多精神病性疾
患，即有幻觉、妄想或现实检验能力受损的病种亦被逐一排除。同时，一些新的疾病名称被逐渐归入
神经症这一类别中。例如1861年More1提出的强迫症(obsessive-compulsive)，1871年C.Westphal提
出的广场恐惧(agoraphobia )症，1894年S.Freud又将焦虑症加人其中。加上痛症(hysteria)和疑病
症(hypochondriasis )这两个古老的神经症诊断术语，至20世纪，神经症的概念和内涵逐渐形成，在20
世纪70年代早期，神经症主要包括7种障碍，即焦虑症、恐惧症、强迫症、唐症、疑病症、抑郁性神经症、
神经衰弱。
然而，作为一组人为合并起来的精神障碍，世界不同国家的学者们对神经症性障碍的看法不尽
一致，各国的诊断分类系统把它时分时合，表现出彷徨不定、难于取舍的特点。这是神经症性障碍与
其他有着相对稳定名称的精神疾病的不同之处。所以，20世纪70年代后，从DSM-m开始至目前的
DSM-N及ICD-I0，其诊断分类的变化依然很大，表现在以下几个方面:
1. 1980年，美国《精神疾病诊断和统计手册》第三版(DSM-m)将神经症一词取消，其内容被分
解;而国际疾病分类第十版CICD-lO)虽然保留了神经症的基本框架和内容，但是用"神经症性障碍
( neurotic disorder )"一词取代原来的"神经症来概括那些"非器质性、非精神病性、有人格素质和社会心理因素影响的"一系列障碍。
2.认为hysteria一词含有贬义，因此取消了痛症这一名称。推荐使用"分离性障碍"一词，将过
去唐症性状的分离和转换性障碍归在一起，并将其从神经症中排除单列。
3.从DSM-回国R开始，DSM-町取消神经衰弱这一诊断单元，提出"慢性疲劳综合征"的新类别。
ICD-lO虽然将神经衰弱作为一个类别保留下来，但只是作为其他神经性障碍中的一个条目。
168
.......第十二章神经症性障碍II6.9
碍"。其中，原来为单独一类的疑病症归为躯体形式障碍的一部分。
点，重点介绍恐惧症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍与神经衰弱。但其总称仍沿用ICD-10的通用名
称-一神经症性障碍。
表12-1ICD-10与CCMD-3申神经症性障碍分类的比较
ICD-lO:神经症性障碍，与应激相关联的障碍，躯体形式障碍CC 如m-3:瘾症、应激相关障碍和神经症
F40:恐惧性焦虑障碍40:痞症
F41 :其呼吨if"W~卜;γ二亿」哇!ETJ 建立……
F42:强迫性障碍42:与文化相关的精神障碍
F43:严重应激反应，及适应性障碍只ξ此气.川、4咽3:神经症
F 问44征:分离(转换)性障碍恐恐，惧症
F 阳45弘:躯体形式障碍号，斟边
F48:其他神经症性障碍强迫症
症经神的类分
弱
甲待 衰 -或 经 且他 神 且其 二、共同特征
4.没有发现肯定的器质性病变;
5.患者无精神病'性症状;
6.对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，有求治要求;
7.社会功能相对完好，行为一般保持在社会规范允许的范围内;
8.病程大多持续迁延。
正是这些共同的临床特征把这一组疾病放在同一个名称下沿用多年，至今尚无一个公认的更好
的分类系统将其取代。
三、流行病学
神经症性障碍是世界公认的一组患病率较高的疾病，据报道年患病率为2.4o/c 俨12.0%。
1982年我国12个地区的精神疾病流行病学调查，神经症性障碍总的时点患病率为22.21%00
1993年全国7个地区流行病学调查神经症4性障碍时点患病率为15.11%0.而2003年有相关研究报告神
赣.
/乃9三学......篝前
田家和地区1年患病率(%) 国家和地区副悻~患病率(%)
哥伦比亚10.0 西班牙5.9 一一一--一-
墨西哥6.8 乌克兰7.1 m晒_.....--一向-二
美国18.2 黎巴嫩11.2 田、-..冒.~旷南阳
~~晶晶-一-
比利时6.9 尼日利亚3.3 …一一ι一ι
法国12.0 日本5.3 ~----一、~-.-一矗矗国_.-一』可'世凶r~‘回回国画，、....._.... ... -圄-
德国电6.2 中国北京3.2 ，一一一一
意大利5.8 中国上海2.4 -血、晶晶---
矗一---一~、--
荷兰8.8
从表中可以看出，即使使用同一种诊断标准，不同国家和地区的焦虑障碍的年患病率在同一时期内的差别仍然很大，这里除了患病率本身可能存在的地区差异，不能排除研究误差的影响。
一般认为，神经症性障碍患者女性多于男性。以40-44岁患病率最高，但起病年龄高峰为20-29岁，而青少年中各类神经症相对较少发生;文化程度低、收入低、家庭气氛不和睦、移居者中患病率较高。
有学者对台北市郊某农业社区的神经症患病率进行追踪调查，发现，患病率由1.2%0( 1946-1948年)上
升到7.8%oC1961-1963年)，同时还发现，来自内地的人比台湾本土人的患病率高、移居者比当地人患
病率高、女性移居者患病率最高(22%0)。
第二节病因与发病机制
神经症性障碍的病因与发病机制远没有揭示清楚。下面介绍的这些因素被认为与神经症性障碍的发生、发展有关，但这些因素究竟如何相互作用导致疾病的发生，至今尚无定论。
一、精神应激因素
长期以来，神经症性障碍被认为是一类主要与社会心理应激因素有关的精神障碍。许多研究表明，患者较健康人遭受更多的生活事件，主要以人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。一方面可能是遭受精神事件多的个体易患神经症性障碍;而另一方面则可能是患者的个性
特点更易于对生活感到"不满"对生活事件更易感，或者是其个性特征易于损害人际交往过程，而导
致生活中产生更多的冲突与应激。
一般而言，引起神经症性障碍的精神应激事件有以下几个特点:①应激事件的强度往往不十分
跚
黯黯.....第十二章时|生障碍1.1.万
但更多的是那些使人牵肠挂肚的日常琐事(有别于急性应激障碍、创伤后应激障碍的应激事件)。②应
激事件往往对患者具有某种独特的意义。这些事件在健康人看来也许微不足道，但对于某些神经症性
障碍的患者来说可能是特别敏感的。即更重要的不是事件本身的正负性、强弱，而是是否造成个体的
内心冲突。③患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定的认识，也知道应该怎样去适应以消
除这些事件对心理的影响，但往往不能将理念化解为行动，将自己从困境和矛盾的冲突中解脱出来，以
致应激持续存在，最终超过个体的应对能力或社会支持能提供的保护水平而导致发病。④患者的精神
应激事件不但来源于外界，更多地源于患者内在的心理欲求。因为神经症患者往往是理性的、道德的、
传统的，常常忽略和压抑自己的需求以适应环境，但又总是对他人和自己的作为不满，总是生活在遗憾
和内心冲突之中。因此，许多痛苦实质上来源于患者的个性，即所谓"天下本无事，庸人自扰之"。
二、个性因素
大多数研究者认为，与精神应激事件相比，神经症性障碍患者的个性特征的病因学意义可能更
为重要。因为某些个性特征可能对生活中的应激事件易于适应不良而出现神经症性症状。如巴甫洛
夫认为，神经类型为弱型或强而不均衡型者易患神经症性障碍。另有学者认为，个性古板、严肃、多愁
善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症性障碍。其次，不同的个性特征决定着患某种特定
的神经症性障碍亚型的倾向。如巴甫洛夫认为，在神经类型弱型者中间，属于艺术型(第一信号系统
较第二信号系统占优势)者易患嬉症;属于思维型(第二信号系统较第一信号系统占优势)者易患强
迫症;而中间型(两信号系统比较均衡)者易患神经衰弱。甚至某些特殊的人格类型与某些神经症性
障碍亚型的命名都-样，如表演型人格-嬉症神经症
三、遗传因素
在早期的家系研究中，有研究认为严重的焦虑状态、唐症和强迫性神经症多见于焦虑性神经症
患者的亲属中。在双生子研究中，多数研究发现单卵双生子的神经症同病-致率要高于双卵双生子。
尽管有不少遗传研究支持神经症的遗传因素的影响，但也有→些研究认为遗传因素所起的生物学作
用并不肯定，可能更多的是家庭环境对个性形成的影响或者是环境和基因的共同影响。
四、神经解剖及神经回路特征
近年来的一些神经影像和动物模型的研究显示，部分脑区的结构或功能异常可能与神经症性障
碍有关。如很多研究发现前额皮质.杏仁核-丘脑的功能与结构异常可能是焦虑障碍的脑病理机制
之一;眶额皮质和尾状核代谢活动增强可能反映了强迫性思维或慢性焦虑的生理反应。但目前神经影
像学的研究结果还有待进一步论证，而且脑区功能或结构的异常与临床症状的因果关系也有待确认。
五、神经主化因素
对于神经生化因素与神经症性障碍的关系，大多来源于动物实验和人类精神药物机制的推理。
目前认为，许多中枢神经递质如5-是色腊、去甲肾上腺素、"1-氨基丁酸以及多巴股等在神经症性障
碍的患者中都可能存在不同程度的异常，尤其是各种神经递质出现失平衡状态可能是神经症性障碍
的重要原因。比如曾经认为，焦虑障碍患者有去甲肾上腺素能活动和5-是色胶能活动的增强。有研
究发现焦虑障碍患者的脑脊液、血和尿中NE代谢产物增加，减少蓝斑发放并降低去甲肾上腺素能
活动的药物如可乐定(clonidine )、苯二氮革类药物(BZDs)，有减轻焦虑的作用;而能促使蓝斑发放
增加去甲肾上腺素的药物如育亨宾可以激发焦虑。但是，目前应用增加突触间隙NE和5-HT浓度的
SNRIs类药物，临床发现可以治疗焦虑，随之的解释就是焦虑障碍不是简单的去甲肾上腺素能活动和
5-瓷色胶能活动的增强，而是多个神经递质间的活动失平衡。又如，强迫症和抑郁症的有效治疗药物
几乎为同→类增加突触间隙5-HT的药物，但它们的临床核心症状却不同，所以，神经症性障碍的神经
器
翻
?
生化机制还远远没有澄清。
六、l山理学假说
虽然从上述遗传、生化、解剖学的生物学角度来揭示神经症性障碍的发生机制，还没有形成比较成熟的假说。但对神经症性障碍的心理学发病机制的研究假说却比较多，不同的心理学流派提出了不同
的学说，而且认为不同类型的神经症其心理学发病机制也不尽相同，这些理论应用于神经症性障碍的
临床治疗中也都有不同程度的疗效，因此对神经症性障碍的几种主要的心理学假说进行简单介绍。
1.精神分析的神经症理论精神分析创始人弗洛伊德的基本理论之一是把人格分为本我们d)、
自我(ego)、超我(superego )三个部分。最通俗的解释是，本我为心理活动提供必要的精神动力;超我
则对个体的行为进行监控，使之不违反社会规范;自我则在超我与本我之间协调，使个体本我的冲动能
在符合超我的规范下尽可能得到实现与满足。当本我的冲动与超我发生冲突时，自我如果不能运用理
性机制来调节它们的冲突以缓解冲突引起的焦虑，就不得不采用-些心理防御机制来应对，如压抑、投射、反向形成、固着等。当自我力量不足以抵御或缓解这些焦虑时，就会产生神经症性的冲突。由于本我要寻求表现的本能冲动处于潜意识领域，自我就很难意识到其冲突的真正对象，因此就体验到莫名的恐惧、焦虑。所以，焦虑被精神分析理论认为是神经症最基本的核心症状。当焦虑转换为躯体症状时，则表现为癌症的转换性症状;焦虑被分离出意识时，则表现为痛症的分离性症状;被转向外部世界的对象时，则表现为恐惧症;被隔离开时，则表现为强迫症;如果被直接体验，则表现为焦虑症。
2.行为主义的神经症理论行为主义心理学派认为，人的行为源于外界的剌激，都是后天学习
与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。如果在某一剌激的作用下某一反应发生的次数越多(最
常出现的反应)，则再遇到该剌激时发生该反应的可能性越大(频因律);如果在某一剌激作用下最先
出现某种反应，则针对该剌激就越有可能再次发生该反应(近因律)。从偶然到必然，从无序到有序，
行为方式就不知不觉地形成与固定下来了。不但人类正常的行为方式是剌激.反射的结果，病态的
行为反应也是通过条件反射而形成的，神经症的产生就是如此。既然病态的行为反应是通过后天习
得和强化形成的，也可以通过建立新的剌激与新的条件反射，来取代病态行为。此后Wolpe的交互
抑制学说和系统脱敏疗法，Skinner的操作条件化理论和厌恶方法、阳性强化方法等等，均是源于行为
主义心理学的基本理论而逐渐发展建立起来的。
3.认知心理学的神经症理论认知心理学强调，情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作
用，而不是通过环境剌激直接产生。如一个人在山上遇见老虎，感到恐惧，但在动物园见到笼中之虎，则不会害怕。即通过对事件的理解和评价才产生情绪反应。正常的认知方式产生正常的情绪反应，
异常的认知则产生异常的情绪反应(如抑郁症、焦虑症)。在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障
碍是继发的。认知心理学认为，由于神经症患者有特殊的个体易感素质，因此常常作出不现实的估计
与认知，以致出现不合理、不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频度，便出现疾病。创立认知心理治疗的美国心理学家A.Beck认为一些神经症患者有许多不恰当的认知方式，见表12-3。
疾病抑郁症
焦虑症惊恐发作恐惧症强迫症
疑病症表12-3不同神经症患者的认知万式
认知内容
对自己、对世界、对前途的负性认识
感到自己的躯体或心理将会受到威胁
灾难化地解释自己的躯体或心理体验
认为某些实际元危险的环境有危险
总是不放心、怀疑、唯恐不恰当，穷思竭虑
认为患了不治之症、到处求医
'油
翻.....第十二章神经症性障碍II 尤T
4.人本主义心理学的神经症理论人本主义心理学认为，每个人与生俱来地拥有自我实现和自
我完善的能力，只是由于环境因素有形无形、有意无意地干扰与阻碍，才会使得这些潜力得不到合理
的发挥，使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。临床所见的神经症，究其本源，都是自我完
善潜力遭到压抑、发生扭曲的外在表现而已。如当个人的自我观念与外界价值观念发生势不两立的
冲突时，便会引起内心的焦虑。为了应对焦虑，人们不得不采取心理应对机制，这些心理应对机制限
制了个人对其思想与感情的自由表达，削弱了自我实现，从而影响人的心理发育，这种状态的极端便
是精神疾病。因此，神经症的心理治疗也就是要求治疗师从完全平等的伙伴关系出发，和患者一起创
造一种有益的、合理的气氛，通过真诚的理解、尊重来帮助患者恢复真实的自我，释放自我实现潜能，
使已趋混乱迷惘的心理活动恢复和谐与理性。
每. 第三节恐惧症
一、临床表现
恐惧症是指患者对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，并常伴有明显的自主神经
症状。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制，以致极
力回避所恐惧的客观事物或情境，影响其正常活动。
恐惧症恐惧的对象很多，见于文献的已有数百种。通常将其归纳为三大类。
1.场所恐惧症(agoraphobia )又称广场恐惧症、旷野恐惧症、聚会恐惧症等。是恐惧症中最常
见的一种，约占60%。多起病于25岁左右，35岁左右为另一个发病高峰年龄，女性多于男性。主要表
现为对某些特定环境的恐惧，不仅包括害怕开放的空间，也包括害怕置身人群及难以逃回安全处所
(多为家)的其他地方。如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等，关键特征之一是没有即刻能
用的出口。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这
些场所出现严重焦虑，得不到帮助，无法逃避。所以竭力回避这些环境，甚至根本不敢出门。场所恐
惧是各种恐惧障碍中对患者功能影响最大的，有些患者因此而完全因于家中。恐惧发作时还常伴有
抑郁、强迫、人格解体等症状，但不应主导临床相。若不做有效治疗，广场恐惧的病情虽可有波动，但
一般会转为慢性。
2.社交恐惧症(social phobia )多在17-30岁期间发病，常元明显诱因突然起病。中心症状围绕
着害怕在小团体(与人群相对)中被人审视，导致对社交情境的回避。不同于其他恐惧症，社交恐惧
在男女两性发病率几乎相同。可表现为孤立的(仅限于在公共场合进食、公开讲话，或遇到异性)，也
可以是泛化的，涉及几乎所有情境。害怕在公共场合呕吐可为重要症状。在某些文化中，目光直接对
视可能特别令人紧张。社交恐惧通常伴有自我评价低和害怕批评。可有脸红、手抖、恶心或尿急的主
诉。患者有时确信这些焦虑的继发性表现之一是首要问题。症状可发展到惊恐发作。回避往往十分
明显，在极端的情况下，可引起完全的社会隔离。
3.单一恐惧症(simple phobia)指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常
见的为对某种动物或昆虫的不合常情的恐惧，如蛇、狗
物被关在笼子里，毫无危险险d 性O 有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品，还有些对自然现象产生恐惧，
如黑暗、风、雷、电等。单一恐惧症的症状恒定，多只限于某一特殊对象，既不改变，也不泛化。但在部
分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。单一恐惧症常起始于童年，以
女性多见。如果不加以治疗，可以持续数十年。导致功能残缺的程度取决于患者回避恐惧情境的难
易程度。与广场恐惧相反，对恐惧情境的害怕一般没有波动。放射性疾病、性病感染，以及新近出现
的艾滋病也是疾病恐惧的常见对象。
每
毒.
/只;(1和;禅:顷学·
二、诊断与鉴到诊断
(一)诊断
根据ICD-lO的诊断标准，其诊断要点如下。
1.场所恐惧症确诊须符合下述三条:①心理症状或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而
不是继发于其他症状，如妄想或强迫思维;②焦虑局限于(或主要发生在)以下情境中的两种以上:人
群、公共场所、离家旅行、独行;③对恐惧情境的回避必须是或曾经是突出的特征。
2.社交恐惧症确诊需符合以下三条:①心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而
不是继发于妄想或强迫症状等其他症状;②焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境;③对恐惧
情境的回避必须是突出特征。
3.单一恐惧症确诊必须符合以下三条:①心理或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不
是继发于妄想或强迫思维等其他症状;②焦虑必须局限于面对特定的恐惧物体或情境时;③尽一切可
能对恐惧情境加以回避。
患者符合神经症性障碍的共同特征，以特殊物体或情境的不合情理的恐惧，以及主动回避恐惧对象为特征，颇具特殊性，一般诊断不难。
(二}鉴别诊断
1.普通人的恐惧情绪毒蛇猛兽人皆惧之，这种情绪不算恐惧症。儿童、妇女对某些小动物，如
蜘蛛、毛毛虫，出现害怕的也为数不少。黑暗、荒原、电闪雷鸣、居高临渊，许多人都有不安全感。这些都不是恐惧症。因此，处境是否具有危险性、症状的严重性及有元回避行为是鉴别的要点。例如在动
物园看到笼子里的动物，患者也感到强烈的恐惧，伴有明显的自主神经性反应，以致影响了正常的生
活，回避各种与动物有关的情境。此时才考虑是病态。
2.焦虑症恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，但恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，
呈境遇性和发作性，为减轻焦虑伴有回避反应;而焦虑症的焦虑常没有明确的对象，且可持续存在O
3.强迫症强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非
对外界事物恐惧。
4.疑病症疾病恐惧的患者可能与疑病症相似，但疑病症的恐惧情绪→般不突出，而且总认为
自己的怀疑和担忧是合理的，因而对医师持怀疑态度;恐惧症所害怕的对象是外在的，并且认为这种
恐惧不合理，只是元法摆脱，故求助于医师以解脱困境。
5.颠叶癫躏可表现为阵发性恐惧，但其恐惧并无具体对象，发作时的意识障碍、脑电图改变及
神经系统体征可资鉴别。
三、病程与预后
恐惧症多数病程迁延。如在起病1年内未获痊愈，趋向慢性的可能性极大，可能持续数年，病程越长，预后越差。近年治疗方法改善，不少已病多年的患者在药物治疗和(或)心理治疗下，可在较短时
间内获得痊愈或显著进步。
随访研究证明，本病的诊断相对稳定，并不演变成其他精神疾病。有些患者可能会有几次短暂的抑郁发作，抑郁缓解后，恐惧症状依然存在。儿童期起病、单一恐惧者预后较好，广泛性的恐惧症预后较差。
四、治疗
以心理治疗为首选，特别是认知行为治疗。药物治疗主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪。主要采用抗焦虑药和抗抑郁药。
1.认知行为疗法认知行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。既往系统脱敏疗法、暴露冲击疗法"
l1li.....第十二章神经症性障碍II元7
等行为治疗方法对恐惧症已取得了相当好的治疗效果。其基本原则不外乎两个方面:一是消除恐惧
对象与焦虑恐惧反应的条件性联系，二是对抗回避反应。但行为疗法只强调可观察到的行为动作，疗
效是否持久，结论不一。后来发展的认知行为治疗在调整患者行为的同时，强调对患者不合理认知的
调整，效果更好。
2.药物治疗三环类抗抑郁剂丙米嗦和氯米帕明对恐惧症有一定的疗效，并能减轻焦虑和抑郁
症状。单胶氧化酶抑制剂(MAOIs)类，如吗氯贝胶等对社交恐惧有一定效果。SS阳s(如帕罗西汀、
氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西欧普兰、艾司西歌普兰)、SNRIs(如文拉法辛、度洛西汀)、NaSSAs(如米
氮平)被认为对恐惧症状有较好疗效，且副作用比较少。苯二氮革类与普荼洛尔也因可缓解患者的
焦虑而有效，尤其是可增强患者接受行为治疗的信心。
第四节焦虑症
一、|自床表现
焦虑症以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧
张与运动性不安。过去几十年中，焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运
动性神经症、自主神经功能紊乱等，究其原因是因为焦虑症自主神经紊乱的症状比较明显，如心慌、气
促、胸闷、一身不适等。目前，焦虑症分为广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder )与惊恐障碍
( panic disorder )两种主要形式。
(一)广泛性焦虑障碍
又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。缓慢起病，以泛化或持续存在的焦虑为主要临床
相，如过分担心、紧张、害怕等。伴自主神经功能紊乱症状，如口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急等，以
及运动不安的症状如轻微震颤、坐卧不宁等。
患者的睡眠障碍常表现为入睡困难，躺在床上担忧，常伴有一些不愉快的梦境体验;有时出现夜
惊、梦魔。患者清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉。
广泛性焦虑的患者常同时合并其他症状，最常见的为抑郁、疲劳、强迫症状、恐惧症状，伴有人格
解体症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相，或者是继发于焦虑症状。病程不定，但趋于波
动并成为慢性。
(二)惊恐障碍
又称急J性焦虑症。基本特征是严重焦虑(惊恐)的反复发作，焦虑不局限于任何特定的情境或某
一类环境，因而具有不可预测性。患者常突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及
严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至，或奔走、惊叫、四处呼救。严重的自主神经
功能失调主要有三个方面:①心脏症状:胸痛、心动过速、心跳不规则;②呼吸系统症状:呼吸困难，严
重时有窒息感;③神经系统症状:头痛、头晕、眩晕、晕厥和感觉异常。也可以有出汗、腹痛、全身发抖
或全身瘫软等症状。惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时5-20分钟，很少超过1个小时，但
不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心下
次再发。不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需经若干天才能恢复。约60%以上的
患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为
场所恐惧症。有些患者发作间期有害怕再次发作的期待性焦虑。
二、诊断与鉴到诊断
(一)诊断
在符合神经症性障碍共同特征的基础上，根据焦虑症的临床特点，诊断一般不难。应注意的是，
焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断
署
撞.
为焦虑症。
1.广泛性焦虑障碍除了具备神经症性障碍的共同特征以外，还必须以持续的广泛性焦虑为
主要临床相。诊断要点为:一次发作中，患者必须在至少数周(通常为数月)内的大多数时间存在焦
虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素:①担心(为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难
等);②运动性不安(坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松);③自主神经活动亢进(头重脚轻、出汗、
心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等)。儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯
体主诉。出现短暂的(一次几天)其他症状，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑作为主要诊断，但患者
不得完全符合抑郁障碍、恐惧症、惊恐障碍、强迫障碍的诊断标准。
2.惊恐发作除了具备神经症性障碍的共同特征以外，还必须以惊恐发作症状为主要临床相。
诊断要点为:发生在确定情境的惊恐发作被视为恐惧严重度的表现，因此优先考虑恐惧症的诊断。仅
当不存在恐惧症列出的任何恐惧时，才把惊恐障碍作为主要诊断。要确诊应在大约1个月之内存在
几次严重的自主神经性焦虑:①发作出现在没有客观危险的环境;②不局限于已知的或可预测的情
境;③发作问期基本没有焦虑症状(尽管预期性焦虑常见)。
(二)鉴别诊断
1.躯体疾病所致焦虑临床上许多躯体疾病可以出现焦虑症状，焦虑状态可见于急性心肌梗
死、冠心病、阵发性心动过速、高血压、甲状腺功能亢进、嗜铅细胞瘤、更年期综合征等。类惊恐发作可
见于二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进、自发性低血糖、颠叶癫痛等。必须熟悉这些疾病的特有症状和体
征，以资鉴别。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要高度警惕焦虑
是否继发于躯体疾病。鉴别要点包括详细的病史、体格检查、精神状况检查及必要的实验室检查，避
免误诊。
2.药游、性焦虑许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物
苯丙胶、可卡因、咖啡因，某些致幻剂如LSD及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药
物等等。根据服药史可资鉴别。
3.精神疾病所致焦虑精神分裂症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常可伴
发焦虑或惊恐发作。精神分裂症患者伴有焦虑时，只要发现有精神分裂症症状，就不考虑焦虑症的诊
断;抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑、严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以
防耽误抑郁症的治疗而发生自杀的风险;其他神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中应不是主要
的临床相。
三、病程与预后
焦虑症同样容易呈慢性化趋势。可能与以下三方面的因素有关:存在持续的社会心理应激;病前有明显的焦虑人格特质;因病而有继发获益或有环境因素强化，如涉及赔偿或诉讼等。
尽管患者的症状可能迁延不愈，但其社会功能的保持完好，一般并不导致精神残疾或严重的功能丧失。长期随访也很少发现诊断的更改。有些患者病程中可有几次轻度抑郁发作，而且往往由于
这类发作促使他们再度就诊。
四、治疗
(一)心理治疗
在精神药物治疗出现以前，心理治疗是焦虑症的主要治疗方法。随着20世纪60年代苯二氮革类及抗抑郁药的|临床应用推广，焦虑、症的治疗方法亦趋多样化，但心理治疗在焦虑、症治疗中的应用与地
位并未削弱。Bandelow等曾系统复习文献，对有关焦虑障碍的心理治疗、药物治疗，以及联合治疗的对照研究进行meta分析，共有16项惊恐障碍对照研究、6项社交恐惧障碍对照研究和2项广泛性焦虑、
障碍对照研究符合入组分析标准，结果显示，药物、认知行为治疗，以及药物和心理治疗联合均能有效
副辈革
黯......第十二章神经症性障碍II77
治疗焦虑障碍，其中对惊恐、社交焦虑障碍，联合治疗的效果优于任何单一治疗组。
最常用于焦虑症患者的是认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗等心理治疗方法。焦虑症患者
的个性特征常表现为对现实不满意，对人生期望过高，对疾病的性质认识不清，凡事往坏处着想，总担心结局不好，长期处于一种高度警觉状态中，势必会产生一些歪曲的认知，这是造成疾病迁延不愈的
原因之→。同时，患者往往有焦虑引起的肌肉紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统
症状。因此，应用认知治疗改变患者对疾病性质的不合理和歪曲的认知，运用行为治疗如放松训练、系统脱敏等处理焦虑引起的躯体症状，往往可收到事半功倍之效。具体实施方法见本书心理治疗章节。
(二)药物治疗
理想的抗焦虑药物应符合以下标准:①能消除焦虑，但无过度的镇静作用;②能产生松弛作用，
不引起锥体外系症状或共济失调;③不抑制呼吸;④安全系数好，治疗指数高，元成瘾危险，耐受性好，
应用范围广泛，对老年人也适用，使用方便。
药物治疗应该低剂量开始，以减少药物的不良反应，尤其是对药物比较敏感的患者更应该缓慢
加量。-般在1-2周加到治疗量，个别对药物反应敏感者，在4-{)周后达到推荐剂量。一般在达到治疗
剂量后4-8周内，症状可以明显减轻。为防止焦虑症复发，近期主张应长期治疗12-24个月，个别亚型
(如GAD)需终生治疗。
|陆床上根据药物受体分为抗焦虑药物和有抗焦虑作用的药物，目前使用最多的抗焦虑药物有
苯二氮革类药物、5-HT1A受体部分激动剂。而有抗焦虑作用的药物主要是不同化学结构的抗抑
郁药物。目前，有抗抑郁和抗焦虑双重作用的抗抑郁剂被广泛推荐用于焦虑谱系障碍的治疗。国
外多数焦虑障碍指南中提出的新型抗抑郁药包括:选择性5-HT再摄取抑制剂(selective serotonin
reuptake inhibitors, SSRIs )、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin and noradrenergic reuptake inhibitors, SNR1s)、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗抑郁药(noradrenergic and specific serotonergic antidepressants, NaSSAs )和三环类和杂环类药(tricyclic antidepressants, TCAs )、单胶氧化酶抑制
剂(monoamine oxidase inhibitors, MAOIs )和可逆性单牍氧化酶A抑制剂(reversible inhibitors
of monoamine oxidase A, RIMAs)，在治疗不同类型焦虑障碍中，有不同程度疗效。l临床上常用的SS阳s、SNR1s和NaSSAs较TCAs和MAOIs更为安全，耐受性更好。SSRIs和SNRIs循证证据多于
NaSSAs。苯二氮革类药物可作为较早期的辅助用药，尤其对于急性焦虑或激惹时，可用于急性干预。
由于依赖、镇静和认知损害等，苯二氮革类药物限于短期应用，如严密监控下用药是安全、有效的。。
肾上腺素能受体阻滞剂如普茶洛尔也常被用于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状，
如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促或窒息感等，但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不大。→般
与苯二氮革类药物合用。常用量为每次l?-30mg，每天3次。有哮喘史者禁用。
在使用抗抑郁剂治疗焦虑症时，开始治疗或剂量滴定的时候要注意监测患者的自杀观念和衍
为。在焦虑症治疗的减量期间，建议逐渐减量和停药，以防止减量反应，有些敏感患者甚至需要2-3个
月的停药过程。
第五节强迫症
一、临床表现
强迫症(obsessive-compulsive disorder )是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要
表现的一种神经症。患者深知这些观念、行为不合理、不必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦。
本病通常在青少年期发病，也有起病于童年期者。多数为缓慢起病，无明显诱因。可以二种强迫症状
为主，也可为几种症状兼而有之。以强迫观念最多见，强迫行为多系为减轻强迫观念引起的焦虑而不
得不采取的顺应行为，常见的有强迫检查、强迫询问、强迫洗涤等。其特点是有意识的自我强迫与反
I/'81槌
强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦。患者体验到冲动或观念来自自我，意识到强迫症
状是异常的，但无法摆脱。病程迁延的患者可表现为以仪式化动作为主，而精神痛苦减轻，但此时社会功能明显受损。如某患者某次听到医师劝他"少想事，想事想多了会死脑细胞此后这一观念反
复出现，为此遍访各地名医，反复询问与证实"想事想多了会不会死脑细胞在门诊反复多次询问才
觉得心里舒服一点，回家后不久又故态复萌。
强迫症患者常伴有抑郁、焦虑以及其他神经症症状，但都不成为主要临床相或继发于强迫症状。
(一)强迫观念
1.强迫怀疑对已完成的某件事的可靠性有不确定感，如门窗是否关紧?钱物是否点清?吐痰
是否溅在别人身上?别人的话是否听清?理解是否正确?
2.强迫回忆不由自主地反复回忆以往经历，无法摆脱。
3.强迫性穷思竭虑对一些毫无意义或与己无关的事反复思索、刨根究底，如一个会计师苦苦
思索了十年:眉毛为什么长在眼睛的上面而不是眼睛的下面?欲罢不能。
4.强迫性担心一种不必要的担心。如某患者乘坐公共汽车时总是把双手举过头顶，防止万一
车上有人丢失钱包会怀疑自己;寝室里丢了一块香皂，某同学担心失主怀疑自己，又不好主动向失主
说明，一直耿耿于怀，十多年后还写信给那位失主询问香皂是否找到，声明此事与己无关，并可找若干
旁证。自知此事十分荒唐，却非如此不能释怀。
(二)强迫意向或冲动
患者感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事。如某工人见到电插座就有去触电的冲动;
有的患者站在阳台上就有往下跳的冲动;有的患者抱着自己的婴孩就有想往地上摔的冲动。一个男
患者与女孩说话时要把双手放在背后，用一只手紧紧握住另一只手，说是怕自己做出不文明的举动
来;患者不会真的去做，也知道这种想法是非理性的，但这种冲动无法停止、欲罢不能。
(三)强迫行为
1.强迫检查反复检查门是否锁紧、煤气是否关好、账目是否有错。严重时检查数十遍也不
放心。
2.强迫洗涤反复洗手、反复洗涤衣物，明知过分，但无法自控。
3.强迫计数反复点数门窗、阶梯、电线杆、路面砖等。某患者养成了清点门牌号码的嗜好，在
大街上行走，常因某个门牌号未见到而不安，必定要走街串巷，直到找到方才罢休，为此常常耗费了时
间耽误了正事，因而痛苦不堪。
4.强迫性仪式动作患者经常重复某些动作，久而久之程序化。如某同学进寝室时要在门口站
一下，再走进去。某次因与同学们相拥而入，没来得及站立一下，遂焦虑不安，直到后来借故出来，在
门口站立一下之后，方才平静下来。某患者宽衣解带有一定程序，结婚后夫妻共同生活，有时程序被
打乱，于是患者便失眠，→定要偷偷起床，穿好衣服，重新按程序脱衣，才能安然入睡。
二、诊断与鉴到诊断
(一)诊断
要作出肯定诊断，必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。
强迫症状应具备以下特点:①必须被看做是患者自己的思维或冲动;③必须至少有-种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制;③实施动作的想法本身应该是
令人不愉快的(单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快);④想法、表象，或冲动必须是令人不快地-再出现。
(二)鉴别诊断
有些正常的重复行为或仪式动作应与强迫症相区别。几乎每个人都有些重复的行为或遵循一定?
f磁......第十二章神经症幢碍II，咒9
仪式程序的动作，正常情况下，这种动力定型是节省精力和提高效率的行为方式，以不引以为苦为其
典型特征。而强迫症患者恰恰相反，他们的仪式化动作或观念明显地降低了工作效率，到了连自己也
无法容忍耐受的程度，苦于欲罢不能。有强迫症状的患者常常需要与下列疾病鉴别。
1.精神分裂症精神分裂症可出现强迫症状，但往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的
愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状元自知力。最主要的特点是患者具有精神分裂症
的阴性或阳性症状。
2.抑郁症抑郁症患者可出现强迫症状，而强迫症患者也可有抑郁情绪，鉴别主要是识别哪些
症状为原发性的，并伴有哪些主要临床症状。如两者难分伯仲的话，按照等级诊断的原则应诊断为抑
郁症。
3.恐惧症和焦虑症恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别的关键。恐
惧症的对象来自于客观现实;有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者
的主观体验，其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。
4.脑器质性精神障碍中枢神经系统的器质性病变，特别是基底节病变，可出现强迫症状。此
时主要根据有无神经系统病史和体征及相关辅助检查进行鉴别。
三、病程与预后
在神经症性障碍中，强迫症是疗效与预后比较差的-类障碍。部分患者能在一年内缓解，病情超
过一年者通常是持续泼动的病程，可达数年。强迫症状严重或伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生
活事件的患者预后较差。有学者报道在住院的强迫症患者中，有3/4的患者症状持续13-20年以上;部
分患者的症状呈间歇性发作，每次持续半年至2年，其后完全缓解若干年，经历较大的生活事件后症状
又复燃。
四、治疗
1.心理治疗心理治疗的目的是使患者对自己的个性特点和所患疾病有正确客观的认识，对周
围环境、现实状况有正确客观的判断，丢掉精神包袱以减轻不安全感;学习合理的对应方法，增强自
信，以减轻其不确定感;不好高莺远，不过分精益求精，以减轻其不完美感。同时动员其亲属同事，对
患者既不姑息迁就，也不矫枉过正，帮助患者积极从事体育、文娱、社交活动，使其逐渐从沉洒于穷思
竭虑的境地中解脱出来。
行为治疗、认知治疗、精神分析治疗均可用于强迫症。系统脱敏疗法可逐渐减少患者重复行为的
次数和时间。如在治疗一名强迫性洗手患者时，规定第一周每次洗手不超过20分钟，每天不超过5次;
第二周每次不超过15分钟，每天不超过3次;以后依次递减。若有焦虑不安时，便全身放松。每次递减
洗手时间，起初患者有焦虑不安表现，除了教会患者放松肌肉外，还可配用地西洋和普荼洛尔以减轻
焦虑。以弹击手臂的庆恶疗法治疗强迫观念，对药物治疗无效者可试用，当患者呈现某种无法克制的
观念时，即以手绷紧橡皮圈弹击自己的手臂，数十次乃至数百次，直至可抑制观念。心理治疗的具体
方法见有关章节。
2.药物治疗严重强迫症患者往往伴有严重焦虑和抑郁症状，这时药物治疗应为首选。三环类
抗抑郁药物中以氯米帕明(c10mipramine )效果最好，最为常用。常用剂量为150-300mg/d.分3次服。
一般2-3周开始显效，一定要从小剂量开始，←6周左右元效者可考虑改用或合用其他药物，一般治疗
时间不宜短于3-6个月。SSRIs类的氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀等也常用于治疗强迫症，效
果与兰环类抗抑郁药相似，但副作用较少。此外，对强迫症伴有严重焦虑情绪者可合用苯二氮革类药
物，如氯硝西洋;对难治性强迫症，可合用卡马西平或丙戊酸铀等心境稳定剂，可能会取得一定疗效。
3.物理疗法近年来，一些新的物理疗法也用于强迫症，如经颅磁剌激治疗，据报道有比较好的
疗效。
驻捷
醺
第六节躯体形式障碍
躯体形式障碍(somatoform disorders )是一类以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍。患者因这些躯体不适的症状反复就医，即使各种医学检查都是正常的结果，或
者医生反复解释，均不能打消患者的疑虑。有些患者可能确实存在某种躯体疾病，但其严重程度也远
不足以解释患者感受到的痛苦和焦虑。尽管患者症状的发生、发展与负性生活事件
冲突密切相关，但患者常常否认心理因素的存在。病程多为慢性波动性。
躯体形式障碍包括躯体化障碍(somatization disorder )、躯体形式自主神经紊乱和躯体形式疼痛障碍、疑病症(hypochondriasis )。其共同特点为:①符合神经症性障碍的共同特点;②以躯体症状为
主，并且表现为对躯体症状的过分担心(担心程度与实际情况不相称);或者对躯体健康的过分关心，
如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但这些担心或过分关注不是妄想;③反复就医或要求
医学检查，但检查结果阴性和医师的合理解释均不能打消其疑虑;④社会功能受到损害;⑤上述症状
不足以诊断为其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病等。鉴于这种分类是一种重新
的组合，所以作为整体而言，相关的研究资料不多。而且其中除了疑病症以外，其他的诊断在我国并
未普遍使用。因此，本节重点介绍疑病症。
一、躯体化障碍
躯体化障碍的特点是-种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症性障碍。症状可涉及身体的任何系统和器官，最常见的是胃肠道不适(如打幅、疼痛、泛酸、呕吐、恶心等)、异常的皮肤感
觉(如痒痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)、性和月经方面的主诉也很常见，常存在抑郁和焦虑。常为
慢性波动性病程。多伴有社会、人际或家庭行为方面的严重障碍。起病往往在成年早期，女性多于男
性。|临床表现除了符合躯体形式障碍的诊断概念以外，还必须以多种多样、反复出现、经常变化的躯
体症状为主，在下列4组症状中至少有2组共6个症状以上:①胃肠道症状;②呼吸循环系统症状;
③泌尿生殖系统症状;④皮肤症状或疼痛症状。而且体格检查和实验室检查不应该发现与这些症状
相关的躯体疾病的证据。虽然如此，患者仍深感痛苦，不断求医。各种医学检查的正常结果和医生的
合理解释均不能打消患者的疑虑，且病程必须持续2年以上。
躯体化障碍的鉴别诊断特别重要。患者有主诉多、症状变化多、累及的器官多等特点，常常难用某种内科疾病进行一元化的解释。但是，与内科疾病的鉴别主要取决于内科疾病的特殊体征、症状及实验室检查的阳性发现。当然，躯体化障碍患者对内科疾病并无天然免疫的能力，完全可能集躯体化
障碍与内科疾病于一身。这种情况下，往往易将内科疾病漏诊，尤其是在内科疾病的症状尚未充分表
现时。
二、躯体形式自主神经紊乱
躯体形式自主神经紊乱的特点是一种以自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠道、呼吸系统)的躯体症状为主的神经症性障碍。患者在自主神经兴奋症状的基础上，又发生了非特异的，但更
具有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、紧束感。经检查均不能证明这些症状确
系相关的器官或系统发生障碍所致。因此，本障碍的特征在于明显的自主神经紊乱的症状，非特异性
的症状上附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。
有证据表明，许多这类障碍患者存在的心理应激或当前的困难和问题与本障碍有关，但在相当一部分患者并非如此，他们自始至终不能符合这一条件。在本类障碍中，有时可有生理功能的轻度紊
乱，如昵逆、胃肠胀气、过度换气，但这些紊乱本身并不扰乱有关器官或系统的基本生理功能。
确诊需符合以下几点:①持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼;②涉及特定器官或系统的主观主诉;③存在上述器官可能患严重(但常为非特异的)障碍的先
黯
魏…..第十二章神经症性障碍I~矿/
占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事;④所述器官的结构和功能并无明显紊乱
的证据。
三、躯体形式疼痛障碍
躯体形式疼痛障碍的特点是-种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的以持续、严重的疼
痛为主的神经症性障碍。情绪冲突或社会心理因素直接导致了疼痛的发生，经检查不能发现相应主
诉的躯体病变。患者声称疼痛剧烈，但可能缺少器质性疼痛时所伴有的那些生理反应。躯体形式疼
痛障碍的患者主诉最多的是头痛、腰背痛及不典型的面部疼痛，疼痛的时间、性质、部位常常变化，镇
痛剂、镇静剂往往无效，而抗抑郁药物可能获得意外的功效。不过这一症状的澄清并非易事，必须小
心排除许多有关疾病。病程迁延，通常会持续6个月以上，并使社会功能受损。
四、疑病症
疑病症(hypochondriasis )既往称疑病性神经症，其主要临床表现是担心或相信自己患有某种严
重的躯体疾病。患者对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很
不相称，经常叙述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑
虑。对身体畸形(虽然根据不足甚至毫无根据)的疑虑或先占观念也属于本症。
本病较少见，1982年我国12个地区精神疾病流行病学调查，疑病症的时点患病率为0.15%0，占全
部神经症的0.7%，居各类型神经症之末。虽然任何年龄均可患本病，但以20-30岁的年龄区间首发病
例最多。
(一}临床表现
本病基本特征是持续存在的先占观念，认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体障碍。突出
的表现是患者对自身的身体状况过分关注，认为自己患了某种严重的躯体疾病。主诉与症状可只限
于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。症状表现的形式多种多样，有的患者对症状的感知极为具
体，描述鲜明、逼真，表现为定位清楚的病感。如肝脏肿胀的感觉、胃肠扭转的体验、脑部充血的感受、
咽喉异物堵塞感等。有的患者则体验到定位不清楚的病感，性质模糊，难以言表，只认为自己体虚有
病，状态不佳。
疼痛也是本病最常见的症状，有-半以上的患者主诉疼痛，常见部位为头部、腰部和胸部，有时
感觉全身疼痛。其次是躯体症状，可涉及许多不同器官，表现多样，如感到恶心、吞咽因难、反酸、胀气、
心悸;有的患者则觉得有体臭或五官不正、身体畸形。虽查无实据，仍要四处求医、反复检查，或者做
各种矫形手术，但术后症状依旧。
(二)诊断与鉴别诊断
1.诊断除了具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以疑病症状为主要临床相，且至少表现
为下述中的一项:
(1)对自身健康状况过分担心，其严重程度与实际情况很不相称:
( 2 )对经常出现的生理现象或异常感觉作出疑病'性解释:
( 3 )有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想;
(4)患者反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合理解释不能打消其疑虑。
2.鉴别诊断在临床上，躯体疾病继发疑病症状的情况较为多见。有研究显示，冠心病、高血压、
支气管哮喘等患者常有一种夸大症状的趋势，使得躯体症状与疑病症状的区分颇为困难，应引起临床
医师的注意。根据病史、体征或实验室检查可以鉴别。
精神分裂症患者早期可出现疑病观念，并可发展成为疑病妄想。疑病妄想是一种病态的信念，虽
与现实不符，患者却坚信不疑，并常常与被害妄想相纠缠。精神分裂症患者的疑病症状表现古怪，如
感觉到口腔内充满了头发或半边脑子已溶化成水，其内容可变化不定，且无求治要求。同时，精神分
?
裂症的特征性的思维、联想想、障碍
抑郁症以心境低落为主要临床相O患者自我感觉不佳，觉得痛苦、厌倦、疲劳，也可伴有疑病症状，但根据症状的主次及其出现的先后与本病鉴别并不困难。
{三)预后
有关疑病症的预后，很少有系统的观察报告。一般认为，有明显精神诱发因素，急性起病者预后良好。若起病缓慢，病程持续2年以上者，其预后较差。但总体上讲，疑病症的治疗效果不理想。
(四)治疗
药物治疗主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪，可用苯二氮革类、三环类抗抑郁药物、SS阳s 以及对症处理的镇痛药、镇静药等。另外，对确实难以治疗的病例可以使用小剂量非典型抗精神病药
物，如奎硫平、利培酣、奥氮平等，以提高疗效。
心理治疗是主要治疗形式，其目的在于让患者逐步了解所患疾病的性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估。目前常用
的治疗方式有精神分析、行为治疗和认知治疗等。森田疗法对消除疑病观念可能有效，值得试用。
在治疗实践中，尚需注意医患关系，对患者的疾病和症状不要急于否认，需认真检查是否确实存在躯体疾病，以免漏诊、误诊，延误治疗。在查明病情的基础上巧妙机敏地婉拒不必要的检查。
第七节神经衰弱及慢性疲劳综合征
一、神经衰弱
神经衰弱是1869年美国神经病学家G.Beard提出的。他当时认为神经衰弱是一种原因不明的器质性障碍，主要表现为疲劳、头痛、食欲差以及其他70多个各种各样的躯体和心身症状，其中核心症状是疲劳。然而，由于神经衰弱概念不明确，症状包罗万象，也就注定了在盛极→时之后它的应用范围
必然会缩小或波动不定。如在美国，神经衰弱这一诊断名称于1978年在DSM-rn中被取消，但随之出
现了一个新的诊断名称"慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome, CFS )" ，有人认为就是"神经衰弱"
的翻版;而在东方国家，尤其是中国，20世纪50年代神经衰弱是一种应用最广泛的诊断，几乎将其与神
经症等同起来。目前我国大多数学者认为，过去神经衰弱的诊断确有扩大化的倾向，包括了一些其他神经症及抑郁症，但作为一种临床上确实存在的疾病实体，不会因Beard1869年提出后才存在，也不会因DSM-皿取消就消亡。据此，ICD-lO基于东方国家学者的观点，仍保留了神经衰弱这个诊断类别。
神经衰弱大多缓慢起病，症状呈慢性波动性，症状的消长常与心理冲突有关。因此，具有易感素质的个体如果生活中应激事件多，疾病往往波动且病程迁延，难于彻底痊愈。
(-)临床表现
1.脑功能衰弱的症状是神经衰弱的常见症状，包括精神易兴奋与易疲劳。易兴奋主要表现为
联想与回忆增多且杂乱，思维内容倾向于兜圈子重复，杂乱无意义，使人感到苦恼。患者的注意力不
能集中在或专注于某-主题，患者感到"脑子乱极了"。而且，外界的元关剌激也易转移患者的注意。
精神易疲劳是神经衰弱的核心症状。神经衰弱患者的疲劳是一种脑功能调节系统功能紊乱所致的
疲劳，由于常常伴有情绪症状，有学者称之为情绪性疲劳。它有几个特点:①疲劳常伴有不良心境，
如烦恼、紧张，甚至苦闷、压抑感。休息不能缓解，服用滋补品也无效，但随着心境的恢复而消失。
②疲劳常有情境性，如一个大学生患者叙述他看业务书就打呵欠，眼睛看着书，脑子里却杂乱无章，昏
沉沉的，但与人聊天或看喜爱的电视节目却兴趣盎然，精神很好，没有疲劳的感觉。③疲劳常有弥散
性。神经衰弱患者往往干什么都觉得累，除非是做自己喜爱做而且能胜任的事情。④疲劳不伴有欲
望与动机的减退。神经衰弱患者的疲劳、乏力不同于抑郁症患者的疲劳，神经衰弱患者的欲望与动机
不但没有减退，反而苦于"力不从心"或"心有余而力不足他们为自己因病而不能实现自己的抱负
E
而感到苦恼。在感到疲劳的同时往往伴有精神的易兴奋，欲念十分活跃。⑤以精神疲劳为主。神经
衰弱患者以精神疲劳为核心症状，可伴有躯体疲劳。
2.情绪症状神经衰弱的情绪症状主要为烦恼、易激惹与紧张。这些情绪在健康人中也可见到，
一般认为这些情绪症状必须具备下述三个特点才算病态:①患者感到痛苦而求助;②患者感到难以自
控;③情绪的强度及持续时间与生活事件或处境不相称，如整天为一点鸡毛蒜皮的小事而烦恼。
其他的情绪症状如焦虑、抑郁在神经衰弱的患者中程度较轻不持久，有些神经衰弱患者可以完
全没有抑郁情绪。
3.心理生理症状神经衰弱患者常常有大量的躯体不适症状，经各种检查找不到病理改变的证
据。这些症状实际上是一种生理功能的障碍，多与患者的心理状态有关。最常见的有睡眠障碍与紧
张性头痛。神经衰弱的睡眠障碍最多见为人睡困难与易惊醒。另一种常见的心理生理症状就是紧张
性头痛。最典型的描述是"头部像有一个紧箍咒，头脑发胀紧张性头痛往往持续存在，但程度不严
重，元明显固定的部位，似乎整个头部都不适。并可伴有头晕。典型的描述是"整天头昏昏沉沉，云
里雾里的这种头昏不同于头晕，患者并无眩晕感，只是感到思维不清晰，不敏捷。
{二)诊断与鉴别诊断
根据神经衰弱的临床表现，作出诊断并不困难。但由于神经衰弱症状的特异性差，几乎可见于所
有的精神疾病与许多躯体疾病般来说，按照等级诊断的原则，只有排除其他神经症的诊断，方能诊
断本症。
1.诊断
( 1 )符合神经症性障碍的共同特征。
( 2 )以脑功能衰弱症状为主要临床相，至少有下述症状的三项:①衰弱症状，如脑力易疲乏，感到
没有精力和脑力迟钝，注意不集中或不能持久，感到记忆差，工作效率下降，体力亦易疲劳;②兴奋症
状，容易精神兴奋，表现为回忆和联想增多且控制不住，兴奋伴有不快感而没有言语动作增多;③情绪
症状，易激惹、易烦恼、易紧张，虽可伴有轻度的焦虑或抑郁，但在病程中不占主导地位;④紧张性疼
痛，紧张性头痛或股体肌肉酸痛;⑤睡眠障碍，如入睡困难或为"多梦"所苦恼，醒后感到不解乏，睡眠
感丧失(实际已睡着，自感未睡着)，睡眠觉醒节律紊乱(夜间不眠，白天打瞌睡)。
( 3 )不符合其他任何一种神经症的诊断标准。
2.鉴别诊断
( 1 )恶劣心境障碍:恶劣JL.'境障碍曾称抑郁性神经症，是一种以持久的(病程至少2年)心境低落
状态为特征的疾病。恶劣心境障碍在临床上常伴有焦虑、疲劳、躯体不适感和睡眠障碍，随生活中的
心理冲突而波动。重要鉴别点是有元抑郁心境。医生对有疲劳、烦恼、躯体不适如头痛、失眠的患者，
应仔细了解患者有无持久的抑郁心境。确无抑郁心境或抑郁很轻或不持久，则考虑神经衰弱的诊断。
( 2 )焦虑症:焦虑症的紧张性头痛与失眠易被误诊为神经衰弱。鉴别之处:神经衰弱最基本的特
征是脑力活动减弱、注意不集中、记忆力差、易兴奋又易疲劳，情绪症状多为烦恼与紧张，焦虑少见或
程度很轻;而焦虑症突出的是焦虑体验，即一种缺乏明确对象和具体内容的忐忑不安。
( 3 )慢性疲劳综合征(CFS):神经衰弱的主要表现为慢性疲劳。美国自DSM圄E中将神经衰弱
这一诊断标准取消后，慢性疲劳综合征的诊断日渐流行。慢性疲劳综合征主要是指患者出现持续或
反复发作性的疲劳，卧床休息也不能缓解，每日活动因此而减少50%以上，而且伴有许多的躯体症状，
甚至包括低热、畏寒等。目前对CFS的病因争论不休。有些学者认为，慢性疲劳综合征就是神经衰扇，
这是→种诊断名称的更迭而非疾病本身的消长。
(三)病程与预后
神经衰弱通常是慢性起病。也有急性或亚急性起病的，如在一次较大的生活事件发生之后，很快
出现神经衰弱症状。如果起病急、心因明显、治疗得当，预后较好。其余的患者症状波动呈慢性迁延
性病程，症状的波动往往与患者的精神压力和处境有关。一项追·踪8年的研究发现，40例神经衰弱患
草
委.
者中有25例在3年内痊愈.5例症状迁延。另有5例出现精神分裂症状.2例呈焦虑状态.3例呈抑郁状态，
其中1例死亡(湖南.2001年)。
(四)治疗
1.心理治疗
(})认知疗法:神经衰弱大多可找到一些心理冲突的原因，而心理冲突的产生除与外界因素有关外，也与患者的易感素质有关。因此，促进患者的认知转变，尤其是帮助患者调整对生活的期望，减轻现实生活中的精神压力，往往有事半功倍的效果。
(2 )放松疗法:神经衰弱的患者大多有紧张的情绪，也可伴有紧张性头痛、失眠等。各种放松方
法，包括气功、瑜伽、生物反馈训练，均可使患者放松、缓解紧张，有一定的效果。
( 3 )森田疗法:神经衰弱的患者，部分具有疑病素质，但求生欲望强烈。森田疗法建设性地利用这一精神活力，把注意点从自身引向外界，以消除患者对自身感觉的过分关注，往往对消除症状有一
定效果。
2.药物治疗尽管目前市场上有数十种药物尤其是中成药，均自称对神经衰弱有特效，但至今
为止尚未发现哪一种药物有独特的疗效。药物治疗一般根据患者症状的特点选择抗焦虑剂为主;女日
果疲劳症状明显，则以振奋剂和促脑代谢剂为主，或者白天给患者服振奋剂，晚上用镇静剂以调节其
紊乱的生物节律。一般说来，抗焦虑剂可改善患者紧张的情绪，减轻激惹的水平，也可使肌肉放松，消
除一些躯体不适感。振奋剂对疲劳症状也有一定疗效。促脑代谢剂疗效不确定。
3.其他体育锻炼，工娱疗法，到风光秀丽之处旅游、疗养，也不失为一种摆脱烦恼处境、改善紧
张状态的好办法，对于缓解患者的精神压力与紧张有些效果。不过，神经衰弱的根治，最终在于对能
量与疲劳的生理病理机制的阐明。
二、慢性疲劳综合征
慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome. CFS ).是在美国的DSM系统取消了神经衰弱这一诊断名称后出现并日渐流行的。患者主要表现为经临床评估后存在无法解释原因的持续或反复发作
的严重慢性疲劳，病史不少于6个月，疲劳有明确的开始期(即没有生命期长).这种疲劳不是由于正
在从事的劳动引起的，经过休息不能得到缓解。患者的职业能力、接受教育能力、社会活动能力及个
人生活等各方面较患病前有实质性下降，并同时伴有许多的躯体不适症状和情绪症状，如情绪低落、
心情烦躁、忧郁焦虑、失眠多梦、头晕头痛、精神疲惫、肢体乏力等;同时出现低热、畏寒等感染症状以
及慢性咽痛、淋巴结肿大、肌肉关节疼痛、反复感冒等一系列难以用某-种病种予以解释的症候群，而
一般体格检查及实验室检查结果又无重大异常。患此症的女性比男性多出3倍。同时，白色念珠菌感
染、慢性录中毒(来自补牙所用的录合金填粉)、贫血、低血糖、甲状腺功能不足、睡眠问题等，也可能
引起慢性疲劳综合征。
有关CFS流行病学的资料，近年来有研究发现，不同作者报告的CFS患病率相差35倍以上(7-267 人110万).反映了CFS诊断概念的模糊性。目前，对CFS的病因也颇具争议，主要围绕着心理学因素
和免疫学因素两大论点。有学者认为.CFS就是被DSM系统取消了的神经衰弱，是新瓶装旧酒。但是，
慢性疲劳综合征包含的一些带有低热、畏寒、咽痛、淋巴结肿大等类似病毒感染的症状是神经衰弱不具
备的，可能包含了一些因为精神压力所致的免疫功能下降导致的病毒感染后疲劳。如有一项研究报道
在101名罹患慢性疲劳综合征(CFS)患者的血液样品中发现，有68人感染人类逆转录病毒XMRV.该病
毒与一种小鼠白血病leukemia病毒的基因具有相似性;但在218位健康人中，他们仅发现8个人感染有
该逆转录病毒。研究者认为.XMRV是传染性的，并能够激发一种免疫反应。该病毒最近还在某些人
类的前列腺肿瘤中被发现，它可能存在于相当大比例的人群之中。但与CFS的确切关系并不清楚。
(一)诊断标准
1987年4月，美国疾病预防控树中心将这组以慢性持久或反复发作的脑力和体力疲劳为主要特?
黯…..第十二章神经症性障碍II8S
征的症候群，正式命名为慢性疲劳综合征(CFS)，并制定了相应的诊断标准。要求同时具有2项主要
标准、6项症状标准和2项体征标准，或累计具有8项以上单纯的症状标准即可确诊为CFS。
1.主要诊断标准
(1)持久或反复发作的疲劳，持续6个月以上;
( 2 )根据病史、体征或实验室检查结果，可以排除引起慢性疲劳的各种器质性疾病。
2.症状标准
(1)体力或心理负荷过重引起不易解除的疲劳;
( 2 )没有明确原因的肌肉无力;
( 3 )失眠症状普遍存在，或有多梦和早醒;
(4)头胀、头晕或头痛;
( 5 )注意力不易集中，记忆力减退;
(6 )食欲不振;
( 7)肩背部不适、胸部有紧缩感，或有腰背痛、不定位的肌痛和关节痛，无明确的风温或外伤史;
( 8)心情抑郁、焦虑或紧张、恐惧;
(9 )兴趣减退或丧失;
(10 )性功能减退;
( 11 )低热;
( 12)咽干、咽痛或喉部有紧缩感。
3.体征标准
(1)低热(小于38"C) ;
( 2 )咽部充血，但无明确扁桃体炎症;
(3)可触及小于2cm的颈部淋巴结肿大或压痛;
(4 )未发现其他引起疲劳的疾病体征。
{二)治疗
有关慢性疲劳综合征的治疗，目前一般是对症处理。如缓解可能存在的精神压力，保持营养，适
度锻炼，必要时服用-些有针对性的缓解负性情绪的药物等。
(孚凌讯)
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的重要成分，是一个人走向成功的重要心理素质. 情绪实验 古代阿拉伯学者阿维森纳，曾把一胎所生的两只羊羔置于不同的外界环境中生活：一只小羊羔随羊群在水草地快乐地生活;而在另一只羊羔旁拴了一只狼，它总是看到自己面前那只野兽的威胁，在极度惊恐的状态下，根本吃不下东西，不久就因恐慌而死去。医学心理学家还用狗作嫉妒情绪实验：把一只饥饿的狗关在一个铁笼子里，让笼子外面另一只狗当着它的面吃肉骨头，笼内的狗在急躁、气愤和嫉妒的负性情绪状态下，产生了神经症性的病态反应。 实验告诉我们：恐惧、焦虑、抑郁、嫉妒、敌意、冲动等负性情绪，是一种破坏性的情感，长期被这些心理问题困扰就会导致身心疾病的发生。一个人在生活中对自己的认识与评价和本人的实际情况越符合，他的社会适应能力就越强，越能把压力变成动力。 神奇的"莫扎特效应" 趣味心理实验 1993年，加利福尼亚大学欧文分校的戈登·肖教授进行了一项实验。他们让大学生在听完莫扎特的《双钢琴奏鸣曲》后马上进行空间推理的测验，结果发现大学生们的空间推理能力发生了明显的提高。他们将这种现象称作"莫扎特效应"。 莫扎特效应启发人们从多个角度思考促进脑功能发展的 ·
分离性障碍的具体表现有哪些 对于疾病有很多，是非常可怕的，疾病的发生人们都是不知道的，所以有时候都是马马虎虎的，比如分理性障碍变现这个问题就引起了一部分人们的注意，当人们出现这些疾病的时候，还不知道它的具体情况，那么接下来就给大家讲一下分理性障碍的具体变现有哪些？ （1）分离性遗忘表现为突然出现不能回忆自己重要的事情，特点是丧失近期的阶段记忆，可为部分性和选择性，一般围绕创伤性事件。这种遗忘不是由器质性原因所致，也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。 （2）分离性漫游指患者在觉醒状态下突然从家中或工作场所出走，往往离开的是一个不能耐受的环境，进行无计划、无目的的漫游。此时患者意识范围缩小，但能进行日常的基本生活和简单的社交接触。有的患者忘掉了自己既往的经历，以新的身份出现。漫游可持续几十分钟到几天，有的可以更持久。这种发作
突发突止，清醒后患者对病中的经历不能完全回忆。 （3）分离性木僵患者的行为符合木僵的标准，检查也不能发现躯体疾病的证据。通常在一定的生活事件之后，患者在相当长的时间内保持一个固定的姿势不动，对外界的刺激几乎或完全没有反应，完全或几乎没有言语及自发的有目的的运动。但患者的肌张力、呼吸运动均存在，有时可有睁眼及眼球的协调运动。 （4）出神与附体障碍本症表现为暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识。患者的意识范围明显缩小，注意和意识仅局限于或集中在密切接触的环境的一二个方面，只对环境中的个别刺激有反应。常有局限且重复的一系列运动、姿势、发音。如果患者的身份被鬼、神、或死亡之人所代替，则被称为分离性附体障碍。发作过后患者对过程全部或部分遗忘。 （5）分离性运动障碍表现为一个或几个肢体的全部或部分运动能力丧失。常见的形式有肢体瘫痪、肢体震颤抽动或肌阵挛、起立或行走不能、失音症等。瘫痪可为部分性的，即运动减弱或运动缓慢；也可为完全性的。共济失调可为各种形式和不同程度，尤以双腿多见，引起离奇的姿势或不借扶助站立不能。也可有一个或多个肢端或全身的夸张震颤。
分离性障碍 Dissociative Disorders 一、概述 历史 ?癔症（hysteria) hyster- 子宫 子宫在体内移动阻塞了呼吸通道 ?巫术和癔症 集体癔症（mass hysteria） ?S. Freud (1895) Anna O 历史 ?美国《精神障碍诊断和统计手册》第二版（DSM-II）（1952） 放弃使用“癔症” 特点 ?分离[转换]障碍的共同特点是部分或完全丧失了对过去记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合。 ?假定它在起源上是心因性的，与创伤性事件、不可解决和难以忍受的问题及紊乱的关系在时间上有密切联系。因而，一般有可能对个体应付难以忍受的问题的方式作出解释与假设。 ?分离性障碍患者常对旁人看来十分明显的问题或困难表现出惊人的否认，他们将所能承认的一切问题都归因于分离性症状。 案例 警察发现一位穿着体面的妇女，大约三十出头，当时正漫无目的地走在州际高速公路上，于是警察便把她带到了医院。她根本不知道自己是谁。她讲话有条不紊，但是语速比较慢，显然受过创伤，不过还不算是精神病患者。她呆在病房里，很少说话，只是在他人哄骗下才吃点东西。当问及他是谁时，她会注视着天空，或者耸耸肩，一副绝望的样子。于是大家给了她一个临时的名字——珍妮·迪。四个月以后，医生们仍然没有能够让她记起自己是谁，于是她被转移到了慢性病患者的病房。 案例 珍妮每天都会被带到心理医生的办公室，但她很少对医生的询问
做出回应。而且心理医生也无法对她进行催眠，因为她不愿意闭上眼睛，也不愿意把注意力集中在催眠过程上。最后心理医生尝试了进行性放松。珍妮对这种方式反映很好。在每次放松之后，心理学家都会拿起办公室的电话机假装给朋友或亲戚打电话。然后他会把电话机给珍妮，建议她打个电话，但她总是说自己不记得任何人的电话号码。 案例 最后有一天，在珍妮做完深度放松后，心理学家又一次把电话机给她，让她随便拨一个号码。她这样做了，而且过了一会，她不断地拨同一个区号和号码，只是她不等电话铃响就挂了。但是心理学家把它记下了下来，他从珍妮手中拿过电话，自己拨了这个号码并且把电话交还给珍妮。电话那头竟然是她母亲，远在400英里以外的底特律，珍妮和母亲交谈了起来。 案例 事实上，珍妮是一位技艺高超的工程师。她原来住在波士顿，不过正打算要搬家，就在搬家工人来帮助她把家里的东西搬到新的住处那天，她就漫无目的地出走了。第二天珍妮的家人过来把她接了回去。（改变自Lyon，1985） 二、各类型的症状表现 一、分离性遗忘 Dissociative Amnesia 主要特点是记忆丧失，通常为重要的近期事件； ?分离性遗忘几乎总是顺行的； ?遗忘通常为部分性和选择性（围绕创伤性事件）； ?遗忘并为给患者带来很大的困扰； 分离性遗忘 ?时间感、方向感以及学习新的信息的能力完好； ?遗忘的程度和完全性每天有所不同，但总有一个固定的核心内容在觉醒状态下始终不能忆及； ?遗忘的事件只是被隔离在意识之外； ?可能是分离性漫游的一部分。 分离性遗忘 分离性遗忘的模式： ?部分性遗忘 ?选择性遗忘
第十章神经症与癔症 一、目的与要求 1．掌握神经症的概念及分类。 2．掌握各种神经症的临床特征、诊断及鉴别诊断。 3．掌握各种神经症的治疗。 4．掌握癔症的临床表现、诊断及鉴别诊断。 5．了解神经症的病因及发病机制。 6．了解神经症的流行病学资料。 7．了解神经症的病程和预后。 8．神经症是一种常见疾病。多数神经症患者首诊于综合科，而有些综合科医生对于此类疾病的识别和处理能力有限。因此，通过本章的学习，要求学生在今后的临床工作中能识别神经症，并能提出合理的治疗建议，以减少误诊和医疗资源的浪费。 二、各部分应掌握和了解的主要内容 第一节神经症的病因和发病机制 1．了解国内外神经症的流行病学特征，包括一些具体类型的流行病学特征。 2．了解神经症的病因。 3．了解神经症在国内外诊断分类系统中的大体变迁。 4．简要了解几种有代表性的神经症理论（精神分析的神经症理论、行为主义的神经症理论、认知心理学的神经症理论，人本主义心理学的神经症理论和森田的神经质理论）。 第二节神经症的临床表现 1．掌握神经症病人常出现的几大类症状群的特征，包括脑功能失调症状群，情绪改变症状群，强迫症状群，疑病症状群，躯体不适症状群及睡眠障碍症状群。 2．掌握神经症的共同特征，包括患者的生物-心理-社会学基础、症状范围
及其组合方式等等，认识到神经症是一组精神障碍的总称，尚未发现有器质性病变，患者有相当的自知力，社会功能相对完好。 第三节神经症的诊断与治疗 1．掌握神经症的诊断原则与鉴别诊断。 2．掌握神经症的治疗原则。 第四节神经症的常见类型 1．掌握焦虑症的临床表现：以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床上分为广泛性焦虑和惊恐障碍两种主要形式。掌握焦虑症的诊断、鉴别诊断及治疗方法。需要注意的是，焦虑症的焦虑症状是原发的。 2．掌握强迫症的临床表现：其特点是有意识的自我强迫与反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦；病程迁延的患者可表现为以仪式化动作为主，而精神痛苦减轻，但此时社会功能明显受损。掌握强迫症的诊断、鉴别诊断及治疗方法。应了解到慢性强迫症患者由于出现了对病态体验的适应行为方式，此时病人的求治要求可能会变得并不十分迫切。 3．掌握恐惧症的临床特点：对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，自知这种反应是过分或不合理的，但难以控制，以致极力回避该事物或情境。掌握恐惧症的诊断、鉴别诊断及治疗方法。了解恐惧对象的通常分类。了解恐惧发作时可以伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。 4．掌握躯体形式障碍的主要特征：病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。掌握躯体形式障碍的诊断、鉴别诊断及治疗方法。了解躯体形式障碍的类型，其中疑病障碍（症）的诊断在我国应用较多。 5．掌握神经衰弱的主要特征：表现为脑功能失调症状、常伴有情绪症状及心理生理症状，其核心症状是精神疲劳。掌握神经衰弱的诊断、鉴别诊断及治疗方法。
一例自卑心理的案例分析 摘要：本案例是一自卑心理的案例。根据对临床资料的整理，求助者的自卑心理是因其认知上存在的错误观念“离婚女人形象不好”所至，主要症状表现为：意识清醒，思维正常，有明显的焦虑、紧张情绪，和强烈的自卑感，导致心情压抑、苦闷焦虑；人际关系紧张；睡眠不良。该求助者自知力完整，有急切的求医欲望。根据正常与异常心理活动的三原则，排除了精神病与神经症，诊断为一般心理问题。根据其心理问题的特征，采用针对此类问题最有针对性和效果的认知行为疗法。与求助者共同协商制定了咨询目标与咨询方案。咨询过程经过诊断评估与咨询关系的确立，心理咨询，结束与巩固三个阶段。整个过程以消除错误的认知模式，建立新的合理的认知模式为核心，结合行为治疗手段，循序渐进地矫正不良行为，建立新的行为模式。经过四次的心理咨询后，根据求助者的自我评估和他人反映，心理测验结果，咨询师的评估：焦虑情绪缓解，自卑心理显著改善，心理承受能力提高。本案例成功运用了认知－行为疗法，对改善求助者的自卑心理有显著的效果。 关键词：自卑，一般心理问题，不良认知，认知－行为疗法 一、一般资料 1．人口学资料：刘某，女，36岁，某公司职员，会计，高中文化，离异，汉族，无宗教信仰，目前与父母同住一普通社区。 2．个人成长史：求助者性格文静、内向，但在熟悉的人面前言语较多。在家排名最小，父母均为农民，上有一姐，父母文化程度不高，但对子女顺其自然管教，气氛宽松，促成求助者任性、固执，脾气急躁，姐姐平时也让其三分。幼时经常能主动与父母交流；曾听母亲说起一女邻居有婚外恋导致离婚，自此对离婚问题怀有负性想法，认为女人离婚不光彩。读初三时有一男同学向其表达爱意，求助者嫌其相貌丑陋而拒绝，并以此作为笑料在父母面前述说，遭到父母的责怪， 认为不应嘲笑别人短处。自此很少主动再与母亲交流，但有些话愿意跟父亲说。觉得父亲虽为农民，但身材高大，脸相俊朗，而且善解人意，不轻易发火，还比较幽默。求助者数次在姐姐跟前表示，将来嫁人就要嫁爸爸那样的男人。为此曾遭到姐姐的讥讽，说求助者有恋父情结。24岁那年，偶遇初中毕业、做司机的小学同学林某。林某生性活泼，爱开玩笑。求助者无意间发现，林某1．8米个头，有几分父亲的“遗传因子”。两人相爱了，半年后结了婚。好景不长，求助者生完孩子不久，就发现丈夫有了外遇。规劝不成，继而发生争吵。争吵中林某常将其打倒在地。求助者想尽办法挽回，情况仍愈演愈烈，万般无奈之下，在孩子3岁时，两人离了婚。无重大躯体疾病史，无精神病家族史。有一与其有类似离异经历的女友。 3．精神状态：意识清醒，思维正常，情绪焦虑易紧张，有一定自制力但易激动，言行一致，人格较稳定。 4．身体状态：近两个月睡眠较差。 5．社会功能：人际关系紧张，工作容易分心，考勤状况良好。 6．心理测验结果：1）SAS：标准分55；2）SDS：标准分56； 3）SCL－90：总分156，人际关系敏感2．2，抑郁2．4，焦虑2．1。 二、主述和个人陈述 1．主述：离婚后，求助者摆脱了暴力阴影，但认为离婚是可耻的事。其一同样经历的要好女友，也持相同看法。也因此求助者对婚姻毫无信心，从不主动交男朋友。一直对外界刻意隐瞒离异一事。后来，一同事偶然得知她的事情，并告诉了其他同事。求助者知道此事后，心里很不安，开始觉得同事以异样的、甚至鄙视的目光在看自己，而个别同事有意无意问起其家庭的事，更让其感到是故意羞辱自己，觉得更加
分离性障碍 主讲人：耿昆 地点：放松治疗室 时间：2012-5-24 18:00 一、概述 分离性障碍，又称分离（转换）性障碍，旧称“歇斯底里症/癔症”，是一类由精神因素，如生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示和自我暗示，作用于易患个体引起的精神障碍。 一部分患者主要表现为分离性遗忘、分离性情感爆发、分离性身份识别障碍等精神症状，其自我意识障碍非常突出，具有发作性，发作后意识迅速恢复；另一部分患者表现为各种躯体症状（包括分离性运动障碍和分离性觉障碍），同时缺乏相应器质性损害的病理基础。 二、流行病学 分离性障碍在普通人群中的患病率约为3.55%（中国12个地区，1982年）。首次发病年龄在20岁以前者占14%，20~30岁者占49%，30~40岁者占37%，40岁以上者初发者少见。男性女性之比约为8:1（长沙，1989年）。我国部分地区有儿童、青少年集体发作的情况。 三、发病危险因素与发病机制 (一)发病危险因素 1、生物学因素 （1）遗传因素分离性障碍的遗传学研究结果不一致。 （2）素质和人格类型通常认为，具有表演型人格的人易患分离性障碍。所谓表演型人格即表现为情感丰富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。（3）躯体因素临床发现神经系统的器质性损害有促发分离性障碍的倾向，脑干上段特别是间脑器质性损害与分离性障碍有某种因果关系。 2、社会心理因素 心理因素与分离性障碍的发生密切相关，对应激性事件的经历和反应是引起本病的重要因素。其中情绪不稳定、易接受暗示、文化水平低、迷信观念重的青春期或更年期女性较一般人更易发生分离性障碍。 （二）发病机制 分离性障碍的发病机制尚不完全清楚，较有影响的观点大致归纳为两种。 一种原始的应激现象包括（1）兴奋性反应，如狂奔、乱叫等运动性兴奋状态（2）抑制性反应，如昏睡、木僵、瘫痪、聋哑盲等（3）退行性反应，如行为幼稚等 另外一种是有目的的反应分离性障碍常首发于困境之中或危难之际，而且病情的发作往往能导致脱离这种环境或免除这种义务。
神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。 【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。 【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。 恐惧症（恐怖症） 是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或带着畏惧去忍受。【诊断标准】 (1)(1)符合神经症的诊断标准； (2)以恐惧为主，需符合以下4项： ①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称； ②发作时有焦虑和自主神经症状； ③有反复或持续的回避行为； ④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制； (3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状； (4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。 场所恐惧症 【诊断标准】 (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口； (3)排除其他恐惧障碍。 社交恐惧症(社会焦虑恐惧症)［F40.1］ 【诊断标准】 (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）； (3)常伴有自我评价低和害怕批评； (4)排除其他恐惧障碍。 特定的恐惧症［F40.2特定的（单项）恐惧障碍］ 【诊断标准】 (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等； (3)排除其他恐惧障碍。 焦虑症［F41其他焦虑症］ 是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。
案例分析问答题： 1、一般心理问题 2、严重心理问题 3、神经症（分类） 4、精神病 一、该求助者的主要症状是什么？ 生理方面: 心理方面: 二、对该求助者作出诊断的程序是什么？ 1、根据并与非病的三原则，根据有无自知力，有无主动求医行为，是否存在逻辑思维方面的异常症状等，判断是否为精神病。 2、对照症状学标准：有何症状 从严重程度标准看：反映强度，有无泛化，是否影响逻辑思维，对社会功能的影响， 病程：多长时间 3、参考心理测验的结果。 4、最终作出诊断： 三、对该求助者的诊断及依据是什么？ 诊断依据： 1、根据并与非病的三原则，自知力，求医行为，有无精神症状，排除精神病。 2、对照症状学标准：有何症状 从严重程度标准看：反映强度，有无泛化，是否影响逻辑思维，对社会功能的影响， 病程：多长时间 3、根据心理测验的结果及相关资料等支持本诊断。 4、最终诊断：…… 三、对该求助者的诊断及依据是什么？ 诊断依据： 1、根据并与非病的三原则，自知力，求医行为，有无精神症状，排除精神病。 2、对照症状学标准：有何症状 从严重程度标准看：反映强度，有无泛化，是否影响逻辑思维，对社会功能的影响， 病程：多长时间 3、根据心理测验的结果及相关资料等支持本诊断。 4、最终诊断：… 四、对该求助者需做那些鉴别诊断 （一般心理问题） 1、与精神病相鉴别： 根据并与非病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，一般也不主动就医，常常便显出幻觉、妄想、逻辑思维紊乱及行为异常等。而该患者，因此可以排除精神病。 2、与严重心理问题相鉴别： 严重心理问题的反应强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。而该求助者的心理问题并不严重，没有对社会功能造成严重影响，持续时间也较短，因此可以排除严重的心理问题。 3、与某类性神经症相鉴别：……. 五、该求助者出现上述问题的原因是什么？1、生物原因：是否有躯体疾病、生理年龄、性别因素2、心理原因：认知方面，性格， 3、社会原因： （1）家庭教养模式， （2）生存环境（负性生活事件、正性生活事件）， （3）人际关系 （4）社会支持系统， （5）社会文化（道德、风俗、习惯等）等。 六、对该求助者可选用什么心理测验并说明理由？ 根据该求助者的心理问题，围绕已形成的初步诊断，对该求助者可选用的心理测验及其理由如下： 1、可选用MMPI测验，用来探寻病理人格特征以及作为精神病的鉴别诊断。 2、可选用SAS测验，以评估其在焦虑方面的状态及程度。
神经症概念： 神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，患者能体验到这种冲突并感到痛苦，影响其心理功能和社会功能，但没有器质性病变作基础。 神经症共同特征： 神经症旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性障碍总称。神经症共同特点： （1）神经症是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是主要致病因素，但非应激障碍。 （2）神经症是一组机能性障碍，障碍性质属功能性非器质性。 （3 ）神经症具有精神和躯体两方面症状。（光有精神症状，没有躯体症状叫精神痛苦） （4）神经症具有一定的人格特质基础但非人格障碍。 （5）神经症各亚型有其特征性临床相。 （6 ）神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之症状减轻或消失。 （7）神经症患者社会功能相对良好。（相对于精神障碍而言） （8）神经症患者自知力充分。 神经症： 神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。 本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。 ［症状标准］至少有下列1项： ①恐惧； ②强迫症状； ③惊恐发作； ④焦虑； ⑤躯体形式症状； ⑥躯体化症状； ⑦疑病症状； ⑧神经衰弱症状。 ［严重标准］社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 ［病程标准］符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 ［排除标准］排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病 性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。 恐惧症（恐怖症） 是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主神经症。病人明知没有必要，但仍不 能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的 客体或处境，或是带着畏惧去忍受。 ［诊断标准］ 1符合神经症的诊断标准； 2以恐惧为主，需符合以下4项： ①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称； ②发作时有焦虑和自主神经症状；
我感觉活着没意思 迟雅 JM是高三女生，因为出现多种强迫症状，无法正常学习，于2008年3月30日向迟雅求助。 求助者自述：一段以来，一切顺利，学习成绩始终在班级名列前茅，他们的班级又是学校的所谓两个火箭班之一，因此成绩在全校也属于名列前茅。过了一段时间，因为她与另外几个复课生走得比较近，其中有一个是男生，有人就编造说他们在谈恋爱。结果，她就没完没了地考虑这个问题，久而久之，形成了强迫性思维。在此之前，有一个女生，也是个复课生，经常在她面前说“活着没意思”，她就经常劝导她。可是，时间长了，她也感觉活着没有意思。问题发展越来越严重，春节后，发展到了自己控制不了的程度。每天在强迫与反强迫中生活。后来，经班主任老师介绍，到一家心理咨询机构去咨询。那里的咨询师询问情况后，说是心理压力太大，要给她减压，用一种仪器戴在头上，并且告诉她说，这种仪器是世界上最先进的。可是，做了几天的减压，不见效果。她开始着急，认为全世界最先进的仪器都治不了自己了，自己以后就完了。于是，整天躺在床上，愁眉苦脸，伤心落泪。开始的时候，父亲对孩子的问题还有些不理解，甚至对孩子发脾气，认为孩子不懂得珍惜。后来，经过孩子述说，才知道问题的严重性。3月末，高三的二模考试，语文没有参加，其他科目参加了，成绩还可以。但是还是受了较大的影响。求助者舌质红，少苔，脉象有力，每分钟90多次。睡眠充足，比较正常，很少做梦。大便
正常，月经正常。头不痛，食欲不是很旺盛。 自幼聪颖，学习成绩好，性格也好，爱好体育。小学曾经跳级。 2007年高考得分为627分，因为志愿没有报好，被录取的学校自己感到不理想而选择复课。 诊断： 强迫性神经症——强迫性思维，强迫性关注。强迫中伴随着焦虑，严重程度比较低。 诊断依据：一是时间较长，已经半年年以上；二是社会功能受损，严重地影响到正常的学习生活；三是出现严重泛化。 治疗： 第一次咨询： 求助的当天，咨询师与求助者讨论了她心理问题的原因，告诉她问题很快会解决，给她信心与希望。与此同时，讨论了引发焦虑的原因，如何预防和克服焦虑的方法。 第二天父亲反馈信息：孩子昨天回去，信心大增，唱歌唱到11点就寝。感觉咨询师说的每句话都非常正确。第二天下午，在父亲的陪同下，登元宝山，因为太累，回来后很早就睡了。第三天下午，在父亲的陪同下去了五龙山。希望再早点再次跟咨询师交谈。 第二次咨询：2008.4.2 咨询师与求助者单独交流了一个小时。求助者说，她还有强迫思维，但有所好转。此时，求助者可以在课堂上听课了。 这次咨询师主要与求助者讨论了以下几个方面的问题：
一例高三女生神经症性心理问题的案例报告张丽[关键词]高中生；神经症性心理问题；认知行为疗法；系统脱敏一、一般资料来访者：陈某，女，18岁，高三复习学生，出生在农村，与父母同住，有一姐姐，已结婚。父母经商，在家的时间很少，对其关心很少，家庭经济状况中等，经详细询问、调查，父母无人格障碍和其他神经症性障碍，家族无精神疾病历史。 二、个人成长史来访者属足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。父母亲忙于经商，多与爷爷奶奶一起生活。回忆六七岁时，一个夏天的中午，与本村的几个小朋友在村头的路边玩耍，曾经受到过一男子的惊吓，当时父母在外经商，没有跟父母说这件事。身体健康，未患过重大疾病。奶奶经常对来访者说女孩子大了要自重，不要与男孩子在一起打打闹闹，否则别人就会笑话“不正经”。陈某自我要求高，学习成绩好，自尊心强。因父母工作忙，对其心理成长方面关心得很少，所以陈某养成了凡事藏在心里，不与人交流，遇事自己拿主意、自己处理，非常独立要强的性格，对许多事情尽量做得尽善尽美。精神状态：来访者有一定害怕、紧张、担心、情绪低落等焦虑、抑郁和恐惧表现。身体状态：有出汗、失眠、心慌、发抖等躯体不适感，但体检报告均正常。社会功能：学习效率下降、人际关系紧张。心理测验结果：根据来访者以上资料的分析，选择以下心理测验：SCL-90、SDS、SAS。测验前对来访者说明测验对其心理问题诊断的意义，并征得了来访者及其家长的同意。1．SCL-90测试各因子分如下：躯体化2.6，强迫症状1.5，人际敏感2.7，抑郁2.5，焦虑3.2，敌对1.8恐怖2.8，偏执1.0，精神病性1.4，其他1.5；总分178；阳性项目数44个。躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子分明显高于常模。可以考虑筛选阳性。2．抑郁自评量表( SDS)分：粗分46分，标准分57分，提示有轻度抑郁。3．焦虑自评量表(SAS)分：粗分55分，标准分68分，提示有中度焦虑。三、主诉主诉：害怕擦黑板，一想到擦黑板就紧张、害怕、心慌、发抖，学习效率低，学习成绩下降四、观察和他人反映心理咨询师的观察：来访者衣着整洁，头发整齐，脸色稍带疲倦之意，讲话语速较快，言语流利，声音清晰，眼睛发红，意识清楚，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现得比较自如，但在谈到擦黑板、高考时，表现出明显的担忧和焦虑，手开始搓动，后背一会儿靠在椅子背上，一会儿又离开，明显不安和紧张。父母反映：高考失败对她打击很大。虽然自己主动选择复习，但这学期能看出她压力很大。最近几个月老发脾气，家人都觉得是压力大造成的，最近学习成绩不如以前，也不知道怎么回事，家人心里也很着急，但又帮不上忙。老师反映：陈某曾提出过调到复习班去，但因学校已经这样安排了，就没同意。陈某好像是很失望。这段时间学习状态不是很好，看上去很焦虑。开始学习成绩是全班第一，现在已经下降到二十多名。五、评估与鉴别诊断1．心理状态的评估：求助者有害怕、紧张、不安、情绪低落、担心、发抖、失眠等心理和躯体症状，痛苦情绪自己不能摆脱，学习效率下降。由此可判断来访者心理健康出现了问题，属于心理不健康状态。2．诊断：神经症性心理问题。3．诊断依据：(1)身体症状检查，各项结果呈阴性。(2)引起的心理冲突与现实处境没什么关系，涉及生活中不太重要的事，且不带有明显的道德色彩。 (3)痛苦情绪体验持续时间为两个月，未超过三个月。(4)精神痛苦难以自己解脱，对学习、人际交往有一定程度的影响。(5)出现了回避行为。(6)本案例虽有恐惧的症状，但持续时间较短，社会功能受损程度不重，未达到神经症的诊断标准。最终诊断为“神经症性心理问题”。 六、咨询目标的制定根据以上的评估与诊断，同来访者协商，确定如下咨询目标：1．具体目标与近期目标： (1)改变来访者错误的认知观念：“我高考失败说明自己很无能”；“我喜欢男同学是不正经，是坏女孩”。(2)消除来访者的不良情绪：日常学习中的焦虑，对擦黑板的恐惧，提高学习效率。学会在日常生活中适当运用放松技术和积极的自我对话，以降低焦虑水
分离转换障碍
分离转换障碍 别名:癔症，歇斯底里症 英文名称 Dissociative disorder 就诊科室 临床心理科 常见病因 具有暗示性、表演性、自我中心、情绪化、幻想性等性 格，封闭性的同源文化环境，多因素遗传 常见症状 丧失近期的阶段记忆，外界的刺激几乎或完全没有反 应，过后患者对过程全部或部分遗忘等 病因 1.心理因素 个体对应激性生活事件的经历和反应是引发本病的重要因素。幼年的创伤性经历也可能是成年后发生分离转换障碍的重要原因。此症患者常常具有一些共同的人格特征，包括：具有暗示性、表演性、自我中心、情绪化、幻想性等。 2.社会文化因素
此症患者的文化程度相对较低，大多生活在封闭性的同源文化环境中。因此受教育程度、社会文化、生活环境对分离转换障碍的发生有重要作用。 3.生物学因素 目前分离转换障碍的遗传学研究结果并不一致。有些研究发现分离转换障碍患者的一级亲属的同病率较高。但也有研究得出相反的结论。有学者认为本病为多因素遗传疾病。临床表现 1.常见的临床表现形式 （1）分离性遗忘表现为突然出现不能回忆自己重要的事情，特点是丧失近期的阶段记忆，可为部分性和选择性，一般围绕创伤性事件。这种遗忘不是由器质性原因所致，也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。 （2）分离性漫游指患者在觉醒状态下突然从家中或工作场所出走，往往离开的是一个不能耐受的环境，进行无计划、无目的的漫游。此时患者意识范围缩小，但能进行日常的基本生活和简单的社交接触。有的患者忘掉了自己既往的经历，以新的身份出现。漫游可持续几十分钟到几天，有的可以更持久。这种发作突发突止，清醒后患者对病中的经历不能完全回忆。 （3）分离性木僵患者的行为符合木僵的标准，检查也不能发现躯体疾病的证据。通常在一定的生活事件之后，患者
各类神经症特点及与三原则的关系 神经症包括：神经衰弱；焦虑症；抑郁症；恐怖症；强迫症；疑病症。各类神经症特点及与三原则的关系：神经衰弱是各类神经症中的最常见症状。 一、神经衰弱诊断要点： （一）症状： 1、以精神易衰弱和精神易兴奋交替出现为主要特征： 精神疲乏、注意力难集中、效率低等脑和躯体功能衰弱症状（白天为主) 回忆及联想增多且难以控制伴失眠、多梦等精神兴奋症状（夜间为主) 2、敏感和烦恼情绪： 对周围的声、光、噪音等特别敏感；情绪易烦恼、易激惹，伴紧张性疼痛。 3、自知力存在。 （二）病程: 病程持续达三月以上。 （三）严重性：社会功能已明显受损。 （四）排除标准： 1、无脑器质性病变（要有体检等依据）。 2、无精神病性症状伴随（要有具体描述）。 3、无持久的焦虑或强迫或恐怖或疑病症状。 注：神经症的诊断都要从上述四个方面来诊断。其中第四个方面的第3条根据情况灵活与相关疾病鉴别。 神经衰弱与三原则关系： 主观感觉白天衰弱症状及晚上兴奋症状与客观环境不统一； 主观感觉过敏及情绪易激惹易烦恼症状与客观刺激强度不统一。 各类神经症之间的相互关系： 神经衰弱+持续性焦虑达6月=焦虑性神经症（慢性焦虑症）。 神经衰弱+焦虑+持续性恐怖症状达3月=恐怖性神经症（恐怖症）。 神经衰弱+焦虑+持续性强迫症状达3月=强迫性神经症（强迫症）。 神经衰弱+焦虑+持续性疑病症状达3月=疑病性神经症（疑病症）。 二、焦虑症（焦虑性神经症） 焦虑症有两类表现：一为“广泛性焦虑症”（慢性焦虑症），二为“惊恐障碍”（急性焦虑症）。诊断时要注明是哪一类，如病程达6月以上，同时符合二类的症状表现，则诊断为混合型（急性焦虑与慢性焦虑同时存在) 两者的诊断要点分别为： 广泛性焦虑症的诊断要点： (一)症状： 多由变形因素影响下的持续性的无固定对象的焦虑不安或担心。 焦虑的三大主要症状：焦虑的情绪表现（担心、紧张、恐慌等）、运动性不安（坐立不安，来回走动不停）、植物神经症状（-----） 可伴有内感性不适、注意力不集中、记忆力减弱等症状。 (二)病程：病程持续达6月以上。 (三)严重性：（与神经衰弱类同） (四)排除标准：（与神经衰弱类同） （五）广泛性焦虑症与三原则的关系：主观感觉的担心等焦虑症状与客观刺激强度不统一。
强迫性神经症（简称强迫症）。是以反复的持久的强迫观念或/和强迫动作为主要症状。这些症状出于病人内心的，但不被体验和自愿产生，而是病人不愿意想的。明知是不合理，但不能摆脱，使病人感到痛苦，与其本人的人格格格不入。 强迫症（Obsessive-compulsive disorder，缩写OCD）是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损。国外报道一般人口中的患病率为0.05～1%，占精神科病人总数的0.1～2%。国内流行学调查的本症时点患病率为0.3‰。常于青壮年期起病，性别分布无显著区别。 发病机制 遗传因素、强迫性性格特征及心理社会因素均在强迫症发病中起作用。 遗传因素 患者近亲中的同病患率高于一般居民。如患者父母中本症的患病率为5～7%。双生子调查结果也支持强迫症与遗传有关。 性格特征 1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格，其同胞、父母及子女也多有强迫性人格特点。其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎、细心、过分注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。 精神因素 上海调查资料中35%患者病前有精神因素。凡能造成长期思想紧张、焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均是强迫症的诱发因素。在强迫症的发生中，社会心理因素是不可忽视的致病因素之一。当躯体健康不佳或长期心身疲劳时，均可促进具有强迫性格者出现强迫症。关于发病机理也有不同解释；巴甫洛夫学派认为在强烈情感体验影响下，大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突形成孤立的病理惰性兴奋灶，是强迫观念的病理生理基础。心理动力学派认为强迫症状来源于被压抑的攻击性冲动或“性欲望”。有人用学习理论解释强迫观念是激发焦虑的刺激和该观念间建立条件联系的结果。关于扣带回活动过度可能与强迫症的发生有关的说法，尚缺少扣带回的结构或功能改变的直接证据。原理心理学认为：觉察系统本身具有配置功能，前额叶是以配置的方式设立一个参照样本。参照样本能够直接对照本义系统产出的样本，分析客观事物的相对意义，使人们能够根据实际情况作出恰当的反应。让人们清醒时前额叶样本能够一直点亮丘觉，决定了人们当时的意识状态和心理环境。强迫症过于强化某一个或某一类样本的配置，从而产生强迫症状。如果将强迫症状让当事人当作病症看待，反而强化了症状，如果说服当事人能够信服这不是病症，反而有利于学习、记忆，并让当事人坚持用强迫法去学习、记忆，强迫症状很快消失，对治疗临床强迫症效果显著。 强迫症是一种比较难治的心理疾病，它带给人的痛苦是非亲身经历者难以体会的。 1、人都有强迫倾向
高等教育心理学练习四（案例分析） 1.李某,男,大三学生,身体瘦小,皮肤偏黑,眼睛近视,身体素质差,体育成绩常处于全班最后一名,性格内向,参加活动不积极,人缘不是很好,同学们都认为他过分敏感,不好相处.有一次,因为跑步落在女生后面,引起同学们的哄笑。从此,该生变得更加沉默和孤僻。一天晚上外出未归,次日发现他在学校后山上上吊自杀身亡。 (1) 该生自杀的根本原因是。 A．其身体素质差 B．其人缘不好 C．体育成绩不好 D．过分自卑引起的自我否定 (2) 该生出现的心理问题属于。 A．自我意识方面的问题 B．学习能力问题 C．恋爱问题 D．性心理问题 (3) 如果要避免该生自杀，可以采取的方法是。 A．该生积极锻炼身体,提高身体素质 B．正确评价自我 ,接纳自我 C．得到集体的关照 D．提高自己抗挫折能力 (4) 帮助该生正确认识自我的主要方法有。 A．比较法 B．投射法 C．反省法 D．访谈法 答案：(1) D (2) A(3) ABCD (4) ABC 2．大二男生王某,经常会想一些没有意义的问题,比如,一个定理为什么这样理解,而不那样理解,明明知道那样理解是与事实不符合,也知道书上说的是对的,但老是想……这种情况严重影响正常生活,为此他感到非常苦恼。 (1) 该生出现的症状属于是。 A．强迫症 B．焦虑症 C．恐惧症 D．疑病症 (2) 该生出现的症状主要体现在。 A．情绪方面 B．行为方面 C．观念方面 D．意向方面 (3) 该生出现的症状隶属的范畴是。 A．人格障碍 B．神经症
C．性变态 D．精神病 (4) 对待该生出现的症状，你认为可以采取的措施是。 A．放松疗法 B．采取顺其自然的方法 C．思维阻断法 D．多参加集体活动 答案：(1) A(2) C (3) B (4) ABCD 3.王强《高等数学》考试不及格，辅导员老师问他为什么没考好，王强说:“老师出题太偏，我复习的都没考到”，又说：“学校学习条件太差，图书馆位子不够，寝室太吵，教室晚上十点就熄灯”。辅导员问其他同学为什么王强数学没考好，同学说：“他经常上网玩游戏，上课也经常不来。” （1）本案例属于心理学的问题属于。 A.自我意识 B.归因 C.自我效能感 D.心理健康 （2）本案例所涉及的心理学理论其首创者是。 A.阿特金森 B.马斯洛 C.海德 D.班杜拉 （3）本案例涉及到的因素是。 A.能力高低 B.努力程度 C.运气好坏 D.身心状态 E.外在环境 （4）当一个人做事失败了，通常他会把原因归结于。 A.内部 B.外部
第五章神经症 你怎样看??? ?轻性心理异常 ?重性心理异常 第一节神经症概述 一、?°神经症?±概念的由来与演变 ?1769年，苏格兰医生William Cullen第一次提出此概念： neurosis，指神经系统的感觉异常。 ?法国医生比奈尔把神经症分为功能性和器质性两大类。 ?19世纪，有神经病理形态学改变的疾病都被从神经症中分离出去。 ?神经症的概念随之发生了改变：由原来的神经系统的疾病转变为?°神经系统的功能性疾病?±。 ?曾译为神经官能症，后改为神经症。 ?1980年，DSM－III 提出焦虑障碍的概念，取消神经症。 ?ICD-10(1992),将神经症改为神经症性障碍。 ?中国的CCMD-3系统目前仍沿用神经症的名称。 二、神经症的描述性定义 神经症（neurosis）是对一组精神障碍的总称，主要表现为焦虑、烦恼、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或各种躯体不适感，患者深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。病程大多持续迁延或呈发作性。病程不足3个月或仅有一次短暂发作者称为神经症性反应（neurotic reaction）。 三、分类 在中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD?a3）中，神经症可分为： 1、恐惧症（恐怖症） 2、焦虑症 3、强迫症 4、躯体形式障碍 5、神经衰弱 6、其他或待分类的神经症 四、神经症的共同特征 1、起病与社会心理因素有关 2、病前有一定的素质和人格基础 3、强烈的心理冲突，症状复杂多样 4、症状没有相应的器质性病变为基础 5、一般没有明显或持续的精神病性症状 6、社会功能相对完好 7、有相当的自知力，疾病痛苦感明显 五、神经症的流行病学资料 ?国内外的调查均显示，神经症是一组高发疾病。 ?我国1982年进行的12地区精神疾病流行病学调查资料显示： ?神经症的总患病率为2.2％；女性高于男性； ?以40～44岁年龄段患病率最高，但初发年龄最多为 20～29岁年龄段；文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者患病率较高。
一般心理问题和严重心理问题以及神经症性心理问题的区分原则（表格整理） 关于泛化： 泛化是行为主义心理学的概念。行为主义认为，人的行为发生，遵循刺激——反应原理，各种心理和行为反应的对象就是外在的刺激物（环境、生活事件等）或者说这些刺激物引起了这些反应。求助者典型的心理和行为反应，如果不再仅仅被最初的刺激事件引起，或者说同最初刺激事件相类似、相关联的事件，甚至同最初刺激事件不类似、无关联的事件，也能引起这些心理和行为反应（症状表现），那么，这种现象就叫泛化。以上各类问题的泛化程度不同，所以问题的分类性质就有本质区别。
心理问题的划分及鉴别标准 需要区分的是： 1、重性精神病与神经症、一般心理问题、严重心理问题。 区分的重点——自知力、求医行为。 2、神经症与一般、严重心理问题的区别： 区分的重点——心理冲突的性质。 2.1 心理冲突有常形与变形两种。 2.2 常形与变形的区分有两个标准：是否具有道德性质（是否能区分开道德与不道德）、是否与现实有直接联系。如出现第三者后，在离婚与不离婚中矛盾，这就与现实事件直接联系，并能区分开道德与非道德性质。这就是常形。如一个人整天想着是该吃饭还是不吃饭，与现实事件无直接联系，并且无法区分开道德与非道德性质。这就是变形。 2.3 心理冲突如是常形，就可能是一般、严重心理问题，最多是心理障碍 2.4 心理冲突如是变形，就可能是神经症。 第一类型——心理问题 现实因素激发，持续时间较短，情绪反应能在理智控制之下，不严重破坏社会功能，情绪反应尚未泛化的心理不健康状态 即——符合刺激性质、反应持续时间、反应强度、是否泛化四标准。 诊断标准 由现实生活、工作压力、处事失误等因素产生的内心冲突，并因此而体验到不良情绪（如厌烦、后悔、懊丧、自责等） 不良情绪持续满一月，或间断持续两月以上仍不能自行化解 不良情绪在理智控制下，能保持行为不失常，基本维持正常的生活、学习、社会活动，但效率有所下降 不良情绪激发因素仅限于最初事件，没有泛化 第二类型——严重心理问题 由相对强烈的现实因素激发，初始情绪反应强烈、持续时间长久、内容泛化的心理不健康状态。 诊断标准： 激发原因，是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。并体验着不同类别的痛苦情绪