临床新生儿窒息的护理
【摘要】新生儿系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。严重窒息是导致新生儿伤残和死亡的重要原因之一。新生儿窒息是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。
【关键词】新生儿窒息护理
1、病因和发病机理
新生儿窒息的发生与宫内环境和分娩过程密切相关，凡能影响母体和胎儿血液循环和气体交换的因素都会造成窒息。
1.1母亲因素母亲患糖尿病、严重贫血和心肾疾病等全身性疾病，患妊娠高血压胎盘异常等产科疾病，吸毒，吸烟，母亲年龄大于35或小于16多胎妊娠。
1.2分娩因素因脐带打结.受压.绕颈.脱垂等造成脐带血流中断，难产.手术产.如高位产钳胎头吸引等，产程中麻醉剂等使用不当。
1.3胎儿因素各种高危新生儿，早产儿，小于胎龄儿，巨大儿，有严重先天畸形的新生儿，羊水或胎粪吸入者，宫内感染所致神经系统受损。
2、临床资料
我院儿科在2012年1月～2013年12月，发生新生儿窒息328例，在328例新生儿窒息中，轻度窒息277例，重度窒息18例，重度窒息中有3例发生并发症：轻度缺血缺氧性脑病18例，胎粪吸入综合征12例，肺透明膜病2例，1例因颅内出血而死亡。新生儿窒息是指胎儿在妊娠晚期和分娩过程中，由于缺氧或缺氧引起的各种脏器一系列的生理改变，胎儿出生后1 min仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。可按新生儿出生后1 min内Apgar评分法来衡量窒息的轻重程度。Apgar评分标准内容包括：①皮肤颜色；②呼吸；③肌张力；④喉反射；⑤心率五项来确定。4～7分为轻度窒息；0～3分为重度窒息；若出生后1 min评分8～10分而数分钟后降至7分以下也属窒息。
3、窒息诊断标准；
可按新生儿生后1 min内Apgar评分法来衡量窒息的轻重程度。4～7分为轻度窒息, 症状体征是，（1）新生儿面部与全身皮肤青紫。（2）呼吸浅表或不规律。（3）心跳规则，强而有力，心率80～120次/分钟。（4）对外界刺激有反应，肌肉张力好。（5）喉反射存在。
0～3分为重度窒息症状体征是，（1）皮肤苍白，口唇暗紫。（2）无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。（3）心跳不规则，心率<80次/分钟，且弱。（4）对外界刺激无反应，肌肉张力松弛。（5）喉反射消失。如生后1 min评8～10分,数分钟后又降到7分及以下者也属窒息。并发症缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。①中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；②呼吸系统：羊水或胎粪吸人综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等；③心血管系统：缺氧缺血怪心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等；
④泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等；⑤代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；⑥消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。
4、新生儿窒息的抢救可按新法复苏ABCDE步骤进行复苏
4.1建立畅通呼吸道：①胎头娩出后不要急于娩出前肩，接生者需用左手自鼻根向下挤出口鼻内的黏液和羊水，应用吸球迅速吸出口、鼻、咽喉部的黏液等异物，断脐后用消毒毛巾擦干婴儿全身，置于远红外线复温台保暖；②若羊水清，新生儿取仰卧位，头略后仰，低于躯干，颈部伸直，快速清理呼吸道，一定在自主呼吸前进行，注意先口后鼻，反之不可，以免刺激呼吸引起吸入性肺炎，也可能引起呼吸道感染；
③若羊水黏稠，混有胎粪的，出生后数秒钟之内，一名护士用双手环压胸廓，防止新生儿呼吸，另一名护士快速用吸痰器吸净口腔、咽喉
及鼻腔的黏液及羊水，注意电动吸引器负压不超13.3 kPa，抽吸时动作轻柔，边吸边旋转吸引管，每次抽吸不超过10～15 s，直至吸净为止。羊水胎粪或重度窒息，必要时可在气管插管直视下清理呼吸道，防止胎粪吸入引起吸入性肺炎。[3] 乐杰,妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:93.
4.2 触觉刺激建立呼吸：在彻底清理呼吸道的基础上刺激呼吸，可轻拍背部或轻弹足底，也可用手在腰背部沿身体长轴快速轻柔按摩婴儿皮肤1～2次等方法诱发呼吸，仍无效者或者虽然有自主呼吸但不充分，心率＜100次/min者，立即给予气囊加压给氧、人工呼吸，头部面罩合适，可罩住上下颌尖口及鼻为宜，面罩紧贴面部，先放在颌下缘，然后再盖没鼻子，一般压力为2.94 kPa至3.92 kPa，流量为5 L/min，氧浓度为60%～80%，频率为40次/min。
4.3 建立循环：有效正压通气30 s后，若心率仍＜80次/min，且无上升趋势，应给予胸外心脏按压，以保证充足的心搏出量，可采用双手按压法，将新生儿仰卧，用食指、中指有节奏的按压胸骨中下三分之一处，按压深度为足月儿胸廓下陷1～2 cm，早产儿为胸廓下陷1～1.5 cm，按压与放松时间大致相同，按压频率为100～120次/min，每按压3次，正压通气1次，按压心脏30 s后，心率＞100次/min，出现自主呼吸，皮肤转红后，停止加压继以面罩给氧，此时逐渐降低吸氧浓度直至呼吸空气时皮肤红润，停止给氧，如果停氧后又出现皮肤青紫，再给予能保持皮肤红润的最低吸氧浓度，防止氧中毒。
4.4 药物治疗：①肾上腺素：在对患儿进行了胸外心脏按压急救30 s
后，患儿的心率依然低于80次/min或者出现心率为0的情况时，则应该立即给患儿注入1:10 000比例的肾上腺素，并通过静脉推注或者气管内注入患儿体内，5 min后可以进行一次重复。在给患儿注入药物30 s后，药物发挥作用有效的患儿心率将达到100次/min以上，而没有效果的患儿则需要考虑是否是由于代谢性酸中毒和有效血容
量减少等情况导致的。②碳酸氢钠：如果怀疑或者通过血气分析确定为代谢性酸中毒，则需要在空气流通的环境下，在患儿的脐静脉注入5%碳酸氢钠，同时一定要注意的是，在患儿出现有效换气后才能给予药物，为了使效果更佳，还可加入相等剂量的5%葡萄糖药液，并在其后，通过缓慢静脉推注或者肌内注射地塞米松，如果患儿的心率大于等于100次/min时，则为有效。进一步纠正窒息后引起的酸中毒，需通过减少葡萄糖作用，使血糖提高，增强了身体机能应激能力，从而帮助改善机体反应，达到稳定细胞膜，减少炎性渗出，防止脑水肿的出现。③多巴胺：在对患儿进行了上述药物的急救之后，仍不能恢复循环的患儿，则需要运用多巴胺进行抢救，在开始时，应注意加入剂量一定要保持在2～5 μg/（kg?min）范围内，并通过静脉滴注的方法提高药效，在此之后密切关注患儿的情况，可根据患儿的反应情况酌情增加剂量。
4.5 评价监护：复苏过程中，每操作一步的同时，均要评价患儿的呼吸、心率、皮肤颜色、喉反射、肌张力等，为确定进一步的抢救方法提供依据。这五者相辅相成，尤以ABC最为重要，其中A是根本，第一关解决好，BC一般可相应解决。注意保暖贯穿抢救始终。[1]王得
智,徐蕴华,陈自励.胎儿窘迫与宫内复苏新生儿窒息诊断与急救[J].中华实用妇科与产科杂志,2000,16(1):3.
5、抢救后期的密切观察和精心护理是减少并发症发生的最重要的措施：及时发现和处理出现的问题，大大的避免或减轻了并发症的发生，不仅存活率较前有明显的提高，并发症的发生率也明显降低，有效地防止神经系统后遗症的发生。新生儿复苏成功后的护理包括以下内容。新生儿复苏后应严密观察体温、呼吸、面色、心率、四肢末梢循环及神经反射等，肌张力、二便情况，保持呼吸道通畅。头偏向一侧，右侧卧位，以防吸入胃的呕吐异物、进入呼吸道分泌物，防止引起窒息。新生儿复苏后氧气吸入一般持续3～6h，直到发绀消失、呼吸平稳为止。哺乳应适当延迟，先喂水，喂时避免多动，以防颅内出血
6、护理体会：加强责任心，产时认真监测胎心，采取适宜的分娩方式，尽量缩短宫内缺氧的时间。胎儿娩出后如果窒息，应争分夺秒的规范抢救，提高存活率，其中正确、及时、有效地应用气管插管技术是抢救成功的关键，抢救时应做到遇事不慌，稳、准、正确无误地做好挤、吸、插各步骤；在整个抢救过程中要注意保暖，防止热量散失；尽量避免呼吸兴奋剂的应用.
6.1保持呼吸道通畅：给予侧卧位或平卧位头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，清除呕吐物，防止再度窒息和并发吸入性肺炎，适当延期哺乳，以防呕吐.3.3 继续给氧气：给氧原则是间断、低浓度吸氧，吸氧浓度为30%～40%，定时监测血氧饱和度，当皮肤红润、呼吸平
稳30 min后停止吸氧，以免吸氧浓度过高或吸氧时间过长引起晶体后纤维组织增生，导致失明。
6.2 继续保暖：保暖新生儿出生后的室内环境温明显低于母体内的温度，新生儿的体温调节中枢尚不完善，处于低于母体内温度的环境中时因为寒冷而增加耗氧量以提高代谢来产热，因此复苏成功后的新生儿要立即放入暖箱或红外开放式辐射台保暖，并严格按照新生儿的日龄和体重来调节合适的温度，密切观察新生儿的体温以及是否脱水，如果有脱水要及时调节液体输入量。还可根据病情采取不同的保暖措施，以减少热量散失，维持体温恒定。因新生儿窒息后呼吸循环较差，体温大多不升，室内温度应控制在24℃～26℃，体温偏低的患儿可用热水袋保温，直到体温升至36℃以上，再根据不同情况置于暖箱内。用热水袋保温一定要注意勿烫伤皮肤，暖箱的温湿度要适宜，需经常观察，保持相对湿度在55%～65%.
6.3病情观察：新生儿复苏后应严密观察体温、呼吸、面色、心率、四肢末梢循环及神经反射等，肌张力、二便情况，因新生儿窒息可引起一系列并发症的发生，为防止并发症的发生和预后良好。我们必须严密观察患儿的不良表现，如哭声大小、有无尖叫、末梢循环、各种反射是否正常、意识有无障碍。如发现上述有异常，应采取积极措施，防止病情进一步加重影响患儿的生命。呼吸是监护的重点。如果呼吸频率持续大于60次/分，呼吸暂停大于15秒～20秒/分，伴有心率下降，唇周及四肢肢端发绀，并常有呼气性呻吟，这时患儿常需要氧
气吸入。一般采用头罩给氧4～5升/分。应根据血气分析结果调整用氧浓度，因为低氧会造成重要器官不可逆的损害，长期高浓度吸氧又会造成氧中毒。心率和血压的监测，它们常随呼吸情况而改变，监护中主要测心率，注意心音强弱，心律齐否。心率如果低于80次/分，应采取胸外心脏按压或应用兴奋心脏的药物。如果心率高于180次/分以上，并伴有肝肿大，可能有心衰发生，根据医嘱使用强心药等。如果有心动电流图、心脏超声等设备，则可早期发现异常，及时通知医生，并配合抢救，对提高患儿的成活率起到积极作用。血压的收缩压约45～80mmHg。
6.4保持安静，避免干扰：窒息儿必须保持安静，尽量减少病房的噪音，避免光线过强，保证患儿得到充分的休息；暂不沐浴；多种护理及治疗操作尽量集中完成，动作轻柔，以免频繁干扰患儿。搬动患儿时，动作要轻柔。头部略抬高以减少颅内出血。
6.5预防感染：因为新生儿机体抵抗力低，病原菌易侵入机体引起感染，可适当应用抗生素，新生儿要求住单间或同病种患儿住在一起，减少探视人员，严格执行消毒隔离制度，病房定时消毒，强化工作人员的洗手意识，工作人员接触患儿前后应洗手、戴口罩、穿工作服及干净鞋子。有呼吸道感染者禁止接触患儿。病房每天用紫外线消毒一次防止交叉感染，；加强患儿的口腔、皮肤及脐部护理，保持皮肤的完整性及脐部的清洁干燥。
6.6合理喂养：重度窒息患儿常规禁食12～48h后开奶，因重度窒息可累及心、脑、肾等器官及消化、代谢等多系统损害。过早喂养可加重胃肠道损害，诱发消化道溃疡及出血。有的吞咽反射差的患儿还可能引起呛咳、误吸等。喂养时患儿头高脚低位，少量多次，喂完后轻拍背部减轻溢乳并密切观察面色、呼吸及精神状态，详细记录呕吐腹胀、腹围、大便（次数、形状、颜色）尿量等，以利于诊治。病情稳定后用母乳喂养，由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者，用鼻饲法。
6.7 家庭支持：耐心细致地为家长解答病情，介绍有关医学知识，可能的预后，取得家长的理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长的最佳配合。特别要给家长心理和情感上的支持，向他们介绍科学育儿知识，以使他们尽早进入照顾婴儿的状态[
7小结
新生儿窒息是导致新生儿死亡和致残的主要原因之一，特别是重度窒息，不仅死亡率高，而且易引起严重并发症，容易导致神经系统后遗症的发生。因此，不但要提高存活率，还要减少残疾儿的发生率。这就要求不仅要采取正确规范的复苏方法抢救患儿生命，而且还要做好复苏过程中和复苏后的各项护理工作，尽最大努力避免或减少并发症的发生。发生窒息的新生儿采取及时正确规范的复苏抢救和加强复苏后的护理措施可以减少并发症的发生，提高发生窒息新生儿的
存活率。护理过程中应该认真观察患儿的病情变化，结合新生儿生理特点，做好各项基础护理工作，所以窒息复苏后新生儿的观察和护理及其重要，对提高窒息新生儿的治愈率有很重要的作用。总之，医护人员除了加强窒息新生儿的病情观察和熟练掌握复苏和复苏后精心
护理操作外，只有整体提高医疗和护理质量才可能提高窒息新生儿的存活率降低并发症的发生和死亡率。r一旦发生新生儿窒息时应迅速纠正缺氧，做到早预防、早判断、早复苏。同一组复苏人员必须配合默契。操作迅速、准确无误、熟练掌握每一项操作技术，根据新生儿窒息严重程度，均采取ABCDE复苏方案，其中，A是根本，B是关键，评估贯穿整个复苏过程。呼吸、心率、皮肤颜色是窒息复苏的三大指标，并遵循评估→决策→措施→再评估→再决策→再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。新生儿复苏整个过程必须保暖，重点要做好新生儿的呼吸护理，保持呼吸道通畅，保证充分通气是复苏成功的关键。每进行一项操作的同时均要对患儿的呼吸、心率、肤色进行评估，以决定下一步的复苏措施。整个复苏过程要求及时、准确、有效、分秒必争。复苏后做好护理，这样才能提高抢救成功率
【参考文献】
[1]王得智,徐蕴华,陈自励.胎儿窘迫与宫内复苏新生儿窒息诊断与急救[J].中华实用妇科与产科杂志,2000,16(1):3.
[2] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004:400.
[3] 乐杰,妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版
社,2008:93.