原发性小血管炎肾损害中医治疗初探 【关键词】原发性小血管炎；肾损害；中医疗法；辨证论治 原发性小血管炎是一组多系统脏器受累、血管壁呈炎症及坏死性病变的疾病[1-3],其病理特点是主要侵犯小动脉、毛细血管和小静脉,临床表现为多器官受累,主要包括显微型多动脉炎(MPA)、韦格氏肉芽肿(WG)和局灶节段坏死性肾小球肾炎(FSNGN)。由于抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-nutrophil cytoplasmic antibodys,ANCA)对于原发性小血管炎具有高敏感性和特异性,故又称为ANCA相关性小血管炎。原发性小血管炎肾损害发生率极高,MPA、WG的肾损害和FSNGN均以坏死性肾小球炎为特点,近年来又称ANCA相关肾炎。小血管炎肾损害的诊断和治疗是肾脏病领域近十几年来最大的进展。传统中医典籍并无对小血管炎肾损害的专门论述,近年来对血管炎类疾病的中医临床研究主要集中在皮肤血管炎方面,而对表现为多系统、脏器损害的系统性坏死性小血管炎的论述罕见。笔者自1993年诊治第1例原发性小血管炎肾损害患者,迄今已治疗数十例,现将对该病的认识和初步诊治经验介绍如下。 1 病因病机 传统中医典籍虽无“小血管炎”病名,但相关描述与今天对血管炎的症状、病机等相似。《素问·缪刺》曰：“恶血留内,腹中胀满,不
得前后。
”《灵枢·经脉》指出：“脉不通则血不流,血不流则髦色不泽,故其面如漆柴者,血先死。”《灵枢·百病始生》指出：“故虚邪之中人……留着脉中,稽留而不去,息而成积。或著孙脉,或著络脉,或著经脉,或著于伏冲之脉,或著于膂筋,或著于胃肠募原,上连于缓筋,邪气淫泆,不可胜论。”《景岳全书·传忠录》云：“又如外感之邪未除,而伏留于经脉,饮食之滞不消,而积聚于脏腑；或郁结逆气不可散,或顽痰瘀血有所留存,久病致羸,似乎不足,不知病本未除,还当治本。”根据小血管炎的临床表现和发病机制,该病可归属中医“温病”范畴[4]。但根据发病的具体情况,疾病的不同阶段,急性发作期可能与中医的“血证”、“血痹”和“癃闭”等证相似,缓解期可能与中医“血痹”相似。 现代医学对小血管炎的确切病因还有待于进一步探讨,但有一些证据表明与某些特殊感染有关,如慢性鼻腔金黄色葡萄球菌感染与WG有关,金黄色葡萄球菌存在一种蛋白,某些氨基酸序列与模仿了蛋白酶3(PR3)的反义序列(antisense sequence),从而诱导机体产生抗PR3抗体；此外,还可能与Ross River病毒和溶组织阿米巴(Entamoeba histolytica)感染有关。这些类似于中医的“伏气温病”。 原发性小血管炎肾损害患者既往感受外邪,外邪侵入机体,久蕴成毒,毒瘀互结,而成伏邪；另一方面,原发性小血管炎肾损害患者多由素体禀赋不足,或年老体弱,此为小血管炎发病的条件,所谓
血管炎三项临床意义 以抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为重要的血清学诊断依据的原发性系统性血管炎，又称为ANCA相关血管炎，此病主要累及中小血管，临床特点是发热、贫血、肺和肾功能损害等肉芽肿性血管炎 (GPA)、显微镜下多动脉炎（MPA）、坏死性新月体性肾小球肾炎（NCGN）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）等原发性系统性小血管炎的发病与ANCA密切相关，临床上将上述疾病统称为ANCA相关小血管炎。特异性抗 PR3抗体和抗MPO抗体的检测已成为原发性小血管炎的敏感、特异的血清学检测项目。 抗PR3抗体为GPA的标志性抗体，特异性可超过95%。其敏感度与疾病的活动性及病程有关，在初发的非活动性GPA中，阳性率只有约50%。而活动性的典型GPA，可达 100%阳性。抗PR3抗体在其他的原发性血管炎中也可检测到，但阳性率较低。因而抗PR3抗体常作为GPA的早期诊断，疗效判断、复发估计的指标，对临床治疗有重要的参考价值。 抗MPO抗体主要与MPA、NCGN、EGPA相关。还可见于其他一些疾病，如结节性多动脉炎（PAN）、抗肾小球基底膜肾病（抗GBM病）、GPA、SLE、 RA、药物诱导的狼疮（DIL）、Felty综合征等。可用于早期诊断、判断疗效、估计复发和指导临床治疗。抗MPO抗体阳性高度提示坏死性血管炎或特发性NCGN，对诊断原发性小血管炎的特异性达到99%。 抗肾小球基底膜抗体是包括肺肾综合征在内的所有抗肾小球基底膜型肾小球肾炎的血清学标志抗体。抗GBM抗体阳性病人占自身免疫性肾炎的5%，在肾小球性肾炎、抗肾小球基底膜（GBM）抗体相关疾病中有80%的阳性检出率，半月体形成性肾小球肾炎患者中有20%～70%的阳性检出率，也可在增殖性肾炎中检出。
ANCA相关性血管炎的病例分析 ANCA相关小血管炎主要指韦格纳肉芽肿病，现称肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis, GPA）、显微镜下型多血管炎（MPA）和Churg-Strauss 综合征，现称为嗜酸性粒细胞性GPA（EGPA）。ANCA是其血清学诊断工具。C-ANCA多见于GPA，其靶抗原为蛋白酶3（PR3），P-ANCA主要见于MPA，其主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）。我院在近2年新检测出ANCA阳性血清50余例，现就我院一例患者作病例分析。 一、临床和病理特点 1、谭XX，男，61岁，主因“反复腰痛30余年，双下肢浮肿4月余，咳痰5天， 发热半天”于2013年04月29日入院，2013-06-29于我科出院。 ? 2、患者于30年前反复出现腰痛不适，当地医院超声提示左肾结石，不规则诊治。2013年1月份出现双下肢浮肿，当时于当地医院就诊，自诉当时有左肾结石，左肾积液，血肌酐200umol/l，无详细诊治。2013年4月20日出现浮肿加重，在当地医院住院诊断为：1、梗阻性肾病，慢性肾功能不全氮质血症期，肾性贫血，2、高血压病3级，高血压性心脏病，3、腹腔积液，4、胸腔积液，给予护肾等治疗，浮肿加重，并出现咳嗽，咳痰，胸闷，无血丝痰，于2013年4月29日出现发热，伴畏寒，遂转我院治疗。 ?3、患者起病以来，无关节痛，无皮疹，无口腔溃疡，无口干，眼干，无腹痛，腹泻，无头痛，抽搐，近4月来，睡眠、精神、食欲稍差，大便正常，小便10余次/天，夜尿4次/天，入院前10天自觉小便次数及量较前减少，体力下降，体重下降2公斤。 ?4、既往史：有高血压病史多年，具体不详，不规则诊治。 ?5、家族史：否认家族类似疾病史。 6、体格检查 ?T 37.6℃、R 22次/分、P 92次/分、BP 169/84mmHg ?体格检查：重度贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑水肿，双肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，各输尿管点无压痛，肝肾区无叩痛。双下肢中度水肿。 7、辅助检查：连州市人民医院2013年4月住院查超声：双肾实质回声增强，左肾多发结石并结石，胸片示左胸积液，心影增大。2013-4-29我院急诊胸部CT提示双肺轻度炎症，双侧胸腔积液，心影增大，心包积液。2013-4-29血常规：白细胞计数:13.45(10^9/L)，中性粒细胞比例89.6%，血红蛋白50g/L，肾功能30.16mmol/l，肌酐760umol/l，血钾5.2mmmol/l,指尖血氧97%。 （二）入院诊断 ?1、慢性肾功能不全急性加重 ?2、发热查因：肺部感染？
22例ANCA相关性小血管炎肾损害患者的护理 发表时间：2016-09-21T11:08:04.797Z 来源：《医药界》2016年6月第6期作者：胡毅萍姚媛媛叶慧娟[导读] 肾损伤主要累及肾的小叶间动脉，入球小动脉和肾小球毛细血管的小血管，因肾小球损伤严重，常导致肾功能不全。 浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003 【中图分类号】Ｒ665 【文献标识码】 A 【文章编号】 1550-1868（2016）6 摘要：总结22例ANCA相关性小血管炎肾损害患者的护理。护理要点为密切监测病情，积极预防感染和药物不良反应，定期随访。患者呼吸系统改善明显，20%患者血肌酐明显下降，肌肉关节疼痛症状得到缓解；其中4例发展至肾衰竭，行维持性血液透析或腹膜透析；其余患者病情好转或趋于稳定，定期门诊随访，无死亡病例。 关键词：血管炎肾损害护理 ANCA(anti-neutrophil cytoplasmic antibody)相关性小血管炎是一种多累及小动脉、小静脉和毛细血管为主的全身多系统、多脏器损害的自身免疫性疾病[1]。肾脏血管丰富，最常受累。肾损伤主要累及肾的小叶间动脉，入球小动脉和肾小球毛细血管的小血管，因肾小球损伤严重，常导致肾功能不全。有文献报道, 80% 原发性小血管炎有肾脏受累的临床表现, 但病理学检查则几乎100% 有肾脏受累 [2-3]。随着我国ANCA 检测的普及，该病检出率逐渐增多，也使该病越来越得到关注。我科室于2015年3月1日至2015年8月1日共收住22例ANCA相关性小血管炎肾损害患者，现将护理报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料男性12例，女性10例，年龄38-86岁，均符合ANCA相关性小血管炎的诊断标准。22例患者中临床出现咳嗽咳痰症状8例，咯血1例，肉眼血尿4例，蛋白尿22例，镜下血尿22例，肾功能不全19例，贫血15例，关节、肌肉酸痛8例，消化系统症状2例，眼部症状1例。 1.2治疗其中单纯使用激素治疗2例，其余均使用甲泼尼龙、骁悉、环磷酰胺联合治疗。初始甲泼尼龙500mgQD静滴3-5天，而后改泼尼松口服，0.8-1mg/kg/d，骁悉1.0-1.5g/d，环磷酰胺静滴0.8-1.2g/次，间隔半月至一月静滴一次，累计用量8-12g。 2 护理 2.1肾功能观察监测患者水肿程度、24小时尿量、肾功能电解质情况以及生命体征，有无出血倾向，肾衰竭患者做好透析护理。 2.2用药护理反复强调规律用药的重要性，介绍糖皮质激素不良反应（满月脸，诱发加重感染，消化道溃疡，高血糖，高血压，高血脂，骨质疏松等）；环磷酰胺不良反应（骨髓抑制，消化道反应，肝功能损害，出血性膀胱炎等），使用时合用美司钠拮抗药物的毒性，注意水化，用药期间适当多饮水，勤排尿，观察尿色；骁悉不良反应（骨髓抑制，胃肠道症状，偶见高尿酸血症，高血钾，肌肉酸痛或嗜睡）。 2.3预防感染严格无菌操作；医护人员注意手卫生，做好病室的清洁通风及患者的个人卫生，做好口腔护理及皮肤护理，监测体温及白细胞计数等实验室检查。 2.4心理护理病情的反复迁延以及激素，免疫抑制剂药物使用引起的不良反应易导致患者情绪低落，护士应积极沟通疏导，调整患者的心态至接受治疗的最佳状态。 2.5饮食指导低盐优质蛋白饮食，肾功能不全患者限制蛋白0.6-0.8g/kg/d，其中60-70%以上为优质蛋白。高血压水肿的病人限制钠盐的摄入2g/d，饮水量入为出：前一天尿量+500ml，尿量正常无浮肿患者不用限制水分摄入。 2.6定期随访告知患者定期随访的重要性，每月查血常规，血生化，尿常规，尿生化，血沉及ANCA。 3 小结 ANCA相关性小血管炎症状可累积全身多个器官，肾脏作为ANCA相关小血管炎最常受累的器官，它常表现为严重肾功能损害甚至急性肾功能衰竭，进展至终末期肾病。应用糖皮质激素与环磷酰胺诱导治疗极大改善了患者的预后，它可以使50&患者达到完全缓解或部分缓解[4]。但同时也加重了患者感染与其他不良反应的发生，护士提供合理有效的护理，对稳定和改善患者病情有很大作用。参考文献 [1] Jennette JC，Falk ＲJ，Andrassy K，et al． Nomenclature of systemic vasculitides proposal of an international consensus conference［J］．Arthritis Ｒheum，1994，37( 2) : 187～ 192． [2] 邹万忠.肾活检病理学M 第2版.北京：北京大学医学出版社，2009.213-217 [3] WattsRA, Scot tDG. E p idem iology of the vascu lit is [J] . C urrOp in Rheum ato,l 2003, 15( 8) : 11??16. [4]黄建萍.肾脏早期损伤的监测指标与临床应用［J］.中国实用儿科杂志.2003，8（18）：455
系统性血管炎鲍春德 Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.
系统性血管炎 鲍春德 血管炎是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型，大小，部位及病理特点不同而不同。血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，干燥综合症，肿瘤，感染等，此为继发性血管炎。鉴于血管炎的复杂性和多样性，称之为血管炎综合症。由于常见的血管炎多引起系统损害，故又称之为系统性血管炎。 目前对血管炎的分类仍不统一，现主要根据受累血管的大小对血管炎进行了命名和定义： ChapelHill会议关于系统性血管炎的命名及其定义 一、大血管的血管炎 1.巨细胞（颞）动脉炎主动脉及其分支的肉芽肿性动脉炎，特别易发于颈动脉的颅外分支。常累及颞动脉，多发于50岁以上患者，常并有风湿性多肌痛。 2.大动脉炎主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，多发于50岁以下患者。 二、中等大小血管的血管炎 1.结节性多动脉炎（经典的结节性动脉周围炎）中动脉及小动脉的坏死性炎症，不伴有肾小球肾炎、无微小动脉、毛细血管、或微小静脉的炎症。 2.川崎病累及大、中、小动脉的血管炎，并伴有皮肤黏膜淋巴结综合症。常累及冠状动脉，并可累及主动脉及静脉，多见于儿童。 三、小血管的血管炎 1.韦格纳肉芽肿*累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及到小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、动脉），坏死性肾小球沿多见。 2.Churg-Strauss综合症*（变应性肉芽肿性血管炎）累及呼吸道的高嗜性粒细胞肉芽肿性炎症，涉及到小到中等大小血管的坏死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸性粒细胞血症。 3.显微镜下多血管炎*累及小血管（毛细血管、微小静脉、或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或无免疫沉积，也可能涉及小及中等动脉。坏死性肾小球炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。 4.过敏性紫癜（Henoch-Schonlenpurprua）累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有IgA免疫物沉积为主的血管炎，典型的累及皮肤、
小血管炎性肾炎临床表现 系统性血管炎是一组以血管炎症和坏死为病理特征的疾病，它可以累及全身各种血管，临床表现多种多样。本病有几种不同的分类方法，但一般多按照受累血管的大小进行分类，即： （1）累及大、中血管的血管炎：包括大动脉炎、颞动脉炎（巨细胞动脉炎）。 （2）累及中、小血管的血管炎：包括结节性动脉炎、川崎病、孤立性中枢性血管炎。（3）累及小血管的血管炎：包括韦格纳（Wegener）肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、皮肤白细胞破碎性血管炎。原发性小血管炎（Primary small vessel vasculitis，PSV）属于系统性血管炎的一部分，是系统性疾病。由于肾脏血流丰富且具有特殊的血管分布特点，使其在各型血管炎中均易受累。小血管炎多侵犯肾小球毛细血管袢而导致肾小球肾炎等，也可累及肾小球外间质的小动脉和小静脉。 肾外表现 不规则发热皮疹、关节肌肉疼痛、体重下降、单神经炎、腹痛和消化道症状。肺是除肾脏外最易受累的器官。肺出血约占小血管炎病人的30% ～50%。肺与肾受累严重程度相一致。临床表现为过敏性哮喘、血痰或咯血，X线示肺泡出血征象，病人可有严重呼吸困难，甚至呼吸衰竭，部分病人可死于咯血。胸片对诊断有一定意义，显微型多动脉炎多表现为双中下肺小叶性炎症，韦格纳肉芽肿病人90%可见非特异性炎症浸润，可有一叶或数叶致密的圆形或椭圆形阴影，常有中心空洞或呈多房性，也可为粟粒样病变。此外，副鼻窦炎可见于25%～30%的病人。 肾脏表现 活动期肾损害的小血管炎多突出表现为血尿，多数为镜下血尿，可见红细胞管型，伴或不伴蛋白尿；缓解期肾小球呈慢性化病变，肾增生性病变减轻，血尿消失，呈单纯性蛋白尿。大部分病人进行性少尿，肾功能受累，半数以上表现为急进性肾炎过程，少数病人呈缓慢进行性的肾功能衰竭，另有个别病人肾功能正常。 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为抗原的自身抗体。目前测定的方法主要有两种：间接免疫荧光法（IIF）及酶联免疫吸附法（ELISA）。前者可将ANCA分为三种类型p- ANCA、c-ANCA、非典型ANCA。后者可以较准确定量测定ANCA 的滴度，并能区分其识别的抗原。p- ANCA的靶抗原主要是髓过氧化物酶（myeloperoxidase ，MPO）；c-ANCA 的靶抗原主要是蛋白酶3（proteinases3，PR3）；非典型ANCA的靶抗原不确定。因ANCA主要与原发性小血管炎相关，对于原发性小血管炎的诊断是一个敏感而且特异的指标。同时ANCA滴度的变化还可以反映原发性小血管炎的活动性，预示复发。复发前4周即可出现该抗体滴度的升高。因此小血管炎性肾损害者ANCA的检测具有重要的诊断及监测意义。
ANCA相关性血管炎肾损害的护理 1 临床资料男性5名，女性2名 年龄52-68岁。7例均有不规则低热、乏力、蛋白尿，镜下血尿，红细胞管形尿，伴有上呼吸道感染症状，有气短3例，咳嗽、咯血2例，肌肉酸痛3 例，纳差、胃肠道症状4例，血压升高4例，肾功能不全进入尿毒症期2例。实验室检查：ANCA阳性7例, 血肌酐异常5例。确诊后予静脉滴注甲基强的松龙（0.5-1g/kg.d）,待急性期过后患者病情平稳，改甲泼尼龙片剂口服再酌情减量维持治疗。4例病情严重者采用甲基强的松龙+环磷酰胺冲击治疗。其中1例患者死于肾衰竭，1例在行透析治疗，另5例患者一般情况好,肾功能正常，24小时尿蛋白定量明显下降。 2 护理 2.1 心理护理:ANCA相关性血管炎患者临床表现多且不典型，明确诊断时间长，临床症状明显。患者往往出现焦虑、恐惧心理，加上糖皮质激素及免疫抑制剂的应用, 可能会使患者出现脱发、痤疮、向心性肥胖等, 导致自我形象的改变, 加上疾病的折磨会使病人出现一些不良情绪, 大量的临床经验证明, 不良的心理活动可使机体对几乎所有的身体疾病都有较高的易感性[2]。作为护理人员，要倾听患者的主诉，耐心做好解释工作，尽可能缓解临床症状，减轻患者痛苦。一旦诊断明确，向患者及家属介绍疾病相关知识及其他病患治疗成功的例子，取得他们的支持和配合。 2.2 肾损害护理:由于肾脏血管丰富，因此肾脏是ANCA 相关性血管炎最常见、最致命的受累部位[3]，并发肾功能不全是影响血管炎患者预后
的另一重要因素[4]。本组7 例患者均有出现不同程度的肾脏损害，其中2 例并发肾功能不全。应密切观察患者病情变化，监测浮肿程度，血压及体重变化，对有浮肿、少尿、血压升高者，限制水分摄入，准确记录24 小时出入量。要及时掌握电解质、肾功能变化，对有肾功能不全患者，要限制蛋白质摄入，要做好血液透析的准备工作，必要时及时给予透析治疗。 2.3 肾外表现的护理:ANCA相关性血管炎累及肺、皮肤的也比较多见。有发热，咳嗽咳痰，气促胸闷，皮肤紫癜、红斑、关节疼痛等情况。尤其要警惕咯血的发生。遵医嘱予氧气吸入，根据血气分析结果调节氧流量，每日更换吸氧导管，保持管道通畅，观察氧疗效果，鼓励和指导患者有效咳嗽咳痰，帮助患者翻身、叩背等[5]。监测患者体温情况，嘱患者多卧床休息，鼓励其多饮水，发热时予药物及物理降温。密切观察病情变化，床边备吸引器、气管切开包，做好大咯血的抢救准备工作。一旦发生，要保持呼吸道通畅，及时清除积血，防止窒息，观察并记录咯血的量。 2.4 饮食护理:由于肾脏血运丰富，ANCA相关性血管炎时最易受累。会出现不同程度的蛋白尿，镜下血尿，红细胞管形尿。在患者肾功能正常时可给予低脂优质蛋白饮食，补充维生素。在伴发肾功能不全时应限制蛋白质的摄入量，为0.6-0.8g/kg.d.并给予优质蛋白，如鸡蛋、鱼、瘦肉。血液透析患者予低盐低钾优质蛋白饮食（蛋白质为1.2-1.3g/kg.d）。对于并发高血压、水肿、少尿者要记录24小时出入量，监测血压，限制钠盐和水的摄入量（钠≤2g/d），量出为入，前一天的尿量+500ml的内生水。而尿量≥1000ml者可不限制水分的摄入。 2.4 用药护理:使用甲基强的松龙+环磷酰胺冲击治疗时要密切观察