胰腺癌综合诊治中国专家共识
1 前言
据世界卫生组织统计，2008年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位、第7位[1]。2013年最新统计数据显示，在发达国家(美国)胰腺癌新发估计病例数列男性第10位，女性第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位[2]。据《2012中国肿瘤登记年报》统计，2009年胰腺癌占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第7位和第6位。在我国上海等经济发达地区，胰腺癌新发估计病例数列男性第6位，女性第7位，并且呈快速上升趋势。
一般认为吸烟、高脂饮食和体重指数超标可能是胰腺癌的主要危险因素。另外，糖尿病、过量饮酒以及慢性胰腺炎等与胰腺癌的发生也有一定关系。
国内、外的研究表明，大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术，中位生存期仅为6～9个月[3-4]；能够手术切除的仅15%，中位生存期15个月，5年生存率5%左右。
由于我国幅员辽阔，各地医药卫生事业发展不平衡，各级医院的医疗水平参差不齐，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，改善患者生活质量和延长生存时间，中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌专家委员会组织国内胰腺癌专业领域多学科专家制订《胰腺癌综合诊治中国专家共识》(以下简称为共识)。
本共识仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌)。
①注1：推荐等级原则
Grade A：具有较强的证据，即有1个Ⅲ期随机对照试验证据，或2个或以上Ⅱ期随机对照试验且结果较为一致，全部专家达成共识推荐；
Grade B：具有证据，即有1个或以上Ⅱ期或Ⅲ期随机对照试验，超过半数专家达成共识推荐；
Grade C：尚无证据，超过半数的专家达成共识推荐；
Grade D：尚无证据，少于半数的专家达成共识推荐。
②注2：本共识不能涵盖所有可能的临床情况，鉴于各期胰腺癌预后都较差，建议各阶段的患者均可考虑参加临床研究。
2 多学科综合诊治原则及流程
2.1 多学科综合诊治原则
在胰腺癌的诊治过程中，强调遵循多学科综合诊治的原则，肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、
影像科和病理科等学科专家共同参与，根据肿瘤的分子生物学特征、病理类型和临床分期等，结合患者的体能状况等进行全面的评估，制定科学、合理的诊疗计划，积极应用手术、放疗、化疗、介入以及分子靶向药物等手段综合治疗，以期达到治愈或控制肿瘤发展、改善患者生活质量、延长生存时间的目的。
注：胰腺癌患者的体能状况评估有别于其他肿瘤，全面体能状态评估应该包括体能状态评分(performance status，PS)、疼痛、胆道梗阻和营养状况四个方面。
体能状态良好具体标准如下：(1)PS评分≤2分；(2)疼痛控制良好，疼痛数字分级法(NRS)评估值≤3；(3)胆道通畅；(4)体重稳定。
2.2 多学科综合诊治流程参见图1。
图1 胰腺癌多学科综合诊治流程图
3 胰腺癌的诊断与鉴别诊断
3.1 临床表现
多数胰腺癌患者起病隐匿，早期症状不典型，可以表现为上腹部不适、隐痛、消化不良或腹泻，常易与其他消化系统疾病相混淆。
(1)疼痛：常表现为不同程度、不同方式的上腹部或腰背部疼痛，有时以夜间为甚，可以呈束带状分布。
(2)黄疸：不明原因的梗阻性黄疸，进行性加重，多见于胰头部肿瘤。
(3)体重下降：多数患者可以出现不明原因的消瘦、体重减轻，往往在短期内体重较快地下降。
(4)厌食、消化不良和腹泻等症状：近期出现不能解释的消化不良症状。
3.2 体格检查
早期一般无明显体征，当疾病处于进展期时，可以出现黄疸、肝脏增大、胆囊肿大、上腹部肿块以及腹腔积液等阳性体征。
3.3 实验室检查
(1)生化检查：早期无特异性血生化指标改变，肿瘤阻塞胆管时可引起血胆红素升高，伴有丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)及碱性磷酸酶(AKP)等酶学改变。
(2)血液肿瘤标志物检查：临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原CA19-9、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CA50和糖类抗原CA242等，其中CA19-9可以≥正常值的10倍。对于CA19-9升高者，应排除胆道梗阻和胆系感染才具有诊断意义。
3.4 影像学检查
协助诊断胰腺癌的医学影像学技术和手段较多，包括B超、CT、MRI、ERCP、PETCT和EUS等，其特点各不相同。根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位的前提。由于各种检查技术的特点不同，选择时应遵循“完整(显示整个胰腺)、精细(层厚2～3mm的薄层扫描)、动态(动态增强、定期随访)、立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)”的基本原则。
(1)B超检查：简单、方便、实时和无创，可用于胰腺癌的初步诊断和随访，对肝脏、胆管和较大的胰腺肿块具有较高诊断价值。超声造影技术可用于胰腺癌的早期诊断。
(2)CT/CTA：是诊断胰腺疾病的常用影像技术。不同CT扫描技术的侧重点各异：①上腹部平扫及增强扫描可显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结；②中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强(扫描层厚度≤3mm)是诊断胰腺病变的最佳CT技术；③多平面重建(MPR)是显示胰腺肿块毗邻关系的最佳技术；④CT血管造影(CTA)是显示胰腺相关血管病变的理想技术。
(3)MRI/MRCP/MRA：是诊断胰腺疾病的常用影像技术。①常规上腹部平扫及增强扫描：主要用于显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结；②中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强：是显示胰腺肿瘤的最佳MRI技术，在显示合并的水肿性胰腺炎方面优于CT；③MRCP：与中腹部MRI薄层动态增强联合应用，诊断价值更高。
(4)ERCP：可以发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损等异常。
(5)PET-CT：主要价值在于辨别“胰腺占位”的代谢活性，另外在发现胰腺外转移方面也具有明显优势。
(6)EUS：可以判断胰腺病变与周围组织结构的关系，引导对病变采取穿刺活检、引流等诊治操作。
3.5 组织病理学与细胞学检查
组织病理学和/或细胞学检查是确诊胰腺癌的唯一依据和金标准。因此，应尽可能在制订治疗方案前获得细胞学或组织病理学检查结果，但是考虑到临床实际情况，有时无法获得组织病理学或细胞学依据以明确诊断，可以结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，由多学科专家讨论后慎重做出临床初步诊断，并且动态观察；而讨论后仍无法诊断时必须严密随访复查。
获得组织病理学或细胞学标本的方法：
(1)手术：直视下活检，是获取病理组织学诊断的可靠方法。
(2)脱落细胞学检查：可以通过胰管细胞刷检、胰液收集检查、腹腔积液化验等方法获得细胞病理资料。
(3)穿刺活检术：如无法手术患者，治疗前推荐在影像介导下，局部穿刺获得组织病理学或细胞学标本。
注：拟行手术切除的患者通常不需先获得病理学诊断支持，但在进行放、化疗等治疗前应明确病理学诊断。
4 胰腺癌的病理类型及分期
4.1 组织学类型
参照2010年第4版WHO消化系统肿瘤新分类[5]。
(1)起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤(适用于本共识的胰腺癌病理类型)：
导管腺癌
腺鳞癌
胶样癌(粘液性非囊性癌)
肝样腺癌
髓样癌
印戒细胞癌
未分化癌
未分化癌伴破骨巨细胞样反应
(2)起源于非胰腺导管上皮的恶性肿瘤
腺泡细胞癌
腺泡细胞囊腺癌
导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌
混合性腺泡-导管癌
混合性腺泡-神经内分泌癌
混合性腺泡-神经内分泌-导管癌
混合性导管-神经内分泌癌
粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌
胰母细胞瘤
浆液性囊腺癌
实性-假乳头状肿瘤
4.2 分期
4.2.1 胰腺肿瘤TNM分期(AJCC第7版) 参见表1。
表1 胰腺肿瘤的TNM分期
T-原发肿瘤
Tx原发肿瘤无法评估
T0无原发肿瘤证据
Tis原位癌(包括PanIN-3)
T1肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm T3肿瘤浸润至胰腺外
T4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉
N-区域淋巴结
Nx区域淋巴结无法评估
N0无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴结转移
M-远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
4.2.2 胰腺癌的病理分期(AJCC第7版)
参见表2。
表2 胰腺癌的病理分期
分期T N M
0 Tis N0 M0
ⅠA T1 N0 M0
ⅠB T2 N0 M0
ⅡA T3 N0 M0
ⅡB T1、T2、T3 N1 M0
ⅢT4 Any N M0
ⅣAny T Any N M1
5 胰腺癌的治疗原则
5.1 外科治疗原则
手术目的是实施根治性切除(R0)。根据综合诊治的原则，术前应该进行多学科讨论，充分评估根治性切除的把握性，还要明确肿瘤是否有远处转移和合并症；对疑似有远处转移而高质量的CT/MRI检查仍然无法确诊的患者，应该进行PET-CT扫描检查。
5.1.1 可根治切除胰腺癌手术治疗
通过影像学检查，判断肿瘤可根治切除的标准是：无远处转移；无肠系膜上静脉-门静脉扭曲；腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰。
推荐：针对胰头癌，应进行标准的胰十二指肠切除术，需完整切除钩突系膜；肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪组织，根治性手术应达到胆管、胃(或十二指肠)、胰颈和后腹膜切缘阴性(Grade A)。扩大区域淋巴结清扫不能改善患者的预后(Grade A)。对胰体尾癌应行胰体尾和脾切除术；部分肿瘤较小的患者，可考虑腹腔镜胰体尾切除术(Grade C)。肿瘤累及全胰或胰腺内有多发病灶，可以考虑全胰切除术。
证据：
(1)Konstantinidis等[6]对544例胰十二指肠切除标本的切缘状态和患者的预后分析发现，R0切除患者的中位生存期是23个月，而R1切除患者是14个月(P＜0.001)。
(2)Iqbal等[7]的荟萃分析发现，扩大淋巴结清扫术虽然增加清扫的淋巴结数量和降低切缘阳性的比例，但胃排空延迟的发生率增高，患者的生存期无明显延长。
(3)针对胰体尾癌的腹腔镜胰体尾切除在技术上是安全可行的，但是否可以达到与开腹手术一样的肿瘤根治效果，尚缺乏大样本的前瞻性对照研究，现有的小样本前瞻性研究和一些回
顾性分析获得的结论存在矛盾和争议[8-9]。
5.1.2 可能切除(borderline resectable)胰腺癌的手术治疗
可能切除的标准是：无远处转移；肠系膜上静脉-门静脉有狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建；胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干；肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的180度。
推荐：部分可能切除的胰腺癌患者可从新辅助放化疗中获益(Grade B)；联合静脉切除如能达到R0切除，则患者的预后与静脉未受累及的患者相当(Grade B)；联合动脉切除不能改善患者的预后(Grade A)。鉴于目前缺乏足够的高级别的循证医学依据，对可能切除的胰腺癌患者推荐参加临床研究。
证据：
(1)Gillen等[10]的荟萃研究发现，可能切除的胰腺癌患者，术前经联合放化疗后可使部分患者获得根治性切除，5年生存率达到20%，与无血管侵犯的患者一致。
(2)Mollberg等[11]进行荟萃分析发现，在2243例患者中，366例患者接受了联合动脉切除的胰腺肿瘤切除手术，结果动脉切除组患者的并发症发生率显著升高，而预后较差。建议动脉切除应仅限于严格选择的患者。
5.1.3 姑息性手术治疗
经影像学检查，发现以下情况之一应判定为肿瘤不可切除：①远处转移；②不可重建的肠系膜上-门静脉侵犯；③胰头癌：肿瘤包绕肠系膜上动脉超过180度或累及腹腔干和下腔静脉；
④胰体尾癌：肿瘤累及肠系膜上动脉或包绕腹腔动脉干超过180度。
推荐：手术探查时如发现胰头肿瘤无法切除，应予活检取得病理学诊断证据；对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期≥3个月的患者，建议做预防性胃空肠吻合术(Grade A)；肿瘤无法切除但有胆道梗阻的患者，建议进行胆总管/肝总管空肠吻合术(Grade B)；有十二指肠梗阻的患者，如预期生存期≥3个月，应行胃空肠吻合术(Grade B)。
证据：
(1)Jeurnink等[12]进行系统回顾发现，十二指肠支架置入对预期生存短的患者创伤小；胃空肠吻合术对预期生存较长的患者可维持吻合口通畅更长的时间。因纳入系统回顾的前瞻性研究较少，需要更大样本的前瞻性研究来证实该结论的可靠性。
(2)Gurusamy等[13]的研究发现，预防性胃空肠吻合组的患者出现远期流出道梗阻的比例是2.5%；而未行预防性胃空肠吻合组的患者出现远期流出道梗阻的比例是27.8%。因此对胰头肿瘤无法切除的患者，建议预防性胃空肠吻合。
5.2 内科治疗原则
根据综合诊治的原则，应进行多学科讨论评估，包括患者全面体能状况评估、肿瘤分期及分子标记物检查等结果，制定合理的内科治疗计划。
5.2.1 术后辅助治疗
与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，可以防止或延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率，因此，积极推荐术后实施辅助化疗[14]。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物(包括替吉奥胶囊以及5-FU/LV)或吉西他滨(GEM)单药治疗；对于体能状态良好的患者，可以考虑联合化疗。
推荐：
(1)替吉奥胶囊(S-1)单药，每周期第1日至第28日，口服80～120mg/日，每6周重复，给药至6个月[15](Grade A)。
(2)吉西他滨单药，每周期第1、8、15日，静脉输注1000mg/m2，每4周重复，给药至6个月[16-17](Grade A)。
(3)5-FU/LV，每周期第1日至第5日，每日静脉输注亚叶酸钙20mg/m2，5-FU 425mg/m2，每4周重复，给药至6个月[14](Grade A)。
(4)部分体力状态较好的患者，可采用含吉西他滨和/或替吉奥胶囊的联合化疗方案(Grade C)。
(5)参加临床研究。
证据：
(1)JASPAC-01(Ⅲ期临床试验)[15]：385例胰腺癌接受R0或R1切除术后患者，随机分为S-1或GEM辅助化疗组。结果显示，与GEM组比较，S-1组的死亡风险降低(HR=0.56)，S-1组与GEM组的2年生存率分别为70%和53%；两组的无复发生存期分别为23.2个月和11.2个月。
(2)CONKO-001(Ⅲ期临床试验)[16]：354例胰腺癌切除术后患者，随机分为GEM组或单纯手术组。结果显示，GEM辅助化疗改善了DFS(两组DFS分别为13.4个月和6.9个月，P＜0.001)，长期随访结果显示GEM组患者的总生存期有显著优势(两组总体mOS分别为22.3个月和20.2个月，5年生存率分别为21%和9%，P＜0.01)。
(3)ESPAC-1(Ⅲ期临床试验)[14]：289例胰腺癌切除术后患者，随机分为化疗组(5-FU/LV)、5-FU合并放疗组、化放疗+化疗组、单纯手术组，比较了含化放疗(2组)与不含化放疗(2组)、含化疗(2组)与不含化疗(2组)。结果显示，含化放疗组的总生存期劣于不含化放疗组(P=0.05)，含化疗组与不含化疗组的mOS分别为20.1个月和15.5个月，即基于5-FU的辅助化疗能够显著改善总生存(P=0.009)。
(4)ESPAC-3(Ⅲ期临床试验)[17]：1088例胰腺癌切除术后患者，随机分为5-FU/LV和GEM 组。结果显示，GEM组与5-FU/LV组的mOS没有统计学差异，分别为23.6个月和23个月，但GEM组的严重不良事件发生率显著降低。
5.2.2 新辅助治疗
对于可能切除的胰腺癌患者，如体能状况良好，可以采用联合化疗方案或单药进行术前治疗，降期后再行手术切除。通过新辅助治疗不能手术切除者，即采用晚期胰腺癌的一线化疗方案。
推荐：体能状况较好(ECOG评分0～1分)的患者，可采用联合化疗方案(Grade C)。
5.2.3 不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的治疗
对于不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。
对体能状况良好者，一线治疗推荐治疗方案：
(1)化疗方案：
①吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇[18]：每周期d1、d8和d15给予白蛋白结合型紫杉醇125mg/m2，GEM 1000mg/m2，每4周重复1次(Grade A)。
②FOLFIRINOX方案[19]：每周期d1，静脉注射奥沙利铂85mg/m2，伊立替康180mg/m2，亚叶酸钙400mg/m2，5-FU 400mg/m2，之后46小时持续静脉输注5-FU 2400mg/m2，每2周重复(Grade A)。
③吉西他滨单药[20]：GEM 1000mg/m2，每周1次，连续给药7周，休息1周，之后连续3周，休息1周，每4周重复(Grade A)。
④吉西他滨+替吉奥胶囊[21-22]：每周期d1和d8，静脉注射GEM 1000mg/m2；d1～d14，口服S-1 60～100mg/d，bid，每3周重复(Grade A)。
⑤替吉奥胶囊单药[21]：每周期d1～d28，口服S-180～120mg/d，bid，每6周重复(Grade A)。
⑥其他方案：吉西他滨+卡培他滨[23](Grade B)；吉西他滨+顺铂(特别是对于可能为遗传性肿瘤的患者)[24](Grade B)；固定剂量率吉西他滨、多西他赛、卡培他滨(GTX方案)[25]；氟尿嘧啶+奥沙利铂(例如：5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx)[26]。
(2)化疗联合分子靶向治疗：
①吉西他滨+厄洛替尼[27]：d1、d8、d15、d22、d29、d36和d43静脉给予GEM 1000mg/m2，休息1周，为第1周期；第2周期开始，d1、d8和d15给药，每4周重复。厄洛替尼每日口服100mg/d(Grade A)。
②尼妥珠单抗+GEM[28]：GEM 1000mg/m2，静脉滴注30min，每周1次(d1、d8、d15，每3周重复)和尼妥珠单抗(固定剂量为400mg，每周1次，静脉滴注30min)。
(3)推荐参加临床研究。
对体能状况较差者，一线治疗推荐治疗方案：
(1)吉西他滨单药：给药方法同上。
(2)氟尿嘧啶类单药：替吉奥胶囊(Grade A)、卡培他滨(Grade B)或持续灌注5-FU(Grade B)，给药方法同上。
对体能状况良好者，二线治疗推荐治疗方案：
(1)首选参加临床研究。
(2)既往未接受吉西他滨化疗的患者首选吉西他滨为基础的化疗。
(3)对于一线接受以吉西他滨为基础化疗的患者，二线治疗可选择以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案，包括替吉奥胶囊单药[29-30]、卡培他滨单药、5-FU/LV/奥沙利铂、替吉奥胶囊/奥沙利铂[31]或卡培他滨/奥沙利铂；对于术后发生远处转移者，若距离辅助治疗结束时间＞6个月，除选择原方案全身化疗外，也可选择替代性化疗方案。
对体能状况较差、不能耐受及不适合化疗者，二线治疗推荐治疗方案：
(1)欧美学者开展的随机对照研究表明，二线化疗比最佳支持治疗(BSC)更有效，因此推荐进行二线化疗(Grade B)。
(2)可选择吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的单药化疗。
(3)最佳支持治疗(BSC)。
证据：
(1)MPACT(Ⅲ期临床试验)[18]：861例转移性胰腺癌患者，随机接受白蛋白紫杉醇联合吉西他滨或吉西他滨单药治疗。结果显示，吉西他滨+白蛋白紫杉醇的mOS为8.5个月，GEM 单药为6.7个月(HR=0.72，95% CI：0.617～0.835；P=0.000015)，两组差异有统计学意义。在转移性胰腺癌初治患者中，GEM联合白蛋白紫杉醇的mOS较GEM单药明显延长，且耐受性良好。
(2)5-FU/亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康联合方案(FOLFIRINOX)[19]：324例PS 0～1转移性胰腺癌患者，随机采用FOLFIRINOX或GEM方案，比较评估其疗效。FOLFIRINOX的mOS 为11.1个月，GEM组为6.8个月(P＜0.001)。与GEM治疗相比，FOLFIRINOX方案的毒性
反应发生率较高，是体力状况良好的转移性胰腺癌患者的治疗选择之一。
(3)吉西他滨+厄洛替尼[27]：569例晚期或转移性胰腺癌患者，随机分组接受厄洛替尼联合GEM或GEM单药治疗。结果显示，与GEM单药治疗组相比，厄洛替尼联合GEM组在mOS(HR=0.82，P=0.038)和mPFS(HR=0.77，P=0.004)方面均显示出有统计学意义的改善。厄洛替尼联合GEM组的mOS为6.24个月，1年生存率为23%，而GEM单药治疗组分别为5.91个月和17%。
(4)吉西他滨单药[20]：GEM对比5-FU治疗无法切除的晚期胰腺癌患者的Ⅲ期临床研究。结果显示，GEM组与5-FU组相比，mOS显著延长，分别为5.65个月和4.41个月(P=0.0025)，症状缓解也有显著改善。
(5)替吉奥胶囊单药[21]：随机对照Ⅲ期临床研究GEST试验结果显示，S-1单药对比吉西他滨单药的总生存风险比为0.96(97.5% CI：0.78～1.18)，S-1单药用于局部晚期或转移性胰腺癌患者的总生存期不劣于GEM单药治疗。
(6)GS方案[21]：Ⅲ期随机对照临床研究GEST试验结果显示，与GEM单药相比，GS方案在总生存期方面并无优势，GS组的mOS为10.1个月，GEM组为8.8个月，但GS组的毒性更低。
(7)尼妥珠单抗+吉西他滨[28]：Ⅱ期随机对照临床研究结果显示，与GEM单药相比，GEM 联合尼妥珠单抗组的mOS延长，分别为8.7个月和6.0个月(P=0.21)，mPFS分别为5.4个月和3.7个月(P=0.06)。对于≥62岁的患者(占入组患者的60%)，GEM联合尼妥珠单抗较GEM 单药治疗获益明显，mOS分别为8.8个月和5.2个月(P=0.034)，mPFS分别为5.5个月和3.2个月(P=0.0096)。
5.3 放射治疗原则
同步放化疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段之一。以吉西他滨或5-FU类药物为基础的同步放化疗可以提高局部晚期胰腺癌的中位生存期，缓解疼痛症状从而提高临床获益率，成为局部晚期胰腺癌的标准治疗手段。另外，对于胰腺癌术后T3或腹膜后淋巴结转移病例、局部残存或切缘不净者，术后同步放化疗可以弥补手术的不足。术前新辅助放化疗也是目前对临界切除病例的研究热点。关于治疗适应证选择以及合理的剂量模式与局控率的关系尚无明确共识，调强放疗(IMRT)技术、TOMO以及包括X刀和伽玛刀的立体定向放射治疗(SBRT)技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗，局部控制率和生存率获得了改善和提高[32-35]。
三维适形照射(3D CRT)通过在每一个照射方向上与肿瘤的形状相一致，使高剂量曲线集中在肿瘤区，从而使肿瘤得到高剂量的照射，同时可以避免其周围正常组织和器官的不必要照射，IMRT比3D CRT的适形度更好，对正常组织和器官保护得更好。
(1)治疗前准备和CT模拟定位：确保肿瘤范围、淋巴引流区和感兴趣的正常组织器官(一般指全部肝脏、双侧肾脏、胃和部分小肠)包括在扫描的范围内，CT扫描层距为3～5mm。
(2)靶区及处方剂量的定义：靶区勾画包括肿瘤区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)
和危及器官(OAR)。根据CT图像或根据术中放置的金属标志勾画GTV(包括原发肿瘤和转移的淋巴结)，CTV则为GTV外放的区域以及高危淋巴引流范围，PTV为考虑体内脏器移动及摆位误差的CTV外放5～10mm范围。要勾画的危及器官包括肝脏、双侧肾脏、胃、小肠和扫描范围内的脊髓。靶区处方剂量根据不同肿瘤情况确定。危及器官的限量为：脊髓≤40Gy，50%肝脏体积接受的照射剂量≤30Gy，30%双侧肾脏体积接受的照射剂量≤20Gy。
5.3.1 辅助放疗
术后辅助放疗尚存争议[36-39]，目前尚缺乏高级别的循证医学依据，建议积极参与临床试验。但是对于切缘阳性(R1手术)胰腺癌，采用辅助性放化疗可改善患者的总生存(Grade A)[37]。推荐采用CT模拟加三维放射治疗计划。
(1)治疗体积应基于手术前CT扫描结果或手术置入的银夹来确定。
(2)标准放疗体积应包括原发肿瘤床和区域高危淋巴结区，例如胰腺头部肿瘤患者术后需包括胰十二指肠淋巴结、肝门区淋巴结、腹腔动脉淋巴结和胰上淋巴结区。
(3)治疗方案为氟尿嘧啶类或吉西他滨类同步放化疗，后续5-FU或吉西他滨维持治疗[40]；吉西他滨或持续静脉滴注1周期5-FU后同步放疗，后续吉西他滨或持续静脉滴注5-FU[41]；吉西他滨或静脉滴注5-FU/叶酸2～6周期，后续氟尿嘧啶类+同步放疗[42]。
(4)CTV放疗剂量为45Gy，瘤床区和切缘加量到50.4～54Gy(1.8～2.0Gy/f)[43]。
证据：
(1)GITSG 91-73 Ⅲ期试验[44]：辅助放化疗与观察相比，明显改善生存(mOS：20个月vs.11个月，P=0.035)。
(2)ESPAC-1 Ⅲ期试验[14]：辅助放化疗与辅助化疗的mOS分别为15.9个月和17.9个月。分层分析显示，两组总生存没有统计学差异。基于5-FU的辅助化疗比非化疗组能够显著改善总生存(P=0.009)。
(3)Stocken等[37]的荟萃分析：辅助放化疗和无放化疗组的mOS分别为15.8个月和15.2个月(P＞0.05)。对于切缘阳性患者，辅助放化疗优于辅助化疗。
(4)EORTC 40891试验[39]：胰头癌病例术后随机分为同期放化疗组与单纯手术组，两组的5年生存率分别为20%和10%(P=0.09)。
(5)RTOG 9704研究[41]：对胰腺癌患者进行术前化疗+手术+术后同步放化疗+术后化疗，比较术前/术后化疗中5-FU与吉西他滨的疗效，两组的术后同步放化疗均为含5-FU的同步放化疗。初步结果表明，在442例可供分析的胰腺癌患者中，381例胰头癌接受吉西他滨化疗者的mOS、3年生存率分别为20.6个月和32%，接受5-FU者为16.9个月和21%，前者显著优于后者(P=0.033)，但是对全部442例患者进行生存分析时，两组的生存率未显示明显差别(P=0.20)。
5.3.2 新辅助放疗
对于可切除及可能切除的局部晚期胰腺癌的新辅助治疗尚无标准方案，缺乏高级别的循证医学依据，建议参与临床试验。目前的研究证据表明，临界切除的局部晚期胰腺癌接受术前放化疗可以提高手术切除率，并可改善患者生存[45](Grade A)。治疗方案包括氟尿嘧啶类(5-FU 持续输注或含卡培他滨方案)[46-47]，或含吉西他滨方案放疗[48]，或诱导化疗(2～4周期)有效后采用含5-FU或含吉西他滨方案的同步放化疗[49]。MDACC推荐的放疗剂量为：45～50.4Gy，1.8～2.0Gy/f或30Gy，3Gy/f。新辅助放疗的范围是GTV。
证据：
(1)FFCD 9704-SFRO Ⅱ期试验[47]：41例局部潜在可切除的胰腺癌患者术前接受50Gy/25f 放疗联合5-FU持续静脉输注。在根治性手术切除的26例患者中，21例(80.7%)达到R0切除，26例手术患者的2年局部复发率和生存率分别为4%和32%。
(2)Ⅱ期试验[48]：86例Ⅰ/Ⅱ期胰腺癌患者术前接受30Gy/10f放疗联合吉西他滨方案化疗，mOS为22.7个月，5年生存率27%。
(3)Ⅱ期试验[49]：90例Ⅰ/Ⅱ期胰腺癌患者术前接受30Gy/10f放疗联合吉西他滨方案化疗，mOS为17.4个月。接受胰十二指肠手术和未手术切除患者的mOS分别为31个月和10.5个月(P＜0.001)。
5.3.3 不可切除的局部晚期胰腺癌的放疗
对于全身状况良好的不能切除的局部晚期胰腺癌，采用同步放化疗[50-51]或诱导化疗有效后放疗[52-56]可缓解症状和改善患者生存期(Grade A)。对于梗阻性黄疸的病例，放疗前建议放置胆道支架引流胆汁。回顾性临床资料分析表明，采用现代放疗技术治疗局限性胰腺癌可获得长期生存[32-33,35]。近期的研究支持，对拒绝进行手术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除局限期胰腺癌和因肿瘤侵及或包绕大血管而病灶体积≤3cm的局限性胰腺癌进行放疗(Grade A)。由于梗阻、压迫或疼痛的转移性胰腺癌患者可给予减症放疗[57-58]。
(1)推荐采用CT模拟定位加三维适形放疗或调强放疗技术，有条件的单位推荐采用(图像引导放射治疗)IGRT技术[37,59]，SBRT(X刀或伽玛刀)也可选用[32,34,36]。
(2)治疗体积基于增强CT和MRI扫描结果或手术所置入的银夹(如果放置的话)来确定。
(3)治疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，以及对高危区域淋巴结进行预防照射。但也有文献认为对于不可手术切除的局部晚期胰腺癌，放疗范围倾向于只照射GTV，不包括高危淋巴结引流区，PTV为GTV+1.5～2cm(前后左右方向)和2～3cm(头脚方向)[60]。
(4)化疗方案单药可采用吉西他滨或氟尿嘧啶类药物(5-FU持续静脉滴注，或卡培他滨，或替吉奥)，多药联合可采用吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的方案[50-53,61]。
(5)同步放化疗中放疗剂量为CTV 45Gy[62-63]。美国与法国共同推荐针对局部晚期胰腺癌放疗总量为50～54Gy，每次分割剂量为1.8～2.0Gy[60]。
(6)术中放疗(IORT)通常在剖腹探查术中发现肿瘤无法切除或术中肿瘤切缘较近或切缘阳性时采用[64-65]。剖腹探查时，术中无法彻底切除或无法手术切除者，有术中照射设备的单位建议术中电子线照射放疗15～20Gy，术后(1个月内)补充外照射(EBRT)30Gy/10f或40Gy/20f。
证据：
(1)Ⅱ期临床研究[50]：60例局部晚期胰腺癌患者接受S-1同步放疗的mPFS为9.7个月，mOS 16.2个月，1年生存率72%。
(2)CALGB9805 Ⅱ期试验[51]：39例接受吉西他滨同步放疗的局部晚期胰腺癌患者的mOS 为8.2个月，CA199下降患者的mOS为13.5个月。
(3)Huguet等[52]系统回顾研究：放化疗在改善生存上优于支持治疗(Grade C)和单纯放疗(Grade B)，但毒性更多(Grade B)；放化疗改善生存并不优于化疗(Grade B)，而且增加毒性反应(Grade A)。诱导化疗后放化疗能改善生存(Grade C)。
(4)Ⅱ期临床研究[53]：323例局部晚期胰腺癌接受吉西他滨或氟尿嘧啶类同步放化疗，mPFS 和mOS分别为5个月和9个月。同步放化疗与诱导化疗后同步放化疗相比，mOS分别为8.5个月和11.9个月(P＜0.01)，mPFS分别为4.2个月和6.4个月(P＜0.01)。诱导化疗后放化疗可使局部晚期胰腺癌患者的生存获益。
(5)Ⅱ期临床研究[64]：322例胰腺癌患者接受IORT±EBRT，其中R0手术48例，R1手术35例，另外109例患者仅进行活检或减症切除，2年肿瘤局部控制率和总生存率分别为71%和17%。
(6)LAP 07 Ⅲ期临床试验[66]：纳入442例病情控制的局部晚期胰腺癌患者，随机给予4个月吉西他滨或联合厄洛替尼治疗(R1阶段)，并对疾病得到控制的269例患者随机给予2个月GEM化疗或化放疗(CRT，54Gy；R2阶段)。R1阶段接受厄洛替尼治疗者维持治疗至协议终止。结果显示，中位随访36个月，在R2阶段，化疗和CRT患者的mOS分别为16.5个月和15.3个月(P=0.83)。
(7)2012年美国放疗年会[32]报道(Ⅱ期临床试验)：174例不适宜手术和不能手术切除的非转移性胰腺癌接受立体定向放疗，中位剂量约60Gy，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者的mOS分别为19.4个月、13.1个月和7.6个月；Ⅰ期的1、3、5年生存率分别为79%、32%和21%，Ⅱ期1、3、5年生存率分别为55%、15%和15%，而Ⅲ期的1、2、3年生存率分别为33%、12%和3%。
(8)李光等[33]报道(Ⅱ期临床试验)：81例Ⅱ期和Ⅲ期胰腺癌接受55～60Gy多野适形放疗，1、3、5年生存率分别为72%、20%和4%。
(9)常冬姝等[35]报道(Ⅱ期临床试验)：111例局限期胰腺癌接受立体定向放疗60～70Gy，总
有效率72%，局限期(Ⅰ/Ⅱ期)1、3、5年生存率分别为68%、30%和17%；局部晚期(Ⅲ期)1、2、3年生存率分别为28%、14%和4%。
5.4 其他治疗建议
以下治疗方法尚缺乏充分的和高级别的循证医学证据，建议积极组织或参与多中心临床研究。
5.4.1 介入治疗
由于胰腺癌的供血多为乏血供和多支细小动脉供血等特征，介入治疗效果有限，推荐证据不足，可以采取超选择性供血动脉灌注化疗或栓塞做特殊治疗；对肝转移性病变可根据供血特征分别行供血动脉灌注化疗或化疗栓塞；但尚缺乏高级别的循证医学证据，需要进行大样本多中心临床研究以明确介入治疗的指征和意义。
适应证：
(1)梗阻性黄疸(胆管引流术或内支架置入术)；
(2)不宜手术或者不愿意手术、接受其他方法治疗或术后复发的患者；
(3)控制疼痛、出血等疾病相关症状；
(4)灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。
禁忌证：
(1)相对禁忌证：
①造影剂轻度过敏；
②KPS评分＜70分或ECOG评分＞2分；
③有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及有出血倾向者；
④白细胞＜4.0×109/L，血小板＜80×109/L。
(2)绝对禁忌证：
①肝肾功能严重障碍：总胆红素＞51μmol/L、ALT＞120U/L；
②有明显出血倾向者：凝血酶原时间＜40%或血小板＜50×109/L；
③中等或大量腹腔积液、全身多处转移；
④全身情况衰竭者。
5.4.2 姑息治疗与营养支持
提高胰腺癌患者的生活质量是姑息治疗的重要目标。对于胰腺癌终末期患者应给予姑息治疗，其目的是减轻临床症状和提高患者生活质量。终末期肿瘤患者的症状可以大致归为两类，一类是疼痛，包括肿瘤引起的癌痛和器官累及引起的其他疼痛，如消化道中胆道梗阻引起的痉挛痛等；另一类是乏力相关症状，主要是由于营养摄入不足或代谢异常引起的营养不良。
疼痛是胰腺癌最常见的症状之一，疼痛控制良好也是患者体能状况较好的标志之一。在明确疼痛的原因和排除外科急症后，要明确是否为癌痛。考虑癌痛者，根据WHO三阶梯镇痛的五大原则予以足量镇痛。
营养不良甚至恶液质在胰腺癌终末期患者中极为多见。应首先对患者进行恶液质的诊断与分期：恶液质前期，即体重下降≤5%并存在厌食或糖耐量下降等；恶液质期，即6个月内体重下降＞5%，或基础BMI＜20者体重下降＞2%，或有肌肉减少症者体重下降＞2%；难治期，即预计生存＜3个月，PS评分低，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态[67]。
在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。生命体征平稳而自主进食障碍者，如患者有意愿时应予营养治疗，其中存在胃肠道功能者以肠内营养为主[68]。无胃肠道功能者可选择胃肠外营养，一旦肠道功能恢复，或肠内营养治疗能满足患者能量及营养素需要量，即停止胃肠外营养治疗。营养治疗同时应监测24h出入量、水肿或脱水、血电解质等。生命体征不稳和多脏器衰竭者原则上不考虑系统性的营养治疗。
糖皮质激素类药物和醋酸甲地孕酮能够增加食欲[69]。酌情选用能够逆转恶液质异常代谢的代谢调节剂，目前使用的药物包括鱼油不饱和脂肪酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)和沙利度胺等[70-73]。
5.4.3 中医药治疗
中医药是胰腺癌综合治疗的组成之一，与西医药相比，并非着眼于直接杀灭癌细胞，而是注重于“扶正”调理。中医药有助于增强机体的抗癌能力，降低放、化疗的毒性，改善临床症状，提高患者生活质量，并有可能延长生存期，可以作为胰腺癌治疗的重要辅助手段；但是目前中医药治疗胰腺癌的循证医学证据不多，尚缺乏高级别的证据加以支持，需要积极进行探索和大型随机对照的临床研究。
(1)中医药治疗胰腺癌的适应证：①早期胰腺癌根治术后的巩固治疗；②中晚期胰腺癌姑息性手术、放化疗后的巩固或维持治疗，或与放化疗的联合应用；③晚期胰腺癌无法手术或放化疗患者的治疗。
(2)辨证论治：目前尚无胰腺癌的辨证分型统一标准，最常见的证型有湿热毒盛型、气滞血瘀型、脾虚湿阻型和阴虚内热型，治疗上宜辨病与辨证相结合，实行个体化诊疗，以提高临床疗效。
①湿热毒盛型：症见身目黄染，心烦易怒，口干口苦，食少腹胀，或胁肋疼痛，小便黄赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清热利湿，解毒退黄，茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。
②气滞血瘀型：症见胁背疼痛，持续胀痛或刺痛，或窜及两胁，或有胁下结块，脘腹胀满，饮食减少，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治宜行气活血，软坚散结，膈下逐瘀汤加减。
③脾虚湿阻型：脘腹胀满或膨隆，食后加重，纳食减少，胁下或有隐痛不适，大便溏薄，舌苔白腻，脉细弦。治宜健脾益气，化湿行气，香砂六君子汤加减。
④阴虚内热型：脘腹疼痛，五心烦热，或盗汗，口干咽燥，头昏目眩，大便干结，舌红少苔，脉细数。治宜滋养肝肾、清火散结，知柏地黄汤加减。
(3)现代中药制剂的应用：除辨证论治使用汤剂外，一些现代中药制剂如包括康莱特[74-75]、榄香烯乳、华蟾素及消癌平等，对于胰腺癌亦有一定控制肿瘤发展、减轻患者症状和改善生活质量的作用，可以酌情选择使用；但是这些药物治疗胰腺癌尚缺乏的高级别循证医学证据，需要临床上进一步观察和研究，积累资料。
6 胰腺癌的随访
对于临床上怀疑胰腺癌，尚难以与慢性胰腺炎、胰腺囊肿等疾病鉴别诊断时，应密切进行CT/MRI、PET-CT等影像学随访和CA19-9等血清肿瘤标记物检查；推荐随访的时间为每2～3个月1次。
对于胰腺癌术后患者，术后第1年，每3个月随访1次；第2～3年，每3～6个月随访1次；之后每6个月1次进行全面检查，以便尽早发现肿瘤复发或转移。对于晚期或转移性胰腺癌患者，应至少每2～3个月随访1次。
7 结语
本共识力求简单实用、科学严谨，具有普遍适用性；偏重于临床实践，积极推荐多学科协作联合诊治模式。希望通过本共识的制定，能为广大临床医师提供工作参考。随着更多的高级别的临床研究进展和结果公布，专家委员会将及时对共识的内容进行更新和补充，以期不断提高我国胰腺癌的诊治水平。
参考文献
[1] Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer, 2010, 127: 2893-2917.
[2] Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer Statistics, 2013 [J].CA Cancer J Clin, 2013, 63(1): 11-30.
[3] Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2):
69-90.
[4] Witkowski ER, Smith JK, Tseng JF. Outcomes following resection of pancreatic cancer[J]. J Surg Oncol, 2013, 107(1): 97-103.
[5] Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. WHO classification of tumours of the digestive system[M]. Lyon: IARC, 2010.
[6] Konstantinidis IT, Warshaw AL, Allen JN, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma is there a survival difference for R1 resections versus locally advanced unresectable tumors? What is a "true" R0 resection? [J]. Ann Surg, 2013, 257 (4): 731-736.
[7] Iqbal N, Lovegrove RE, Tilney HS, et al. A comparison of pancreaticoduodenectomy with extended pancreaticoduodenectomy: A meta-analysis of 1909 patient[J]. EJSO, 2009, 35(1): 79-86.
[8] Baker MS, Bentrem DJ, Ujiki MB, et al. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy[J]. Surgery, 2009, 146 (4):635-643.
[9] Nigri GR, Rosman AS, Petrucciani N, et al. Metaanalysis of trials comparing minimally invasive and open distal pancreatectomies [J]. Surg Endosc, 2011, 25(5): 1642-1651.
[10] Gillen S, Schuster T, Meyer Zum Büschenfelde C, et al. Preoperative /neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages [J]. PLoS Medicine, 2010, 7(4): e1000267.
[11] Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, et al. Arterial resection during pancreatectomy for pancreatic cancer a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Surg, 2011, 254(6): 882-893. [12] Jeurnink SM, van Eijck CH, Steyerberg EW, et al. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review[J]. BMC Gastroenterology, 2007, 7: 18.
[13] Gurusamy KS, Kumar S, Davidson BR. Prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary carcinoma[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 2: CD008533.
[14] Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer[J]. N Engl J Med, 2004, 350 (12): 1200-1210. [15] Fukutomi A, Uesaka K, Boku N, et al. Randomized phase III trial of adjuvant chemotherapy with gemcitabine versus S-1 for resected pancreatic cancer patients[J]. J Clin Oncol, 2013, 13(Suppl): a4008.
[16] Neuhaus P, Riess H, Post S, et al. Final results of the randomized, prospective, multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy with gemcitabine versus observation in patients with resected pancreatic cancer (PC) [J]. J Clin Oncol, 2008, 26(15 Suppl): a4504.
[17] Neoptolemos JP, Moore MJ, Cox TF, et al. Effect of adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid or gemcitabine vs observation on survival in patients with resected periampullary adenocarcinoma: the ESPAC-3 periampullary cancer randomized trial[J]. JAMA, 2012, 308(2): 147-156.
[18] von Hoff DD, Ervin TJ, Arena FP, et al. Randomized phase III study of weekly nab-paclitaxel plus gemcitabine versus gemcitabine alone in patients with metastatic adenocarcinoma of the pancreas (MAPACT) [C]. ASCO Meeting Abstracts, 2013: LBA148.
[19] Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer[J]. N Engl J Med, 2011, 364: 1817-1825.
[20] Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit
with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial [J]. J Clin Oncol, 1997, 15(6): 2403-2413.
[21] Ueno H, Ioka T, Ikeda M, et al. Randomized phase Ⅲstudy of gemcitabine plus S-1, S-1 alone, or gemcitabine alone in patients with locally advanced and metastatic pancreatic cancer in japan and taiwan: GEST study[J]. J Clin Oncol, 2013, 31(13): 1640-1648.
[22] Nakai Y, Isayama H, Sasaki T, et al. A multicentre randomised phase II trial of gemcitabine alone vs gemcitabine and S-1 combination therapy in advanced pancreatic cancer: GEMSAP study [J]. Br J Cancer, 2012, 106(12): 1934-1939.
[23] Cunningham D, Chau I, Stocken DD, et al. Phase Ⅲrandomized comparison of gemcitabine versus gemcitabine plus capecitabine in patients with advanced pancreatic cancer[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(33): 5513-5518.
[24] Hassan MM, Bondy ML, Wolff RA, et al. Risk factors for pancreatic cancer: case-controlstudy[J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102(12): 2696-2707.
[25] Lynch SM, Vrieling A, Lubin JH, et al. Cigarette smoking and pancreatic cancer: a pooled analysis from the pancreatic cancer cohort consortium[J]. Am J Epidemiol, 2009, 170 (4): 403-413.
[26] Berk V, Ozdemir N, Ozkan M, et al. XELOX vs. FOLFOX4 as second line chemotherapy in advanced pancreatic cancer[J]. Hepatogastroenterology, 2012, 59(120): 2635-2639.
[27] Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase Ⅲtrial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group[J]. J Clin Oncol, 2007, 25(15): 1960-1966. [28] Strumberg D, Schultheis B, Ebert MP, et al. Phase II, randomized, double-blind placebo-controlled trial of nimotuzumab plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients (pts) with advanced pancreatic cancer (PC) [C]. 2013, ASCO Annual Meeting: a4009. [29] Sudo K, Yamaguchi T, Nakamura K, et al. Phase II study of S-1 in patients with gemcitabine-resistant advanced pancreatic cancer[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2011, 67 (2): 249-254.
[30] Morizane C, Okusaka T, Furuse J, et al. A phase II study of S-1 in gemcitabine-refractory metastatic pancreatic cancer[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2009, 63(2): 313-319.
[31] Takahara N, Isayama H, Nakai Y, et al. A retrospective study of S-1 and oxaliplatin combination chemotherapy in patients with refractory pancreatic cancer[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2013, 72(5): 985-990.
[32] Wang J, Xia TY, Wang YJ, et al. Long-term results of gamma ray-based stereotacitc body radiation therapy in treatment of medically unfit or inoperable non-metastatic pancreatic adenocarcinoma [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 84(Suppl 3): 815-816.
[33] 李光, 于洋洋, 韩冲, 等. 81例胰腺癌后程加量三维适形放疗的疗效分析[J]. 中国医科大学学报, 2012, 41(12):1134-1143.
[34] Chang D, Xia T, Li P, et al. Promising clinical outcome of stereotactic body radiation therapy for limited pancreatic carcinoma [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 78(3): 307.
[35] 常冬姝, 夏廷毅, 李平, 等. 全身γ刀治疗局限期胰腺癌临床结果分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2009, 18(6): 470-473.
[36] Xia T, Li HQ, Wang J, et al. Clinical outcome of hypofractionated radiation therapy for lung, liver, and pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 78(Suppl 3): 574-575.
[37] Stocken DD, Buchler MW, Dervenis C, et al. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy
trials for pancreatic cancer[J]. Br J Cancer, 2005, 92(8): 1372-1381.
[38] Kleeff J, Michalski CW, Friess H, et al. Surgical treatment of pancreatic cancer: the role of adjuvant and multimodal therapies [J]. Eur J Surg Oncol, 2007, 33(7): 817-823.
[39] Garofalo MC, Regine WF, Tan MT, et al. On statistical reanalysis, the EORTC trial is a positive trial for adjuvant chemoradiation in pancreatic cancer[J]. Ann Surg, 2006, 244(2): 332-333.
[40] Gastrointestinal Tumor Study Group. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer[J]. Cancer, 1987, 59(12): 2006-2010.
[41] Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al. Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2008, 299(9): 1019-1026.
[42] Van Laethem JL, Hammel P, Mornex F, et al. Adjuvant gemcitabine alone versus gemcitabine-based chemoradiotherapy after curative resection for pancreatic cancer: a randomized EORTC-40013-22012/FFCD-9203/GERCOR phase Ⅱstudy[J]. J Clin Oncol, 2010, 28(29): 4450-4456.
[43] Herman JM, Swartz MJ, Hsu CC, et al. Analysis of fluorouracil-based adjuvant chemotherapy and radiation after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreas: results of a large, prospectively collected database at the Johns Hopkins Hospital [J]. J Clin Oncol, 2008, 26(21): 3503-3510.
[44] Kalser MH, Ellenberg SS, Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection [J]. Arch Surg, 1985, 120(8): 899-903.
[45] Maximous DW, Abdel-Wanis ME, El-Sayed MI, et al. Preoperative gemcitabine based chemo-radiotherapy in locally advanced non metastatic pancreatic adenocarcinoma[J]. Int Arch Med, 2009, 2(1): 7.
[46] White RR, Hurwitz HI, Morse MA, et al. Neoadjuvant chemoradiation for localized adenocarcinoma of the pancreas[J]. Ann Surg Oncol, 2001, 8(10): 758-765.
[47] Le Scodan R, Mornex F, Girard N, et al. Preoperative chemoradiation in potentially resectable pancreatic adenocarcinoma: feasibility, treatment effect evaluation and prognostic factors, analysis of the SFRO-FFCD 9704 trial and literature review[J]. Ann Oncol, 2009, 20(8): 1387-1396.
[48] Evans DB, Varadhachary GR, Crane CH, et al. Preoperative gemcitabine-based chemoradiation for patients with resectable adenocarcinoma of the pancreatic head[J]. J Clin Oncol, 2008, 26(21): 3496-3502.
[49] Varadhachary GR, Wolff RA, Crane CH, et al. Preoperative gemcitabine and cisplatin followed by gemcitabine-based chemoradiation for resectable adenocarcinoma of the pancreatic head [J]. J Clin Oncol, 2008, 26(21): 3487-3495.
[50] Ikeda M, Ioka T, Ito Y, et al. A multicenter phase II trial of S-1 with concurrent radiation therapy for locally advanced pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 85(1): 163-169.
[51] Blackstock AW, Tepper JE, Niedwiecki D, et al. Cancer and leukemia group B (CALGB) 89805: phase II chemoradiation trial using gemcitabine in patients with locoregional adenocarcinoma of the pancreas[J]. Int J Gastrointest Cancer, 2003, 34(2-3): 107-116.
[52] Huguet F, Girard N, Guerche CS, et al. Chemoradiotherapy in the management of locally
血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版) 一、定义 血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。 二、流行病学 血友病的发病率无明显种族和地区差异。在男性人群中血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000；女性血友病患者极其罕见。血友病A占血友病患者80%～85%，血友病B占15%～20%。 由于医疗条件等各方面原因，血友病的患病率在不同国家及同一国家不同时期都存在很大的差异。我国1986至1989年在全国24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2.73/10万。 三、临床表现与分型 1．血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成，严重者可危及生命。 2．外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。 3．轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼即有出血，可发生于身体的任何部位；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
4.分型：根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型(表1)。 表1 血友病A/B临床分型 四、实验室检查 1．血小板计数正常，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。 2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。 3.确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ∶C)、FⅨ∶C以及血管性血友病因子抗原(VWF∶Ag)的测定。血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag比值明显降低。血友病B患者FⅨ∶C 减低或缺乏。 4.抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。 (1)抑制物筛选：
胰腺癌中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．诊断：参照NCCN胰腺癌诊断标准。所有病例推荐细胞学/病理学诊断作为金标准。 胰腺手术标本经病理、组织学证实者。 剖腹探查、腹腔镜探查、胰腺穿刺采得胰腺活检组织标本，大网膜、肝等部位转移灶活检组织标本经组织学诊断为胰腺癌者。 淋巴结、腹壁或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合胰腺癌，并且胰腺疑有胰腺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。 胰腺原发灶细针穿刺、转移灶细针穿刺等细胞学标本、胰液及十二指肠引流液、腹腔冲洗液及腹水，镜下所见符合胰腺癌细胞学标准者，诊断可确立。 胰腺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断胰腺癌的金标准。 （二）证候诊断 1．湿热蕴结证：上腹部胀满不适或胀痛，纳差，同时可有发热，口苦口干，大便干燥或闭结，或黄疸，小便短赤，舌质红或淡，苔黄腻，脉细弦。 2．热毒壅盛证：右胁疼痛，恶心纳差，口苦，口干，大便干燥或闭结，小便短赤，舌质红或红绛，苔黄或腻，脉弦或弦滑数。 3．湿阻中焦证：恶心纳差，口淡乏味，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉濡或细。 4．阴虚内热证：烦热口干，低热盗汗，形体消瘦，或鼻衄齿衄，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦数或细涩。 5．气血亏虚证：动则气促，纳少腹胀，面色萎黄或淡白无华，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白，脉细弱。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1．湿热蕴结证 治法：清热化湿。 推荐方药：三仁汤加减。生米仁、淡竹叶、半夏、白花蛇舌草、半枝莲、蛇六谷、绞股兰、白豆蔻等。 2．热毒壅盛证
治法：清热解毒。 推荐方药： ①大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣等。 ②黄连解毒汤加减。黄连、黄芩、黄柏、栀子等。 3．湿阻中焦证 治法：燥湿健脾。 推荐方药： ①二陈汤加减。半夏、陈皮、茯苓、甘草等。 ②平胃散加减。苍术、厚朴、陈皮等。 4．阴虚内热证 治法：养阴保津。 推荐方药： ①一贯煎加减。沙参、麦冬、生地、杞子、山药等。 ②玉女煎加减。生石膏、熟地、知母、麦冬、牛膝等。 5．气血两虚证 治法：益气补血。 推荐方药： ①八珍汤加减。党参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、生地黄、牛膝等。 ②归脾汤加减。党参、生芪、白术、甘草、当归、茯神、白扁豆、酸枣仁、远志、木香等。 6．对症加减 黄疸：加茵陈、青蒿、栀子等。 腹痛：加玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子等。 痞块：加天龙、干蟾皮、蜂房、山慈菇、浙贝、藤梨根等。 出血：加三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟等。 便秘：加大黄、虎杖、蒲公英等。 腹泻：加防风、土茯苓等。 厌食：加六粬、山楂、鸡内金、莱菔子等。 腹水：加车前子、大腹皮、泽泻、猪苓等。 血瘀：加三七、红藤、虎杖等。 7．辨病用药 在上述辨证论治的基础上，可以加用2～3味具有明确抗肿瘤作用的中草药。
胰腺癌规范化诊治指南 （试行） 一、范围 本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 胰腺癌 pancreatic cancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌 胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。 胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。 胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。 全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本标准。
CEA(carcino-embryonic antigen) ：癌胚抗原，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。 CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) ：是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名，是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处，是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。 CA24-2：是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原，人体正常组织中含量很少，甚至没有。发生恶性肿瘤时，肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高，即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高，且具有独立预示价值，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物，其灵敏度与CA19-9相仿，有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。 四、诊治流程
《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》 大量研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅仅是单纯降压，更重要的是能够改善冠心病患者的预后。为此，2015 年ACC/AHA/ASH 发表联合声明：对于合并有冠心病（包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物。 虽然ACEI在冠心病防治中具有重要地位，但在我国临床实践中应用仍远远不够。为了进一步改善临床应用情况，中华医学会心血管病学分会制定了《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》。 共识强调，冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time （早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。 ACEI在冠心病患者中的应用推荐 急性冠状动脉综合征 建议： ●STEMI发病24h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。
●除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。 临床应用注意点： （1）早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h 内开始应用。 （2）长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。 （3）获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。 给药方法和剂量： ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h 后给12.5mg，10~12h后25mg，然后增至50mg bid；福辛普利初始剂量为5mg，24h后重复1次，如收缩压仍＞100mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20mg qd的目标剂量。
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断
诊断流程图 诊断流程图 上腹痛、黄疸、体重减轻 B超+CA19-9、CA242检测 CT/MRI 异常无异常 胰腺癌初步确立随访 穿刺/术中取组织 病理诊断成立病理诊断不成立 再次取病检随访 2、临床分期 采用TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） 胰腺癌TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm
NCCN胰腺癌指南2016.2版 编译者：黄志锋
目录 ?临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） ?体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） ?可手术切除，检查、治疗（PANC-3） ?交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4） ?交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5） ?术后辅助治疗（PANC-6） ?局部进展、不可切除，检查（PANC-7） ?局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8） ?转移性病变（PANC-9） ?切除后复发（PANC-10） ?诊断，影像检查和分期原则（PANC-A） ?胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8） ?可切除的标准定义（PANC-B） ?外科手术原则（PANC-C） ?病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D） ?姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E） ?放射治疗原则（PANC-F） ?化疗原则（PANC-G） ?美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）
临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） 注解： a.对于年轻、有癌症家族史的患者，如果诊断为胰腺癌，建议行遗传咨询。 b.理想的多学科评估应该包括影像科、介入内镜科、肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家。 c.如果临床有指征，行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)。 体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） 注解: d CA19-9升高不一定表示癌症或进展性疾病。CA19-9可由于胆道感染（胆管炎），炎症或阻塞，良性或恶性疾病而升高。此外，在Lewis抗原阴性个体中可能检测不到CA19-9。 e见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。 f见可切除的标准定义（PANC-B）。 g见手术原则（PANC-C）和病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）。 h自体膨胀金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者。 可手术切除，检查、治疗（PANC-3） 注解： i对于肿瘤明显可切除并且不具有高风险特征的肿瘤患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗。对于具有高风险特征的患者（即，非常高度升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，大的局部淋巴结，过度的体重减轻，极度疼痛），可以考虑新辅助化疗，新辅助化疗前需要活检明确诊断是腺癌（参见PANC-4）。可接受的新辅助方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白-结合型紫杉醇。有时后续还可能需要放化疗。大多数NCCN成员机构推荐新辅助治疗。
幽门螺杆菌2012中国专家共识中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组）1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，2012年10月发布在《中华内科杂志》。 一.幽门螺杆菌根除治疗适应证 1 ．消化性溃疡 是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。 （2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp ） 3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转 5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) Hp 感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI 后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。 7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）
2020版胰腺癌新辅助治疗指南 胰腺癌是病死率较高的消化系统肿瘤之一，外科手术技术的进步并未带来患者预后的明显改善。《中国胰腺癌新辅助治疗指南（2020版）》南基于GRADE 系统，针对胰腺癌新辅助治疗的应用指征、方案选择、疗效评估及其相关病理学诊断、手术策略等热点问题展开讨论，对现有临床研究的证据等级量化评估并提出推荐意见，以指导并促进胰腺癌新辅助治疗的临床实践。 主要推荐意见 推荐意见1：拟行新辅助治疗的胰腺癌患者常规进行多学科综合治疗协作组（MDT）讨论，MDT模式应贯穿新辅助治疗全程（证据等级：低；推荐程度：强） 推荐意见2：新辅助治疗能否提高可切除胰腺癌（RPC）患者的R0切除率及总体生存率仍有争议，提倡开展高质量临床研究（证据等级：高；推荐程度：强）。 推荐意见3：对于、临界可切除胰腺癌（BRPC）患者，新辅助治疗有助于提高R0切除率，改善患者预后（证据等级：高；推荐程度：强）。
推荐意见4：新辅助治疗能够使部分局部进展期胰腺癌（LAPC）患者肿瘤降期，获得手术切除机会，进而改善预后（证据等级：中；推荐程度：强） 推荐意见5：胰腺癌新辅助治疗前应经细胞学或组织学明确诊断（证据等级：低；推荐强度：强）。 推荐意见6：合并胆道梗阻的患者应在新辅助治疗前进行胆道引流，可选择自膨胀金属覆膜胆道支架，但对于切除可能性较大、术前等待时间较短的患者优先选择塑料胆道支架（证据等级：中；推荐强度：强）。 推荐意见7：不推荐对所有RPC患者常规开展新辅助治疗，合并高危因素的RPC患者可行新辅助治疗（证据等级：中；推荐强度：弱）。 推荐意见8：RPC患者可接受2~4周期的新辅助治疗，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≤1分的患者可采用联合治疗方案，ECOG评分≤2分的患者可采用以吉西他滨为基础的单药化放疗方案（证据等级：低；推荐强度：弱）。 推荐意见9：对于ECOG评分≤2分的BRPC患者，均应接受新辅助治疗（证据等级：强；推荐程度：强）。
?标准与讨论? 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.001 通信作者：邵宗鸿，天津医科大学总医院血液科，300052，Email ：shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/c91637253.html, ；张连生，兰州大学第二医院，730030，Email ：zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/c91637253.html, Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of aplastic anemia （2017）Red Blood Cell Disease （Anemia ）Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical Association Corresponding author:Shao Zonghong,Department of Hematology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China.Email:shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/c91637253.html,;Zhang Liansheng,Department of Hematology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730030,China.Email:zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/c91637253.html, 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA 诊断与治疗新版中国专家共识。 一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF ）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA 发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA 罕见，主要为范可尼贫血（FA ）、先天性角化不良（DKC ）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA ）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS ）等。绝大多数AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA 。 二、AA 的诊断建议（一）诊断AA 的实验室检测项目1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB ）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT ）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B 12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）克隆（CD55、CD59、Flaer ）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del （5q33）、del （20q ）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。 2.可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA 诊断标准1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L ；PLT<50×109/L ；中性粒细胞绝对值（ANC ）<1.5×109/L 。
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文） 晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 共识摘要如下： 一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥： 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征： 与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。 直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。 各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥： 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。 （1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。 病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。 获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。
作者单位：北京协和医院外科，北京100730 通讯作者：张太平，电子信箱：tpingzhang@yahoo．com 专题笔谈·消化道肿瘤多学科处理 胰腺癌综合诊治 韩显林，张太平，赵玉沛 关键词：胰腺癌；黄疸；胰腺炎 Keywords：pancreatic cancer；jaundice；pancreatitis 文章编号：1005－2194（2012）03－0175－03中图分类号：R735．9文献标志码： A 张太平，教授、博士生导师。现任 北京协和医院基本外科副主任。兼任 中华医学会外科学分会委员兼秘书、外 科手术学组委员兼秘书；中国医师学会 普外科分会委员；担任10余种核心期 刊编委。对胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤和 急慢性胰腺炎的外科治疗有较深造诣，发表论文及综述130余篇。 1病历资料 患者女，66岁。主因“皮肤瘙痒、尿色加深、皮肤发黄1个月余，大便颜色变白1周”入院，不伴腹痛、肝区隐痛、恶心、呕吐、食欲下降、消瘦等。入院前查肝功示：总胆红素（TBIL）188.1μmol/L，直接胆红素（DBIL）142.1μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）516.7U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）307.8U/L，谷氨酰转移酶（GGT）644.0U/L，碱性磷酸酶（ALP）708.0U/L；血淀粉酶（AMY）121.0U/L，LIP 133.6U/L；尿BIL+++，UBG（－），BLD++，淀粉酶771.0U/L；红细胞沉降率（ESR）25.0mm/1h，超敏C-反应蛋白（hsCRP）4.3mg/L，铁蛋白641.9μg/L；CA系列（－）。腹部彩超：梗阻性黄疸，肝内外胆管、胆囊、胰管扩张，梗阻部位壶腹部，壶腹占位可能性大；CT示胰头占位病变。以“梗阻性黄疸、胰头占位性质待定”入院。查体示：皮肤明显黄染，双侧巩膜黄染；腹部查体未见明显异常。 患者入院时考虑梗阻性黄疸诊断明确，胰头占位性质不明，胰头癌可能性大，但患者肿瘤标志物无异常，同时多项炎性指标升高，血及尿中淀粉酶升高，不能除外慢性胰腺炎可能，此外，彩超提示壶腹癌可能。拟入院后进一步完善ERCP、PET-CT、超声内镜等检查，行减轻黄疸、保肝治疗，同时复查肿瘤相关指标、腹部彩超，争取明确诊断，检查结果见表1。 表1入院后主要检查汇总 入院后 时间 检查项目结果 第1天CA19-9正常 第3天ERCP造影见胰管下段显影，胰颈段及以上胰管未 显影，胆管选择插管困难，针形刀预切开乳 头约0.5cm，插管未成功。提示：胰管颈段 狭窄 第4天PTCD造影示肝内胆管未见明显扩张，胆总管下端 未见显影，引流成功 第8天PET-CT胰头局部代谢轻度增高，性质待定，必要时 超声内镜穿刺活检 第12天超声内镜 （EUS） 胰腺头体尾肿大，胰管体尾部扩张，胰腺头 部回声减低、欠均匀，未见明显占位，胆管壁 增厚达3.4mm，未见明显肿大淋巴结，胰腺 头部超声引导下穿刺3次，病理回报：穿刺 涂片见增生的导管上皮，未见明确癌细胞 患者复查CA19-9正常，同时结合超声内镜及PET-CT表现考虑自身免疫性胰腺炎可能，遂查IgG4，结果正常（92mg/L）。至此，因患者病情复杂、诊断不明，遂提请我院胰腺会诊中心行病例讨论。 2诊断与治疗 胰腺会诊中心讨论结果：患者胰头存在密度不均的占位，边界不清，但与胰腺癌一般表现不同，其他肿瘤证据不足；病史及影像不支持自身免疫性胰腺炎，但不除外其他类型胰腺炎可能；患者胰管扩张，胰头有梗阻，需手术解除，可手术探查、术中穿 571 2012年3月第32卷第3期中国实用内科杂志
胰腺癌综合诊治指南（2018 版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017 年xx 癌症协会发布的数据显 示，XX胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4 位。xx 国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列xxxx男 性恶性肿瘤发病率的第8位，居XX （XX、XX）人群恶性肿瘤死亡率的第5 位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team MDT得 到xx，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况 制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。 （2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model ，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018 版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。
1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2ABRCA1/2 PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1 ）糖类抗原CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ①血清CA19-9 > 37 U/ml 作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ②约10%胰腺癌病人呈Lewis 抗原阴性，CA 1 9-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA等协助诊断。 ③发现CA19-9 升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞
增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：
急性胰腺炎诊疗指南（最新版） 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%?30%患者临床经过凶险。 总体死亡率为5%?10%。 一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统 （1992年，美国亚特兰大）和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南（2002年，泰国曼谷）, 结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。 （一）临床用术语 急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增咼大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而 无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分< 3,或APACHE- n评分< 8，或CT 分级为A、B、C。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分 > 3; APACHE- n评分 > 8; CT分级为D、E。建议：（1）对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎（early severe acute pancreatitis, ESAP）。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭（血清Cr > 2.0 mg/dL）、呼吸衰竭（PaO2 < 60 mmHg）、休克（收缩压w 80 mmHg ,持续15 min）、凝血功能障碍（PT < 70%、和/或APTT>45 秒）、败血症（T>38.5 C、WBC > 16.0 X 109/L、BE w 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性）、全身炎症反应综合征（SIRS）（T >38.5 C、WBC > 12.0 X 109/L、BE w 2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性）;（2）临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称；（3）临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS），急性胰腺炎（胆源性、轻型）；（4）急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's标准或CT分级；临床科研用，须同时满足APACHE- n积分和CT分级。 （二）其它术语 急性液体积聚（acute fluid collection）发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积 聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死（pancreatic necrosis）增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。假性囊肿（pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。 腺脓肿（pancreatic abscess）胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 二、急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因， 并努力去除病因，以防复发。 （一）常见病因 胆石症（包括胆道微结石）、酒精、高脂血症。 （二）其他病因
胰腺癌综合诊治指南胰腺癌综合诊治指南(201８ 版) 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势.20１７年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第1１位、女性列第8位,居恶性肿瘤死亡率第4位.中国国家癌症中心最新统计数据也显示,胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第５位. ...感谢聆听... 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步: （1）多学科协作诊疗模式（Mｕltｉｄiscｉplｉna ｒy Teａm,MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程. （２）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Ｐａtient—Derｉvｅd Xｅnogｒaｆt Moｄ
eｌ，PDX模型)开展药物敏感性的临床前研究,为胰腺癌“个体化诊疗"提供线索。 （３）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南(20１８版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1.胰腺癌的诊断: 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型,常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退,体重下降，出现症状时大多已属中晚期. 1.1胰腺癌危险因素的筛选： (1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、ＢRCA1/2、ＰＡLB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1。2实验室检查： (1）糖类抗原ＣA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征:
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随