肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，可导致右心衰竭甚至死亡，是严重危害人民健康的医疗保健问题。其中动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）过去被认为是“不治之症”，平均生存期只有2.8年。近年来，随着对肺动脉高压发病机制认识的不断深入以及大量新型药物的研发，使得PAH的治疗进入了多元化时代，以干预PH病理生理过程为目标的内科治疗，不仅使PAH患者临床症状得到控制，同时有效地延长了患者生存期，改变了既往单纯使用扩血管药降低肺动脉压的局面。目前PH内科治疗主要涉及以下几方面：
一、一般治疗
是PAH的基础治疗，主要指氧疗、抗凝、利尿和强心等对症支持治疗。实验研究表明，PAH患者往往存在血液高凝状态，存在肺血栓栓塞症或原位血栓形成的风险，而充分抗凝治疗能够显著提高PAH生存率。另外氧疗、强心、利尿等对症治疗则可纠正患者低氧血症、右心高负荷状态，从而有效缓解临床症状。
二、靶向药物治疗
1.针对前列环素途径的药物
前列环素及其类似物是一类强烈的血管扩张剂，是最早用于PAH靶向治疗的药物，包括依前列醇、曲前列环素、贝前列素及伊洛前列素等。大量临床试验证实前列环素类药物能够改善患者的临床症状、WHO功能分级、6分钟步行距离（6MWD）及血流动力学指标。对于重度PAH，该类药物能够显著提高患者生存率。
2.针对内皮素途径的药物
这类药物通过阻断内皮素受体，抑制血管收缩、细胞增殖等病理过程，起到降低肺动脉压、抑制肺血管重塑的作用。目前应用于临床的药物有波生坦、安立生坦及马西替坦。多项研究均证实波生坦可以改善PAH患者的生活质量、WHO功能分级、血流动力学状况，并能延迟临床恶化时间。目前，波生坦和安立生坦均在我国上市。新近结束的SERAPHIN临床研究表明马西替坦能显著降低PAH患者病情加重及死亡事件的风险。马西替坦已于去年获得美国FDA及欧盟批准，作为单药疗法或联合其他药物，用于PAH的长期治疗。
3. 针对NO-cGMP途径的药物
3.1磷酸二酯酶-5抑制剂
通过抑制5型磷酸二酯酶，增加胞内环磷酸鸟苷水平，实现肺动脉扩张。目前在我国可应用的药物包括：西地那非、伐地那非及他达拉非。2005年进行的SUPER研究显示，西地那非(20mg、40mg、80mg po tid)能够改善PAH患者活动耐力，其中6MWD分别增加了45m、46m、50m，WHO功能分级至少改善1级的患者比例为28%、36%、42% ；目前建议的使用剂量为20mg每日3次。PHIRST研究显示他达拉非(40mg po qd)治疗，能有效改善PH患者生活质量，延迟临床恶化时间，但心功能分级则无明显变化。
3.2鸟苷酸环化酶激动剂
利奥西呱（Riociguat）是一种新型靶向药物，能激活鸟苷酸环化酶，促进环磷酸鸟苷合成，从而抑制PAH的进展。2013年被FDA批准用于PAH及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者。在其Ⅲ期临床试验中，CTEPH试验组比对照组6MWD增加了46米，PAH试验组则增加了36米，同时所有患者的临床症状、血流动力学指标、心功能分级均得到显著改善。
目前越来越多的研究显示，联合靶向药物治疗能够通过药物间的协同作用，发挥最大疗效，同时还可减少单药使用剂量，降低药物副作用，已成为治疗PAH的一项重要措施。
三、钙拮抗剂
PAH患者需要慎重使用钙拮抗剂，对大多数患者而言，钙拮抗剂非但不能治疗肺动脉高压，反而会使患者的病情恶化，如出现体循环低血压、心排量减低、心律失常和水钠潴留等。PAH患者在使用钙拮抗剂之前首先需要进行急性血管反应试验，对于血管反应试验阳性的患者可以试用钙拮抗剂治疗。常用药物为硝苯地平和地尔硫卓，为促进充分的肺血管扩张，通常需要使用较高剂量的钙拮抗剂。
四、其他治疗方法
除上述常见靶向药物外，具有扩血管作用的中药制剂，如：丹参酮ⅡA磺酸钠，也被用于PH的辅助治疗，但其临床疗效观察试验仍在进行中。选择性肺动脉扩张剂如Rho激酶抑制剂、血管活性肠肽、钾通道开放剂、钙增敏剂等，在动物实验及小规模临床研究中也显示出改善PH症状及血流动力学指标的作用。5-羟色胺载体抑制剂能够抑制肺血管重塑，从而减缓PH疾病进展，成为PH的一种新型治疗方向。此外还有内皮组细胞移植治疗、转基因治疗等等也将为PH治疗开辟新的道路。
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近10年，肺动脉高压（PAH）的治疗发展迅速，治疗指南也在循证医学的基础上与时俱进。本文就当前PAH的最新治疗进展作一论述。PAH的治疗策略包括一般治疗及支持治疗、相关疾病治疗、靶向药物治疗和外科治疗等4方面。
一、一般治疗和支持治疗
1．一般治疗
即使在PAH靶向药物上市后，一般治疗仍非常重要，其对维持患者的生活质量、降低再住院率非常有益，包括预防感染、监护下轻体力活动、避孕和心理支持。预防感染，包括每年常规接种肺炎链球菌和流感活疫苗。肺炎链球菌和流感是导致PAH患者肺炎的首要病因，而肺炎可导致7%的患者死亡，常规疫苗接种可减少PAH的感染发生率。
推荐监护下进行轻体力运动。如果无法监护，应教育患者如何运动。日常运动训练可提高患者活动能力和生活质量。但需避免剧烈运动，以防加重病情，WHO肺动脉高压功能Ⅲ或Ⅳ级的患者推荐在监护下进行康复运动。
女性PAH患者需要严格避孕。研究表明女性PAH患者妊娠期死亡率高达30%～50%。艾森曼格综合征患者，即使应用最好的支持治疗，病死率仍高达50%。PAH患者常发生死胎、早产和官内发育迟缓。因此，推荐有计划的避孕。避孕措施包括口服避孕药或曼月乐宫内节育器。单独使用孕酮类口服避孕药更受欢迎，因其还可避免雌激素带来的潜在风险。妊娠的前3个月内，治疗性终止妊娠应慎重。
对于PAH患者和家庭而言，抑郁、焦虑等心理问题较为常见。对于某些患者应及时引荐心理医生。社交聚会对解决患者心理问题很有帮助。
2．支持治疗
包括口服抗凝药、氧疗、利尿和服用地高辛。
使用口服抗凝药基于前期的病理学研究，尸检结果显示特发性肺动脉高压患者血栓性血管病变发生率较高。有报道指出PAH患者体内存在异常凝血和纤溶途径，此外日常活动量较少和有心室功能不全也会加大廊栓栓塞的风险。现有指南建议予以特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压和食欲抑制剂相关性肺动脉高压患者抗凝洞聍。使用抗凝药物时须考虑患者的出血风险，先天性心脏病和结缔组织疾病相关性肺动脉高压患者有较高的咯血和消化道出
血风险，抗凝策略需个体化。优化的国际标准化指标（INR）依据各中心的实际情况而定（通常为1.5～3.O），本中心的推荐目标和北美一致，即INR l.5～2.5。
吸氧对静息和运动状态下缺氧的患者均十分有益。低氧是血管收缩的强力诱导剂，高氧则可降低PAH患者的肺血管阻力。但目前尚无随机对照的临床研究证实长期吸氧的疗效。现有指南基于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗经验建议：动脉咀氧分压（Pa02）＜60 mmHg 的患者吸氧时间应＞15 h/d。对于运动后出现严重缺氧、吸氧后可改善症状的患者，推荐门诊吸氧。
利尿剂可有效减轻水肿和右心衰竭症状。减轻水肿可以改善肝脏、肠道和周围性水肿。因肠道水肿可导致PAH患者消化和吸收不良而必须对其进行控制。尽管没有针对PAH患者应用利尿剂的随机对照临床研究，经验告诉我们利尿治疗可改善患者症状、提高其生活质量。利尿剂类型和剂量的选择取决于临床医师。静脉袢利尿剂可以快速地减轻腹水和肠道水肿的PAH患者的前负荷，但需监测患者的电解质，避免低钾血症和肾前性氮质血症。
地高辛可以短期迅速地提高PAH患者的右心室收缩力、提高心输出量，但长期疗效尚未证实。地高辛可改善患者症状，降低再入院率。
二、相关疾病的治疗
根据相关疾病将PAH分为不同亚类。应针对不同基础疾病邀请相关专家参与治疗。介入和手术可能对某些先天性心脏病相关性PAH患者有效。而对于PAH合并系统性红斑狼疮的患者而言，应首先控制其狼疮活动。根据患者的具体情况，详细咨询先天性心脏病、胸外科、风湿科、感染科、血液科和遗传学专家十分必要。
三、靶向治疗
1．钙通道阻滞剂
目前临床上应用的PAH靶向治疗药物绝大多数出现于最近20年，主要针对PAH发病机制发挥多重肺血管扩张作用。钙通道阻滞剂是临床应用时间最长的靶向治疗药物，然而其仅对极少数急性肺血管扩张试验阳性的特发性肺动脉高压患者有效。
已证实硝苯地平、地尔硫革和氨氯地平均有效，治疗剂量分别为120～240 mg/d，240～720 mg/d和20 mg/d。钙通道阻滞剂会影响心率，对于心率较快的患者倾向选择地尔硫卓，
过大剂量钙通道阻滞剂可引起患者头晕、低血压和周围性水肿等不良反应，所以建议缓慢增至最大耐受剂量。钙通道阻滞剂治疗有效的患者预后良好。
对于急性肺血管扩张试验阴性或未进行此项检查患者不应予以钙通道阻滞剂治疗。而对于结缔组织疾病相关性肺动脉高压患者而言即使急性肺血管扩张试验阳性，钙通道阻滞剂亦对其无明显疗效。
2．前列环素类似物
前列环素是血管内皮细胞产生的一种天然活性血管扩张剂，具有抗增殖、细胞保护和抗血小板聚集的活性。PAH患者前列环素代谢途径常下调，因而人工合成的前列环素类似物可治疗PAH。
依前列醇是第一个获得批准用于治疗PAH的靶向药物，半衰期较短（3～5 min）。与前列环素类似，在体内极不稳定，治疗时只能通过中心静脉滴注，室温下稳定性只能维持
8h。随机对照临床研究证明依前列醇可改善特发性肺动脉高压患者的症状、心功能和生存率。依前列醇对硬皮病相关性肺动脉高压和无法手术的慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）等均有效。治疗时，依前列醇只能通过永久性隧道式导管持续泵入，所以导管相关并发症（输液泵故障、导管堵塞和感染）是影响依前列素醇广泛应用的最主要因素。依前列素醇常见的不良反应有潮红、腹泻、头痛和恶心呕吐。
曲前列尼尔是一种前列环素类似物，稳定性远超依前列醇，可通过皮下或静脉持续泵入途径治疗患者。可通过类似胰岛素泵的微小泵实现皮下泵入，这种泵不仅体积小、易操作，而且可将患者不适感降至最低。最常见的不良反应为注射部位疼痛，其他常见不良反应有脸红、呕吐、脓肿等。曲前列尼尔的有效性得到了大型随机对照试验的证实，可改善患者的活动耐量、廊液动力学参数和临床症状。
伊洛前列素是一种更稳定的人工合成前列环素类药物，有多种剂型可供选择（如口服、吸入和静脉滴注）。AIR研究证实了吸入伊洛前列素的疗效（2.5～5μg/次，6～9次/d，平均30 μg/d）。小剂量静脉滴注伊洛前列素的疗效同依前列醇相似，尚无口服伊洛前列素治疗PAH的研究报道。吸入伊洛前素比依前列醇更温和且耐受性更好，但由于需要频繁吸入和引起口干，患者依从性成为治疗的关键因素。
3．内皮素受体拮抗剂
内皮素是一种主要由内皮分泌的小分子物质，其受体主要表达于内皮细胞、血管平滑肌细胞。内皮素与细胞增殖和肺血管收缩相关。有研究报道PAH患者血清内皮素浓度明显升高，且血管平滑肌内皮素受体过表达，因而内皮素受体拮抗剂（ERA）可能是PAH的靶向治疗药物。
目前，波生坦、安立生坦和马西替坦已经获美国FDA批准用于PAH治疗。波生坦是内皮素A和B受体的双重拮抗剂，是第一个口服PAH靶向治疗药物，也是第一个获批的内皮素受体拮抗剂。多项大型随机对照临床研究证实，波生坦可有效治疗中重度肺动脉高压患者（BREATH-1、BREATH-2和EARLY研究），BREATH-5研究又证实了其对艾森曼格综合征的疗效。约10%的PAH患者服用波生坦后出现肝酶升高，但减少剂量或停药后可逆转。相对常见的不良反应有鼻塞、水肿、头疼和胃肠道反应。安立生坦是第二个批准上市的内皮素受体拮抗剂，是一种选择性内皮素A受体拮抗剂。在欧美完成的2项随机对照临床研究（ARIES-1和ARIES-2）表明，安立生坦5和10mg，每日1次，均可提高PAH患者的运动耐量。开放标签研究显示安立生坦长期（2年）疗效好，安全性也较高，肝酶升高并不常见，但周围性水肿较波生坦常见。
马西替坦是2013年刚获得美国FDA批准的新型口服内皮素受体拮抗剂，可显著降低PAH患者的致残率和病死率（SERAPHIN研究）。有关马西替坦治疗艾森曼格综合征的研究（MAESTERO研究）正在进行。
4.5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制剂和可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）
西地那非和他达拉非是目前上市的PDE-5抑制剂。PDE-5可分解cGMP，从而通过
NO/cCMP通道抑制血管扩张。因此，抑制cCMP降解可激活NO系统并诱导肺血管舒张。
西地那非是第一个被证明可改善PAH患者运动耐量、血液动力学参数和症状的PDE-5抑制剂（SUPER研究）。西地那非已获批的剂量是20 mg每日3次，临床实践中最大耐受剂量可达80 mg每日3次。他达拉非是另外一种PDE-5抑制剂，40 mg每日1次，可有效改善患者临床症状、运动耐量、血液动力学参数和延长到达临床恶化时间（PHIRST研究）。PDE-5抑制剂的不良反应有面部潮红、头痛、低血压、鼻衄，大部分为轻度和暂时的。PDE-5抑制剂与硝酸盐类合用易诱发低血压，故应避免。
利奥西呱（riociquat）是一种新型的、与NO/cGMP通道有关的药物，可直接作用于sGC。有研究报道晚期PAH患者体内NO耗竭，而NO缺乏可解释某些PAH患者PDE-5抑制剂抵抗现象。riociquat可显著提高患者的运动耐量、血液动力学参数、心功能，延长到达临床
恶化的时间（PATENT研究），另外还可有效治疗CTEPH（CHEST研究）。美国FDA批准riociquat的适应证包括PAH和CTEPH。
5．联合治疗
联合治疗的证据来白小规模临床研究，直接还是序贯联合用药仍存在争议。BREATH-2研究发现依前列醇-波生坦联用改善患者血液动力学的效果优于单独应用依前列醇心引。另有一些小规模的研究得到极弱的阳性结果。AMBITION研究是一项比较安立生坦-他达拉非联合应用和安立生坦或他达拉非单独用药的临床研究，研究正在进行，这也是目前最大的联合用药研究。目前临床指南建议仅在起始治疗策略效果不佳时才考虑联合用药。
四、球囊房间隔造瘘术和肺移植
房间隔造瘘术为等待肺移植患者的桥接治疗，可降低右心室后负荷、增加心输出量，从而降低有心室张力。然而，医原性右向左分流可导致低氧，因此造瘘面积应视患者心排量和低氧情况而定。
肺移植是难治性PAH最后、最根本的治疗手段，但远期致残率和病死率仍很高（5年生存率约50010），另外高昂的医疗费用及供体缺乏也是其面临的重大问题。总之，近10年PAH的治疗进展迅猛，患者生存率显著改善。新型靶向治疗药物可明显改善患者临床症状、提高生活质量、推迟到达临床恶化时间。PAH的治疗应在常规支持治疗基础上给予靶向药物，并密切随访，疗效不佳时应及时调整治疗方案或考虑肺移植。
肺动脉高压临床分类表
肺动脉高压（PH）是COPD的重要合并症。PH新分类中，COPD合并PH归于第3组，即肺部疾病和（或）低氧所致PH。COPD患者出现严重气流受限时可发生PH（平均肺动脉压>35 mmHg）。肺泡性低氧是PH产生的主要原因，平均肺动脉压与COPD严重程度密切相关。
COPD合并“不成比例”PH
COPD合并“不成比例”PH是一个新概念。其定义为平均肺动脉压>35~40 mmHg，伴轻中度气流受限，但合并显著低氧血症、低二氧化碳血症和一氧化碳弥散量（DLCO）降低。由于气流受限并不严重，故其发生重症PH的原因并不一定为COPD进展所致，其严重低氧血症原因为，通气灌注失衡或存在右向左分流。
诊断
COPD合并PH诊断较困难，临床医师常为原发疾病困惑。识别“不成比例”PH策略为，当患者出现不能解释的呼吸困难或右心功能衰竭时可检测：①DLCO和静态肺功能；②高分辨CT肺动脉造影；③夜间睡眠呼吸监测；④超声心动图。若未发现相关疾病，则考虑右心导管检查。
肺功能指标预测平均肺动脉压肺功能对于预测COPD患者平均肺动脉压并无多大价值。若患者平均肺动脉压较高，而肺功能未出现明显损伤,PaO2显著降低，且具有低二氧化碳血症倾向，则提示合并“不成比例”PH。
多普勒超声心动图该法是目前诊断PH的最佳无创方法，与右心导管检查结果强相关，但其对COPD患者的三尖瓣反流信号检出率（24%~77%）较低，多普勒超声心动图测得的肺动脉收缩压与右心导管相差28 mmHg。
磁共振成像磁共振成像（MRI）可能是测量右心室射血分数和右心室重量的最佳方法。MRI可以测量右室壁厚度和左室后壁厚度，右心室肥厚指数与平均肺动脉压具有较好相关性，但MRI在诊断COPD相关PH中的作用尚需进一步研究。
右心导管检查该法是评价右心功能和测量肺动脉压的金标准，能够精确测量右心房、右心室和肺动脉压力。若需要应用特异性PH的治疗药物，则所有COPD合并PH的患者均应接受右心导管检查。其缺点为有创伤性，并需要相关设备。
蔡柏蔷教授
治疗
治疗首先需优化COPD常规治疗，应选用最佳的支气管舒张剂联合治疗。
2009年欧洲呼吸学会（ERS）和欧洲心脏病学会（ESC）联合颁布的PH指南指出，COPD合并PH目前暂无特异性治疗方法，长期氧疗能部分延缓COPD患者PH的进展，
但氧疗几乎不能使肺动脉压降至正常，且肺血管结构异常无法逆转。
指南不建议使用传统的血管扩张剂，如钙离子拮抗剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂。新型血管扩张剂（前列环素、磷酸二酯酶5抑制剂、内皮素受体拮抗剂）目前少量研究结果令人失望。
长期氧疗该治疗方法可改善肺泡低氧诱导的PH。长期氧疗（>15 h/d）可使患者平均肺动脉压保持稳定，并减缓PH进展。
钙离子拮抗剂该药在短期能够降低肺动脉压或肺血管阻力，然而亦可导致体循环血压下降、通气/血流比值失调加重、氧合恶化，肺血流动力学和临床情况无改变甚至恶化。
血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利联合氧疗对COPD患者休息时的肺血流动力学参数无影响，运动时平均肺动脉压和肺血管阻力虽有降低，但并无明显的临床意义。
前列环素该药对COPD相关PH并无益处，开始阶段肺血管阻力明显降低，但快速出现耐受现象，同时伴有PaO2明显降低。
磷酸二酯酶5抑制剂西地那非可降低特发性肺动脉高压、硬皮病和获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关的PH及慢性血栓栓塞性PH患者的肺血管阻力，但西地那非不能改善COPD 患者的肺血管阻力、每搏心输出量、氧合及最大运动耐力等。
内皮素受体拮抗剂此类药物可有效、安全治疗特发性肺动脉高压、硬皮病和HIV相关PH及慢性血栓栓塞性PH。但不能改善COPD患者的运动耐力、肺功能、肺动脉压和最大氧摄入，相反还可导致PaO2下降和生活质量恶化。
新生儿持续肺动脉高压 概述 新生儿持续性肺动脉高压是指出生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使从胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房及（或）动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重和难以纠正的低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。 新生儿持续性肺动脉高压不是一种单一的疾病而是由多种因素所致的临床综合征。其发病凶险，死亡率较高。 病因 由于新生儿肺小动脉肌层在出生前即已过度发育，因某些病因所致低氧血症和酸中毒时，可致肺小动脉痉挛，造成生后肺动脉压力增高和肺血管阻力持续存在。宫内或出生后缺氧酸中毒有关的病因有以下几种： 1.宫内因素 如子宫-胎盘功能不全导致慢性缺氧，横膈疝、无脑儿、过期产、羊水过少综合征等。又如母亲在妊娠期服用阿司匹林或吲哚美辛等。 2.产时因素
出生时严重窒息及吸入(尤其是吸入被胎粪污染的羊水等)综合征等。 3.出生后后因素 先天性肺部疾患，肺发育不良、包括肺实质及肺血管发育不良、呼吸窘迫综合征(RDS)；心功能不全等。病因包括围生期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等；肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制，肺微血管血栓，血液黏滞度增高，肺血管痉挛等；中枢神经系统疾患、新生儿硬肿症等。此外，许多化学物质影响血管扩张和收缩，因而与胎儿持续循环有关。总之，除了少数原发性肺小动脉肌层过度发育及失松弛外其他任何严重缺氧和酸中毒均可导致肺动脉压力上升甚至导致动脉导管及卵圆孔的右向左分流。 小结与PPHN发生的相关因素 1.宫内慢性缺氧或围生期窒息 2.肺实质性疾病，如呼吸器窘迫综合症（RDS）等 3.肺发育不良，包括肺实质及肺血管发育不良 4.心功能不良，病因包括围生期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等 5.肺炎或败血症时由于细菌或病菌、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制， 肺微血管血栓，血液黏滞度增高，肺血管痉挛等。 临床表现 新生儿持续肺动脉常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿，早产儿较少见。出生后重度窒息或吸入被胎粪污染的羊水。生后除短期内有呼吸困难外，常表现为正常，多于生后12小时内因严重缺氧出现全身难以纠正的青紫和呼吸困难（气急）等症状，而常无呼吸暂停、三凹征或呻吟。
肺动脉高压的诊断标准 肺动脉高压二维上可见肺动脉增宽，右心室增大等表现，但是估测肺动脉的压力还是诊断它的准确方法，关于测量肺动脉压（收缩压），方法如下： 《一》正常情况下肺动脉压力的估测： 我们先弄清正常情况下如何估测肺动脉压。我们知道，在没有右心室流出道梗阻或肺动脉狭窄时， 肺动脉压=右室收缩压，这时侯我们常规利用三尖瓣返流法估测肺动脉收缩压（PASP）。 我们计算的公式是：RVSP=△P+SRAP （其中RVSP=右室收缩压；SRAP=收缩期右房压；△P=三尖瓣返流的最大压差）所以我们在测量出三尖瓣返流最大压差后，加上右心房收缩压即得出肺动脉收缩压。 右心房的正常压力是5-7mmHg；当出现右房中度增大者为10 mmHg；右房重度增大者为15 mmHg。 《二》当存在心室间分流时肺动脉压的估测： {假如左右心室之间存在分流，如VSD，这时候左右心室的压力阶差△P= LVSP-RVSP（LVSP：左室收缩压；RVSP：右室收缩压） 如果左心室流出道无梗阻出现，这时左室收缩压可用肱动脉收缩压（BASP）代替，这样PASP=BASP-△P，其中左右室之间的压力阶差△P=4V2，V为连续多普勒测得的收缩期室水平左向右最大分流速度。 举例说明： 如果测得一个VSD患者的室水平左向右分流的最大峰速为5m/s，肱动脉收缩压为120mmHg，则PASP=120-4×25=20 mmHg，即肺动脉收缩压为20 mmHg。 但是当室间隔缺损合并重度肺动脉高压出现双向分流时，右室收缩压与左室收缩压几乎相等，甚至高于左室收缩压，应用分流速度间接估计肺动脉收缩压已无意义。 《三》存在大动脉水平分流如动脉导管未闭时 H动脉导管两端的收缩压差△Ps=AOSP-PASP（AOSP：主动脉收缩压；PASP：肺动脉收缩压）。在无左室流出道狭窄时，AOSP与肱动脉收缩压（BASP）相近，可替代主动压力，这样肺动脉收缩压PASP=BASP-△Ps。应用简化的伯努力方程△Ps=4V2，即收缩期左向右最大分流速度计算动脉导管两端的收缩期压差。 《四》根据肺动脉反流估算肺动脉压 1、肺动脉收缩压＝3(PG+8)－2(MPG+6) PG为反流最大压差MPG为平均压差 2、肺动脉平均压＝4Va2 Va为肺动脉舒张早期反流峰值速度 肺动脉舒张压＝4Vb2 Vb为肺动脉舒张晚期反流速度 《五》根据肺动脉血流加速时间来估算肺动脉压 肺动脉收缩压＝79－0.45Act Act为肺动脉频谱加速时间（用于无法获取PA反流频谱时）简单总结来说： 1）正常时用三尖瓣反流压差法：肺动脉压=三尖瓣返流压差+右心房收缩压，前提是无右室流出道、肺动脉狭窄 2）出现室水平分流时计算法：肺动脉收缩压=RV收缩压=肱动脉收缩期血压-室缺分流压差；3）出现大动脉水平分流计算法：肺动脉收缩压= 肱动脉收缩期血压-PDA分流压差 静息状态下 肺动脉收缩压: 正常：15-30mmHg 轻度：30-50mmHg
呼吸系统 一慢性支气管病变概论 慢支：临床上以反复发作的咳嗽、咳痰、或伴喘息为特征。每年发作3个月，且连续2年或以上。并排除心，肺和其他疾患时可诊断。 可并发阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病。 阻塞型肺气肿（肺气肿COPD）：临床上以逐渐加重的呼吸困难为特征 二病因和发病机制 （一）慢支是感染和非感染长期作用的所致。 1.外因 （1）吸烟：与慢支与密切关系，杯状细胞增多↑。 （2）感染因素：是慢支急性发作的主要诱因。以流感嗜血杆菌和肺炎球菌为常见。 （3）理化因素：（4）气候因素： （5）过敏因素：（新大纲——COPD与过敏因素无关）。 2.内因： （1）呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA(SigA)减少。 (2 ) 自主神经功能失调：副交感神经亢进+，气道反应增高。 （二）阻塞性肺气肿的发病机制 1.慢性支气管炎症使细支气管官腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气道过早闭合肺泡残气量增加（进多出少，肺泡内的气体越来越多）。 2.慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去支架作用。 3.反复肺部感染和慢性炎症，使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加↑，损害肺泡组织和肺泡壁.. 4肺泡壁毛细血管受压，使使肺泡壁弹性减退。 5.弹性蛋白酶及其抑制因子失衡，α1抗胰蛋白酶减少 三病理生理 （一）慢支早期呼吸功能变化主要表现为小气道功能异常 （二）肺气肿呼吸功能变化主要表现为残气容积增大↑，大小气道气流阻塞；通气/血流比例失调。 四临床表现与临床分型 （一）症状慢支主要表现为慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息 当慢支并发阻塞型肺气肿时在原有症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难（二）体征慢支急性发作期可有肺部散在的干湿湿啰音，以背部和肺底部较多，咳嗽后可减少或消失。喘息型慢支肺部可听到哮鸣音，而且不易完全消失。 并发肺气肿时视诊：桶装胸，触诊：语颤减弱↓，叩诊：呈过清音、肺下界降低，听诊：呼吸音减弱↓，呼气明显延长等肺气肿体征 （三）慢支的临床分型，分期 1临床分型
肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH) [概述]： 正常人肺动脉压力为15～30/5～10mmHg，平均为15 mmHg。若肺动脉收缩压〉30 mmHg，或平均压〉20 mmHg，即为肺动脉高压。WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压〉25 mmHg，运动过程中肺动脉压〉30 mmHg，即为肺动脉高压。 [分类]： （一）按病因分类： 1、原发性肺动脉高压：病因未名者。 2、继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先天性心脏病如：ASD，VSD，PDA等。 （二）按病理及血流动力学改变分类： 1、动力性肺动脉高压：由肺循环血流明显增加所致。 2、反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉挛肺动脉压力升高；肺小动脉管腔器质性病变梗阻性肺动脉高压。 3、被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引起肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄，三心房心等。 （三）按肺动脉压力升高的程度分类： 1、轻度肺高压：肺动脉收缩压30～40 mmHg，Pp/Ps>0.45，肺血管阻力为251～500达因. 秒. 厘米-5. 2、中度肺高压：肺动脉收缩压40～70 mmHg，Pp/Ps为0.45～0.75，肺血管阻力为500～1000达因. 秒. 厘米-5.
3、重度肺高压：肺动脉收缩压>70mmHg, Pp/Ps>0.75, 肺血管阻力〉1000达因. 秒. 厘米-5. 继发性肺动脉高压 (secondary pulmonary hypertension) [病因]：根流体力学原理肺动脉压与肺静脉压、肺血管阻力、肺血流量有关。 平均肺动脉压=平均肺静脉压+肺血管阻力*肺血流量 1、肺血流量增加：左向右分流的先天性心脏病均有肺血流量增加，因而可使肺动脉压升高。 2、肺血管病变：主要引起肺血管阻力增加，肺动脉压因而增加。 如：弥漫性肺栓塞，肺动脉炎等。 3、肺部疾病： ⑴慢性阻塞性肺部疾病：慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张等。 ⑵弥漫性间质性肺部病变：含铁血黄素沉着症、肺间质纤维化等。 ⑶肺泡通气不足：原发性或神经原性肺泡通气不足（格林巴利综合征。 4、高原性肺动脉高压：由长期缺氧所致。 5、肺静脉高压 [发病机理] 目前不清，研究认为ET-1，NO，PGI，细胞因子和生长因子（PDGF，TGF-β，EGF）等参与了左向右分流肺动脉高压的形成。
心脏x线诊断[精华] 心脏X线诊断 本文由fenghaha710928贡献 心脏与大血管X线诊断 一、X线检查方法 (一)普通检查 1透视: 2摄影:后前位(靶片距2m) 右前斜位(向左旋转450) 左前斜位(向右旋转600) (二)造影检查 1造影剂:离子和非离子型 2手段:传统造影机和DSA 3方法:选择性(心室、心房、主动脉和肺动脉)和超选择性(冠状动脉等) 二、正常心脏 与大血管X线表现 (一)心脏与大血管正常投影 1 后前位 右心缘上段:升主动脉和上腔静脉下段:右心房，右心膈角区有时可见下腔静脉影心胸比率一般不大于0. 5 左心缘上段:主动脉结中段:肺动脉段(心腰) 下段:左心室 2 右前斜位(第一斜位) 心前缘上段:升主动脉中段:肺动脉圆锥下段:右心室心前间隙(胸骨后区) 心后缘上段:左心房下段:右心房心后间隙、食道正常压迹有主动脉结、左主支气管和左心房 3
左前斜位(第二斜位) 心前缘上段:右心房下段:右心室右心房上为主动脉，二者相交成钝角 心后缘上段:左心房下段:左心室透视下可见室间沟;后下缘心膈角内可见下腔静脉及心后三角;主动脉窗内可见气管分叉、主支气管和肺动脉 (二)心脏大血管搏动 心左缘搏动:代表左心室搏动，收缩向内，舒张向外，其上主动脉和肺动脉搏动与相反; 心右缘搏动:代表右心房搏动。 ( 三 ) 影响心脏大血管形态、大小的生理因素 1根据体型分为(生理分型): 横位心:矮胖体格，心纵轴与水平面夹角<450 ，心胸比率>0.5 斜位心:适中体型，夹角约450 ，心胸比率0.5 垂位心:夹角 >450 ，心胸比率<0.5 2年龄:如婴幼儿心影呈球形，老人呈横位 3呼吸:如深吸气心影趋垂位，深呼气趋横位 4体位:如立位心影伸长，仰卧位横径加大谢谢～ 三、心脏与大血管基本病变X线表现 (一)位置异常 1右位心: (1)右旋心—心长轴指向右，内脏正位 (2)镜面右位心—心长轴指向右，内脏反位 2左旋心(孤立性左位心):心长轴指向左，内脏反位 3中位心:心长轴居中，罕见 除镜面右位心外心脏位置异常常合并心内畸形 (二)形态异常 病 理 分 型
新生儿持续性肺动脉高压 [概要] 新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）是由于出生后肺血管阻力持续增高，不能过渡到正常的新生儿循环，，大量血液经卵园孔及/或动脉导管右向左分流，导致严重的低氧血症和紫绀。 该病常发生于足月儿或过期产儿，死亡率极高。 [诊断要点] 1．临床表现PPHN常并发于围产期窒息、胎粪吸入、肺透明膜病、肺炎及败血症，但 X线表现不成比例的低氧血症，也可能由于肺血管床的解剖学异常所致。临床表现为与胸 部 和吸高浓度氧也不能改善的紫绀，临床酷似青紫型先天性心脏病。体格检查可发现明显的心 前区搏动，第二心音单一而响亮，胸骨右或左下缘可闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。胸部X 线除原发性肺实质病变外，可见心影增大，肺血正常或减少。 2．筛查试验 (1)高氧试验吸入80～100％氧10min后测定动脉导管后PaCO2（左挠、股或脐动脉血）， 若PaO2仍低于6.67Kpa(50mmHg)提示存在右向左分流，但不能区分先心和PPHN。 (2)导管前、后血氧差异试验：同时取导管前（颞、右挠、右肱动脉）和导管后动脉血， 若导管前 PaO2高于导管后2～2.67Kpa(15～20mmHg)；或经皮氧饱和度差>10%，提示存在 动脉导管水平的右向左分流，但试验阴性不能排除卵园孔水平的右向左分流。 3．确诊试验超声心动图有助于确诊PPHN，既可排除结构型先天性心脏病，又可证实 肺动脉压力增高和直接看到血液通过开放的卵园孔及动脉导管右向左的分流。 [治疗] PPHN的治疗包括针对基础疾病的支持疗法和针对PPHN的特异治疗。治疗原则为降低肺动脉压力和提高体循环压力，逆转右向左分流。 1．药物治疗可选用妥拉苏林，首剂1～2mg/kg,10～30min内从头皮静脉滴入，然后以 0.15～0.3mg/kg.h维持。也可选用硝普钠0.2～0.6g/kg.min，持续静滴；或硫酸镁负 荷量200mg/kg，稀释成8％浓度于30min内静滴，然后以20～50mg/kg.h维持。上述药物对体 循环也有扩张作用。因此应严密监测血压，必要时可用多巴胺5～7g/kg.min及/或多巴 5～15g/kg.min，持续静滴，维持血压在 6.65Kpa(50mmHg)以上。 酚丁 胺
第九章肺动脉高压与肺源性心脏病 肺动脉高压(pulmonaryhypertension，PH)是一种临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中PH常呈进行性发展。 目前PH的诊断标准为：海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压(meanpulmonaryarterypressure，mPAP)>25mmHg，或者运动状态下mPAP>30mmHg。此外，诊断动脉性肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension，PAH)，除需满足上述标准之外，还应包括肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP)或左心室舒张末压<15mmHg。肺动脉高压的严重程度可根据静息mPAP水平分为“轻”(26～35mmHg)、“中”(36～45mmHg)、“重”(>45mmHg)三度。超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg。 第一节肺动脉高压的分类 肺动脉高压曾经被习惯性地分为“原发性”和“继发性”两类，随着对PH认识的逐步深入，2003年世界卫生组织(WHO)“肺动脉高压会议”按照病因、病理生理、治疗方法及预后特点将PH分为五个大类，每一大类根据病因及损伤部位的不同又可分为多个亚类，该分类方法对于制定PH患者的治疗方案具有重要的指导意义。美国胸科医师学院(ACCP)和欧洲心血管病学会(ESC)2004年又对此分类法进行了修订(表2-9-1)。 肺动脉高压(PH)、尤其是动脉性肺动脉高压(PAH)具有潜在致命性，早期明确诊断、及时规范治疗是获得最佳疗效的关键，否则患者预后极差。国外研究结果表明，特发性动脉性肺动脉高压(IPAH)多在患者出现症状后2年左右才能确诊，而确诊后的自然病程仅2.5～3.4年。 第二节特发性肺动脉高压 世界卫生组织将原发性肺动脉高压(primarypulmonaryhypertension，PPH)改称为特发性肺动脉高压(idiopathicpulmonaryhypertension，IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉病(plexogenicpulmonaryarteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。 【流行病学】 美国和欧洲普通人群中发病率约为(2～3)/100万，大约每年有300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08‰～1.3‰。目前我国尚无发病率的确切统计资料。IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁。 【病因与发病机制】 特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩
?继续教育园地(危重病医学系列第28讲)? 作者单位:100037北京,中国医学科学院阜外心血管病医院 肺动脉血栓栓塞症的X 线影像学诊断 戴汝平 曹程 肺动脉血栓栓塞症(PTE )的临床症状、体征具有相当的不确定性,但如果临床医生对PTE 有较强的诊断意识,善于进行识别,结合临床症状、体征,并合理安排进一步的影像学检查可以协助明确诊断。胸部X 线平片常常是首选的初筛检查手段,多有异常表现,但缺乏特异性。肺动脉造影目前仍为PTE 诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有侵入性,费用较高,而且有时其征象亦难于解释。随着无创检查技术如CT 检查手段的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。 一、PTE 的胸部X 线平片诊断 表现多缺乏特异性,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发生肺梗死,可有特征性影像,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE ,但在提供疑似PTE 线索和除外其他疾病方面,X 线胸片具有重要作用。 二、PTE 的肺动脉造影诊断 肺动脉造影(PAA )目前仍为PTE 诊断的“金标准”。选择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉,快速注入碘造影剂,行肺动脉影像记录。造影同时可以得到血液动力学资料,被公认为是PTE 诊断的金标准。肺动脉造影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗,下腔静脉滤过器置入等。选择性肺动脉造影主要目的是:(1)疑难病例的诊断与鉴别诊断,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤等鉴别时;(2)拟作介入治疗或手术治疗者;(3)必须获得血液动力学资料时。 1.适应证与禁忌证:适应证:(1)同于常规肺动脉造影 适应证。(2)复杂病例鉴别诊断:CT 、MRI 及核素V/Q 不能明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。(3)慢性PTE 外科手术治疗前诊断需要。(4)急性2亚急性PTE 介入治疗。(5)需要血液动力学资料。禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌证。对于PTE 患者还应注意以下几点:(1)大量咯血,肺内有较多积血者。(2)严重肺功能不全,严重气憋2呼吸困难;严重缺氧2紫绀。(3)严重右心衰竭。心包2胸腔2腹腔大量积液影响影像分析者。(4)生命体征不稳定,低血压2休克状态者。(5)活动性血栓影响插管安全性。四肢2腔静脉2右心房 室有新鲜血栓,插管造影有可能使之脱落者。 2.PTE 肺动脉造影的征象:(1)肺动脉腔内充盈缺损,可 存在于各级血管,呈偏心性或向心性,可骑跨于分支的双开 口之上。贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。(2)血管完全阻塞,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。(3)外周血管缺支,呈截断现象。(4)血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲。(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。(6)小循环时延长。 (7)肺动脉高压征象,中心肺动脉增宽,段以下分支变细,右 心增大。对于急性PTE 新鲜血栓与慢性PTE 的陈旧血栓造影征象的鉴别是困难的,相对鉴别要点如下:(1)急性PTE 征象:①腔内充盈缺损,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象,电影检查呈现漂浮征是其特点;②血管完全阻塞,新鲜血栓的完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状,血管径稍增粗;③肺灌注期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。 (2)慢性PTE 征象:①血管壁的不规则增厚,②管腔呈不同 程度狭窄,或③完全闭塞,管腔稍变细,④血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲,⑤陈旧性肺梗塞,⑥肺动脉高压征象。 急性与慢性PTE 影像学征象大多是相对的,应根据临床病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在,为鉴别带来困难。 3.肺动脉造影诊断PTE 的评价:肺动脉造影诊断PTE 的 敏感性及特异性均在96%以上,在PTE 临床诊断上始终是“金标准”,是最终的依据。肺动脉造影阴性结果,临床不治疗是安全的。肺动脉导管检查可以获得准确的血液动力学资料。肺动脉造影及诊断是PTE 介入治疗的必要步骤。肺动脉造影是有创检查,肺动脉造影技术条件要求高(包括设备、导管技术),因此,未能作到广泛的应用。肺动脉造影检查大约有6%并发症,0.5%的死亡率,对于急性PTE ,病人处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。碘过敏者、重度心、肝、肾脏功能不全者为禁忌证,应用受到限制。 三、肺动脉血栓栓塞症的CT 诊断 1970s 年代CT 应用于临床,但是,由于普通CT 扫描时间 长(4～5秒),影响了对肺动脉血栓栓塞症(PTE )的诊断检查,早年虽有报告,但是临床不能推广应用。1989年开发螺旋CT (SCT ),至1995年达到亚秒级扫描技术,CT 血管造影实现了可以观察肺动脉,对PTE 诊断成为可能。1998年多层螺旋CT (MSCT )的出现,容积扫描速度及成像速度明显提高,使 CT 的临床应用扩展到心血管系统。从而,使我们有可能重 新评价传统的诊断检查方法,并且有可能制定出一套准确、无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断方法,以保证临床对PTE 及时做出正确的诊断。
肺动脉高压
病历摘要患者，女性，５４岁。因“乏力、胸闷、气短１年半，双下肢水肿半年”于２００４年５月入院。患者自２００２年８月无诱因感乏力，并出现活动后胸闷、气短。予扩冠治疗，效果不佳；２００２年１２月出现胸闷气短加重，晕厥３次，伴呕吐；无肢体抽搐及大小便失禁，约３～５分钟后苏醒，自觉与体位变化及用力有关。最后一次晕厥时咳粉红色泡沫痰，当地医院超声心动图提示：三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（重度），肺动脉收缩压９５ｍｍＨｇ。诊为原发性肺动脉高压，肺源性心脏病。经强心、利尿等对症治疗，症状有所改善。进一步检查，胸部ＭＲＩ发现右上纵隔囊性病变、肺动脉增宽、右房右室增大、二尖瓣关闭不全、双侧胸腔少量积液。心导管检查“符合原发性肺动脉高压，肺动脉主干压约１２２／５０ｍｍＨｇ”。血气分析：ＰａＯ2６９．６０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ2２６．８ｍｍＨｇ。经卡托普利、硝普钠、硝苯地平、氯沙坦等治疗，效果均不佳。患者活动耐量逐步下降，稍微活动则胸闷气短。２００３年１１月出现双下肢凹陷性水肿，并逐渐加重，同时出现夜间阵发性呼吸困难，利尿治疗可缓解。２００４年２月在当地医院腹部Ｂ超发现腹水，经利尿治疗后好转。为进一步诊治收入我院。患者１年前出现尿量减少，近期体重增加明显（５ｋｇ），平素长期服用利尿药。既往无冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肺部疾病史，无慢性咳嗽、咳痰史，无吸烟史。从事化工分析工作，有毒气（主要为氨气）接触史２０余年，粉尘接触史１年。入院查体慢性病面容，口唇紫绀明显。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－）。双肺呼吸音清，心相对
浊音界向左稍扩大，心率８２次／分，律齐，三尖瓣听诊区可闻及３／６收缩期杂音，Ｐ２＞Ａ２，未闻及心包摩擦音。右下肺、左中肺肩甲部可闻及吹风样杂音。腹稍膨隆，肝肋下１．５ｃｍ，余（－），双下肢凹陷性水肿。实验室检查血常规正常，肝肾功能：谷丙转氨酶（ＡＬＴ）正常，白蛋白（ＡＬＢ）３．７～４．０ｇ／ｄｌ，总胆红素（Ｔｂｉｌ）２．４７～３．５５ｍｇ／ｄｌ，直接胆红素（Ｄｂｉｌ）１．１７～１．７２ｍｇ／ｄｌ，血肌酐（ＳＣｒ）０．８～１．２５ｍｇ／ｄｌ，尿素氮（ＢＵＮ）１４．９～２８ｍｇ／ｄｌ，血糖７４～１０８ｍｇ／ｄｌ。尿常规、便常规及ＯＢ（－）。２４ｈ尿量：８００ｍｌ。２４ｈ尿蛋白排泄量：０．３１０ｇ。免疫指标：抗核抗体（ＡＮＡ）＋ｄＳＤＮＡ、抗Ｊｏ－１抗体、自身抗体、补体、免疫球蛋白、类风湿因子、抗中性粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ）、血沉、Ｃ反应蛋白、Ｄ－二聚体、抗心磷质抗体（ＡＣＬ）、可提取核抗原（ＥＮＡ）均阴性。血气分析ＰＯ2６６．６ｍｍＨｇ，ＰＣＯ2３１．０ｍｍＨｇoＸ线胸片：肺门影重，纵隔增宽，心影大，肺动脉段突出。高分辨ＣＴ：肺动脉高压，右心房及右心室明显增大；心包少量积液，前纵隔及中上纵隔有液体密度影，考虑为心包积液向上的延伸。ＣＴ肺动脉及静脉造影（ＣＴＰＡ，ＣＴＶ）：肺动脉高压，右心房及右心室明显增大；心包积液，少量腹水；肝淤血；胆囊结石。未见明显血栓征象。肺灌注通气显像：血流期肺动脉区异常，符合肺动脉高压表现；双肺多节段血流灌注减低，通气受损，通气－灌注基本匹配。肺功能：１秒钟用力呼气量（ＦＥＶ1）、最大肺活量
肺动脉高压治疗指南 肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg 或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在。肺动脉高压治疗指南为2007年美国呼吸学会（ATS）会议上进行修订完成。 肺动脉高压（PAH）属于肺循环疾病中的一个重要类别。肺动脉高压的临床分类标准于2003年威尼斯第三届世界肺动脉高压会议上进行了修订；美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏病协会（ESC）分别于2004年7月和12月制定了肺动脉高压的诊断和治疗指南。2007年6月ACCP专家委员会在《Chest》上更新了肺动脉高压内科治疗指南，对加用原则和联合治疗提出了一些新观念。2007年美国呼吸学会（ATS）会议进一步阐述了肺动脉高压2003年修订后的内容，现对肺动脉高压治疗指南作一解读。 肺动脉高压治疗指南可分为一般治疗、药物治疗、介入及手术治疗。 肺动脉高压治疗指南:一般治疗 活动和旅行适当调整日常活动，可提高生活质量，减少症状。体力活动强度不应过强。避免在餐后、气温过高及过低情况下进行活动。 预防感染肺动脉高压易发生肺部感染，肺炎占总死亡原因的7%，因此应及早诊断、积极治疗。推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。 避孕、绝经期后激素替代治疗怀孕和分娩会使患者病情恶化。育龄期妇女应采取适宜方法避孕。若怀孕应及时终止妊娠。 降低血液黏度肺动脉高压患者长期处于低氧血症，往往出现红细胞增多症，红细胞比积升高。当患者出现头痛、注意力不集中等症状，伴有红细胞比积超过65%时，可考虑放血疗法以降低血液黏度，增加血液向组织释放氧的能力。 肺动脉高压治疗指南抗凝治疗肺动脉高压患者容易发生肺动脉原位血栓形成，加重肺动脉高压，需要抗凝治疗。常用口服抗凝剂华法林，一般认为国际化标准比值INR目标值为1.5～2.5。但对于门脉高压相关性肺动脉高压患者，应慎用抗凝药物。 氧疗对于各型肺动脉高压患者，低氧均是加重肺循环压力的一个重要因素，一般认为应给予氧疗以使动脉血氧饱和度达到90%以上。 抗心衰治疗对于存在右心功能不全的患者，利尿剂尤为适用，但应避免过快，以免引起低血压、电解质紊乱及肾功能不全；存在右心功能不全的患者可以小剂量应用洋地黄类药物，但应注意密切监测血药浓度；多巴胺、多巴酚丁胺能够增强心肌收缩，增加肾血流量，在晚期肺动脉高压患者适当应用有利于改善症状。 心理治疗I肺动脉高压患者发病年龄较早，患者常存在不同程度的焦虑和（或）抑郁。医生应为患者提供足够信息，与家属配合治疗，必要时建议患者接受心理医师的治疗。
我国高原病命名、分型及诊断标准 作者：中华医学会第三次全国高原医学学术讨论会 作者单位： 刊名： 高原医学杂志 英文刊名：JOURNAL OF HIGH ALTITUDE MEDICINE 年，卷(期)：2010,20(1) 被引用次数：34次 本文读者也读过(10条) 1.张西洲慢性高原病[期刊论文]-人民军医2008,51(11) 2.吴天一我国高原医学的两支主力军[期刊论文]-高原医学杂志2010,20(1) 3.马勇.李彬.张西州.崔健华.哈振德慢性高原病患者脑-体生理能力的变化[期刊论文]-中国行为医学科学2006,15(8) 4.国际高原医学会慢性高原病专家小组.International working group on CMS第六届国际高原医学和低氧生理学术大会颁布慢性高原病青海诊断标准[期刊论文]-青海医学院学报2005,26(1) 5.崔建华.高亮.白晓玲.张西洲.哈振德.李彬.马广全.王宏运.Cui Jianhua.Gao Liang.Bai Xiaoling.Zhang Xizhou.Ha Zhende.Li Bin.Ma Guangquan.Wang Hongyun高压氧预处理对高原人体血气和血乳酸的影响[期刊论文]-高原医学杂志2009,19(1) 6.崔建华.王引虎.郭玉新.张西洲.高亮.李彬.王伟.哈振德.Cui Jian-hua.Wang Yin-hu.Guo Yu-xin.Zhang Xi-zhou.Gao Liang.Li Bin.Wang Wei.Ha Zhen-de高原移居者出现高原病症状时的血生化改变[期刊论文]-中国临床康复2006,10(36) 7.关于我国高原病命名、分型及诊(1995年中华医学会标准)及其英译本的介绍[期刊论文]-高原医学杂志 2010,20(1) 8.才鼎.胡全忠高原脑水肿的诊断标准解读及误诊分析[期刊论文]-高原医学杂志2010,20(3) 9.久太.高芬.李凡.Jiu Tai.Gao Fen.Li Fan高原世居藏族慢性高原病的临床特点分析[期刊论文]-青海医学院学报2007,28(2) 10.冯建明.沈括.FENG Jian-ming.SHEN Kuo慢性高原病的诊治进展[期刊论文]-中国实用内科杂志2007,27(1) 引证文献(34条) 1.张翠莉.吴明阳.谢磊.尚冬梅.李博高原地区成年男性血常规参数差异性及红细胞增多症发病率分析[期刊论文]-武警医学 2013(4) 2.吕春风.尤春景.高春锦.李茁.武连华高压氧对急性高原肺水肿大鼠水通道蛋白1和水通道蛋白5的影响[期刊论文]-中华物理医学与康复杂志 2013(1) 3.明平良.冯进.汤岚武警官兵高原驻训初期发病情况分析[期刊论文]-中国急救复苏与灾害医学杂志 2012(1) 4.严亦平.李奇6例高原肺水肿继发ARDS的临床治疗分析[期刊论文]-西南国防医药 2012(10) 5.肖蓬勃.李高元.刘争建.王洪涛.苏菲菲.石苗茜福坦治疗高原心脏病的临床观察[期刊论文]-现代生物医学进展2012(3) 6.邓翠东.李方安.赵茂低分子肝素联合前列地尔治疗高原心脏病顽固性心衰的临床疗效观察[期刊论文]-中国医药导报 2011(31) 7.吕红英急性高原病的健康教育与预防[期刊论文]-青海医药杂志 2011(7) 8.赵海鹰.郭利.李立新急性高原性肺水肿的急救体会[期刊论文]-解放军医药杂志 2011(2) 9.高红.周晶萍.任卫全.常荣268例高原肺动脉高压病血清肌钙蛋白Ⅰ水平分析[期刊论文]-高原医学杂志 2011(2)
肺动脉高压诊治进展：从指南到实践（2020完整版） 1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。但总体预后依然需要进一步提高和改善。下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。 1.肺动脉高压定义的更新： 肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足 25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险
显著增加。因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg。 尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP>20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。如要定义毛细血管前的肺动脉病变，除mPAP > 20mmHg外，需要肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力≥3wood单位。限定PAWP ≤15mmHg以排除毛细血管后性因素，包含肺血管阻力的指标以尽可能除外无肺动脉病变但可能因肺血流量增多的高动力性肺动脉高压。这样的话，如果肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg，是否毛细血管前后肺动脉高压的定义同时都需要修订，成了专家们讨论的必须话题。最终认为，从本质上说，mPAP>20mmHg并不是定义疾病，这仅表示压力的异常升高。mPAP的轻度升高可以简单地作为强调疾病严重程度的一个标志。
肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。 PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。
肺动脉高压病例分型判断标准及质控要求 一、单纯病例（AB型）判定标准 不存在CD型病例判定标准中的任何一项。 A型（单纯普通病例）：中青年，诊断简单明确，诊断个数≤2个，病情轻，治疗反应好。 质控要求：参考医院标准，但治疗药物比例设置不合理，单纯普通病例诊断及治疗均较单一，药物费用少，检查费用更少，应适当调整。 B型（单纯急症病例）：中青年，诊断简单明确，诊断个数≤2个，病情轻，起病急，治疗反应好。 质控要求：参考医院标准，但治疗药物比例设置不合理，单纯普通病例诊断及治疗均较单一，药物费用少，检查费用更少，应适当调整。 二、疑难危重病例（CD型）判定标准 满足以下任何一个条件： 1．年龄≥60岁； 2．诊断个数≥3个 3．需要1级护理或特级护理； 4．WHO肺动脉高压功能分级III或IV级； 5．右心导管测定mPAP≥40mmHg或超声心动图估测肺动脉压力升高伴中、重度右室功能障碍； 6．6分钟步行距离较短300米或步行后SaO2下降超过10%； 7．右心房增大或右心房平均压增高或心指数减低； 8．合并心包积液；
9．心电图P II增高，V1呈qR型，符合右室肥厚标准； 10．肺功能FVC%/DLco%≥1.8； 11．系统性硬皮病相关肺动脉高压患者，或特发性肺动脉高压患者接受依前列醇治疗3个月后分级仍为III或IV级； 12．儿童特发性肺动脉高压患者； 13．合并严重感染者； 14．出现明显的呼吸困难，心率增快≥90次/分，呼吸频率≥30次/分；15．动脉血气分析提示：I型呼衰（PaO2≤60 mmHg）或II呼衰（PaO2≤60 mmHg，PaCO2≥50 mmHg）； 16．出现休克或低血压（收缩压<90mmHg，或较基础值下降≥40 mmHg）；17．出现右心功能不全的表现； 18．超声心动图有右心室功能障碍表现或右心室运动幅度<5mm，或右心室舒张末期前后径/左室舒张末期前后径比值>0.6或右心室横径/左心室横径比值>1.0； 19．合并其他脏器功能不全如肾功能不全、肝功能损伤者； C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂。住院时间较长，住院期间暂时没有生命危险，经济花费较多。 质控要求：参考医院标准，住院时间2周～3周为限。内科治疗药费比例应略高于平均标准，医院所制订标准各专业应有所不同。 D型（复杂危重病例）：病情复杂危重，危及生命，需要积极抢救，住院时间会更长，经济花费更多。 质控要求：参考医院标准，但其中要求住院日较C型病例短不太合理，为鼓励
肺动脉高压的分类 2008年世界卫生组织(WHO)第四届肺动脉高压会议重新修订了肺动脉高压的分类，共分为5 大类：① 动脉性肺动脉高压；② 左心疾病所致肺动脉高压；③ 肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压；④ 慢性血栓栓塞性肺动脉高压；⑤ 未明多因素机制所致肺动脉高压。该分类对于制订患者的治疗方案具有重要的指导意义。 一、 动脉性肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension ，PAH ) 1. 特发性(idiopathic) 2. 遗传性(heritable) ⑴ 骨形成蛋白受体2(bone morphogenetic protein receptor type 2 ，BMPR2) ⑵激活素受体样激酶1(activin receptor-like kinase type 1 ，ALK1，内皮因子(伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症) [endoglin (with or without hereditary hemorrhagic telangiectasia)] ⑶ 未知遗传因素(unknown) 3. 药物所致和毒物所致肺动脉高压(drug-and toxin-induced) 4. 疾病相关性肺动脉高压(associated with) ⑴ 结缔组织疾病(connective tissue diseases) ⑵ HIV 感染(human immunodeficiency virus infection) ⑶ 门静脉高压(portal hypertension) ⑷ 先天性心脏病(congenital heart disease) ⑸ 血吸虫病(schistosomiasis) ⑹ 慢性溶血性贫血(chronic hemolytic anemia) 5. 新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of the newborn) 肺静脉闭塞病和(或)肺毛细血管瘤样增生症[pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) and (or) pulmonary capillary hemangiomatosis(PCH)] 二、 左心疾病所致肺动脉高压( pulmonary hypertension owing to left heart disease ) 1. 收缩性心功能不全( systolic dysfunction ) 2. 舒张性心功能不全( diastolic dysfunction ) 3. 心脏瓣膜病( valvular heart disease ) 三、 肺部疾病和 (或)低氧所致肺动脉高压(pulmonary hypertension owing to lung disease and/or hypoxia) 1. 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease) 2. 间质性肺疾病(interstitial lung disease) 3. 其他限制性与阻塞性通气障碍并存的肺部疾病( other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern ) 4. 睡眠呼吸障碍( sleep-disordered breathing ) 5. 肺泡低通气(alveolar hypoventilation disorders) 6. 长期居住高原环境(chronic exposure to high altitude) 7. 肺发育异常(developmental abnormalities) 四、 慢性血栓栓塞性肺动脉高压( chronic thromboembolic pulmonary hypertension ，CTEPH) 五、
点片状影70例(5017%),双肺纹理紊乱110例(7910%),两肺野透亮度增加62例(4217%)。 213 治疗与转归 经住院治疗后所有患者哮喘症状均得到控制,哮鸣音消失,缺氧明显改善,感染控制,并发症改善,尿蛋白从++转为-,白细胞及中细胞粒转为正常,胸片显示双肺炎症吸收。平均住院时间(14±6)d。 3 讨论 支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病[4]。湘西苗族哮喘患者的临床资料显示:遗传因素、过敏原接触、呼吸道疾病、吸烟、气候变化是湘西苗族哮喘人群哮喘发病的主要原因,其中潮湿的住房环境与哮喘的严重程度有关[5]。湘西地处湖南西部,海拔高,气候变化快。卫生条件差,发作时不就诊,延迟就诊或到非正规医院就诊是延误治疗的主要原因, 以致病程长,并发症多。 湘西苗族哮喘的另一特点是肺功能 差,肺气肿、肺心病发生率较高,这是影 响哮喘患者生活质量的一个重要原因[6]。 在肺功能差的基础上,如哮喘发作,其症 状及活动受限制的程度更重。反复发作的 哮喘带来的气道重构可能是进行性肺功能 减低的原因。经抗感染、吸氧、解痉平 喘、补液、纠酸及控制并发症等治疗后, 大多数患者症状得到了缓解。糖皮质激素 在控制症状方面疗效显著,但不能治愈哮 喘。免疫疗法特别是特异性免疫治疗是唯 一能根治哮喘的方法[7]。在哮喘非规范 治疗中,全身运用激素及滥用抗菌药物应 引起注意。 参考文献 1 Nati onal I nstitute of Health Gl obal Stragegy f or as thm a management and p reventi on. NHLB1/WHO Workshop Report[R].N I H Publicati on;1998:3-10. 2 中华医学会呼吸病学分会哮喘组1中华医 学会呼吸学会:支气管哮喘防治指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,1997:20:261. 3 林江涛1关于新修订的《支气管哮喘防治 指南》的几点说明[J]1中华结核和呼吸 杂志,2003:26(3):01. 4 钟南山1内科学[M]1第6版1北京:人 民卫生出版社,2003:64-73. 5 耿开兴,王若兵1支气管哮喘的八大危险 因素[J]1中国全科医学,2004,7: 1693. 6 Juni per EF,Guyatt GH,Ep stein RS,et al. Evaluati on of i m pair ment of health related qual2 ity of life in asthma:devel opment of questi on2 naire f or use in clinical trials[J].Thorax, 1992:47:76-83. 7 弥明1支气管哮喘临床药物治疗进展[J] 1河北医药,2004,26:581. (收稿日期:2007-11-15) (本文编辑:康丽涛) ?世界全科医生工作瞭望?美国肺动脉高压治疗指南 David B.Badesch,Steven H.Abman,Gerald Si m onneau,Le wis J.Rubin,Vallerie V.Mc Laughlin 肺动脉高压(P AH)是一种进行性疾病,最终导致右心室功能障碍、衰竭,严重的右心功能不全可致患者死亡。肺动脉高压的发病原因较为复杂且确切机制还没有完全阐明,环境因素、遗传因素以及其他因素都在肺动脉高压的发病过程中产生作用,这些因素导致心血管的结构和功能发生变化。最近几年,肺动脉高压的治疗取得了很大的进展,为此美国胸科医师学会(ACCP)在循证医学取得的成果基础之上,将2004年的指南进行了修订。 1 症状性肺动脉高压的治疗 肺动脉高压治疗的研究进展发展较快,医生在治疗这一疾病时要考虑到各方面的因素,包括心肺血流动力学、有无右心衰竭的表现、药物之间的相互作用以及副作用等。对心肺功能分级进行量化是比较困难的,因为患者之间的情况有所不同,每位医生对心肺功能分级的理解也不一样,并且心肺功能分级与其他预示疾病发展程度的指标之间也会出现不一致的情况。但是心肺功能分级与原发性肺动脉高压的治疗效果具有确切的相关性。 2 Ⅱ级肺动脉高压的治疗 Revati o以及静脉或皮下给予Re modulin是批准的治疗Ⅱ级肺动脉高压的药物。ACCP推荐Re modulin为一线治疗药物,因为这种药物效果较好,使用方便。 3 Ⅲ级肺动脉高压的治疗 美国F DA批准5种药物治疗Ⅲ级肺动脉高压,这些药物包括bosentan、sildenafil,静脉注射epop r ostenol、il op r ost、皮下或静脉给予trep r ostinil。ACCP推荐较早期的Ⅲ级患者使用bosentan和sildenafil。在使用药物时要考虑临床上是否显效、药物的毒性以及患者的基本状况等因素。较晚的Ⅲ级肺动脉高压患者推荐使用p r ostanoid、il op r ost或皮下给予trep r ostinil1 4 Ⅳ级肺动脉高压的治疗 目前所有的治疗手段都可以用来治疗I V级肺动脉高压患者,ACCP推荐严重的I V级患者静脉使用epop r ostenol。还没有可靠的依据说明口服、吸入以及皮下注射药物对I V级肺动脉高压的治疗有效,因此一般不推荐作为一线治疗手段。 5 结语 只有在充分了解患者具体情况的基础上,才能对肺动脉高压进行恰当的治疗。在治疗方案的选择方面,费用也是一个需要考虑的问题。医生要注意到患者的基础疾病,以及其他能够影响肺动脉高压的因素。对病情复杂的患者,要进行充分的评价。因肺动脉高压的诊断和治疗比较复杂,因此ACCP推荐患者到专门的医疗机构进行诊治。 (摘自《美国家庭医生》杂志,中国全科医学杂志李井泉编译) ? 5 5 1 ?