24.重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
输电线路基础隐蔽工程签证单 工程名称：东鸣220kV 站至35kV 岚水站35kV 输电线路工程施工桩号: J1 7734-12 检查结果 检查项目 A B C D 地基情况符合设计要求( √) 基础坑深或 3600mm 成孔尺寸 检查时间 地脚螺栓规 格数量M42 16*1410 M42 16*1410 M42 16*1410 M42 16*1410 主筋规格数 Φ 25Φ25Φ25Φ 25量 钢筋绑扎符合设计要求( √ ) 符合设计要求(√ ) 符合设计要求(√ ) 符合设计要求( √ ) 保护层厚度45mm 45mm 45mm 45mm 砼配合比符合设计要求 (√) 符合设计要( √ ) 符合设计要求( √ ) 符合设计要( √ ) 底座断面尺 3600*3600 3600*3600 3600*3600 3600*3600 寸 混凝土浇筑 质量符合设计要求( √ ) 符合设计要求( √ ) 符合设计要求( √ ) 符合设计要求( √ ) 检查时间 拆模符合设计要求( √ ) 符合设计要求( √ ) 符合设计要求(√ ) 符合设计要求( √) 回填符合设计要求( √) 符合设计要求( √ ) 符合设计要求( √ ) 符合设计要求( √ ) 检查时间 施工负责人: 项目部质检员: 监理签认: 注: 基础坑深、地脚螺栓或主角钢规格数量、保护层厚度、底座断面尺寸应填写实测值，混凝土浇筑质量包括下料、振捣，拆模包括基础表面质量等检查内容，其余各检查项目若符合要求在( )内划√，错则划×。 输电线路基础隐蔽工程签证单 工程名称：东鸣220kV 站至35kV 岚水站35kV 输电线路工程
主要单元工程重要隐蔽工程工程关键部位的概 念及验收签证 Hessen was revised in January 2021
主要单元工程、重要隐蔽工程、工程关键部位的 概念及验收签证 一、概念 1、主要单元工程：限指评定标准中的单元工程划分表中加“△”符合的单元工程。 2、重要隐蔽工程：隐蔽工程一般是指基础工程、地基开挖、地基处理、地下防渗、地基排水、地下建筑物工程等所有完工后被覆盖，而无法或很难再进行检查的工程。重要隐蔽工程是指主要建筑物中严重影响工程安全和使用功能的隐蔽工程。 3、工程关键部位：指对工程安全或效益有显着影响的部位。 主要单元工程、主要隐蔽工程和工程关键部位，一般应在项目划分时确定。 二、水利工程隐蔽工程验收需提供资料 1、主要隐蔽（关键部位）单元工程核查表 2、主要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表 3、单元工程施工质量报验表 4、单元工程质量评定及“三检”表等备查资料 5、监理抽验资料及单元工程质量复核检验记录表 6、地质编录 7、测量成果 8、检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） 9、影像资料 10、其他资料（旁站资料、质量缺陷备案资料等）
三、水利水电工程隐蔽工程验收记录表格式 1、水利水电工程（基础）隐蔽工程质量验收记录表（一） 水利水电工程（基础）隐蔽工程质量验收记录表（一）
2、水利水电工程隐蔽工程验收记录表（二） 水利水电工程隐蔽工程验收记录表（二） 四、质量等级鉴证
1、主要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 注：重要隐蔽单位工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如其他资料应在括号内注明资料的名称。 填表说明： 填表时应遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
关于执行110kV～750kV输电线路工程隐蔽工程签 证表格样式的通知 吉能监理公司电网工程部 [2016]020号 各监理项目部、区域项目管理部 隐蔽工程施工质量管理，是工程建设质量管理的一个重要环节，工序施工质量控制是保证整个工程建设质量的重要环节，隐蔽工程质量签证是监理质量控制的重要依据和手段。鉴于110kV～750kV输电线路工程在施工及验收规范中，没有对输电线路施工过程中隐蔽工程签证表格做出具体规定，借鉴特高压工程管理的规定和经验，公司决定在我们承监的工程实施新的隐蔽工程签证记录。在对隐蔽工程签证时，要求施工单位一式两份或复印一份由监理保存，作为监理对隐蔽工程质量管理的依据。请各监理项目部与施工项目部紧密配合，将隐蔽工程签证工作做好。执行过程做好遇到什么问题，请与电网工程部联系。 电网工程部张勇电话：0431-********、132******** 电网工程部 2016年8月4日 1 隐蔽工程掏挖基础（基础浇前、支模）签证记录表 隐蔽工程掏挖基础（基础浇前、支模）签证记录表 工程名称： 致监理项目部: 标段号基础，基础型号（A：B：C：D：），施工基面（A：B：C：D：），基础钢筋
填写说明 1. 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如： 4G011、4T012等。 2. “基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。 3. “施工基面”项：填写设计要求的各基础腿施工基面与基准面之间的高差；低于基准面为“-”、高于基准面为“+”。 4. 日期应填写完整。例如：XXXX年XX月XX日。 5. “坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。 6. 立柱断面尺寸、坑孔最小直径、扩底直径：方形断面填写“**×**”，如“1400×1400”；圆形断面填写“φ**”，如“φ1400”。
塔号G2 施工单位虢都变-交口变110kV输电 线路工程项目部 日期2013年12月10日 基础型式现浇台阶式基础 检查项目： √基础埋深符合图纸要求√基坑各部几何尺寸符合图纸要求 √插入角钢/地螺规格符合图纸要求√钢筋规格、数量及绑扎符合图纸要求√各部模板几何尺寸符合图纸要求√砂、石、水泥、水及钢筋经检验合格√砼配合比、塌落度符合规范要求√砼搅拌、振捣、浇筑符合规范要求√砼试块近制作符合规范要求√基础根开、对角线符合图纸要求√基础拆模后表面质量达到优良/合格级标准要求 以上检查项目经自检合格申请隐蔽 承包商（章） 施工负责人： 年月日监理部审查意见： 项目监理部（章） 总（副）监理师：年月日 监理工程师：年月日
塔号G3 施工单位虢都变-交口变110kV输电 线路工程项目部 日期2013年12月04日 基础型式现浇台阶式基础 检查项目： √基础埋深符合图纸要求√基坑各部几何尺寸符合图纸要求 √插入角钢/地螺规格符合图纸要求√钢筋规格、数量及绑扎符合图纸要求√各部模板几何尺寸符合图纸要求√砂、石、水泥、水及钢筋经检验合格√砼配合比、塌落度符合规范要求√砼搅拌、振捣、浇筑符合规范要求√砼试块近制作符合规范要求√基础根开、对角线符合图纸要求√基础拆模后表面质量达到优良/合格级标准要求 以上检查项目经自检合格申请隐蔽 承包商（章） 施工负责人： 年月日监理部审查意见： 项目监理部（章） 总（副）监理师：年月日 监理工程师：年月日
塔号G4 施工单位虢都变-交口变110kV输电 线路工程项目部 日期2013年11月30日 基础型式现浇台阶式基础 检查项目： √基础埋深符合图纸要求√基坑各部几何尺寸符合图纸要求 √插入角钢/地螺规格符合图纸要求√钢筋规格、数量及绑扎符合图纸要求√各部模板几何尺寸符合图纸要求√砂、石、水泥、水及钢筋经检验合格√砼配合比、塌落度符合规范要求√砼搅拌、振捣、浇筑符合规范要求√砼试块近制作符合规范要求√基础根开、对角线符合图纸要求√基础拆模后表面质量达到优良/合格级标准要求 以上检查项目经自检合格申请隐蔽 承包商（章） 施工负责人： 年月日监理部审查意见： 项目监理部（章） 总（副）监理师：年月日 监理工程师：年月日
输电线路隐蔽工程签证记录表模板 一、隐蔽工程签证目的 隐蔽工程施工质量管理，是工程建设质量管理的一个重要环节，工序施工质量控制是保证整个工程建设质量的重要环节，隐蔽工程质量签证是监理质量控制的重要依据和手段。鉴于110kV ~750kV 输电线路工程施工及验收规范中，没有对输电线路施工过程中隐蔽工程签证表格做出具体规定，借鉴以往工程管理经验，现对输电线路工程隐蔽工程签证记录表进行统一规范。在对隐蔽工程签证时，要求施工项目部填写一式两份，及时由各方签证人员签字完善，并交一份监理项目部留存，作为监理对隐蔽工程质量管理的依据。 二、隐蔽工程签证清单 输电线路隐蔽工程签证记录表共计26份，具体如下： 1、各种基础型式地基验槽9份（普通基础；承台基础；岩石嵌固、掏挖基础；人工挖孔基础；单腿多孔基础；钢管杆基础；锚杆基础；灌注桩成孔；挡土墙）。 2、各种基础浇前、支模6份（板式基础；锚杆基础；钢管杆基础；岩石掏挖基础；人工挖孔基础；承台、连梁基础）。 3、各种基础浇制6份（板式基础；钢管杆基础；岩石掏挖基础；人工挖孔基础；单腿多孔；灌注桩基础）。 4、各种基础拆模1份。 5、各种接地装置埋设2份（水平接地埋设；垂直接地埋设）。 6、各种压接管压接2份（接续管压接、耐张管压接）。
1.隐蔽工程（普通基础地基验槽）签证记录表
填写说明 1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。 3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式若同一基四个腿基础相同，则填写统一的基础型号，反之，如四个腿基础不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D腿基础型式；如：A：DB3645 B：DB3242 C：DB4257 D：DB3645。 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。 7.坑底地质栏：检查结果栏分别填写设计地质和实际地质。 8. 地基承载力栏：如设计图纸要求，应在检查结果栏分别填写设计值和试验值；如设计图纸未要求填写“/”。 9.基础坑深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值。 10.坑口尺寸栏：根据设计图纸要求，确定放坡系数；在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如6500×6500 11.坑底板尺寸栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如3500×3500 12.设计单位意见栏：填写“现场地质或地基承载力符合设计图纸要求”。
隐蔽工程（基坑验槽）签证记录 工程名称： XXXXXXXXXXXXX监理部: XX标段XXXX号基础,基础型号(A: XXXX、B: XXXX 、C：XXXX、D：XXXX），降基面(- 0.00m )，现已完成基坑开挖工作，请检查。 A腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXX(手签) XXXX年XX月XX日 B腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXX(手签) XXXX年XX月XX日 C腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXX(手签) XXXX年XX月XX日 D腿项目部专职质检员：XXX(手签) 施工队质检员：XXX(手签) XXXX年XX月XX日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证： 序号 检查项目 设计要求检查结果 ＡＢＣＤＡＢＣＤ １地质情况粉质粘 土、圆 砾、泥 岩 粉质粘 土、圆 砾、泥 岩 粉质粘 土、圆 砾、泥 岩 粉质粘 土、圆 砾、泥 岩 符合设 计要求 符合设 计要求 符合设 计要求 符合设 计要求 ２坑深尺寸（不允许 有负偏差）（mm） 7000 7000 7000 7000 7020 7010 7020 7010 3 孔口直径（mm）φ1200 φ1200 φ1200 φ1200 φ1210 φ1208 φ1210 φ1212 4 坑底尺寸 （mm） 4500* 4500 4500* 4500 4500* 4500 4500* 4500 4600* 4600 4600* 4600 4600* 4600 4600* 4600 5 地基 混凝土垫层 C25 C25 C25 C25 C25 C25 C25 C25 A B C D 设计代表：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 设计代表：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 设计代表：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 设计代表：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 监理意见： 经检查，上述项目符合设计及规范要求。 监理工程师：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 监理意见： 经检查，上述项目符合设 计及规范要求。 监理工程师：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 监理意见： 经检查，上述项目符合设 计及规范要求。 监理工程师：XXX(手签) XXXX年XX 月XX 监理意见： 经检查，上述项目符合设 计及规范要求。 监理工程师：XXX(手签) XXXX年XX 月XX
第二章常用单兀工程质量评定表填表说明 第一节堤防工程项目划分标准 堤防工程项目划分标准是根据《堤防工程施工质量评定与验收规程（试行）》（SL239 - 1999）附录A，结合堤防工程实际情况，对分部工程和单元工程划分作了进一步的细化，具体见表 1.1。 表1.1 堤防工程项目划分标准
续表 注：表中“△”者为主要单位工程或主要分部工程; “☆”者视实际情况可定为主要分部工程也可定为一般分部工 程
第二节单元工程质量评定表填表基本规定 )是检验与评定施工质量的基础资料。工程竣工验堤防工程单元工程质量评定表(以下简称《评定表》收 后，属归档长期保存资料，其填写应遵守以下规定。 、填表基本规定 (1)《评定表》应使用蓝色或黑色墨水填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。 (2)文字应按国务院颁布的简化汉字书写，字迹应工整、清晰。 (3)数字用阿拉伯数字(1、2、3、. 9、0);计量单位应使用国家法定计量单位，并以规定之符号表示 (如：MPa、m、m2、mm、t .等)。 (4)合格率用百分数表示，小数点后保留一位；如恰为整数，则小数点后以0表示，如95.0%。 (5)需改错时，将错误用两道直线划掉，再在其右上方填写正确文字(或数字) ，禁止使用改正液、贴 纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂墨等方法。 例：表面有纹，抗压强度25=323.3MPa。 (6)单元(工序)工程完工后应及时评定其质量等级。 (7)单元工程质量评定表中： 表头①单位工程、分部工程名称和编码：按项目划分确定之名称和编码填写； ②单元工程名称、部位：填写该单元名称(中文名称或编号) ，部位可用桩号、高程等表示； ③施工单位：填写与项目法人签订承包合同的施工单位全称； ④单元工程量：填本单元主要完成工程量； ⑤检验(评定)日期：年一一填写实际4位数，月一一填写实际月份(1~12月)，日一一填写实际日期 (1~31日)，检验日期由施工单位填写，评定日期由项目监理机构填写。 (8)在质量标准栏中，凡未列出具体要求的，其内容应由监理工程师依据设计文件和合同技术规范确定并填入该栏中。如：质量标准栏凡有“符合设计要求”者，应注明设计具体要求(如内容较多，可附页说明)；凡有“符合规范要求”者，应标出所执行的规范名称及编号、条款。 (9)在检验记录或检查结果栏中，应填写检查、检测的实际数据或情况，数字记录应准确、可靠、小数点保留位数应符合本规定和其它有关规定的要求；文字记录应真实、准确、简练；表中缺项的填写栏用斜线划去，以表示无此项。 (10)监理人员的复核应贯穿施工全过程。在施工过程中，监理人员随时检查施工单位的施工记录，并进行必要的签认，同时做好自己的抽查记录，作为复核《评定表》的依据；对于检验结果用符号表示的(如打“V”、“x ”等)，其施工原始记录应作为备查资料附于表后。 (11)表尾填写： ①施工单位“三检”人，分别由负责初检、复检及终检的人员签名；金结及机电类单元工程表尾签名栏中的测量人员，由负责该表格项目测量、测试、检验的人员签名。如果该工程由分包单位施工，则单元 (工序)工程“三检”人由分包单位负责初检、复检及终检的人员签名；对于重要隐蔽工程、关键部位的单元工程应由联合小组核定质量等级；当分部工程及单位工程自评时，由分包单位填写表格，并进行初验、复验，总包施工单位进行终验。 ②监理单位：填写监理单位项目监理机构名称，相应栏目由负责该项目的监理工程师(或现场监理工程师)签字。 ③表尾所有签字人员，必须由本人按照身份证上的姓名签字，不得使用化名，也不得由他人代签，签名字迹不得潦草。 二、单元工程质量等级评定 (1)单元工程质量等级评定应在施工单位质检部门组织自评的基础上，由监理机构核定。 (2)重要隐蔽工程及工程关键部位经施工单位自评合格后，由监理机构、质量监督、设计、施工、管理运行等单位组成联合小组，共同核定其质量等级。 (3)工程质量等级按国家规定划分为“合格”和“优良”两级。单元工程质量等级评定标准见下表。 单元工程质量等级评定标准 (4)机电设备安装工程各检查项目全部符合质量标准，实测点的偏差符合规定者，评为合格；重要部位实测点的偏差值小于允许偏差者评为优良。 (5)在单元工程质量评定表中： ①标有“△”符号的均为主要检查、检测项目、或为重要部位测点(机电设备安装) 。 ②“基本符合要求”，对检查项目是指虽与质量标准有出入，但不影响安全运行和设计效益；对检测项目是指检测点合
田间配套土渠开挖单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位评定日期年月日项 次保证项目质量标准检测记录 1 开挖、回填土料必须符合设计及施工规范要求 项 次基本项目 质量标准 检测记录 质量标准 合格优良合格优良 1 回填土方干容重合格率大于 90％，最小干容重大 于设计值0.98倍 干容重合格率大于 98%，最小干容重大于 设计值0.98倍 2 坡度内外坡基本平整、顺 直、坚实、稳定，严 禁贴坡，不容许有凸 肚和凹坑。 内外坡平整、顺直、坚 实、稳定，严禁贴坡， 不容许有凸肚和凹坑。 项 次允许偏差项目允许偏差 （cm） 各检测点偏差值 累计点合格点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 渠底高程-2，+0 2 渠顶高程±5（±3） 3 中心线偏差±3（±2） 4 渠顶宽度±5（±3） 5 渠底宽度±5（±3） 6 表面平整 2 检查结果保证项目： 基本项目：共检查项，其中优良项，优良率% 允许偏差项目：共检查点，其中合格点，合格率% 评定意见质量等级 施工单位施工班组长： 施工队质检员： 施工企业质检处（科）：年月日 建设 (监理) 单位年月日 说明：一式贰份报监理机构，审签后监理单位壹份，承包人壹份。 宁夏土地开发整理中心印制
说明 保证项目： 检查数量：全数检查： 检验方法：观察检查和检查施工记录。 允许偏差项目： 检查数量：每个单元工程每项检测10点。 检验方法：1、2项尺量检查，3、４项拉线、尺量或水准仪检查。
土渠开挖（沟道清淤或开挖）质量评定表单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位检验日期年月日项 次保证项目质量标准检验记录 1 开挖、回填与清 淤 渠道的开挖和回填土料，沟道的开挖与清淤 必须符合设计要求与施工规范的规定 2 内外边坡渠道、沟道内外边坡必须平整、顺直、竖实稳固，严禁贴坡，不允许有凸肚和凹坑 3 岸坡坡度符合设计规范要求 项 次基本项目 质量标准 检验记录 质量等级 合格优良合格优良 1 回填土方干密度合格率≥90%， 不合格干密度不得低 于设计值的0.98，不 合格试样不得集中 干密度合格率≥95%， 不合格干密度不得低于 设计值的0.98，不合格 试样不得集中 项 次允许偏差项目设 计 值 允许偏 差 （cm） 实测点偏差值检查点合格点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 渠底高程±10 2 渠顶高程±10 3 渠道中心偏差±10 4 渠顶宽度±20 5 渠底宽度±20 6 表面平整±15 检查结果保证项目： 基本项目：共检查项，其中优良项，优良率% 允许偏差项目：共检查点，其中合格点，合格率% 评定意见质量等级 施工单位施工班组长： 施工队质检员： 施工企业质检处（科）：年月日 建设 (监理) 单位年月日 说明：一式贰份报监理机构，审签后监理单位壹份，承包人壹份。 宁夏土地开发整理中心印制
水利水电单元工程质量评定标准 目次说明…………………………………………………………………………………………（1）第一章岩石边坡开挖工程……………………………………………………………第二章岩石地基开挖工程……………………………………………………………第三章岩石洞室开挖工程……………………………………………………………第四章软基和岸坡开挖工程…………………………………………………………第五章混凝土工程……………………………………………………………………第六章钢筋混凝土预制构件安装工程………………………………………………第七章混凝土坝接缝和回填水泥灌浆工程…………………………………………第八章岩石地基水泥灌浆工程………………………………………………………第九章基础排水工程……………………………………………………………第十章锚喷支护工程……………………………………………………………第
十一章振冲地基加固工程…………………………………………………………第十二章混凝土防渗墙工程…………………………………………………………第十三章造孔灌注桩基础工程………………………………………………………第十四章河道疏浚工程……………………………………………………………附录一中间产品质量标准……………………………………………………………附录二单元、分部、单位工程质量评定表………………………………………… 说明（1）为了加强水利水电基本建设工程施工质量管理，提供工程质量，搞好评优，创优工作，特依据现行施工技术规程规范制定本标准。（2）本标准使用于大中型水利水电工程，小型水利水电工程和其它工程可参照执行。（3）单元工程是依据设计结构、施工部署或质量考核要求把建筑物划分为若干个层、块、段来确定的，通常是由若干工序完成的综合体，是日常质量考核的基本单位。（4）本标准是评定单元工程质量等级的统一尺度，包括单元工程质量标准，单元工程质量的施工工艺要求，以及为评定单位工程质量使用的中间产品质量标准。（5）工程质量等级按国家划分为“合格”和“优良”两
隐蔽工程记录填写说明 一、隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表 1.工程名称：工程全称，与设计文件一致； 2.监理部：与监理部公章一致； 3.基础桩号：与设计图纸桩号一致； 4.基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写； 5.降基面：与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况； 6.设计变更：注明设计变更图号； 7.项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签； 8.表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签； 9.土质、岩石性能：检查结果填写符合设计要求 10.砂、石含泥量：“标准”栏与试验报告数据一致；检查结果填写“符合要求”或不符合内容； 11. “坑深尺寸”、“立柱、底板断面尺寸”、“地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸”、“钢筋保护层厚度”：设计值与施工图纸一致，检查结果填写实测数据； 12.“地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度”：设计值填写地脚螺栓的规格、数量、长度，如“M42×长度”；检查结果逐一填写该基础腿所有地脚螺栓的规格和长度； 13.主筋、箍筋：设计值填写相应的规格和数量；检查结果填写“符合设计和规范要求”或不符合数据；配筋和箍筋规格数量不能漏填； 14.地脚螺栓及钢筋绑扎：检查结果栏填写“数量齐全，间隙均匀”； 15.地脚螺栓露出顶面高度：检查结果应逐一填写该腿地脚螺栓或主角钢外露高度； 16.地脚螺栓小根开：设计值与施工图纸一致；检查结果栏逐一填写该腿地脚螺栓的小跟开和小对角； 17.模板支撑质量：检查结果填写牢固可靠或不符合情况； 18.钢筋表面质量：检查结果填写“干净、平直”或不符合要求的实际情况； 19. 坑口、坑底清理：检查结果填写“符合要求”或不符合要求的实际情况； 20.焊接钢筋位置：检查结果填写“符合规范要求”或或不符合要求的实际情况； 21.根开、对角线尺寸：设计值与施工图纸一致；高低腿基础“根开、对角线尺寸”设计值栏和检查结果填写半根开值相加或半对角值相加，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。检查结果填写实测值，表述方式与设计值一致；如果基础浇制时同基基础还有基础腿没有完成支模施工，浇制基础腿应填写半根开和半对角数据，表述方式“A正半：**；A侧半：**；A半对角：**”； 22.监理意见：填写“合格，同意浇制”或“不同意浇制”并表述不符合要求内容，签署意见和监理人员签字均应手签；同时填写签发日期。 注：如果是插入式基础，表格中的地脚螺栓应换成主角钢，并把“地脚螺栓小跟开”更换成“主角钢倾斜”；设计值和检查结果为主角钢正、侧面坡比； 二、隐蔽工程（基础浇制）签证记录表 1.工程名称：工程全称，与设计文件一致； 2.监理部：与监理部公章一致； 3.基础桩号：与设计图纸桩号一致； 4.基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写； 5.降基面：与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况； 6.项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签； 7.表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签；
管道工程隐蔽工程记录 工程地点 娄星区石井镇大井村居民委员会 监理单位 中通服项目管理咨询有限公司 工程名称 2016年综合业务区通信管道工程 施工管理员 李博 建设单位 中国移动通信集团湖南有限公司 娄底分公司 开工时间 2017年9月19日 施工单位 广东南方通信建设有限公司 交工时间 2017年9月24日 序号 第1 #人手孔至第3 #人手孔 段长（m ）216m 监理签认 1 破路面 （m ） 柏油：长 x 宽 x 厚 混凝土：长 x 宽 x 厚 砂石：长 x 宽 x 厚 ： 长 x 宽 x 厚 年 月 日 挖沟 （m ） 硬土深 X 长 ，普通土深 90cm X 长 140m ， 软石深 X 长 ，砂砾土深 X 长 ， 坚石深 X 长 ， 深 X 长 。 沟底 合格 不合格 □ □ 2 回填砂 合格 不合格 □ □ 铺管 合格 不合格 □ □ 回填土 合格 不合格 □ □ 接头胶水 合格 不合格 □ □ 包封 合格 不合格 □ □ 年 月 日 3 砌第 1-3 #人手孔情况 规格 年 月 日 砌体质量 合格 不合格 □ □ 抹面 合格 不合格 □ □ 布筋 合格 不合格 □ □ 上覆八字 合格 不合格 □ □ 管口八字 合格 不合格 □ □ 4 路面 修复 柏油：长 x 宽 x 厚 混凝土：长 x 宽 x 厚 砂石：长 x 宽 x 厚 原 土：长 140m x 宽 60cm x 厚 80cm 年 月 日 施工现场相片： 其它特殊情况： 施工现场顶管长度约76米，管道开挖长度约140米，人手井制作3个,新建管道独建一大孔，顶管四子管。 施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表： 日 期： 日 期： 日 期：
隐蔽工程（基础混凝土浇筑）签证记录表 编号：02 工程名称国家水资源监控能力建设项目监测点名称 施工单位项目经理检查日期 分包单位分包项目经理施工班组长 砼标号砼类型□自拌混凝土□商品混凝土施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理平行检验记录 1 砂砂子质量（粗砂、细砂）数量能否满足连续浇筑需求 2 石子石子质量（石子直径）数量能否满足连续浇筑需求 3 水泥水泥的品种与标号是否满足设计要求，存放时间是否在三个月内，数量能否满足连续浇筑需求 4 配合比 配合比报告值： 5 施工人员 与施工工 器具 是否满足施工需求 施工单位 检查评定 结果 现场质检员：年月日 监理单位 验收结论监理员： 专业监理工程师：年月日注：1.监理单位结论应填写“同意下道工序施工”。 2.本表由施工项目部填写，报监理项目部。本表一式二份，监理单位、施工单位各留存一份。
隐蔽工程（普通基础基坑开挖）签证记录表 编号：01 工程名称国家水资源监控能力建设项目监测点名称 施工单位项目经理检查日期 分包单位分包项目经理施工班组长施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理平行检验记录1 基础坑深80cm*80cm*120cm 2 基础底板尺 寸 -1% 3 基础中心 根开及对 角线尺寸 ±0.2% 施工单位 检查评定 结果 现场质检员：年月日 监理单位 验收结论 监理员： 专业监理工程师：年月日注：1.监理单位结论应填写“同意下道工序施工”。 2.本表由施工项目部填写，报监理项目部。本表一式二份，监理单位、施工单位各留存一份。
P10·07-R016 隐蔽工程（岩石、掏挖基础基坑开挖）签证记录表 编号： 工程名称检查部位 施工单位项目经理检查日期 分包单位分包项目经理施工班组长施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理平行检验记录1 基础坑深0mm - +100mm 2 基础中心 根开及对 角线尺寸 ±1% 3 基础立柱 断面尺寸 不小于设计值 设计值： 4 扩挖部分 掏挖高度 不小于设计值 设计值： 5 扩挖部分 掏挖深度 不小于设计值 设计值： 施工单位 检查评定 结果现场质检员： 专职质量员：年月日 监理单位 验收结论监理员： 专业监理工程师：年月日注：1.监理单位结论应填写“同意下道工序施工”。 2.本表由施工项目部填写，报监理项目部。本表一式二份，监理单位、施工单位各留存一份。
隐蔽工程（导线液压）签证记录表 耐张段桩号8号至 13号耐张段塔号8号至13号导地线规格JL/G1A-300/25施工 日期 2013年6月3日 桩号送侧 或 受侧 相 别 线 别 压前铝管 mm 压前钢管 mm 压后铝管 mm 压后钢管 mm外观 检查 压接人 钢印 代号 评 级外径d2需压 长度 外径d1需压 长度 对边距压接长 度 对边距压接 长度 最大最小最大最小最大最小最大最小 8#送侧左上40090417102无弯曲裂纹杨北拽02合格中40090421105无弯曲裂纹杨北拽02合格 下40090422103无弯曲裂纹杨北拽02合格右上40090424104无弯曲裂纹杨北拽02合格中40090426102无弯曲裂纹杨北拽02合格 下40090419103无弯曲裂纹杨北拽02合格13#受侧左上40090417102无弯曲裂纹杨北拽02合格中40090421105无弯曲裂纹杨北拽02合格 下40090422103无弯曲裂纹杨北拽02合格右上40090424104无弯曲裂纹杨北拽02合格中40090426102无弯曲裂纹杨北拽02合格 下40090419103无弯曲裂纹杨北拽02合格注1：d1、d2分别为压前钢管和铝管外径； 注2：外观检查包括管弯曲、裂纹等项目； 注3：压后管推荐值：钢管为； 铝管为。
隐蔽工程（导线液压）签证记录表 耐张段桩号6号至8号耐张段塔号6号至8号导地线规格JL/G1A-300/25施工 日期 2013年6月6日 桩号送侧 或 受侧 相 别 线 别 压前铝管 mm 压前钢管 mm 压后铝管 mm 压后钢管 mm外观 检查 压接人 钢印 代号 评 级外径d2需压 长度 外径d1需压 长度 对边距压接长 度 对边距压接 长度 最大最小最大最小最大最小最大最小 6#送侧左上40090420103无弯曲裂纹杨北拽02合格中40090418104无弯曲裂纹杨北拽02合格 下40090419102无弯曲裂纹杨北拽02合格右上40090422103无弯曲裂纹杨北拽02合格中40090421102无弯曲裂纹杨北拽02合格 下40090424104无弯曲裂纹杨北拽02合格8#受侧左上40090420103无弯曲裂纹杨北拽02合格中40090418103无弯曲裂纹杨北拽02合格 下40090419104无弯曲裂纹杨北拽02合格右上40090422104无弯曲裂纹杨北拽02合格中40090421102无弯曲裂纹杨北拽02合格 下40090424104无弯曲裂纹杨北拽02合格注1：d1、d2分别为压前钢管和铝管外径； 注2：外观检查包括管弯曲、裂纹等项目； 注3：压后管推荐值：钢管为； 铝管为。
输电线路隐蔽工程签证 记录表 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
输电线路隐蔽工程签证记录表模板 一、隐蔽工程签证目的 隐蔽工程施工质量管理，是工程建设质量管理的一个重要环节，工序施工质量控制是保证整个工程建设质量的重要环节，隐蔽工程质量签证是监理质量控制的重要依据和手段。鉴于110kV ~750kV 输电线路工程施工及验收规范中，没有对输电线路施工过程中隐蔽工程签证表格做出具体规定，借鉴以往工程管理经验，现对输电线路工程隐蔽工程签证记录表进行统一规范。在对隐蔽工程签证时，要求施工项目部填写一式两份，及时由各方签证人员签字完善，并交一份监理项目部留存，作为监理对隐蔽工程质量管理的依据。二、隐蔽工程签证清单 输电线路隐蔽工程签证记录表共计26份，具体如下： 1、各种基础型式地基验槽9份（普通基础；承台基础；岩石嵌固、掏挖基础；人工挖孔基础；单腿多孔基础；钢管杆基础；锚杆基础；灌注桩成孔；挡土墙）。 2、各种基础浇前、支模6份（板式基础；锚杆基础；钢管杆基础；岩石掏挖基础；人工挖孔基础；承台、连梁基础）。 3、各种基础浇制6份（板式基础；钢管杆基础；岩石掏挖基础；人工挖孔基础；单腿多孔；灌注桩基础）。 4、各种基础拆模1份。 5、各种接地装置埋设2份（水平接地埋设；垂直接地埋设）。 6、各种压接管压接2份（接续管压接、耐张管压接）。
1.隐蔽工程（普通基础地基验槽）签证记录表
填写说明 1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。 2.监理项目部应写全称并与公章对应。 3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如： G1、T1等。 4.基础型式若同一基四个腿基础相同，则填写统一的基础型号，反之，如四个腿基础不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D腿基础型式；如：A：DB3645 B：DB3242 C：DB4257 D：DB3645。 5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。 6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。 7.坑底地质栏：检查结果栏分别填写设计地质和实际地质。 8. 地基承载力栏：如设计图纸要求，应在检查结果栏分别填写设计值和试验值；如设计图纸未要求填写“/”。 9.基础坑深栏：检查结果栏分别填写设计值和实测值。 10.坑口尺寸栏：根据设计图纸要求，确定放坡系数；在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如6500×6500 11.坑底板尺寸栏：在检查结果栏分别填写设计值和实测值。如3500×3500
主要单元工程、重要隐蔽工程、工程关键部位的 概念及验收签证 一、概念 1、主要单元工程：限指评定标准中的单元工程划分表中加“△”符合的单元工程。 2、重要隐蔽工程：隐蔽工程一般是指基础工程、地基开挖、地基处理、地下防渗、地基排水、地下建筑物工程等所有完工后被覆盖，而无法或很难再进行检查的工程。重要隐蔽工程是指主要建筑物中严重影响工程安全和使用功能的隐蔽工程。 3、工程关键部位：指对工程安全或效益有显著影响的部位。 主要单元工程、主要隐蔽工程和工程关键部位，一般应在项目划分时确定。 二、水利工程隐蔽工程验收需提供资料 1、主要隐蔽（关键部位）单元工程核查表 2、主要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表 3、单元工程施工质量报验表 4、单元工程质量评定及“三检”表等备查资料 5、监理抽验资料及单元工程质量复核检验记录表 6、地质编录 7、测量成果 8、检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） 9、影像资料
10、其他资料（旁站资料、质量缺陷备案资料等） 三、水利水电工程隐蔽工程验收记录表格式 1、水利水电工程（基础）隐蔽工程质量验收记录表（一） 水利水电工程（基础）隐蔽工程质量验收记录表（一）
2、水利水电工程隐蔽工程验收记录表（二） 水利水电工程隐蔽工程验收记录表（二）
四、质量等级鉴证 1、主要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
注：重要隐蔽单位工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如其他资料应在括号内注明资料的名称。 填表说明： 填表时应遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。 ⑴单位工程名称、分部工程名称、单元工程名称按工程项目划分表中的名称填写，单元工程所在部位要用主要文字（或高程、桩号）描述准确。单元工程量用阿拉伯数字及国家法定计量单位填写。 ⑵施工单位自评合格后，监理进行抽检。抽检后，由项目法人(或委托监理)、设计、施工、工程运行管理单位组成联合小组，共同核定其质量等级并填写签证表。 ⑶本表由施工单位填写中标合同的施工单位全称，自评日期为施工单位自评合格时的日期。自评等级为合格或优良。 ⑷监理抽检意见填写抽查情况，是否同意进行下一步的联合验收。 ⑸联合小组的核查意见填写质量情况是否满足设计规范要求，是否同意验收。质量等级写明合格或优良。日期填写验收结束时的日期。 ⑹小组成员有保留意见的，写入保留意见一栏。 ⑺备查资料清单中涉及到的项目，在方框内打“√”。 ⑻验收时要有设计单位的地质工程师参加。 ⑼验收签证表要报工程质量监督机构核备。
总说明 1.本评定表按照《水利水电工程单元工程施工质量验收评定标准》（SL631-2012~SL637-2012）进行编制。在执行过程中若引用的标准和规程规范被修订，则应执行最新版本，并根据最新版本对评定表进行相应调整。 2.评定表须严格按照填表基本规定和相应填表说明进行填写，填表人不得随意更改表格内容，试行过程中如有与本工程评定不相符合的项目，可将意见汇总上报工程师，统一对评定表进行调整。 3. 评定表编号根据本工程名称及评定表类别确定，个别增减项目依据相应分类原则进行调整。 4. 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程质量经施工单位自评合格，监理单位抽检合格后，由项目法人（或委托监理）、监理、设计、施工、地质等单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级并填写签证表，报工程质量监督机构核备。 5.工序和单元工程施工质量等各类项目的检验，应采用随机布点和监理工程师现场指定区位相结合的方式进行。检验方法及数量应符合本标准和相关标准的规定。 6.工序和单元工程施工质量验收评定表及其备查资料的制备应由工程施工单位负责，其规格宜采用国际标准A4(210mm×297mm)，验收评定表一式4份，备查资料一式2份，其中验收评定表及其备查资料一份应由监理单位保存，其余应由施工单位保存。
填表基本规定 《施工质量评定表》（以下简称《评定表》）是检验与评定施工质量的基础资料，也是进行工程维修和事故处理的重要参考。《水利水电建设工程验收规程》（SL223-2008规定，《评定表》是水利水电工程验收的备查资料。《水利基本建设项目（工程）档案资料管理规定》要求，工程竣工验收后，《评定表》归档长期保存。因此，对《评定表》的填写，作如下基本规定： 1. 单元（工序）工程完工后，应及时评定其质量等级，并按现场检验结果，如实填写《评定表》。现场检验应遵守随机取样原则。 1.《评定表》可使用计算机或蓝色（黑色）墨水钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。 2.填表文字。计算机输入字体采用楷体-GB2312加黑；钢笔应按国务院颁布的简化汉字书写。字迹应工整、清晰。 3.数字和单位。数字使用阿拉伯数字（1、2、3、…、9、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定的符号表示（如：MPa、m、m3、t、…）。 4.合格率。用百分数表示，小数点后保留一位。如果恰为整数，则小数点后以0表示。例如：9 5.0%。 5.改错。将错误用斜线划掉，再在其右上方填写正确的文字（或数字），禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。 例如：……表面有裂缝纹 ，抗压强度25.3 23.3 MPa。 6.表头填写。①单位工程、分部工程名称，按项目划分确定的名称填写。 ②单元工程编号、部位：填写该单元工程编号，部位可用桩号、高程等表示。③施工单位：填写与项目法人签订承包合同的施工单位全称。④单元工程量：填写本单元主要工程量。⑤检验（评定）日期：年，填写4位数；月，填写实际月份（1~12月）；日，填写实际日期（1~31日）。 7.质量标准中，凡有“符合设计要求”者，应注明设计具体要求、凡有“符合规范要求”者，应标出所执行的规范名称、编号及颁布日期。 8.检验记录。文字记录应真实、准确、简练。数字记录应准确、可靠，小数点后保留位数应符合有关规定。