预埋件制作检验批质量验收记录表
工程质量报验单 表号：XJHDX-A-31 编号：LG-01-07-15-04-01-01-01-01 工程名称新疆华电昌吉英格玛煤电一体化坑口电厂一期（2×660MW机组）工程 致：北京国电德胜工程项目管理有限公司华电西黑山电厂监理部 施工供水升压水泵房基土（检验批）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，质量等级为合格，现报请查验。 附件：预埋件安装工程检验批质量验收记录 承包商（章） 技术负责人：年月日 项目监理部查验意见： 项目监理部（章）： 监理工程师：年月日
预埋件安装检验批质量验收记录表B.0.2 编号： 单位(子单位) 工程名称施工管理区附属工程 分部（子分部） 工程名称 分项工程名称验收部位 施工单位中国能源建设集团安徽电力建设第一工程公司项目经理巴清华 施工执行标准名称及编号《电力建设施工质量验收及评价规程》第1部分：土建工程 DL/T 5210.1-2012 专业工长 （施工员） 宗保健 分包单位分包项目经理施工班组长唐良初 类别序 号 检查项目质量标准 单 位 施工单位自检记录 监理（建设）单位 验收记录 一般项目1 预 埋 件 中心位移≤3 mm 1 3 2 3 3 2 3 1 2 2 与模板的间隙紧贴紧贴 相邻预埋件高 差 ≤4或(1.5) mm 1 4 3 2 3 4 1 1 3 3 水平偏差≤2 mm 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 标高偏差+2～-10 mm -3 -4 -6 -1 -2 -3 -4 -5 -4 -7 2 预 埋 螺 栓 中心位移≤2 mm 垂直偏差≤2 mm 标高偏差+10～+5 mm 3 预 埋 管 中心位移≤3 mm 水平或垂直偏 差 ≤5 mm 注：表中括号内数字为支撑盘柜设备预埋件安装允许偏差。 施工单位 检查结果班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人：年月日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年月日
表 B.0.7 _____ 护栏和扶手制作与安装 _______ 报审/ 验表 工程名称：阜阳市颍州区王店镇刘新庄村党群服务中心办公楼工程编号：致：__________ 安徽远信工程项目管理有限公司__________________ （项目监理机构） 我方已完成了______________ 一层护栏和扶手制作与安装______________ 工作，经自检合格，请予以审查和验收。 附件：□隐蔽工程质量检验资料 □检验批质量检验资料 □分项工程质量检验资料 □施工试验室证明资料 □其他 施工项目经理部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年月日审查或验收意见 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年月日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份
护栏和扶手制作与安装检验批质量验收记录 03120401 专业监理工程师： 验收项目 设计要求及 规范规定 最小/实际 抽样数量 检查记录 检查结果 1 材料质量 第12.5.3条 / 质量证明文件齐全 V 2 造型、尺寸 第12.5.4条 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 V 3 预埋件及连接 第12.5.5条 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 V 4 护栏高度、位置与安装 第12.5.6条 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 V 5 护栏玻璃 第12.5.7条 / 1 转角、接缝及表面质量 第12.5.8条 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 2 安装 允许 偏差 护栏垂直度mm 3 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 栏杆间距mm 3 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 扶手直线度mm 4 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 扶手高度mm 3 全 / 3 共3处，全部检查，合格 3处 100% 验收依据 GB50210-2001 主 控 项 目 般 项 目 《住宅装饰装修工程施工规范》 GB50327-2001 单位（子单位） 工程名称 阜阳市颍州区王店镇刘新庄 村党群服务中心办公楼 分部（子分部） 工程名称 建筑装饰装修/ 细部 分项工程名称 护栏和扶手制作与安装 施工单位 安徽开路建筑工程有限公司 项目负责人 汤英祥 检验批容量 分包单位 检验批部位 一层 《建筑装饰装修工程施工质量验收规范》 施工依据 施工单位 检查结果 主控项目全部合格，一般项目 满足规范规定要求 专业工长: 项目专业质量检查员: 年 月曰 监理单位 验收结论 分包单位项目负责人
分部工程质量报验申请单 工程名称：舒城县光伏扶贫（二期）建设项目汤池、庐镇编号：SCGFFP-AT-JY-007 致:徐州市建设工程监理有限公司项目监理部： 根据施工承包合同的规定，九桠村光伏电站支架基础工程分部工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件：分部工程质量验收记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日期： 填报说明： 1、项目监理机构审查意见：检验批/分项工程由监理工程师签字验收；分部工程/单位工程由总监理工程师、建设单位代表签字验收； 2、本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各 1 份，施工单位 2份。
九桠村光伏电站支架基础分部工程质量验收记录 表3.0.18-4 单位（子单位）工程名称九桠村光伏电站 施工单位安徽省安泰科技股份有限公司项目经理技术负责人 序号分项工程名称检验批数施工单位检查结果监理（建设）单位验收意见 1 定位高程 1 合格 2 钻孔 1 合格 3 混凝土灌注桩工程 3 合格 4 预埋件 1 合格 质量控制资料齐全、真实、有效 安全和功能检验（检测）报告/ / 混凝土结构实体检验/ / 观感质量验收（综合评价）好□ √较好□一般□好□较好□一般□验收结论 施工单位项目经理： 公司质量（技术）负责人： 年月日 监理(建设)单位总监理工程师： （建设单位项目专业负责人） 年月日 注1：除地基基础分部外，勘察单位可不参加；注2：“混凝土结构实体检验”一栏非混凝土结构不填。
表A.14 验收申请表 工程名称：舒城县光伏扶贫（二期）建设项目汤池、庐镇编号：SCGFFP-AT-JY-008 致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理机构 我方已完成九桠村光伏电站支架基础定位及高程控制工程（分项工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件：定位及高程控制验收记录 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 项目监理机构审查意见： 项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日期： 填报说明： 1、项目监理机构审查意见：检验批/分项工程由监理工程师签字验收；分部工程/单位工程由总监理工程师、建设单位代表签字验收； 2、本表一式 4 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各 1 份，施工单位 2份。
附表B.1续编号： 工程名称宁化县边贸东路市政工 程 验收部位AK0+690~AK0+790综合管沟预埋钢板 施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录 制作一般项目1 平整偏差≤3mm 2 3 3 2 3 3 3 3 2 3 2 型钢埋件翘曲不大于5mm 10 -5 -1 5 5 10 15 -1 -15 5 3 预埋件尺寸偏差﹢10~﹣5㎜ 5 6 5 5 5 5 1 3 5 5 4 螺栓及螺栓长度偏差﹢10~0㎜ 5 7 7 5 8 5 5 7 7 6 5 预埋管的椭圆度不大于1%预埋 管直径。 合格 类别序 号 检查项目及质量标准施工单位自检记录 监理(建设)单 位验收记录 安装一般项目1 预 埋 件 中心位移≤3mm 1 2 1 1 1 2 2 2 2 3 与模板的间隙须紧贴合格 相邻预埋件高差≤4mm 3 3 4 4 3 3 3 2 2 3 水平偏差≤2mm 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 标高偏差﹢2~﹣10㎜ 2 ﹣ 5 3 3 ﹣ 4 ﹣ 7 2 1 ﹣ 3 2 2 预 埋 螺 栓 中心位移≤2mm 1 6 2 7 5 5 8 9 5 4 垂直偏差≤5mm 10 4 9 6 4 4 6 8 7 5 标高偏差+10~﹢5mm 5 5 7 9 6 8 4 3 5 7 3 预 埋 管 中心位移≤3mm 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 水平或垂直偏差≤5mm 4 5 2 2 2 2 2 2 3 2 施工操作依据市政基础设施工程施工质量验收统一标准 质量检查记录合格 施工单位检查 评定结果 项目专业项目专业 质量检查员: 技术负责人: 年月日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年月日
附表B.1 编号：01010201 单位工程名称国电兴安低温热解项目临建活 动板房工程 分部（子分部） 工程名称 基础分部工程分项工程名 称 预埋件制作 安装 施工单位科右前旗恒天市政工程有限责 任公司 验收部位 砖基础 项目经理 何奕梅 施工执行标准名称及编号DLT 5210.1-2005 电力建设施工质量验收及评定规程专业工长 (施工员) 葛云飙 分包单位分包项目经理施工班组长施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录 制作主控项目 1 焊工技能：从事钢筋焊接施工的焊工 必须持有焊工考试合格证，才能上岗 操作。 合格符合要求2 钢材品种和质量：符合设计要求和现 行有关标准的规定。 合格符合要求4 钢筋级别：符合设计要求和现行有关 规定。 合格符合要求5 焊前试焊：模拟施工条件，试焊必须 合格。 合格符合要求6 钢筋焊接接头的机械性能：符合JGJ18 的规定。 合格符合要求7 预埋件的型号：符合设计要求和现行 有关规定。 合格符合要求8 外观质量：表面应无焊痕、明显凹陷 和损伤。 合格符合要求9 埋弧压力焊 钢筋相对钢板的角度 偏差≤3° 合格符合要求 钢筋间距偏差 ±10㎜ 5 5 6 5 7 7 5 6 ﹣ 1 ﹣ 3 符合要求10 手 工 电 弧 焊 焊脚 尺寸 Ⅰ级钢筋贴角焊缝不 小于0.5倍钢筋直径。 合格符合要求 Ⅱ级钢筋贴角焊缝不 小于0.6倍钢筋直径。 合格符合要求气孔 或夹 渣 数量≤3个。 2 2 3 2 2 2 3 3 3 2 符合要求 直径≤1.5㎜。 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 符合要求
附表B.1续编号：01010201 工程名称国电兴安低温热解项目 临建活动板房工程 验收部位砖基础 施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理(建设)单位验收记录 制作一般项目1 平整偏差≤3mm 2 3 3 2 3 3 3 3 2 3 符合要求 2 型钢埋件翘曲不大于5mm 10 -5 -1 5 5 10 15 -1 -15 5 符合要求 3 预埋件尺寸偏差﹢10~﹣5㎜ 5 6 5 5 5 5 1 3 5 5 符合要求 4 螺栓及螺栓长度偏差﹢10~0㎜ 5 7 7 5 8 5 5 7 7 6 符合要求5 预埋管的椭圆度不大于1%预埋 管直径。 合格符合要求 类别序 号 检查项目及质量标准施工单位自检记录 监理(建设)单 位验收记录 安装一般项目1 预 埋 件 中心位移≤3mm 1 2 1 1 1 2 2 2 2 3 符合要求 与模板的间隙须紧贴合格符合要求 相邻预埋件高差≤4mm 3 3 4 4 3 3 3 2 2 3 符合要求 水平偏差≤2mm 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 符合要求 标高偏差﹢2~﹣10㎜ 2 ﹣ 5 3 3 ﹣ 4 ﹣ 7 2 1 ﹣ 3 2 符合要求2 预 埋 螺 栓 中心位移≤2mm 1 6 2 7 5 5 8 9 5 4 符合要求 垂直偏差≤5mm 10 4 9 6 4 4 6 8 7 5 符合要求 标高偏差+10~﹢5mm 5 5 7 9 6 8 4 3 5 7 符合要求3 预 埋 管 中心位移≤3mm 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 符合要求 水平或垂直偏差≤5mm 4 5 2 2 2 2 2 2 3 2 符合要求施工操作依据DLT 5210.1-2005 电力建设施工质量验收及评定规程符合要求质量检查记录合格符合要求 施工单位检查 评定结果 项目专业项目专业 质量检查员: 技术负责人: 年月日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年月日
模板制作检验批质量验收记录 工程名称锦屏工业园区迎宾大道一期工程验收部位K0+000~k0+020 分项工程名称共用管沟模版安装施工班组长/ 施工单位贵州开源建筑工程有限责任公司专业工长/ 施工执行标准名称及编号CJJ2-2008 项目经理张建英 主控项目 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收 记录1 模板、支架和拱架制作及安装应复核复核设计施工图的规定，且稳固牢靠，接 缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 一般项目 序号项目 允许偏 差(mm) 检验频 率 检验方法实测值或实测偏差值 范 围 点 数 1 木 模 板 模板的长度和宽度+5 每 个 构 筑 物 或 每 个 构 件 4 用钢尺量 4 3 2 1 -3 5 3 3 4 -1 不刨光模板相邻两板表面高 低差 3 用钢板尺和 塞尺量 3 2 1 0 2 1 0 2 2 1 刨光模板相邻两板表面高低 差 1 平板模板表面最大的局部不 平(刨光模板) 3 用2m直尺和 塞尺量 3 2 1 0 2 3 0 1 0 1 平板模板表面最大的局部不 平(不刨光模板) 5 2 1 0 3 0 1 0 1 0 1 槽嵌接紧密度 2 2 用钢尺量 2 1 0 1 2 1 1 0 1 1 2 钢 模 板 模板的长度和宽度0,-1 4 肋高+5 2 板面端偏斜0.5 2 用水平尺量 连接配 件(螺栓、 卡子等 的孔眼 位置) 孔中心与板面的 间距 +0.3 4 用钢尺量 板端孔中心与板 端的间距 0,-0.5 沿板长度方向的 孔 +0.6 板面局部不平 1.0 用2m直尺和 塞尺量 板面和板侧挠度+1.0 1 用水准仪和 拉线量 3 固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗漏，且应安装牢固 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：年月日 监理(建设)单位验收结论