在医学价值判断的思维领域中，解决医疗实践过程中出现的道德冲突，需要进行伦理决策。所谓伦理决策，是指医务人员在医学科学事实的前提之下，通过对于道德冲突中所涉及的各种价值进行描述、判断、推理、以及医患之间的协商，最后进行道德行动方案的选择，以此来保证医疗实践的顺利进行。
1 原因
道德冲突是进行伦理决策的原因，我们首先要分清道德冲突的内涵以及都是在何种情况下发生。道德冲突是指这样一种情况：“当在同一价值体系范围内选择了按照某种道德准则的要求去实现一定的道德价值时，就不得不放弃或妨碍按照其他道德准则的要求去实现另外的道德价值，由此而使得主体陷入了一种道德选择上的两难境地”［１］。医学伦理决策的主体是医务人员。医疗道德冲突主要分成下列三种类型：
1．1 规范间的冲突
医学伦理包含着诸多的道德规范，包括具有医学职业特质的伦理原则，如“尊重”、“有利”、“不伤害”、“公正”、“自主”、“守密”，也包括那些具有普遍性的人际伦理原则，如“诚实”、“信用”等等。这些伦理原则具有各自不同的调整范围，而一旦这些规范在某一问题上出现相互交叉时，也就是都具有制约力的时候，就可能出现冲突。
案例一：一对夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿呼吸困难，医生决定马上做气管切开，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，生命垂危。医生反复解释劝导，但患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。在此状况下，医生既有尊重患者监护人“知情同意”权利的义务，也有实行对患者“有利”的义务。两种道德规范之间相互冲突。这种类型的道德冲突主要包括下列情况：不伤害与公正之间的冲突；不伤害与自主之间的冲突；公正与自主之间的冲突；知情权与诚实之间的冲突；保密与讲真话之间的冲突等［２］。
1．2 效果间的冲突
效果是在这里是指医疗实践所导致的各种利益实现的效果。利益的种类包括健康利益、物质利益、精神利益等。上述利益不仅包括患者的，还有患者家属的，社会公益的，以及医务人员自身的利益。效果的冲突在医学伦理中是更为实质性的，更为复杂的冲突。
案例二：患者男，77岁。因肺癌入院治疗。入院后检查发现已扩散至身体其他部位，于是医生只有采取放疗和化疗相结合的方法，同时提供减轻疼痛的措施。医生告诉病人和家属借此可多延长几个月生命，但病人拒绝继续治疗，因为这样会花掉家里所有的积蓄，患者想让妻子用这笔钱作为养老费用。但妻子则恳请医生坚持
为老伴治疗。在这种情况下，如果不继续治疗会损害患者的生命利益和其家属的精神利益，而继续治疗又会损害患者的精神利益和家属的物质利益。哪种行动能带来更好的结果，会出现道德冲突。
这种类型的道德冲突主要包括下列情况：患者自身各种利益的冲突；患者及其家人之间的利益冲突；患者与社会之间的利益冲突；医患之间的利益冲突等。
1．3 规范与效果的冲突
规范与效果之间也会经常发生冲突。规范往往是一种先在的、固定的模式，而效果的却与具体的时间、环境等有着更为密切的联系。应当遵守的规范可能不会导致好的结果，而好的结果却可能要求放弃先行确立的道德规范。
案例三：一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查：其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量希望他能作为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情。在患者父亲的恳请下医生答应了他的请求，此时医务人员有了守诺的义务。然而，随着患者病情的发展，医生发现如果患者还不进行肾移植手术就无法存活时，此时应当遵守诺言的规范与实现患者最佳医疗效果之间就会发生冲突。
这种类型的道德冲突主要包括下列情况：自主与医疗效果之间；公正与医疗效果之间；保密与医疗效果之间；诚实与医疗效果之间；生命价值与医疗效果之间等。
上述讨论了三种类型的道德冲突，但这只是一种相对性的划分。由于每一个道德行为都要涉及规范和结果，因此现实中会出现上述各种类型相互交织的复杂局面。在认清了不同形式的道德冲突之后，我们要先行确立医学伦理决策所需要遵循的价值立场，这会直接影响到伦理决策的结果，是进入伦理决策过程的必要前提。
2 立场
立场在这里是指道德判断时的所持的价值依据，也就是从何种角度来把握和决断所遇到的道德问题。
我们要先确定解决道德冲突的价值立场，也就是抛开道德相对主义而确定“对”与“错”的前提。作者认为先行确立下列三组重要的问题上价值立场会有助于医务人员的道德选择得到普遍地认可和最优化的结果。
2．1 科学事实与道德义务
科学事实是关于“是怎样”的问题，道德义务是关于“应当怎样”的问题。区分“是”与“应当”，是医学伦理决策首先要明确的立场。二者间的关系复杂，主要呈现下述几种情况：（1）如
果科学上的“是”证明人的行动是无可选择的，那么就无所谓“应当”还是“不应当”。也就是说事实是价值判断的前提条件和范围，道德的“应当”不能超出事实的可能。具体来说就是在现有医疗手段不能达到的领域，没有道德责任。例如，绝大多数医疗手段都要伴随着一定程度的医疗性伤害，如果这种伤害是最低限度的并且不可避免，就不应纳入道德责任的范围。（2）如果科学事实允许不同行动方案的存在，那么，一种情况是科学事实上可能的行动方案却是道德上不允许的，此时事实与价值分离；一种情况是科学事实上可能的行动方案同时是道德上“应当”而为的，此时事实与价值呈现统一状态。上述说明了道德义务与科学事实之间呈现一种复杂的关系，医务人员既要将道德问题与科学问题区分开来，同时也要考虑到二者的深刻联系。不能以科学事实作为逃避道德责任的口实，不能只考虑事实问题而忽视了道德界限。另一方面，不能以道德愿望来扭曲科学事实的限定，使患者成为不合理的道德理想的受害者。
2.2 利己与利他
伦理学意义上的“利己”包含两种形式：一是“自我的利己主义”，认为每一个人应当只为自己的利益而行动，也就是人们所讲的自私自利。这种利己主义是医学道德不能允许的，首先要排除。另一种“普遍的利己主义”，认为每一个人为自己的利益行动是道德行为的动因，并且在现实中人们实际是在依此行事的［３］。我们要肯定两种利己主义在医疗实践中都是存在的，既有单纯的自私自利的行为，也有从自利出发而利他的行为，后者更为普遍。我们不可能在伦理行为中消除利己主义，这不符合人类道德生活的现实。因此，我们在对待伦理决策方案将涉及医患之间双重利益时，应当在“利己”与“利他”的问题上确定一种合理的道德理论。我们可以通过道德层次论来解决这一问题：即“无私利他”是医学职业道德的最高境界，是医务人员应当追求的。“为己利他”是可以允许的，这种境界不以损害患者利益为基础，而是实现了医患利益的双赢。“为己不利他” 是不能允许的，因为这种道德立场会有损患者利益，违反了医学职业道德的底线。
2．3 动机与效果
任何一个道德行为都要涉及动机和效果。动机与效果之间有时会是一致的，有时会出现差异。现实中人们经常遇到的问题是如果以效果为标准会有可能挫伤医务人员的工作热情，而以动机为标准又会缺乏可测量性。我认为医学伦理作为一种特殊性的职业道德，效果具有更为重要的道德价值，因为好的效果直接与患者的生命健康相关，
只有好的医疗结果才能使道德动机具有实质性意义。所以我们在进行伦理行为的价值评价时，不能单纯以动机的纯正作为不良后果的借口,而是要在伦理决策的中努力达到良好的效果，要实现患者利益总量的最大化和各项利益之间的最优化。在当代的生物-心理-社会医学模式下，社会公益也是需要考虑的重要方面。
上述我们对于道德立场的限定，是想在医学伦理决策开始之前，使医务人员具有一种可普遍化的道德标准，不能根据一种相对主义的立场来解决道德问题，否则会使道德困境因为缺乏标准而无法解决。
3 方法
方法是指医务人员进行伦理决策时具体思维过程，任何一个伦理决策都要经历一个——（1）描述伦理问题，(2) 选择价值立场，(3) 进行道德判断，(4) 最后采取行动的过程。而这一过程根据其中道德判断方式的不同，可以分为直觉型的伦理决策、推理型的伦理决策和商谈型的伦理决策。
3.1 直觉型伦理决策
道德直觉是一种重要的道德判断形式，是道德主体在短时间内达到的对道德对象的整体性价值的一种直接性把握，省略了道德逻辑推理的理性思维过程，具有整体性、直接性和非逻辑性特征。道德直觉型的伦理决策主要在三种情况下使用：处于紧急状况下时；具有道德经验的情况；经过严密的逻辑推理依然无法解决的问题，也可以通过直觉进行决断。其伦理决策过程是：
第一步，认识伦理冲突。首先要认识到道德难题的实质，区分非道德问题。只有当同一问题所涉及的多种价值观念之间发生严重冲突的时候才是伦理决策的对象。
第二步，通过直觉把握问题。这里的道德直觉并不是一种处于感性状态的直觉，而是一种具有理性特征的直觉。这种直觉是在长期的社会和职业伦理观念的影响下，形成的对于道德问题的较为稳定的价值判断方式，可以直接地断定“对”与“错”。
第三步，依据直觉判断的结果，采取行动。
3．2 推理型伦理决策［４］
道德推理是道德主体面对道德难题时，通过理性的思维方式，从价值前提推导出道德结论的过程。
道德推理可以根据所遇到的不同的道德冲突形式而有不同的形式。包括：
(1) 对于规范之间的冲突。其伦理决策过程是：
第一步，认识伦理冲突（同直觉型决策，略）。
第二步，通过对同一问题所涉及的各项规范的重要性进行排序，并设想遵守不同原则所带来的不同后果，进行各种后果的价值预算。
第三步，比较各项道德规范的价值优先性和其各自后果的价值量的大小。所谓价值量的大小是指在
特定文化范围内被医患双方普遍接受的一种人生幸福量的近似值，不是数学意义上的确定的结果。而规范的价值优先性也与后果的价值量紧密相关。进行各种方案间的优化和取舍。
第四步，确定一种最优化方案，采取行动。
(2) 对于效果间的冲突。其伦理决策过程是：
第一步，认识伦理冲突（同直觉型决策，略）。
第二步，对于各个行动方案的可能性结果进行预设。这是一种客观的道德推理过程，不仅预
设医学事实方面的结果，同时综合考虑患者的各项社会性利益，例如费用、时间以及涉及的社会公益等。
第三步，比较各种结果的价值量，并以具有普遍性的道德规范来衡量方案的结果是否在道德允许的范围之内，这种普遍性道德规范主要是“不伤害”和“正义”。进行方案间的取舍。
第四步，依据最佳结果的方案，采取行动。
(3) 对于规范与效果间的冲突。其伦理决策过程是：
第一步，认识伦理冲突（同直觉型决策，略）。
第二步，预想遵循道德规范的行动所带来的道德价值量和注重结果的方案所带来的价值量。
第三步，衡量遵循道德规范的方案所带来的道德价值量和遵循结果的方案所带来的道德价值量的比值，根据价值量的大小来决定二者的取舍。
第四步，决定最佳方案，采取行动。
3．3 商谈型伦理决策
道德商谈是指医患之间就道德难题进行协商议，达成共识的过程。在今天这个价值多样化的时代，不同的患者会有不同的价值观念。要想形成医患共识，进行商谈是一个重要方式。道德商谈一般运用于：(1) 具有重大的伦理疑难，需要保证患者完整的自主权利的情况。(2) 医患之间、患者与其家属之间具有严重的价值观不一致的场合。
其决策过程是：
第一步，认识伦理冲突。这需要各方自由陈诉其在同一问题上的价值观念。
第二步，讨论各种价值观所带来的结果，各方提出理由并进行辩驳。
第三步，通过反复讨论达成各方价值观的一致，设定方案。
第四步，依据最终确定的方案采取行动。
伦理决策在医疗实践中会呈现出纷繁复杂的形式，远非本文所能概括和限定。相信本文对于医学伦理决策问题的研究将可以使医务人员形成一种明晰的道德思维方式，这种医学价值判断方式会有助于实现最佳的医疗结果，同时也会为和谐医患关系带来现实的意义。
(本文第一部分的三个案例均选自李本富等著的《临床案例伦理分析》一书，文字有删改。)
参考文献
［１］黄富峰.道德思维论[M].北京：中国社会科学出版
社,2003:147.
［２］卢美秀.护理伦理学[M].北京：科学技术出版社,2000:90-92.
［３］何怀宏.伦理学是什么[M].北京：北京大学出版社,2002:69-70.
［４］邱仁宗.医学伦理决策方法[J].中国医学伦理学,1992,23(3):14-15.
作者简介：刘月树 (1970-)，男，天津人天津医科大学医学人文系硕士研究生，研究方向：伦理学原理,应用伦理学。
收稿日期：2005-10-15
修回日期：2006-02-15 (责任编辑：张斌)