内部资料典型事故案例分析
目录
第一章储运系统安全事故 (1)
案例一：金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故 (1)
案例二：违章操作，引发特大火灾爆炸 (1)
案例三：贮槽液位计断裂，液氨冲出事故 (2)
案例四：液化气泄漏三小时工厂险遭大祸 (2)
案例五：球罐顶部放空管断裂事故分析 (3)
案例六：西安市“３?５”液化石油气泄漏燃爆事故 (3)
案例七：黄岛油库爆炸事故 (5)
案例八：805＃汽油罐在静止状态发生的爆炸事故 (6)
案例九：液化石油气储罐爆炸事故 (7)
案例十：操作失误球罐区液化气爆炸事故 (9)
案例十一：叉车违章进入罐区引发爆燃 (10)
案例十二：山东省弘润石油化工助剂总厂“2000.7.2”油罐爆炸事故 (11)
第二章生产安全事故 (13)
案例一：搞错阀门顺序，引发连锁爆炸 (13)
案例二：错开阀门，导致气化炉管线爆炸 (13)
案例三：违章用真空泵引油，油气泄漏爆炸伤人 (15)
案例四：原料未脱水，多套装置停工 (16)
案例五：有章不循，阀门跑油 (17)
案例六：仪表指示失灵，挥发线溢油 (17)
案例七：制度执行不严，修泵氨气泄漏 (18)
案例八：判断失误，油罐溢油 (19)
案例九：BP德州炼油厂火灾爆炸事故 (19)
案例十：点火不检查炉膛爆炸 (20)
第三章检维修安全事故 (22)
案例一：缺乏安全意识，氮气窒息身亡 (22)
案例二：置换不彻底，造成多人重伤 (22)
案例三：违规动火，引发火灾 (23)
案例四：层层违规，导致爆炸 (23)
案例五：违反吊装安全规定，吊车倾覆 (25)
案例六：违规吊装作业，触电死亡 (25)
案例七：违规清淤，中毒死亡 (26)
案例八：印度博帕尔“1984.12.3”化学品泄漏事故 (27)
案例九：拆泵不检查，凝缩油喷出伤人 (29)
案例十：设备未隔绝，致人中毒身亡 (30)
案例十一：氮气线阀门内漏，2人窒息身亡 (31)
案例十二：违章安排进罐作业，铁器摩擦闪爆伤人 (32)
案例十三：麻痹大意未验电，被电击伤死亡 (33)
案例十四：内浮顶油罐检修着火造成作业人员伤亡 (34)
案例十五：带压拆阀阀门崩人 (34)
第四章设备安全事故 (36)
案例一、钢板腐蚀严重，采样工坠落死亡 (36)
案例二：换热器超压爆炸事故 (36)
案例三：加氢装置氢气压缩机爆炸事故 (37)
案例四：“八四?一?一”爆炸火灾 (39)
案例五、阀门关不严引起爆炸着火 (41)
第一章储运系统安全事故
案例一：金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故
1、事故经过
1993年10月21日18时15分，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面及310号油罐起火。经156辆消防车、1323名消防人员17小时扑救，大火于22日11时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员2人死亡，直接损失38.96万元。
2、事故的教训
1.误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开310 罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区内外大面积扩散，形成爆炸气体；
2.安全系统报警没注意。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视；
3.交接班没到现场。操作员在15时15分发生操作错误，16时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机；
4.拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定；拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用；
5.消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。
案例二：违章操作，引发特大火灾爆炸
1、事故经过
1997年6月27日晚21时27分，北京东方化工厂罐区发生特大火灾爆炸事故。先是泵房爆炸，接着乙烯球罐发生粉碎性爆炸。事故造成9人死亡、39人受伤，直接经济损失1.17亿元。烧毁油罐10座；1台乙烯罐解体爆炸。猛烈火势持续长达20多小时，造成经过7天7夜才将火彻底扑灭。
2、事故原因及教训
直接原因：当班人员违章
操作。当天下午石脑油A、B
罐已被装满。晚上，接卸柴油
罐车时流程改错，柴油仍沿石
脑油线进入石脑油罐，导致大
量石脑油溢出、挥发，油气随
风飘散至罐区东门后被引燃，
造成油品泵房爆炸。泵房爆炸
的冲击波及碎块将乙烯管线
击断，乙烯泄漏燃烧。乙烯B
罐发生粉碎性爆炸，导致整个罐区发生火灾。
案例三：贮槽液位计断裂，液氨冲出事故
1、事故经过
1988年11月晚8时，湖北汉阳县氮肥厂2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。
2、原因分析
1.液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出；
2.现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。
3、事故教训
1.液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计；
2.到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。
案例四：液化气泄漏三小时工厂险遭大祸
1、事故经过
1985年11月9日凌晨，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间的球罐区，一条倒油线上的对焊法兰颈部横向断裂，大量液化气从这里泄出。泄漏从3时48分左右开始，6时40分才将阀门关闭。在长达2小时52分的时间内，跑损液化气54.56吨。如果不是附近装置处于停汽检修期间，夜间现场又无明火，
很可能发生毁灭性爆炸事故。
2、事故原因
1.法兰选材不当，焊接工艺不严。管线是20#钢的，而法兰是Cr5Mo的。法兰颈部原有一道0.5mm深的机械划痕，同时法兰本体硬度高达布氏340度，超标1倍。在长期工作压力下，由机械划痕的薄弱处发展成穿透性裂纹。由于液化气泄漏，气化的降温作用，法兰脆性增加，裂纹扩展，最后形成长395mm、宽2mm的裂纹。
2.管理松懈、纪律松弛。当班操作工长期脱岗不巡检；司泵工擅自回家；球罐区无人管理；厂总值班负责人未到厂值班；调度室三次接到二套常减压工人的电话报告瓦斯气味大，没引起重视，给球罐区打电话没人接，就没再做进一步处理，直到凌晨5时许，被值班警卫发现，才意识到出了事故，急忙采取措施。此时，液化气已蔓延至方圆18000m2，云雾状气层厚达3m。操作员冒着生命危险冲进弥漫的液化气层中关掉阀门，才控制了液化气的继续泄漏。
案例五：球罐顶部放空管断裂事故分析
1、事故概况
2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3 氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时 (当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。
2、事故原因分析
该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时 ,放空管阀门短时间内一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处 (管壁上)的塑性断裂破坏。因此,管子的断裂是与短时间内阀门开启过大和结构设计不合理有关。
案例六：西安市“３?５”液化石油气泄漏燃爆事故
1、事故概况
1998年3月5日下午6时50分 ,古城西安西郊 ,市煤气公司液化石油气管理所储罐区发生液化石油气泄漏燃爆事故。西安市煤气公司液化石油气管理所储罐区共有16个液化石油气储罐（其中1000ｍ３球罐２个,400ｍ３球罐２个,100ｍ３卧罐10个,残液储罐２个）,共可储气3800ｍ３（1900吨）,其中３个空罐,实存
气1600余吨,另外,储气区内还有７台空槽车。3月5日16时38分,接班的巡线职工检查,发现白茫茫的雾状液化气带着呼啸声从罐区一个400ｍ３容积的11#球罐底部喷出,管理所及时组织内部职工堵漏抢险。16时51分“119报警中心”接到报警电话,16时57分,距离最近的消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续采取被褥浸水冷冻的办法堵漏,用高压水喷射驱散地面液化气、倒罐等措施进行抢修。经过努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏时间长且量大,漏出的液化石油气迅速扩散,最终还是未能堵住强大的气体,泄漏越来越严重,管理所已被笼罩在白茫茫的液化气中。18时50分发生空间爆炸（第一次爆炸）,巨大的火球腾空而起 ,火势由北向南蔓延整个罐区,造成参加现场抢险的消防官兵和煤气公司职工中,11人当场牺牲（其中消防官兵７）,受伤的31人中有一人因伤势过重,于３月８日逝于医院。市委、市政府于18时55分接到报告后,市领导立即赶赴现场指挥抢险。随后省委、省政府领导闻讯后也赶赴现场,省市领导在现场组成了抢救指挥部。19时25分,11 #球罐（400ｍ３）发生爆炸（第二次爆炸）,20时,附近的12#球罐（400ｍ３）发生爆炸（第三次爆炸）,烈焰冲上50多米的高空,引发邻近三台100ｍ３卧罐安全阀排放、着火燃烧。３月６日约６时,火势和险情得到基本控制。在此期间,抢险指挥部迅速调集全市公安干警、武警、交警、消防队员、特警及民兵3300余人。省市13家医疗部门出动救护车56辆、医护人员200余名,同时来自宝鸡、咸阳、渭南、铜川等地消防部队的49辆消防车及200余名官兵也赶赴现场增援。此次燃爆事故烧毁400ｍ３球罐２台、100ｍ３卧罐４台,燃损槽车７辆 ,炸毁配电室、水泵房等建筑物 ,直接经济损失477万多元。
2、泄漏原因技术分析与结论
1.从排污阀外形基本完好及外表面颜色,可判断此阀未经受严重烧灼；而液相阀已扭曲变形,纯属经历严重高温烧灼、碰撞所致。液化石油气液相泄漏时出现吸热汽化现象,阀体要降温,排污阀及相连的法兰盘在火场中仍能保持一般铁锈颜色系自身泄漏的必然结果。
2.排污阀上法兰密封垫片上、下表面与接管法兰、上法兰密封面均在同一方位存在无贴合部位（密封垫片上表面未贴合情况尤为严重）,且未贴合面积大致相同,具备泄漏的必要条件。
3.发生液化石油气泄漏的无贴合部位,处于正南向,正对着液相阀（位于排污阀南
边）下部连接管段炸开严重烧灼的位置（朝北偏东方向）,液化石油气喷射处着火就形成液相阀及其下部接管严重烧灼的火源环境 ,与目击者程英利的“漏气方位在南边”、“喷向南边的”证词等相符。
4.排污阀上法兰密封垫片距地约650mm ,表明泄漏位置与抢修工人陶伟证词“由膝盖以上至大腿77公分处冻伤,有明显的冻伤红肿,膝盖以下没有冻伤”相近。综上所述,排污阀上法兰密封垫片由于长期运行导致的受力不均匀,使得与法兰密封面不能完全贴合,局部丧失密封功能（失效）,从而引导液化石油气泄漏。案例七：黄岛油库爆炸事故
1、事故经过
1989年8月12日9时55分，23万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1.5米、温度为150～300℃ 的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撒落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号的金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又后点燃了3号、2号和1号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片海。失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺设备的新罐区的1号、2号和6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢很快被烧红。另一部分油火沿着地下管道沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一部分油火向北，从生产区的消防泵房、计量站、加热炉。火海卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600吨油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。
2、事故原因及分析
事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是：
1.8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区域有对地雷击。
2.中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104安培。
3.5号罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。
4.根据电气原理，50～60米以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100～200毫米的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。
5.5号油罐自8月12时凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入15万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。
案例八：805＃汽油罐在静止状态发生的爆炸事故
1、事故概要
某炼油厂于1981年11月9日22点55分，805＃汽油罐发生着火爆炸，经四小时扑救熄灭。该罐20003拱顶钢油罐，直径约15.8m,高度12.7m，罐上设有“称重式油罐计量仪”系统。事故前该罐于6日曾输出85＃汽油29t。此后油料未有进出，是静止状态。当时罐内汽油178t，油高1.8m，计量仪采用常补气法，正常工作，当时气象情况为晴天，温度0－2℃ ,湿度51％，风速4m/s。
2、事故原因分析
根据测试结果对805＃油罐事故原因分析如下：
1.由于“称重式油罐计量仪”，向油内钟罩通气，使气体与油及钟罩摩擦起电，使油面电位升高，而引起油面对紫铜管放电引燃的可能性可以基本排除。
2.由于使用的“称重式油罐计量仪”没有固定接地线，又由于通气使塑料管，紫铜管和油摩擦使钟罩、紫铜管带电，在透光孔盖8孔处紫铜管对孔盖放电而引起油罐爆炸的可能性也基本可以排除。
3.塑料管带电引爆的可能性分析：由试验数据看到现场使用的塑料管外皮相距20mm的电阻为1×1014Ω以上，缆芯相距20mm的电阻大于1×1013Ω，二者均为高绝缘介质，极易带电。同时带电大小与空气的湿度、空气的流速及空气中的灰尘情况有关系。测试得到塑料外皮在风吹情况下带电高达－20060V，按照此数据其引燃危险性是很大的。从现场设备情况来看，在罐内、罐口附近均存在有塑料管外皮带电后对接地紫铜管放电的可能性。即透光孔盖三个孔眼中心距为
50mm，两孔眼插入紫铜管。一孔眼用塑料管，插入罐内200－300mm。当有风吹时互相位置是变动的，间隙是不固定的，故无论罐内、罐外，随时有可能发生放电。
塑料管外部变脏后,一旦带电,其放电能量将比清洁的塑料管相同电位条件下放电能量大得多。
综合分析事故原因很可能是由于塑料管被风吹动而产生静电放电引起的爆炸事故。
案例九：液化石油气储罐爆炸事故
1、事故经过
2007年11月24日7时51分，中国石油天然气股份有限公司上海销售分公司租赁经营的浦三路油气加注站，在停业检修时发生液化石油气储罐爆炸事故，造成4人死亡、30人受伤。
2、事故原因及教训
1.直接原因：在进行管道气密性试验时，没有将管道与埋地液化石油气储罐用盲板隔断，液化石油气储罐用氮气压完物料后没有置换，导致液化石油气储罐与管道系统一并进行气密性试验，罐内未置换干净的液化石油气与压缩空气混合，形成爆炸性混合气体，因现场同时进行电焊动火作业，电焊火花引发试压系统发生化学爆炸，导致事故发生。
2.管理上的主要原因：
1)以包代管，中石油浦东销售中心将油气加注站的检修工作外包后，没有对施工过程的安全进行监督，致使承担检修任务的单位在检修过程中屡屡违反施工安全作业规程。
2)层层转包，太平洋公司承接检修工程项目后，又将检修工程转包给没有相关施工资质的上海威喜建筑安装工程有限公司。
3)检修计划不周密，施工过程中随意多次增加检修项目却不及时修改检修施工方案。
4)未按照安全检修要求对检修管道和设备内的气体进行置换，擅自用气密性试验代替管道的压力试验，在管道气密性试验时，没有将管道与液化石油气储罐用盲板隔离。
5）安全意识差，在油气加注站的检修过程中没有执行动火有关规定，在没有动火许可证的情况下擅自动火，从而引发事故。
案例十：操作失误球罐区液化气爆炸事故
1988年10月22日，高桥石化总公司炼油厂小凉山球罐区，由于操作人员操作失误，又未及时改正，造成液化气爆燃事故，26人死亡，15人烧伤，直接经济相失98万元。
1、事故经过
10月21日23时40分，操作工陆某某在班长张某某的监护下，在三区14号球罐开阀放水，由于不按操作规程办事, 致使液化气与水一起排出。23时50分，门岗保安人员发现车间有异常气味，当即找当班班长询问，班长回答说没有问题。至22日24时05分陆某某关闭脱水阀时，液化气已外溢约9．7 t。22日24时45分，门岗保安人员觉得有问题，又再次找到这位班长，班长答应尽快处理．门岗仍不放心，又立即向保安队书记反映。书记亦觉得有问题，让其向保卫科反映；保卫科又让其找值班室，值班室主任立即给当班班长打电话询问。但是，这样转来转去贻误了时机，22时1时07分，通过污水池扩散到罐区西墙外民工棚的液化气与明火相遇，发生爆炸。在连续沉闷的爆炸声中，南北约350m．东西250m的地带腾起熊熊大火。消防队接到警报后虽然及时出动30多辆消防车奋力扑救，但是仍造成几十人伤亡。
2、事故分析
经事故调查组调查分析，这是一起由违章操作、纪律松弛、管理混乱、领导官僚主义引起的重大责任事故。造成事故的原因。
一是按规定，放水时进口阀和出口阀应切换开关，可是操作时阀门却全都打开。
二是班长在接到门岗保安人员报告后麻痹大意，既不认真查找原因，又不向领导汇报。
三是事故当天班上有7人，其中3人脱离岗位去菜地拔葱准备做饭；到22时，又有2人关门睡觉。
四是小凉山球罐区民工棚安有炉灶，严重违反了有关的安全规定．但各级领导及安全人员却熟视无睹，无人制止。
3、事故教训与防范措施
从这起事故发生发展的过程来看，不发生事故属于偶然，发生事故属于必然。对这起事故的发生炼油厂的领导和油罐区主要负责人责无旁贷，要负主要责任，不仅要对事故的发生负主要责任，而且要对造成事故的原因也要负主要责任。炼油厂领导的责任主要是任人不当，监督检查不严；油罐区主要负责人的责任则是严重的失职渎职，应该依法追究其法律责任，严肃处理。对类似事故的防范措施，特别重要的一条就是要增强领导干部的安全意识、责任意识，领导干部如果本身就不重视安全，那么必然会影响到安全管理工作，影响到下面的工作人员。如果说什么是最严重的事故隐患，领导干部不重视安全工作，这应该是最大最严重的事故隐患。在企业安全检查工作中，如果发现这样的问题要及时解决，该撤职的就撤职，该调离的就调离，不能心慈手软、姑息迁就，不能留有隐患。
案例十一：叉车违章进入罐区引发爆燃
1、事故经过
1988年9月24日19时25分，荆门炼油厂劳动公司收油队在5000m3轻油罐107／1＃罐脱水收油作业收尾时，由于油罐打开人孔盖，致使罐内油气冒出扩散，107／1＃和106／2＃两罐之间空间（作业现场）混合可燃气体达到爆炸极限。当时发生爆燃感到气味很大，有3人呕吐，但队领导没有意识到问题的严重性，没采取果断措施，仍继续组织运送废油。由于叉车没戴防火罩，叉车启动引发爆燃，当场烧死5人、烧伤6人、摔伤1人（其中3人重伤）。
2、事故原因
1.安全员工作失职，叉车进入油罐区没有检查防火罩，作业中又无证违章开车；现场出现异常气味时，没有及时判明原因，采取必要措施。
2.违反机动车辆进入罐区的安全规定，叉车没戴防火罩，连续启动，排气管冒出火星引起爆燃。
3.规章制度不健全，没有成文的清罐收油工作程序和方法。加之25日是中秋节，大家忙于完成任务，在少数人员和机动车辆还在现场收尾作业时，家属工就打开人孔盖，致使罐内油气冒出扩散，作业现场混合可燃气体达到爆炸极限。
案例十二：山东省弘润石油化工助剂总厂“2000.7.2”油罐爆炸事故
2000 年7 月2 日，山东省青州市潍坊弘润石油化工助剂总厂，在油罐区违章焊接作业，因未堵盲板，造成2 个500 m3油罐爆炸起火，10 人死亡，部分操作室及管排、管架烧毁，直接经济损失200 余万元。
1、事故经过
2000 年7 月1 日，为解决柴油存放一段时间后，由棕黄色变为深灰色的质量问题，厂领导决定采用临淄某个体技术人员的脱色技术，在柴油罐间加活性剂罐、混合罐、管道泵，将307 号罐、308 号罐的柴油，经管道泵注入混合罐，同来自活性剂罐的活性剂混合脱色后，注入204 号罐储存外销。分管生产的副厂长直接安排生产设备部牵头，由机动车间维修班负责焊接安装。整个作业，采用先将混合罐、活性剂罐、管道泵定位后，再对接同柴油罐相连接的阀门、法兰、管道，现场进行焊接的方法。7 月 2 日上午，已将混合罐、活性剂罐、管道泵定位，并同308 号罐对连焊接完毕，下午继续进行与204 号罐的对接。18 时45 分，在焊接与204 号罐相接的管道时，发生爆炸，204 号罐罐体炸飞，南移3.5m 落下，罐内柴油飞溅着火，同时将该罐同307 号罐之间的管道从307 号罐根部阀前撕断，307 号罐中400余吨柴油从管口喷出着火。现场施工的10 人，突然被柴油烈火掩盖，瞬间即被烧死。307 号罐在204 号罐爆炸起火后45 分钟,再次发生爆炸，罐底焊缝撕开12m 左右，罐内剩余柴油急速涌出，着火的柴油顺混凝土地面流至附近的操作室，操作室被烧毁；流至装置管排底部，管排管架被烧塌；流至厂区大门以外,将部分大树烧死。事故发生后，地市县及厂消防队及时赶到扑救，大火于20 时45 分被扑灭，没有造成罐区其他汽油、柴油罐的爆炸，避免了更大的损失。
2、事故原因分析
1.直接原因
事故是在焊接与204 号罐底部闸板阀对接的管道时发生的。204 号罐以前装过柴油，但已长时间没有使用，只是偶尔当作生产中吹扫管道时的储气罐使用。
在罐内约有15 m3放不出来的柴油，阀门以上无油，有充分的挥发空间，挥发后的柴油与罐内的空气混合，形成爆炸性混合气体。7 月2 日16 时45 分，维修班在电焊焊接时，204 号罐内的爆炸性混合气体泄漏进正在焊接的管道内，电焊明火引起管道内气体的爆炸，并且通过板阀阀瓣底部的缝隙，引起204 号罐内混合气体的爆炸。
2.间接原因
按制度规定，成品油罐区为一类禁火区,要动火，必须经安全生产厂长、总工程师批准，安全处室专职安全人员、施工人员签字、办理一级动火证，制定严密的防范措施，有消防、安全、专职人员现场监督，确保不出事故方能动火作业。另外，制度规定，动火作业必须同生产系统有效隔绝，而且专门制定了抽堵盲板的制度，但施工人员虽然制作了盲板，并且带到了现场，但没有使用，仅以关闭阀门代替插入盲板同油罐隔绝
第二章生产安全事故
案例一：搞错阀门顺序，引发连锁爆炸
1、事故经过
2005年11月13日中国石油吉化公司发生爆炸事故造成9人死亡，苯胺二车间的主要设备损坏，部分厂房坍塌，部分原料罐、中间罐爆炸损毁。直接经济损失4600万元，并引发了松花江重大水环境污染事件。
2、事故原因及教训
1.苯胺二车间，硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，1小时10分未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料汽化。
2.恢复硝基苯精制单元生产时，操作人员违反操作规程先开启预热器蒸气阀门加热，后开启粗硝基苯进料泵进料，引起突沸，使预热器法兰松动，空气吸入系统，导致T101塔发生爆炸，并引起连锁爆炸。
案例二：错开阀门，导致气化炉管线爆炸
2月13日8时55分，南化公司合成氨部煤气化装置煤浆泵出口至气化炉段管线发生爆炸。事故中1人死亡，3人重伤，3人轻伤。事故造成煤浆泵B泵出口到气化炉B炉的煤浆管线炸碎，附近电缆桥架及电缆损坏，灰水罐、滤液罐、火炬放空线等不同程度损坏。
1.事故发生前，B系列运行。因锁渣阀泄漏准备切换至A系统。
2.本应打开A台煤浆泵出口导淋阀，班长及操作工做切换前的准备工作，错误地来到正在运行的B泵出口导淋阀前，未经检查确认就贸然开阀。
3.阀门很难打开，不查原因，擅自喊来2名非岗位的民工帮忙。阀门打开后、高压煤浆喷出，导致进入气化炉的氧气，以及炉膛内的高温、高压工艺气倒串至煤浆管线，达到了混合气体的爆炸极限及着火温度而发生爆燃。
3、事故教训
1.安全责任制不落实，必然导致事故。
2.责任心是安全生产责任制的灵魂。
3.链条的力量在于环环相扣，防范的力量在于人人尽责。
案例三：违章用真空泵引油，油气泄漏爆炸伤人
1、事故经过
1998年8月27日18时，某石油公司油库接到一石化厂发来的3个90#汽油槽车，油库副主任杨玉珍带领泵、电工、消防员等5人到油库房进行接卸作业。8：40，卸油泵房配电间发生爆炸，引起油泵房油气闪燃，并引燃泵房外小院内水沟、油水排放池内的残油，大火20分钟后被扑灭。现场作业的2人被当场烧死，2人烧伤后经抢救无效死亡，1人重伤，事故中卸油泵房配电间被炸毁。2、事故原因及教训
这是一起管理水平低、严重违章作业造成的事故。在卸油过程中，使用真空泵给流程泵引油，真空泵操作规程明确规定：“排真空后，油泵正常，立即关闭真空泵，不得伴随作业”。而该油库在卸油作业中没有遵守这个规程，直到事故发生，大火被扑灭后，真空泵仍在运转。由于在油泵启动正常后没有按规定立即停真空泵，造成夹带汽油的油气从真空泵出口油气分离罐大量漏出，排放到院内的明沟及隔油池中，漏出的汽油在院内大量蒸发积聚，油气窜入紧靠泵房的配电间，配电盘闸刀打火，引起配电间爆炸起火，并引起泵房室外油水分离池浮油燃烧。深入分析事故原因，在于管理松懈，从设计、操作、防火到安全监督长期失管，事故的发生是必然的。
一是技术方面的原因：
1.卸油泵房布局不合理，油泵房与配电间一墙之隔，按设计规范应为实体墙，不
应有孔洞，而事故泵房与配电室之间有两处没有封堵的穿墙管洞。
2.真空泵排气管的位置距休息室太近，在休息室门斜上方，而休息室与配电间直接相通，油气通过休息室进入配电间，配电间三相闸刀开关继电器打火引起爆炸。
3.主油泵漏油，机泵带病运行。
4.真空泵空管安装不正确，真空泵操作液面严重超高，致使玻璃管液位计漏油，但真空泵仍在运行，抽出大量油滴导致油气窜入配电间。
5.泵房前的“三角地”小院通风不良，，有一堵高2.6米的围墙，且地面在路面下0.6米，形成凹陷的“三角地”。
6.泵房的排污池实际是一个通向大气扩散的散发池，不到1立方米的池中，液体既不能流出也不能泵出，在围墙与泵房之间的封闭院落散发，极易引发事故。
二是管理方面的问题：
县级石油公司缺少有效的安全管理制度；安全机构不健全；设备使用时间长，缺乏维护检修，隐患较多；人员安全素质差，工作不规范，潜在发生重大事故隐患；油库在急需时建设，存在大量问题，对隐患整改投入少；管理部门在建设后长期不管不问，严重失职。
案例四：原料未脱水，多套装置停工
1、事故经过
1997年11月10日22：40，重整预分馏系统操作发生波动，此时恰逢全厂瓦斯压力波动，因此操作人员误以为其是导致操作波动的主要且唯一原因（类似波动较为常见）。
11月11日23：05，预加氢系统操作也开始波动：炉子及反应温度略升后迅速下跌，而此时装置瓦斯压力0.2MPa（低于正常时的0.25MPa），由于中班先入为主的观点，因此夜班操作工仍然未引起重视。12日0：40，重整系统开始波动，现象与预加氢类似。此时，操作工才意识到事态的严重性和复杂性并通知车间值班。1：20车间值班（设备员）赶到，通知车间工艺。1：50，车间工艺主任以及工艺员赶到现场，此时装置重整系统已基本瘫痪，并间接影响到了石蜡加氢装置和汽柴油加氢装置的操作。经过分析，初步确定为某个水冷换热器内漏而导致原料带水。2：10，操作工在原料泵101出口采样，发觉由134#罐来的重整原料全部是水。针对此，立即采取相应措施：预分馏抛汽油线，预加氢和塔201油循环，重整改热氢循环、各容器加强脱水，重整氢压机淋水降温；抽提和精馏
系统改大循环。本次事故直接导致重整装置停工一周、催化剂活性受损，间接导致石蜡加氢装置和汽柴油加氢装置停工。
2、事故原因
1.油品操作人员未对原料罐进行脱水。
2.车间相关操作人员技术培训不过关，汇报不及时，导致事态不断扩大。
3、事故教训
1.油品操作人员应严格执行油品储运的操作规程，原料油罐供装置抽用前必须进行脱水。
2.炼油操作人员要加强培训，提高处理应急事故的能力，确保装置生产运行安全。案例五：有章不循，阀门跑油
1、事件经过
1998年5月20日8：50，某石化公司油二车间15#罐区技术员发现319＃阀芯断裂，即联系厂阀门组修理。9：40阀门组修理人员办理工作票后，到现场修理。由于管道内有剩油，暂时无法修理，至下午12：40，修理人员再次来到现场，打开319＃阀门大盖进行修理，但管道内仍有剩油，又无法继续修理。当时因生产需要转油，故修理人员讲阀门已打开，不影响转油，可以使用，明天再修理。此时车间有关人员就安排了转油，到17：45油从319＃阀门阀芯中喷出，造成跑油。
2、事故原因及教训
1.车间在未收回工作票及跟修理人员约定第二天再修理的情况下，组织转油，阀芯弹出，引起跑油，暴露出管理上存在漏洞。
2.修理人员对该阀门结构不熟悉，仅根据与车间商定等明天一早该根管线扫线干净后再修理阀门，当天只把拆下的阀门大盖螺栓上紧，当管线内压力上升时，使阀芯弹出造成跑油。
3.未按规章制度办，当班人员未执行好工作票制度，在未收回工作票的情况下，进行转油。
4.修理人员对该阀门不熟悉应尽快掌握该阀门的结构及修理技术。
案例六：仪表指示失灵，挥发线溢油
1、事件经过
2001年3月16日，某石化公司1#白土精制装置正处于循环待料阶段。上午
各类事故的案例分析 焊割典型事故案例 在焊割作业生产巾所发生的触电、火灾、爆炸、高空坠落及其他事故等，其主要原因归纳为一句话——人的因素，即安全意识淡薄、工作责任心不强。因此，在工作中学而非用，往往带有侥幸心理去对待安全工作。如：违章作业、无证操作、不穿戴防护用品等等。也就是说，好多事故发生后经不起原因分析，只要操作者稍有安全意识，事故就能避免发生。今天，我们必须从沉痛的教训中醒悟过来。通过安全知识学习，不断提高焊割作业人员的安全素质，为了实现预防为主的安全生产目标，应该从我做起。为了进一步达到安全教育的效果，现将事故实例提供给学员参考。 一、触电事故 实例1：焊工擅自接通焊机电源，遭电击 1．事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工点焊接，焊机接线时因无电源闸盒，便自己将电缆每股导线头部的胶皮去掉，分别接在露天的电网线上，由于错接零线在火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 2．主要原因分析 由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，酿成触电死亡事故。 3．主要预防措施 焊接设备接线必须由电工进行，焊工不得擅自进行。 实例2：要换焊条时手触焊钳口，遭电击 1．事故经过 某船厂有一位年轻的女电焊工正在船舱内焊接，因舱内温度高加之通风不良，身上大量出汗将工作服和皮手套湿透。在更换焊条时触及焊钳口因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击。事故发生后经抢救无效而死亡。 2．主要原因分析 (1)焊机的空载电压较高超过了安全电压。 (2)船舱内温度高，焊工大量出汗，人体电阻降低，触电危险性增大。 (3)触电后未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，抢救无效。 3．主要预防措施 (1)船舱内焊接时，要设通风装臵，使空气对流。 (2)舱内工作时要设监护人，随时注意焊工动态，遇到危险征兆时，立即拉闸进行抢救。 实例3：接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故 1．事故经过 某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一段引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用板手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场，甲返回后不了解情况，便开始点焊，只焊了一下就大叫一声倒在地上。
案例:物料提升机坠落事故 某公司热轧薄板厂的 2 号加热炉工程由某钢铁设计院设计，某冶金建设集团公司中标为工程的总承包方。冶金建设集团公司又将该工程中烟囱的施工（该烟囱为钢筋混凝土结构，高度110m）分包给其下属的第八建筑公司施工，工地总人数约180 人，施工人员主要来自南方某县劳务公司，工程由某监理公司进行监理: 施工中由第八建筑公司项目部编制了烟囱施工方案，方案中使用的物料提升机为井字架，作为解决烟囱上下料的运输工具，提升机选用了摩擦式卷扬机为动力。第八建筑公司项目部在搭设前未编制专项施工方案，由施工人员凭经验搭设钢管井架，搭设后未按规范要求设置安全防护装置。另外，考虑人员上下，虽设置了钢直梯，但既没按规定设置护圈，也没有设合理的休息平台，施工中作业人员为了节省时间基本上乘坐井架吊篮上下。以上情况建没单位、监理单位以及施工单位在检查中都已发现，对吊篮载人一事没有予以制止，对井架无安全防护装置、直梯无护圈及休息平台的设置等问题也没有提出解决办法。 当烟囱施工高度达106m时。烟囱顶部有13名工人完成绑扎钢筋和支模板作业后等待验收，这其间有 5 人乘吊篮下去，第八建筑公司的一名质检员又乘吊篮上到烟囱顶部准备进行验收检查。此时地面的卷扬机司机以为还要等待一段时间，所以拉上制动器后便离机去找人。后因天下雨，烟囱顶部的9人准备下到地面。于是全部乘上吊篮。由于人员过多，质量超过卷扬机制动器的制动力，而吊篮又没安装停靠装置，吊篮开始下滑，又因无断绳保护装置，致使吊篮无任何保护直落地面，地面也没按规定装设缓冲装置，过大的冲击及振动造成7 人死亡。2人重伤。 单项选择题 1.使用物料提升机提升应做到（）。 A. 严禁人员攀登、穿越提升机架体和乘吊篮上下 B. 在有人员乘吊篮上下时必须由专业司机操作 C. 未经技术人员许可，一般不允许乘吊篮上下 D. 严禁人员攀登、穿越提升机架体，但可以乘吊篮上下 答案:A2.上述案例事故的性质为（）。 A. 机械事故 B. 意外事故 C. 责任事故 D. 多人事故
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
地基基础质量事故分析与处理案例 案例1 1 工程概述 北京百盛大厦二期工程，基坑深15米，采用桩锚支护，钢筋混泥土灌注桩直径为800mm，桩顶标高—3.0m，桩顶设一道钢筋混泥土圈梁，圈梁上做3m高的挡土砖墙，并加钢筋混泥土结构柱。在圈梁下2m处设置一层锚杆，用钢腰梁将锚杆固定，其实锚杆长20m，角度15度到18度，锚筋为钢绞线。 该场地地质情况从上到下依次为：杂填土，粉质粘土，粘质粉土，粉细砂，中粗砂，石层等。地下水分为上层滞水和承压水两种。 基坑开挖完毕后，进行底版施工。一夜的大雨，基坑西南角30余根支护桩折断坍塌，圈梁拉断，锚杆失效拔出，砖护墙倒塌，大量土方涌入基坑。西侧基坑周围地面也出现大小不等的裂缝。 2 事故分析 锚杆设计的角度偏小，锚固段大部分位于粘性土层中，使得锚固力较小，后经验算，发现锚杆的安全储备不足。 持续的大雨使地基土的含水量剧增，粘性土体的内摩擦角和粘聚力大大降低，导致支护桩的主动土压力增加。同时沿地裂缝（甚至于空洞）渗入土体中的雨水，使锚杆锚固端的摩阻力大大降低，锚固力减小。 基坑西南角挡土墙后滞留着一个老方洞，大量的雨水从此窜入，对该处的支护桩产生较大的侧压力，并且冲刷锚杆，使锚杆失效。 3 事故处理 事故发生后，施工单位对西侧桩后出现裂缝的地段紧急用工字钢斜撑支护的圈梁，阻止其继续变形。西南角塌方地带，从上到下进行人工清理，一边清理边用土钉墙进行加固。 案例2 1 工程概况 某渔委商住楼为322层钢筋混凝土框筒结构大楼，一层地下室，总面积23150平方米。基坑最深出（电梯井）-6.35M
该大楼位于珠海市香洲区主干道凤凰路与乐园路交叉口，西北两面临街，南面与市粮食局5层办公楼相距3～4M，东面为渔民住宅，距离大海200M。 地质情况大致为：地表下第一层为填土，厚2M；第而层为海砂沉积层，厚7M；第三层为密实中粗砂，厚10M；第四层为黏土，厚6M；-25以下为起伏岩层。地下水与海水相通，水位为-2.0M，砂层渗透系数为K=～51.3m/d。 2 基坑设计与施工 基坑采用直径480MM的振动灌注桩支护，桩长9M，桩距800MM，当支护桩施工至粮食局办公楼附近时，大楼的伸缩缝扩大，外装修马赛克局部被振落，因此在粮食局办公楼前作5排直径为500MM的深层搅拌桩兼作基坑支护体与止水帷幕，其余区段在震动灌注桩外侧作3排深层搅拌桩*（桩长11～13M，相互搭接50～100MM），以形成止水帷幕。基坑的支护桩和止水桩施工完毕后，开始机械开挖，当局部挖至-4M时，基坑内涌水涌砂，坑外土体下陷，危及附近建筑物及城市干道的安全，无法继续施工，只好回填基坑，等待处理。 3 事故分析 止水桩施工质量差是造成基坑涌水涌砂的主要原因。基坑开挖后发现，深层搅拌止水桩垂直度偏差过大，一些桩根本没有相互搭接，桩间形成缝隙、甚至为空洞。坑内降水时，地下水在坑内外压差作用下，穿透层层桩间空隙进入基坑，造成基坑外围水土流失，地面塌陷，威胁临近的建筑物和道路。另外，深层搅拌桩相互搭接仅50MM，在桩长13M的范围内，很难保证相临的完全咬合。 从以上分析可见，由于深层搅拌桩相互搭接量过小，施工设备的垂直度掌握不好，致使相临体不能完全弥合成为一个完整的防水体，所以即使基坑周边作了多排（3～5排）搅拌，也没有解决好止水的问题，造成不必要的经济损失。 4 事故处理 采用压力注浆堵塞桩间较小的缝隙，用棉絮包海带堵塞桩间小洞。用砂白为堰堵砂，导管引水，局部用灌注混凝土的方法堵塞桩间大洞。 在搅拌桩和灌注桩桩顶做一到钢筋混凝土圈梁，增加支护结构整体性。 在基坑外围挖宽0.8M、深2.0M的渗水槽至海砂层，槽内填碎石，在基坑降水的同时，向渗水槽回灌，控制基坑外围地下水位。
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。 案例分析二 事件回放 2018年8月，注水工李牧、韩幕和韩每因没有严格按照注水站巡检制度正常巡检，导致未能及时发现水处理管线断裂漏水，最终致使冒罐漏油流入周围农民林地，产生坏境污染事件。 事件原因及处理方式
学生伤害事故处理案例及分析 近些年来，校园伤害事故迭出，因校园伤害引发的诉讼、矛盾、纠纷也越来越多。长期以来，学生家长错误地认为，只要是发生在学校的事故，均是学校的责任，造成很多事故难以处理，甚至引发严重后果。因此，加强安全防范，尽量避免或减少校园安全事故的发生已经成为学校和教师的重要任务之一。 案例1：某天课间操时分，开着校门的某地某学校，走进一个西装革履的男子。没有人询问他是谁？要干什么？于是，他大摇大摆地登上学校二楼教室，一个学生恰好从他身边经过，被他抓起来扔下楼，死了。经法院查明，该男子患有精神病。学校被判决承担安全责任，对该学生家长给予大额经济赔偿。之后，该校校长，一个兢兢业业的老教师被撤职。 以上案例显示，该学校在安全、保卫等安全管理制度上，存在明显的疏漏，在学校门口，既没有值勤保卫人员把守，对非本校人员进入校园，也未有建立规范的登记、询问制度，致使学生受到意外伤害，学校及门卫因此负有不可推卸的责任。告诫学校应实行外来人员出入登记制度。非学校人员和车辆未经学校同意不得进入校园。任何人不得将非教育教学活动所需的有毒有害物品、易燃易爆物品、管制刀具、动物及其他危及人身安全的物品带入学校。 案例2：某校体育教师根据教学进度安排，对该校五年级某班学生进行立定跳远和掷实心球测试。教师在指导男女学生一起做好准备动作后，给学生讲了安全注意事项，随后将男女学生分开，安排男同学先练习掷实心球，教师带女学生进行立定跳远测试。当夏某将实心球掷出后，跑出去捡球之时，李某已将实心球掷出，恰好砸在捡好球正欲站起身的夏某左头部。夏某当夜恶心呕吐，送医院治疗后共化去医疗费、CT检查费等共计5800元。经教育行政部门数次协调，最终三方签署协议书。学校一次性赔偿夏某医疗费及其它费用5100元，李某一次性赔偿夏某医疗费及其它费用1000元。
安全事故案例分析 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活 动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。案例分析二 事件回放
化工安全事故典型案例分析
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氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故 1. 事故经过： 2007年10月25日上午1０：30分,某化工厂氯乙酸工段C１氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏,炸坏后的碎片造成附近 D2 、E1 、Ｅ2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后,当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理,氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后,氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副）,下午18:３0分氯化系统开满正常。 这次事故由于设备造成的直接经济损失约为２万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。 2. 事故调查: 1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录,该氯化釜最后一次投料使用时间为10月１3日下午1５：3６,到14日２1:０0转为主釜,在１5日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后,工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2)化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液(约500㎏)等进行了 化验分析，具体结果如下： a)主釜尾气组成:HCl:６4.5％；Cl2:1．75%;H2／Cl2:３. １７%； b)副釜尾气组成：HCｌ：73%；H2/Ｃl２：3．15%; c）氯化釜釜内残液:ＨＡc 34.55％；HＣl 2．10％； 另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。 ３)维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN１00气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死,存在内漏现象。 ４)维修人员对氯化釜水洗处理后,打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400m ｍ处(方向分别为西南侧一处,孔径φ８ｍｍ)，同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。 3. 事故原因分析: １)由于该氯化釜几处通氯阀门内漏,造成氯气进入氯化釜系统内。
沈阳农业大学高等职业技术学院《安全用电》课程设计 电力安全事故案例分析 班级： 11机电 姓名：艾红亮 学号： 指导教师：王维 2013年1月05日
电力安全事故实例分析 一、江西火电建设公司分包单位较大人身伤亡事故： 4月30日，江西省火电建设公司分包单位（山东东方腾飞安装工程有限公司），在华能海南东方电厂#2机组锅炉施工现场，发生一起较大人身伤亡事故。此前的4月26日，江西省火电建设公司东方项目部技术科长，向腾飞公司交付了《散件刚性梁安装作业指导书》，并做了技术交底。4月30日，根据江西东方项目部安排，腾飞公司进行前水冷壁中部刚性梁吊装工作。下午16点左右，由起重工指挥吊车开始起吊刚性梁组合件，组合件重吨，17点左右，吊到就位高度，用5个5吨、2个3吨的链条葫芦接钩。接钩和就位过程中，共有7名作业人员站在上部刚性梁上拉葫芦，其中2人安全带挂在上部水冷壁葫芦链条上，5人安全带挂在起吊刚性梁的链条葫芦上，由一人统一指挥，协调葫芦提升，19点35分左右，刚性梁左侧第一个5吨链条葫芦上部钩子突然断裂，其余6个吊点的链条葫芦也相继断裂，导致刚性梁组件坠落。安全带挂在起吊刚性梁组件的链条葫芦上的5人随着一起下落；安全带挂在上部水冷壁葫芦链条上的2人被安全带吊在空中。事故最终造成4人死亡，1人重伤，2人轻伤。目前，事故正由当地安监部门组织调查。 事故原因分析：一是山东腾飞公司施工人员违反《电力建设安全工作规程》的规定，即“两台及两台以上链条葫芦起吊同一重物时，重物的重量应不大于每台链条葫芦的允许起重量”，使用5个5吨、2个
3吨的链条葫芦起吊吨的刚性梁组合件。二是现场施工人员违反《电力建设安全工作规程》，没有正确使用安全防护用具，将安全带挂在起吊刚性梁组合件的链条葫芦上。三是江西火电建设公司东方项目部和江西诚达监理公司对分包单位施工技术方案审查不严格，安全管理和监督不到位。 二、东北齐齐哈尔超高压局高处坠落人身死亡事故： 5月8日至15日，东北电网有限公司齐齐哈尔超高压局送电工区按计划进行500千伏冯大Ⅰ号线更换绝缘子作业。5月12日，第三作业组负责人带领8名作业人员，进行103号塔瓷质绝缘子更换为合成绝缘子工作。塔上2名作业人员邢某某、乌某在更换完B相合成绝缘子后，准备安装重锤片。邢某某首先沿软梯下到导线端，下午14时16分，乌某在沿软梯下降过程中，从距地面33米高处坠落，送医院抢救无效死亡。 事故原因分析:一是作业人员沿软梯下降前，安全带保护绳扣环没有扣好、没有检查，发生脱扣。二是在沿软梯下降过程中，没有采用“沿软梯下线时，应在软梯的侧面上下，应抓稳踩牢，稳步上下”的规定操作方法，而是手扶合成绝缘子脚踩软梯下降，不慎坠落。三是工作负责人没有实施有效监护，没有及时纠正违规的下梯方式。 事故暴露问题：一是人员违章问题突出。作业人员在工区对软梯使用方法有明确规定的情况下，仍然使用过去习惯性的做法，表现出对规定和要求的漠视，暴露出反违章工作开展不力。二是教育培训针对性和实效性不强。员工实际操作技能较差，基本技能欠缺。三是安全意
第七章事故报告、处理与案例分析 第一节事故信息报告 一、事故报告程序 (1)当道路运输生产经营企业发生涉及达到法定上报等级的人身事故、机械设备事故、火灾事故、交通事故、环境污染等事故时,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和交通运输部有关交通运输安全生产事故的信息报告的有关规定，其事故报告程序如下: ①事故发生后，现场有关人员应立即向公司负责人报告。 ②企业负责人接到报告后,应当于1小时内向辖区县级以上人民政府安全生产监督管理部门和道路运输管理部门、公安交警等负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 ③道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的,应于当日续报。 (2)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门]接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院: ①特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 ②较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 ③一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理职责的有关部门。和负有级人民政府安全生产监督管理 (3)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后,应当立即报告国务院。 必要时,安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可
学习导航 通过学习本课程，你将能够： ●了解锦湖轮胎召回门事件； ●掌握应对突发事件的技巧； ●树立正确的企业信条。 突发事件处理经典案例分析 一、锦湖轮胎 【案例】 锦湖轮胎召回门 2011年，央视的3·15晚会曝光锦湖轮胎质量问题，锦湖轮胎天津工厂在制作轮胎的过程中为降低成本而违反作业标准，超量掺用返炼胶，甚至全部使用返炼胶代替原片胶，严重影响轮胎的质量，给采用其品牌轮胎的汽车带来了安全隐患。 3月16日，锦湖轮胎通过腾讯官方微博回应315晚会报道，公开发表声明坚称央视报道“不准确”，称“原片胶、返回胶的添加比例是按照重量来进行计算，并非直观的数量比例”，声称其生产都是严格依照标准进行的，产品也都符合安全标准。 3月16日，国家质检总局暂停锦湖轮胎天津公司的3C认证，随后相关车企撇清责任。 3月21日，锦湖轮胎全球总裁金宗镐、中国区总裁李汉燮通过央视《消费主张》栏目，面对镜头正式向广大消费者发布道歉声明，承认锦湖轮胎在天津工厂的确存在不按照公司内部标准进行生产的事实，对于没有尽到管理监督责任的相关负责人员已经予以免职，对没有按照公司内部标准生产的产品，在确定产品范围后申请召回，但对于召回具体时间、具体步骤并没有提及。
3C认证：强制性产品认证标志的名称为“中国强制认证”，英文简称为“3C”，认证标志是准许其产品出厂销售、进口和使用的证明。根据《强制性产品 认证管理规定》：“自认证证书注销、撤销之日起或者认证证书暂停期间，不符合 认证要求的产品，不得继续出厂、销售、进口或在其他经营活动中使用。”“违反 本规定者，处5万元以上20万元以下的罚款。” 在上面的案例中，尽管最后锦湖轮胎全球总裁进行了道歉，但是由于锦湖不重视个体的生命，迫于压力才站出来投降，因此，人们仍然选择抛弃和唾弃。锦湖虽然生产了上亿条好轮胎，但是如果有一条轮胎出现不合格，对受害者个人来讲的概率仍然是100%。因此，对于企业来讲，在危机发生之后，一定要想到公众的这种心理特点。 二、强生公司 【案例】 美国强生泰诺有毒事件 “泰诺”是强生公司生产的用于治疗头痛的止痛胶囊。作为强生公司主打产品之一，年销售额达亿美元。 1982年9月29日至30日，芝加哥地区有人因服用“泰诺”止痛胶囊而死于氰中毒，开始是死亡3人，后增至7人，随后又传说在美国各地有25人因氰中毒 死亡或致病。后来，这一数字增至2000人（实际死人数为7人）。一时舆论大哗。 由于强生公司的信条是：第一条，在任何情况下，都要对我们的病人，对我们病人的家属负责；第二条，在任何情况下面，我们都要对我们的母亲负责，我们的 信条不是写在墙上的、不是粘在墙上的，而是在我们的行为当中。 面对这一危急局面，强生时任前CEO伯克召集由公司董事长为首的七人危机管理委员会果断地提出了四条解决办法： 第一，召回市场上所有的泰诺，尽管相信自己的产品没问题，但是不能让消费者有任何的风险； 第二，让全国所有的销售经理全部回来开会，开会的目的是让他们到全世界各地的医院和药店去，告诉他们泰诺不能再销售了，并收集近期买过泰诺的消费者的 信息，由公司给他们出钱去医院检查； 第三，配合有关部门进行调查；
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】 【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 第 1 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时，A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处，当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下，3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后，乙和丙升井返回地面。 当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报，乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A铁矿应急救援预案。 截至11月27日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难，遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。 事故调查发现，A铁矿与周达的4座铁矿越巷开采，井下巷道及未回填的采空区互相贯通，各矿均未形成独立的矿井通风系统，且安全出口和标志均不符合安全规定。 事故调查组确认，该起事故的直接原因是丙在切割与焊接作业时，切割下来的高温金属残块及焊渣掉落在井槽充填护壁的荆笆上，造成荆笆着火，引燃井筒木质护架可燃物，引发火灾。该起事故的经济损失包括：人员伤亡后所支出的费用9523万元，善后处理费用3052万元，财产损失1850万元，停产损失580万元，处理环境污染费用5万元。 根据《火灾分类》(GB/T4968 — 2008), A铁矿盲竖井发生的火灾类别属于（） A. A类火灾 B. B类火灾 C. C类火灾 D. D类火灾 E. E类火灾 正确答案：A, 第 2 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时，A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处，当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下，3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后，乙和丙升井返回地面。 当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报，乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A铁矿应急救援预案。 截至11月27日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难，遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。
柴矿员工典型事故案例分析 起火案例 一、事故经过 2011年2月4日下午16点10分，选冶车间段主任接到报告，压滤工段锅炉后堆积的滤布起火，段主任立即和有关人员赶赴现场，组织车间人员进行扑救，将火扑灭。在现场扑救过程中，当班司炉工袁学反映，可能是压滤工张立琴烧炭时没有将火种淹灭造成的。经过有关人员对张立琴的调查，张立琴承认曾将几块木头在锅炉内烧着以后用土掩埋成木炭后收存在纸箱里，并将纸箱存放在现场，木炭将纸箱引燃发生火灾。 二、事故原因 此次事故的直接原因是操作工张立琴，利用上班时间制作木炭，属违犯劳动纪律，事后又没有将火种完全熄灭，并将易燃物放在工作场地，没有认识到危险性，缺乏安全意识，差点引起大的事故；间接原因是锅炉工袁学安全意识薄弱，发现张立琴违章行为没有及时制止并采取防范措施，造成事故。当班班长没有巡查到位，制止张立琴的违纪行为，也是事故发生的间接原因。 三、处理意见 对事故直接责任者张立琴罚款500元，并给以严重警告处分；间接责任者袁学罚款200元。选冶车间对员工安全教育不到位，管理存在漏洞，罚款300元，当班班长罚款100元。操作工尹艳琴发现事故险情及时向车间汇报，避免了事故进一步扩大，奖励100元。 四、防范措施 1、各单位立即在本部门展开防火自查活动，从作业现场的用火管理到员工的安全思想意识进行彻底清查，全面提高大家的安全防范能力。 2、各单位利用此次事故为鉴，在班前会和周三安全会议上开展大讨论，杜绝事故隐患。 3、各单位加强现场检查力度，杜绝三违行为。 选矿车间11.13石碴擦伤事故 一、事故经过 2010年11月13日上午15时许，选矿车间破碎工段郑某在鄂式破碎机工作平台上操作时(距离破碎口1米处)，矿石在破碎过程中，一小块石碴突然崩起，郑某来不及躲闪，小石碴崩入眼睛，造成眼睛受轻伤。 二、原因分析 ㈠、直接原因： 1、郑某操作时未按规定佩戴防护眼镜，是事故发生的直接原因。 2、矿石在破碎机中相互挤压崩起擦伤眼球，是事故的另一原因。 ㈡间接原因： 1、选矿车间安全教育监管不到位，员工安全意识淡薄，对危险的辨别和防范能力较低。 2、选矿车间现场管理存在漏洞，对破碎工段未进行有效的安全防范措施。 三、防范措施 1、各单位立即组织全体员工学习本岗位安全操作规程及岗位安全责任制，并组织考试。 2、选矿车间及时召开安全教育会，针对此次事故对全体员工进行安全教育，严格强调所有岗位必须按要求穿戴劳动防护用品，确保安全。 3、选矿车间负责设计加长鄂式破碎机上方的防护盖，立即投入使用，有效制止类似事故的发生。 四、处理意见 1、对事故的主要责任者罚款300元。 2、对选矿车间管理不到位罚款200元。 3.、对相关主要管理人员每人罚款50元。 五、事故的经验教训
《工程事故分析与工程安全》 调查报告 调查内容：某校区建筑裂缝调查分析 学 院：土木建筑工程学院 专 业：建筑工程 班 级：建工091 学 号： 学生姓名： 指导教师： 2012 年 11月 工程事故分析与工程安全调查报告 ——裂缝分析 1、调查目的 本学期我们学习了《工程事故分析与工程安全》这门课程，课堂之上都是一些工程质量事故的案例分析，而没有现场进行实际的工程事故的分析，故我们要理论联系实际，能够将书本上学到的东西运用于实际的工程当中，发现工程中存在的质量、事故问题，查明事故的原因，从而
提出处理的方法，这样才能提高我们的防范意识，才能杜绝重大事故，同时才能巩固我们的专业知识。 2、时间、地点 时间：2012年11月4日 地点： 3、调查裂缝情况 提到施工质量以及工程事故方面的问题，作为学习建筑工程的我们应该是一个敏感的问题，因为专业的情况，所以平时的生活中总会留意身边工程存在的问题。大家都知道我们的新校区的工程施工基本上都是赶工的，所以肯定会存在很多的问题，平时我们上课会看到很多漏水的地方，会看到教室存在很多的裂缝，就拿我们东区三号宿舍来说，在楼梯间基本上每层都有很多的温度缝和受力缝，寝室也不例外，下面将就一裂缝开展分析，以此来联系课堂所学的理论知识。 裂缝所在工程为某大学新校区东区三号公寓项目，地上为十二层，地下为两层，该公寓为框架结构，内墙为填充墙。调查裂缝所在位置为公寓的x楼x宿舍，为宿舍的内墙竖向裂缝，裂缝具体开展状况如下图所示：
墙体两端为框架柱，墙体上部为梁，柱间距为5m，墙高2.8m，裂缝成竖向发展，在墙体的中部位置，从梁底0.8m处发展至墙底部，裂缝最宽处为2mm。 4、裂缝成因分析 （1）初步分析 因为裂缝所在位置为梁的下方，墙体的正中央位置，成竖向发展，故根据结构受力情况初步定为梁受力产生一定的挠度，下部墙体由于梁的挠度而受压，墙体受压而产生竖向的受压裂缝。 但经过仔细的观察发现，梁下部与墙体连接处存在一些细小的水平，这说明墙体部分与梁连接不是很紧密，这主要是因为填充墙顶与梁底结合不实，砌体干燥产生收缩，使强顶下沉，从而在梁底产生水平细小的裂缝，这充分的说明墙体产生的竖向长裂缝不是因为受压产生。（2）最后判断 该公寓的主体施工完成时间是在2011年的上半年，而内部的墙体的砌筑和装饰、粉刷等工程大都是在2011年的下半年的秋季和冬季，众所
工程质量事故处理案例分析报告 根据案例“某输气管道工程，总长13公里。设计采用20号钢钢管，施工合同约定钢管由业主供货。施工过程中，工程师发现钢管焊接质量存在问题，在已完工程中总会有部分钢管焊接融合质量不好，很难满足无损探伤检查的质量要求。工程师责成承包商分析原因并进行质量缺陷修复。为抢进度承包商未停工整改，而是边施工边分析，查找造成焊接质量差的原因，直到该管道工程施工任务已完成90％，距合同规定的完工日期11月18日仅有30天时，才查出造成焊接质量不好的原因是这批管材中混入了不同型号的钢材。而此时，施工单位已对辅设好的管道进行了回填和地面恢复，并在需要护坡防护地段实施了护坡工程。”作为承包商应如何处理此问题，怎样分析事故发生的原因，质量事故的责任鉴定和质量事故的分摊等做如下处理。 首先通过案冽分析可知质量事故发生的原因是业主提供的管材中混入了不同型号的钢材与施工方焊接技术等无关 程质量问题与质量事故的相关内容时引入案例分析，就教师所提供的质量事故案件进行分析。学生每5-8人分为一组，小组成员分工收集建设工程施工过程进度、质量、目标控制工作内容、规程、标准等资料，然后根据教师所提供的资料及自己收集的资料，准备案例分析报告。分析讨论的内容包括：质量事故发生的原因、质量事故的处理程序和方法、质量事故责任的鉴定结论、质量事故责任的合同分担等。案例分析以启发学生发言为主，教师进行适当点评和总结。
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附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，
未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油
案例一：吐鲁番星亮矿业有限公司二矿“6·16”斜井跑车事故2014年6月16日11时，吐鲁番星亮矿业有限公司二矿混合提升斜井发生一起跑车事故，共造成4人死亡、2人受伤，直接经济损失达376.2万元。基本信息：煤矿位于距吐鲁番市约35km的七泉湖镇境内，矿权属星亮矿业有限责任公司所有，2010年8月通过9万吨/年改扩建项目安全设施和条件竣工验收，办理有有效的采矿许可证和安全生产许可证。矿井设计为斜井（双斜井：混合提升斜井+斜风井）开拓，采用中央并列机械抽出式通风，提升运输采用斜井串车+人车+井下电瓶机车运输方式，混合提升斜井选用JTP1.6×1.5-20型提升绞车，采用单钩串车提升（钢丝绳Ф20mm），配以1 m3翻转式矿车，提煤时每组串车不超过4辆、提矸时不超过2辆，提人时限用1辆人车，井筒净宽2.6m、净高2.7m、斜长539m、坡度为25°～29°，井筒内设有行人台阶和扶手，安装5道ZDC30-1.35型跑车防护装臵。现状是：混合提升斜井斜长539m，0～63m（以井口变坡点为基准点）倾角25°，63m～539m倾角29°，其中多处轨道接头间隙、高低、左右错差及轨距偏差超过规定；事故地点井筒净宽2.52m、高2.52m；使用的提升钢丝绳为Φ26mm；对标准翻转式矿车进行了改造，车箱加高0.13m至0.17m，容积增大0.27 m3 ～0.35 m3；串车提升时每次串6辆矿车，提矸时每次串3辆矿车；将翻斗式矿车底座自制成材料车用于下放材料；安装的5道ZDC30-1.35型跑车防护装臵中，2道被撤除，另外3道的挡车栏用铁丝捆绑吊挂在横梁上；日常提升时，安排2名工人在井口负责摘挂钩、信号发送、翻车和刮板运输机、皮带运输机运行操作，交接班期间（早班为9:00～10:30）人员乘坐人车上下，其他时间步行上下井，遇特殊情况允许乘坐矿车上下井，但运输管理制度中没有相关规定。2014年4月1日，刘克节等人以平顶山煤业（集团）八矿志华实业有限公司（以下简称志华公司）名义与星亮矿业有限责任公司签订托管合同，托管后，承托方未重新申办煤矿安全生产许可证，未重新编制安全管理制度。经查证，事故当班井口信号（把钩）工入矿后未参加岗前培训；3名死亡人员岗前培训时间为2天，不足72小时；承托方负责人刘克节、王永民、孙建武及掘进队队长朱德奇未取得安全资格证，杨通兵、程贵明、郑忠良、刘福军、牛学民等人取得了相关资格证。煤矿设臵有生产技术科，科长欧阳龙，未配备其他管理和技术人员；设有调度室，配主任1名（李进），配调度员2名（监测监控工李达兴和库管员张爱红兼任）；煤矿下设1个掘进队，队长朱德奇；未设臵安全生产管理机构和机电、通风、采煤等职能科室和区队，未配备专职安全生产管理人员。事故发生前煤矿共有职工151人，其中井下职工112人。采用?三班?工