早期胃癌的内镜诊断进展
上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科(200025）
吴云林朱黎明
胃癌是常见的消化道肿瘤之一,严重影响人们的生命和生活质量。进展期胃癌预后不佳，五年生存率仅20％～40％，而早期胃癌(Early Gastric Cancer,EGC)的五年生存率高达80％～90％。许多文献显示，约有一半的早期胃癌患者无任何症状[1]，出现症状时往往已是进展期胃癌。因此，胃癌的早期诊断显得尤为重要，如能在胃癌的早期阶段通过一系列的手段和技术检查出来，对于提高术后生存率和生活质量有着深远的意义。内镜是诊断消化道病变的主要手段。最近十年来，出现了许多内镜领域里的新技术，对于提高早期胃癌的检出率有着很大的帮助。本文就针对早期胃癌的内镜诊断若干新进展作一综述。
EGC的定义及内镜下分型
EGC的定义目前仍沿用1962年日本内镜学会提出的癌肿局限且深度不超过粘膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移。直径小于1cm的称为小胃癌，小胃癌中直径小于0.5cm 的又称为微小胃癌。根据内镜下肉眼形态观察，可分为3型：隆起型（Ⅰ）、平坦型（Ⅱ）、凹陷型（Ⅲ），其中平坦型又分为平坦隆起型（Ⅱa）、平坦表浅型（Ⅱb）、平坦凹陷型（Ⅱc）。
隆起型（Ⅰ和Ⅱa型）：呈分叶状及菜花状、大小不等的带蒂或宽基的结节状隆起，轮廓多不规整，表面可呈颗粒状，或充血肿胀，有的可糜烂或附着白苔。或者局限性微隆起，稍高于周围正常粘膜，表面粗糙、潮红、糜烂，也可呈浅表广泛性多发大小不等的小结节状隆起，移行于正常粘膜，此型在内镜下易发现。
平坦型：(Ⅱb型):表现为局部粘膜粗糙，苍白或发红，凹凸不平或细颗粒状，但与周围粘膜高低相差不大，表面光泽消失，可有轻微粘膜剥脱或糜烂，胃小区结构紊乱，有时仅为一点充血发红、糜烂，内镜下最易漏诊。
凹陷型（ⅡC、Ⅲ、ⅡC＋Ⅲ等混合型）:ⅡC型在EGC中最常见，镜下表现为表浅溃疡，底部凹凸不平，边缘不整齐，呈鼠咬状、锯齿状、鼓棰状等多种形态的粘膜中断；也可呈广泛的浅糜烂边缘境界多不清楚。Ⅲ型类似良性溃疡外观，但形状多不规整，边缘呈小结节状隆起，质地变硬，蠕动通过减弱。
超声内镜（EUS）
EUS是将超声波和内镜结合起来的一种内镜检查方法，通过将超声探头导入胃腔贴近病灶进行扫描，可清晰观察病灶的浸润深度以及探查胃周围淋巴结和附近脏器转移情况，为早期胃癌的确诊和治疗前TNM分期而选择合理的治疗方式提供依据。正常胃粘膜显示五层回声，分别是：高回声－低回声－高回声－低回声－高回声5层清晰结构，分别对应组织学界面层为粘膜层－粘膜下层－固有肌层－浆膜层。胃癌声像表现在低回声病灶取代几层或全层结构，形成缺损、不规则、中断等现象，病灶局限在第3层高回声内为EGC。EGC在EUS的典型表现是低回声的不规则病灶，粘膜层及粘膜下层结构紊乱、破坏或增厚，第2层低回声
通讯作者:吴云林，E-mail:wuyunlin1951@https://www.doczj.com/doc/bf12353187.html,
区或第3层高回声区不规则狭窄、隆起、回声不均匀等表现。国内外报道均认为，EUS易于鉴别早期胃癌和进展期胃癌，对隆起型和平坦型胃癌的浸润深度的判断准确率明显高于凹陷型。Barbour等[2]运用EUS对209例胃食管交界腺癌患者进行手术前肿瘤分级后认为，EUS可以准确预测早期和进展期肿瘤，从而可以帮助进展期肿瘤患者在手术前治疗。吕瑛等[3]认为超声内镜诊断早期胃食管癌浸润深度的总准确率达93.8%，对病变内镜可切除性的评估总准确率为89.2%。但EUS鉴别黏膜内癌和黏膜下癌的准确率则相对较低，各家报道不一。Kim 等[4]回顾性分析206例术前行EUS检查的早期胃癌患者术后组织学分化程度和浸润深度，认为EUS估计EGC的肿瘤侵犯深度受到肿瘤组织分化程度和大小的影响，对于低分化或范围大于3cm的肿瘤侵犯程度判断不够准确。另一位日本学者[5]也得出类似结论，认为超声内镜对于判断溃疡型或粘膜下浸润的EGC其判断深度准确率低于隆起型或分化型EGC，不宜行内镜下治疗。同时，肿瘤的位置不同亦影响EUS的观察，如胃底、体部的EUS观察较胃窦部更容易，内镜医生的操作熟练程度和经验，以及超声的频率不同等诸多原因都会影响EGC的诊断。
EUS还可用于显示和判断早期胃癌，尤其是黏膜下癌有无区域淋巴结转移。正常淋巴结在超声声像图表现为椭圆或圆形的低回声结节，边界清晰，回声均匀，有时成群出现。现在多认为圆形，低回声或内部回声不均匀，以及与肿瘤部位回声相同者多为转移淋巴结，而炎性淋巴结多为高回声、椭圆形，周边模糊。EUS探及的边界清楚回声低或与病灶紧密相连的淋巴结常为转移性。EUS在判断胃周围淋巴结转移方面较准确。EUS对于胃癌浸润的深度和范围，近处转移淋巴结和距癌灶边缘3cm以上远处转移淋巴结诊断尤其贲门部的近处癌灶具极大的诊断价值和独到之处。对临床和普通内镜下怀疑胃癌但多次活检阴性患者EUS是最佳选择。对术后随访发现残余癌或复发癌有很大意义，在EUS引导下做针吸活检有助于微小胃癌的检出。
EUS鉴别EGC和进展期胃癌的准确率达70％～80％，是术前准确判断EGC有效的方法之一，并可用来指导粘膜下EGC切除术。最近又推出了电子超声内镜，可将胃粘膜细分至7层甚至9层，更提高了EGC诊断的敏感性。
色素内镜
色素内镜是指在内镜常规检查基础上，通过向胃黏膜喷洒色素增加病变与正常组织对比度，增强粘膜表面细小的凹凸改变的立体感，使病灶的形态和范围更清晰，从而提高肉眼识别能力。色素胃镜有助于诊断EGC，特别是小胃癌和微小胃癌，可提高早期胃癌诊断准确性，并与萎缩性胃炎、肠化以及良性溃疡鉴别，借助高清晰度的放大内镜，以及使用美蓝或靛胭脂等色素，可勾勒出病灶清晰的边缘，可观察到常规内镜不能发现的细颗粒、小结节、小糜烂及轻度不平等，并能在局部胃蠕动波中了解到黏膜柔软性、变形性，从而较全面及正确地估测早期胃癌的直径与范围。
根据色素涂布机制分为对比法、染色法、反应法、联合染色法等。对比法主要应用靛胭脂等不被吸收也不和粘膜结合的色素，在普通电子内镜下显示为蓝青色和粉红色粘膜对比强烈，能滞留在粘膜和病灶的凹陷处。靛胭脂染色后EGC内镜下表现为胃小区凹凸低平或消失或扁平隆起，粘膜皱襞肥大或融合，局部粘膜僵硬或变形，在以上部位活检易发现EGC。尤其在诊断表浅型或胃炎样EGC（Ⅱb型）颇有成效。染色法主要运用美蓝等一些可吸收染色剂，喷洒后正常胃粘膜不吸收或少吸收，而肠化生或异型增生及癌变粘膜多吸收色素而染色阳性。美蓝染色一直被作为肠化生和异型增生的重要检出手段。反应法是通过一些色素可与粘膜面的酸或碱起化学反应而变色。如刚果红遇酸呈蓝黑色，可诊断萎缩性胃炎，酚红遇碱呈红色，可检测幽门螺旋杆菌感染等。联合染色法是通过几种色素联合应用达到检出病灶
的目的。如刚果红与美蓝联合应用，EGC往往表现为两者均不被染色的粘膜褪色区，可全面反应粘膜颜色变化，使病灶暴露更清晰，提高EGC活检阳性率。Dinis-Ribeiro等[6]运用1％亚甲蓝对136例胃粘膜有肠化和异型增生的患者以及5例胃癌术后患者进行染色，并结合放大内镜观察粘膜类型，异型增生检出特异性为81％，阴性预测值达到99％，认为色素结合放大内镜对于胃癌相关性病变的诊断有良好的重复性和准确性，可提高胃癌高危人群的随访阳性率。
放大内镜
通常在普通内镜观察基础上放大80倍,可清楚显示胃黏膜表面各种形态胃小凹结构和微
血管模式。如装上可变焦的镜头，则可放大超过80倍，达数百倍，则称为可变焦放大内镜，更便于内镜医师观察胃黏膜细微结构的变化。参照Sakaki分型标准，胃小凹可分为五型：A 型(圆点状)、B型(线状)、C型(稀疏而粗大的线状)、D型(斑块状)和E型(绒毛状)。胃黏膜异型增生主要表现为D型和E型黏膜。A型和B型分别为胃体和胃窦正常小凹的表现。C、D型是小凹在有炎症、水肿病变下小凹扩大、延曲，相互连接而成。E型是肠上皮化生的特征性改变，提示在放大胃镜检查时如发现此类胃小凹，引导活检将有助于提高胃黏膜癌前病变及胃癌的检出率。胃小凹变小、形状不规则以及黏膜正常集合静脉和真毛细血管网的消失以及直径、形状不规则的肿瘤新生血管的出现为EGC内镜下有特征性的表现。利用放大内镜能分辨肿瘤的分化程度，分化好的黏膜一般颜色较红而分化不好的多呈白色。黏膜下癌影响集合静脉和真毛细血管形态的程度与固有层内癌细胞的密度有关，黏膜内癌对集合静脉和真毛细血管的影响相对要小些。Otsuka et al [7]利用放大内镜观察了74例早期胃癌患者病变处的小凹，认为其形态特征主要有3种：(1)形状规则，但与正常胃黏膜相比小凹较小，多见于高分化的肿瘤；(2)形状不规则的小凹；(3)微细形态消失、不清，多出现在低分化的肿瘤。结论为通过放大内镜观察微小结构和微血管与组织病理类型有关，放大内镜在对EGC诊断预测其组织性质有价值。Yoshida et al[8]用放大内镜观察疑为EGC患者胃小凹的结构，并和组织病理学结果比较，认为该方法可作为判断能否行内镜下EGC治疗的指标之一。
放大电子内镜检查结合色素染色对于EGC的发现优于常规电子内镜。Tajiri et al[9]用可放大至80倍的放大内镜对318例胃部病变患者进行检查，发现其中211例为EGC,故认为放大内镜对于早期小胃癌的检测明显高于常规内镜，并在估计其组织学类型方面相当有用的。近年来，在放大内镜下结合药物如肾上腺素或醋酸的喷洒，使得EGC的检出率进一步提高。Fukuiet al[10]对29例分化型EGC患者于放大内镜下局部喷洒0.05 mg/mL肾上腺素，非癌组织粘膜颜色由红变白，而所有癌组织微血管颜色则被强化，其肿瘤微血管的检出率为100%，而放大内镜仅41.3%。此项前瞻性研究认为药物联合的放大内镜有助于分化型EGC的组织学类型判断，比单独的放大内镜的诊断有更高的敏感性。Yagi et al[11]用放大内镜前瞻性观察45例胃癌和腺瘤患者，于病灶上局部喷洒1.5％醋酸，并记录病变粘膜由红到白的时间以及从白恢复到原来颜色的时间。发现肿瘤粘膜发白时间随肿瘤分化程度不同而有动态的变化，非癌组织粘膜和良性腺瘤的粘膜发白时间约为90秒左右，随恶性程度升高和浸润范围增大，其粘膜发白时间逐步缩短，粘膜下层癌或超过粘膜下层癌其粘膜发白时间仅2.5秒。认为醋酸增强的放大内镜对于胃腺癌的诊断很用帮助，并称它是“动态的化学放大内镜”。Yao et al[12]用新型变焦放大内镜观察胃黏膜微血管结构，发现分化型EGC的微血管网有特异性改变。认为此种放大内镜有助于平坦发红性病变是炎症还是肿瘤的鉴别诊断，并可精确地界定EGC 的范围以便于粘膜下切除。另外，Yao et al[13]还对603例患者运用变焦放大内镜进行前瞻性、双盲研究，结果检查出158例平坦发红病灶中有14例为EGC，对于不规则血管模式的诊断准确率高达98.7％，故认为新型变焦放大内镜基于粘膜微血管的观察对于平坦型EGC和普通胃
炎的区别是非常有用的。
内镜窄带成像技术结合放大内镜
内镜窄带成像技术（NBI）是一种新颖的，非侵入性的光学技术。它主要利用光的传导和吸收特性，将传统宽光谱的红、绿、蓝三色滤光镜换成窄光谱短波长的光源，波长越短发散特性越强，从连续波长中提取片段进行分析并重构图象，可有效提高对细微病灶的检出率和血管纹理的对比度，使内镜检查对黏膜表层的血管显示更清楚。
NBI下可将胃黏膜下的血管网分为网格状、白色无结构型、旋涡状、椭圆形、不规则形和混合形6种类型。关于EGC的镜下表现和病理组织学检查的对比研究显示，网格状病变多为高分化的腺癌，椭圆形的病变多为中分化的腺癌，不规则形者多为未分化的腺癌。最新研究表明，利用NBI结合放大内镜能同时改善病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织间的对比度，增加了表浅病灶的检出率，基本上可达到“光学活检”的目的。NBI操作方便，耗时少，更容易推广应用，同色素胃镜相比，可瞬时染色，染色/白光之间自由切换，避免染色质量对病灶识别产生负面影响。国内相关研究认为[14,15]，NBI结合放大内镜可明显提高对胃黏膜早期微小病变、黏膜血管病变的判断，从而增加EGC诊断的准确性。Nakagoshi et al[16]运用NBI联合放大内镜对165例凹陷型EGC进行内镜下观察病变微血管结构并分型，比较所得图像和病理的关系。微血管共分为3型：A网格状、B螺旋状、C无结构，得出结论是分化型癌以A型微血管模式居多，未分化型癌以B型微血管模式居多，认为NBI虽不能完全取代传统病理切片，但有助于对胃癌病变组织特点做出预测。
另外，还有一种与NBI相类似的产品称为内镜智能分光比色技术（FICE），是一种崭新的内镜诊断工具，利用光谱分析技术原理而成。将普通的内镜图像的单一波长经红、绿、蓝光的不同组合而产生特定的FICE图像。其成像系统具有普通电子胃镜和FICE技术两种模式，其最大优点在于可提供多达10种不同波长组合的图像处理模式，通过内镜操作部上的特定按键快速切换，相比更换不同光源在实际应用中更为便捷。与以往普通色素内镜相比，无需染色便可清晰观察粘膜腺管和微血管的的形态结构，有助于提高病变诊断的准确率。
荧光内镜和固有荧光技术
组织内的某些成分被特定波长的激光激发后，受激分子由继发态回到基础态的过程中，会释放出一定的能量，即形成荧光。良性病变和恶性病变生化特征不同，对应的荧光光谱存在特异性，肿瘤组织某些代谢产物在激光诱导下在442nm 出现荧光团的堆积，因此利用组织荧光光谱的改变可与正常组织鉴别。
20世纪80年代以来，随着光学诊断技术、激光技术与医学分子生物学技术相结合的日臻完善，激光诱发自体荧光(laser-induced fluorescence，LIF)被逐步应用于多种肿瘤的诊断上。将此技术与内镜技术结合，可区分癌和非癌组织，准确引导活检，提高活检的正确率，被国际社会誉为继x线、B超、CT、MRI之后的人类第五种肿瘤诊断方法。固有荧光与胃镜诊断相结合产生一种新兴的技术称为激光诱发固有荧光内镜(1aser induced fluorescence endoscPY，LIFE)诊断技术。根据诊断方式的不同，LIFE可分为2种；图像诊断和光谱诊断。
在LIFE内镜下，正常光滑黏膜表面呈现亮绿色荧光，而不典型增生和癌变黏膜无绿色荧光而呈红色或紫色，特别是不典型增生和癌变的边缘相对于白色的背景使这一对比更明显[17]。此外，肿瘤边缘区的表面血管由于红细胞的血红蛋白吸收光而成蓝色，这一血管的异常可作为上皮癌变的第2征象。Ohkawa et al[18]采用LIFE图像技术对109个胃部病灶进行诊断并回顾性分析，其中诊断EGC的敏感性高达100%，但对于良性病变的诊断特异性较低，提示该方
法可有助于早期胃癌的筛查。陈颖等[19]分析12例早期胃癌患者的固有荧光光谱数据特征及与胃癌浸润度关系，发现在400～550 nm波长段癌灶固有荧光强度明显低于自身非肿瘤黏膜。运用该技术可在不对病灶造成破坏不出血的情况下就先行“光活检”，从而提高活检的准确性。
共聚焦激光显微内镜(Confocal Laser Endomicroscopy ,CLE)
CLE是共聚焦激光显微镜和传统内镜的有机结合体，从而兼具两者之所长。这种显微镜运用了激光扫描技术，可放大1000倍，成像分辨率高，图像清晰。这种技术可以在一定深度内由表及里地观察大体标本并即刻成像，从而在节约时间和人力物力上大大优于传统的切片染色技术。工作时首先主机产生的激光束经聚焦后射向被观察组织，局部喷洒或静脉注射的荧光剂被激光束激发后产生的信号被探头检测到并送回主机，以0．8幅／s(1024×1024像素)或1．6幅／s(1 024×512像素)的速率生成图像。CLE作为第一项形态学与组织学相结合的消化疾病诊断工具，可提供消化道活体肿瘤细胞和正常粘膜细胞的高质量图像，尤其是清晰的细胞和细胞核形态，可以和传统的细胞病理学图片媲美，并能迅速做出体内组织学诊断。诸多临床研究证明共聚焦内镜与常规组织学检查结果相符率甚高。Inoue et al[20]用CLE检测胃肠道的活检标本，并和传统的组织切片HE染色进行比较，CLE扫描样本产生图像的时间仅1.6秒，所得到的胃肠道图像和HE染色的光镜下图像符合率高，对恶性肿瘤的诊断准确率高达89.7%。CLE对EGC的诊断价值已被多项研究证实。Kakeji et al[21]对EGC组织性LCM的体内和体外研究，认为可依据共聚焦图像和细胞核面积诊断EGC，并且CLE对诊断EGC的敏感性和特异性均较高。Kitabatake et al[22]对27例EGC患者行CLE检查，结果显示共聚焦图像与组织学图像对应性好，与病理诊断符合率高，完全可依据CLE图像进行实时体内诊断。Zhang et al[23]对200余例患者进行前瞻性研究，结果显示CLE对胃癌诊断的敏感性、特异性和准确性均高达90%以上。Yoshidaet al [24]分别用CLE检测15例胃肠道中的22处区域包括正常粘膜、异型增生、腺瘤和癌，并同时做HE染色进行比较，CLE图像所显示的正常粘膜可见到光滑的细胞核，胃癌细胞中胞核不规则，而结肠癌标本中细胞外见有异常隐窝，结果与HE染色符合。此外，CLE为活体内实时成像，对微血管成像具有巨大的优势。Liu et al[25]的结果显示，正常胃粘膜的血管和胃癌血管形态分布完全不同，将微血管结构和胃小凹结构结合分析将有助于EGC的诊断。CLE作为一种新型内镜诊断工具，能观察病变的组织学特性，可提供非损伤性的瞬时的显微图像，并可进行靶向活检，有利于EGC尤其是微小胃癌的检出，对于肿瘤靶向治疗也是CLE今后发展的一大方向。
EGC在我国检出率虽仍偏低下，但随着内镜下各种新技术的逐渐普遍开展和内镜医师经验认识的不断丰富、各学科之间的协作增强，以及人们预防保健意识的普及，相信在不久的将来，我国胃癌的早期发现和早期治愈率会有很大的提高。
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