应知应会手册（通用修订版）
目录
1、什么是医院评审？ (3)
2、医院评审的原则？ (3)
3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括？ (3)
4、医院评审的检查方法有哪些？ (3)
5、什么是追踪方法学？ (3)
6、追踪方法的分类？ (3)
7、一般会追踪哪些患者？ (4)
8、一般会追踪哪些重点环节？ (4)
9、医院院训、使命、医院精神、服务理念、核心价值观、愿景是什么？ (4)
10、什么是“三重一大”？ (4)
11、什么是院务公开？ (4)
12、院务公开的类别和内容？ (5)
13、院务公开的途径？ (5)
14、院领导接待日时间？地点？ (5)
15、医院财务管理体制是什么？ (5)
16、我院绩效工资管理办法的基本原则? (5)
17、我院有多少临床科室？多少医技科室？多少病区？ (6)
18、我院的重点学科、重点专业有哪些？ (6)
19、我院的不良事件上报流程？ (6)
20、山东省继续医学教育任期考核和注册期考试周期是几年？ (6)
21、卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始的？我院优质护理服务何时开始的？ (6)
22、护士执业注册的有效期是多少？ (6)
23、国家的卫生法律法规主要有哪些？ (7)
24、“平安医院”九点要求是什么？ (7)
25、简述《患者安全目标》十项内容？ (7)
26、《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些？ (8)
27、医疗质量安全（不良）分为几类？ (8)
28、医疗事故等级分类？ (8)
29、我院有医院投诉管理部门吗？ (9)
30、医院投诉受理实行“首诉负责制” (9)
31、患者的权利、义务有哪些？ (9)
32、患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容？ (9)
33、医院门诊提供哪些便民措施？ (10)
34、医院通过哪些途径向患者提供咨询服务？ (10)
35、医院有无夜间门诊和节假日门诊？ (10)
36、我院门诊保护患者的隐私的措施有哪些？ (10)
37、急救类、生命支持类包括哪些？应急状态下如何调配？ (11)
38、什么是医疗器械不良事件？ (11)
39、我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？ (11)
40、我院绩效分配方案有哪些？ (12)
41、医院的供电方式？ (12)
42、建筑消防设施“三化”建设内容？ (12)
43、安全疏散设施有哪些？ (12)
44、消防安全知识四懂、四会、四个能力、五个第一是什么？ (12)
45、发生火灾时报警的注意事项? (13)
46、六步洗手法是什么？ (13)
47、《山东省标准化乡镇卫生院建设与管理标准》（试行）中知晓率100%的要求是什么？ (14)
48、如何准备迎接等级医院评审 (16)
49、评审工作中对全院职工的十点要求 (16)
50、如何应对评审专家的文件审查 (16)
附：正式评审迎评注意事项 (18)
1、什么是医院评审？
医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2、医院评审的原则？
坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。
3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括？
方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
主题：质量、安全、服务、管理、绩效。
核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效。
重要指标：医改任务完成情况。
4、医院评审的检查方法有哪些？
主要是追踪检查、查看资料、访谈。
5、什么是追踪方法学？
追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审办法。
6、追踪方法的分类？
追踪方法分为个案追踪和系统追踪。
个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。
系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。
7、一般会追踪哪些患者？
（1）各专业前5项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术）
（2）病情比较复杂的患者。
（3）当日手术或检查的患者。
（4）当日或隔日出院的患者。
（5）接受跨专业治疗的患者。
（6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。
（7）需门诊追踪治疗的患者。
（8）根据发现问题进行追踪。
8、一般会追踪哪些重点环节？
（1）住院患者病历。
（2）患者护理过程。
（3）工作人员在环境安全中的角色职责。
（4）营养评估、疼痛评估、康复评估、患者健康教育等。
（5）医疗仪器设备的维护是否由合格人员负责。
（6）对工作人员的访谈、对患者或家属访谈。
（7）到急诊科访谈。
（8）发现有疑问、有矛盾的环节。
9、医院院训、使命、医院精神、服务理念、核心价值观、愿景是什么？（1）医院院训：院兴我荣院衰我耻
（2）服务宗旨：以病人为中心，以质量为核心
（3）医院精神：崇尚医术、求实创新、弘扬医德、团结奋进。
（4）医院院风：团结、勤奋、开拓、创新、奉献
10、什么是“三重一大”？
重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。11、什么是院务公开？
院务公开就是把医院资质、服务收费、医院重大决策、生产经营管理、
涉及职工切身利益的问题以及与领导班子建设和党风廉政建设密切相关的问题，通过多种形式，向社会和广大职工公开。
12、院务公开的类别和内容？
院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。
（1）向社会和患者公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建设、提供费用查询服务等。
（2）向内部职工公开的内容：医院三重一大事项、运营管理、重要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。
13、院务公开的途径？
（1）对外：医院网站、有关主管部门、电子屏幕、报纸、电视、电台等媒体公示牌（板）等。
（2）对内：医院网站、院务公开栏、职代会、院周会、座谈会、院长信箱等。
14、院领导接待日时间？地点？
时间：每周一下午3点；地点：医院小会议室或者值班院领导办公室。
15、医院财务管理体制是什么？
医院财务实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长的领导下，由医院财务部门集中管理。
16、我院绩效工资管理办法的基本原则?
医院坚持以工作量核算为基础，效率优先、兼顾公平、总量控制、持续发展、分组核算、倾斜一线的绩效分配体制和突出服务质量、数量，个人收入不与业务收入直接挂钩的原则，以充分体现医院的公益性，不断调动员工积极性。
17、我院有多少临床科室？多少医技科室？多少病区？
我院有临床科室7个，医技科室4个，2个病区。
18、我院的重点学科、重点专业有哪些？
我院外科被评为邹城市重点专科。
19、我院的不良事件上报流程？
20、山东省继续医学教育任期考核和注册期考试周期是几年？
注册考核周期是五年。
21、卫生部“优质护理服务示范工程”活动是何时开始的？我院优质护理服务何时开始的？
卫生部“优质护理服务示范工程”活动是2010年开始的。我院是2013年5月开始的。最先开展的科室是外科、妇产科。“优质护理服务示范工程”活动的主题是夯实基础护理，提供满意服务。
22、护士执业注册的有效期是多少？
护士注册的有效期是5 年。
23、国家的卫生法律法规主要有哪些？
（1）医院管理方面：《医疗机构管理条例》、《医务人员医德规范及实施办法》、《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》等。
（2）人力管理方面：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《职业药师资格考试实施办法》、《医师定期考核管理办法》等。
（3）医疗管理方面：《病例书写基本规范》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等。
（4）药事管理方面：《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物不良反应报告和检测管理办法》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》等。
（5）器械设备管理方面：《医疗卫生机构仪器设备管理办法》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《中华人民共和国计量法》、《医疗器械注册管理办法》等。
24、“平安医院”九点要求是什么？
（1）要切实加强医德医风建设；
（2）要强化医务人员的执业管理；
（3）要严格执行医疗安全规章制度；
（4）要增进医患沟通；
（5）要规范投诉管理；
（6）要做好预约诊疗服务；
（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案；
（8）要建立医疗安全责任追究制度；
（9）要做好宣传工作。
25、简述《患者安全目标》十项内容？
（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
（2）、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；
（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误；
（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；
（5）提高用药安全；
（6）建立临床实验室“危急值”报告制度；
（7）防范与减少患者跌倒事件的发生；
（8）防范与减少患者压疮的发生；
（9）主动报告医疗安全(不良)事件；
（10）鼓励患者参与医疗安全。
26、《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些？
《医患沟通制度》、《查对制度》、《关于尊重和维护患者合法权益的制度及措施》、《患者身份识别制度》、《健康教育制度》、《手术或有创操作前沟通制度》等。
27、医疗质量安全（不良）事件分为几类？
医疗安全（不良）事件分级：①警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。②不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。③未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。④隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。
28、医疗事故等级分类？
一级医疗事故，造成患者死亡，重度残疾的；
二级医疗事故，造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故，造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍
的；
四级医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的。
29、我院有医院投诉管理部门吗？
我院投诉管理部门为办公室，负责接待投诉。投诉电话：5811120。
30、医院投诉受理实行“首诉负责制”
医院投诉管理办公室统一受理全院反映涉及医院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系、医院环境、院内投诉等方面问题的投诉。全院各科室和相关职能部门均有责任协调、处理病人或群众（以下简称投诉人）的来信、来访、来电和其他形式进行的投诉。
31、患者的权利、义务有哪些？
患者的权利：
（1）获得基本医疗保健的权利；
（2）人格尊重权；
（3）知情权；
（4）选择决定权；
（5）隐私权；
（6）申诉权。
患者的义务：
（1）如实陈述病情的义务；
（2）遵守医嘱的义务；
（3）支付医疗费用及其他服务费用的义务；
（4）尊重医务人员及其他患者的义务；
（5）遵守医院规章制度的义务；
（6）不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务；
（7）协助医院进行随访。
32、患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容？
医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。患者出院一周后，按照规定携带有效证件，到病案室办理复印手续。患者住院期间科室一律不得擅自给予复印。
33、医院门诊提供哪些便民措施？
（1）门诊实行单独挂号、收费，提供挂号一卡通服务。
（2）提供电话预约、网络预约、现场预约。
（3）开设节假日门诊、错时门诊、夜间门诊、便民门诊，急诊24小时开放。
（4）设置导医台，提供挂号、导诊、分诊、咨询等服务。
（5）发放各种宣传资料，为患者提供卫生保健知识。
（6）制作各种标识牌、宣传栏、门诊大厅设有就诊流程图。
（7）医院开设远程会诊，进行网上会诊交流。
（8）为行动不便患者提供轮椅、平车，提供开水、一次性纸杯、针线包、老花镜等。
（9）为70岁以上老年人、残疾人等提供优先挂号、收费、就诊、取药服务。
34、医院通过哪些途径向患者提供咨询服务？
我院向患者提供以下咨询服务：导医台医护人员现场咨询、各科室医务人员现场咨询、各服务窗口工作人员现场咨询。
35、医院有无夜间门诊和节假日门诊？
有夜间门诊和节假日门诊。
36、我院门诊保护患者的隐私的措施有哪些？
（1）我院门诊保护患者的隐私的措施有：医护人员不得以任何理由泄露患者隐私。
（2）医师在为患者做人流手术及妇科检查时，如未事先征得患者同意，
严禁男医师介入。
（3）男医师为女患者做妇科、乳腺等检查时须有陪护或导医在场。
（4）各诊室、检查室、多人病室设有遮挡患者的窗帘、屏风、床幔等。
37、急救类、生命支持类包括哪些？应急状态下如何调配？
急救类、生命支持类包括：呼吸机、心电监护仪、简易呼吸器、负压吸引器、全自动洗胃机、中心供氧吸引装置、氧气瓶以及气管插管所需急救器材等。
38、什么是医疗器械不良事件？
医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。
39、我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？
（1）利用会议、内部网站、下发文件等方式对医护人员进行医保知识
培训，保证医护人员对医保知识的知晓。
（2）在显要位置设立宣传栏，并利用显示屏宣传医保政策及收费标准。
（3）在门诊大厅设立触摸屏宣传医保政策。
（4）责任护士、主管医师负责本科室病人医保政策咨询，医保办提供政策支持。
（5）医院医保办、住院处、报销处有专职人员负责医保政策咨询。
（6）主动提供一日清单让病人知晓每日消费，设置布告栏公示病人收费及报销情况。
40、我院绩效分配方案有哪些？
我院根据《邹城市事业单位工作人员收入分配制度改革实施方案》及《邹城市第二人民医院绩效分配方案》进行绩效分配。
41、医院的供电方式？
我院采取双电路供电模式，并备有发电机应对紧急停电。医院有《停电应急预案》。
42、建筑消防设施“三化”建设内容？
标准化、标识化、规范化
43、安全疏散设施有哪些？
我院的安全疏散设施有疏散楼梯和楼梯间、疏散通道、安全出口。
44、消防安全知识四懂、四会、四个能力、五个第一是什么？
（1）四懂：①懂得岗位火灾的危险性；②懂得预防火灾的措施；
③懂得扑救火灾的方法；④懂得逃生疏散的方法。
（2）四会：①会使用消防器材；②会报火警；③会扑救初起火灾；④会组织疏散逃生。
（3）四个能力：①提高社会单位检查消除火灾隐患的能力；②提高社会单位组织扑救初起火灾的能力；③提高社会单位组织人员疏散逃生的能力；④提高社会单位消防宣传教育培训能力。
（4）五个第一：①第一时间发现火情；②第一时间报警；③第
一时间扑救初起火灾；④第一时间启动消防设备；⑤第一时间组织人员疏散。
（5）灭火器使用方法：发现火情，迅速将灭火器的保险销拉出，竖立紧握灭火器提把，喷嘴对准火焰根部，按下压把，灭火剂呈水平方向喷出即可灭火。
45、发生火灾时报警的注意事项?
（1）要按准火警电话号码“119”。
（2）不要慌张，说话要清楚。
（3）报告失火的详细位置和燃烧的物质，讲清所属电话的号码和报警人姓名。
（4）等到消防队明确回答后方可挂断电话。
（5）到主要路口迎接消防车并带路。
46、六步洗手法是什么？
（1）内——掌手相对，手指并拢，相互揉搓。
（2）外——手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。
（3）夹——掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
（4）弓——弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
（5）大——右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。
（6）立——将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
47、《山东省标准化乡镇卫生院建设与管理标准》（试行）中知晓率100%的要求是什么？
（1）开展应急培训和演练，应急预案与流程员工知晓率达到100%。
（2）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
（3）将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
（4）有手术医师资格分级授权管理制度与程序；有定期手术医师能力评价与再授权的机制，手术医师知晓率100%。
（5）有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉医师知晓率100%。
（6）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
（7）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。相关人员
对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
（8）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。
（9）有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。
（10）实验室建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。相关人员对制度和预案的知晓率100%。
（11）有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。标本交接制度与流程相关人员知晓率 100%，并有效执行。
（12）有临床输血管理相关制度和实施细则。输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。
（13）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。
（14）有医院感染暴发报告流程与处置预案。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%
（15）定期开展手卫生知识与技能的培训。医务人员手卫生知识知晓率 100%。
（16）掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。
（17）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
（18）有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。
（19）医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
（20）依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。管理人
员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。
48、如何准备迎接标准化乡镇卫生院评审
(1)认真学习本岗位医院评审标准内容。
(2)认真学习本岗位有关的法律法规、规章制度、岗位职责、工作流程、诊疗指南、操作规范等内容，并落实到实际工作中去。
(3)认真接受职能科室及本科室主任、护士长对以上内容落实情况的督导检查，总结反馈，并持续改进。
(4)认真参加医院各部门及本科室组织的学习培训活动。
49、评审工作中对全院职工的十点要求
（1）牢记本人岗位职责。
（2）牢记本人岗位相关制度。
（3）知晓标建检查本岗位的主要内容和要求。
（4）了解突发事件处置和应急预案的内容。
（5）仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。
（6）全部医护人员熟悉三基知识。
（7）全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。
（8）全部医护人员正确掌握六步洗手法。
（9）全部医护人员应掌握相关核心制度。
（10）熟悉“标准化建设”应知应会知识，并记忆相关内容。
50、如何应对评审专家的文件审查
（1）科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
（2）全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
（3）检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
（4）在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记
录在笔记本上，同时表示谢意。
附：正式评审迎评注意事项
一、着装方面
为提高医务人员的整体职业形象，给迎评专家留下良好的印象，根据职业规范的需要，现就职业着装和仪表要求规范如下：
1、医务人员
男士：外穿新发工作服，佩戴胸牌，内必须穿衬衣。
女士：外穿新发工作服，佩戴胸牌。一律不准戴首饰。
要求：医务人员的胸牌统一夹在工作服左上口袋处。
2、职能部门
男士：着正装，上衣左侧佩戴胸牌。
女士：着正装，上衣左侧佩戴胸牌。
3、后勤物业人员
统一按规定服装着装、戴牌上岗。
4、原则上穿皮鞋，严禁穿拖鞋、凉鞋或时尚潮鞋，护士统一穿新护士鞋，女士严禁穿跟太高太细的高跟鞋。
二、礼仪方面
中国自古以来就是礼仪之邦，对一个人的最高评价应该是知书达礼，在迎评过程中更应该做到容貌服饰端庄大方，言行举止优雅得体。
1、受检部门、科室应热情迎接专家。
2、专家到来时，所有工作人员应起立、注目，一般要等专家坐下或离开后再坐下，除特殊情况外，不得借故离开。
3、科室要安排专人负责维持病区的秩序与保洁，确保病区安静、整洁。并注意垃圾桶内生活垃圾和医疗废物不能混放，整个病区内的烟头，要及时进行清理。安排专人守护病区门口，做好病区陪人管理。
4、各部门、各科室要准备好专家检查时用的场所，并提前在场所内备好洗手液或速干手消液、纸巾、纸杯等，为专家提供优质的服务,在病区检查时，专家出病房时送上手消液洗手。
5、检查期间将手机调至振动或静音。接受检查时除特殊情况外不接听
电话。科室其他侯检人员，不准在检查现场接听电话。陪同检查人员尽量避免接听或拨打电话，特殊情况离开现场拨打。
6、专家离开时全体起立，科主任、护士长要送到电梯口，和专家话别，感谢专家的指导。
7、如恰在行走时与评审专家相遇，应停下来面对评审专家，说“您好”、“请多指导”等。
三、现场迎检
（一）提问与访谈
1、始终保持自信、镇定、友善的态度，面带微笑。
2、回答问题前应谨慎思考，如不清楚或不理解评审专家提出的问题，可请评审专家再说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，可以说“我查一下再回复您，好吗？”。
3、只回答被问到的问题，并说你知道的。专家要什么给什么，问什么答什么，不要额外延伸。也不要把问题引申到他人身上。
4、对于和专家有争议的问题，适当解释即可，绝对不能反复解释，更不能强词夺理，可以虚心接受专家指导或请教专家我们该怎么做？
5、对于专家提出的意见一定要虚心接受、记录，并表示认真落实，抓好整改。绝对不能说些不负责任的话或顶撞专家。
6、科主任必须做好被访谈的准备，要对科室的材料熟悉，做到心中有数。
7、在评审专家面前应尽量和科内同事的答案统一，不要强调个人的不同意见或方式，也不要就专家们的意见展开所谓的“探讨”。
8、对专家的提问、询问，必须积极、正面回答，如专家未事先说明或阻止，其他人员可利用适当时机积极地补充、完善。必要时可借助科室的文件夹、笔记、电脑等来帮助回答。不能无原则的为他人辩解。
9、回答问题的人员切忌流露出不耐烦的态度。
10、回答评审专家的问题时避免使用“可能”、“应该”等含糊之词。
11、适当的时机把部门、科室的工作亮点展现给专家。
12、回答问题的技巧：一定注意专家的提问是在落实条款，别认为是
聊天，乱说一通。
（二）文件资料
1、部门、科室的资料要定点、集中、有序放置，备有目录，人人知晓。
2、部门、科室人员均应掌握备查资料盒中的内容。
3、检查时联络员与陪审员要快速、准确的向评审专家提供相关的资料，并通知文件资料的解释人到场。
4、部门、科室工作亮点的准备：相关的资料要详实（数据、来源、标准、证据、运用的管理工具、对照前后的变化等等），要经得起检查、考核。
（三）模拟案例考核
1、模拟案例考核不是比赛速度，而是在规定的时间内进行规范化、有序的操作。
2、模拟案例中如使用模拟人，一定要把模拟人当成真人对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定，注重人文关怀，勿忘沟通。危重病人抢救时，应熟悉抢救程序及抢救人员站位，明确指挥者、执行者、记录者。
3、要正确理解评审专家的意图，被考者对评审专家发出的任何指令均要做出迅速反应，例如：评审专家说呼吸机故障时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应随即做出呼吸机故障时应该采取的措施和发出相应指令，应该执行迅速脱机、球囊辅助通气、更换备用呼吸机、查找故障原因。
4、要尊重病人知情权，注重病人的安全，注意与病人（如果病人是清醒的）和家属的沟通和交流，任何需要知情同意的环节必须签署知情同意书。
5、模拟案例考核时各部门都有可能参与其中。因此，各相关部门应明确各自的职责和要求，熟练掌握各项应急预案。检查期间全体人员均应保持通讯畅通。接到急诊会诊、送相关材料等通知时，必须无条件按要求及时到位。检查时被抽到的工作人员必须备齐与自己专业相符的工作用器具、着装，在规定的时间内到达指定地点。
（四）现场访视
1、窗口单位规范服务；医务人员规范诊疗行为，如门诊药房做好用药三交代。
护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？
27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）
1、何谓医院评审? 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。 8、现场评价的主要内容和项目包括：
（1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满 意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、 对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6 月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。 13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的;
全院应知应会 目录 一、医院文化 1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么？…………………………………… 2、医院医院核心价值理念是什么？…………………………………………………………… 3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？……………………………………………… 二、医院管理 1、预约诊疗的方式有几种？…………………………………………………………………… 2、预约挂号流程是什么？……………………………………………………………………… 3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？…………………………………………………… 4、创建“平安医院”的具体要求是什么？…………………………………………………… 5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？………………………………………………… 6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？……………………………………………… 7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么？……………………………………… 8、无烟医院的相关内容是什么？……………………………………………………………… 9、火灾分为几类？……………………………………………………………………………… 10、消防安全“四个能力”的内容是什么？…………………………………………………… 11、消防安全三懂三会的具体内容是什么？…………………………………………………… 12、火场疏散自救时应注意什么？……………………………………………………………… 13、怎样使用灭火器？…………………………………………………………………………… 14、火灾事件处理的原则是什么？……………………………………………………………… 15、投诉管理的主要内容是什么？……………………………………………………………… 16、医德医风的相关制度主要内容是什么？…………………………………………………… 17、院务公开的主要内容是什么？……………………………………………………………… 18、患者的权利和义务主要有哪些？…………………………………………………………… 19、卫生部关于医务人员“八不准”是什么？………………………………………………… 20、医院行业十项纪律是什么？………………………………………………………………… 21、什么是“三重一大”？……………………………………………………………………… 22、我院“三重一大”公示的渠道有哪些？…………………………………………………… 23、我院“三重一大”近期公示的内容有哪些？……………………………………………… 24、医保政策公示内容及公示地点是什么？…………………………………………………… 25、基本医疗保险“三个目录”的名称及要求是什么？……………………………………… 26、职代会的组织原则和职权是什么？………………………………………………………… 27、我院如何进行绩效分配？…………………………………………………………………… 28、职工参加学术活动、培训班、进修费用如何报销？……………………………………… 28、医生发现传染病病人需要住院怎么办？…………………………………………………… 30、传染病报告程序是什么？…………………………………………………………………… 30、结核病病人在哪就诊和住院？……………………………………………………………… 32、科技成果的鉴定和申报的条件是什么？…………………………………………………… 33、医疗安全（不良）事件定义是什么？ 34、医疗安全（不良）事件上报途径有哪些？（★） 35、医疗安全（不良）事件分级要求及报告原则是什么？（★） 36、医疗安全（不良）事件上报时限有哪些？（★） 37、如何处理医疗安全（不良）事件？
三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么就是PDＣA？ 答:ＰDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。 p—ＰＬAＮ计划:界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施:确实执行计划、 C-CＨECK检查:将执行成果与计划中得评估基准进行比较。 Ａ—ACT处理:对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCＡ循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化、 2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？ 答:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。 3、首诊负责制得核心含义就是什么? 答:首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗、 4、医院坚持哪三级医师查房制度? 答:我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。 5、三级医师查房次数如何规定? 答:科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。 答:主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。 7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么? 答:住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。 8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么?答:科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。 9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。 答:在术前30分钟至1小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 １０、抗菌药物进行哪三级管理？ 答:根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临
等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
评审标准评价要点 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度，建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，并让医务人员充分了解。 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 达到等级A 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 材料目录： 1、医疗安全（不良）事件监测报告制度与流程。 2 、对全院职工进行不良事件报告制度培训。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 材料目录： 1、不良事件收集、核查、分析等防范措施。 2、不良事件上报部门。 3、医护人员不良事件学习考试。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每年报告≥10件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。材料目录： 1、国家药品不良反应监测系统。 2、不良反应报告表。
药品不良反应与药害事件监测和报告制度 一、为加强上市药品的安全监管，规范药品不良反应报告和监测的管理，保障公众用药安全，根据《药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《山东省药品不良反应报告和监测管理办法实施细则》和《临沂市药品不良反应报告和监测管理办法实施方案》规定，结合本院实际，制定本制度。 二、药品不良反应（ADR）：主要指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良反应主要包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异性遗传素质反应、药物依赖性、致癌、致突变、致畸作用等。 药物不良事件（ADE）：是指药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测。 药品不良反应报告和监测：指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。其目的主要是为了尽早发现各种类型的不良反应，研究药物不良反应的因果关系和诱发因素，使药品监督管理部门及时了解有关不良反应的情况，并采取必要的预防措施，以保障用药安全。 三、本制度在我院内适用，各临床科室医生、护士和药剂工作人员都是兼职报告员，负责药品不良反应、医疗器械不良事件报告和监测工作。 四、医院医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药品不良反应，并有原始记录。 五、发生严重的药品不良反应或药害事件，要积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报到医院ADR监测站。 六、临床医生应将患者发生的药品不良反应如实记入病历中，并对严重的用药错误进行分析和整改。 七、我院成立药品不良反应监测站，监测站主要工作职责是： （一）本着“可疑即报”的原则，发现可能与所用药品有关的不良反应详细记录，及时报告。认真进行收集、初步分析、评价、报告和管理工作，按规定上报，减少和防止事件的重复发生；
医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册 第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染?(人人掌握) 医院感染是指住院病人在医院内(入院48小时后)获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染? (1)无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 (2)本次感染直接与上次住院有关。 (3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 (4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 (5)由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 (6)医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染? (1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 (2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 (4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断?(监护病房医务人员掌握) (1)病人施行人工机械通气(MIV)治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染,患者出现粘痰,肺部啰音,并伴发热,或白细胞总数和(或)嗜酸性粒细胞比例增高,或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 (2)病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上,肺部又发生新的病原体感染,并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染?(监护病房医务人员掌握) 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热(>380C)、寒战或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确感染源,实验室微生物学检查显示:从导管血和外周静脉血,或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断?(监护病房医务人员掌握) 患者留置导尿管后,或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染,符合下述条件即可诊断: (1)患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,或有下腹触痛、肾区叩击痛,伴或不伴有发热。 (2)尿检白细胞男性≥5个/高倍视野,女性≥10个/高倍视野。
1、何谓医院评审？ 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的 检查和抽查。 5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6、申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。
8、现场评价的主要内容和项目包括： （1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
XX医院XX科室质量管理缺陷考核办法 （XX年X月X日第X次修订） 【本制度(或规定或细则)于2006年1月1日制定,2010年1月1日第1次修订,2011年1月1日第2次修订】 为贯彻落实我院《绩效考核评价管理办法（试行）》，建立对职能以及临床医技科室绩效考核体系，根据我院实际制定本考核办法： 一、对临床、医技科室的考核： （一）分值权重（100分）：医疗护理质量安全管理与持续改进、十大安全目标管理考核分值占75分，其他科室质量综合管理分值占25分。 （二）考核依据：《医疗医技科室月度考核办法、细则》（见附件）、《三级综合医院评审标准实施细则》。 （三）考核方式： 1、日常考核（月度）：由各职能科室负责。各职能科室突出医院等级评审、质量管理重点内容制定本部门的考核办法并根据绩效考核要求按月考核。每月10日前，各职能部门将上个月的考核结果、考核运行情况以及质量分析改进。 2、质管办对医院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能： (1)负责医疗核心制度等重要制度落实情况的抽查和督导。 ①内容 ②内容 (2)负责对医院不良事件报告的监管并进行追踪分析。 (3)对医院质量管理重点部门、关键环节和薄弱环节进行专项检查与评估。 五、本考核办法自2017年1月1日执行。 质量管理办公室 2017年4月1日备注：
1、页码上下边距2厘米、左右边距2.5厘米，行距固定值25磅，段落首行缩进两个字符，页码居中。 2、标头居中，部门与时间落款居右侧，标头有具体部门名称的落款可以删减。 3、数字序号：一，（一），1，（1），①。共五个顺序层次，一、1或一、1、（1）或一、（一）、1、（1）
应知应会手册（通用修订版） 目录 13、院务公开的途径 (5) 22、护士执业注册的有效期是多少 (6)
1、什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效。 重要指标：医改任务完成情况。 4、医院评审的检查方法有哪些 主要是追踪检查、查看资料、访谈。 5、什么是追踪方法学 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审办法。 6、追踪方法的分类 追踪方法分为个案追踪和系统追踪。 个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。 系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。 7、一般会追踪哪些患者 （1）各专业前5项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术） （2）病情比较复杂的患者。 （3）当日手术或检查的患者。 （4）当日或隔日出院的患者。 （5）接受跨专业治疗的患者。 （6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。 （7）需门诊追踪治疗的患者。 （8）根据发现问题进行追踪。 8、一般会追踪哪些重点环节 （1）住院患者病历。
中南大学湘雅三医院 标准化建设助力医院信息互联互通王安莉信息中心主任高级工程师
医院概况 5 2018年 4 现代化外科楼 2008年 3 中南大学湘雅三医院 2000年 2 湖南医科大学附属三医院 1992年 1 医院破土动工 1989年 国家卫生计生委委管医院国家综合性“三级甲等”公立医院国家教育部重点高校中南大学附属医院 国家队医院 医疗服务中心（急危重症、疑难杂症） 医学教育中心（本科生、研究生、住院医生、继续教育）医学研究中心（临床基础研究、转化医学研究、临床研究） 中南大学湘雅三院
以收费为核心的医院收费信息系统达到了全院统一网络，统一划价收费的目的。 20022006-2008三年时间完成了临床信息系统建设，实现了医疗流程的全数字化。 2009-2010以患者为中心的信息服务年，实现了门诊到住院的全自助流程服务。 2011-2012 以管理为中心的电子办公年，实现了人财物三流合一，管理协同，计划开支。 2013 集成平台，秉承利旧创新的原则，建立了数据集成、应用集成和服务集成三大体系 2014——2015 信息化标准建设年，从底层到应用全面升级，获得首批国家互联互通标准四星 2016 移动服务年，实现互联网、app 及移动的患者、医护和管理的全面移动服务 2017 数据治理年，抓点带 面，创新驱动，底层稳固形成有效的大数据中心。 2018 全流程扫码服务年，再推便捷举措，一扫无忧 2019 病历无纸化，绩效数据化 一年一主题，稳步前行
全省唯一的三块医院信息化管理、技术、培养的省级机构均挂靠湘雅三医院。牵头组织制定全省信息化评审评价标准、数据共享标准、专病团体标准等，为提高全省医院信息化整体水平起到了极大的促进作用。
医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)
1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关
医院感染应知应会手册 第一部分医院感染基本知识 1.医院感染管理相关的法律、法规、标准有哪些？ 2.△医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感 染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 3.△哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院 感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来 的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染：如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 4.△哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 （2）由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 5.医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
6.医院感染暴发处理流程： 7.医院感染的报告要求有哪些？ 8.医院感染管理的目的是什么？ 9.医院感染监测的目的： 10.医院感染管理措施有哪些？ 11.△医院感染管理三级网络组织 医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室医院感染监控小组。 12.医院感染管理委员会组成部门有哪些？ 13.临床科室感染监控小组职责是什么？ 14.临床科室医院感染管理小组组长（科主任）职责？ 15.临床科室医院感染监控医生职责？ 16.临床科室医院感染监控护士职责？ 17.医院感染重点部门有哪些？ 18.医院感染传播的三环节 19.接触传播：是医院感染最常见和重要的传播方式，可分为两类： 直接接触传播：是指在没有外界因素参与下，易感宿主与感染或带菌者直接接触的一种传播途径。 间接接触传播：易感者通过接触了病人的血液、排泄物或分泌物等体内物质污染的物品而造成的传播。被污染的手在接触传播中起着重要作用。 20.现代医院感染的危险因素： 21.医院感染的病原体特点： 22.引起医院感染的常见细菌有哪些？ 23.MRSA：即对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。其耐药由细菌染色体控制，对 β-内酰胺类抗生素均耐药，但对万古霉素敏感。 24.MRSA传播方式： 25.MRSA的预防措施： 合理使用抗菌药物；早期检出带菌者；加强消毒，及时隔离（强调洗手和手部消毒的重要性） 26.什么是多重耐药菌？
等级医院评审应知应会手册 目录 第一章等级医院评审相关政策 (1) 第二章等级医院评审方式 (2) 第三章如何快速的准备等级医院评审 (3) 第四章员工如何应对检查........................................................... . (5) 第五章全院员工要重点记忆的内容 (9) 一、医院文化与医院管理 (9) 二、患者安全目标 (14) 三、重要应急处理 (23) （一）消防安全与火灾应急处理 (23) （二）停电应急处理 (24) （三）氧气故障应急处理 (25) （四）停水应急处理 (25) （五）信息系统故障应急处理 (26) （六）大规模伤员应急处理流程图 (27) 四、各部门重点内容 (28)
（一）质量管理办公室重要事项 (28) （二）医务科重要事项 (29) （三）医院感染管理科重要事项 (39) （四）护理部重要事项 (47) （五）医保办重要事项 (52) （六）门诊办公室重要事项 (53) （七）科教科重要事项 (57) （八）设备科重要事项 (65) 五、模拟检查重要事项 (67) 第六章医院公开项目 (71) 附件一：重要电话号码 (73) 附件二：节选常见危急值 (75) 第一章等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 第二章等级医院评审方式 一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。 二、检查方法： 1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。 2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。 （1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。 （2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。 （3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。
医院感染管理应知应会手册 一、医院感染管理组织体系 二、手卫生 三、多重耐药菌管理 四、医院感染、感染暴发与处置 五、职业暴露与防护 六、重点部位医院感染预防 七、消毒与隔离技术 八、微生物标本采集、运送、保存与处理 九、相关二级医院感染管理指标 十、医疗废物管理
一、医院感染管理组织体系 1、医院感染管理三级网络是什么？ 医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。 2、医院感染管理委员会会议应多长时间召开一次？ 医院感染管理委员会由委员会主任主持，每年不少于2次。我院每季度召开一次会议。3、临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？ 各科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离第一责任人。 （1）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。 （2）凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 （3）发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源，感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。 （4）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 （5）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 （6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 （7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 （8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 4、医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责： （1）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。 （2）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 （3）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些 （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 二、医院宗旨、医院愿景、医院院训的内容 医院宗旨：大医精诚、关爱生命。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严” 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意” 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。 目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。 4. 促专业：优质护理的实施，让病人感受护理的专业服务，凸显护理的专业性，同时护理人员的专业水平得到进一步提升，提升护士的职业认同感，促进护理专业的发展。 六、“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的活动的主题是什么 2010 年。主题是：夯实基础护理，提供满意服务。 七、我院优质护理服务示范病房覆盖率我院推行的优质服务要求有哪些 覆盖率：100% 。 八、急救药品、器材及物品“五定”有哪些 定数量品种；定点放置；定专人管理；定期消毒、灭菌；定期检查维修。 九、麻醉药品的“五专”指什么 答：专柜、专锁、专册、专方、专人。 十、分级护理原则及护理级别 是根据患者病情及生活自理能力，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理。