妇幼保健院病历质量管理实施方案（试行）
病历书写质量是医疗护理工作水平的重要体现，必须从源头抓起，认真对待病历形成过程中的每个环节，是达到病历书写及时、完整、准确的基础。我院要从追求病历书写的规范性向注重病历书写内涵质量上转变，不断提高病历书写质量。
一、健全和完善病历的管理组织和质控网络，对病历实行全程质量控制（见附表）
二、运行病例质控重点（由临床科室完成）
（一）、病人基本信息的准确性与一致性。
（二）、病历书写规范性和时效性（包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、三级医师查房记录、会诊记录、术前讨论、手术记录、抢救记录、病例讨论记录、死亡记录、出院记录）等。其中入院记录在入院24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成，日常病程记录在当日完成，出院病历在出院后72小时内归档到病案室。
（三）、加强新毕业医师岗前培训，提高上级医师查房水平，完善三级质控网，使病历内涵质量不断地提高。
（四）、每一位医务人员都要从思想上充分认识到病历质量管理的重要性，把质量管理渗透到整个医疗护理过程中。
（五）、去上级医院进修人员在进修过程中把病历书写作为学习重点。
（六）、科室病案质控人员、科室主任、主管院长必须各司其职，严格把关，控制不合格病历出科室。
三、终末病历质控重点（病案室完成）
（一）、首页病人信息是否一致，内容是否合理、完整，有无缺页、缺项、漏项，格式是否正确，签字是否规范、有无遗漏等。
（二）、三级医生查房等核心制度在病案中体现。
（三）、医患沟通、知情同意的有效性、及时性、合理性。
（四）、手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉前看病人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等。
（五）、医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性。
（六）、出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括病人如何用药、康复措施、复诊要求及注意事项等。
（七）、病案室人员分开看病历，归档在接收病例后7天内。
（八）、每季度对全院临床科室进行有关病案管理的培训学习。
（九）、病案室人员加强病案管理的学习并加强与上级医院联系，对病历书写有难度的医生可一同去学习。
（十）、病历书写质量跟科室的整体利益挂钩，每月对病例出现的问题进行通报。每季度对病历书写扣分最少的医生给予奖励500元。发现的问题下发病历质量监控缺陷通知单，相关责任人3日内到病案室完善病历。对于有争议的专业性问题，由临床科室
请教该科上级老师后协商解决（3天内）。
病历检查处罚办法：
1、重点筛查乙丙级病历，病历评定标准按单项否决乙级病历29条，丙级病历4条进行评定，出现一条乙级否决标准扣1分，出现一条丙级否决标准扣3分，使甲级病历达到90%。
2、病案室制定阶段性的重点检查计划，下发到科室，为扣分项目，错误一处扣0.5分。
3、已经出现过的病历缺陷问题，同一问题第三次再出现扣1分。
4、处罚人员涉及三级查房的所有相关人员，病历书写第一责任人扣罚相应分值；科室每月汇总后按扣罚金额10%扣科主任（护理扣护士长），同时扣科室10% 。
附表：
病案室质控小组：张丽芳刘宇阳
妇产科质控小组（科室自定）
第一组
组长：副主任医师郑桂贤
主治医师刘欣艳
住院医师陈树春赵永波谷继业第二组
组长：副主任医师郑桂贤
主治医师郝丽华
住院医师唐志东郑铁男
儿科病案质控小组:（科室自定）
第一组：
组长：副主任医师付桂芳
主治医师白秀敏尉秀芹
住院医生刘丹
第二组
组长副主任医师周金凤
主治医师苗长富王靖
住院医生张唯玮
临床科室质控小组职责
组长职责
一、负责病区的全面病历质量控制，定期组织全科人员认真学习质量考核标准。
二、制定病历质量检查计划并组织实施，对质量控制小组成员进行明确分工，有安排、有检查、有记录。督促小组其他成员落实职责。
三、每天不定时进行质量检查，每月最后一周与考核组其他成员共同考核一次，找出存在的问题，分析原因，对存在的问题制定相应的改进措施并进行总结及追踪（改进结果）。达到质量控制的目的。
四、利用早会时间随时讲评出现的问题，以便全员随时提高书写质量。
成员职责
一、在组长的领导下进行工作，经常定期或不定期的对医疗质量进行检查，并做好记录，及时汇报。
二、进行质量检查时，要严格执行标准，做到一视同仁，抓好易发生差错的关键环节。采取措施，预防为主。防止差错。
三、积极参与与科室病历质量检查分析会，并认真发表意见，参与管理方案的制定工作。。
四、质控组每人每次检查都要有检查记录，协助组长做好分管工作。
病案室病历质控小组职责
病案室主任职责
一、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制
二、负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。
三、及时准确地提供信息资料，为领导决策反馈资料信息。
四、负责全院病历的回收、编目、检索、提供利用以及病历质检、病案随访和病案统计工作。定期向主管院长、病案管理委员会，
五、有权对科室工作人员实行奖惩并负责科室人员的培训与业务指导。
病案室工作人员职责
一、负责全院住院病案的回收、整理、检查、装订、登记、编码（疾病诊断编码、手术编码）、归档和保管工作。并做好医疗统计、统计分析和信息提供。
二、以《病历书写规范》为依据，负责检查、指导有关医务人员进行规范化的病历书写，发现病历缺陷的内容及时通知有关人员修改和补充。
三、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门等提供相关的病案资料。
四、负责新毕业医生、实习生岗前教育的部分内容“病历规范书写”的授课工作。
五、负责每月一次归档病案单项抽查、质控员归档病案检查的汇总并小结，将有关缺陷内容及时反馈到各临床科室，使其及时改正和完善。
六、负责协助医务科的归档病历质量检查工作，每月进行一次归档病案单项抽查。
七、出院病案要求3日内归档，对不能及时归档病案要督促并印发催还归档通知单。
八、学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术。