（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识
邓小明（负责人）冯艺朱涛杨承祥张卫郭曲练鲁开
智曾维安薄禄龙（执笔人）
（支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的要求日趋增加。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或共识。因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。
一、（支）气管镜夜疗镇静/麻醉的目的及定义
（支）气管镜（包括可弯曲支气镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦碟和恐惧的心理，检查过程易发生咳
嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。
（支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的按受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。
二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件
（一）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求
开展（支）气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件：
1、每个诊疗单元面积宜不小于15m2。
2、每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备麻醉机和常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备（简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等）和常用麻醉药物（如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等）以及常用心血管药物（如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等）。建议
备有呼气末二氧化碳分压、动脉血气和（或）有创动脉压力等监测没备。开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位，应配备压缩空气装置或呼吸机。
3、具有独立的麻醉恢复室，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例约为1：1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质合理设置面积和床位数。其设备应符合麻醉恢复室基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。
4、（支）气管镜诊疗区域须配备困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设务（如心脏除颤仪），以及常用急救药品（如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等）和拮抗药（如氟马西尼和纳络酮）等。
（二）人员配备与职责
（支）气管镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。（支）气管镜诊疗的深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉医师负责实施。应根据（支）气管镜患者诊疗人数、诊疗方式以及镇静/麻醉的性质，合理配备麻醉医师人数。建议每个实施深度镇静/麻醉的诊疗单元配置至少1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉医师，指导并负责所属单元的患者镇静/麻醉以及麻醉恢复。
麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1：2～4配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定，以保证患者在镇静/麻醉及麻醉恢复过程的安全。
三、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证
（一）适应证
1、所有因诊疗需要并愿意按受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者。
2、对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感且不能耐受局麻下操作的患者。
3、操作时间较长，操作复杂的（支）气管镜诊疗技术，如经支气管镜热消融技术（包括电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等）、硬质气（支）气管镜诊疗技术、支气管镜电磁导航活检术等。
4、一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。
5、处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下较施。
（二）禁忌证
1、有常规（支）气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等。
2、ASA Ⅴ级的患者。
3、未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。
4、明显出血倾向者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5×109/L。
5、饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。
6、无陪同或监护人者。
7、有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。
（三）相对禁忌证
以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下施实镇静：
1、明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等。
2、严重的神经系统疾病者，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。
3、有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者。
4、对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救。
四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估
（支）气管镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平抑制的程度，镇静深度/麻醉可分为四级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表19-1）。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静深度/麻醉不同。（支）气管镜诊疗所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。因患者个体反应差异等原因，同等剂量的镇静/麻醉可产生产不同的镇静深度或麻醉。
五、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程
（一）镇静/麻醉前访视与评估
在进行（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉医师需充分做好麻醉前访视，包括下列内容：
1、麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否存在困难气道、恶性高热易感性；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮顺、吸烟等可能导致围手术期严呼吸系统事件的情况；是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查，以确定病变部位、范围、性质和严重程度等，帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。对严重气道狭窄患者的评估需谨慎，应详细了解患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭窄的曩响以及气管狭窄的性质（内生型或外压型），胸部CT检查及此前（支）气管镜检查结果有助于病情评估，对外压性气道狭窄患者的评估更应谨慎。患者应常规行血常规、血生化检查（肝功能及电解质）；若无出血风险倾血，不推荐常规实施凝血功能检查。若存在或高度怀疑存在特殊合并症（如甲亢等内分泌疾病），应进行相关检查（如激素水平检测等）。
2、患者知情同意应告知患者和（或）其委托代理人镇静/麻醉操作方案，并向患者和(或)其委托代理人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）其委托代理人同意，签暑麻醉行情同意书。
（二）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前准备
1、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前一般准备与普通（支）气管镜术前准备基本相同。
2、一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h。如患者存在胃排空功能障碍或胃光潴留，应适当延长禁食和禁水时间。
3、患者如有活动义齿，应于检查前取下。
4、当日实施镇静/麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并再次核对患者和将要进行的操作，并与（支）气管镜医师充分沟通。
5、术前不推荐常规应用阿托品等术前用药。
6、特殊患者的术前准备
（1）对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功能重度下降，如FEV1＜40%预计值或SpO2＜93%，应测定动脉血气。
（2）哮喘患者应在（支）气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂，慢性阻塞性肺疾病患者应视情况快定是否预防性使用支气管舒张剂。
（3）有出血风险的患者，即使只进行普通（支）气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。对拟行（支）气管镜活检的患者，若术前正在口服抗凝剂，应至少于检查前3天停用，或予以小剂量维生素K拮抗。若患者必须使用抗凝剂，应更换为普通肝素，并使国际标准化比值（INR）≤1.5。
（三）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施
首先应建立静脉通路，患者采取平卧位或根据操作需要摆放体位，连续监护设备，记录患者生命体征并持续吸氧。根据（支）气管镜操作医师的诊疗目的，选择合适的镇静/麻醉方案。可采用下述不同的镇静或麻醉方法。
1、表面麻醉良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦，维持较稳定的血流动力学和呼吸功能，为术者提供良好的操作条件，减少术中并发症发生。单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。
推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。目前，利多卡因的使用主要有下述方法：喷雾法或雾化吸入法。利多卡因气雾剂具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等特点，近年已成为（支）气管镜表面麻醉的主要方法，但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。利多卡因相关并发症主要为局麻药的毒性反应。应用利多卡因表面麻醉时，其总量应小于8.2mg/kg。
2、轻中度镇静表面麻醉虽可降低（支）气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻中度镇静水平，并保留自主呼吸。目前，临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼，适用于患者耐受力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗。
咪达唑仑可用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为（0.03～0.05）mg/kg，于操作开始前（5～10）min给药，注射后2min 起效，逐渐达到中度镇静的程度，在操作（30～40）min内一般无需再次追加。咪达唑仑静脉给药应缓慢，约为1mg/30s；若操作时间延长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超过5mg。年龄超过60岁的患者，咪达唑仑用量应酌减。成人患者伍用芬太尼时，宜分次给予芬太尼1～2μg/kg，可明显提高患者耐受程度。所有使用阿片类药物的医师，需经过麻醉药品培训与考核。
3、深度镇静或静脉麻醉在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。
右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物适用于（支）气管镜诊疗。在充分表面麻醉基础上，可在10～15min内静脉泵注右美托咪定
0.2～1μg/kg，随后以0.2～0.8μg/(kg·h)维持，直至诊疗结束。宜合用适量芬太尼，舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激。
咪达唑仑或丙泊酚也可用于（支）气管镜诊疗的深度镇静或静脉麻醉，建议联合应用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太差尼或瑞芬太尼），以改善患者耐受程度。成人患者咪达唑仑的用量多在1～3mg，或在1～5min内静脉注射丙泊酚1～1.5mg/kg，维持剂量为1.5～
4.5mg/(kg·h)，随后逐渐调整剂量至0.25μg/(kg·h)。
也可单次注射芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg复合丙泊酚靶输注（效应室浓度：3～5μg/ml）；或选择丙泊酚（效应室浓度：3～5μg/ml）与瑞芬太尼（效应室浓度：1.5～3μg/ml）双靶控输注，一般要求靶控输注启始浓度较高，随后逐渐降低。患者入睡、睫毛反射消失、呼吸平稳后可开始（支）气管镜检查，并根据患者反应适当调整镇静或麻醉深度。若患者出现体动或呛咳，可追加丙泊酚（0.3～0.5）mg/kg。
右美托咪定联合麻醉性镇痛药可引起严重心动过缓甚至心搏骤停，尤其是在置入（支）气管镜时，应密切监测并及时处理。咪达唑仑或丙泊酚联合麻醉性镇痛药可能引起明显的呼吸抑制，以及内镜操作性质作适当调整，并密切监护呼吸等生命体征。
4、硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗的全身麻醉全身麻醉下硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗，适用于（支）气管镜诊疗操作复杂或操作时间长的患者，如（支）气管管内异物取出，支架放置或取出以及肿瘤摘除等。
全身麻醉的实施与通气和维持应根据（支）气管镜诊疗操作性质与要求、气管镜室内麻醉设备配置以及麻醉医师的经验与水平，选择合适的麻醉方法、气道管理工具如喉罩（宜选择classic、flexible 和proseal）、抗激光气管导管等以及恰当的通气方式。因麻醉医师与内镜操作医师共用气道，支气管镜进入气道造成部分管腔阻塞，致气道阻力增加，引起肺泡气量减少，双方应密切配合，采取合适、恰
当的通气策略，如经喉罩或气管内导管末端Y型接口通气或硬质气管辖镜下高频喷射通气，在保证患者氧合前提下顺利完成操作。
实施全身麻醉时，可考虑使用小量肌松药，以辅助硬质气管镜、声门上气道管理工具（喉罩）或气管导管置入，尤其是进行损伤风险较大的操作（如激光治疗、经支气管镜超声定位针吸活检术等）时，要求保持患者无体动，以避免气道穿孔等并发症的发生。麻醉方式可根据患者病情、（支）气管镜操作性质以及麻醉医师经验与水平选择全凭静脉麻醉、吸入麻醉或静吸复合麻醉。气道管理工具的选择应依据诊疗类型、操作者经验等，气管插管麻醉适用于气管远端及支气管内的长时间诊疗操作，喉罩麻醉适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作，硬质气管镜主要适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作。
5、呼吸管理（支）气管镜诊疗中，因操作医师与麻醉攻师共用气道，增加患者通气困难，镇静药和（或）麻醉性镇痛药可能抑制呼吸，增加呼吸管理的难度。因此，维持有效的呼吸功能至关重要。临床常用的呼吸管理方式如下：
（1）去氮给氧：所有接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧（8～10L/min，3～5min）。
（2）鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及轻中度镇静时最常用的给氧方式，患者乐于接受，但不能保证维持患者足够的
氧合，只适用于表面麻醉或轻中度镇静下肺功能良好患者且按操作简单，时间较短的（支）气管镜诊疗。
（3）面罩通气给氧：有效的面罩通气（尤其是内镜面罩）有利于维持患者充分氧合，也可显著改善患者通气，是值得推荐的通气方式。当SpO2＜90%时，应采取面罩辅助呼吸或控制呼吸，适有于深度镇静或静脉麻醉下氧合与（或）通气功能明显下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通气，可在维持有效呼吸功能的同时，进行时间较短的（支）气管内简单的诊疗操作。
（4）高频通气：高频通气主要包括高频喷射和高频振荡通气。高频通气可与支气管镜连接，通过后者提供氧氧，以降低低氧血症发生率。应选择合适的通气参数，包括通连频率、通气压力以及呼呼比率等。防止可能的并发症（如气压伤、二氧化碳蓄积等）。高频通气适用于度镇静或静脉麻下的（支）气管镜，尤其是硬质气管镜的诊疗操作。
（5）喉罩通气：在全麻下实施(支)气管镜诊疗时，喉罩通气是较常采用的通气方式，其优点在于使用方便迅速，气道较易维持；喉罩放置难度较小，成功率高，可用于自主通气和控制通气，并避免气管内黏膜损伤；患者在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉恢复期咳嗽发生率低。喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的（支）气管内诊疗操作。
（6）（支）气管导管通气：全身麻醉下经（支）气管导管通气和效果确切可靠，适用于全身麻醉下复杂、时间较长的气管远端与支气管内诊疗操作。经支气管导管单肺气时应注意防治低氧血症。
（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护
镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是（支）气管镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度、有条件者可监测呼气末二氧化碳；气管内插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
1、心电图监护密切监测心率与心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。
2、呼吸监护应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，尤其注意有无喉痉挛或气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示气道梗阻，常见原因包括喉痉挛、舌后坠和支气管痉挛。托下颌往往即可解除因麻醉恢复期舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。特殊手术及高频通气时应监测动脉血气。
3、血压监测一般患者监测无创动脉血压（间隔3～5min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病、循环不稳定）宜进行有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水
平变化超过基础水平的±20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。
4、脉搏血氧饱和度监测在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，并不是反映早期低通气的敏感指标；脉搏血气饱和度下降提示通气功能已明显下降，因此需要严密观察患者呼吸状态。
5、呼气末二氧化碳分压监测可利用鼻面罩、鼻导管、经喉罩或气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状态。因（支）气管镜诊疗操作及通气方式等影响，呼气末二氧化碳描记图可能不规则。研究表明，通过二氧化碳描计图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感，对深度镇静或全身麻醉患者宜考虑采用该方法。
（五）麻醉后恢复
1、麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室观察。
2、观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。
3、严密监护，确保不发生坠床等。
4、离室标准：门诊接受一般（支）气管镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院（表19-2）。一般情况下，如果评分≥9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。
5、告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可以从事驾驶和高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话。
六、（支）气管镜特殊诊疗的镇静/麻醉
（一）气管与支气管异物取出术
参见《气管异物取出术麻醉专家共识（2014）》
（二）（支）气管镜下超声定位和(或)活检
（支）气管表面组织活检可在直视下实施。（支）气管表面下肿瘤可能需要在超声定位下活检，尤其当肿瘤较小时，可能需要暂停通气以使局部组织动度最小，从而提高超声下穿刺针定位的准确性与活检阳性率。穿刺活检后应充分止血。
（三）（支）气管内肿瘤切除或剥除术
气管与支气管内肿瘤切除或剥降术一般需要在硬质气管镜、喉罩或气管内插管全身麻醉下进行，适用于气管或支气管表面较小的肿瘤。此类肿瘤切除或剥除术较复杂、时间较长，且需应用电刀电凝器或激光，宜选用全凭静脉麻醉。并选择适当的气管内导管（如抗激光导管）。操作过程中麻醉医师需严密监测吸入和呼出氧深度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓工控制在40%以下，避免气道内起火。若患者术中氧饱和度下降需要提高吸入氧浓度，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，尽可能避免麻醉恢复期患者剧咳或呛咳。
（四）气管或主支气管内支架放置与取出
（支）气管支架置入的适应证主要包括：①中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建；②气管、支气管软化症
软骨薄弱处的支撑；③气管、支气管瘘口或裂口的封堵。恶性肿瘤引起的失去手术指征的恶性气道狭窄而需气道内支架置入的首选适应证。气管支架置入后可能出现再狭窄而需要取出支架；此时支架间隙及支架下方肉芽生长。管腔狭窄。需（支）气管支架置入或取出的患者均因气管阻塞存在不同程度的呼吸困难和低血压症，甚至发生呼吸衰竭，因此静脉/麻醉和支架置入与取出的风险和难度均明显加大。
镇静/麻醉前应充分评估患者病情，尤其是通气功能。可以表面麻醉联合镇静下完成操作，也可全凭静脉麻醉喉罩通气或直接硬质气管镜下实施（支）气管支架放置或取出。处理（支）气管肉芽如需应用电灼器时，麻醉医师应严密监测吸入和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下或暂停通气；如果患者术中氧饱和度下降需要提高吸入氧浓度，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，并尽可能避免麻醉恢复期患者剧烈咳嗽中呛咳。
（五）支气管肺灌洗术
支气管肺灌洗术常用于肺泡蛋白质积症、尘肺等的治疗。支气管肺灌洗术需要全身麻醉在双腔支气管导管实施肺隔离的前提下进行。双腔支气管导管应该在纤维支气管镜下准确定位，套囊密封良好。两肺病变程度不一时先灌洗病变较重侧肺，两肺病变程度相同时先灌洗左肺。适当的麻醉深度、深度肌松、控制适当灌洗量及速度、双肺灌洗时两侧肺转换期间的通气策略、PEEP选择、通气时间、如何评估
灌洗后肺功能以及麻醉恢复策略等，是支气管肺灌洗术全身麻醉的关键。灌洗中应注意患者保温。灌洗液为温热等渗生理盐水，并防止手术中灌洗液渗漏入对侧肺。灌洗结束后应彻底吸引灌洗肺，进行小潮气量肺气与肺复张手法以促进灌洗肺的重新膨胀。待灌洗肺顺应性恢复至灌洗水平后再考虑拔管。
七、常见并发症及处理
（一）呼吸抑制
呼吸抑制是镇静/麻醉以及内镜检查时最常见并发症，当呼吸暂停或呼吸频率及动度减少或患者屏气时，可出理氧饱和度明显下降（＜90%）时，此时应暂停操作，提高吸入氧深度并采有面罩辅助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢复正常，氧饱和度回升至90%再继续操作。必要时，可气管内插管或置入喉罩辅助呼吸，直至患者呼吸完全恢复正常。若患者采用苯二氮类药物镇静，可静脉给予拮抗剂氟马西尼。
（二）喉、（支）气管痉挛
口腔内分泌物直接刺激咽喉部，（支）气管镜反复进出声门也直接刺激咽喉，诱发喉部肌群反射性收缩，发生喉挛。麻醉不充分，患者高度紧张或操作技术不规范和强行刺激声带、气管壁，可造成气管或支气管痉挛。因此必须保证良好的表面麻醉效果与适当的镇静/麻醉深度，并严密观察患者的生命体征。发生严重喉、支气管痉挛，应
立即停止所有诊疗，并充分清除气道分泌物。轻度支气管痉挛时，可面罩加压给氧，给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素；严重支气管痉挛时，如患者氧饱和度难以维持，必要时气管内插管通气，同时给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素。
（三）反流误吸
镇静状态下，患者咽喉反射被抑制，口腔内分泌物可误吸入气管。胃液及胃内容物可能反流到呼吸道，造成吸入性肺炎。因此，必须严格禁食禁饮，防止反流误吸。一旦发生呕吐，立即使患者采取侧卧位，叩拍背部，及时清理口咽部的呕吐物，观察生命体征，特别是氧合状态，必要时插入气管内导管并在纤支镜下行气管内冲洗及吸引。
（四）心血管并发症
镇静/麻醉的药物与操作以及（支）气管镜诊疗操作可能造成患者心率与血压剧烈波动，甚至出现心律失常。因此应加强监测，并及时发现和处理相关并发症。
（五）出血
出血多由诊疗操作造成气道损伤所致。轻者可不处理，出血较多者可局部止血，严重时应行支气管插管隔离双肺，必要时介入治疗或手术治疗。
（六）气道灼伤
成人支气管扩张症诊治专家共识 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组： 蔡柏蔷（北京协和医院呼吸科）；何权瀛，高占成，曹照龙，马艳良，杨瑞红（北京大学人民医院呼吸与危重症医学科）；贺蓓，沈宁（北京大学第三医院呼吸科）；孙永昌（北京同仁医院呼吸科）；王辉（北京大学人民医院检验科） 一、前言 支气管扩张症 是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功 能障碍及慢性肺源性心脏病。广义上的支气管扩张是一种病理解剖学状态，很多疾病影像学也表现为支气管扩张，如肺间质纤维化所致的牵拉性支气管扩张，类似的 单纯影像学表现的支气管扩张不在本共识讨论之列。 支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担。但目前，社会，包括医护人员对本病关注不足，远不如支气管哮喘或COPD 等疾病，相关文献也为数寥寥。 国外支气管扩张属于少见病，所以专门论述本病的专著也不多，2005年及2011年欧洲呼吸学会制定的“成人下呼吸道感染治疗指南”[1-2]中曾涉及支气管扩张相关感染的诊治。2010年，英国胸科协会公布“非囊性纤维化支气管扩张指南”[3-4]，在学习该指南的过程中，呼吸界同道感到我们有必要在借鉴国外文献的基础上，结合我国国情，制定一个相应的共识以供大家参考，为此特邀请国内十几位专家共同制定了本共识。
一、流行病学 支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高[5]。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万[6]，而美国成人总体患病率为52/10万[5]，英国的患病率约为100/10万，美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万[7]。这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率CT等检查手段。过去曾认为近50年 来支气管扩张症的患病率逐年下降，但这一观点并无确切的流行病学证据．，在我国支气管扩张症并非少见病，长期以来对这一疾病缺乏重视，同前尚无相关的流行 病学资料。到目前为止，我国没有支气管扩张症在普通人群中患病率的流行病学资料，因此，支气管扩张症的患病率仍不清楚，需要进行大规模的流行病学调查。 支气管扩张合并其他肺部疾病的问题也日益受到关注。高分辨率CT检查结果显示，临床诊断为慢性支气管炎或COPD的患者中，约l5%~ 30%的患者可发现支气管扩张病变[8-10]，重度COPD患者合并支气管扩张的甚至可达50%[11]。 三、发病机制 支气管扩张症可分为先天性与继发性两种。先人性支气管扩张症较少见，继发性支气管扩张症发病机制中的关键环节为支气管感染和支气管阻塞，两者相互影响，形成恶性循环。另外，先天性发育缺陷及遗传因素等也可引起支气管扩张。 1．支气管先天发育不全：(1)支气管软骨发育不全（Williams-Campbell综合征）：患者先天性支气管发育不良，表现为有家族倾向的弥漫性支气管扩张；(2)先天性巨大气管-支气管症：是一种常染色体隐性遗传病，其特征是先天性结缔组织异常、管壁薄弱、气管和主支气管显著扩张；(3)马方综合征（Marfan’s syndrome）：为常染色体显性遗传，表现为结缔组织变性，可出现支气管扩张，常有眼部症状、蜘蛛指／趾和心脏瓣膜病变。 2．继发性支气管扩张症的发病基础多为支气管阻塞及支气管感染，两者相互促进，并形成恶性循环，破坏管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，削弱支气管管壁的支撑结构，逐渐形成支气管持久性扩张，其具体机制包括：(1)气道防御功能低下：大多数支气管扩张症患者在儿童时期即存在免疫功能缺陷，成年后发病。病因未明的支气管扩张症患者中6%~48%存在抗体缺陷，最常见的疾病为普通变异性免疫缺陷病( common variable immunodeficiency，CVID)，CVID是一种异源性免疫缺陷综合征，以全丙种球蛋白减少症、反复细菌感染和免疫功能异常为特征。其他尚有X-连锁无丙种球蛋门血症( X-linked agammaglobulinemia，XLA)及lgA缺乏症等，由于气管-支气管分泌物中缺乏IgA和（或）lgG中和抗体，易导致反复发生病毒或细菌感染。由于呼吸道反复感染、气道黏液栓塞，最终气道破坏，导致支气管扩张。除原发性免疫功能缺陷外，已证实获得性免疫缺陷综合征( acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、类风湿关节炎等免疫相关件疾病也与支气管扩张症有关。但即使应用现代的免疫功能检测技术，也有约40%的支气管扩张症患者找不到免疫功能低下的原因。气道黏膜纤毛上皮的清除功能是肺部抵御感染的重要机制。原发性纤毛不动( primary ciliary dyskinesia，PCD)综合征是一种常染色体隐性遗传病，支气管纤毛存在动力臂缺失或变异等结构异常，使纤毛清除黏液的功能障碍，导致化脓性支气管感染、支气管扩张、慢性鼻炎、浆液性中耳炎、男性不育、角膜异常、窦性头痛和嗅觉减退，Kartagener综合征是其中一
支气管镜操作麻醉方式及无痛支气管镜的相关问题 一、支气管镜操作麻醉方式的分类 目前气管镜术前麻醉方法主要有3种：局部麻醉、局部麻醉联合静脉镇静镇痛(即所谓无痛支气管镜技术)和全身麻醉。局部麻醉联合静脉镇静镇痛包含两种情况，一是清醒镇静(conscious sedation)，不需要麻醉医师的参与；二是MAC技术(monitored anesthesia care)，即监测下的麻醉管理，需要麻醉医师的参与。无论清醒镇静还是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要气管插管或喉罩进行机械通气，MAC技术因麻醉较深，需要麻醉医师调整麻醉药物的剂量以控制呼吸，而清醒镇静根本就不需要麻醉医师来调控。 二、局部麻醉技术 早期的气管镜检查采用硬镜，其刺激性大，需要在全身麻醉下进行。20世纪70年代以后，软性纤维支气管镜(软镜)的应用，绝大多数患者可在局部麻醉下进行气管镜检查，该项技术迅速在临床普及应用，对呼吸道疾病的诊断和治疗发挥了巨大作用。 丁卡因与利多卡因比较适用于气管镜操作时的气道黏膜表面麻醉，而利多卡因安全性最好，因此该药也是2008版的诊断性可弯曲支气管镜应用指南中推荐的局部麻醉药物。成人利多卡因的总用量应≤8.2 mg/kg，如体重60 kg的患者，2%利多卡因用量不超过25 ml。对于老年患者或肝、肾、心功能损害的患者应格外谨慎，在达到预计的麻醉效果时，应尽量减少经支气管镜注入利多卡因的量。 局部麻醉可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，常规软镜检查和简单的治疗均可在局部麻醉下进行。但是局部麻醉下操作会对患者产生强烈的刺激，特别是敏感患者容易出现精神紧张、恐惧、剧烈咳嗽、屏气、恶心、躁动及窒息感等不适，并可引起心动过速、血压增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使检查中断。部分患者甚至拒绝此项检查。而且对于儿童以及老年痴呆症等不能合作的患者，局部麻醉下难以实施检查。 当前一些新的支气管镜诊断技术，如TBNA、EBUS–TBNA、导航等技术操作较以前的常规支气管镜操作技术更为复杂、技术难度大，对患者的配合及安静程度要求更高，局部麻醉往往难于达到要求，因此局部麻醉时施加一定程度的镇静就显得尤为重要了，所以局部麻醉合并镇静用于支气管镜的操作现在已经非常普及了。但如何应用镇静药物、是否同时加用镇痛药物以及如何应用、用药剂量的个体化、镇静深度等并不是每一个呼吸内镜医生都清楚。 三、局部麻醉联合静脉镇静、镇痛 局部麻醉联合静脉镇静、镇痛，即所谓的无痛支气管镜技术，欧美国家支气管镜检查时在局部麻醉的同时给予镇静、镇痛药物已成为常规，无论操作是否复杂，有时仅仅是进行很小的黏膜活检操作，也给予镇静、镇痛药物，因为实际上将支气管镜插入患者的气管对患者来讲本身就是一种非常痛苦的体验，因此给予镇静、镇痛减轻患者的痛苦是一种人道主义。国内在局部麻醉下支气管镜操作同时给予镇静、镇痛药物的并不多(近年有增多趋势)，仅在患者不能耐受或做介入操作时给予镇静、镇痛药物，有的仅给镇静药物、有的仅给镇痛药物、有的二者均给。给的药物种类也各不相同，诸如咪唑安定、芬太尼、吗啡、哌替啶、可待因、
胸外科支气管扩张临床诊疗指南 【概述】 支气管扩张是亚段支气管异常永久性的扩张，其病因可分为先天性和后天性两种。先天性支气管扩张最常见于囊性纤维化、低丙种球蛋白血症、Kart a一genet综合征（一种常染色体隐性遗传病，有右位心、支气管扩张及鼻窦炎），选择性免疫球蛋白A缺乏，a靡胰蛋白酶缺乏、先天性支气管软骨缺骼如和肺隔离症。后天性支气管扩张是细菌反复感染、支气管内肿瘤、异物的阻塞、支气管外肿大淋巴结压迫（如中叶综合征）、结核瘢痕的牵引，以及后天的低丙种球蛋白血症所引起。其中，细菌反复感染是主要的病因。所以, 婴幼儿在流行性感冒、麻疹、百日咳等之后并发肺炎，若久治不愈，可造成支气管扩张。 对婴幼儿的呼吸道感染和肺炎，应及时诊断和治疗以预防支气管扩张的发生。感染引起支气管黏膜充血水肿、分泌物增加.造成部分阻塞。支气管周围的淋巴结增大隆起压迫支气管，也是引起阻塞的一个因素。阻塞使分泌物排出受阻，又加重感染。反复感染导致支气管上皮脱落和增生。有的柱状上皮化生为鳞状上皮，支气管内膜失去纤毛上皮的清除功能，进而管壁的弹力纤维和平滑肌受损破坏，支气管软骨亦破坏而纤维化，
支气管成为无弹性而扩大的纤维管腔。管壁有新生血管形成，破裂后发生咯血甚至大咯血。再者，支气管扩张常因分泌物排出受阻引起肺不张，从而影响通气和换气功能，动脉血气，甚至心肺功能的改变。 依病理形态而言，支气管扩张可分为柱状、囊状和混合型三种。囊状支气管扩张主要是感染、异物阻塞或支气管狭窄造成，是外科治疗的主要对象。支气管扩张的部位：左侧多于右侧，下叶多于上叶，最常见的是左下叶合并上叶舌段和右下叶合并中叶，右中叶单发亦不少见。分布的范围常与病因学相关，例如：Kartagener综合征、低球蛋白血症和囊性纤维化者，所累及的区域一般是弥散的和双侧的。结核性支气管扩张一般分布在上叶或者是下叶的背段。 【临床表现】 1.症状和体征咳嗽、咯黏液脓性痰，常持续数月或数年，有的甚至伴有咯血、呼吸困难、喘鸣和胸膜炎。 2.因反复发作慢性感染中毒，患者出现消瘦和营养不良。 3.需要注意的是，咯血量与支气管扩张的范围和严重程度常不一致，有大咯血者，以前临床上可无明显症状。 4.体征与支气管扩张的部位、范围、轻重密切相关尊病变轻而局限者可无体征；感染较重者，可听到肺部有哮鸣音，管状呼吸音或啰音。长期患病者，可有杵状指（趾）。
麻醉后监测治疗专家共识（2017）邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练（负责人/执笔人）黄文起黄宇光董海龙在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监护质量，以改善预后。本专家共识不作为强制性标准，可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU） PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点：①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能 1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复； 2.术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗； 3.改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗； 4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间； 5.特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备。 四、PACU的管理和人员职责
诊断性可弯曲支气管镜应用指南 发表时间：2008-12-16 发表者：韩明锋 (访问人次：506) 可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2 008年版)》(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)》的基础上进行了修订及增补。本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级(表1)，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求 相对复杂，故本指南未涉及相关内容。 一、支气管镜检查的适应证及禁忌证 (一)适应证 1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等 具有重要价值。 2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。 4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常 改变者。 7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。 8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。 9．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。 10．机械通气时的气道管理。 11．疑有气管、支气管瘘的确诊。 (二)禁忌证 支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊 后再决定是否进行检查。 1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒 息发生的风险。 2．严重的高血压及心律失常。 3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。 4．严重心、肺功能障碍。 5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、
支气管扩张诊治指南 简介 支气管扩张症(bronchiectasis）是指支气管树的异常扩张,为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症。反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张、变形。病变主要累及中等大小支气管,病变可以广泛，也可以局限；左肺下叶最为常见。支气管扩张症,可伴有支气管大量萎陷，支气管萎陷部位远端的所有气道及肺泡均出现不张，使肺叶呈现无气状态.。。。。。.文档交流引起支气管扩张的病因，分先天性和继发性两种,以继发性支气管扩张为多见。引起继发性支气管扩张的基本因素是支气管一肺脏反复感染和阻塞,两者相互影响,使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张.。。。...文档交流 支气管感染灶，可触发局部免疫反应，免疫反应异常将造成局部组织的进行性损害，支扩的管壁组织内有细胞介导的免疫反应发生，同时亦有体液免疫异常.。。...。文档交流 诱发因素主要包括以下几类： 1。支气管一肺感染百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎或结核等多种感染性疾病.
2. 支气管阻塞吸入异物、肿瘤、黏液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。 3. 遗传性缺陷纤毛缺陷（如纤毛不动综合征、Katagener综合征等) α1-抗胰蛋白酶缺陷症，囊性纤维化。..。..。文档交流 4. 免疫缺陷状态如先天性获得性丙种球蛋白缺乏症，慢性肉芽肿病. 5. 先天性解剖学缺陷如支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿等。 6。其他反复吸入性肺炎、Yasung综合征、吸入有害物质等。 流行病学 支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万，而美国成人总体患病率为52/10万，英国的患病率约为100/10万，美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万。这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率CT等检查手段。过去曾认为近50年来支气管扩张症的患病率逐年下降，但这一观点并无确切的流行病学证据。在我国支气管扩张症并非少见病，长期以来对这一疾病缺乏重视，同前尚无相关的流行病学资料。到目前为止,我国没有支气管扩张症在普通人群中患病率的流行病学资料，因此,支气管扩张症的患病率仍不清楚,需要进行大规模的流行病学调查。.。.。.。文档交流
加,但仍低于正常。Ben 2Ari 等[20]发现血清瘦素水平在原发性胆汁性肝硬化患者中明显低于正常对照人群及肝细胞性肝病患者;并且在胆汁性肝硬化患者中,瘦素与体重指数无明显相关,原因有待于进一步阐明。 血清瘦素水平与肝病严重程度的关系尚有争议。Testa 等[21]报道当肝功能恶化时,血清瘦素水平提高,而Greco 等[22]报道肝损害越严重,瘦素浓度越低。亦有学者认为[16]肝硬化患者血清瘦素水平与肝功能分级无关。但有证据表明肝硬化患者血清瘦素水平升高,可能会导致能量消耗和营养不良,因而影响肝硬化患者的预后。 总之,瘦素作为肥胖基因的产物,具有广泛的生物学效应,不仅能够调节体内能量代谢和脂肪沉积,而且与肝病密切相关。慢性肝病血清瘦素水平存在明显异常,但各家报道不一致,引起这些差异的可能原因包括研究人群的入选及排除标准不同、肝病病因及程度不同及观察例数的差异。瘦素与肝病的联系是否只通过脂代谢、HSC 和TGF 发生关系,脂代谢是否是这些关系的核心环节,瘦素与肝脏的炎症、脂肪变性、纤维化及硬化的机制仍有待于进一步研究。 参 考 文 献 1 Potter JJ ,Womack L ,Mezey E ,et al.Transdifferentition of rat hep 2atic stellate cells results leption expression[J ].Biophys Res Commun ,1998,244(1):178～182. 2 Nemec ZM ,Preininger K ,Englisch R ,et al.Acute effect of leptin on hepatic glycogenolysis and gluconeogenesis in perfused rat liver [J ].Hepatology ,1999,29(1):166～172. 3 Chehab FF ,Lim ME ,Lu R.Correction of the sterility defect in ho 2 mozygous obesefemale mice by treatment with the human recombinant leptin[J ].Nat G ennet ,1996,12(2):318. 4 吴 瑕,丁百静1单纯性脂肪肝与血清瘦素水平关系的初步探讨 [J ]1贵阳医学院学报,2002,21(6):344～3451 5 Uygun A ,Kadayifci A ,Yesilova Z ,et al.Serum leptin levels in pa 2tients with nonalcoholic steatohepatitis [J ].Am J G astroenterol ,2000,95(12):3584～3589. 6 Cortez 2pinto H ,Camile ME ,Baptista A ,et al.Non 2alcoholic fatty liver:another feature of the metabolic syndrome ?[J ].Clin Nutr ,1999,18(3):353～358. 7 Petersen KF ,Oral EA ,Dufour S ,et al.Leptin reverses insulin resis 2tance and hepatic steatosis in patients with severe lipodystrophy[J ].J Clin Invest ,2002,109(10):1345～1350. 8 卢震亚,王群燕,饶伟强,等1慢性病毒性肝炎患者血清瘦素与肝 纤维化指标的关系[J ]1临床肝胆病杂志,2004,20(2):85～861 9 王力军1病毒性肝炎患者血清瘦素水平的观察[J ]1江西医学检 验,2003,21(4):268～2691 10 Widjaja A ,Wedemeyer H ,Tillmann H ,et al.Hepatitis C and the leptin system :bound leptin levels are elevated in patients with hepati 2tis C and decrease during antiviral therapy [J ].Scand J G astroen 2terol ,2001,36(4):426～431. 11 Faggioni R ,Jones 2Carson J ,Reed DA ,et al.Leption 2deficient (ob/ ob )mice are protected from T cell 2mediated hepatotoxicity :rolt of tu 2mor necrosis facter alpha IL 218[J ].Proc Natl Acad Sci USA ,2000,97(5):2367～2372. 12 G iannini E ,Ceppa P ,Botta F ,et al.Leptin hesnorole in determing severity of steatosis and fibrosis in patients with chronic hepatitis C [J ].Am J G astroenterology ,2000,95(11):3211～3217.13 俞 红,谢 青,周霞秋,等1慢性乙型肝炎、肝硬化患者血清瘦 素测定及临床意义[J ]1诊断学理论与实践,2004,3(1):30～311 14 Hajime H ,Kenichi I ,Miyoko H ,et al.Leptin is required for fibro 2 genic response induced by thioacetamide in the murine liver[J ].Hep 2atology ,2002,36(1):12～21. 15 Ikejima K ,Honda H ,Y oshikawa M ,et al.Leptin augments inflam 2 matory and profibrogenic response in the murine liver induced by hep 2atotoxic chemicals[J ].Hepatology ,2001,34(2):288～297.16 Ikejima K ,Homda H ,Hirose M ,et al.Leptin augments profibrogenic response in the liver through upregulution of TGF 2β[J ].Hepatology , 2000,32(3):301. 17 朴云峰,丁百静,李玉琴,等1慢性肝病血清瘦水平测定[J ]1临床 肝胆病杂志,2003,19(1):25～261 18 Campillo B ,Sherman E ,Richardet J P ,et al.Serum leptin levels in alcoholic liver cirrhosis :relationship with gender ,nutritionalstatus ,liver function and energy metabolism[J ].Eur J Clin Nutr ,2001,55(11):980～988. 19 焦秀娟,彭 勋,韩忠厚,等1肝硬化患者血清瘦素水平与营养及 胰岛素抵抗的关系[J ]1中华内科杂志,2004,43(3):211～2121 20 Ben 2Ari Z ,Schafer Z ,Sulker J.et al.Alteration in serum leptin in chronic liver disease[J ].Dig Dis Sci ,2002,47(1):183～189.21 Testa R ,Franceschini R ,G iannini E ,et al.Serum leptin levels in patients with viral chronic hepatitis or liver cirrhosis[J ].J Hepatol ,2000,33(1):33～37. 22 Greco AV ,Mingrone G ,Favuzzi A ,et al.Serum leptin levels in post 2hepatits liver cirrhosis[J ].J Hepatol ,2000,33(1):38～42. (收稿日期:2005202203) ▲广西南宁市科技局科技计划项目(合同号:ZC200502C ) 无痛纤维支气管镜检查的临床应用 ▲ 广西南宁市第一人民医院 (南宁 530022) 周瑞仁 段敏超 综述 吴曙粤 审校 纤维支气管镜检查于20世纪70年代初开始在我国临床应用[1],现已成为呼吸道疾病诊断和治疗的重要手段之一。尽管如此,由于进行该项检查时一般都在局麻下进行,病人常承受较大的痛苦和心理压力。近些年来,临床上采用无痛技 4 45Guangxi Medical Journal ,A pr 2005,V ol 127,No 14
日间手术麻醉专家共识（2017） 万茹马正良马虹邓小明朱涛严敏李天佐（共同执笔人）杨承祥闵苏张洁张铁铮欧阳文（共同执笔人）周星光（共同执笔人）周燕丰郑宏闻大翔，姚尚龙徐军美徐建国郭曲练（负责人/共同执笔人）黄文起黄宇光董海龙程智刚潘楚雄 1909年英格兰James Nicoll医师最早提出日间手术（ambulato ry surgery/day surgery）概念，随着国际日间手术协会（The Inter national Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日间手术已发展成为一种成熟的手术管理模式。日间手术具有明显缩短住院时间、加快外科床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识，为临床麻醉提供指导和帮助，以利于日间手术的顺利开展。 一、日间手术的概念 患者入院、手术和出院在1个工作日（24h）之内完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术和急诊手术。特殊病例由于病情需要延期住院，住院时间最长不超过48h。 然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异，制定符合自身实际情况的日间手术模式。 二、开展日间手术及麻醉的基本条件 开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉科医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。 三、日间手术种类 总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。 各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方
纤维支气管镜术前麻醉方法综述 摘要】术前麻醉效果是决定纤维支气管镜检查、治疗顺利进行的关键，目前的麻醉方法可归纳为喷雾或雾化吸入法、气管内滴入法、环甲膜穿刺法、局部神经阻滞法及穴位按压法。方法：将近年来纤维支气管镜术前麻醉方法相关文献进行整理、归纳。结论：小容量雾化吸入器雾化吸入麻醉是纤维支气管镜检查术前麻醉较为理想的方式，但仍有待进一步改进。 【关键词】纤维支气管镜术前麻醉 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）08-0040-03 纤维支气管镜检查作为一种侵入性检查手段尚不能被大多数人接受 [1]。由于局部麻醉的局限性，患者在清醒的状态下接受检查时，纤维支气管镜进入声门及声门以下气管，患者易出现咳嗽、气憋，感觉极不舒服，普遍存在恐惧心理，因而不愿接受检查或在检查时不能很好合作，使检查工作难以进行。虽然纤维支气管镜检查是相对安全的，但有时也可能会出现不良反应和并发症。目前国内常规纤维支气管镜检查并发症发生率为0.3%，严重并发症为0.1%，死亡率为0.01%。常见的并发症有缺氧、出血、喉头痉挛、气憋、发热和感染等，少数患者可能发生严重心律失常、甚至心跳骤停。高龄患者大多基础病多，全身免疫功能差，心肺功能下降，在接受纤维支气管镜检查时更易出现不良反应，尤其是阻塞性肺病（COPD）患者。为减少不良并发症，术前麻醉效果起着关键的作用。现将近年来纤维支气管镜术前麻醉进展综述如下，对各种方法进行分析比较，以求摸索出最佳纤维支气管镜术前麻醉方法。 1.咳嗽反射机制 咳嗽反射起始于迷走传入神经的激活，目前认为至少有两种不同亚型的迷走神经纤维引起咳嗽反射，一种为低阈值的机械感受器纤维，对持续超阈值的机械刺激快速适应，称为快适应感受器 (rapid adaption receptor，RAR)纤维，是引起咳嗽反射的主要迷走传入神经亚型 [2]。支配支气管RAR纤维来自结状神经节的神经元，其神经末梢分布于整个传导性气道的上皮下层，在近隆突区域分布密集，对机械刺激非常敏感。因此，纤维支气管镜术前麻醉药物必须均匀分布于纤维支气管镜所经的整个气道，才能起到良好的麻醉作用。 2.引起气道痉挛的原因 秦军等 [3]研究发现，喉痉挛在纤维支气管镜检查中发生较多，大多因咽喉部尤其声带麻醉不充分、纤维支气管镜强行通过声门所致，而支气管痉挛则相对较为少见，其诱因可能与纤维支气管镜直接刺激气道黏膜以及局麻药物的毒副作用有关。利多卡因粘膜表面麻醉，发生过敏反应的机率极低，但仍有少部分过敏体质的患者出现过敏反应导致气道痉挛。利多卡因本身可以降低气道反应性，但在应用早期却可以刺激气道引起收缩，患者会有明显不适感，此时应注意气道痉挛的发生。部分患者对此检查过于恐惧，精神过于紧张，对术前麻醉、术中操作等各种刺激造成的不适心理反应较大，易出现气道痉挛。一部分患者先天咽喉部软组织较多或淋巴滤泡增生明显，操作时极易发生咽喉部痉挛而出现软组织包裹声门部，造成进镜困难。肥胖伴脖子较短粗的患者出现这种情况较多。因操作不熟练，纤维支气管镜未摆在气管、支气管的中央及纤维支气管镜下进行病灶部位活检、刷检或肺泡灌洗等操作，可导致气管内出血或强烈刺激进而引起患者咳嗽等反应，出现气道痉挛。
支气管扩张诊治指南
支气管扩张诊治指南 简介 支气管扩张症(bronchiectasis)是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症。反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张、变形。病变主要累及中等大小支气管，病变可以广泛，也可以局限; 左肺下叶最为常见。支气管扩张症，可伴有支气管大量萎陷，支气管萎陷部位远端的所有气道及肺泡均出现不张，使肺叶呈现无气状态。 引起支气管扩张的病因，分先天性和继发性两种，以继发性支气管扩张为多见。引起继发性支气管扩张的基本因素是支气管一肺脏反复感染和阻塞，两者相互影响，使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。 支气管感染灶，可触发局部免疫反应，免疫反应异常将造成局部组织的进行性损害，支扩的管壁组织内有细胞介导的免疫反应发生，同时亦有体液免疫异常。 诱发因素主要包括以下几类： 1. 支气管一肺感染百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎或结核等多种感染性疾病。 2. 支气管阻塞吸入异物、肿瘤、黏液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。 3. 遗传性缺陷纤毛缺陷(如纤毛不动综合征、Katagener综合征等) α1-抗胰蛋白酶缺陷症，囊性纤维化。 4. 免疫缺陷状态如先天性获得性丙种球蛋白缺乏症，慢性肉芽肿病。 5. 先天性解剖学缺陷如支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿等。 6. 其他反复吸入性肺炎、Yasung综合征、吸入有害物质等。 流行病学 支气管扩张症的患病率随年龄增加而增高。新西兰儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万，而美国成人总体患病率为52/10万，英国的患病率约为100/10万，美国18~ 34岁人群的患病率为4.2/10万，但70岁及以上人群的患病率高达272/10万。这些研究均为多年前的文献，与时尚未采用胸部高分辨率
区域麻醉镇静辅助用药专家共识 （2017） 万里王云王庚邓小明江伟罗艳岳云徐旭仲（执笔人）唐帅董海龙熊利泽薛纲（负责人） 区域麻醉包括外周神经阻滞和椎管麻醉，因其可提供满意的操作条件、良好的术中与术后镇痛以及具有健康经济学方面优势，符合日间手术的发展需求，已广泛用于临床。为了提高患者对区域麻醉的接受程度和舒适性，临床常采取辅助镇静的措施。为推动区域麻醉镇静在我国规化应用，有必要制订相关指南或专家共识。 一、区域麻醉镇静的定义及目的 区域麻醉镇静是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药和全身麻醉药以及相关技术，消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、紧、焦虑等主观痛苦和不适感。区域麻醉镇静的类型包括从最小程度的镇静到深度镇静。 大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧、焦虑和恐惧心理，手术/操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少数患者不能耐受或配合完成区域麻醉操作和手术进行，从而使麻醉医师无法进行区域麻醉或手术医师无法进行手术。区域麻醉下的镇静目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于区域麻醉操作和手术的耐受性和满意度，最大限度地降低其在围术期中发生损伤和意外的风险，为麻醉和手术/操作创造最佳的诊疗条件。
二、区域麻醉镇静的适应证和禁忌证 （一）区域麻醉镇静的适应证 1．所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。 2．对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3．手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。 4．一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）健康状况分级为 I或Ⅱ级患者。 5．处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。 （二）区域麻醉镇静的禁忌证 1．有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉的患者。 2．ASA健康状况分级为 V级的患者。 3．有未得到适当控制、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病患者。 4．有镇静药物过敏及其他严重麻醉风险者。 三、区域麻醉镇静深度的评估 （一）评估镇静水平 (一)镇静水平连续性分类 ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静水平连续性分类。 1.轻度镇静（minimal sedation）（以往称抗焦虑）：药物引
无痛纤维支气管镜护理常规(2017新增) 【护理评估】 1、患者的病史和体格检查，评估胸片，凝血时间，心肺功能等。 2、患者的心理状态。 3、纤维支气管镜的性能。 【护理措施】 术前准备（充分的术前准备） 1、医护人员要详细了解病史和体检情况术前常规心电图检查，认真阅读X线、胸片、CT等，纤支镜灌洗病人应确定灌洗部位。 2、心理护理建立良好的护患关系，取得信任，告之病员作纤支镜检查的目的、意义，针对病情会产生的诊治作用，使患者在思想上产生做纤支镜的愿望，充分谈到手术安全性，使患者消除顾虑和紧张心理。取得密切合作。 3、术前4h禁食术前半小时排空大小便，有假牙者先取下，阿托品0.5mg肌内注射。 4、行2%利多卡因10ml超声雾化吸入方法:将雾量调至1ml/min，嘱病员深吸气，一般口腔吸入6min，鼻腔吸入4min，使鼻腔、气管黏膜到达表面麻醉的目的。 5、术前仔细检查纤支镜的清洁灭菌情况设备性能是否良好。备足够的氧气及血氧饱和度检测仪、气管插管、人工气囊、心脏监护仪等抢救设施。
6、建立有效静脉通道便于麻醉师用药及出现意外时能及时抢救。 7、气管痉挛病员的术前治疗如遇到气管痉挛病员，手术前适当地给予气管舒张剂和地塞米松。 术中配合： （1）患者取仰卧位，术中包头蔽眼。 （2）氧气吸入流量6～8L/min。使指脉氧（SpO2 ）>90%，并注意用氧安全。 （3）在插管过程中，如遇到病员肺内压力增高，声门紧闭，则轻压病员喉部，使声门打开，纤支镜顺利插入，减少术后咽部不适感。（4）及时吸出分泌物，保持呼吸道通畅。由于无痛纤支镜使用了全身麻醉，病员在手术过程中反应差，分泌物不能自行排出，这就要求护士在手术过程中积极配合医生，及时吸出痰液及分泌物，保证呼吸道通畅，如遇到支气管哮喘病员气道反应较高，操作者应动作轻柔，并根据病人反应情况行气道局部浸润麻醉。 术后护理： （1）术后病员继续保持平卧位，一般术后患者1～5min清醒，待清醒后，患者SPO 2 >90%后，护送患者到病床。门诊病员需家属陪伴以免途中发生意外。 （2）将高流量吸氧改为低流量，吸氧2～4min左右。 （3）有痰及分泌物应鼓励病员咳出。 （4）禁食1～2h，以防食物误入气管，待麻醉作用消除后，以温水试吞无呛咳才可以进流质或半流质食物。
支气管镜检查详细流程 第一章、支气管镜检查的术前准备流程 第1节支气管镜检查的适应症和禁忌症的掌握 一、支气管镜检查的绝对适应症 1、可疑支气管--肺部恶性肿瘤：通过支气管镜肉眼观察并予各种方法采取病变部位的标本进行组织或细胞学方面的检查。如下列情况： （1）临床表现或影像学肺部肿块疑为原发支气管肺癌或转移肿瘤者； （2）痰细胞学检查阳性，肺内未找到病变者； （3）支气管阻塞，表现为局限性肺气肿，局限性干性啰音或喘鸣音，以及阻塞性肺炎或肺不张等； （4）原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者； （5）原因不明的反复咯血或痰中带血，为疑支气管--肺部恶性肿瘤引起者； （6）原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎解释，或原有的咳嗽在质上发生了变化，特别是中老年人； 2、肺部恶性肿瘤切除术前明确有无支气管累及者； 3、诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病，需经纤维支气管内窥镜检查，做支气管肺活检，刷检或冲洗等，进行细胞学及细菌学检查者；
4、难以解释的痰中找结核抗酸杆菌 5、肺结核疑合并支气管内膜结核者； 6、肺结核疑并发肺癌者。 二、支气管镜检查的相对适应症 1、可疑肺结核而痰菌阴性者； 2、非肿瘤原因肺不张，查找病因； 3、肺部炎症性病变经验治疗效果不佳，为明确病源菌者； 4、COPD、哮喘、支气管扩张等气道疾病了解新近感染病源菌者； 5、协助选择性支气管造影，引导特殊病例气管插管。 三、经支气管镜介入治疗的适应症 1、治疗支气管内病变，如支气管内膜结核、支气管内肿瘤阻塞， 包括激光治疗； 2、取出气道内异物； 3、局部滴药，治疗肺结核空洞和支气管内膜结核； 4、移除分泌物、出血及血栓，使气道畅通； 5、吸引冲洗，引流肺脓疡并局部给药； 6、了解病变范围、确定外科手术方式，评价治疗效果； 7、紧急镜下止血或大咯血需急诊手术术前明确出血部位者（需 在手术室进行）； 8、治疗肺不张等；
儿童支气管扩张症诊断与治疗专家共识（完整版） 儿童支气管扩张症不同于成人，是由于先天性支气管发育不全或其他原因导致的支气管壁弹性组织和肌肉组织受破坏所致。由于儿童不会咯痰，早期症状较轻，易被忽视。部分患儿直到出现心肺功能异常，才去就诊，严重影响患儿的生长发育、生存质量及预后。而很多儿科医师也仅限于对"支气管扩张症"的诊断，往往不做深层次的检查，寻找引起支气管扩张症的原因。大多数患儿也缺乏规范化管理。为此，中华医学会儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组组织了相关方面的专家，制订此共识，以规范儿童支气管扩张症的诊断、治疗和管理。 1 支气管扩张症的发病情况如何？ 对儿童支气管扩张症的流行病学研究十分有限，目前尚无确切的世界范围发病率数据。既往认为支气管扩张症呈现逐渐下降趋势，可能与疫苗接种、感染性疾病的有效治疗、抗菌药物的使用等有关[1]，但缺乏确切的流行病学数据资料。 目前儿童支气管扩张症的发病率各国统计不一。如英国、美国及澳大利亚等高收入国家的发病率为0.2/10万～2.3/10万，但同为富裕国家的阿联酋其发病率则高达13.3/10万。另外，美国阿拉斯加及澳大利亚贫困的土著居民的发病率则明显增高，达到18.3/10万～740.0/10万[2,3]。因此，儿童支气管扩张症的发病率可能与社会经济状况、种族、遗传等因素有关。儿童支气管扩张症在发展中国家的发病率情况尚不清楚，印度为21.2/10万～264.6/10万[4]，我国尚缺乏儿童支气管扩张症的流行病学
资料。但随着对疾病认识的深入、诊断标准的改进、高分辨CT(HRCT)的广泛应用，国内儿童支气管扩张症的诊断逐渐增多[5]。 2 支气管扩张症是怎样形成的？ 支气管扩张症可分为先天性和后天性2大类。 2.1 先天性支气管扩张症 先天性支气管扩张症较少见，可因支气管软骨发育缺陷所致，如Williams-Campbell综合征，见于婴儿；或由于气管、支气管肌肉及弹力纤维发育缺陷引起巨大气管支气管症，如Mounier-Kuhn综合征，见于年长儿。 2.2 后天性支气管扩张症 后天性支气管扩张症病因繁多，故支气管扩张形成的始动因素亦存在差异。肺部黏液纤毛清除功能下降、持续或反复呼吸道感染和炎症及支气管阻塞是支气管扩张症发病的基础，这些因素互为因果，形成恶性循环，逐渐破坏支气管壁的平滑肌、弹力纤维甚至软骨，削弱了支气管管壁的支撑结构，最终形成不可逆性支气管扩张。支气管扩张的发病机制包括以下几方面： (1)气道防御功能下降：①黏液纤毛清除功能下降。气道黏膜纤毛上皮的清除功能是肺部抵御感染的重要机制。原发性或继发性纤毛功能障碍，造成支气管阻塞、反复感染。②免疫功能缺陷。多种免疫缺陷病，如以抗体缺陷为主的免疫缺陷病等[6]，均可导致气道防御功能下降，反复发生呼吸道病毒或细菌感染，导致黏液栓塞及气道结构破坏。③肺局部免疫功能异常。巨噬细胞是肺泡灌洗液中的主要细胞成分，占82%～90%，在肺局