综述和综合
可切除性胰腺癌手术治疗的结果分析要点
(文献综述)
(复旦大学上海医学院华山医院外科,上海 200040 张延龄综述)
提要 胰腺癌的发生率不断增长,手术切除率虽有提高,但5年生存率仍低于5%,今后的研究要重点
强调循证医学的原则,做好总结,切实找出能提高生存率的治疗方法。关键词 胰腺癌 手术切除 效果中图分类号:R735.9 文献标识码:A 文章编号:1000-6877(2004)02-0066-03 胰腺癌的治疗结果仍不能令人满意,近年来由于胰腺癌的发生率不断增长,约半数病例已伴有远处转移而不能行治愈性切除,5年生存率不足10%,中位生存期低于20个月,其中局部进展期低于10个月,伴有远处转移者仅为6个月(1,2),需要内外科、放射学科及基础学科等共同努力,寻找提高生存率的具体策略和措施。
收稿日期:2003-10-10
1.胰腺癌治疗的现状
要提高胰腺癌的生存率首在发现早期病例,由于胰腺癌早期缺乏特异性症状,肿瘤位置深在,不易及时检出,除了研究肿瘤特异性标志物和提高影像学检测率外,要建立普查制度,对高危人群定期随访,这是一
个大工程。
另一方面,要从两条战线上开展工作,一是研究战线,要不断深入研究肿瘤的发病机制,包括细胞免疫、体液免疫、细胞因子等免疫机制。有关胰腺癌基因的研究已不断深入,如迄今已发现至少有9种抑癌基因与胰腺癌的发生有关,尤其是Smad/DPC4抑癌基因。R B 基因与p53基因在胰腺癌中可交替出现异常。与胰腺癌发生有关的原癌基因为K 2ras 基因密码子12突变事件。基因研究有利于指导基因免疫治疗的新途径。Ca 2Sm 为新发现的原癌基因。K elley 等(3)认为Ca 2
Sm 基因在肿瘤转化中发挥作用,其突变在胰腺癌中的
发生率高达87%,可作为一个有价值的免疫靶位。胰腺导管癌切除标本中存有P16I NK 4a 改变者具有恶劣的
预后,提示该类患者要加用辅助治疗(4)。p53改变、
M DM 2过度表达和Rb 表达缺失不能列为预后标记物。
胰腺癌疫苗的研制依赖于基因的研究。近年来研究较
多的是白介素22、干扰素2γ、G M 2CSF 基因修饰的胰腺癌细胞疫苗、DC 疫苗、M UCl 或突变ras 蛋白/多肽疫苗(5～7),核酸疫苗的研究刚起步,这些研究仍在实验阶段,少数已在临床试验,这里需要坚持循证医学的原则,进行前瞻性对照临床试验,才能得出可靠、真正的结论。
有一个饶有兴趣的在胰腺癌中发现了丛生蛋白,它是载脂蛋白J ,是一个由异源性二聚体组成的糖蛋白,在正常胰腺中不表达,在49%的胰腺癌中有丛生蛋白表达,在中高分化胰腺癌、女性及肿瘤≤4cm 者有高表达(8),其临床意义值得进一步探索。
另一条战线是临床病例总结,近年来各种外科杂志刊登有关胰腺癌治疗的文章众多,说明这一问题已成为热点。经过近年来外科医师的不断努力,胰十二指肠切除术的技术不断进步,手术切除率不断提高,术后并发症减少,手术死亡率降低,这是一个可喜的进步,各家报告各自的经验,这里需要坚持循证医学的原则,通过前瞻性对照临床试验找出一个公认的规范化手术操作和综合性治疗方案。
2.注意胰腺癌可切除性的判断和预后因素的研究
胰腺癌术前的可切除性判断十分重要,准确的判断既可避免不必要的手术创伤,又能让患者得到恰当
的治疗。胰腺癌可切除的标准一般为:(1)肿瘤局限于
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胰腺内,或直接侵犯胆总管、十二指肠、脾脏、胃等可一并切除的范围内(T NM分类中的T1、T2期和没有血管侵犯的T3期;(2)肿瘤没有侵犯周围大血管,如腹腔干动脉、肝静脉、门静脉、腹主动脉或下腔静脉;(3)没有广泛的淋巴结转移;(4)没有肿瘤的腹膜种植,或肝脏等其他远处转移。随着胰腺癌扩大根治术的开展,肿瘤累及门静脉及广泛区域性淋巴结转移者不再是手术切除的禁忌(9),随意扩大切除范围必须得到长期生存率的验证,要有前瞻性对照临床试验的结论。现代影像学和内镜诊断技术在这方面起了重要的作用,能在术前对胰腺癌的分期和血管侵犯作出较为明确的判断(10)。腹腔镜分期和腹腔镜超声检查的敏感性为100%,特异性为88%,假阳性率为6%,阳性预测值为89%,阴性预测值为100%(11),对减少不必要的剖腹探查和提高可切除性的判断很有帮助。
临床医师要研究胰腺癌治愈性切除的预后因素,要建立长期随访制度,如Lim等(12)通过396例胰腺癌病例的随访研究,经多变量分析提示未给辅助治疗、肿瘤>2cm、淋巴结阳性、分化不良、非教学医院单位诊治及经济条件低下者为影响预后的不良因素,以未给辅助治疗因素最为重要(HR=1.73,P=0.0002),这一结论给临床治疗有很大的指导意义,虽然肿瘤的生物学特性明显影响预后,但不能否定辅助治疗的作用。
3.建立公认的手术模式
各家各有自己偏爱的胰腺癌根治术的操作模式,自持己见,这里需要交流和取得共识,只有通过符合循证医学的前瞻对照临床试验才能得出结论(13)。
3.1标准式或幽门保留型胰十二指肠切除术 Whipple 手术和幽门保留型胰十二指肠切除术(PPPD)的优缺点当根据两者的淋巴结清除彻底性和术后并发症的多少为依据,也反映在术后远期患者的生存率和生活质量。Seiler等(14)随机比较40例标准Whipple手术和37例PPPD手术的结果,虽然前者的手术时间较长、失血较多,但两者的并发症和死亡率无明显差异,惜缺乏远期生存率和生活质量的对比结果。
3.2标准Whipple手术和伴扩大淋巴结清扫术 在包括胰头癌为主的壶腹周围癌的治疗中,习用标准式Whipple手术,近期开展了包括胃次全切除、受累的门静脉切除及腹膜后淋巴结清扫的扩大根治术,惜多数报道缺乏随机对照。缺乏公认的一致意见,仅意大利多中心研究认为扩大根治术是有益的。John H opkins 大学医学院外科分析了1996～2001年的299例手术病例,术中冰冻切片检查切缘阴性后,随机分成标准Whipple手术(整块切除及清除其周围淋巴结)和扩大根治术(外加腹膜后淋巴结清扫术)两组(15),排除5例病理学不肯定者不予统计,前后组分别为146例和148例,扩大根治术的手术死亡率与标准Whipple手术相似(4%∶2%),但并发症较高(43%∶29%,P=0.01),其中扩大根治术组术后并发胃延迟性排空和胰瘘多些。经长期随访,两组的中位生存期(28∶30个月)和3年生存率(38%∶36%)均无明显差别,我们注意到该组的腹膜后淋巴结转移率不高,仅15%,因此影响扩大手术组的效果。我院胰腺癌防治中心统计55例根治性胰十二指肠切除病例,仅16组淋巴结(即主动脉旁淋巴结)阳性率就达33%,这可能与肿瘤的分化程度和病程的早晚期有关,对此扩大淋巴结清扫当是有益的,当然这还要等长期随访的结果才能定论。
Shibata等(16)分析74例胰腺导管癌根治性切除术,其中28例同时行胰腺切除和肠系膜上静脉2门静脉切除(S MPV),肿瘤切除和S MPV切除的1、3和5年生存率分别为31%、13%和9%,与仅作肿瘤切除的33%、9%和8%者差别不显著。在血管受侵的程度上,内膜受侵者平均生存6.8±1.9个月,未侵犯内膜者为15.3±6.4个月。至于血管受压者生存20.6±13.0个月,三者的差别仍不显著。可见加作S MPV切除不增加并发症和死亡率,但无明显延长生存期的优点。
除了淋巴结转移范围和邻近血管受侵的程度外,神经浸润和转移的临床意义不容忽视。Nagakawa 等(17)发现83%胰头癌有腹膜后神经浸润,其中21/29有胰外神经浸润,14/21浸润至胰头第二级神经丛。神经浸润多发生右侧腹腔神经丛、胰周神经丛、肠系膜上动脉周围神经丛(18),因而具有较大的隐蔽性,造成治疗上不少困难。一般统计胰外神经丛受浸润者的预后较差,其生存率更比血管浸润者为低。Oshima等(19)将神经浸润作为胰腺癌分期的标准之一。神经浸润和淋巴浸润是腹膜后复发和致死的主要原因。包括神经和淋巴组织在内的根治术才是治愈胰腺癌惟一的希望,但这一手术后有严重后遗症,腹腔神经丛的广泛破坏易引起严重腹泻,术后生活质量也差,值得注意。
3.3胰肠吻合 为了防止胰瘘的发生,对胰肠吻合作了很多术式的研究,其中有胰空肠(P J)和胰胃吻合(PG)两大类。John H opkins医院比较72例P J和73例PG吻合术式的胰漏率分别为11%和12%(20),胰漏均自行愈合,两组的感染并发症相似,无死亡率。Chou 比较标准式胰十二指肠切除术后46例胰空肠端端套入式吻合与47例端侧(导管与粘膜吻合,并用支撑管)的并发症,总的并发症率无明显差别(33%∶21%),前组的胰瘘发生率高些(15%∶4%,P=0.09)。T ran等(21)
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2004年第31卷第2期
提示闭塞胰管而不用吻合方法者的胰瘘发生率高(17%∶5%),胰肠吻合仍然是胰十二指肠切除中的主要重建方式。至于胰空肠吻合术中加用胰管内支撑管的指征应根据具体情况(22),因为胰瘘的发生率与胰管的直径无关(≤2.0mm,2.1～4.9mm和≥5.0mm三组的比较结果);Suc等(23)认为施行胰管2粘膜缝合的胰空肠吻合术中不必常规放置胰内支撑管,仅推荐在胰管≤2mm组使用。即使在吻合处加用蛋白胶或使用奥曲肽并不影响术后结果。多变量分析提示,正常胰实质是术后腹腔内并发症的惟一独立性危机因素。3.4胰切端床的引流 C onlon等(24)比较胰十二指肠切除术后在胰切端床不置引流(91例)与放置引流(88例)的结果,未见并发症的差别(63%∶57%),一律常规放置闭合引流是无益的,反而易引起腹腔内并发症,但未深入研究引流是否真正为腹腔内并发症的原因。3.5胰切除术后预防性奥曲肽的作用 有关文章不少,结论不一,仍存在争论。许多作者常规使用,缺乏对照。近期Li2Ling等(25)作了系统性回顾,预防性奥曲肽的使用并不能统一地减少胰腺吻合口漏、总并发症率和死亡率,仅主张在高危机组使用,如胰质地柔软、细小胰管及那些胰瘘并发症率超过10%的单位(26)。4.综合治疗的效果
近期对胰腺癌围手术期采用多种方案的综合治疗是有共识的,但尚需大组病例的前瞻性对照临床试验和长期随访结果。早期证据认为胰腺癌治愈性切除后辅助性放化疗可延长生存期,但近期前瞻性随机对照临床试验的结果并不支持这一观点,单加用辅助化疗还是有益的(27)。
对局部进展期胰腺切除术后,区域化疗免疫疗法有助于改善总生存率和无瘤生存率,较单纯手术切除或仅加用辅助化疗者为优。Lygidakis等(28)在切除术后插管至肠系膜上动脉,20天后区域性化疗(健择、卡铂、米托蒽醌、丝裂霉素、52氟尿嘧啶和叶酸)及白介素22等,2年、5年总生存率和无瘤生存率均较单手术者为好。区域性动脉灌注方法有腹腔干动脉灌注、肠系膜上动脉灌注、腹主动脉断流灌注(气囊充气后经导管灌药物)、隔离低氧灌注(仅用于不能切除的胰腺癌,经股动脉、股静脉分别插入双气囊导管至腹主动脉和下腔静脉,定位于腹腔干动脉和肝静脉水平,这两根导管连接至体外滚动循环泵)等方法(29),门静脉灌注化疗主要用以减少胰腺癌切除的肝转移(30)。5.小结
手术治疗仍为胰腺癌的主要治疗方法,何者术式、操作方法为优,以及辅助治疗的适应证和疗效,均需经过大组病例前瞻性随机对照临床试验和长期随访的结果,从中找出合理的规范化手术操作和治疗方法,这里再一次强调坚持循证医学原则的重要性。
参考文献
1.R osenberg L,et al.Drugs2000;59:1071-1076.
2.Senar SF,et al.J Am C oll Surg1999;189(1):1-7.
3.K elley JR,et al.Surgery2000;128(2):352-360.
4.G eides B,et al.Ann Surg2002;235(1):51-59.
5. Y ano J,et al.Jpn J Clin Oncol2001;19(2):145-15
6.
6.Jaffee E M,et al.J Clin Oncol2001;19(1):145-156.
7.Schnurr M,et al.Cancer Res2001;61:644-645. 8. X ie M J,et al.Pancreas2002;25(3):234-238. 9. Hawes RH,et al.Am J G astroenterol2000;95(1):17-31. 10.Levy P,et al.Pancreas2000;21(4):333-337. 11.Lo CY,et al.Surg Endosc2000;14(12):1131 -1135. 12.Lim J E,et al.Ann Surg2003;237(1):74 -85. 13.S tojadinovic A,et al.J Am C oll Surg2003; 196(6):954-964. 14.Seiler C A,et al.J G astrointest Surg2000;4:443-452. 15.Y eo C J,et al.Ann Surg 2002;236(3):355-368. 16.Shibata C,et al.W orld J Surg2001;25(8):1002-1005. 17.Nagakawa T,et al. Cancer1992;69(4):930-935. 18.Obigashi H,et al. Arch Surg2000;135(12):1450-1455. 19.Oshima K, et al.Nippon G eka G akkai Z asshi2000;101(2):195-199. 20.Y eo C J,et al.Ann Surg1995;222(5):580-588. 21.T ran K,et al.Ann Surg2002;236(4):422-428. 22.Ohwada S,et al.Arch Surg2002;137(11): 1289-1293. 23.Suc B,et al.Ann Surg2003;237(1): 57-65. 24.C onlon K C,et al.Ann Surg2001;234(4): 487-494. 25.Li2Ling J,et al.Br J Surg2001;88(2): 190-199. 26.G ouillat C,et al.Br J Surg2001;88 (11):1456-1462. 27.Neoptolem os J P,et https://www.doczj.com/doc/bb7856701.html,ncet 2001;358:1576-1585. 28.Lygidakis N J,et al.Ann Surg2002;236(6):806-813. 29.Lorenz M,et al.Eur J Cancer2000;36(8):957-965. 30.Ishikawa O,et al.G an to K agaka Ry oho1990;17(8):1687-1691.
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https://www.doczj.com/doc/bb7856701.html,/ 胰腺癌的治愈率是多少 胰腺癌的治愈率是多少?胰腺癌也是一种常见的消化道恶性肿瘤之一，有“癌中之王”之称，大家都知道乔布斯的逝世就是由于胰腺癌造成的。由于胰腺过于复杂的位置，使手术没有良好的手术空间，胰腺癌早期治愈率比较高。胰腺癌的治愈率是多少? 胰腺癌在早期就会发生转移，癌细胞侵犯周围的血管，手术很难切除全部癌肿，手术创伤大，所以胰腺癌一点要早期治愈。 随着人们生活水平提高，胰腺癌发病率有逐年增多趋势。然而胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。首发症状就行手术切除者约占百分之五十，不幸的是首发症状往往被医生或病人忽视而延误诊断。 上腹痛或上腹饱胀不适是胰腺癌首发症状。然而患者常先去内科或其它科诊治。所以极大部分病人来外科就诊时，病情属中晚期。当胰腺癌浸润神经丛或有慢性胰腺炎、腹痛剧烈、日夜无休止时;当胰腺癌浸润或压迫胆总管出现黄疸，浸润十二指肠或胃、出现恶心、呕吐或呕血、黑粪时，胰腺癌患者的手术切除率仅为百分之十五左右，术后五年生存率仅为百分之十。所以近期召开的国际胰腺病学术大会提出要加强对早期胰腺的警惕和对高危人群的监测。对因腹痛、黄疸、上腹部下适、消化不适、消瘦、恶心、呕吐、腹泻或突发糖尿病等原因就诊的患者，应考虑到胰腺癌的可能。并且对年龄大于四十岁，有上腹部非特异症状;有胰腺癌家族史;突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者;慢性胰腺炎，尤其是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺患者要加强监测。 手术切除是目前条件下治疗胰腺癌的条件下治疗胰腺癌的最有效手段。B超和CT可以检查出小于二厘米的胰腺癌，内镜超声甚至可以探查出小于一厘米的微小胰癌。肿瘤小于二厘米的小胰癌手术切除率为百分之九十左右，术后五年生存率可达百分之八十。所以胰腺癌治疗贵在早期诊断和早期发现。 原文链接：https://www.doczj.com/doc/bb7856701.html,/ztinfo/54556.html
胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变,尤其对于恶性程度较高的胰腺癌,由于缺乏有效的治疗手段,手术后远期疗效不令人满意,转移早,预后差,死亡率高,因此被称为“癌中之王”。数十年来,随着医疗水平的发展,胰腺癌的诊治也取得了一定进展,尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加,这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病,不要再恐惧胰腺癌,而应从科学的角度去认识它,重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛,可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现,若是40岁以上中年人新近出现上述症状,除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外,应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展,胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛,与进食无关,其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛,腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状,由于肿瘤与胆总管末端位置较近,容易压迫或侵犯胆管,造成梗阻性黄疸,病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染,常伴皮肤瘙痒,小便颜色变深,大便则颜色变浅,晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸）,但决非胰头癌的早期临床表现,而是肿瘤已处于进展期的一个信号,有此症状的病人,仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块,一般为肿瘤晚期的表现,或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外,少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病,或者长期患糖尿病的病人近来病情加重,即原本能控制病情的治疗措施变为无效,需注意有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌；还应指出的是,部分胰腺癌患者可能表现为反复发作的急性或慢性胰腺炎,这种反复发作的胰腺炎也是胰腺癌的高危因素,应警惕胰腺癌的可能性。 如何预防胰腺癌： 目前,临床上还没有针对胰腺癌的特异性的预防措施,只能针对可能的病因和危险因素进行预防,同时注意提高机体健康素质。 胰腺癌的发生与吸烟、饮食中脂肪和蛋白质摄入过多、酗酒等不良生活方式和不合理营养有密切关系。因此,为避免或减少胰腺癌发生应做到戒酒、戒烟,提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食,即多吃新鲜水果和蔬菜,等等。 除了上述针对病因的一级预防措施,胰腺癌的早期发现、早期诊断和治疗,即二级预防更具现实意义。基于胰腺癌的发病特点, 40岁以上人群,出现无诱因上腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎、突发糖尿病或原有糖尿病突然加重,应视为胰腺癌的高危人群,应警惕胰腺癌的可能性,需及时就医,并定期体检。 如何发现胰腺癌： 胰腺癌缺乏特异性的症状及体征,常规实验室检查也无特殊诊断价值。血液中肿瘤标记物的检测对恶性肿瘤的诊断有一定的辅助作用,其中与胰腺癌相关的主要有CEA、CA19-9和CA242,三者联合应用有助于胰腺癌的诊断,且可作为普查手段,或对高危人群定期进行筛查。这些肿瘤标记物对胰腺癌虽然有一定的阳性率,但不能作为诊断的依据,仅能供临床医生参考。
肿瘤病例分析 唐某,男,50岁,上腹部周期性疼痛１５年。近半年疼痛加剧,疼痛无规律、经常呕吐。两个月来,面部及手足浮肿,尿量减少,食欲差。半小时前排柏油样大便,并呕吐鲜血,突然昏迷,急诊入院、体检:消瘦,面色苍白,四肢厥冷,血压8/5Kpa,心音快而弱。双腋下及左锁骨下淋巴结肿大,质硬、化验:WＢＣ 5×１0９/Ｌ,Ｎ 0。70 ,Ｌ0.25 ,M 0。０4、入院后出血不止,血压急剧下降,抢救无效死亡。 尸检:全身水肿,两下肢及背部为甚。胸腹腔内分别有500MＬ淡黄色澄清液体、胃小弯幽门区有4CM×５CＭ×５CＭ肿块一个,质硬,表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃黏膜作病理检查,镜下见局部正常胃黏膜破坏、异型细胞生长,细胞大,核大,染色深,可见不对称分裂像,腺上皮增生,腺体大小不一,排列紊乱,异型腺体已穿过黏膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。肝大,黄色质软,油腻,镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡,核被挤向一侧,无异型性,苏丹Ⅲ染色呈橘红色。肾小管上皮细胞肿大,肾小管狭窄,肾小管上皮细胞被布满针尖大小伊红色颗粒、 讨论题、 一、作出病理诊断,并按病变发展解释患者出现得各种临床表现。、 二、肝,肾发生什么病变,分析其原因。 三、患者死因就是什么? 四、结合本病例,影响恶性肿瘤患者预后得因素有哪些？ 答案:
一、病理诊断: １、慢性胃溃疡 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移 3、肝脂肪变 ４、肾小管上皮细胞水肿 5、胸腹腔积水及全身浮肿 6、失血性休克 诊断依据: 1、慢性胃溃疡: 病史:上腹部疼痛15年,常在饭后１～2小时疼痛发作(饱食后溃疡病胃液中得胃酸刺激溃疡局部得神经末梢引起疼痛、) 2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移: 病史:近二年余疼痛无规律,近半年腹痛加剧(癌变),经常呕吐(幽门狭窄)。两个月来,面部及手足浮肿,尿量减少,食欲极差(恶病质,低蛋白血症)。半小时前排黑色柏油样大便,并呕吐鲜血(出血),突然昏倒(失血性休克)。两腋下及左锁骨上淋巴结显著肿大,质硬、(癌细胞淋巴道转移) 尸检:胃小弯幽门区有4cm×5cm×5cm肿块一个,质硬,表面出血坏死呈溃疡状。取肿块处胃粘膜作病理检查,镜下见局部正常胃粘膜破坏,异型细胞生长,细胞大,核大,染色深,可见不对称核分裂像,腺上皮增生,腺体大小不一,排列紊乱,异体已穿过粘膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随
胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变，尤其对于恶性程度较高的胰腺癌，由于缺乏有效的治疗手段，手术后远期疗效不令人满意，转移早，预后差，死亡率高，因此被称为“癌中之王”。数十年来，随着医疗水平的发展，胰腺癌的诊治也取得了一定进展，尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加，这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病，不要再恐惧胰腺癌，而应从科学的角度去认识它，重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛，可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现，若是40岁以上中年人新近出现上述症状，除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外，应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展，胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛，与进食无关，其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛，腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状，由于肿瘤与胆总管末端位置较近，容易压迫或侵犯胆管，造成梗阻性黄疸，病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染，常伴皮肤瘙痒，小便颜色变深，大便则颜色变浅，晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸），但决非胰头癌的早期临床表现，而是肿瘤已处于进展期的一个信号，有此症状的病人，仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块，一般为肿瘤晚期的表现，或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外，少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病，或者长期患糖尿病的病人近来病情加重，
胰腺癌晚期如何才能活得更久 胰腺癌之所以被称为“癌中之王”，最重要的原因就是胰腺癌很难治疗，多数病人都在诊断后一年左右就离开人世。即使医学不断进步，可胰腺癌的治疗还是一个大问题。那怎么样才能让胰腺癌病人们活得更久呢？ 胰腺癌晚期治疗已经不能以手术为主了，建议采用姑息治疗和放射治疗相结合，在不可手术的局部进展期胰腺癌的综合治疗、术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗。近年来，术前以改善手术治疗效果或提高手术切除率为目的的新辅助放疗也比较常见了，如伽马刀、射波刀等。另外，一些新药和新的治疗方式不断涌现，给患者带来了新的希望。 除了要积极治疗外，胰腺癌病人的自身调理也很重要，胰腺癌病人一定要戒烟戒酒，远离浓咖啡、高脂肪、高动物蛋白等食物，建立正确的抗病心态，避免悲观情绪。家人的护理也是离不开的，给予贴心的照顾，让病人看到生活的希望。 人参皂苷Rh2是近年来网上出现的热搜词，它真正被普罗大众认识是在2009年央视一期《走近科学》栏目播出的“百草之王的秘密”节目。随着它被广泛地应用于临床治疗癌症中，从而人参皂苷Rh2优越的治疗效果也逐渐被人们接受和认可，那么不了解的人一定很想知道，人参皂苷Rh2效果到底有多好？ 经国际权威论证，人参皂苷Rh2是从人参中提取的抗癌有效成分，具备良好的抗肿瘤活性功能，抑制肿瘤癌细胞滋生。诱导癌细胞分化后凋亡，以此来防止癌细胞转移及扩散，有效地控制病情。 人参皂苷Rh2具有使癌细胞逆转成正常细胞的功能。长期以来，人们一直认为癌细胞一旦生成就永远是癌细胞，其实癌细胞是可以在分化诱导剂作用下发生逆转而演变成正常细胞的。 人参皂苷Rh2就是一种外源性分化诱导剂。它通过诱导分化凋亡，使癌细胞不仅在形态上出现分化改变，而且在功能上也出现了分化改变，最终使癌细胞重新向正常细胞演变，甚至完全转变成正常细胞，这种现象称为“逆转”。实验证明，人参皂苷Rh2能够诱导肝癌细胞、黑色素瘤、畸胎瘤、白血病等癌细胞向正常细胞方向逆转。这种癌细胞的逆转不产生任何毒副作用，是肿瘤生物治疗学的一个新领域！ 人参皂苷Rh2能调控肿瘤细胞增殖周期。细胞增殖周期一般分为G1、S、G2和有丝分裂M期，其中最为关键的是DNA倍增和染色体复制的S期。Rh2主要杀伤处于增殖期的肿瘤细胞，特别是对S期和M期细胞最为敏感。能抑制癌细胞的DNA复制和转录能力，使癌细胞的蛋白质合成受阻，从而使肿瘤细胞的增殖减慢或停止。 人参皂苷Rh2还能通过影响p53基因，诱导癌细胞凋亡。p53基因能够抑制癌细胞生长，是一种重要的抑癌基因，人类肿瘤50%与该基因的突变的缺失有关。在人参皂苷Rh2作用下，突变型p53表达下调，从而发挥促进肿瘤细胞调亡的作用。
胰腺癌 一诊断和分期原则 1 关于诊断性治疗和肿瘤可切除性的判断应该由多学科医生共同决定，并参照合理的影像检查来判断肿瘤的范围。胰腺癌切除术应该由每年至少能进行15~20例胰腺切除术的治疗机构进行。 2 影像学检查应包括胰腺CT扫描。应依据规定的胰腺专用规程进行扫描，比如三期断层成像加薄层扫描。 3 如果CT结果模棱两可，可考虑PET扫描。 4 在分期方面，内镜超声检查（EUS）可作为CT的补充手段。 5 对于肿瘤可切除的患者，EUS引导下的细针穿刺（FNA）活检优于CT引导下的FNA，因为EUS-FNA相当于经皮方式活检的腹膜播种风险更低。当临床高度怀疑胰腺癌时，手术前并不一定需要获得恶性的活检结果而且非诊断性的活检也不应该延误手术时机。 6 在一些治疗机构中，诊断性分期腹腔镜手术被常规在术前或花放疗前用于排除放射学检查无法发现的转移灶（尤其是胰体和胰尾的病灶），或是在一些有更高肿瘤播散风险的患者（肿瘤有可能切除、显著增高的CA19-9或原发肿瘤较大）中选择性地使用。 7 剖腹手术或腹腔镜手术中腹腔冲洗液的细胞学阳性结果等同于M1。如果患者已经接受了切除手术，应该按照M1肿瘤进行治疗。 8 重视胰腺癌高危人群的筛查工作，建立胰腺癌诊治绿色通道，优化诊治流程。 二胰腺癌可切除的判定标准 可切除 胰头/胰体/胰尾 无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围有清晰的脂肪层 肠系膜上静脉/门静脉通畅
有可能切除 胰头/胰体 严重的单侧或双侧肠系膜上静脉/门静脉侵犯 肿瘤围绕腹腔干小于180o（适用于胰体） 肿瘤围绕肠系膜上动脉小于180o 肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建 肠系膜上静脉闭塞，但仅一小段受累，而且可以重建 胰尾 肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干小于180o 无法切除 胰头 有远处转移 肿瘤围绕肠系膜上动脉大于180o，或侵犯腹腔干（任何度数）肠系膜上静脉/门静脉闭塞且无法重建 肿瘤侵犯或围绕腹主动脉 胰体 有远处转移 肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干大于180o 肠系膜上静脉/门静脉闭塞且无法重建 肿瘤侵犯腹主动脉 胰尾 有远处转移 肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干大于180o 淋巴结状态 淋巴结转移范围超出手术所能切除范围视作不可切除 三姑息和支持治疗原则 治疗目的：预防并缓解痛苦，同时保证获得理想的生活质量
胰腺癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。 为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。 （二）临床表现。 1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。 %胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。 3.常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。 岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的
可能性，如果患者是嗜烟者更应高度重视： （1）不明原因的梗阻性黄疸。 （2）近期出现无法解释的体重下降>10％。 （3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。 （4）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。 （5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。 （6）突发无法解释的脂肪泻。 （7）自发性胰腺炎的发作。 （三）体格检查。 1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。 2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。 3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。 （四）影像检查。 型超声检查：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。
胰腺癌综合诊治指南（2018版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺
癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ② 约10%胰腺癌病人呈Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 ③ 发现CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关： ① 老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。 ② 既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。 ③ 前瞻性研究显示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。 （3）其它诸多生物靶标如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3影像学检查： 影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：①完整(显示整个胰腺)；②精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ；③动态(动态增强、定期随访) ；④立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)。（1）增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。
胰腺癌实验室检查， ①CA19-9检测：血清正常含量<27U/ml,它是迄今为止报道的胰腺癌特异性 最高的标志物，对于手术与否，肿瘤有无复发有指导作用。 ②CA242检测：血清正常含量<30U/ml，是诊断胰腺癌特异肿瘤标志物，具有一定的早期诊断价值。特别是在与良性阻塞性黄疸鉴别方面优于CA19-9，而敏感性与CA19-9并无显著性差别。 ③胰腺癌胚抗原和胰腺癌相关抗原（ＰＣＡＡ）：对胰腺癌的诊断敏感性为67%,可作为特异的标志物。可作为进一步研究胰腺癌的病因、组织病理分级和早期癌转移的标志。 ⑤粪便癌基因K-ras和抑癌基因p53的DNA突变检测：有可能早期发现胰腺癌。胰腺癌的多种癌基因或抑癌基因及蛋白的异常现象非常突出。在K一ras、p53、pl6中有两种以上基因异常的占18%?47%，而慢性胰腺炎没有这种现象。 ⑥乳铁蛋白：用内窥镜取得的纯胰液中的乳铁蛋白作放射免疫测定，以125Ｉ标记乳铁蛋白。正常胰腺者其平均值为８３μgL，胰腺癌和慢性胰腺炎者分别为１０５μg/Ｌ和２２４０μg/L，这是一种值得继续摸索的方法。 ⑦胰瘤胎抗原（ＰＯＡ）：用定量的火箭免疫电泳方法测定病人血清中ＰO Ａ浓度，正常值为０～４单位％，４０～６０％胰腺癌的ＰＯＡ值可超过１４单位％。与ＣＥＡ一样，它的临床应用价值也缺乏特异性。 ⑧核糖核酸酶（ＲＮａse）：按其组织来源可分为胰腺型和肝脾型，分别简称为ＲＮａseＣ和ＲＮａseＵ，其底物各有专一性。实验证明，ＲＮａseＣ在胰腺和血中的含量比其他组织器官高１００倍以上，而血清中的ＲＮａseＣ主要来自胰腺组织。正常人的临界值为２５０μ/ml，在胰腺癌的诊断中，核糖核酸酶测定法以其９０％的敏感性和９０％的特异性已激起临床工作者⑨血清免疫反应性弹性硬蛋白酶在胰腺癌肿阻塞近端胰管时可见升高，肿瘤切除后降至正常范 围，故对监视复发有用。
【干货】边界性可切除胰腺癌的定义和治疗 多项研究显示辅助治疗患者有生存获益，但高达47%采用手术切除作为首选治疗的患者未接受任何辅助治疗，主要因为术后恢复延迟或早期疾病复发。这些手术缺点在边界性可切除（BR）胰腺癌患者中尤为突出，因此认真分期、评估以及术前治疗十分必要，需要明确哪些患者最有可能从完全性手术切除中获益。美国的Denbo博士在Surg Clin N Am杂志上就BR定义、影像学标准、治疗手段等进行了详细介绍。确定边界性可切除患者 任何需要高风险手术治疗才有可能治愈的PDAC患者都需要仔细评估。新诊断PDAC的患者多伴有其它医学状况，对胰腺切除可能产生各种影响，因此要求外科医生采用合适的方法以确保完整有效的初始评估。肿瘤与关键血管的解剖关系应由CT确定，还应考虑其它非解剖因素，如胰腺外疾病、并发症和功能状态。综合如上信息，患者可分作潜在可切除或是边界性可切除。 Denbo博士所在MD Anderson癌症中心建立了一整套方法，对所有局限期PDAC患者进行体检、实验室检查和影像学评估，结果以“ABC”代替，A指解剖学是否适合手术，B指癌症生物学行为或分期，C指患者状态或PS状态以及是否适合手术（图1）。制定治疗计划以及多学科讨论时，患者分
作临床可切除（CR）或BR，以BR-A、BR-B、BR-C命名。BR-A患者无严重并发症，无可疑胰腺外肿瘤侵犯证据，图像解剖学结果满足BR ；BR-B患者无严重并发症，图像解剖学结果满足BR，可疑胰腺外肿瘤侵犯的证据：（1）未确定的肝损害；（2）胆红素正常时血清CA199≥1000 U/mL；（3）活检证实区域淋巴结受累；BR-C是高龄（≥80岁）或存在需要仔细评估的严重并发症、PS状态较差（ECOG≥2），可伴有可疑胰腺外肿瘤侵犯证据。 实践工作中，应首先评估患者状态是否适合胰腺手术（图1）。因无法纠正的并发症、体质较差的患者不需要接受进一步手术切除评估，也不考虑术前治疗，应当进行姑息治疗或支持治疗。如果患者目前不适合手术，但潜在可逆，那么术前治疗应着重优化患者医学状态，这类患者多为BR-C患者，通常年龄较大（中位年龄75岁）、ECOG评分较高，ECOG高评分多继发于心肺疾病（63%）。图1 胰腺癌患者初始评估与分类 如果患者状态适合手术，接下来应进行生物学分期，影像学检查证实的远处转移是切除禁忌症，但许多时候只是怀疑，并非明确诊断转移，这些患者称作BR-B，需接受化疗后重新分期。同样如果患者CA199水平很高，但影像学检查阴性，应考虑为BR-B，也应接受化疗后重新分期。 接下来应考虑原发肿瘤的局部解剖学因素，尤其是无转移且
胰腺癌的根治性手术有哪些 约70% 的胰腺癌位于胰头部, 胰体及胰尾部的恶性肿瘤相对少见。没有远处转移、原发肿瘤及肿大淋巴结没有侵犯腹腔内的重要血管, 比如说门静脉、腔静脉、腹主动脉、肠系胰上动脉、静脉者方可进行根治性手术。 但是胰腺位置深在, 周围有众多重要血管, 要准确判断是否可进行根治性于术需在开腹检查后方可决定。 经典的胰头癌根治术, 称为Whipple 手术, 即胰十二指肠切除术。1935 年由Whipple 提出, 应用于临床, 后经外科医师陆续改进, 目前仍通称为Whipple 于术, 手术切除范围包括: 胰头、钩突部、胃窦、十二指肠全部、空肠上段、总胆管下段及局部淋巴结, 亦有包括胆囊在内一并切除者, 消化道重建需行空肠和胰腺、空肠与胆道、空肠与胃做吻合。Whipple 手术为腹部外科最复杂的手术之一, 要求术者有丰富的临床经验, 目前国内高水平医院的手术死亡率可低至5% 以下, 所以建议患者准备行此手术者要选择高级别医院或设有专业科室的大型肿瘤专科医院。 胰体尾部的癌肿相对少见, 胰体近胰头部的肿瘤切除方法与胰头癌的手术方法相同, 胰体近尾部或胰尾部的肿瘤可行胰体尾及脾脏的切除( 胰尾部与脾脏血管交联, 单纯切除胰尾而保留脾脏, 容易造成脾缺血坏死 , 故多将脾连同脾脏一并切除) 同时清除相应范围的淋巴结。 人参皂苷rh2剖析(人参皂苷rh2是什么，人参皂苷rh2效果，人参皂苷rh2价格)人参皂苷-Rh2(ginsenoside Rh2,简称GS-Rh2)是从人参中分离得到的原人参二醇型低糖链皂苷单体。它是生晒参加工红参时,由于某些原人参二醇组人参皂苷受热分解，配基上糖链断裂降解产生的次皂苷。人参皂苷Rh2——人参皂苷主要活性物质经水解后，最后产物中抑制癌细胞增殖作用的能力最强的成分。 20(S)-人参皂苷Rh2 [化学名]原人参二醇-3-氧-B-D-吡喃葡萄糖苷 [中文名] 20(S)-人参皂甙Rh2 [别名] 20(S)-人参皂苷Rh2，人参皂甙Rh2, 人参皂苷Rh2 [英文名] 20（S）-GinsenosideRh2 [英文别名] GinsenosideRh2, 20(S)-protopanaxdiol-3-O-β-D-glucopyranoside [CAS] 67400-17-3, 78214-33-2, 88156-29-0, 112246-15-8, 117708-91-5 [分子量] 622.88 [纯度] HPLC>99% 人参皂苷Rh2可通过调节免疫功能,抑制肿瘤的浸润和转移,诱导癌细胞凋亡及抑制肿瘤新生血管的形成;逆转肿瘤细胞的耐药性,增强抗癌药的药效;诱导癌细胞分化并抑制癌细胞生长;还具有拮抗致癌剂起化学防癌的作用。
胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。糖尿病患者长期大量吸烟，高脂肪高动物蛋白饮食者，发病率相对增高，本病多发于中老年人，男性患者远较绝经前的妇女多，绝经后妇女发病率与男性相仿。发病原因尚不清楚，发现些环境因素与胰腺癌的发生有关。已定的首要危险因素为吸烟，糖尿病胆石病饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等进食高脂肪高蛋白饮食和精制的面粉食品,胃切除术也是发生胰腺癌的危险因素，其死亡率极高。 胰腺虽小，但作用非凡，它的生理作用和病理变化与人的生命息息相关。作为上海男性十大高发癌症之一，胰腺癌让人闻之“色变”，被国际外科界列为“21世纪的顽固堡垒”。 化不良等。专家说，人的胰腺只有两三厘米宽，却和肝、胆、胃、肠等器官紧密相邻。所以，胰腺癌的早期症状非常容易误诊为胃肠道疾病。 1.年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。 2.突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病。 3.慢性胰腺炎患者。在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。 4.有胰腺癌家族史者。 5.患有家族性腺瘤息肉病者。 6.长期吸烟、大量饮酒以及长期接触有害化学物质等。 7.没有什么原因，也没有疲劳，也没有受伤，出现腰背部的疼痛。 8.良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群。9.无法解释的迅速体重下降。 如何一眼识破胰腺癌出现这10种症状一定要警惕 胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，占常见恶性肿瘤的1%—2%左右，发病年令以40—70岁多见，60岁左右为高峰。男性较多，男女之比为1.7—2∶1。近年有明显上升的趋势。此病不易诊断，特别是在疾病早期。大多数胰腺癌发生于胰头部，约占70%左右，通常引起胆管阻塞，导致临床上明显的黄疸。发生于胰体或胰尾的肿瘤在其发展过程中较隐匿，发现时通常已是晚期，因此，早期发现和诊治对胰腺癌的预后至关重要。 有研究者认为40岁或40岁以上的有下列任何临床表现的病人应该怀疑有胰腺癌：
胰腺癌是一种恶性程度很高的肿瘤，由于其具有高度侵袭的特性，可导致极差的预后。目前治疗胰腺癌的方法有很多，而手术是比较重要的一种，可以在短期内使病情得到控制，不过手术是一种有创治疗，会消耗人体大量的能量，导致患者免疫力下降，容易出现各种并发症，而疼痛的出现给增加患者的痛苦，降低患者生存质量，应引起足够的重视，那胰腺癌患者手术后疼痛怎么办呢？ 胰腺癌患者手术后切口疼痛，一般在麻醉失效后开始出现，此时应全面观察患者的情况，判断原因，可以使用止痛泵或止痛药物，如贴剂或者针剂等。在手术2-3天后，患者会因咳痰镇痛而引起切口疼痛，应尽量鼓励病人深呼吸、咳嗽、自动排痰，手术3天后患者疼痛会有所减轻，可以停止使用止痛泵，在身体条件允许的情况下适当的运动，有助于身体的恢复。有的患者手术后仍然会有一些心理负担，会出现紧张、焦虑、抑郁等负面情绪，对轻微疼痛的感觉被不断放大，增加患者痛苦，家属应多安慰、鼓励患者，多与患者沟通交流，转移患者注意力，保持乐观、积极的心态，树立战胜病魔的信心。 另外手术治疗胰腺癌虽然短期疗效快，但并不能全部清除癌细胞，术后容易出现复发转移的情况。如果患者术后出现疼痛，呈进行性加重趋势时，可能是复发转移所致，已经及时就医排查，及时采取措施治疗，以免延误病情。此时患者在手术成功后不能坐以待毙，一定要重视疗效的巩固，联合其他方法进行综合治疗，如中医药的治疗。中医治疗具有较强的整体观念，从患者整体出发，以扶正祛邪为原则，调节患者机体内的环境，扶正元气，加快伤口的愈合，提高患者的免疫力和抵抗力，防治术后并发症和后遗症，提高生存质量，同时中医还能在一定程度上抑制肿瘤细胞，稳定病情，降低术后复发转移的几率，进一步延长生存时间。 中医治疗与阴阳、五行相结合，注重调节患者全身机制的平衡，提倡标本兼治，作为一家以“救死扶伤，关爱生命”为宗旨，以“愿天下苍生无癌痛”为理想，以“厚德、有道、自助、自强”为院训，以“让中医抗癌造福全人类”为使命的中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤医院自成立以来，严格按照袁希福提出的三联平衡理论指导用药，在辩证与辨病的基础上，通过扶正、通淤、祛毒，改善广大肿瘤患者普遍存在的元气亏虚、痰凝血瘀、癌毒结聚，使患者病情得到一定程度控制的同时，机体的阴阳、气血、脏腑也逐渐恢复平衡，有助于减轻痛苦，延长患者生命，一些患者甚至实现了临床康复或长期带瘤生存。 一声声发自肺腑的感谢、一幅幅颜色鲜艳的锦旗，都是患者对医院治疗效果的肯定和认可，医院也被授予“消费者信得过医院”、“老百姓信赖的医疗机构”、“百姓放心医疗单位”、诚信经营示范单位”“临床安全合理用药示范基地”“建国70周年中医药科技创新突出贡献单位”等多项荣誉称号。 部分参考案例： 路雨(化名)，女，胰腺肉瘤，河南新乡人 2017年初，路雨因进食不畅、皮肤黄染，在新乡市中心医院确诊为胰腺肉瘤。由于病情危重，女儿立刻安排她在市中心医院做了手术切除。可谁也没想到，2017年4月26日复查显示：肝尾叶见大小约1.3x1.1cm异常信号，考虑转移。医生建议化疗，可路雨自手术过后身体便变得很差，高烧不止，体重仅80多斤，家人怕老人身体耐受不住。后经人介绍，于2017年5月19日到郑州希福中医肿瘤医院求诊。10剂药吃完，路雨烧就退了，恶心呕吐也减轻了，想吃东西了。看到疗效不错，6月2日她就去希福医院复诊了，取了22天的药。从这以后，药吃完，其女儿便亲自去取药，一次又一次，一年又一年。2019年5月30日，
胰腺癌的早期症状小结 胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，占常见恶性肿瘤的1%-2%左右，发病年令以40-70岁多见，60岁左右为高峰。男性较多，男女之比为1.7-2∶1。近年有明显上升的趋势。此病不易诊断，特别是在疾病早期。大多数胰腺癌发生于胰头部，约占70%左右，通常引起胆管阻塞，导致临床上明显的黄疸。发生于胰体或胰尾的肿瘤在其发展过程中较隐匿，发现时通常已是晚期，因此，早期发现和诊治对胰腺癌的预后至关重要。 有研究者认为40岁或40岁以上的有下列任何临床表现的病人应该怀疑有胰腺癌： 1.近期出现的不能解释的腹痛 腹痛为胰腺癌的早期症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚间加重，坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。 2.梗阻性黄疸 黄疸在病程的某一阶段可有黄疸，一般胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便成陶土色。大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。 3.体重突然明显下降 约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻，在胰腺癌晚期常伴有恶质。消瘦原因包括癌的消耗，食欲不振，焦虑，失眠，消化和吸收障碍等。 体重突然下降，可能是胰腺癌。如果出现上腹闷胀，或持续有不明原因的腹痛甚至是背痛，照了胃镜或肝胆超音波都没问题；特别是在没有刻意节食的情况下体重莫名减轻，就要警惕胰腺癌了。 4.血糖突然升高 突发糖尿病而又没有使之发病的因素，如家族史，或者是肥胖，那么要高度警惕！
临床上很多胰腺癌病人在临床中出现不同程度的、无诱因糖尿病病史。因此对于年龄超过50岁，无明显诱因出现糖尿病症状者，均要高度怀疑并排除隐藏的胰腺癌病变。 5.消化不良 消化不良是胰腺癌早期的症状之一，如果近期出现模糊不清又不能解释的消化不良，而钡餐检查消化道正常，那么要高度怀疑并排除隐藏的胰腺癌病变。 厌食、消化不良和体重下降，胰腺癌的早期症状表现为厌食，消化不良和体重下降的约有10%，还有一些专家认为纳减、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状。 6.食欲不振 胰腺癌的初期症状往往容易被忽视。所以如果近期出现饭量突然减少，甚至没有一点胃口，饭后消化不太好，还总是想吐的情况，那么要高度警惕。 7.脂肪泻 部分病例可出现脂肪泻和高血糖、糖尿。不喜欢脂肪性菜肴，也会出现脂肪性下痢，这是脂肪未被消化，而和粪便混合、排泄出来的下痢症状。 脂肪泻，俗称为油花样腹泻。胰腺病变中的慢性胰腺炎和胰腺癌容易造成脂肪泻。主要是由于胰腺分泌的胰脂酶明显下降，导致脂肪消化不良，造成大量的脂肪类物质从大便中排出。 8.自发性胰腺炎发作 胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。可分为急性及慢性二种。 自发性的胰腺炎发作是胰腺癌早期重要症状之一，如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。由于癌肿溃烂或感染，亦可因继发胆管感染而出现发热。 9.局部肢体浮肿
根治性切除术治疗TNMⅢ期胰腺癌的疗效探讨 发表时间：2019-06-12T17:02:47.537Z 来源：《医药前沿》2019年11期作者：谢放黄强（通讯作者）王成邱陆军林先盛刘振 [导读] 根治性切除术治疗TNMⅢ期胰腺癌患者的临床疗效较好，并发症可控，能明显延长生存时间，改善生活质量，具有积极的临床意义。 （中国科学技术大学附属第一医院<安徽省立医院>普外科安徽合肥 230001） 【摘要】目的：探讨根治性切除术治疗TNMⅢ期胰腺癌患者的临床疗效。方法：选取2015年1月-2018年6月在我院胆胰外科手术治疗的53例TNMⅢ期胰腺癌患者，均采用根治性切除术治疗，观察术后并发症发生率、生存质量、生存时间。结果：所有患者中，胰瘘、ClavienⅡ级发生率显著高于ClavienⅢ级、ClavienⅣ级的发生率（P＜0.05）；术后生存质量评分中，功能评分（355.2±33.6）分、总体健康评分（50.9±6.5）分，症状评分（65.1±7.6）分、单项条目评分（139.6±10.2）分；所有患者小于1年生存率为24.5%，1年生存率为45.3%、2年生存率30.2%，平均生存时间（17.8±2.4）月。结论：根治性切除术治疗TNMⅢ期胰腺癌患者的临床疗效较好，并发症可控，能明显延长 生存时间，改善生活质量，具有积极的临床意义。 【关键词】胰腺癌；TNMⅢ期；根治性切除术；临床疗效 【中图分类号】R736.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）11-0127-02 胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤，起病隐匿，大多患者发现时已处于中晚期，预后较差。以往临床对TNMⅢ期胰腺癌多采用姑息手术或放化疗治疗，虽有一定治疗效果，但患者生存时间有限。根治性切除术是目前唯一能延长患者生存期的治疗方法，但受到胰腺局部解剖结构的限制，肿瘤临近腹腔多支重要血管，真正的根治率不足20%[1]。本研究进一步分析根治性切除术治疗TNMⅢ期胰腺癌患者的临床疗效，现具体汇报如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月-2018年6月在我院胆胰外科手术治疗的53例TNMⅢ期胰腺癌患者的一般资料，男32例，年龄41～83岁，平均70.57岁，女21例，年龄45～85岁，平均57.3岁；所有患者均符合TNMⅢ期胰腺癌诊断标准，术前CT检查以及术后病理检查确诊，术中探查证实肿瘤未侵犯腹腔内重要血管，且无远处转移，属于TNMⅢ期；排除合并严重肠梗阻、严重肝肾功能不全、恶性腹水、大出血者；比较两组患者的年龄、性别、病理分期等无显著差异，具有可比性。 1.2 方法 所有患者均行根治性手术，切除胰十二指肠，行血管部分切除术或钝性分离术。消化道重建采用Child术式，采用空肠-胰管黏膜对黏膜端侧吻合对胰腺残端与肠道进行吻合；若伴有黄疸患者进腹后先行胆总管切开、胆道减压；胰腺断端胰管内置入剪有侧孔的硅胶管支撑引流并减压；胰肠吻合口和胆肠吻合口附近放置一根双套管会师引流；患者均置鼻胃管至输入襻减压引流，并放置空肠营养管至输出襻[2]。术后监测腹腔引流液淀粉酶情况，必要时予以持续双套管冲洗吸引，术后1周开始行肠内营养支持治疗[3]。所有患者术中出血量500～1000ml，平均（700±100）ml，术中平均输血量（600±200）ml，平均手术时间（4.8±0.5）h。 1.3 观察指标 记录术后有无胰瘘、ClavienⅡ级、ClavienⅢ级、ClavienⅣ级等并发症发生率；采用癌症患者生存质量量表（QLQ-C30）评估患者术后生存质量，分为功能（5项）、症状（3项）、生命质量、单一条目（6项）等四个维度；统计=1年生存率、2年生存率、平均生存时间。 1.4 统计学方法 数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 患者并发症发生率分析 所有患者中，胰瘘、ClavienⅡ级发生率显著高于ClavienⅢ级、ClavienⅣ级的发生率（P＜0.05），见表1。 3.讨论 胰腺癌预后较差，晚期胰腺癌的生存期仅为6～8个月。虽然治疗技术及药物在不断进步，但本病的生存时间仍然提高不多，中位生存