青光眼诊断共识
《临床操作技术规范：眼科学分册》--中华医学会
第一节昼夜眼压曲线测定
【适应证】
1．临床怀疑开角型青光眼的患者。
2．鉴别原发性开角型青光眼和正常眼压性青光眼。
3．对于已经确诊的开角型青光眼，作为降眼压用药的指导。
【禁忌证】
1．急性结膜、角膜炎症。
2．因角膜瘢痕等情况，不可能正确测量眼压者。
3．全身状态不宜进行检查者。
【操作方法及程序】
1．在一天24h内定时多次测量眼压。
2．一般选择的眼压测量时间为5：00，7：00，10：00，14：00，16：00，18 ：00。
3．将测得的眼压描绘成以时间为横坐标，眼压值为纵坐标的眼压曲线，并做出分析。
4．同一只眼的眼压日波动差< 0．67kPa(5mmHg)为生理性，> 1．07kPa(8mmHg)为病理性。
【注意事项】
1．受检者应在安静环境和自然状态下进行眼压测量，避免干扰因素的影响。2．应采用同一种眼压计测量眼压。
3．应由同一检查者测量昼夜眼压。
第二节暗室俯卧试验
【适应证】
1．怀疑为临床前期或前驱期的原发性闭角型青光眼。
2．周边前房浅，有可能发生前房角关闭者。
【禁忌证】
1．已经明确诊断的闭角型青光眼。
2．全身状态不宜进行试验者。
【操作方法及程序】
1．在明室内测量试验前眼压。
2．嘱患者在暗室内面向下俯卧于床上。或取坐位，双手掌向下，上下相叠，靠于桌上，然后身体前俯，额部枕于手背上，头部保持卧位。
3．保持清醒状态睁眼1～2h。
4．在暗光或红光下迅速测量眼压，眼压升高1．07kPa(SmmHg)者视为阳性。5．激发试验阳性者，应在弱光下进行前房角镜检查，如果前房角部分或全部关闭，即可诊断为原发性闭角型青光眼。
【注意事项】
1．试验前需停用各种降眼压眼药至少3d。
2．要求受检者在试验期间睁眼，不要睡觉。
3．对于进行1h暗室俯卧试验阴性者，可考虑进行2h的暗室俯卧试验。
第三节计算机辅助的视盘检查
【适应证】
1．疑似青光眼患者的视盘检查。
2．监测青光眼患者的病情变化。
【禁忌证】
因精神因素或全身疾病无法配合者。
【操作方法及程序】
1．目前用于视盘检查的仪器主要有三类：①扫描激光拓扑仪(scanning laser topography)，如海得堡视网膜断层扫描仪(Heidelberg retinal topography，HRT)；②扫描激光偏振仪(scanning laser polarimetry)，如扫描激光检眼镜(scanning laser ophthalmoscopy，SLO)；③相干光断层扫描(OCT)。以下以HRT 为例说明检查的主要方法。
2．受检者下颌置于托架上，受检眼固视指示灯。
3．检查者截取视盘图像。
4．确定参考点位置，勾画视盘边界。
5．计算机进行视盘形态分析。
6．读取数据。
【注意事项】
1．目前对计算机辅助视盘检查的价值还在探索中。其结果还应结合临床综合评价。
2．一般情况下，检查时不需要受检者散瞳。但散瞳可以提高信噪比和图像质量。如果受检者屈光间质浑浊，则推荐散瞳。
3．若受检者散光>ID，应戴用矫正镜后进行检查。
4．HRT—II检查应在测量眼压或其他操作之前进行。
第四节视网膜神经纤维层检查
【适应证】
1．疑似青光眼患者的视盘检查。
2．监测青光眼患者的病情变化。
3．怀疑其他导致视网膜神经纤维层缺损的眼部疾患。
【禁忌证】
严重全身疾患，无法耐受检查。
【操作方法及程序】
1．摄取眼底彩色照片，特别应注意颞上、下部位的视网膜神经纤维层情况。散瞳眼底立体照相以及非散瞳眼底数码照相是评价视盘及视网膜神经纤维层形态的较好方法，有条件的单位应积极开展。
2．应用扫描激光检眼镜(scanning laser ophthalmoscopy，SLO)在动态下或摄片后分析。
【注意事项】
视网膜神经纤维层缺损分为裂隙状、楔形、弥漫性和混合性几种。应结合视盘状态进行分析。
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《同仁眼科手册》：
急性闭角型青光眼
【症状】
急性发作时，患眼红、痛，视力急剧下降，同时伴有半侧头痛，严重者恶心、
呕吐。50岁以上女性多见。眼压下降后症状可缓解。
【体征】
不同时期的体征不同。
(1)临床前期:有浅前房、房角窄、眼轴较短的解剖结构，常有家族史，暗室俯卧试验呈阳性。或一只眼曾有急性发作，另一只眼无任何症状而具有上述解剖结构者。
(2)前驱期或先兆期:一过性房角关闭，引起轻度眼胀痛、虹视、视物不清，伴有鼻根及眼眶酸痛。
(3)急性发作期:急性房角完全关闭，眼压急剧升高，多在50mmHg以上。混合充血，角膜水肿，角膜内皮可有色素性沉着物。前房浅，房角关闭，瞳孔中度散大、固定。房水可混浊甚至絮状渗出、瞳孔后粘连。
(4)间歇期:急性发作经药物治疗后缓解，房角重新开放.眼压恢复正常，眼部症状消退。部分患者可遗留瞳孔不圆、散大，虹膜节段性萎缩等。色素性KP、虹膜节段性萎缩和晶状体前囊下斑片状混浊(Vogt斑)称为青光眼急性发作后三联征。
(5)慢性期:急性发作时未得到及时正确的治疗，导致房角广泛粘连。眼压多呈中度升高。随着病情的进展，视神经及视野出现典型改变。常可见视盘动脉搏动。
(6)绝对期:急性发作期延误治疗或慢性期治疗不恰当，导致的视神经完全萎缩、视力无光感。
【诊断过程】
(1)前房角镜检查:如角膜水肿除了积极降眼压外，可局部滴用甘油或高渗盐水。动态下观察房角是否开放、有无房角粘连及粘连范围。
(2)超声生物显微镜(UBM)或前节OCT:有利于客观了解前房角关闭状况、根部虹膜厚度等。前者还可了解睫状体位置、有无睫状体囊肿、晶状体不全脱位等。
(3)暗室俯卧试验:有利于急性闭角型青光眼临床前期的诊断，但敏感性较差。
(4)眼A、B超测量眼轴、角膜曲率及IOL度数计算。眼轴测量有利于排查真性小眼球继发闭角型青光眼。超声乳化晶状体摘除联合IOL植入术前必须进行此项检查。眼B超检查有利于除外眼内占位性病变继发性青光眼。
(5)角膜内皮检查:青光眼发作后或有虹膜激光治疗史的患者，行超声乳化晶状体摘除联合 IOL植人术前建议进行此项检查。
(6)眼底检查:推荐眼底照相记录。瞳孔太小不能观察时可在虹膜激光切开术后或滤过术后及时散瞳照相作为基线检查。
(7)自动视野检查:参见POAG 。
【鉴别诊断】
继发性闭角型青光眼:
(1)新生血管或炎症反应机化膜牵拉房角关闭。瞳孔缘或小梁网可见异常走行的新生血管。参见新生血管性青光眼。
(2)晶状体虹膜隔前移导致房角机械性关闭
1)晶状体诱导的(如晶状体膨胀或晶状体不全脱位引起瞳孔阻滞)。
2)睫状体、脉络膜脱离(浆液性或出血性):Vogt-小柳-原田综合征或一些内眼手术后所致，间接眼底镜、眼B超、UBM可辅助诊断。
3)视网膜激光术后脉络膜水肿或视网膜手术放置环扎带。
4)眼后段肿瘤:如脉络膜或睫状体黑色素瘤。参见脉络膜黑色素瘤。
5)虹膜周边前粘连:眼压不是急性升高，常由于葡萄膜炎、激光小梁成形术或虹膜角膜内皮综合征等引起。
《眼底病学》：
第三节急性青光眼的眼底改变
原发性闭角型青光眼急性发作时，眼压急剧升高，导致视神经纤维急性缺血性坏死，使视乳头和周围的视网膜发生变化。但由于全身症状和眼前节的改变，对急性闭角型青光眼的眼底的改变注意得比较少。
滴甘油或50%葡萄糖溶液等高渗剂后，可使角膜水肿减轻，便于进行眼底的检查。视乳头充血，甚至水肿。视网膜中央静脉明显充盈。视网膜上可有出血点，甚至火焰状出血。眼压下降后，视乳头颜色普遍变浅，但不发生青光眼性视乳头凹陷。此时的视力障碍似乎是视乳头缺血性萎缩的结果。如果急性期持续很长，或者在急性发作之前就有慢性闭角型青光眼，视乳头的颜色苍白，凹陷扩大。
第四节慢性青光眼的眼底改变
眼压持续升高，可使视乳头及其周围的视网膜发生一系列变化。典型的青光眼性视乳头改变是进行性、双眼不对称的。
一、青光眼性视神经萎缩的视乳头特征
在青光眼中，随着轴索束的破坏，盘沿以下列几种方式之一开始变窄。
1.局限性萎缩青光眼中视乳头盘沿的选择性丢失主要发生在视乳头的上、下极，很少发生于颞侧。这些改变导致视杯在垂直方向或斜向扩大。与正常视乳头相反，其颞下方盘沿常比颞上方盘沿窄，水平杯盘比与垂直杯盘比之比值降低。平均盘沿面积比正常视乳头小，利用这一指标可以区分正常眼和早期青光眼。但由于正常眼盘沿面积的变异范围很大，就限制了这一指标的应用。
开始时，视乳头盘沿局限性萎缩常很少，为不连续的缺损，通常发生于颖下象限，称为盘沿的局部切迹，或小凹样改变。当盘沿的局部缺损扩大和加深时，鼻侧杯缘变得很锐利，其邻近常有视网膜大血管。当视乳头盘沿的局限性变窄发展到视乳头边缘时，这一区域就不再遗留可见的盘沿，两旁的盘沿出现变尖的尖端，如果视网膜血管跨过这部分盘缘，这些血管在盘缘处急剧地弯曲，使这些血管产生刺刀尖样改变。
2.同心圆样萎缩与局部萎缩相反，青光眼性视乳头损伤可导一致视杯呈同心圆样扩大，但比较少见。这种扩大有时是水平方向的，但更多见于颞下或颞上象限。由于盘沿组织的丢失通常在颞侧开始，然后呈环形向着视乳头的两极发展，因此这种改变被称为从颞侧铺开样萎缩。视杯普遍扩大，但仍保持圆形，是青光眼性视乳头早期损伤的最常见形式。
3.视杯变深一些病例中，青光眼性视神经萎缩的主要改变是视杯变深。开始时，视乳头上的血管在变深的视杯上架桥样通过，以后这些血管塌陷至杯底。由于视杯变深，下面的筛板暴露，检眼镜下可见筛板上出现灰色窗孔样改变，称为筛板点状征象。大多数病例中，筛孔呈一圆点状，但有些病例中呈线形，后者与青光眼视野缺损有更强的联系。
4.视乳头苍白区与凹陷区不一致早期青光眼性视神经萎缩中，视杯的扩大可能比视乳头苍白区的扩大更为明显，这与其他原因引起的视神经萎缩不同，但这种情况在正常的视乳头中也能见到。
视乳头浅碟样改变是一种早期的青光眼性视乳头改变，其苍白区与凹陷区常
不一致。它可呈弥漫性或局限性的改变。弥漫性浅碟样改变为视乳头弥漫性浅凹陷，一直发展至视乳头边缘，但苍白区仍局限于视乳头的中央。局限性浅碟样改变是指更为局限的、斜行的浅凹陷，常发生于颞下象限。在局部浅碟样改变区域仍然保留着正常的视乳头盘沿的颜色，称之为着色的凹穴。随着青光眼性损伤的进展，灰色代替了正常的颜色，称之为阴影征象。
5.晚期的青光眼性视乳头凹陷如果青光眼性视神经萎缩没有被合适的降低眼压措施所遏止，典型的过程是视乳头盘沿组织最终丧失，视乳头发生全凹陷，检眼镜下为没有盘沿的白色视乳头，所有的视乳头血管在盘缘处弯曲，视乳头的边缘呈掘进状改变。
二、青光眼性视神经萎缩的血管特征
1.视乳头出血为裂隙状出血，常发生于视乳头边缘。大约三分之一的青光眼患者可发生这种情况。这种出血可吸收，所以某次随诊时可能被发现，而下一次随诊时可能已吸收。以后可在视乳头同一部位或其他部位再次发生。最常发生的部位是下方盘缘，但也见于上方盘缘或盘缘的任何部位。视乳头出血可能是青.眼视神经损伤中首先发生的改变，常早于视网膜神经纤维层的缺损和盘沿切迹的发生。虽然视乳头出血常发生于眼压轻度升高或低眼压性青光眼中，但当它发生于眼压升高眼中时，就特别提示为青光眼。视乳头出血经常发生于糖尿病伴发青光眼的患者中。虽然视乳头出血并不总是与视乳头损伤的速率增加有关，但它可能是青光眼失控的表现。在有症状的玻璃体脱离患者中发生视乳头出血，可能是慢性青光眼的早期体征。
2.视网膜血管迂曲晚期青光眼性视神经萎缩的人中，视乳头上可见迂曲的视网膜血管，在一些只是轻、中度青光眼性视神经萎缩的视乳头上，也会发生这种情况。血管迁曲可能是由于视网膜中央血管长期阻塞后引起的侧支血管的环形改变慢性青光眼发生视网膜分支血管阻塞相关的静脉间吻合，及急性视网膜中央血管阻塞的凡率增加，在早、中期青光眼患者中，也会发生视乳头上静脉淤血，表现为侧支血管的扩张，可能与青光眼性视神经萎缩的进展有关。
3.视网膜血管的位置视乳头上视网膜血管的位置与视杯一的关系可能具有诊断价值。视乳头上血管向视杯鼻侧深部屈膝进出。但也有视杯逐渐向深部发展，而视乳头前界膜未破，血管在视乳头的行径未变、不弯曲，横跨在视杯上，好像立交桥样。另一种是环行血管的裸露。许多正常视乳头的1根或2根环行血管位于生理杯的边缘，勾画出生理杯的位置。在青光眼性视杯扩大时，这种环行血管从视杯的边缘裸露出来。但这种情况也偶尔出现于非青光眼性视神经病变和正常视乳头中。视乳头上视网膜血管鼻侧移位被认为是青光眼性视乳头萎缩的体征。由于这些血管是沿着视杯的鼻侧边缘进出眼球的，它们在视乳头上位置与视杯的大小有关，因此它们不是区别生理性或青光眼性视乳头改变的诊断指标。
三、与青光眼性视神经萎缩有关的视乳头周围的改变
1.视网膜神经纤维束缺损青光眼中，视网膜神经节细胞轴索束的丧失，不但导致视乳头盘沿的改变，而且也在视网膜神经纤维层产生可见的缺损。这种缺损可分为以下4类。
(1)裂隙样或凹槽样缺损:在放射状视网膜神经纤维层的反光条纹中一出现裂隙样或凹槽样缺损。但在视乳头外3-4视乳头直径的正常视神经纤维层内，特别在弧形视神经纤维层区域，也经常可见到凹槽样暗区，两者不易区别。但如果这些裂隙样或凹槽样缺损延续到视乳头边缘，而且不只一个的时候，很可能是异
常改变。
(2)楔形缺损这种缺损容易发现，常发生于上方或下方弧形视神经纤维.层内，为一边界清晰、深色的楔形暗区，周围的正常视神经纤维层条纹仍可见。在青光眼早期，这种楔状缺损与视乳头边缘有一定距离，以后逐渐向视乳头边缘进展一。楔状缺损区发生之前，可有视乳头裂隙状出血。这种出血有复发的倾向。新鲜出血的位置，常可预示局限性视网膜神经纤维层缺损进展的位置。在一些眼中，这种楔形缺损不止一个，其间有相对正常的视网膜神经纤维层分隔。
(3)弥漫性视网膜神经纤维层缺损最常见，但很难确定。视网膜神经纤维一层弥漫性菲薄，大部分神经纤维束的条纹消失，视网膜小血管变得清晰可见。 (4)混合缺损:在晚期青光眼中，区分局限性还是弥漫性视网膜神经纤维层缺损有时是困难的，因为两者常合并存在。许多非青光眼性视神经病变，以及高眼压症，甚至在正常人中也可以发现视网膜神经一纤维层的缺损。在青光眼患者中这种弥慢性视网膜神经纤维层缺损比高眼压症中更为常见，但在高眼压症中又比正常人中多见。视网膜神经纤维层的局限性缺损比弥漫性缺损更直接地与局限性视野缺一损相联系。
2.视乳头旁脱色素改变视乳头旁色素改变与青光眼视神经萎缩有关联，但也见于其他情况，如高度近视和老年性改变，巩膜弧是视乳头边缘的均匀浅色窄带，在青光眼中发生率较高。脉络膜巩膜弧是指视乳头旁不规则的、程度不等的脱色素区域。与正常眼相比，脉络膜巩膜弧在青光眼中更常发生，而且范围大，随着青光眼的进展而进行性地扩大。在高眼压症一中，如果没有视乳头旁半月形弧可能减少发生青光眼损伤的危险。
四、青光眼性视乳头凹陷的可逆性改变.
大多数青光眼中，视乳头的损伤是不可逆的，在某些情况下，青光眼视凹陷可发生可逆性改变。儿童中，特别1岁以内的婴儿，早期青光眼经手术满意地控制眼压后，可发生视乳头回陷的可逆性改变。成人青光眼中，如果青光眼性视乳头凹陷是新近发生的，经药物或手术满意地控制眼压之后，视乳头凹陷也有可能发生可逆性改变。