手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分） 项目评价标准及内容分值评分扣分要求 一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。 隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术 过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员 避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各 区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。 各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、 灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施 的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭 菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗 一灭菌。 2 一 四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品 的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6
脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版） 第一部分脑死亡判定标准 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。 一、判定的先决条件 （一）昏迷原因明确。 （二）排除了各种原因的可逆性昏迷。 二、临床判定 （一）深昏迷。 （二）脑干反射消失。 （三）无自主呼吸。 靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发实验证实无自主呼吸。 以上三项临床判定必须全部具备。 三、确认实验 （一）短潜伏期体感诱发电位（，）。 正中神经显示双侧和（或）存在，、和消失。 （二）脑电图（，）。 显示电静息。 （三）经颅多普勒超声（，）。 显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或 血流信号消失。
以上三项确认实验至少具备两项。 四、判定时间 临床判定和确认实验结果均符合脑死亡判定标准可首次判定为脑死亡。首次判定小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准，方可最终确认为脑死亡。
第二部分脑死亡判定技术规范 一、先决条件 （一）昏迷原因明确。 原发性脑损伤引起的昏迷包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤引起的昏迷主要为心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性脑病。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。 （二）排除各种原因的可逆性昏迷。 可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等；低温（膀胱温度或肛温≤℃）；严重电解质及酸碱平衡紊乱；严重代谢及内分泌功能障碍，如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病等。 二、临床判定 （一）深昏迷。 ．检查方法及结果判定。 拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。格拉斯哥昏迷量表（, ）评分为分。 ．注意事项 （）任何刺激必须局限于头面部。 （）三叉神经或面神经病变时，不应轻率判定为深昏迷。 （）颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕骨大
脑死亡-是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，分为原发性和继发性 脑死亡-是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，分为原发性和继发性。原发性脑死亡由原发性脑疾病或损伤引起；继发性脑死亡由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢障碍所致，脑死亡患者是移植器官的主要来源。 学术术语来源--- 心脏移植脑死亡供体的目标管理及心肌保护 文章亮点： 1 此问题的已知信息：目前，心脏移植治疗在中国得到发展迅速，但移植供体数量缺乏仍然是面临的主要问题，如何在有限的供体中筛选合适的心脏移植，使供受心脏达到最佳匹配，提高患者生存率，是国内外专家关注的热点。 2 文章增加的新信息：在心脏移植死亡供体的管理方面，国家卫生部发布《脑死亡判定标准(成人)(修订稿)》和《脑死亡判定技术规范(成人)(修订稿)》，规定脑死亡判定的先决条件、临床判定、确认试验和判定时间等，还制定《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植核心政策》，规范人体器官分配与共享基本原则，针对人体器官移植发展现状以及监管特点，设计了中国器官获取与移植监测网络，对施行人体器官移植项目的医院要经过准许才可开展。 3 临床应用的意义：国际上经典的心脏移植供体选择标准主要包括供者年龄、供心质量、心脏结构、心脏功能、冷缺血时间和感染等因素，选择合适的供体，是心脏移植成功的关键之一。 关键词： 器官移植|器官移植学术探讨|心脏移植|供体|供体管理|脑死亡|心脏结构|心脏功能|冷缺血时间|感染|心肌保护|边缘供心 主题词： 器官移植；心脏移植；活体供者；脑死亡；心肌缺血 摘要 背景：心脏移植是治疗终末期心力衰竭患者获得长期生存的有效方法。 目的：探讨心脏移植脑死亡供体的管理和选择以及心肌保护作用。
脑死亡标准的意义和推广 摘要脑死亡标准能否替代心死亡标准在中国争议已久。“脑死亡就是死亡”相比传统的“心死亡才是死亡”观念更科学，也更有利于及时终止安慰性抢救病人造成病人家属经济上、精神上的负担，也有利于及早提供新鲜移植器官以拯救无数可以生还的病人的生命。 关键词 死亡标准心死亡脑死亡器官移植 正文 死亡对任何生物体而言都是指生命的终结。人的死亡不仅仅取决于医学、生物学意义上的判断，还涉及到法学、社会学、伦理学等领域，是一个具有深远现实意义的课题。根据中国国情，确立现代脑死亡标准是合理的需要。在脑死亡标准的立法和实施中应严格规定认定死亡和宣告死亡的机构和法律程序。 1脑死亡概念和标准的提出 长期以来，人们一直把呼吸、心跳的停止作为判断死亡的标准，沿袭了数千年之久，1951年美国著名的布莱克（Black）法律辞典给死亡下定义为：“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止。”在二十世纪中叶以前，人们从未对传统的死亡定义产生过疑问，但是，自二十世纪中叶以后，随着现代医学科学技术的发展，使得没有了自主呼吸，停止了心脏跳动的病人，可以通过仪器的帮助或是采用器官移植的方法，仍然以植物人的状态生存下来，维持“生命”的延续，这就对传统的死亡概念提出了挑战，迫使人们必须重新界定死亡的定义和标准问题。 1968年，美国哈佛大学医学院死亡审查特别委员会在主席亨利·毕契尔（Henry Beecher）医生的主持下召开会议研讨了死亡判定标准问题，在其后发表的报告中，对死亡的定义和标准提出了新的概念，即“不可逆转的昏迷或脑死亡”他们提出了新的死亡诊断标准：①没有感受性或反应性；②在没有人工或机械设备支持下无法行动和呼吸；③各种精神反射消失；④脑电图平直，表示大脑没有任何活动迹象。以上各种指征在24小时以上重复多次而没有变化，才能确认为死亡。但是有两个例外：（1）体温过低（小于32.2摄氏度）；（2）刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的病例。世界卫生组织（WHO）于1968年建立的国际医学科学组织委员会也将死亡标准规定为：对环境失去一切反应；完全没有反射和肌肉活动；停止自发呼吸；动脉压骤降和脑电图平直。这个标准与哈佛医学院特别委员会的标准基本上是一致的。 2 确定脑死亡标准的积极意义 现代脑死亡标准对解决现代医学科学发展过程中所产生的医学伦理难题，如病人家属的经济负担、器官移植问题、医疗资源的合理分配等问题都具有非常重要的意义。 2.1 脑死亡病人的治疗费用对家属造成了极其沉重的负担。脑死亡的病人必须靠机器和营养进行基本的生命维持，而仅购买肠外营养液一天就要数百元，更不用说大量护理和仪器工作耗费的时间、精力和费用。据资料显示：一个脑死亡病人的花费可达5000~6000元/天，如果护理到位，没有感染和并发症，往往可以维持数年之久，这对于一般家庭来说无疑是一个天文数字，而且，付出大量的劳动，大量的金钱，所维持的只是一具没有意识的躯壳，这对病人家属来说无疑是一种极大的痛苦。因此，确定和实施现代脑死亡标准，有利于合乎道德和法律的终止那些对处于不可逆昏迷的脑死亡病人的毫无必要的救治，使家庭、医院和社
医院检验院感质控考核表 考核项目考核内容分值得分扣分原因 感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分 布及细菌药谱的统计 4 感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳＞4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的 过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原 微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。 4
医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对多重耐 药菌的检 测（2分） 做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期：检查者：
国内外几种主要的脑死亡诊断标准 一、1968年美国哈佛标准 <一>、前提条件 除外低温导致的昏迷及药物中毒 <二>、诊断标准 1、无大脑反应性昏迷 2、无自主呼吸（需用人工呼吸器） 3、无自发及诱导性动作 4、头部及四肢腱反射消失 5、EEG呈电静息 6、上述表现至少持续24小时以上。 二、1971年美国明尼苏达标准 <一>、前提条件 不可逆性脑损害 <二>、诊断标准 1、自主呼吸消失（脱离呼吸机4分钟无呼吸） 2、无自发动作 3、脑干反射消失（表现为瞳孔散大、光反射消失；角膜反射、睫脊反射消失；娃娃眼现象；咽反射、吞咽反射和气管内咳嗽反射消失等） 4、上述表现持续12小时以上。 三、1972年瑞典标准 <一>、无反应性昏迷 <二>、自主呼吸停止
<三>、脑干反射消失 <四>、EEG呈电静息 <五>、脑血管造影两次（间隔25分钟）均不能显示脑内血管。 四、1986年***标准 <一>、确诊为原发性脑损害 <二>、深昏迷 JCS（Japanese Coma Scal JCS）300分，GCS 3分 <三>、无自主呼吸 <四>、瞳孔散大（直径在4mm以上），固定 <五>、脑干反射消失（对光反射、角膜反射、睫脊反射、眼球头反射、前庭反射、咽喉反射、咳嗽反射均消失） <六>、EEG平坦（至少4个导联，持续30分钟） <七>、有上述条件者，观察6小时无变化。 五、1986年中国标准（南京“心肺脑复苏”专题座谈会） <一>、脑死亡诊断标准 1、深昏迷，对任何刺激无反应 2、自主呼吸停止 3、脑干反射全部或大部消失 4、阿托品试验阴性 5、EEG呈等电位 6、其他：如颈动-静脉氧分压差消失或明显减少；脑血管造影示颅内无血流或停滞在颅底；头颅超声中线搏动消失；头颅CT示脑底部大血管不显影等。 <二>、说明：
最新病历书写规 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事的态度，严肃规地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的容应当客观、真实、准确、及时、完整、规、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
新旧版病历书写规范不同之处(2015版)
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新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。
中国脑死亡诊断标准 诊断标准第一句开宗明义：脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失的不可逆转的状态。 先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。 临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性)。以上必须全部具备。 确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑死亡。 补充说明： 自主呼吸停止指需要手法或机械维持呼吸。停止手法或机械呼吸后，低流量供氧3～5分钟或应用常规诱发自主呼吸的方法，自主呼吸仍不能出现； 必要条件： 1、深昏迷：即病人对外界强刺激物任何反应（主要是面部不应有任何肌肉活动），Glasgow 昏迷量表评分为3分。药物中毒、低温、内分泌代谢疾病必须除外。不少镇静安眠药、精神药物、神经肌肉接头阻滞剂都能导致深度昏迷，因此必须做血液、尿中药物浓度的监测。低于35℃的体温可能为冻伤，也需积极抢救。甲状腺功能低减、肾上腺皮质功能代减等病都应排除。心血管原因引起的休克会干扰下丘脑和脑干功能，引起一过性脑功能丧失。 2、脑干反射全部消失。脑干反射包括：瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、眼前庭眼反射（冰水试验）、劲睫反射、咽反射、咳嗽反射。但脊髓反射可以存在：在脑死亡时，由于人工维持呼吸、心跳、血压条件下足以保证脊髓血供，脊髓神经元得以存活。一般脑死亡发生后1-2天内会出现脊髓休克，闹事脊髓反射全部消失，在随后1-2周内脊髓反射可不同程度地恢复，出现一些肢体反射，这与脑死亡的诊断并不矛盾，故肌腱反射、腹壁反射以及在颈以下对疼痛刺激的反射可以消失也可以存在。脑死亡病人的脊髓反射可消失、存在或甚至活跃。因此，肌腱反射消失或脊髓反射消失并非诊断脑死亡的必要条件。 3、经规范的呼吸暂停试验确定的无自主呼吸：确诊自主呼吸完全停止时诊断脑死亡的关键辅助检测手段。但必须排除人过过度换气下自主呼吸被抑制的假象。PCO2正常值为40mmHg，延髓呼吸中枢受PCO2的调控，PCO2上升时兴奋延髓，下降时则抑制。当PCO2降至40mmHg 一下时，延髓呼吸中枢即被完全抑制，在人工辅助通气时，容易造成人工过度换气而至PCO2<40mmHg，从而造成患者原本尚存的微弱自主呼吸被抑制而完全停止的假象，而导致脑死亡的误诊。故对自主呼吸的存在除了观察胸腹部有无呼吸运动之外，还必须通过呼吸暂停试验来判定。试验要求：肛温>36.5℃，收缩压>90mmHg，PCO2>200mmHg的条件下实施，脱机8分钟，输入100%氧6L/min，期间测动脉血气不少于2次，结果判定如果PCO2>60mmHg 或超过基线水平20mmHg，仍无呼吸运动，即为阳性。这一实验较常见的并发症为心律失常和低血压，如发生，应立即停止。
、脑死亡的判断标准：自主呼吸停止；不可逆性深昏迷；脑干神经反射消失；瞳孔扩大或固定；脑电波消失；脑血液循环完全消失。 2、体温每升高1°c，基础代率提高13%。 3、发热时心率加快，体温每升高1°C，心率约增加18次/分，儿童可增加更快。 4、缺氧的类型：低性~、血液性~、循环性~、组织性~ 5、胆汁的作用：乳化脂肪、促进脂肪消化、促进脂肪消化产物的吸收、促进脂溶性维生素（ADEK)的吸收、中和胃酸、促进胆汁自身分泌。 6、正常人血清钾浓度：3.5~5.5mmol/L 7、典型的DIC分三期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期 8、休克的发展过程：微循环缺血性缺氧期、微循环淤血性缺氧期、微循环衰竭期 9、休克早起患者的表现：脸色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、尿量减少 10、休克患者的补液总量是量需而入，遵循“需多少，补多少”原则。动态观察静脉充盈度、尿量、脉搏、血压等指标，作为监控输液量多少的依据。 11、心力衰竭：指在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和/或舒功能发生障碍，使心排出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满足机体代需要的病理生理过程的综合症。- 12、心力衰竭的常见诱因：全身感染、酸碱平衡和电解质代紊乱、心率失常、妊娠与分娩 13、肝性脑病分四期：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期 14、过量输液导致肺水肿的直接机制：短时间输入过量液体，导致肺血容量急剧增加，毛细血管静水压升高，血管皮间隙增大，通透性增加，血浆渗入肺泡形成肺水肿 15、DIC：是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血，微循环障碍乃至多器官衰竭的一种临床综合症。 16、心源性休克：心脏泵血功能衰竭，心排出量急剧减少，有效循环血量两下降所引起的休克 17、急性肾衰是指各种原因在短时间引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体环境出现严重紊乱的病理过程临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症、代性酸中毒等。 18、肠热症：病后第2~3周可采血作肥达反应。
病历书写规范 （2013年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 （二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 （五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 （一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，…… （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 （三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部“电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
中国儿童脑死亡判定标准与操作规范解读（2020完整版） 儿童不是成人的缩小版，有其独特的生理与病理特点。国际上早期颁布的脑死亡诊断标准主要针对成人[1,2]，并不完全适用于儿童尤其是婴幼儿。1987年，美国儿科学会首次制订并发表了儿童脑死亡判定指南（简称美国指南）[3]。2011年，经过20多年的临床实践，多学科专家组成的工作组在提供循证医学依据的基础上对1987年美国指南进行了修订[4]。由于世界各地国情不同，儿童脑死亡判定尚无全球统一标准。2006年加拿大颁布了包括儿童在内的脑死亡诊断标准（简称加拿大指南）[5]。1989年我国儿童重症医学专家在辽宁省丹东市召开的全国儿科重症疾病急救学术会上提出了"儿童脑死亡诊断标准试用草案"[6]。为建立我国儿童脑死亡判定的规范化诊断标准和可操作流程，推动儿童脑死亡判定工作有序、规范开展，2014年国家卫计委脑损伤质控中心正式推出了"脑死亡判定标准与技术规范（儿童质控版）"（简称2014版中国标准）[7,8]。经过近5年的临床实践，国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心以儿童脑死亡病例质控分析结果为依据，以国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心专家委员会、技术委员会和儿童分中心专家意见为参考，对2014版指南进行了修改完善，后再次发布"中国儿童脑死亡判定标准与操作规范"（简称2019版中国标准）[9]。2014版及2019版中国标准的撰写均由中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科学组的儿科专家以及脑损伤质控中心的相关专家共同完成。在撰写过程中，不仅参考了国内
外脑死亡诊断指南及标准[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]，同时结合我国国情及临床实践与研究[14,15,16]，经过多次讨论与修订后完成。2019版中国标准的推出不仅对规范我国儿童脑死亡诊断、有序推动器官移植的开展具有重要意义，也有助于国际同仁了解中国儿童脑死亡判定现状。 一、国内外现有儿童脑死亡诊断标准 目前国内外已经正式发布的儿童脑死亡诊断指南或标准见表1，其中以美国指南的应用最为广泛[4]。 二、国内外儿童脑死亡判定标准的异同 总体来讲，我国儿童脑死亡判定标准与技术规范比国外标准更为严格[17]，主要体现在以下4个方面。 1．适用人群：
脑死亡判定技术规范 脑死亡定义 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。 脑死亡判定 一、先决条件 （一）明确昏迷原因 原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、溺水、窒息等。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。 （二）排除各种原因的可逆性昏迷 如急性中毒（一氧化碳、镇定安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等）、低温（肛温≤32℃）、严重电解质及酸碱平衡紊乱、代谢及内分泌障碍（如肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖高渗透压昏迷）等。 二、临床判定 （一）深昏迷
1、检查方法及结果判定 用拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。 用格拉斯哥昏迷量表（GCS）测定昏迷评分为3分。 2、注意事项 （1）任何刺激必须局限于头面部。 （2）在颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射及脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射及病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部旋转运动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前、旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩；刺激下肢可引起下肢屈曲、伸展；进行自主呼吸激发试验时偶可出现肢体不自主运动。 （3）脊髓自动反射必须与自发运动相区别，自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性，而脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位。 （二）脑干反射消失 1、瞳孔对光反射 （1）检查方法
用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小（直接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小（间接对光反射），检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。 （2）结果判定 对侧直接和间接对光均无缩瞳反应即可判定为瞳孔对光反射消失。（3）注意事项 ①脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大（＞4mm），但少数瞳孔可缩小或不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。 ②眼部外伤可影响对光反射的观察。 2、角膜反射 （1）检查方法 抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触角膜周边部，观察双侧有无眨眼动作。两侧同样操作。 （2）结果判定 双侧刺激均无眨眼动作才能判断为角膜反射消失。 （3）注意事项
基层医院医院消毒隔离要求 一、全院感染管理要求： 1、有感染管理专（兼）职人员； 2、制定医院感染管理各项制度； 3、开展医院感染管理知识宣传，至少半年一次； 4、开展医院感染病例监测。 二、消毒灭菌效果检测 1、使用中的消毒剂、灭菌剂检测， 消毒剂---每季一次， 灭菌剂---每月一次； 2、紫外线灯管检测---按规定进行； 3、器械灭菌合格率100%。 三、病房院感质控标准 1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品严禁复用； 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2h后不得使用； 3、碘伏、酒精等容器每周灭菌2次； 4、无菌辅料缸应每天更换并灭菌； 5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天消毒、更换，湿化液应用灭菌水。 6、治疗车：物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备手消夜； 7、有紫外线消毒的日常监测登记；
8、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置专用的拖布、标记明确、分开悬挂； 9、医疗垃圾与生活垃圾分开，防渗防漏设置。 四、口腔科质控标准： 1、有器械清洗、消毒室； 2、器械消毒灭菌应该按“去污染—清洗—消毒—灭菌的程序”进行，尽量采用物理灭菌方法灭菌； 3、凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌； 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记； 5、常用的口腔科的检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或 一次性使用）； 6、为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必 要时袋防护镜。 五、内窥镜室质控标准 1、科室独立实施、布局合理、设诊查区、清洗消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理。 2、各种内镜应分槽清洗。 3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜，活检钳及物品等必须做到一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次。 4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行一次监测。
2、体温每升高1° c,基础代谢率提高13% 3、发热时心率加快，体温每升高1° C,心率约增加18次/分，儿童可增加更快。 4、缺氧的类型：低张性~、血液性~、循环性~、组织性~ 5、胆汁的作用：乳化脂肪、促进脂肪消化、促进脂肪消化产物的吸收、促进脂溶性维生素 (ADEK的吸收、中和胃酸、促进胆汁自身分泌。 6、正常人血清钾浓度：~L 7、典型的DIC 分三期：高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期 8、休克的发展过程：微循环缺血性缺氧期、微循环淤血性缺氧期、微循环衰竭期 9、休克早起患者的表现：脸色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、尿量减少 10、休克患者的补液总量是量需而入, 遵循“需多少, 补多少”原则。动态观察静脉充盈度、尿量、脉搏、血压等指标,作为监控输液量多少的依据。 11 、心力衰竭：指在各种致病因素的作用下,心脏的收缩和/ 或舒张功能发生障碍,使心排 出量绝对或相对下降, 即心泵功能减弱, 以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程的综合症。12、心力衰竭的常见诱因：全身感染、酸碱平衡和电解质代谢紊乱、心率失常、妊娠与分娩- 13、肝性脑病分四期：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期 14、过量输液导致肺水肿的直接机制：短时间输入过量液体, 导致肺血容量急剧增加, 毛细血管静水压升高,血管内皮间隙增大,通透性增加,血浆渗入肺泡形成肺水肿 15、DIC:是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血，微循环障碍乃至多器官衰竭的一种临床综合症。 16、心源性休克:心脏泵血功能衰竭，心排出量急剧减少，有效循环血量两下降所引起的休 克
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1
2020年中国儿童脑死亡判定标准与操作规范解读（全文） 儿童不是成人的缩小版，有其独特的生理与病理特点。国际上早期颁布的脑死亡诊断标准主要针对成人[1,2]，并不完全适用于儿童尤其是婴幼儿。1987年，美国儿科学会首次制订并发表了儿童脑死亡判定指南（简称美国指南）[3]。2011年，经过20多年的临床实践，多学科专家组成的工作组在提供循证医学依据的基础上对1987年美国指南进行了修订[4]。由于世界各地国情不同，儿童脑死亡判定尚无全球统一标准。2006年加拿大颁布了包括儿童在内的脑死亡诊断标准（简称加拿大指南）[5]。1989年我国儿童重症医学专家在辽宁省丹东市召开的全国儿科重症疾病急救学术会上提出了"儿童脑死亡诊断标准试用草案"[6]。为建立我国儿童脑死亡判定的规范化诊断标准和可操作流程，推动儿童脑死亡判定工作有序、规范开展，2014年国家卫计委脑损伤质控中心正式推出了"脑死亡判定标准与技术规范（儿童质控版）"（简称2014版中国标准）[7,8]。经过近5年的临床实践，国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心以儿童脑死亡病例质控分析结果为依据，以国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心专家委员会、技术委员会和儿童分中心专家意见为参考，对2014版指南进行了修改完善，后再次发布"中国儿童脑死亡判定标准与操作规范"（简称2019版中国标准）[9]。2014版及2019版中国标准的撰写均由中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科学组的儿科专家以及脑损伤质控中心的相关专家共同完成。在撰写过程中，不仅参考了国内外脑死亡诊断指南及标准[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]，同时结合我国国情及
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
中国卒中杂志 2010年11月 第5卷 第11期最新循证指南：成人脑死亡的判定 邱彩霞1，庄凯2，王春育2，贾茜3 作者单位 1 100050北京市 首都医科大学2004级七年制研究生2 中国卒中杂志编辑部3 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者邱彩霞 qiucaixia123@https://www.doczj.com/doc/bc5173924.html, 【摘要】 目的 对1995年美国神经病学学会的指南就以下问题进行更新：符合临床脑死亡诊断标准的患者中有无神经功能恢复的病例？明确神经功能永久性终止的充足观察时间是多久？在脑死亡患者中是否有时可观察到复杂运动，而这些复杂运动误导我们认为患者还保留脑的功能？判定呼吸停止相对较安全的技术是什么？是否存在新的辅助检查能够准确地识别脑死亡患者？ 方法 进行系统的文献检索，对1996年1月至2009年5月的MEDLINE和EMBASE数据库进行回顾。研究仅限于成人（年龄≥18岁）。 结果和推荐 运用1995年美国神经病学学会的临床诊断标准，没有发现在被诊断为脑死亡的成人中有恢复神经功能的病例。脑死亡的患者可能存在复杂的自发运动和呼吸机刺激导致的假阳性运动。已有的证据不足以确定一个合理的最短观察时间，来判定神经功能的不可逆性终止。呼吸暂停实验诊断呼吸停止是安全的，但是尚缺乏足够的证据来判定这些用于呼吸停止检测的技术的相对安全性。同时缺乏足够的证据，证实较新的辅助检查能否准确地判定整个大脑功能是否终止。【关键词】 脑死亡；诊断；指南；美国 关于“脑死亡判定指南”的主席调查报告最终促成了对脑死亡的法律定义，从而产生了《统一死亡判定法案》（the Un iform Determination of Death Act，UDDA）。内 容如下：“符合下列任何一项的患者即为死亡：循环和呼吸功能不可逆性终止，或整个大脑包括脑干功能的不可逆性终止。死亡的判定必须依据公认的临床标准进行。”美国大部分州都已经采用UDDA。一些州还添加了关于医生资格、第二方医生的确认以及宗教赦免的修订。 UDDA没有定义什么是“公认的医学标准”。1995年美国神经病学学会（The American Academy of Neurology ，AAN）发表了脑死 亡的诊断指南，描述了脑死亡的临床诊断标准。该指南强调了诊断全脑（包括脑干）功能不可逆丧失所必备的3个临床表现：昏迷（有已知的病因）、脑干反射消失和呼吸停止。 虽然发表了该诊断指南，但是临床诊断行为仍然存在很大差异。在美国的一流医院之间，诊断脑死亡的前提条件、最低的体核温度和所需检查的数量等方面均存在差异。另外，审查 脑死亡确诊患者的记录时发现，普遍存在文字记录方面的缺陷。 此次更新运用循证医学的方法，以求回答5个与脑死亡诊断的差异性有关的问题，从而促 进诊断标准的统一：①符合临床脑死亡诊断标准的患者中有无神经功能恢复的病例？ ②明确神经功能永久性终止的充足观察时间是多久？ ③在脑死亡患者中是否有时可观察到复杂 运动，而这些复杂运动误导我们认为患者还保留脑的功能？④判定呼吸停止相对较安全的技术是什 么？⑤是否存在新的辅助检查能够准确地识别脑死亡患者？ 1 分析过程的描述 在MEDLINE和EMBASE对1996年1月至2009年5月的文献进行检索。检索词包括MeSH 词汇“脑死亡”以及正文词汇“脑死亡”、“不 万方数据
2017最新病历书写规范 病历是医生为病人在检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。可你知道在我国医疗卫生事业中，对于病历的书写有着怎样的规范呢？2017年对于病历的书写有哪些最新的规定呢？今天法律快车小编就和大家介绍下今年病历书写规范，一起来 了解下吧！ 2017最新病历书写规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务 人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情 同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无 法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属 无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过 敏史等项目。 第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳 性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检 查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。