病历号:
体外受精-胚胎移植知情同意书
我们〔妇〕：〔夫〕：为合法夫妻，因患不育症授权医院生殖医学中心诊治，不育病因是。
医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的适应症，如：1.女方各种因素导致的配子运输障碍；2.排卵障碍；3.子宫内膜移位症；4.男方少、弱精子症；5.不明原因的不育；6.免疫不育。根据我们的病情，医生建议我们采用体外授精-胚胎移植治疗。此外，还可选择其它的治疗方法，如_____________等。
经过慎重考虑，我们自愿选择体外授精-胚胎移植。
我们已被告知：体外受精-胚胎移植作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们年龄、不育病因等，目前临床妊娠率为。去年该中心临床妊娠率为________。
医生已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，体外授精，胚胎培养，胚胎移植和移植后药物支持黄体，适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。
医生还明确告诉我们：治疗过程中还可能出现下列不良反应及副作用，有时甚至还会出现一些严重并发症，并可能导致治疗失败。医生同时也向我们介绍了针对这些副作用所采取的预防及治疗措施，由此可导致治疗费用增加，对此我们表示理解。
1.卵巢过度刺激：严重者可有恶心、腹痛、腹水、胸水、血液浓缩、少尿，个别极严重者可有血栓形成、肝肾功能损害，甚至危及生命。一旦发生，可用药物或穿刺引流胸腹水等治疗。
2. 取卵手术中可能发生麻醉意外，其他脏器损伤，腹腔内出血，必要时需手术治疗。
3.卵巢反应不良：需调整用药剂量，甚至放弃本周期治疗。
4.取卵、移植手术有可能导致感染，需抗感染治疗。
在胚胎培养和移植过程中，还可能出现以下情况，如：
1.卵泡穿刺未取出卵子，只能中止治疗；丈夫精液采集失败，同意/ 不同意改用供精体外受精。
2.由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育无可移植胚胎；
3.如果培养过程中胚胎质量差，我们同意/ 不同意放弃移植；
4.由于体外受精-胚胎移植每次可移植了2-3个胚胎，故常发生多胎妊娠，若出现妊娠2胎以上，必须进行减胎手术。我们了解胚胎减灭手术有可能发生流产、出血、感染，以及一次手术失败需再次减胎。我们也了解按目前的医疗水平，医生只能选择外观较小及容易操作部位的胚胎减灭，不能保证继续妊娠的胚胎没有畸形。
我们知道使用这一技术胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别，因此不能保证每一个出生的婴儿都是健康的。此外，体外受精胚胎移植术后妊娠与自然妊娠一样，相关的妊娠与分娩并发症都有可能发生，如流产、宫外孕、葡萄胎等，有时需要手术治疗。
医生已经向我们介绍了完成一个体外受精-胚胎移植周期治疗所需要的大致费用，约为_________元，且不论治疗成功与否所需费用相同。如在治疗过程中因各种原因终止治疗时，则收取已经完成的检查及治疗费用。
我们知道对自己的配子和胚胎有自主选择处理方式的权利，但不得买卖；我们有权利在任何时候要求终止实施该技术，而且不会影响生殖中心对我们今后的诊疗。为保证正常妊娠及出生后代的健康，我们将配合生殖中心对我们的妊娠情况及出生的后代进行随访，并向该中心提供详细的通讯地址、电话等个人信息。我们将遵照国家人口和计划生育法规和条例向生殖中心出示夫妻双方的身份证、结婚证和生育证明原件并交付这三个证件的复印件。
我们确信本次体外受精-胚胎移植治疗过程中的精子及卵子均取自我们夫妇，所诞生的婴儿在遗传学及法律上完全归我们夫妇所有。
我们对通过体外受精-胚胎移植治疗出生的孩子（包括对有出生缺陷的孩子）负有伦理、道德和法律上的权利和义务。他们与自然出生的婴儿一样享有同等的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权等。
我们知道生殖中心对我们在此进行的有关检查及治疗信息保密，如果需要暴露我们的个人资料时，必须征得我们的同意。
我们已认真阅读并完全理解了体外受精-胚胎移植治疗的有关细则和本知情同意书，还就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们自愿选择体外受精-胚胎移植作为我们的治疗方式，并签署本知情同意书。
丈夫〔签字〕：日期年月日
妻子〔签字〕：日期年月日
医生〔签字〕：日期年月日
病历号：
卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）知情同意书
我们〔妇〕〔夫〕为合法夫妻，因患不育症授权医院生殖医学中心使用辅助生殖技术治疗，不育病因是。
医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）治疗的适应症，如：1.严重的少、弱、畸精子症；2.不可逆的梗阻性无精子症；3.生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）4.体外授精失败；5.免疫不育；6.精子顶体异常；7.需行植入前胚胎遗传学检查的。根据我们的病情，医生建议我们采用卵胞浆内单精子显微注射的方法治疗。此外，还有其它比较合适的治疗方法可供选择，如供精人工授精等。经过慎重考虑，我们自愿选择卵胞浆内单精子显微注射的治疗方法。
医生已告知我们：卵胞浆内单精子显微注射作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功，根据我们的年龄、不育病因等，如果选择该方式，目前的临床妊娠率为。该中心去年的临床妊娠率为________。
医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微注射的治疗过程，包括术前常规检查，药物诱发排卵，B超监测卵泡发育，超声引导下经阴道取卵，精液采集与处理，显微镜下用显微注射针将单个精子直接注射进卵细胞使之受精，并发育为胚胎，再将胚胎植入子宫腔内，而后以药物支持黄体。适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。
我们还了解到，如果取卵当天未能得到足够的精子行卵胞浆内单精子显微注射，我们同意/ 不同意使用卫生部批准的精子库提供的匿名冷冻精液进
行卵胞浆内单精子显微注射。
我们已知道目前这一技术在大多数情况下是安全的，但与常规体外受精-胚胎移植一样存在发生副反应和并发症的风险，不同的是该技术还存在其他风险如：显微注射可能对卵子造成不可知的损伤；虽然男性染色体检查正常，但仍可能将我们携带的致病基因通过这一过程传递给下一代。使用这一技术胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别，但不能保证每一个出生的试管婴儿都是健康的。
我们知道：我们可以在治疗的任何阶段放弃或退出该治疗，而且将不会影响我们在本医疗机构今后的继续治疗。
医生已经向我们介绍了完成一个卵胞浆内单精子显微注射周期治疗所需要的费用较常规体外受精-胚胎移植大致增加_________元，而且不论治疗成功与否所需费用完全相同。如在治疗过程中因各种原因需终止治疗时，则收取已经完成的检查及治疗费用。
我们已认真阅读并完全理解了卵胞浆内单精子显微注射治疗的有关细则和知情同意书的内容，并就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，我们愿意选择卵胞浆内单精子显微注射作为我们的治疗方式，并签署本知情同意书。
丈夫〔签字〕：日期年月日
妻子〔签字〕：日期年月日
医生〔签字〕：日期年月日注：采用卵胞浆内单精子显微注射的病人，除签署本知情同意书外，还需签署体外受精-胚胎移植知情同意书。
病历号:
胚胎冷冻、解冻及移植知情同意书
我们〔妇〕：〔夫〕：在医院生殖医学中心实施了手术，移植后尚剩余个胚胎，我们要求生殖中心的工作人员采用低温保存技术保存这些胚胎。
我们理解，低温保存的目的，是为了在以后的治疗周期中不再诱发排卵，仅通过移植复苏胚胎而使我们获得妊娠，这不仅可以节省费用，最大限度利用胚胎，以提高一次促排卵治疗累计妊娠率。
经生殖中心医生介绍，由于胚胎质量不同，耐受冷冻复苏能力也有差别，因此，复苏后可能由于胚胎冻伤而没有可移植胚胎。但医院仍会收取冷冻费、保存费及解冻费。对此，我们有充分的心理准备。我们了解，目前该中心冷冻胚胎解冻后移植率约为，移植后妊娠率约为。
为了防止多胎妊娠，我们了解并同意按“卫生部辅助生殖技术规范”要求，每周期移植胚胎数不得超过3个，其中35岁以下的妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。
我们也知道，根据目前医疗水平，不能保证每一个出生的冻融胚胎移植的试管婴儿都是健康的，妊娠后还有可能发生流产、宫外孕、早产、胎儿畸形及其他妊娠和分娩并发症。
我们知道，胚胎不能无限期保存，如果超过保存期，我们同意将胚胎：
1、丢弃
2、去标识后作为教学科研用
我们已就关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意答复，是在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。
丈夫〔签字〕：日期年月日
妻子〔签字〕：日期年月日
医生〔签字〕：日期年月日
病历号:
多胎妊娠减胎术知情同意书
我们〔妇〕：〔夫〕：因多胎妊娠要求医院生殖医学中心实施多胎减胎术。
经医生介绍，我们已经知道：多胎妊娠会增加流产、早产、妊娠高血压综合征、产后出血和胎儿畸形等风险，为了母婴的安全，我们同意实施多胎减胎术，将胎减为胎。
我们也知道，减胎术是一项比较成熟的技术。尽管如此，减胎术仍存在一定风险，它可能导致流产、早产、出血和感染，以及一次减胎失败需再次减胎；按目前的医疗水平，医生尚无法确定胎儿是否正常，只能选择外观较小且容易操作部位的胚胎减灭，因此，不能保证继续妊娠的胎儿都是正常和没有畸形的。
医生已经向我们详细说明了减胎术的必要性及上述可能发生的风险，我们已完全了解减胎术的有关细则和本知情同意书的内容，并就我们关心的问题与医生进行了讨论，得到了满意答复。我们在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。
丈夫〔签字〕：日期年月日
妻子〔签字〕：日期年月日
医生〔签字〕：日期年月日
病历号:
赠卵知情同意书
我们〔妇〕：〔夫〕：为合法夫妻。因不孕，在医院生殖医学中心进行体外受精-胚胎移植/ 卵胞浆内单精子显微注射治疗。
经生殖中心医生介绍，我们了解到有些夫妻因卵巢丧失产生正常卵子的能力或因遗传性疾病无法生育健康的后代，通过赠卵可以帮助她们通过体外受精和胚胎移植，达到妊娠的目的。
我们理解和同情这些患者的痛苦，自愿在本次体外受精-胚胎移植/ 卵胞浆内单精子显微注射治疗周期中捐赠出个卵子，以帮助需要卵子的夫妇。我们知道赠卵完全是自愿行为，但是我们可以得到部分医药费补偿，但不能买卖卵子。
为了双方后代的健康，我有义务并同意在决定捐赠卵子之前进行必要的健康检查。我保证所填写的《赠卵健康情况调查表》是真实的，保证我的家族中没有我知道的遗传性疾病和出生有缺陷子女的病史。
我们同意遵守赠者和受者、赠者和后代互盲原则，我们将不查询受者及出生子女的信息。我们承诺放弃对所提供卵子受精形成的胚胎、胎儿及出生子女的所有权，我们知道，在法律上我们对他/她们也没有任何权利和义务。
我们也知道医院生殖医学中心的工作人员会对我们的身份信息严格保密，未经我们同意，不得向受者和其他任何人透露。
考虑到赠卵将涉及到后代的伦理问题，为防止后代近亲通婚，我们有义务接受该中心对我们的妊娠情况及出生的后代随访，并在我们通讯地址、电话等个人信息变更时及时通知中心。
我们已认真阅读并完全理解了捐赠卵子的有关细则和本知情同意书，还就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复，在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。
丈夫〔签字〕：日期年月日
妻子〔签字〕：日期年月日
医生〔签字〕：日期年月日
病历号:
供精人工授精知情同意书
我们〔妇〕〔夫〕为合法夫妻，因患不育症请求医院生殖医学中心诊治，同意并授权生殖中心医生，使用卫生部批准的人类精子库提供的匿名供精者冷冻精液做一次或多次人工授精。
生殖中心医生告诉我们，他们将会尽量根据我们的意愿选择合适供精者。但不同周期人工授精不一定都能够用同一供精者精液。
我们知道：影响妊娠的因素很多，因此每次授精不一定都能保证妊娠成功，目前该中心周期妊娠率为。我们也了解，正常人群中有一定比例的儿童（约4%）生下来就有身体或智力缺陷，这种缺陷也可能在供精人工授精中发生，医生是无法控制的。因此，我们理解而且也同意生殖中心医生不为人工授精所生子代的出生缺陷负责。我们也了解，正常人群中20%的妊娠以流产告终，这种情况也可能发生于人工授精后。此外，人工授精后妊娠与自然妊娠一样，存在发生所有妊娠和分娩并发症的可能。我们知道精子库的冷冻精液是经过严格筛查的，但仍然不能绝对避免传染性传播疾病的危险。在诊疗过程中，如果有证据表明实施该技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该项技术的实施。
我们承诺永不查询供精者的确切身份，同样对我们及子代的信息，生殖中心工作人员也有责任和义务保密。
我们知道，如果一个接受供精人工授精的妇女得到了她丈夫同意，则其丈夫从法律上就应是人工授精所生孩子的父亲。我们承认供精人工授精所生的孩子就是我和妻子的合法孩子，同自然受孕、分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括被抚养权、受教育权、继承权和赡养父母的义务，父母离异时对孩子监护权等。我们对通过该辅助生殖技术出生的孩子〔包括对有出生缺陷的孩子〕同样负有伦理、道德和法律上的权利和义务。
医生已向我们详细说明了供精人工授精的有关细则，我们也阅读了知情同意
书，并就我们关心的问题与医生进行了讨论，得到了满意答复。我们愿意选择供精人工授精方法，并承担相应的法律责任。我们确认是在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书的。
丈夫〔签字〕：日期年月日
妻子〔签字〕：日期年月日
医生〔签字〕：日期年月日
病历号:
供精知情同意书
精液捐赠完全是一种自愿行为。我自愿捐赠精液，理解并同意将我所捐赠的精液冷冻储存在卫生部审查合格的人类精子库，并提供给卫生部批准开展辅助生殖技术的医疗机构，用于供精人工授精、供精体外授精-胚胎移植或医学科学研究。
医生已向我详细介绍，作为一名志愿供精者，在签署知情同意书后要严格按照卫生部“人类精子库技术规范”的要求进行健康检查，合格者才能正式捐精，为此，我愿意按规范要求接受系统的健康检查。
我已被告知在捐精前要禁欲2—7天，而且要按照人类精子库技术规范的要求采集精液。我同意在捐精期间每6个月做一次健康检查，并接受精子库医生的随访。如果发现身体健康状况有变化如发烧等，尤其是与传染病、性传播疾病有关的变化，一定做到及时向医生报告。如果发现筛查过程中没有调查到的遗传信息资料我也会如实向医生提供。
我同意停止捐精后，继续与精子库医师保持联系，提供我健康及遗传信息的最新情况，并在停止捐精后6个月再接受一次系统的健康检查。
我保证不追问、不追踪接受我精液的病人和由此获得妊娠后子代的信息，我知道对出生的后代我既没有任何权利也不承担任何义务，而且我的身份也将得到严格保密。
我知道捐精对我的身体不会造成任何伤害。但需要花费我的时间和精力，为此我将得到相应的经济补偿，每次人民币元（包括误工补助和交通费等）。
此外医生还告诉我，我在任何时间都有权通过正常的程序退出捐精，在必要时精子库也可以终止我捐精。
精子库的医生已详尽地回答了我提出的所有问题。我也已完全了解作为供精者的权益和义务，同意向人类精子库捐精，遵守该精子库的各项规章制度，并保证不再向其它人类精子库捐精。
自愿供精者(签名): 年月日人类精子库医生(签名): 年月日
供精员筛选、供精流程图
XXX第X人民医院新技术、新项目准入 及医疗技术分类管理制度 为促进我院持续发展,提高学科整体医疗技术水平,进一步规新技术、新项目的申报和审批流程,完善新技术项目的临床应用质量控制管理,保障医疗安全,提高医疗质量,根据卫生部2009 年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神,结合我院的实际,特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。 一、新技术、新项目是指在我院围首次应用于临床的诊断和治疗技术,包括： （一）、使用新试剂的诊断项目； （二）、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； （三）、创伤性诊断和治疗项目； （四）、生物基因诊断和治疗项目； （五）、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； （六）、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。 二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 （一）、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切由我院审批后可以开展的技术。 . .
（二）、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切,但涉及一定伦理问题或者风险较高,必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布,报卫生部备案。省卫生厅首批公布的二类技术目录（见附件 5） （三）、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切,风险高,涉及重大伦理问题,或需要使用稀缺资源,必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。 新技术、新项目准入申报流程： （一）、开展新技术、新项目的临床、医技科室,项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工,认真填写《XXX第X 人民医院新技术、新项目准入申报表》（附件1）,经科室讨论审核,科主任签字同意后报送医务科。 （二）、在《申报表》中应就以下容进行详细的阐述： 1、拟开展的新技术、新项目目前在国外或其它省、市医院临床应用基本情况； 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、详细介绍疗效判定标准、评价方法,对有效性、安全性、可行性等进行具体分析,并对社会效益、经济效益进行科学预测。4、技术路线：技术操作规和操作流程； 5、拟开展新技术、新项目的科室技 . .
分发部门及会[ √ ] [ √ ] [ √] [ √ ] [ √ ] [ √] [ √ ]管理 层 财务 科 行政 科 品保 科 生产 科 营销 科 技术 科 文件更改申请通知单（表号：）No: NFA-WI-0060 申请部门品保科更改单编号（更改序列 号） 申请日期2014-03-07修订版版本/次 文件名称抽样方案作业指导书更改 前 C/0 文件编号NFA-WI-0060更改 后 D/0 更改的原因更改前内容更改后内容完善抽样 方案 见原C/0版见D/0版…
签 说明事项： 1． 文件更改（或新增）应由相关文件的编制部门提出申 请幷填写本表交文管部门；由于本更改引起的相关文件更改应在更改原因之栏填写； 2． 文件更改之更换（或换页）应按规定对发放（或回 收）作好相应的记录； 3． 回收的作废文件应进行销毁（或按规定另行处置）幷 作好相应记录，作废的原件应按规定作好标识幷保留。 会签意见： [ ]可 [ ]否 [ ] 再议 批准 管代审 核 申请人 实施日期：2014年03月07 日 更改标记更改单号实施日期版次更改标记更改单号实施日期版次更改标记更改单号实施日期 版次
1 目的 明确产品最终检验时抽样的水准。 明确产品进料与成品检验（出货）时的抽样水准，使各检验过程均有标准可循。 2 范围 2．1本标准适用于连续批产品进货检验抽样方式、抽样方案和判定方法。 2．2该标准适用于我司进料检验（包括出货），抽样方案请参考表一、二、三、四，其AQL值为MA：0.4， MI：0.65。 2．3该标准适用于生产车间汽车线类产品，抽样方案参见表五，其AQL值为：0.4。 2．4本标准规定了连续批的抽样检验方法。 3 定义 3.1 产品：是指所有需最终检验的货品（包括成品、半成品、及原材料）。 3.2 正常检验：是按正常检验单次抽样计划标（GB/T2828.1- 2003/ISO 2859-1：）（等同与美国ANSI/ASQC Z1.4 1993标准）进行的检验。 3.3 加严检验：是按加严检验单次抽样计划标（GB/T2828.1-2003/ISO 2859-1：）（等同与美国ANSI/ASQC Z1.4 1993标准）进行的检验。 3.4 放宽检验：是按放宽检验单次抽样计划标（GB/T2828.1-2003/ISO 2859-1：）（等同与美国ANSI/ASQC Z1.4 1993标准）进行的检验。 3.5 免检检验：当零部件进料无法检测（已经超出我司现有检测水准）时，可以转为免检检验项目。 比如色粉、色母、等。 3.6 C=0检验：当客户有要求为零缺陷时，例如whisper产品—客户要求零缺陷，则执行该抽样标准。 3.7 所有抽样方案均在《GB/T2828.1-2003/ISO 2859-1 ：1999 标准》（等同与美国ANSI/ASQC Z1.4 1993标准）基础上转化而来，转化方
污水采样作业指导书 文件编号：HDJCZ-ZY-02-2016 版本：第一版 编写人： 审核人： 审批人： 实施日期：2017年12月15日 北京市海淀区环境保护局监测站 2017年12月15日 1 目的 适用于环境监测中水质样品的现场采集工作，特制定此作业指导书。 2 编制依据 (依据标准: HJ 493-2009、HJ 586-2010、HJ 776-2015、HJ84-2016、HJ 637-2012、HJ 828-2017 、HJ 503-2009、HJ694-2014、HJ 505-2009、HJ484-2009、GB/T 14204-1993) 3 采样设备 4 采样程序 5 采样的安全防护 1·0 适用范围： 本指导书适用于环境监测中水质样品的现场采集工作 2·0 一般事项： 本指导书执行中华人民共和国环境保护行业标准《地表水和污水监测技术 规范》HJ/T91-2002、国家环保总局标准HJ/T 52-1999《水质河流采样 技术指导》和北京市海淀区环境监测站《质量手册（2016年版）》。3·0 采样设备
水质采样可选用聚乙烯塑料桶、单层采样器、泵式采水器、自动采样器或 自制的其它采样工具和设备。场合适宜时也可以用样品容器手工直接灌 装。 3·1 样品容器 使用硬质玻璃、聚乙烯、石英、聚四氟乙烯制的带磨口盖（或）塞瓶，原 则上有机类监测项目选用玻璃材质，无机类监测项目可用聚乙烯容器。4·0 采样程序 现场采样程序包括以下步骤： 接受采样任务单 采样的准备 现场采样的实施 样品的交接 4·1 接受采样任务单 根据北京市海淀区环境监测站《质量手册》2016年版的规定，采样人员从 站长室接受采样任务单后，详细了解该次采样任务的时间、地点、采样频 次、采样项目等内容。 4·2 采样的准备 根据采样任务单的内容，从样品室领取合适的采样工具、足够的样品容器 和现场固定剂等用品。并逐一清点。 4·3 现场采样的实施 4·3·1样品的采集： 、硫化物、油类、悬浮物、在分时间单元采集样品时，测定pH、CODcr、BOD 5 等项目的样品，不能混合采样，只能单独采样，全部用于测定。4·3·1·1 采样方法： 4·3·1·1·1 不同水体的采样方法 a. 从管道、水渠等落水口处取样：从管道、水渠等落水口处取样，直接用 容器或聚乙烯桶，要注意悬浮物质分取均匀。 b. 从排污管道中取样：在排污管道中采样，由于管道壁的滞留作用，同一
关于特殊检查、特殊治疗项目的规定 为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。 附：特殊检查、特殊治疗项目明细单 医务处 二〇〇六年十一月十七日
特殊检查、特殊治疗项目明细单 腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术 肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术 肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术 骨髓穿刺术鼻窦置换疗法 人工关节置换术颈内静脉穿刺术 股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术 骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术 气管切开术气管内插管术 呼吸机的临床应用支气管镜检查术 人工肝支持治疗 DSA脑血管造影术 腹腔镜检查术子宫镜检查术 输卵管通液术诊断性刮宫术 经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术 烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术 体外震波碎石异体肾移植术 尿道扩张术烧伤清创植皮术、 肾脏自身移植术肝脏移植术 心脏移植术骨髓移植术 角膜移植术植皮术 腹膜透析腹水超滤回输 血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架
冠状动脉造影术食道电生理检查 射频消融术冠状动脉球囊扩张术 中心静脉压监测颈动脉有创血压监测 食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗 胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术 乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP） 內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术 胆道取石三腔两囊管压迫止血 內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影 深静脉造影自体骨髓移植 下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗 彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图 24小时动态心动图 24小时动态血压 平板运动试验动力学监测 CT、MRI、多排螺旋CT、ECT 加速器肿瘤放疗 心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道） 注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。 （一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； （二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； （三）临床试验性检查和治疗； （四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在中山大学附属第七医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准中山大学附属第七医院医学伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（）
如果参加研究将需要做以下工作： A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开
土壤采样、样品保存和管理作业指导书 一、土壤样品的采集 1.1 采样点的布设： 收集各级土壤图、常年生产情况、设计并印制调查内容表格等。收集资料，主要用于了解行政区内土壤分布规律、农业生产发展现状，制定符合实际情况的采样计划，包括采样具体地点、采样线路、采样数量等。在采样前，综合土壤图、土地利用现状图和行政区划图，确定采样点位，形成采样点位图。 为使样品具有代表性，在采样布点前，首先要对监测地点的自然条件、农业生产情况、土壤性状、污染历史等进行调查研究，并在此基础上选择代表一定面积的地区或地块布置一定数量的采样点。 例：受大气点污染源影响的地段，以污染源为中心，根据常年主导风向的下风向方位布点，烟云落地区域应多设采样点； 受污灌影响的区域，应考虑水流途径和距离，同时选择对照地区布置采样点。 土壤样品的采集方法主要有：对角线法、梅花形法、棋盘式法、蛇形法。其中： 对角线法：适用于面积小、地势平坦的污水灌溉或受污染河水灌溉的田块； 梅花形法：适用于面积较小、地势平坦、土壤较均匀的田块； 棋盘式法：适用于中等面积、地势平坦、地面完整、但土壤较不均匀的田块，该法也适用于受固体废物污染的土壤； 蛇形法：适用于面积较大、地势不平坦、土壤不够均匀、采样点较多的田块。
1.2 采样工具 准备GPS、采样工具、采样袋（布袋、纸袋或塑料网袋）、采样标签等。常用的采样工具包括：土钻、采样筒、小型铁铲等。 1.3 采样深度： 采样深度应是监测目的而定。了解土壤污染情况：采样深度取20 cm耕作层土壤，20～40 cm耕作层以下的土壤；如需了解土壤污染的深度，则应按土壤剖面依层次取样。 1.4 采样量： 可单点取样测定，也可多点取样混合后测定。每个采样点取样1Kg，多点混合样可用四分法缩分，保留1Kg样品。 二、土壤样品的制备与保存 样品制备：※风干：从野外采回的土壤样品及时放在样品盘上，摊成薄薄一层，置于干净整洁的室内通风处自然风干，严禁暴晒，并注意防止酸、碱等气体及灰尘的污染。风干过程中要经常翻动土样并将大土块捏碎以加速干燥，同时剔除侵入体。 ※碾碎机械或人工方法把全部样品逐级破碎； ※过筛全部通过2mm筛孔，不可随意丢弃难于破碎的粗粒； ※缩分四分法反复缩分，弃去多余样品； ※制样用玛瑙研钵研细，全部通过0.15mm筛孔，混匀。
病历书写规范第2版2015年5月 特殊治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 病情介绍和治疗建议： 根据患方所陈述的病情、存在症状及相关检查，目前拟诊断为。由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于年月日采取治疗。 潜在风险告知： 该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病清的差异及年龄等因素，由于已知和无法预．见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：口（1 ) 口（2 ) 口（3 ) 口（4 ) 口（5 ) 口（6 ) 口（7 ) 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1、医务人员已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。 2、对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。 3、我同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到该治疗百分之百成功的许诺。 患者／授权委托人／法定代理人签名：签名日期：年月日与患者关系： 医务人员陈述： 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 经治医师签名：签名日期：年月日 注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期
填写说明 一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。 二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内 新技术、新项目申请表科室申请日期 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件、人员和 设施及准备情况 操作规程 该项目在市内、省 内、国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数，其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提高 的作用
可行性论证报告 一、立项背景及意义 包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。 二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。 三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。 四、临床经济及社会效益分析： 对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。 五、项目的风险分析与对策 对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。 六、项目承担科室和撰写日期 注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
大气采样作业指导书(依据标准: 《空气和废气监测分析方法》) 目录 (一)氟化物采集与计算 (二)硫酸盐化速率采集与计算 (三)大气降水采集 (四)二氧化硫溶液富集采样与计算 (五)氮氧化物溶液富集采样与计算 (六)灰尘自然沉降量采集与计算
1、适用范围 本方法适用于环境空气中氟化物的小时浓度和日平均浓度的测定。 2、一般事项 测定方法中共同的一般事项按《空气和废气监测分析方法》中有关规定执行。 3、方法要点 空气中氟化物与浸渍在滤纸上的氢氧化钙反应而被固定，用电极法测定，求得石灰滤纸上氟化物的含量，反映在放置期间空气中氟化物的平均污染水平。 4、器材 4.1石灰滤纸法标准采样装置 4.1.1采样盒：外径13厘米，内径12.6厘米，高2.5厘米（不含盖）的平底 塑料盒，具盖及塑料环状长垫（外径12.5厘米，内径11厘米）。 4.1.2防雨罩：采用盒口直径30厘米、盒高90厘米的搪瓷盒，盒底用铁皮焊 一个直径13厘米、高3厘米的圈，可安装采样盒。 5、操作步骤 5.1取一张石灰滤纸，平铺在平底塑料采样盒底部，用塑料环状长垫压好滤纸 边，再用具有弹性的塑料条沿盒边压紧，将滤纸固定好，盖好盒盖，携至采样点。 5.2采样时将装好石灰滤纸的采样盒的盒盖取下，采样盒装入采样防雨罩的盒 底铁圈内并固定，使石灰滤纸面朝下暴露在空气中。 5.3样品放置时间为七天至一个月。放样品和收样品时应记录核对放样品地 点、采样盒编号及放、收样品时间（月、日、时）。 5.4收样品时，取下采样盒并旋紧盒盖，携回实验室。 6、计算 )/(S3n)3100 氟化物[μgF/(100cm2.d)]=(W-W 式中：W-样品石灰滤纸中氟含量（μg） -空白石灰滤纸中平均氟含量（μg/张） W S-样品滤纸暴露在空气中的面积（cm2） n-样品滤纸在空气中放置的天数，准确至0.1 天。
环境空气和废气布点与烟尘烟气采样监测技术规范作业指导书(依据标准: GB/T5468-1991、GB/T16157-1996) 一、点检烟气分析仪 1、适用范围： 本规定适用于现场监测前烟道气分析仪的点检工作。 2、点检项目与基准： 2.1电源能否接通； 2.2面板按键接触是否良好； 2.3抽气泵是否正常； 2.4水收集器及采样探针中是否有冷凝水； 2.5粉尘过滤器是否清洁； 2.6仪器充电电池的电量是否充足； 2.7整个抽气系统的气密性是否良好。 3、点检记录： 点检的时间、内容与结果应有完整详细的记录。 4、问题与纠正： 点检人员对点检中发现的问题应及时解决，有不能解决的问题应立即向采样负责人报告。 二、点检烟尘采样仪 1、适用范围： 本规定适用于现场监测前烟尘采样仪的点检工作。 2、点检项目与基准： 2.1电源能否接通； 2.2面板按键接触是否良好； 2.3抽气泵是否正常； 2.4皮托管及采样嘴是否完好； 2.5干燥器中硅胶是否失效；
2.6洗气瓶中双氧水是否混浊； 2.7打印机是否正常； 2.8整个采样系统的气密性是否良好。 3、点检记录： 点检的时间、内容与结果应有完整详细的记录。 4、问题与纠正： 点检人员对点检中发现的问题应及时解决，有不能解决的问题应立即向采样负责人报告。 三、样品交接（滤筒、样品瓶） 1、适用范围： 本规定适用于现场监测结束后采样人员与实验室内分析人员的样品交接。 2、操作步骤： 2.1 采样人员在现场监测结束回到实验室后应立即与样品分析人员进行样品交接。 2.2 在样品交接后，采样人员与分析人员应共同、完整、正确地填写样品交接单上各栏内容。 2.3 采样人员与分析人员必须在样品交接单上签字。 3、注意事项： 样品交接单应随测试报告归档。 四、样品分析（滤筒、重量法） 1、适用范围： 本方法适用固定污染源排气中颗粒物采样前后滤筒的称重。 2、一般事项： 依照“固定污染源排气中颗粒物测定与气态污染物采样方法”的有关规定。 3、器具与材料： 3.1器具 （1）分析天平精度0.1mg （2）烘箱0－300℃
知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项关于经食管超声心动图（TEE）新技术的监测治疗。在您决定是否参加这项监测治疗之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的麻醉医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项监测治疗。如有任何疑问请您向负责该项新技术的医生提出。 一、医疗新技术项目情况介绍 (1) 什么是TEE？ TEE (transesophageal echocardiography)经食管超声心动图。 (2) TEE的优势？ 与普通经胸超声心动图（TTE）相比较，由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率（一般为5或7.5HMz）较TTE探头高（2.5至3.75HMz），故其图像分辨率高于TTE；且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者；此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构（主要位于TTE的远场）如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性；TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。 目前，术中TEE的内涵包括：在手术室内麻醉后手术前的“术前诊断”（注意不要与手术室外的术前诊断相混淆）、术中监测和术后即刻的诊断（重点是评价手术效果）。 （3）费用问题 这项监测治疗的全部过程都是免费的。同时，医生将尽全力预防和治疗由于本监测治疗可能带来的伤害。如果在监测治疗中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与监测治疗相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（4）个人信息保密 您的医疗纪录（病历、理化检查报告等）将完整的保存在医院，医生、专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。 二. 医生声明 您可以选择不参加本项监测治疗，或者在任何时候通知医生后退出而不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
水貭现场采样作业指导书。 (依据标准: HJ/T92-2002、HJ/T91-2002、HJ/T52-1999) 1·适用范围： 本指导书适用于环境监测中水质样品的现场采集工作2·一般事项： 本指导书执行中华人民共和国环境保护行业标准《地表水和污水监测技术规范》HJ/T91-2002、国家环保总局标 准HJ/T 52-1999《水质河流采样技术指导》。 3·器具 a . 采样设备 水质采样可选用聚乙烯塑料桶、单层采样器、泵式采水器、自动采样器或自制的其它采样工具和设备。场合适 宜时也可以用样品容器手工直接灌装。 b . 样品容器 使用硬质玻璃、聚乙烯、石英、聚四氟乙烯制的带磨口盖 （或）塞瓶，原则上有机类监测项目选用玻璃材质，无机 类监测项目可用聚乙烯容器。 4. 采样程序 现场采样程序包括以下步骤： ● 接受采样任务单 ● 采样的准备 ● 现场采样的实施
样品的交接 a 接受采样任务单 根据贵州博联检测公司《质量手册》2013年版的规定， 采样人员从接受采样任务单后，详细了解该次采样任务的 时间、地点、采样频次、采样项目等内容。 b. 采样的准备 根据采样任务单的内容，从样品室领取合适的采样工具、 足够的样品容器和现场固定剂等用品。并逐一清点。 c. 现场采样的实施 d .样品的采集： 在分时间单元采集样品时，测定pH、CODcr、BOD5、硫化物、油类、悬浮物、等项目的样品，不能混合采样，只能单独 采样，全部用于测定。 5’采样方法： 不同水体的采样方法 a. 从管道、水渠等落水口处取样：从管道、水渠等落水 口处取样，直接用容器或聚乙烯桶，要注意悬浮物质 分取均匀。 b. 从排污管道中取样：在排污管道中采样，由于管道壁 的滞留作用，同一断面不同部位流速有差异，污染物 分布不均匀，浓度相差颇大。因此当排污管道水深大 于1m时，可由表层起向下到１／４深度处采样，作为
水质采样作业指导书 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
水质采样作业指导一、适用范围 本指导书适用于本公司环境检测水质采样样品的现场采集工作 二、依据标准 1.《地表水和污水监测技术规范》（HJ/T 91-2002） 2.《水质河流采样技术指导》（HJ/T 52-1999） 3.《地下水环境监测技术规范》（HJ/T 164-2004） 三、器具 1.采样设备 水质采样可选用聚乙烯塑料桶、单层采样器、泵式采样器、自动采样器或自制的其他采样工具和设备。场合适宜时也可以用样品容器手工直接灌装。 2.样品容器 四、采样程序 现场采样程序包括以下步骤 ·接受采样任务单 ·采样准备 ·现场采样实施 ·样品交接 1、接受采样任务单 根据山东嘉源检测技术有限公司《程序文件》JYJC/A-2014(第一版)的规定，中心化验室从营销管理部接受采样任务单同时详细了解该次采样任务的时间、地点、项目、频次等内容。
2、采样准备 根据采样任务单的内容，中心化验室安排采样人员（须两人以上）准备合适的采样工具、足够的样品容器和现场固定剂等用品，并逐一清点。携带相应的水质采样原始记录表格，并根据现场情况详细填写表格内容。 3、现场采样的实施 、废水采样方法 3.1.1 测定pH、COD、BOD5、DO、硫化物、油类、有机物、余氯、粪大肠菌群、悬浮物、放射性等项目的样品，不能混合，只能单独采样。 对不同的监测项目应选用的容器材质、加入的保存剂及其用量与保存期、应采集的水样体积和容器的洗涤方法等见表 1—1。 实际的采样位置应在采样断面的中心，当水深大于1M时，应在表层下1/4深度处采样；水深小于等于1M时，在水深1/2处采样。 一类污染物（总共、烷基汞、总镉、总铬、六价铬、总砷、总铅、总镍、苯并芘、总铍、总银、总α放射性、总β放射性）一律在车间或车间处理设施排放口采样。 二类污染物（ph值、悬浮物、五日生化需氧量、化学需氧量、石油类、动植物油、挥发酚、总氰化物、硫化物、氨氮、氟化物、磷酸盐、甲醛、苯胺类、硝基苯类、阴离子表面活性剂、总铜、总锌、总锰、彩色显影剂、显影剂及氧化物总量、元素磷、有机磷农药、粪大肠菌群、总余氯）在排污单位排放口采样。 3.1.2、注意事项 a.用样品容器直接采样时，必须用水样冲洗三次后再行采样。但当水面有浮油时，采油的容器禁止预先用水样冲洗，应单独定容采样，全部用于测定。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业 病情介绍和治疗： 患者目前初步诊断为。为了进一步明确诊断以便及时进行针 对性的治疗，经治医师建议进行检查。 潜在风险告知： 该检查是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平 的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检 查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使医务人员已 认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后及检查时仍有可能发生如下医 疗风险： 1． 2． 3． 4． 5． 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医生 会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1.医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法及其利弊。 2.与此项检查相关的疑问，我已得到了经治医生的解答，经自主选择同意已拟定的检 查方案。 3.我同意在检查过程中医生可以根据病情对预订的检查方式做出必要的调整，我并未 得到此项检查百分之百成功的许诺。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号 患者（近亲属/监护人/代理人）签名，签名日期：年月日 医务人员陈述： 我已告知患者将要进行的检查方式、此次检查及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 本同意书一式两份，医患双方各执一份。 医务人员签名，签名日期：年月日 注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。
篇一：水质采样作业指导书 水貭现场采样作业指导书。 (依据标准: hj/t92-2002、hj/t91-2002、hj/t52-1999) 1·适用范围： 本指导书适用于环境监测中水质样品的现场采集工作 2·一般事项： 本指导书执行中华人民共和国环境保护行业标准《地表 水和污水监测技术规范》hj/t91-2002、国家环保总局标 准hj/t 52-1999《水质河流采样技术指导》。 3·器具 a .采样设备 水质采样可选用聚乙烯塑料桶、单层采样器、泵式采 水器、自动采样器或自制的其它采样工具和设备。场合适 宜时也可以用样品容器手工直接灌装。 b .样品容器 使用硬质玻璃、聚乙烯、石英、聚四氟乙烯制的带磨口盖（或）塞瓶，原则上有机类监测项目选用玻璃材质，无机类监测项目可用聚乙烯容器。 4. 采样程序 现场采样程序包括以下步骤： ??接受采样任务单 ??采样的准备 ??现场采样的实施??样品的交接 a 接受采样任务单 根据贵州博联检测公司《质量手册》2013年版的规定，采样人员从接受采样任务单后，详细了解该次采样任务的时间、地点、采样频次、采样项目等内容。 b.采样的准备 根据采样任务单的内容，从样品室领取合适的采样工具、足够的样品容器和现场固定剂等用品。并逐一清点。 c.现场采样的实施 d.样品的采集： 在分时间单元采集样品时，测定ph、codcr、bod5、硫化物、油类、悬浮物、等项目的样品，不能混合采样，只能单独采样，全部用于测定。 5’采样方法： 不同水体的采样方法 a. 从管道、水渠等落水口处取样：从管道、水渠等落水 口处取样，直接用容器或聚乙烯桶，要注意悬浮物质 分取均匀。 b. 从排污管道中取样：在排污管道中采样，由于管道壁 的滞留作用，同一断面不同部位流速有差异，污染物 分布不均匀，浓度相差颇大。因此当排污管道水深大 于1m时，可由表层起向下到１／４深度处采样，作为代表平均浓度的废水样。如果小于或等于１m时，可只取１／２深度的废水样即可。 c. 从容器、贮罐、废水池等处取样：对盛有废液的小型 容器，采样前先充分搅匀，然后取样。废液分三层以
03-E采样和现场监测作业指导书
受控状态： 发放号： 成都嘉怡德环保科技有限公司 采样和现场监测作业指导书 JYDJC/WI(E)-2015 版本号：A/0 编制： 审核： 批准： 2015年06月15发布 2015年07月01实施成都嘉怡德环保科技有限公司发布
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目录 01.水质采样操作规程 (1) 02.水质流速流量的监测 (18) 03.建筑施工场界环境噪声监测操作规程 (20) 04.社会生活环境噪声的监测 (24) 05.工业企业厂界环境噪声测量操作规程 (30) 06.城市声环境常规监测 (37)
01.水质采样操作规程 1目的 为使采样员规范正确地进行水质采样，给实验室分析提供代表性样品，特制定本规程。 2内容与范围 本指导书适用于环境监测中水质样品的现场采集工作。 本指导书执行中华人民共和国环境保护行业标准HJ/T91-2002 地表水和污水监测技术规范、HJ/T 52-1999 水质河流采样技术指导、HJ/T494-2009 水质采样技术指导、HJ/T493-2009 水质采样样品的保存于管理技术规定、HJ/T494-2009 水质采样方案设计技术指导。 3 职责 采样人员负责依据本规程进行水质样品的采样。 4器具 4.1 采样设备 水质采样可选用聚乙烯塑料桶、单层采样器、泵式采水器、自动采样器或自制的其它采样工具和设备。场合适宜时也可以用样品容器手工直接灌装。 4.2 样品容器 使用硬质玻璃、聚乙烯、石英、聚四氟乙烯制的带磨口盖（或）塞瓶，原则上有机类监测项目选用玻璃材质，无机类监测项目可用聚乙烯容器。 5采样程序 现场采样程序包括以下步骤： ①接受采样任务单 ②采样的准备 ③现场采样的实施 ④样品的交接 5.1 接受采样任务单 根据本公司《质量手册》的规定，采样人员从业务室接受采样任务单后，详
第九章知情同意书书写要求 第一节概述 知情同意是指当事人在完全了解知悉某种部信息的情况下的答应或允诺，它实际上包含了知情、理解、同意或否决这三个过程。知情同意权是指行为人在社会行为中特别是民事行为中，要求对对方信息的了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称，并在此基础上选择是否同意对方的行为的权利。它包含主动知悉权、被动告知枝、自主选择权、拒绝权和同意权这几个方面的权利。医疗知情同意权就是在全面了解医患双方有关信息的情况下的决定权，它既包括患者对接诊医疗机构基本情况的知悉、对经治医务人员基本情况的了解，也包括医方经治医务人员对患者本身病情的了解和掌握。前者既为患者的知情同意权，它是法律赋予患者的权利，它的实质是患者在接受医方的诊疗服务过程中有权利完全知悉医方对自己病情的诊查情况和结果，并可以对医方所采取的诊疗措施进行选择、决定。患者的知情同意权有赖于医方对告知义务的履行。 从上可以看出，知情同意权是由知情权和同意权两个密切联系的权利组成，知情权是同意权得以存在的前提和基础，没有知情权的存在，病人不可能有效地行使同意权，而知情权的行使有赖于医生的告知。医生的告知一般应包括治疗或诊断方法、它的益处和风险、准备采用的控制措施及其可能出现的风险等方面的足够、必要的说明。 为保障病人的知情同意权，在医疗相关的法律、法规中有明确
的规定。 《执业医师法》第26条规定；“医师应当如实向患者或其亲属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。”《医疗事故处理条例》第ll条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”卫生部下发的《病历书写基本规(试行)》第l0条规定，“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。” 第二节知情同意权履行主体及方式 一、知情同意权履行的主体 谁是知情同意权履行的主体，即医生应将病人的病情、治疗措施、医疗风险告知的对象是谁？从《执业医师法》第26条和《医疗事故处理条例》第11条的规定可以看出，医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，应该根据具体情况选择告知病人或其家属，告知
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
一、采样工作流程 1、接受任务 现场监测和采样承担部门的负责人在接到任务后提前通知有关科室配合，质量管理室填写任务传递单，将任务传递至现场监测人员。 2、对监测项目基本情况进行调查 现场监测人员认真了解监测对象的生产设备、工艺流程，清楚主要污染源、主要污染物及其排放规律，查看环保措施落实和环保设施运行情况，监控生产负荷，调查现场环境（如：气象、水文、污染源）有关参数和周边环境敏感点，检查监测点位符合性及安全性，搜集与编制技术（监测）报告有关的各种技术资料并做好相关的记录。 3、领取并检查采样所需仪器设备和辅助材料，进行采样前准备 现场监测人员根据任务传递单领取采样容器、滤膜，准备现场监测和采样所需的仪器设备、器具、样品标签、现场固定剂等，并完成仪器设备的运行检查。 （1）采样前准备的仪器设备和辅助材料 包括：采样器、风速风向仪、气温气压计、GPS；吸收瓶（内装配置好的吸收液，装箱，含空白、平行）、滤膜（含空白和备用膜）、镊子、凡士林、剪刀、手套、封口膜、电池、原始记录单、交接单、样品标签和笔等相关仪器物品。 （2）仪器设备的运行检查 在领用时，要检查并填写仪器的使用记录，尤其检查采样器流量是否需要校准，并对采样器进行气密性检查。 （3）现场采样前的准备 1）复核现场工况，是否适宜进行采样； 2）观测现场风速风向、局地流场、大气稳定度等气候条件，确定监测点位置； 3）按要求连接采样系统，并检查连接是否正确； 4）气密性检查，检查采样系统是否有漏气现象。 4、现场采样 （1）气态污染物采样 １）将气样捕集装置串联到采样系统中，核对样品编号，并将采样流量调至
所需的采样流量，开始采样。记录采样流量、开始采样时间、气样温度、压力等参数。气样温度和压力可分别用温度计和气压表进行同步现场测量。 ２）采样结束后，取下样品，将气体捕集装置进、出气口密封，记录采样流量、采样结束时间、气样温度、压力等参数。按相应项目的标准监测分析方法要求运送和保存待测样品。 （2）颗粒物采样 １）打开采样头顶盖，取出滤膜夹，用清洁干布擦掉采样头内滤膜夹及滤膜支持网表面上的灰尘，将采样滤膜毛面向上，平放在滤膜支持网上。同时核查滤膜编号，放上滤膜夹，安好采样头顶盖。启动采样器进行采样。记录采样流量、开始采样时间、温度和压力等参数。 ２）采样结束后，取下滤膜夹，用镊子轻轻夹住滤膜边缘，取下样品滤膜，并检查在采样过程中滤膜是否有破裂现象，或滤膜上尘的边缘轮廓不清晰的现象。若有，则该样品膜作废，需重新采样。确认无破裂后，将滤膜的采样面向里对折两次放入与样品膜编号相同的滤膜袋（盒）中。记录采样结束时间、采样流量、温度和压力等参数。 5、采样记录相关事项 环境空气质量采样记录包括：监测项目、样品批号、采样点位、采样日期、采样时间（开始、结束）、样品编号、气温、大气压、采样流量、采样体积、天气状况、风速、风向、采样人、审核人。 填写采样记录注意事项： 1）样品批号和样品种类一定要填写； 2）标况体积一定要计算正确； 3）发生异常情况，备注栏和附加说明处一定要填写清楚； 4）记录单上不能有涂改的痕迹，有错划掉，盖监测人印章。 6、样品转移、交接 工作结束后，现场监测人员应妥善保管原始记录，安全、规范运输样品，及时与样品管理员进行交接并填写交接记录。 二、采样工作中需要注意的事项 1、采样前检查气密性时要接干燥瓶，吸收瓶不能接以防倒吸。