社会医学概论（第一讲）
为何学习社会医学以及学习的目标
社会医学的概念及学科特点社会医学的研究对象、内容社会医学发展简史及创立的必然性
教学参考书：《社会医学与健康促进学》谭晓东主编；
《社会医学》李鲁主编。
1978年中国卫生总费用110.21亿元，人均11.45元，占GDP 的3.04%
2009年中国卫生总费用16118.8亿元，人均1192.2元，占GDP的4.96%
1978年卫生总费用中由个人支付的占20.43%
2007年卫生总费用中由个人支付的占45.16%
中国的卫生公平性排名188位，倒数第4
为何要懂点社会医学
SARS，谁还记得03年春夏那场“突如其来”的疾病“风波”？其流行发生、发展及扑灭过程？
AIDS，谁知道2004年前温总理访问中南医院？看望谁？中原地区艾滋病流行特征？
湖北省自1988年发现首例艾滋病感染者以来，截至2006年10月，确诊病毒感染者3463人，其中本省籍3156人，发病1975人，死亡936人。经地下卖血感染1438人，输血感染539人，吸毒111人，性传播593人，母婴46人，不详428人。
省委、省政府重视艾滋病防治工作
认真落实国家关于加强艾滋病防治的政策，建立了政府主导、部门分工负责、全社会共同参与的防治机制。
建立健全防治网络，针对不同时期及时制定、调整和完善了相关政策。
一、严厉打击非法采供血，有效遏制
艾滋病经采供血途径传播
自1999年起，省卫生厅对临床用血、原料血浆的采集、供应连续开展清理整顿和执法检查工作。
一是广泛开展无偿献血活动，努力提高无偿献血率。省委书记、省长带头参加无偿献血。
-通过开展对非法采供血的专项治理和加强血站基础设施建设，经采供血传播的途径已基本阻断。
-实施了免费抗病毒治疗等综合措施，病死率由治疗前
34%降至8%。（注意，艾滋病防治的生物技术并未获得
突破性进展！）
温总理考察湖北期间专程登门看望桂希恩。
为何要懂点社会医学
健康概念：Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.
躯体健康：躯体结构完好和功能正常。躯体健康具有相对性。心理健康：又称精神健康，心理处于完好状态，包括正确认识自我，正确认识环境和及时适应环境。
社会适应能力：包括三个方面，即每个人的能力应在社会系统内得到充分发挥；作为健康的个体应有效的扮演与其身份相适应的角色；每个人的行为与社会规范相一致。
为何要懂点社会医学
医学模式:（Medical Model）Bio-psycho-social Medical Model.现代医学的支柱：生物医学，医学心理，社会医学。因此，社会医学是现代医学三大支柱之一。
医学目的：预防和治疗疾病、维护与促进健康、提高健康相关生活质量。医学的对象是具有生物属性和社会属性的人。社会属性是人区别于其他生物的本质特征。
当前医患矛盾突出。医学工作者注重人的生物属性及生物属性的研究，忽视人的社会心理需要。
学习的目标
初步建立起社会医学观念和思维模式；树立整体医学和大卫生观念，以现代医学模式指导医疗卫生实践；了解生活行为方式对健康的影响，以及健康与社会经济的相互关系；学习研究人群健康状况及评估社会卫生状况的方法
社会医学的概念
社会医学是从社会的角度研究医学和卫生问题，研究社会因素与健康、疾病间相互作用、相互联系及其规律的一门交叉学科，为制定相应的社会措施，促进人群健康提供依据。他综合了生物医学与社会学的研究方法与成就，是社会学与生物医学间的交缘学科。
学科的交叉性质决定，研究方法的综合性。例如社会调查，心理测量等。
社会学关注的是人类行为的社会原因及社会后果。社会医学关注的是与健康、疾病相关的人类社会行为和后果。运用社会学的视角和理论、方法，研究健康、疾病问题。
社会医学的社会学属性，决定该学科的社会实践性。社会医学研究成果是直接指导社会卫生实践，社会医学研究的问题均来自社会实际。
社会医学的研究内容
研究社会卫生状况，主要是人群健康状况。主要指标有疾病指标，心理测量，社会支持，生命质量等。找出问题。
研究影响人群健康的因素，特别是社会因素。特别是社会制度、社会心理、社会经济、社会文化、行为与生活方式等。制订社会卫生策略与措施。通过卫生立法，卫生规划，健康教育与健康促进措施，社区卫生服务等手段，提高人群健康水平。
社会医学的作用（任务）
改变生物医学模式对健康观念的影响，倡导积极的健康观。了解社会卫生状况，制订卫生策略，提高人群生命质量。
指导开展社区卫生服务，提高社区卫生服务水平。
开展特殊人群和特种疾病的预防保健工作。例如，吸毒，艾滋病等。
社会医学的基本理论
卫生事业与社会协调发展
健康与社会经济的双向作用
生理、心理、社会积极健康的观点
关注高危人群和高危因素
疾病防治中社会因素的主导作用
卫生工作要求全社会参与
作业
中国人口老龄化对医药卫生事业的影响
以此为题撰写综述1篇。本课结束前交至5号楼2楼
第二章医学模式
主要内容
医学模式的概述
概念、特点及其演变
现代医学模式
产生的原因、定义及其贡献
现代医学模式的影响
包括对医学学科发展、健康服务、医学教育、卫生决策的
影响
一、医学模式的概念
1、模式（model）——指在某一领域中科学地指导人们获
取知识和解决问题的概念、假设和法则。数理逻辑概念
引用到各领域，如人文社会科学和自然科学领域中，成
为总结各学科世界观和方法论的核心。
2、医学模式（medical model）
——属于自然辩证法领域。
指在医学科学的发展过程和医疗服务的实践过程中，在某一时期形成的健康观和疾病观，是对医学重要观念的总
体概括，是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方
式。
二、医学模式的特点
（1）社会性：与社会的发展息息相关
（2）普遍性：任何人都受其影响（健康观、疾病观等）（3）广泛性：影响无所不在
（4）渐进性：表现为动态地发展，与社会、经济、文化、政治、科学等的发展密切相关。
（5）稳定性：稳定与发展并存
三、医学模式演变过程
（一）神灵主义医学模式（spiritualism medical model）神可以控制人的灵魂，也能控制肉体、健康、疾病、新生命的诞生和死亡。认为人的健康与生命是上帝神灵所
赐，疾病与灾祸是天谴神罚。
medical 原指咒术和魔术
——古老而落后，但仍然影响着现代社会。
（二）自然哲学的医学模式（nature philosophical medical
model）
——把健康、疾病与人类生活的自然环境与社会环境联系起来观察与思考，应用自然现象的客观存在和发展规律
来认识疾病和健康问题的思维方式
——朴素、辨证、整体的医学观念。
15世纪初，随着欧洲文艺复兴运动兴起，资本主义的萌芽开始而产生。
——杰出代表是英国自然科学家、哲学家培根《新工具》、《论科学的价值及改进》
——拉美特利（Lamettrie, 1709~1751）发表了他的名著《人是机器》
——笛卡尔（R·Descartes，1596-1650）提出宇宙是一大机械，人体也是一种精密的机械的设想，这对医学产生
了巨大的影响。代表作《动物是机器》
——以机械唯物主义的观点，批驳了唯心主义的生命观和医学观，并把医学带入实验医学时代，对医学的发展发挥过
重要的作用。但其局限性明显，它简单地把人比作机
器，忽视了生命极其复杂的一面，也忽视了人的社会性
和生物特性。
进入19世纪，随着工业革命的完成，生产力水平的提
高，自然科学的迅速发展，医学有了重大的进步。——细胞学说、生物进化论、能量守恒与转化定律等一系列重大发现，细菌学、免疫学的发展、麻醉法和消毒法的发
明等奠定了现代医学发展的基础
1882年发现了结核杆菌
——认为每种疾病都必然可以在器官、细胞或分子上找到可以测量的形态学或化学改变，都可以确定出生物的或物理
的特定原因，都应该能够找到治疗的手段。
生物医学模式的贡献和缺陷
奠定了试验研究的基础
推动了特异性诊断及疗法的发展
指导了医疗卫生实践，有效地控制了急性传染病和寄生虫病：如天花、鼠疫、霍乱等疾病的消灭和控制
人类健康水平得以有效保障
——就是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析和思考，并且处理疾病和健康问题的科学观和方法论。
现代医学模式由恩格尔（Engel）提出，又称恩格尔模式
第二节现代医学模式产生的原因
（一）疾病谱的变化
人类疾病的构成由以急性传染病为主，向以慢性非传染性疾病为主转变。（见图）
对付疾病的三大法宝
预防接种社会医学
杀菌灭虫行为医学
抗菌药物环境医学
（二）人类对健康的需求与日俱增
1.健康的概念是一个动态过程
2.希望得到生理、心理服务；在机构内、院外的服务；医疗技
术，社会、社区服务和家庭服务
3.内容广泛、形式多样的医疗、保健和健康服务
健康需求日益多样化，多元化。
（三）医学科学与相关学科相互渗透
《弥和裂痕——流行病学、医学和公共卫生》
分子生物学、免疫学、遗传学揭示宏观活动的基础，信息
学、心理学等的综合运用促进了生物、心理、社会因素
综合考虑思路的发展
医学不仅仅是一门科学，而且是一门艺术
（四）健康影响因素的多元化
认识层次的深化
结构——细、微观器官→细胞→分子→量子
功能——综合、整体
人们逐渐认识到疾病的发生不仅仅与生物因素有关，而且
还与社会变革、经济增长、饮食起居等变化有关。
健康新概念：健康不仅仅是不生病，而是身体、心理、社会适应各方面的完好状态。
四大因素与八种主要死因的关系（中国）
（一岁以上男女合计）
（五）医学的进一步社会化
医学社会化指医学成为一种社会事业，有特定的社会功
能，国家、社会和群体承担起更多的卫生保健责任。
卫生法规的颁布、行政措施、经济支持等促进社会健康的进一步发展
（六）世界各国卫生保健的经验
卫生实践
卫生管理
日本、芬兰、美国、德国、中国等国家的经验（WHO
认为中国是初级卫生保健的故乡）
现代医学模式的涵义
一、揭示了医学观的动态性
二、肯定了生物医学的价值
如青霉素的发现、抗菌药物的使用等有效控制了急性
传染性疾病的高发病率
三、确立了社会、心理因素的重要地位
四、立体地探索了健康概念
健康的新概念体现
现代医学模式的贡献
一、解放了医学思维模式，以综合思维方式处理问题
二、扩大了医学研究的思路
三、疾病预防提高到新的层次，（社会、心理预防的应用）
四、医药卫生人才的知识结构产生巨大变化
五、中国医学的发展注入新活力
第三节现代医学模式的影响
（一）对临床医学发展的影响
1、医学服务形式从医疗型向医疗、预防、保健型转变
病因的寻找不仅仅停留于生物医学角度和如何治疗，更多
的是考虑到如何综合预防？
因此，医院、医生、护士都应该转变角色功能，医患、护
患之间的沟通也应该转变模式
现代医学模式的影响
（一）对临床医学发展的影响
2、医学服务从以疾病为中心向以病人/人为中心转变
①医学的服务对象是病人，提供的是以病人为中心的服务。
②病人有感情的需要
③病人拥有相同的尊严和权利
④病人有自身的个性特征
（一）对临床医学发展的影响
3、医学服务从针对个体向针对个体、家庭与社区的转变
医学的最终目的是提高整个人群的健康水平和生活质量
4、医学服务模式从以医疗为导向向以预防为导向的转变
①病人教育
②早期诊断
③健康危险因素评价
④人群健康筛查与群防群治
（二）对预防医学发展的影响
1.推动了预防医学理论的研究
2.新的健康观促进了预防医学向更高层次发展
3.建立“高危”的概念：高危环境、高危因素、高危人群
4.建立三级预防策略：病因预防、临床前期预防、临床预防
二、现代医学模式对健康服务的影响
卫生服务范围扩大：
由治疗服务→预防服务
生理服务→心理服务
院内服务→院外服务
技术服务→社会服务
一、重视人文社科的教育
二、加强在职教育
第四章行为心理因素与健康
公共卫生学院
崔丹
第一节心理因素与健康
人格(personality)与健康
人格：个体心理特质的整合，是一个相对稳定的组织结构，由遗传与环境共同决定
人格特点与疾病之间的联系：
内向、外向
肥胖
A型性格、C型性格
认知(cognition)与健康：认知指人们的认识活动或认识过程，包括信念、思维和想像等
价值观与健康
健康意识和健康信念
个人控制信念：个体对自己所面对的问题或情境所持的控制信念
心理压力与健康
压力理论：
压力是机体对外界刺激作出的适应性反应，是机体力争回到平衡系统的企图；紧张是对平衡的背离
压力是社会刺激事件
压力是外部刺激事件及机体的反应性之间的转化
压力的不良后果：
健康问题
压力对工作的影响：适度压力和压力过大
压力对管理和决策的影响
心理行为因素的测量：
心理测验（psychological testing）：间接性＆相对性
心理测验的基本原则：标准化、客观性、信度及效度信度指心理测验或量表的可靠性，即测量的一致性程
度。效度指心理测验或量表所能测量到其所要求测量的
东西的程度
第二节行为生活方式与健康
社会医学对行为生活方式因素的研究是将其放在一定的社会环
境中考量，不仅研究行为行为生活方式与健康，还探讨
与健康相关的行为生活方式是如何受到社会因素影响2004年中国城市死因顺位
行为（Action）：人们在内外因素作用下产生的外部活动
行为分类：健康相关行为
促进健康的行为
危害健康的行为
健康相关行为(Health Related Behavior)
健康行为(health behavior)：人们为增进体质、维持身心健康而进行的各种活动
健康危险行为(health risk behavior)：个体或群体在偏离个人、他人及社会的健康期望方面表现出的相对危险的行
为
特点：自愿，长期稳定，对健康存在明显影响
行为因素与健康：
传染病时代：卫生习惯、卫生设施与健康
慢性非传染病时代：控烟、运动、合理营养
行为决定健康
健康行为的观点与理论
生物学观点：犒赏中心
心理学观点：心理动机、人格因素、理论模型
行为学观点：行为强化、时间价值期望理论、健康信念、个人控制力
社会学观点：社会影响观点、经济学观点
饮食行为与健康：
营养与健康：人类生存取决于营养，营养不良既包括营养缺乏也包括营养过剩，提倡合理营养与平衡膳食。营养缺乏
容易诊断，营养过剩及不均衡的危害需要较长观察期
饮食行为与健康
不良饮食行为：饮食卫生问题：消化道传染病(乙肝、痢疾)，食物中毒（肉毒毒素）
过量饮食：肥胖、消化不良
饮食结构不合理：高脂肪、高蛋白、高热量
对不健康食物处理方法的偏好：腌制（摄盐过多，亚硝酸盐）、熏烤（苯并吡）、过热（物理损伤）
饮食不规律：消化性溃疡
饮食行为与健康：
维生素A与肺癌：病例对照研究提示维生素A摄入量高可以抑制肺癌，但对结果的解释存在争议。体内维生素A的来
源，摄入类胡萝卜素的种类，血液中维生素A水平或类
胡萝卜素水平。队列研究、巢式病例对照研究、干预研
究的结果均肯定类胡萝卜素与肺癌之间存在联系，不确
定的是这种联系代表了类胡萝卜素与肺癌之间的因果关
系，还是与类胡萝卜素摄入有关的其他膳食或非膳食因
素的混杂作用
饮食因素与健康：
脂肪与乳腺癌：国家间人均脂肪消费量与乳腺癌发病率之间成正相关。但脂肪消费量无法判断食物浪费的问题，脂肪
消费量高的国家均为发达国家，环境、污染是否是感染
因素，有待排除。大多数病例对照及大范围人群调查未
能证实脂肪摄入与乳腺癌之间存在相关性，对于国家间
人均脂肪消费量与乳腺癌发病率之间成正相关这一现象
尚没有很好的解释
饮食行为与健康：
膳食与冠心病：高胆固醇摄入→高血清胆固醇水平→动脉粥样斑块形成→冠心病
CHD有关，但不能确定二者间的剂量反应关系。这可能是由于膳食中还存在其他多种影响CHD的因素所致，例
如，适度饮酒可降低CHD，饮酒与脂肪酸或胆固醇的
吸收有关
运动与健康：活动少→物质代谢慢→肥胖、免疫力下降、肿瘤高发等
缺乏运动→肌肉薄弱，骨骼纤细，易受伤
缺乏运动→肺活量小、心输出量小、心率快→心肺储备能力低→应激能力下降
缺乏运动→能量消耗少→肥胖→骨骼承受压力增加、高血脂、心血管疾病、糖尿病
缺乏运动→肠蠕动减慢→便秘、大肠癌
缺乏运动→青少年身高增长不足
运动行为与健康
运动过度：
急性运动损伤：骨折、扭伤、意外事故
慢性运动损伤：疲劳性骨折、网球肘，急性损伤后康复不良猝死：超负荷运动，运动诱发基础疾病
运动行为与健康：运动的目的是使全身各个肌群均得到锻炼，增强心肺功能，并提高人体的灵活性、协调性，此外还
能够帮助形成坚强、乐观的个性，从总体上改善人体健
康
运动计划的制定：根据自身条件（年龄、性别、身体素质、既往运动状况等），爱好，经济能力、环境、运动设施水
平等制定运动计划。循序渐进，养成习惯，持之以恒
吸烟行为与健康：
流行病学证据：
吸烟增加患肺癌的风险，吸烟与肺癌间存在剂量－反应关系（每日吸烟量、吸烟时间长短、烟草焦油含量），戒烟
后肺癌发病风险降低
孕妇吸烟增加胎儿畸形率、早产率、低出生体重率
吸烟增加心脑血管疾病发病率
吸烟行为与健康
控烟（smoke control）：
法律：公共场所禁烟，禁止烟草广告，高烟草税收，对烟草受害者惩罚性赔偿，禁止公共传媒中出现烟草镜头
健康教育：知识传播，态度改变，行为转化；消灭烟草文化开发戒烟产品
酗酒行为(binge drink)与健康：
酒的成份及作用：乙醇、甲醇、甲醛、黄曲霉素等
量少时轻度兴奋中枢，量多时中枢抑制
心率加快、皮肤血管扩张、血压升高
酒精经肝脏代谢，长期饮酒可致肝硬化、肝癌
长期饮酒过量，可致脑血管硬化，发生痴呆
少量饮用葡萄酒可降低血脂水平
酗酒行为与健康：酗酒指过量饮酒，并非只有醉酒状态才是过量饮酒
一次饮酒过量可致中枢麻痹而死亡；过量饮酒后运动能力、判断能力下降，易发生意外长期过量饮酒，增加消化性溃疡、心脑血管疾病、神经系统疾病的风险
酒精依赖(alcohol dependence)降低工作能力、破坏家庭幸福
酒精降低生殖能力
酗酒行为与健康
酗酒行为的形成：
社会因素：饮酒文化，家庭功能不全
心理因素：心理创伤产生抑郁情绪，酗酒是释放这种情绪的方式（借酒浇愁愁更愁）
生物学因素：“酗酒基因”，中枢兴奋性递质（5羟吲哚乙酸）水平低，易出现抑郁
不良性行为与健康
不良性行为：多性伴、性滥交、同性恋(homosexuality)性行为、性施虐受虐狂、性窒息(sexual asphyxia)
危害：性传播疾病，伦理道德，家庭
预防：健康教育，社会和家庭支持下的行为干预，安全套的使用
医疗行为与健康
广义医疗行为指一切能够促进健康、预防疾病的活动；狭义的医疗行为指诊疗活动
诊疗活动涉及医生和患者两方，二者的关系将显著影响人群的医疗行为
医生的行为
病人的权利：平等医疗权，疾病认知权，知情同意权，隐私保护权，诉讼赔偿权
病人的角色认同：
个人情况：社会经济状况，教育程度，职业、性别、年龄、医学知识水平等
疾病状况：疾病性质、严重程度、病情进展、疗效、预后等
医疗机构情况：医务人员水平、态度，医院软硬件设施，医院及医务人员声誉等
医生的行为：
医生的权利与义务：
诊治权：自主性、权威性、特殊性
特殊干涉权：当无行为能力、自杀未遂者拒绝治疗时有权强迫治疗；人体实验性医疗
医生的行为可影响患者的心理，医生面对患者时要充分考虑患
者的心理特点：抑郁、焦虑、安全需求、被重视的需
求、社会接触
病人的行为
求医行为：病症的出现频率；个体对病症的认识；个体对该病症预后的判断；个体认为的该病症对健康的威胁有多大延迟就医的原因：经济因素；重视程度；防卫心理；对就医的恐惧；对医生的信赖度；侥幸心理
遵医行为
影响因素：病人对医生的信赖程度；医嘱对病人的难度（理解能力，复杂程度，对生活的影响程度）；病人主观愿望
与医生的治疗不一致时
提高依从性的方法：改进服务态度，加强医患信任；加强对医嘱的解释；简化治疗方案；了解病人心理；调动病人积
极性，参与到医疗决策中来
第三节行为心理问题的干预
个体干预：行为矫治
消除强化
刺激控制
社会工程干预：
社会设施干预
政策干预
组织干预
场所干预：
家庭干预
学校干预
工作场所干预
社区干预
第五章社会医学研究方法
武汉大学公共卫生学院
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《社会学研究方法论》迪尔凯姆（涂尔干），华夏出版社《街角社会》威廉?富特?怀特，商务印书馆
《社会分工论》爱弥尔?涂尔干三联书店
《研究设计与社会测量导引》，米勒、萨尔金德，重庆大学出版社
《社会研究方法教程》，袁方，北京大学出版社
《社会研究方法》，艾尔·巴比，华夏出版社
第一节概述
社会医学的研究方法有以下几种：
1．调查研究：
（1）现况调查研究：指在特定的时点或时期内，对人群的健康状况、卫生服务状况、健康危险因素等进行调查研究。（2）回顾调查研究：是调查过去一定时期内人群的健康状况、危险因素、生活事件等。病例对照研究。
（3）前瞻调查研究：开始研究的时候，并无实验的结果，是由原因到结果的顺序设计。干预性研究。
2．试验研究：研究者人为设置处理因素，受试对象接受何种处理因素是由随机分配而定的。如大学生吸烟行为干预
研究。
3．评价研究：
（1）健康危险因素评价：研究危险因素与慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。如危险因
素对预期寿命的影响。
（2）生命质量评价：包括生理功能、心理功能、社会适应能力能力和一般性感觉等四个方面，主要采用主观指标进行
自我评价。
（3）卫生服务评价:提出了有关卫生服务需要、利用和卫生资源的指标，以卫生资源分配为主题，分析三者之间的关
系和平衡。
4. 德尔菲法
（1）定义：DELPHI法通过几轮函询征求专家们的意见, 最后得到一个比较一致的且可靠性较大的结论或方案。（2）设计专家咨询表的基本要素
德尔菲法作出扼要介绍
问题要集中
要避免一个问题问多件事
用词要确切
专家咨询表要简化
要注意问题的数量
不应强加领导者个人的意见
(3) 专家的选择
什么叫专家?
专家人数: 一般50-100人
(4) 德尔菲法的轮回过程
德尔菲法一般分四轮进行, 研究者对每一轮的意见都进
行汇总整理，作为参考资料再寄发给每位专家，供专家
们分析判断，提出新的论证意见，如此多次反复，意见
逐步趋于一致。
(5)德尔菲法的应用范围
评价：如确定指标的权重、方案或措施的
可靠性与可行性等
预测：以宏观预测为主
5.文献研究
文献研究是利用已有的文献资料，通过整理、综合、
分析等手段，最终达到研究目的的一种研究方法。
国内外官方的人口普查、生命统计、国民经济统计、
疾病统计等资料，有关组织、团体、研究机构的各种统
计年报、调查报告、记录、案卷等资料，有关期刊、杂
志、报纸、通讯、专著等资料，都是文献研究获得资料
的重要途径。
文献常常带有浓厚的主观色彩，由于社会经济、文化的差异，以及各种不同的文献编撰目的，使得文献良
莠不齐，有些可能有偏误，甚至完全错误。
第二节社会调查研究
科学研究的基本程序
社会医学研究的五个步骤
第一步选择课题陈述假设
第二步制定研究方案
第三步收集资料
第四步整理和分析资料
第五步解释结果
（一）选择课题
1．课题评价的三个原则：
（1）需要性原则：
（2）创造性原则：一是要详尽占有资料；二是要有科学的思维。
（3）科学性原则：
2．可行性论证：从技术和经济角度论证一个课题是否具备进行研究的主、客观条件。
（二）制定研究方案
研究方案的内容有技术路线、实施计划、资料的整理与分析计划。在技术路线中，重点介绍抽样方法：
1．概率抽样-P209：
（1）单纯随机抽样
（2）系统抽样
（3）整群抽样
（4）分层抽样（5）多阶段抽样
2．非概率抽样：
（1）方便抽样：常用于预试验或预调查
（2）立意抽样：根据研究目的和主观需要确定研究对象。（3）雪球抽样
（4）定额抽样：先将研究人群分成几组，然后按一定的比例，从每组人群中任意选定研究对象。
第二节现场调查方法
一、现场定性研究
（一）定性研究的特点
1.定性研究注重事物的过程，而不是结果；
2.定性研究是对少数特殊人群的研究，结果不能外推；
3.定性研究需要与研究对象保持较长时间的密切接触；
4.定性研究的结果很少用概率统计分析
（二）常用的定性研究方法
1.观察法区分参与性观察和菲参与性观察
2.深入访谈法步骤
3.专题小组讨论法步骤
4.选题小组讨论法
（三）定性研究方法的实际应用
1.辅助问卷设计
2.验证因果关系
3.分析定量研究出现矛盾结果的原因
4.了解危险因素的变化情况
5.作为快速评价技术，为其他研究提供信息
二、现场定量研究
（一）访谈法
1.面对面访谈
2.电话访谈
（二）自填法
1.信访法
2.现场自填法
3.网络调查
第三节问卷设计
一、问卷的主要类型及一般结构
（一）问卷的主要类型
1.自填问卷：一般通过邮寄
2.访谈问卷：调查者根据被调查者的回答进行填写。
（二）问卷的一般结构
1.封面信：包括内容：WHO、WHAT、
WHY、ROLE、THANKS。
2.指导语：即填写说明
3.问题和答案
问题可分为特征问题、行为问题和态度问题
4.资料的登记：即问卷的名称、编号、被调查者的姓名、住
址、调查日期、调查员的姓名、问题和答案编码等。
二、问卷设计的原则及步骤
（一）问卷设计的原则
1.目的性
2.反向性
3.实用性
（二）问卷设计的步骤
1.明确研究目的：即通过操作，研究目的可用一系列指标来测
量。如生命质量的测量可从生理状态、心理状态、社会
生活状态来测量。
2.建立问题库
（1）头脑风暴法
（2）借用其他问卷的条目：需检验效度和信度
3.设计问卷初稿
问卷的前后、逻辑顺序。
4.试用和修改
一种为客观检查法（预调查）；一种为主观评价法（专家评价）。
5.效度和信度检验：评价问卷质量
三、问题和答案设计
（一）问题设计
1.开放式问题：
（1）优点：不知道问题答案有几种；能收集到生动的资料；答案太多或太长时。
（2）缺点：需要较高的知识水平和文字表达能力；较多的时间；统计资料的处理比较困难。
2.封闭式问卷
（1）优点：问题易回答；节省时间；问卷的回收率高；资料易处理。
（2）缺点：答案不易列全；有时出现猜测不能反映真实情况；
容易发生笔误。
3.两类问题的实际应用
（二）答案设计1.填空式
2.二项选择式：是；否。
3.多项选择式：应按顺序排列
4.图表式:回答者在图表上表示自己的意见。
5.排序式:重要程度的排序如环境、交通、人口、治安、物价
等。
（三）问题设计的常见错误
1.双重装填：一个问题包括了两个问题：指一个问题包括了两
个或两个以上问题
2.含糊不清：使用了专业用语或俗语，不易理解
3.抽象问题：幸福、爱等概念的提问，要给出具体的看法
4.诱导性的问题：要采用中性的提问
5.敏感性问题：适当进行诱导性提问，不给否定答案。（四）问题的排列
1.先排列容易回答的、无威胁性的问题：如年龄、性别等
2.先排列封闭性问题
3.问题要按一定的逻辑顺序排列：按事件发生的先后，问完一
类问题再问一类问题。
4.检查信度的问题须分开
五、问卷的效度和信度
（一）信度：对同一事物进行重复测量时，所得结果的一致程度，即测量结果的稳定性或可靠性。
1．复测信度
2．复本信度
3．折半信度：R=2r/(1+r)
（一）效度：指测量结果与试图要达到的目标之间的接近程度。
1．表面效度
2．内容效度主观指标
3．结构效度相关分析、因子分析来评价
4．准则效度效度系数
（三）效度和信度的关系
不可信一定无效；
无效可能可信也可能不可信；
有效一定可信；
可信可能有效也可能无效；
第四节随机应答技术
用来调查敏感问题，具体步骤如下：
1.向应答者提出一对问题
问题的设计可以是两个相互关联问题模式也可以是不相
互关联问题
2. 设计一个随机装置进行调查
3. 根据概率理论进行计算
第8章卫生服务研究
（health services research）
武汉大学公共卫生学院
主要内容
概述
基本概念、目的和意义、任务、研究分类、内容和方法
卫生服务需要、需求与利用
需要、需求和利用及其指标，影响因素
卫生服务资源
卫生人力资源；卫生人力规划；卫生费用
卫生服务综合评价
目的与意义；评价内容的主要特征；筛选原则；综合评价
第一节概述
卫生服务研究是从卫生服务的供方、需方和第三方及其相互关系出发，研究卫生系统为一定的目的合理使用卫生资源，向居民提供医疗、预防、保健、康复、健康促进等卫生服务的过程。基本程序由卫生服务的计划、实施及评价三个相互衔接、循环发展的环节所组成。
一、卫生服务研究的意义与目的
卫生服务研究领域中普遍关注的三个问题：
提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力, 保证卫生服务的公平性
控制医药费用, 提高卫生服务的社会效益和经济效益
改进卫生服务质量,提高居民健康水平
认真研究以上三个问题对于妥善解决“看病难、看病贵”问题，促进我国卫生事业发展有着十分重要的现实意义。
保证公平、提高效益、改善质量是卫生服务研究的永恒主题。
卫生服务研究的根本目的是为了科学合理组织卫生事业，以有限的卫生资源尽可能地满足广大居民的卫生服务需要，从而提高居民的健康水平和生活质量，改善卫生状况。
WHO列举具体目的为：
①改进工作，提高效益及效果；
②多学科、多部门协作，社会科学知识促进生物医学知识的应用；
③广泛应用比较的方法；
④提供制订卫生计划及决策的基本程序和方法；
⑤提供制订卫生计划的基本原则和方法；
⑥为制订卫生政策、策略和措施提供科学依据。
二、卫生服务研究的进展
20世纪60-70年代WHO对七国十二地区的研究，提出综合评价模式
近20年，卫生服务决策者、管理者和研究者之间缺乏密切联系，卫生服务不公平现象继续存在
WHO于1991年起草并公布了“国家卫生服务纲要”（essential national health research，ENHR）
ENHR——essential national health research
内涵
应用卫生服务研究的原理和方法科学分析卫生服务的现状、存在的卫生问题以及提出问题的策略；是将研究、组织管理和决策相结合的策略，其目的是促进卫生发展建立在社会公平和公正的基础上，通过研究进一步了解本地区的卫生服务需要，提高卫生资源的效益和效果，改进卫生策略和管理。
目的
通过发展信息系统，为卫生服务研究奠定基础：situation analysis
通过ENHR，促使有限资源充分发挥效率:health system research
提倡“社会突破”，使医学科学的成就能够发挥最充分的作用ENHR的要素
1．促进与倡导：promotion and advocacy
2．建立机制
3．确立工作重点：setting priorities
4．能力开发
5．建立网络
6．财务支持
7．评价：适宜度、质量、研究成果和对卫生政策发挥作用等国家卫生服务研究纲要和评价指标
–60-70年代WHO七国十二地区的研究
–80年代初“中美卫生服务比较研究”
–86、87年全国农村及城市卫生服务抽样调查
–93年全国卫生服务调查
–98年全国卫生服务调查
——《国家卫生服务研究》
1.国家卫生服务总调查
1993年开始每5年一次全国范围的卫生服务总调查，目前已经开展过三次。
主要目的
1998年国家卫生服务调查内容由两部分组成，即家庭健康询问调查（家庭基本状况、社会人口学特征、患病、就诊情况、孕产妇和婴儿保健情况）和卫生机构调查：卫生资源配置、医院和乡镇卫生院资源配置等
洛克菲勒基金会提供资金支持，由哈佛大学、卫生部和北京大学共同组织实施。
该项目的主要目的是建立一个以家庭为单位的、以公平性为导向的人群队列，对该队列人群的社会经济状况、健康状况和社会心理学状况等内容进行监测，期望能①研究健康影响因素，既包括人群行为因素，也包括政策因素；②明确一些健康影响因素与健康的因果关系，例如健康与贫困的因果关系；③作为国家卫生服务总调查的有力补充，为我国制定卫生政策提供及时而有代表性的信息支持，尤其是健康公平方面的信息。2000年立项，每年开展1~2次调查
内容主要包括儿童、劳动力人口、老年人及孕产妇健康监测、家庭成员健康及其卫生服务利用监测、住户家庭情况、社区基本情况等三、卫生服务研究的分类
1.卫生系统研究
2.卫生工作研究
3.防治效果评价
4.行为医学研究
四、卫生服务研究的内容
1.社会因素对卫生系统的影响
2.评价人群的医疗卫生服务需要
3.卫生资源的合理配置和有效使用
4.卫生系统的组织结构与功能
5.卫生系统的经济分析
6.卫生服务效果评价
五、卫生服务研究的方法
1.描述性研究
2.分析性研究
3.实验性研究
4.数学模型方法
5.系统分析法
6.综合评价法
7.投入产出分析法
8.家庭健康询问抽样调查
一、基本概念
1、健康
WHO认为健康不仅仅是没有疾病或躯体的虚弱，而应该是身体、心理和社会适应的完美状态。
2、需要(need)与需求(demand)的概念
医疗需要包括依据人们的实际健康状况与“理想健康水平”之间存在差距而提出对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括人们感觉到存在疾病和症状而需要得到医疗照顾；还有一些并没有被认识而是通过医学检查才被发现的。需求(demand)的概念
卫生服务需求从经济和价值观念出发，在一定时期内，一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。一般可分为两类：
（1）有需要转化而来的需求；
（2）没有需要的需求。
3．卫生服务供给卫生服务供给和卫生服务需求相互适应。卫生服务的供给应该具备两个条件：提供卫生服务的愿望和提供卫生服务的能力。
4 ．卫生服务利用卫生服务利用是需求者实际利用卫生服务的数量，直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量，是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果。
5. 卫生服务需要、需求、利用之间的联系
二、卫生服务需要的测量与分析
在死亡指标中，婴儿死亡率、孕产妇死亡率和评价预期寿命，反映一个国家或地区居民的卫生服务需要量水平；
1．疾病频率指标：
（1）两周患病率=前两周内患病人（次）
数/调查人数×100%或1000‰
患病的定义
（2）慢性病患病率=前半年内患慢性病人
（次）数/调查人数×100%或1000‰
慢性病的定义
3）健康者占总人口百分比：
健康者的定义
2．疾病严重程度指标
（1）两周卧床率=前两周内卧床人（次）
数/调查人数×100%或1000‰
（2）两周活动受限率=前两周内活动受限
人（次）数/调查人数×100%或1000‰
（3）两周休工（学）率=前两周内因病休工（学）人（次）数/调查人数×100%或1000‰
三、卫生服务利用的测量与分析
计算因病休工而引起的间接经济损伤
估算门诊和住院服务量
计算病床需要量和医务人员需要量
卫生服务利用可分为医疗服务（包括门诊服务和住院服务）、预防保健服务及康复服务利用等几类。
门诊服务利用指标
两周就诊率=前两周内就诊人(次)数/调查人数×100%或1000‰(2)两周患者就诊率=前两周内患者就诊人(次)数/两周患者总例数×100%
(3)两周患者未就诊率=前两周内患者未就诊人(次)数/两周患者总例数×100%
2.住院服务利用指标
(1) 住院率=前一年内总住院人(次)数/调查人数×100%或1000‰
人均住院天数=总住院天数/总住院人(次)数
未住院率=需住院而未住院患者数/需住院患者数×100%
3. 预防保健服务利用指标
预防保健服务包括计划免疫、健康教育、传染病控制、妇幼保健等。
预防服务利用常常发生在现场，资料登记收集有一定困难。采用卫生机构登记报告和家庭询问调查相结合的方法收集资料，可将居民实际接受的服务量与按计划目标应提供的服务量相比较。
四、卫生服务需要与利用指标的应用
科学预测：如两周患病率结果推算总人口全年疾病发生频率及程度，测算目标人群的卫生服务量和利用量
对医疗卫生工作进行评估，合理配置卫生资源
计算疾病的经济损失
五、影响医疗需要量的因素
人口数量与结构：人口数、年龄性别比例
社会经济因素：经济越发达，需要量越大
文化教育：自我意识及愿望
医疗工作质量：提高治愈率、减少需求
医疗保健制度：
气候地理条件：季节性、地方病
社会关系：家庭、离婚、独居等
心理行为因素：紧张、压抑、重大生活事件
1.数量
2.结构：年龄结构；专业结构；职称结构
3.分布
二、卫生人力规划
1.卫生人力需求
（1）健康需求法；
（2）健康需求法；
（3）服务目标法；
（4）人口比值法
2.卫生人力供给
3.卫生人力管理
三、卫生费用
1.卫生费用来源
2.卫生费用分类
3.卫生费用评价指标
卫生费用占国民生产总值百分比
人均卫生费用
政府财政预算卫生支出占卫生总费用百分比
卫生事业费占财政支出百分比
卫生各部门的投资比例
门诊和住院费用构成
医疗、卫生防疫和妇幼卫生费用的比例
第四节卫生服务综合评价
综合评价的目的是了解社会的需求和需要，探讨影响居民健康和卫生服务利用的因素，使人们更好地理解卫生问题，更有效地配置与使用现有的卫生资源，更合理地组织卫生保健服务，加强实施过程的监控和目标管理，提高卫生服务的效率、效益与效果，阐明卫生服务工作的进展和成效，改进与完善卫生服务计划；
主要目的在于提供计划、管理及决策的科学依据，为人群提供效率更高、效果更好、公平的卫生服务，改善社会卫生状况和提高人群健康水平。
二、卫生服务综合评价内容的主要特征
1.适宜程度；
2.足够程度；
3.进度
4.效率
5.效果
6.影响
三、卫生服务综合评价指标的筛选原则
1.重要性和实用性
2.有效性
3.特异性
4.敏感性
5.代表性
6.可靠性
7.可获得性
四、综合评价
综合评价是将反映评价对象特征的多项指标进行系统加工、有机汇集，从整体上认识评价对象的优劣，或将多个单项评价指标组合成一个包含各个成分的综合指标，借以反映评价对象的全貌；
萨盖特根据卫生服务研究的对象，将评价围绕卫生服务是否有效，公众能否利用到有效的卫生服务、提供服务的数量和质量是否充分、可靠，费用是否低廉等4个方面进行评价；
世界卫生组织曾对美国、加拿大等7国12个地区的卫生服务进行了人群健康需要、卫生服务利用和卫生资源3个方面有机联系起来，以人群健康需要量、卫生服务利用量和卫生资源投入量3类指标的平均数作为划分高低标准
三、卫生服务综合评价
第十章医疗保健制度
公共卫生学院王培刚
医疗保健制度（health care system)是现代社会保障制度的重要组成部分，是国家筹集、分配和支付医疗卫生费用以及提供卫生服务的综合性制度，是政府对卫生事业实行公共管理的实
现方式。
医疗保险（medical insurance)是一种为保险对象提供医疗费用的补助形式，是医疗资金筹集的重要渠道，也是国民收入分配与再分配的一种方式。
风险指在一定客观条件下、在特定的期间内，某种不幸事件发生的可能性。具有客观性、普遍性、不确定性和损失性四个基本特征。
疾病风险是一种常见的风险，是指人们因发生健康与疾病事件而遭受损失的不确定状态。其特殊性表现在1.严重性2复杂
性3多样性4普遍性5社会性
疾病风险的多样性指疾病风险的发生不仅受自然、社会、政治、经济、医疗卫生服务等因素影响，而且与个体的生物遗传、生理、心理、行为方式等因素直接相关。
保险的四个核心要点：
1经济补偿是本质特征；
2补偿基础是合理预测和合同关系；
3补偿费用来自于被保险人缴纳的保险费所组成的保险基金；4补偿结果是风险的转移和损失的共同分担。
医疗保险是为了补偿疾病风险带来的经济损失而设立的保险。医疗保险的理论基础是：疾病发生在一定人群中是随机现象，服从概率分布，根据数理统计原理，可以对特定人群的疾病风险的频率和损失进行测算。
医疗风险的分类：
1按保险的范围可分为广义的和狭义的医疗保险。
2根据经营性质的不同，分为社会医疗保险和商业医疗保险
社会医疗保险除了具备保险的基本功能之外，还有以下特殊作用：
1提高医疗服务的可获得性，降低或消除疾病的经济风险；
2规范医疗服务供方和需方的行为，合理使用卫生资源，提高卫生服务效率；
3促进医疗服务社会化，有利于筹集社会卫生经济资源，有利于社会化的医疗保健服务开展。
1. 医疗保险系统最开始是一种简单的双向经济关系；
2.随后为规范医疗服务机构的行为和控制日趋上涨的医疗费用，出现了第三方付费；
3 .现代社会中，医疗保险作为保护医疗服务提供体系正常运转的经济保障系统，必然受到政府的宏观调控，形成了医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府组成的四方三角关系的现代医疗保险系统。
医疗保险系统中的相互关系：
1医疗保险机构与被保险人
2被保险人与医疗服务提供者
3医疗保险机构与医疗服务提供者
4政府与其他三方
由于市场机制固有的缺陷和失灵，导致医疗保险系统常有以下副作用：
1逆向选择
2道德损坏
3诱导性消费
4风险选择
医疗保险基金是指以货币方式筹集起来，向参保人群的医疗服务需求提供经济补偿的基金总和，是开展社会医疗保障的物质基础。
其基本原则有：1 以收定支、收支平衡
2 多方分担原则
3 基本医疗保障原则
医保的基金来源有：
1 政府财政资助
2 用人单位（雇主）缴纳
3 个人（家庭）缴纳
4 基金投资收益
筹集模式有：1现收现付模式
2完全积累模式
3部分积累模式
医疗保险费用支付是指保险人在获得医疗服务后，医疗保险机构和被保险人向医疗服务提供者支付医疗费用的行为。
通过医疗费用支付实现了医疗保险提供经济补偿、抵御疾病风险的功能，费用支付的方式是医疗保险各方利益最敏感的环节，也是影响各方行为的主要因素。
医疗保险的支付类型:
1按照支付主体，可分为医疗保险需方支付与医疗保险供方支付。
2按照支付时间，分为预付法和后付法
医疗保险需方支付是指被保险人分担部分的医疗服务费用，如起付线、共同付费、最高限额等方式。
1 扣除方式又称起付线（deductible)，由医保机构规定医疗费用支付的最低线，低于起付线的费用全部由被保险人支付，超过起付线的由医保机构支付。
2 共付方式（co-payment) 指医保机构和被保险人按一定比例共同承担医疗费用。其比例可以是固定的，也可以是变动的。
3 限额方式（ceiling)也称为封顶线，是指医疗保险机构设立一个医疗费用最高线并支付封顶线以下的医疗费用，超出部分由被保险人负担。
4混合方式即将上述三种支付方式联合应用，形成优势互补，更好地规范医疗保险需方的医疗服务需求，控制医疗费用的过快增长。
医疗保险供方支付：
1按服务项目付费指保险人在接受医疗服务后，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、护理等）的价格计算医疗费用，然后由保险机构向医疗服务提供者支付费用。
2按人头付费医保机构据被保险人的人数及每个人的支付定额标准，预先向提供服务的医院支付一笔固定的医疗费用，医院按照合同规定提供服务，不在另行收费。
3 按病种付费根据国际疾病分类法，按诊断将住院病人的疾病分为若干组，每组再依据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别制定相应的服务价格，并按该价格向医院一次性支付医疗费用。
4 总额预付医保机构根据与医院协商确定的年度医疗费用预算总额进行支付，医院为被保险人提供规定的医疗服务，不再另行收费。
5定额付费也称为按服务单元付费，是指医疗保险机构按照预先确定的服务单元的医疗费用标准向医疗服务提供者支付，可分为门诊服务人次支付和住院床日支付。
医疗保健制度的基本模式
社会医疗保险模式
国家医疗保险模式
商业医疗保险模式
社会医疗保险模式
社会医疗保险是指国家通过立法强制实施，由单位（雇主）与个人（雇员）缴纳和政府补助建立医疗保险基金，为参保人及其家属提供医疗服务的医疗保险制度，
实行的国家有德国、法国、奥地利、日本、巴西、阿根廷等。1国家立法强制实施
2强调个人的医疗保险责任
3保险基金由国家、单位、个人分担
4实行社会统筹，互助共济
5覆盖面广，项目众多
6现收现付制，一般没有基金储备
7由社会中介组织实施，政府宏观调控。
德国的社会医疗保险模式经验:
德国是世界上第一个建立社会保障制度的国家
具有社会保险、社会救济、社会补偿等三大体系和医疗保险、失业保险、养老保险、伤残保险、护理保险等五大支柱德国医疗服务分为诊所服务（含初级卫生保健服务）和住院服务两个独立的体系。
病人必须先到诊所就医，医院不直接接受门诊病人，通过诊所医生转诊，病人才能到医院治疗。诊所费用支付采用在总额预算下的按服务项目付费。
社会医疗保险模式的优缺点：
优点
明确了医疗保险中的个人责任，强化自我保健意识
体现社会公平性，保护弱势群体的健康权益
实现疾病风险分担，提供有力的经济保障
政府在医保中所担当的中介及仲裁角色能较好地协调保险各方的利益，管理成本较低
缺点：
现收现付的基金筹集方式，无法解决医疗费用负担的“代际转移”问题
实行第三方付费，医患双方费用意识淡薄，导致医疗服务过度利用，医疗费用过快增长
对预防保健服务重视不够
不同社会医疗保险组织之间存在显著的缴费和补偿水平的差异
国家医疗保险模式
国家医疗保险指医疗保险基金由国家财政支出，通过中央或地方直接拨给医疗服务提供者，全体公民基本不需要支付医疗费用的医疗保险制度，实行的国家有英国、瑞典、丹麦、挪威、澳大利亚、加拿大等
国家医疗保险的主要特点：
1属于医疗福利制度
2保险基金主要来自国家财政拨款
3全民普遍享有免费医疗服务
4医疗服务机构主要为国家所有
5卫生服务的过程主要是政府行为
英国经验
英国的卫生服务体系由政府统一管理，分为医院服务和社区卫生服务两部分
卫生服务经费主要来源：1国家财政拨款
2国家卫生服务收入部分
3患者自付费用部分
国家医疗保险模式的优缺点
优点
卫生经费的主要来源是政府财政，能筹集到大量稳定资金
保险基本覆盖全体公民，医疗服务基本免费，社会公平性高
政府直接对卫生资源配置和医疗服务价格进行调控，对医疗费用的控制力强
全科医生服务实行按人头付费，有利于社区预防保健服务的开展
缺点:
卫生服务提供者缺乏经济动力而导致服务效率低下，供不应求卫生费用筹资渠道单一，国家财政负担较重
商业医疗保险模式
商业医疗保险是将医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集医疗费用和提供医疗服务，并对医疗保
险和医疗服务实行市场调节的医保制度。
实行的国家有美国、瑞士
美国经验
美国依靠高度发达的市场经济基础，逐步建立起以商业医疗保险为主体的多元医疗保险体系
商业医疗保险可分为非营利性和营利性，非营利性的可免缴2%的保险税。蓝盾（blue shield)和蓝十字（blue cross)是两家最大的非营利性医疗保险公司。
美国也有社会医疗保险和医疗救助制度，覆盖约15%的人口，主要是老人医疗保险（medicare)和穷人医疗保险（medicaid). 在激烈的医疗保险市场竞争中，美国出现了管理型医疗保健组
织（managed care），其中最为著名的是健康维持组织（health maintenance organization, HMO)和优先提供者组织（preferred provide organization, PPO).
商业医疗保险模式的优缺点：
优点
实行多贡献多收益，体现效率原则
医保体系多元化，对需求反应灵敏
主要由市场调节，减轻政府组织与经营的负担
缺点
人群享受医保主要受到支付能力的限制，社会公平性差
医疗保险的商业性和第三方付费制，导致卫生资源大量消耗和医疗费用飞速上涨，成为全球最昂贵的医疗保险制度
储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险模式是指国家通过立法强制实施，由单位（雇主）与个人（雇员）缴费，以个人的名义建立储蓄账户，支付个人及家庭的医疗费用的医疗保险制度。
实行的国家有新加坡、印度尼西亚
新加坡经验
新加坡医保体系是以保健储蓄（medisave)为主体，医保双全（medishield)和保健基金（medifund)为补充。
其公立医疗机构分为综合诊所和医院两级。综合诊所提供医疗、预防保健等基本服务，并向医院转诊病人，其经费主要来源于政府补贴，也向服务对象收取少量医疗费用。医院提供综合诊所转诊病人的治疗，其工作人员属于政府雇员，实行固定薪金制。
我国的医疗保健制度
医疗保健制度的历史沿革
公费医疗1952年，确立的公费医疗制度，是对国家机关和事业单位的工作人员及离退休人员、在乡二等乙级以上残废军人、大专院校学生实行的基本免费的“政府保障型”医疗保健制度。
劳保医疗1951年，政务院颁布《劳动保险条例》，确立了劳保医疗制度，是对全民所有制企业职工实行免费，对职工直系亲属实行收费减半的“企业保障型”医疗保健制度。劳保医疗经费来源于企业的纯收入，属于国名收入的初次分配。
公费医疗与劳保医疗的弊端
覆盖面窄，局限于国家机关、事业单位
筹资渠道单一，医疗经费完全由国家或企业负担，社会化程度低
采用第三方时候按服务项目付费，费用制约机制不完善
管理和监督体系不健全，没有建立起完善的法律规范和管理监督体系
合作医疗
合作医疗是我国独创的一种集资医疗形式，经历了产生、发展、解体、恢复和创新的曲折过程。
农村合作医疗起源于抗战时期的陕甘宁边区的“医药合作社”。1955年，在农村互助合作运动中，山西、河南等地区的农民创办了合作医疗。至1979年，农村合作医疗的覆盖率达到90%以上，成为农村医疗保障体系的三大支柱之一。
20世纪80年代初，世界银行和世界卫生组织在考察报告中高度评价合作医疗制度是发展中国家全体解决卫生经费的唯一范例。
合作医疗恢复进程缓慢的原因：
没有健全农村合作医疗的法律和政策，对合作医疗的基本问题缺乏界定，实施也缺乏保障
没有明确政府、集体和个人的责任，导致合作医疗筹资困难
对合作医疗缺乏长期规划和科学管理，更缺乏有效的监督机制。
城镇职工基本医疗保险制度
1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，标志着城镇职工医疗保险制度进入一个新的阶段。
我国将基本医疗界定为：满足大多数人必须医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术能够提供的、经济上能够承担的起的医疗服务，分为基本医疗服务设施、基本诊疗技术、基本药物和基本偿付费等四个方面。
城镇职工基本医疗保险制度的基本框架为：
保险范围
基金筹集
基金使用
社会化管理
医疗服务管理
新型农村合作医疗制度
是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
新农合制度的基本特点：
1政府引导、农民自愿参加；
2多方筹资，农民按时足额缴纳合作医疗经费；
3以收定支，保障适度
4以大病统筹为主要形式
5以县为单位进行筹资和管理，扩大合作医疗的社会供给范围6因地制宜，根据各地经济发展水平和群众意愿，实行不同水平、不同形式的合作医疗形式。
新农合制度的基本框架：
组织管理方面建立健全新型农村合作医疗制度管理体制
筹资标准方面实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制
资金管理方面按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理
医疗服务管理方面加强农村卫生服务网络建设，强化对农村医疗卫生机构的行业管理，积极推进农村医疗卫生体制改革
覆盖城乡居民的基本卫生保健制度
我国已经具备了着手建立基本卫生保健制度的条件：
政治基础党中央强调以人为本，切实维护人民利益，注重发展成果由人民共享
经济基础我国经济快速发展，财政收入稳定增长
社会基础人民群众要求基本卫生公平，期盼社会和谐
工作基础我国已经初步建立了遍及城乡的医疗卫生服务网络，取得了初级卫生保健服务的工作经验
多层次的医疗保障体系
完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险，发展社会医疗救助，加快推进新型农村合作医疗。这些制度汇合在一起，将构成我国比较完善的社会医疗保险体系和医疗救助体系。
社区卫生服务
社区概念：生活在同一地理区域内、具有共同意识和共同利益的社会群体。它既是人们聚集、生活的特定区域，也是社会成员参与社会活动的基本场所。社区通常指以一定地理区域为基础的社会群体。包括以下特征：有一定的地理区域，有一定数量的人口，居民之间有共同的意识和利益。社区与一般的社会群体不同，一般的社会群体通常不是以一定的地域为特征的。
社区分类：按地域差异为城市社区、城镇社区和农村社区；根据历史形成过程和内部结构性要素差异，可以划分为单位型社区、街坊型社区、新建小区型社区以及城乡接合部社区。
关注社区的意义：整个社会是由一个个或大或小的社区所组成的。任何一个社区就是一个规模不等的具体的小社会，是整个大社会的不同程度的缩影。整个社会普遍存在的一些现象必然会在各个社区里有所表现。通过社区研究对社会进行典型调查，从微知著，研究和探讨社会发展的普遍规律；通过社区研究，人们还可以了解某一社区的地方特点，因地制宜地进行改革和建设。
社区服务：是指政府、社区居委会以及其他各方面力量直接为社区成员提供的公共服务和其他物质、文化、生活等方面的服务。社区服务也就是指在一定的地域范围内以满足社区成员的需要为目标，以社区服务机构为主体，福利性服务与有偿、低偿服务相结合的多层次、多功能的社会服务。
?社区服务的特征：社区服务不只是一些社会自发性和志愿性的服务活动，而是有指导，有组织，有系统的服务体系；社区服务不是一般的社会服务产业，它与经营性的社会服务业是有区别的；社区服务不是仅由少数人参与的为其他人提供服务的社会活动，它是以社区全体居民的参与为基础，以自助与互助相结合的社会公益活动。社区服务的主要持征即福利性；群众性；互助性；综合性
?社区服务的作用：可以使社区成员拥有更多的公共服务、社会福利和闲暇时间，让人们从沉重的家务劳动中解放出来，提高人们的生活质量；可以使人们更集中精力从事生产劳动和其他社会活动，创造出更多社会财富；通过广泛群众参与，会培养出一种高尚的社会道德与社会风气；有利于提高人们的主体意识，协作意识，法纪意识和文化意识。
?社区卫生服务：是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等一体
?社区卫生服务的对象：健康人群；亚健康人群；高危人群；重点保护人群；病人
?社区卫生服务的任务：提高人群健康水平；创建健康社区；保证区域卫生规划的实施,保证医疗卫生体制改革和城镇职工基本医疗保险制度改革的实施。
?社区卫生服务特点：以健康为中心；以人群为对象；以家庭为单位；提供综合服务。
?发展社区卫生服务的意义：社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，具有重要意义。
?发展社区卫生服务的指导思想：坚持为人民健康服务的方向，将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措，作为构建新型城市卫生服务体系的基础，着力推进体制、机制创新，为居
民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
发展社区卫生服务的基本原则：坚持服务的公益性质，注重服务的公平、效率和可及性；坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务；坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络；坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合；坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进。
第十二章
弱势人群卫生服务
武汉大学公共卫生学院
崔丹
弱势人群（vulnerable group）：
从经济角度指在资源配置上处于劣势地位者：移民(immigrant)、失业者、文化程度低者
从医学角度指身体健康状况较差或特殊，或由于经济、医疗保障等方面受限，卫生服务可及性较差者：
老人、妇女、儿童、残疾人
少数族裔、流动人口（rural-to-urban population）
缺乏医疗保障者
第一节妇幼卫生服务
妇幼卫生服务的重要意义：
涉及人群最广：占全国人口的59.56%（第五次全国人口普查资料）
衡量一个国家卫生事业发展水平：
人均预期寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率
妇幼人群的特点：
妇幼人群既有一般人群的卫生服务需求，又有其自身的特殊需求
妇幼人群健康关系到民族健康、民族素质、民族未来
一、我国妇幼卫生工作的成就及挑战
妇幼卫生需求
儿童患病率高：免疫力不健全，营养失衡，生长发育对营养的消耗，卫生习惯不良
妇女患病率高：生理周期，生育、哺乳，经济地位及社会习俗的影响
妇幼卫生利用
妇幼人群的就诊率也高于同年龄段男性
妇幼卫生服务供给卫生服务状况及面临的挑战
三率的下降：两纲的要求
婴儿死亡率（infant mortality rate, IMR）：2010
年较2000年下降20%，达25.8 ‰
5岁以下儿童死亡率(child under 5 mortality
rate)：2010年较2000年下降20%，达31.8‰孕产妇死亡率(maternal mortality rate, MMR)：2010年较2000年下降25%，达39.8 /10万
卫生服务状况及面临的挑战
三率的下降：联合国千年首脑会议要求
婴儿死亡率：2010年下降至21.5 ‰
5岁以下儿童死亡率：2010年下降至26.5‰
孕产妇死亡率：2010年下降至35.3 /10万
卫生服务状况及面临的挑战：
与国际先进水平相比有较大差异:P230，表12-5
国内不同地区间的巨大差异
取得三率继续下降存在难度，保持三率在低水平的压力很大
二、影响妇女健康的社会因素及妇女保健
影响妇女健康的社会因素
社会地位（social status）：
历史原因：父系社会、男尊女卑
传统文化：对女性行为、发展的限制，禁锢女性思想
经济因素(economic factors)：
国家层面：对妇幼保健投入的差异
个人：寻求更好医疗保健措施的能力
影响妇女健康的社会因素
教育：女性受教育程度低导致
易受传统文化束缚
医疗保健知识少
影响对子女合理照料的能力
风俗习惯：
伤害女性身体：早婚、童婚，隔礼，杀婴
限制女性发展：营养不良，缺乏教育
歧视：就业歧视，婚姻歧视
地域：边远地区卫生服务可及性差
各时期妇女保健：
青春期保健：青春期(adolescence)是从幼年走向成年的过渡阶段，是机体的形态和功能、心理和行为，以及社会人格等方面全面发育和发展的过程，是人生中第二个快速生长发育的阶段；
与第一个阶段不同，此期的生长还伴随着性的发育
和成熟
合理营养
健康教育及经期卫生知识
性知识，避孕知识
心理指导，性道德教育
围婚期保健：多数婚姻会经历择偶、新婚期、为生育作准备、生育、儿童教育、空巢、居丧期等
美满婚姻的6要素：父母婚姻美满；与父母关系好；
童年生活愉快；婚姻初期及首次妊娠分娩均适应
良好；与亲友保持良好关系；心理健康
各时期妇女保健：
围婚期保健
卫生指导：性保健、生育与节育
卫生咨询：个体化服务
婚前检查：2003年取消强制婚检
1994年10月27日全国人大通过，1995年6月1日起施行的《母婴保健法》第二章第十三条规定：
男女双方在结婚登记时应当持有婚前医学检查证明或者医学鉴定证明2003年10月1日起施行的《婚姻登记条例》取消
了对婚检的强制性规定
各时期妇女保健：
围产期保健：
系统管理、三级管理：发现高危妊娠，及时处理；提高住院分娩率、新法接生率
“降消”项目：降低孕产妇死亡率，消除新生儿破伤风；贫困孕产妇的免费住院分娩
其他项目：云南“120”项目今后目标：母乳喂养宣教，降低出生缺陷率
各时期妇女保健：
更年期保健：
更年期:女性卵巢功能逐渐减退，生殖器开始萎缩至绝经的过渡期
常见症状：潮热、多汗、心慌、心悸，阴道干痒，情绪不稳，骨质疏松，心血管、肿瘤发生率上升
保健措施：心理辅导，健康教育，自我调节；药物辅助治疗
家庭暴力与妇女保健：
家庭暴力：肉体暴力与精神暴力
影响：伤害事件，破坏家庭和谐，影响子代成长
预防：
形成防控家庭暴力的社会氛围
完善立法，加强执法，提前介入
建立救助机构
提高妇女素质
二、影响儿童健康的社会因素及儿童保健
影响儿童健康的社会因素：
社会经济状况：生长发育水平，医疗保健水平
家庭因素：社会经济学背景，影响对儿童的教养方式，儿童行为心理特点
营养：合理膳食
体育锻炼：促进发育，提高体质
生活作息方式：充足睡眠，规则饮食，劳逸结合
各时期的儿童保健：
婴儿期：一生中死亡风险最高的阶段之一，生长发育最快的阶段之一
抵抗力弱，易患各种疾病
对外界适应力差
各种意外事件
婴儿期保健：健康教育，科学喂养，适当活动，预防接种
各时期的儿童保健：
幼儿期：断奶及适应成人食物，体格发育减缓，语言、运动能力、思维形成的阶段
幼儿期保健：
断奶后营养指导
生长发育监控
预防接种
社会适应力的培养
意外伤害预防
各时期的儿童保健：
学龄前期：智力发育逐渐完善，活动能力增强，恒牙萌出
学龄前期保健：口腔保健，学习习惯的培养，学前教育
儿童青少年心理卫生保健：
常见问题：社会适应力，学习困难，焦虑等导致的不良行为；性方面的问题，逆反心理
处理方式：交流，引导，非强制性
学校健康教育的内容：
传播健康相关知识
帮助学生确立健康行为与习惯
培养学生良好的心理素质和社会适应力
留守儿童存在的问题：
缺乏心理安全感，自卑
意外伤害
营养不均衡
传染病
解决留守儿童问题的方法
全社会力量，加强留守儿童监管
开设心理辅导服务
发展地方经济，消除城乡差异；改革城乡二元管理体制
网瘾（internet addiction disorder, IAD）：无成瘾物质作用下的上网行为冲动失控
深化医药卫生体制改革精神解读
毛宗福
武汉大学公共卫生学院
医药卫生改革社会经济背景
中国基本消除贫困，进入中等收入国家之列，GDP30年增幅8%以上，GDP总量2008年4.4万亿元，人均3000美元，世界第三大经济体，预计3年内超出日本，居第二，20年内超过美国，成为世界第一大经济体
高速发展30年，人均GDP应达世界平均水平（7000美元）；环境污染、资源破坏严重；两级分化，GINI0.5左右，行业收入差别25倍；产业结构和增值链短，自主创新不足。社会转型失衡，社会保障改革与发展必须加快
新医改大事记（1）
03年非典暴露出中国公共卫生体系的薄弱环节，开始反思1997年的医疗卫生体制改革05年国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革总体上是不成功
06年6月，国务院筹划启动新一轮医改；9月16个部委组成医改协调小组成立；10月，政治局第三十五次集体学习时强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任
新医改大事记（2）
07年，医改协调小组委托包括北京大学，WHO等机构提交讨论医改方案
08年温总理4月与9月两次主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会，想社会征求意见；10月，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》面向社会征求意见，共收回意见3.5万余条
09年1月国务院常务会议通过《意见》和《实施方案》，3月17日下发《意见》18日《方案》
新医改大事记（3）
我国现有医药卫生体制性、机制性和结构性的缺陷制约了医药卫生事业又好又快发展，医药卫生体制改革涉及各方面利益的重大调整，牵一发而动全身，一些矛盾和问题的化解需要创造必要条件
第一次系统提出建立有中国特色的基本医疗卫生制度的基本框架。明确了改革的目标取向和基本原则，即第一次明确了改革的总体方向，基本框架和政策措施
第一部分：医改概述
深化改革定调
深化改革背景
深化改革的意义
深化改革精髓
三个重要医改文件
关于医药卫生体制改革“定调”
卫生改革是实现十七大提出的努力使全体人民“病有所医”目标的重大民生工程
卫生改革既是一项世界性难题，也是一项涉及经济社会发展全局的、难度大的社会系统工程
要求各级地方党委政府要把这项改革作为一项全局性工作来抓，作为当前和今后几年的一件大事来抓，分阶段有重点推进深化医药卫生改革背景（基础）
覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成；疾病防治能力不断增强；医疗保障覆盖人口逐步扩大；卫生科技水平迅速提高；人民群众健康水平明显改善；公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险
（一）全科医学 全科医学（General Family Medicine）是集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。其服务涵盖不同性别、年龄的对象及他们所涉及的生理、心理、社会各个层面的健康问题。能在所有的与健康相关的事物上为所有的人群服务。 全科医生（General Practitioner）是全科医疗的主要执行者，是受过正规全科医学训练的科班医生。在社区卫生服务工作中，全科医生是病人首次接触的（First-contact）医生。也称之为“健康的守门人”。 全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动.它是在现代医学模式指导下，以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。 社区全科医疗的特点 首诊服务 “六位一体”服务 以门诊为主体的服务 协调性服务 连续性服务 个性化、人性化服务 （三）20世纪60年代以后，全科医学的回归 医学模式转变 健康观念的转变 人口老龄化 慢性病发病率增高 医疗费用的上涨1、全科医学产生的历史背景答：①人口老龄化带来了一系列健康 和社会问题；②疾病谱的变化，慢性非传染性疾病成为危害人民健康的主要问题，各种新旧传染病频频制造威胁，精神病人数增多，影响健康的因素日益复杂；③医疗资源配置不合理与费用增长过快；④民众健康需求的增高，促使医疗服务模式的转变，医疗卫生体系改革势在必行。 (一)基本素质 人格魅力与高尚医德 深厚的医学基础知识 扎实的临床医疗功底 熟练的公共卫生技巧 良好的人际交流沟通 不断的继续学习欲望 (二)基本理念 树立以人为本 改善医患关系 全面了解病人 正确诊断处理 实行长期关怀 注重健康教育 仅遵古训: 修合无人见,存心有天知! （二）社区卫生服务与全科医学 ●社区卫生服务发展历程:三个阶段。 ●定位于社区，服务于居民，以预防为导向。
社会医学概论（第一讲） 为何学习社会医学以及学习的目标 社会医学的概念及学科特点社会医学的研究对象、内容社会医学发展简史及创立的必然性 教学参考书：《社会医学与健康促进学》谭晓东主编； 《社会医学》李鲁主编。 1978年中国卫生总费用110.21亿元，人均11.45元，占GDP 的3.04% 2009年中国卫生总费用16118.8亿元，人均1192.2元，占GDP的4.96% 1978年卫生总费用中由个人支付的占20.43% 2007年卫生总费用中由个人支付的占45.16% 中国的卫生公平性排名188位，倒数第4 为何要懂点社会医学 SARS，谁还记得03年春夏那场“突如其来”的疾病“风波”？其流行发生、发展及扑灭过程？ AIDS，谁知道2004年前温总理访问中南医院？看望谁？中原地区艾滋病流行特征？ 湖北省自1988年发现首例艾滋病感染者以来，截至2006年10月，确诊病毒感染者3463人，其中本省籍3156人，发病1975人，死亡936人。经地下卖血感染1438人，输血感染539人，吸毒111人，性传播593人，母婴46人，不详428人。 省委、省政府重视艾滋病防治工作 认真落实国家关于加强艾滋病防治的政策，建立了政府主导、部门分工负责、全社会共同参与的防治机制。 建立健全防治网络，针对不同时期及时制定、调整和完善了相关政策。 一、严厉打击非法采供血，有效遏制 艾滋病经采供血途径传播 自1999年起，省卫生厅对临床用血、原料血浆的采集、供应连续开展清理整顿和执法检查工作。 一是广泛开展无偿献血活动，努力提高无偿献血率。省委书记、省长带头参加无偿献血。 -通过开展对非法采供血的专项治理和加强血站基础设施建设，经采供血传播的途径已基本阻断。 -实施了免费抗病毒治疗等综合措施，病死率由治疗前 34%降至8%。（注意，艾滋病防治的生物技术并未获得 突破性进展！） 温总理考察湖北期间专程登门看望桂希恩。 为何要懂点社会医学 健康概念：Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. 躯体健康：躯体结构完好和功能正常。躯体健康具有相对性。心理健康：又称精神健康，心理处于完好状态，包括正确认识自我，正确认识环境和及时适应环境。 社会适应能力：包括三个方面，即每个人的能力应在社会系统内得到充分发挥；作为健康的个体应有效的扮演与其身份相适应的角色；每个人的行为与社会规范相一致。 为何要懂点社会医学 医学模式:（Medical Model）Bio-psycho-social Medical Model.现代医学的支柱：生物医学，医学心理，社会医学。因此，社会医学是现代医学三大支柱之一。 医学目的：预防和治疗疾病、维护与促进健康、提高健康相关生活质量。医学的对象是具有生物属性和社会属性的人。社会属性是人区别于其他生物的本质特征。 当前医患矛盾突出。医学工作者注重人的生物属性及生物属性的研究，忽视人的社会心理需要。 学习的目标 初步建立起社会医学观念和思维模式；树立整体医学和大卫生观念，以现代医学模式指导医疗卫生实践；了解生活行为方式对健康的影响，以及健康与社会经济的相互关系；学习研究人群健康状况及评估社会卫生状况的方法 社会医学的概念 社会医学是从社会的角度研究医学和卫生问题，研究社会因素与健康、疾病间相互作用、相互联系及其规律的一门交叉学科，为制定相应的社会措施，促进人群健康提供依据。他综合了生物医学与社会学的研究方法与成就，是社会学与生物医学间的交缘学科。 学科的交叉性质决定，研究方法的综合性。例如社会调查，心理测量等。 社会学关注的是人类行为的社会原因及社会后果。社会医学关注的是与健康、疾病相关的人类社会行为和后果。运用社会学的视角和理论、方法，研究健康、疾病问题。 社会医学的社会学属性，决定该学科的社会实践性。社会医学研究成果是直接指导社会卫生实践，社会医学研究的问题均来自社会实际。 社会医学的研究内容 研究社会卫生状况，主要是人群健康状况。主要指标有疾病指标，心理测量，社会支持，生命质量等。找出问题。