ACOG妇产科临床处理指南-宫颈癌的筛查
ACOG131号公告 2012年更新（取代2009年 109号）
由于宫颈细胞学筛查的广泛应用,在过去的30年里，美国宫颈癌的发病率降低了50%以上。1975年宫颈癌的发病率为14.8/10万，到2008年降至6.6/10万。同时宫颈癌的死亡率由1975年的5.55/10万降到2008年的2.38人/10(1)。美国癌症协会(ACS)估计2012年美国将有12 170个新发宫颈癌病例,4 220人死于这种疾病(2)。在世界范围内宫颈癌更常见,特别是在那些没有宫颈癌筛查项目的国家,估计每年有530 000例新发宫颈癌患者、275 000死于此病(3,4)。宫颈癌筛查项目引入社区后,发病率将显著降低 (5、6)。
新的宫颈癌筛查技术不断发展，对筛查结果的处理也在不断改进。此外,针对不同年龄有不同的风险-收益考虑,体现在年龄特异性筛查建议。美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜宫颈病理协会(ASCCP),美国临床病理学协会(ASCP)最近更新了他们有关宫颈癌筛查的联合指南(7),美国预防服务工作组的建议也已经更新(8)。本文的目的是提供一个关于宫颈癌筛查最佳证据的文献综述。
背景
多数宫颈癌发生在于那些从来没有筛查或筛查不足的女性(9、10)。据估计,50%的宫颈癌患者从未接受过宫颈细胞学检查,另有10%在确诊前5年内没有进行筛查(11 - 13)。因此,大约60%的宫颈癌是由于筛查不足。因此对那些没有保险或保险不足的女性，提供额外的公共卫生措施以改善筛查非常关键。尽管在美国那些有条件筛查的女性宫颈癌发病率在下降,但那些移民到美国、缺乏常规的卫生保健资源、没有保险的女性仍存在特别高的风险(14)。
宫颈瘤变的自然史
人类乳头瘤病毒(HPV)分为两类 1)致瘤的和2)非致瘤的。感染致瘤的(或高危)HPV是宫颈上皮鳞状瘤变的必要而非充分的条件。因此,只有一小部分女性感染HPV后将发展至严重的宫颈病变和宫颈癌。目前认为，宫颈HPV感染可为一过性或者持续性感染导致的结果(15、16)。大多数HPV感染是短暂的,对宫颈病变进展无威胁。只有一小部分感染是持续的, 但不论哪个年龄段持续感染HPV病毒1
年和2年都强烈预示进展为CIN3或宫颈癌的风险，(7、17、18)。
目前还不完全清楚哪些因素导致HPV病毒持续感染。HPV基因型别似乎是宫颈持续HPV感染和病变进展的最重要的决定因素。HPV -16具有最强致癌潜力，全球所有宫颈癌病例中，大约55-60%的患者与其有关；HPV-18是仅次之，10 - 15%的的患者与其有关。剩余的宫颈癌则与其他大概10种HPV基型别与关(19 - 21)。已知的协同因素还包括吸烟、免疫抑制和HIV感染(22、23)。
人类乳头状瘤病毒感染常常见于青少年和20多岁的女性，随着年龄增长，感染率下降(24 - 27)。大多数年轻女性,尤其是那些小于21岁的女性,能够通过有效的免疫应答在平均8个月内清除HPV感染，或85-90%的女性在8-24个月内将病毒负荷量降低至检测阴性(28-34)。在这一人群中，大多数宫颈病变会随着感染的清除而自然消退(30、32、35-38)。
与一般看法相反, 30-65岁的女性，感染HPV后清除的过程与年龄无关(39)。年龄在30及略长的女性，新感染HPV后持续性感染的很少(39)，但超过30岁的女性更可能表现为持续感染，这与高级别鳞状上皮内瘤病(HSILs)发病率随着年龄增长而增加相符。(39)
考虑到低级别的病变或CIN 1,是急性HPV感染的一种表现,恢复至正常的几率大,因此期待治疗是可行的。而目前期待治疗对CIN 2是有争议的，问题在于难以准确诊断和理想治疗手段的不确定性。不同人诊断 CIN2时存在很大的差异，而且CIN 2的预后不像是一个特定的中间病变，更像是低级别和不容易通过组织学鉴别的高级别病变的混合(40、41)。考虑到CIN 2分类的局限性，ASCCP和美国病理学学院采取了修订的双层组织学分级(低级的鳞状上皮上皮内病变(LSILs]和HSILs)来消除了CIN 2作为一个单独的类别的影响(42)。在未经治疗的CIN 3患者的队列研究中,发现30年后浸润癌的累计发病率是30.1%,表明CIN 3有极大的风险发展为癌(43)。
在评估合适的筛查间隔时需要考虑疾病进展所需的时间。大多数HPV相关的宫颈病变过程非常缓慢，重度宫颈不典型病变平均需要3-7年的时间进展为浸润性宫颈癌。因此,这个相对安静的疾病是很适合较少频率筛查的。
宫颈细胞学筛查技术
液基细胞学和传统的收集宫颈细胞标本的方法都适合用于筛查。收集宫颈移行带的脱落细胞再转移到一瓶保存液中,在实验室处理(液基技术)或直接转移到玻片并固定(常规技术)。血液污染、阴道分泌物和润滑剂(包括由患者个人使用的润滑剂)可能干扰标本的解释。制造商有清单列出已确认不含干扰物质的润滑剂,(44 46)。如果使用一种水润性润滑剂,则减少其接触宫颈的用量并且选择与制造商建议的液基试剂盒匹配的水性润滑剂。窥阴器上少量的水溶性润滑剂并不减低宫颈细胞学检测效果。已有四个评估润滑剂对传统细胞学检测影响的随机的对照试验,证实了润滑剂不影响宫颈细胞学检测结果(47-51)。大量的润滑剂直接用于宫颈处(例如,1 - 1.5厘米厚的润滑剂直接应用到宫颈口)会影响标本量的充足性(46),但这不是标准的临床流程。在回顾4068例液基巴氏涂片标本中,0.4%有模糊物质，这会造成对结果的误读,这其中一半可能与润滑剂有关(45)。
液基细胞学方法中标本收集的优点是允许单一的标本可用来做细胞学和HPV 检测、评估非典型鳞状上皮细胞 (ASC-US)、检测淋病和衣原体感染。尽管理论上液基技术有一些优点,如容易解释,血液和碎片的过滤、不满意结果少,但一个八项研究的荟萃分析和一个随机队列试验未发现它与传统的细胞学检查相比，其诊断CIN的敏感性和特异性有可识别的差异(52、53)。
细胞学结果报告
在美国广泛接受的是宫颈细胞学TBS报告(见下框1)。它自1988年以来已经进行了两次修订。
建议（可选）：建议应当是简洁的，并与专业出版物
发表的临床随访规范一致（可参考相关的出版物）
人乳头瘤癌检测
美国食品药品管理局(FDA)已批准几个用于检测宫颈的HPV DNA方法。他们估计宫颈脱落细胞中可查出15-18种的致癌性(“高风险”)HPV基因亚型(54)。大多检测到的13-14种亚型也是最常见的高危基因型别。这些测试试剂应该按照FDA批准通过的的标注来应用，同时被认证、能满足临床要求的特定标准(55 57)，未经批准不应使用。乳头状瘤病毒检测的适应症包括下列的情况:
确定一个ASC-US细胞学结果的女性是否需要阴道镜检查(“映像检查”)
对30-65岁和更年长的女性进行宫颈癌筛查时辅助细胞学的检查(“联合检查”)测试仅用于检测高危HPV的存在。测试低危HPV基因型别是无意义的,也不应该去测试(58)。本文所引用的乳头状瘤病毒检测均是针对高危型HPV的。主要社会指南包括实验室外的使用,比如治疗后观察随访，实验室外的使用应限制在主要社会指南提到的适应症内(7,59)。
人类乳头瘤病毒基因型
目前有两种FDA批准的HPV的DNA基因测试方法可购买经商业获得。一个针对HPV16、另一个针对HPV16或HPV18或两者都检测。指南建议基因型测试的指征是联合测试中巴氏涂片为阴性但高危HPV检测结果为阳性的30-65岁女性。人类乳头瘤病毒疫苗接种
最近引入的针对HPV 16和HPV 18这两个最常见的致癌HPV基因型别的疫苗,使得宫颈癌初级预防前进了一大步。然而,这种疫苗的交叉防护能力有限，只能防御大约30%的非HPV16 和HPV18导致的宫颈癌(60,61)。疾病预防控制中心的免疫实践咨询委员会(ACIP)和ACOG推荐疫苗适合应用于9-26岁年龄段的女性(62 - 64)。ACIP主张在女孩可能会接触到人乳头状瘤病毒之前接种疫苗。然而,许多妇女往往在年长后或接触病毒后才接种疫苗。据预测,只有在疫苗广泛应用20年后才会看到宫颈癌发病的显著降低(65)。目前宫颈癌筛查仍然是保护妇女免受宫颈癌的最好的方法,筛查时不考虑HPV疫苗是否接种(7)。这些指南适用在一般人群中宫颈癌的筛查。
宫颈癌预防中平衡利与弊
筛查的基本目标就是预防宫颈癌,但随着疾病的发病率降低,筛查决策中考虑其他相关问题可能变得同样重要。例如,侵入性检查(如阴道镜和活检)以及对可能逆转病变的过度治疗，二者导致不良后果，包括费用和对生育功能的潜在伤害。此外, 参加筛查的女性由于HPV感染导致的焦虑和委屈同样让人担心(66 - 68)。
在过去的十年里提出了几种不同的迭代的宫颈癌筛查指南，基于此建立的宫颈癌筛查策略带来的疾病终生风险差异并不明显。因为大多数通过筛查发现的宫颈癌都在早期阶段,其生存率极高，所以其平均寿命在不同筛查策略之间差别更小(1),把筛查的好处和潜在的危害告知患者将有助于临床决策，充分考虑到病人的意愿。
临床注意事项和建议
筛查应该何时开始?
宫颈癌筛查应该在21岁开始，不管患者初次性生活的年龄或存在其他性行为相关的高风险因素(表1)，未满21岁女性都不应该进行筛查(7)。提出这样的建议基于低于21岁的女性宫颈癌发病率非常低，且没有资料证明宫颈癌筛查对这些
女性有效(69,70)。只有0.1%宫颈癌发生在20岁前(1),这意味着每一百万名15-19岁的女性中，有1-2例会发生宫颈癌。(71)。另外，来自美国和英国的研究已经证明,筛选更年轻的女性并未降低宫颈癌的患病率(69,72)。
年轻女性常常在阴道性交不久后即感染人类乳头状瘤病毒(30-33、72、73)，而几乎所有人都可以在1-2年内依靠免疫系统清除病毒而不发生瘤变(23、30、34 38)。虽然在青少年人群中，癌症非常罕见,但可出现瘤样变。在10 090例12岁至18岁的巴氏检测筛查结果中,422标本(5.7%)报告为LSILs，只有55标本(0.7%)为HSILs(74)。
比指南建议更早的宫颈癌筛查可能会增加患者的焦虑、病率、费用以及过度随访。给青少年标记上性传播感染和潜在的癌前期病变所导致的情感影响不容忽视，因为青春期高度注重自我形象、出现性好奇。研究证明对宫颈瘤变进行切除后会增加早产率(75)，而在一个系统综述和荟萃分析中提出,只有在和那些没有异常宫颈细胞学及阴道镜检查结果的女性相比时，这些接受过宫颈病变切除的女性才会有明显增高的早产发生率(76)。避免对年轻女性进行不必要的宫颈切除或消融治疗显然是明智的,尽管对于LEEP治疗和早产之间的关系一直有争议。
启动生殖健康保健不应该基于宫颈癌筛查。小于21岁的年轻女性预防宫颈癌的重要策略应该包括人类乳头瘤病毒疫苗的接种和提供关于安全的性行为防止传播疾病的咨询。
表1 宫颈癌筛查程序：ACS、ASCCP和ASCP联合推荐指南
是可行的(7)。这些推荐的筛选方法不适用于宫颈癌患者和艾滋病毒感染、免疫功能低下,或是子宫内暴露己烯雌酚的患者。
人类乳头瘤病毒检测较宫颈细胞学检查更灵敏但特异性较低(77)。联合测试不适用于年龄小于30岁的女性,因为在这其中性活跃人群中HPV感染率高，但宫颈癌的发病率低(78)。小于30岁的女性使用联合检测方法时会很大程度上检测出没有致癌潜能的HPV的一过性感染。对于年龄小于30岁的女性, 与单独的细胞学筛查相比，联合检测的高灵敏性和低特异性使其需要更多的检查，但并不降低宫颈癌发病率(79)。
年龄在30岁及以上，宫颈细胞学筛查和高危基因型人乳头状瘤病毒DNA检测结果均为阴性的女性，在之后4 - 6年内患CIN 2或CIN 3的风险极低(80)，且风险远低于只有细胞学测试结果阴性的女性(77)。
有三个随机试验比较了针对年龄30 - 65岁的女性的联合检测和单独细胞学筛查(81 - 83)。每个试验有一个复杂的协议同时按照HPV阳性测试结果的不同评估而纳入不同实验。在每个试验中, 联合检测与单用细胞学筛查相比，第一轮筛选中高级别病变比例增加而第二轮在后续单独行细胞学筛查发现患癌几率很低。第一个实验证实联合检测与单用细胞学筛查相比，第二轮单独细胞学筛选出的CIN 3或癌症的发病率在统计学上有显著的降低,第二个研究表明联合检测时对第二轮的筛选阳性率从0.03%降至0%(81,82)。第三个试验则没有报道不同组的癌检出率(83)。
单独应用细胞学检测在发现宫颈腺癌的效果远远低于鳞状上皮癌的检测(84)。联合测试在检测宫颈腺癌和其癌前病变时较单独的细胞学检测有更多的优势(85,86)。
告知患者的宫颈癌筛查的特点、局限性以及合理地延长筛查间隔，这些都是非常重要的。不管什么样的筛查的频率, 都应建议女性每年行女性健康检查及咨询，即使是不做筛查。
21-29岁的女性宫颈细胞学筛查的最优频率?
几乎没有研究强调21-29岁女性筛查的具体时间间隔。一个对20岁女性接受超过10年筛查的的建模研究表明，如果这些女性筛查周期是每3年而不是每年的话，阴道镜操作的数量会减少一半(187/1000 vs 403/1000)，一生中罹患癌症风险的临界差异为0.69% vs 0.33%(66)。这和某项研究中有关每年、每2年、或每3年筛查的结果是相似的(87)。每2年筛选一次与与每3年一次相比，一次癌症风险的差异可以忽略不计(每39/10万 VS37/10万)且需更多的阴道镜操作(176/10万vs 134/10万)。英国的一项研究指出，在最后一次宫颈癌阴性检查后， 20-29岁女性每2年或每3年一次筛查的风险没有差异(88)。每年筛查在以过度操作和过度治疗的代价下仅预防了极少量的宫颈癌的发生，这是不应该的。因为2年和3年的间隔对减少患癌症的风险具有相似的结果,且3年的间隔需要较少的额外检查,故对于21-29岁年龄组筛查应该每3年进行一次。
30 - 65岁的女性宫颈细胞学筛查的最优频率
对于30-65岁的女性,宫颈细胞学和HPV联合筛查应每5年一次。如果单独行宫颈细胞学筛查,则每3年行传统的或液基的细胞学检查。并没有必要每年去筛查。
与单独的细胞学筛查相比，联合检测的高灵敏性能提高CIN 3的检测率(7,80)。然而,特异性的降低导致其需要更多的后续检查。直到现在,每3年单独行细胞学筛查减少了癌症发病率，且已成为保健标准并被接受。以此为基准,每5年联合测试可略降低癌症发病率、减少筛查和后续的阴道镜检操作。荟萃分析7个欧洲研究报告表明，在联合测试阴性结果六年后患CIN 3或癌的风险为0.28%，而仅细胞学测试结果为阴性三年后患CIN 3或癌的风险为0.51%(80)。一个人群研究报道了331 818妇女联合测试结果为阴性5年后患癌的风险为0.016%，而单独行细胞学筛查3年后为患癌症风险为0.018%（85）。卫生健康研究与质量机构已开始通过模型研究癌症病例、死亡和伤害(阴道镜操作)(87)。通过广泛的数据采集,在三个独立的模型中每5年联合测试与每3年细胞学筛查相比有类似或更少的癌症患者数量(每1000名女性6.23-7.39 vs 5.98-8.97),与癌症相关的死亡数目(1.10-1.35 vs 0.95-1.55),和阴道镜操作数量(626-907 vs 416-1090)。
单独的细胞学筛查替代联合筛查是一种可接受的选择,在 65岁前女性应每三年进行一次。过去几十年的研究表明,在一个有组织的宫颈癌筛查中，相比每2年或3年间隔进行筛查，每年行细胞学检查并没多少优势(88 - 91)。在年轻女性中,建模的研究显示宫颈癌发病率都很低，不论是1年还是3年筛查间隔(66,87)。每3年间隔筛查的癌症发病率略高，但阴道镜操作较少。结果分析表明,每三年细胞学筛查或每5年联合筛查能益处与筛查负担之间平衡(87)。ACS、ASCCP和ASCP 共同审查发现，在先前细胞学阴性结果的基础上，任何年龄段均没有足够的高质量数据来提倡改变筛查间隔(7)。一个配对的病例对照研究计算了不同筛查间隔患浸润性癌的风险，发现风险并没有因先前的异常细胞学病史或之前筛查正常的次数而改变(92)。
有没有任何可替代的筛查方法推荐给特定人群?
观察性研究发现某些危险因素与CIN有关。有下列风险因素的女性可能需要更频繁的宫颈细胞学筛查
?感染艾滋的女性
?免疫缺陷的女性(如接受过实体器官移植者)
?子宫内接触过己烯雌酚的女性
?曾因CIN 2、CIN 3或癌接受过治疗的女性
美国疾病控制及预防中心（CDC）建议,女性在诊断感染艾滋病毒后第一年应该行两次宫颈细胞学筛查，之后每年检查(93)。CDC还建议，即使患者年龄小于21岁，当诊断患有艾滋病毒后宫颈细胞学筛查应即刻开始。这不同于ACS、ASCCP 和ASCP的联合指南。没有研究或专业协会推荐指导如何管理由于其他原因所致的免疫缺陷的患者。这些女性传统上一直在细胞学检查,HPV检测的模式尚未确定。对这一组患者来说，从21岁开始每年行细胞学筛查是合理的。
曾在过去治疗过CIN 2或更高级别病变的女性在治疗后至少20年内仍有持续病变或复发的风险。一个荟萃分析表明，治疗过CIN 2或更高级别病变的患者在治疗后20年患浸润癌风险增加2.8倍(94)。因为风险的增加，这些人在最初的治疗后监测结束后，即使年过65岁，也应该继续坚持20年的与年龄相关的常规筛查,(7、58)。
在什么年龄适合停止筛查
如果无CIN 2或更高级别病变史且有之前足够的阴性筛查结果，65岁后女性应停止任何形式的筛查。先前足够的阴性筛选结果定义为在之前的10年内连
续三次阴性细胞学结果或连续两次联合筛查阴性，而且最近的一次筛查在5年内。有CIN 2、CIN 3或原位腺癌病史的女性需要在治疗后或者恢复正常后坚持筛查共20年,即使年过65岁，也应该继续进行与年龄相关的常规筛查，即使超过65岁。
65岁及以上的女性确实有患宫颈癌的。这个年龄段的女性占美国女性人群的14.1%，但占新发宫颈癌病例的19.5% (95)。不过与年轻女性类似中，大多数宫颈癌发生在未筛查或没有筛查不足女性中(96)。
因为宫颈癌发生在HPV感染后15 - 25年,对65岁及以上女性筛查预防癌的作用有限。建模研究表明,女性每3年行细胞学筛直到65岁,以后每3年筛查直到90岁，则可预防1000名妇女中大约1.6例患癌和0.5例因宫颈癌死亡(87)。这微小的效益需要付出重大的代价,还包括需要增加阴道镜操作。考虑到这个年龄段女性新发感染后发展为癌的风险低,即使其有新的性伴侣，也没有必要进行筛查。
对这个年龄段的女性，绝经期后常见的上皮萎缩导致可能假阳性的细胞学筛查结果，因此需更复杂的筛选,。有研究指出，绝经后妇女异常宫颈细胞学检测结果异常的阳性预测值非常低 (97)。大多数阳性的巴氏试验结果是假阳性,可能会导致多余的操作、焦虑和费用。
女性子宫全切术后何时适合停止筛查?
有过子宫全切术以及从未患有CIN 2或更高级别病变的妇女，应该停止常规细胞学筛查和HPV筛查，且没有任何理由重新开始。
原发阴道癌是极少见的妇科恶性肿瘤(98)。有过子宫切除术并且没有CIN 2
或更高病变病变的女性发生阴道癌可能极小。此类女性患者的细胞学筛查很少检测到异常且阳性预测值低。来自19个研究的系统性回顾研究收集了子宫切除且宫颈没有CIN病变的6543名和子宫切除而宫颈有CIN 3病变的5037名妇女(99)，发现那些没有感染CIN的子宫切除女性在随访中,仅1.8%有异常的阴道细胞学筛查结果,0.12%阴道活检有上皮内瘤变，没有发现癌患者。对于这类女性，继续行阴道细胞学检查没有意义,尤其是因为发展为阴道癌的风险极低,且其将会造成不便,焦虑和过度治疗。
子宫切除前有高级别宫颈上皮内瘤变患者，手术后其在阴道顶端可发展成复发性上皮瘤变或癌(100,101)。在一项系统回顾中,先前患CIN 3的女性中有14.1%细胞学检查结果有异常,但活检发现阴道上皮内瘤是极少见的(1.7%),只报道有1
例在子宫切除术后3年被诊断为癌(99)。如果在过去20年里患有CIN 2或更高级别病变，或者有宫颈癌病史，那么子宫切除后应该继续进行筛查。HPV检测在这一人群中的意义尚不明确。建议患有CIN 2或更高级别病变史而且保留宫颈的女性继续筛查20年(59)。因此, 在最初治疗监测结束后的20年每3年行单独的细胞学筛查对于有过子宫切除的女性来说是合理的。
可仅用HPV来筛查宫颈癌吗?
HPV检测不应单独用于宫颈癌筛查。一些研究提供了原始数据,但随访的数据尚未足够(86、102、103)。这些研究的第一轮数据表明,单独行HPV检查有一些好处,尤其是与单独的细胞学筛查相比能提高检出CIN 3的敏感性。不足之处是不清楚如何进一步评估许多患者阳性的HPV结果(7)。随着这一重要问题的解决, 初始的
HPV筛查可能在将来变得重要,尤其是因为最近的一个系统回顾和一个大样本人群观察研究都表明，与仅HPV检测相比，联合测试可能只有微弱优势(78,85)。
细胞学检查为ASC-US 而HPV是阴性该如何处理?
HPV阴性结果而细胞学检查结果为ASC-US的女性患CIN 3的风险非常极低,目前建议她们继续按照年龄进行常规筛查 (表2)。上述的建议是是2006年ASCCP 关于如何处理宫颈癌筛查试验的异常结果修订版的其中一部分(59)。处理ASC-US 结果常常让人很困惑，它常被当做一种诊断结果而处理,但实际上它代表了一种不确定性,包括有鳞状上皮内病变及没有鳞状上皮内病变的患者。人类乳头瘤病毒检测对于细胞学结果为ASC-US者来说是一个非常有效的分诊方法，阴性的HPV 结果表明癌前病变的风险非常低。一项大样本研究表明,细胞学结果为ASC-US 同时HPV阴性的患者患CIN 3的风险是0.28%(104)。一个纵向的随访研究证实,5年内风险是0.54%（85)。相比之下,仅进行细胞学检查而且结果正常的女性5年内的风险是0.36%。
细胞学检查结果阴性但HPV阳性该如何处理?
联合筛查中一个值得注意的问题是如何处理细胞学阴性但HPV阳性的妇女。在最近的一项研究中,这个结果在年龄超过30岁女性中发生率为3.7%(85)。这一组发生显著病理改变的风险是较小的。总结11项随访了1-16前瞻性研究，发现12月内CIN 3的风险为0.8 -4.1%(7)。这种发生癌前病变的低风险的使得阴道镜对于这类人群意义不大。
年龄在30岁以上，细胞学检查结果阴性但HPV阳性的女性应该用下列两种方式中一种进行处理:
1．12个月后复查。如果复查的宫颈细胞学检查结果为LSIL或更高或HPV仍然是阳性,应该行阴道镜。否则,病人转回常规筛查(图1)。
2.立即进行HPV基因型特异性检测，检查HPV-16,或HPV-16/18。HPV-16或HPV-16/18检测结果为阳性的女性应该立刻行阴道镜检。HPV-16或HPV-16/18
结果为阴性者则12个月后复查, 其结果按图2进行处理。
没有研究针对细胞学阴性和HPV阳性检查结果的不同处理方式进行比较。应用联合筛查复查的合理性来自于队列研究，其结果表明大多数的短暂感染会在12个月内清除。有队列研究报道,60%的HPV阳性、液基细胞学阴性的女性会在6个月内消除感染(25)。一个单独的队列研究报道,67%患者的HPV感染在1年内清除(29)。感染持续1年的将有21%在30个月内发展为CIN 2或更高的病变。在1年时重复联合检测可使一过性感染和没有致癌风险的大多数女性有足够时间清除HPV感染，并且发现有较高癌前病变风险的一小部分人去做行阴道镜。
FDA批准的高危HPV检测没有指定13或14种基因型可能出现哪一个。FDA 已经批准且具体指出测试的基因型是HPV16或HPV-16/18。他们可能被用来确定一个有HPV阳性结果的妇女是否有16或18阳性。如果检测到HPV-16或HPV-18，那么在近几年之内患CIN 3的风险接近10%,这个风险高到足以有理由行阴道镜检(18、105,106)。这些测试可被用来作为HPV阳性但细胞学阴性者的替代方法,如果为阳性，建议病人立即行阴道镜检。如果结果是阴性的, 1年内复查 (因为一些来自其他基因型的风险仍然存在),其结果按图2进行处理(107)。
表2 筛查结果的处理：ACC（美国肿瘤协会）、ASCCP（美国阴道镜和宫颈病变协会）和ASCP（美国临床病理学协会）的联合建议
图1：对联合筛查中细胞学阴性而HPV病毒阳性的处理
图2：细胞学阴性而人乳头状瘤病毒阳性的处理流程
接种过HPV疫苗者是否应该改变宫颈癌筛查方式?
接受过HPV疫苗者应该如同那些没有接种疫苗的女性一样，根据同样的指南接受筛查。两个目前批准的疫苗接种只针对两个致癌基因型HPV 16和HPV 18。
这两个基因型与70%的宫颈癌发生有关。然而,尽管数据表明HPV疫苗对之前未受感染且由这两种基因型所导致的CIN提供了近100%的保护,但30%的源于其他(未包括在疫苗里)的HPV基因型所致的宫颈癌，仍然有可能出现(108,109)。当前ACIP 建议允许疫苗接种到26岁,此时许多女性可能已经感染了病毒，这导致疫苗的功效大大地降低了(62,63)。疫苗接种率远非100%,美国鉴于没有疫苗的注册登记的信息,所以往往很难确定哪些人接种过疫苗或接种过所有三种剂量的疫苗(110,111)。疫苗的长期有效性仍未完全证明。尽管HPV疫苗接种是预防宫颈癌的重要的一步,但它不影响宫颈癌常规筛查的必要性。
建议和结论的总结
以下建议是基于良好的和一致的科学证据(A级):
宫颈癌筛查应在21岁时开始。年龄小于21岁的女性不应该进行筛查，无论是否已有性行为或者存在其他行为相关的危险因素。
21-29岁的女性应该仅行宫颈细胞学检查,且应该每3年一次。年龄小于30岁的女性不应行联合筛查。
30 - 65岁的女性最好每5年进行细胞学和HPV检查的联合筛查
30 - 65岁的女性, 每3年仅行细胞学检测是可以接受的。每年筛查是没有必要的。有宫颈癌，艾滋病毒感染,免疫功能低下,或子宫暴露于己烯雌酚的妇女不适合行常规的筛查。
传统和液基的宫颈细胞学检测都适合筛查。
有过子宫切除术且切除了宫颈的女性 (即子宫全切术),且从来没有患过CIN 2或更高级别的病变的妇女, 应停用常规细胞学筛查和HPV检测,且以后不必再次开始筛查。
任何形式的筛查对于之前有足够阴性检查结果且没有患过CIN 2或更高级别的病变的65岁以后的妇女来说都应该停止。足够的阴性筛查结果定义为在之前10年内三个连续阴性细胞学检查结果或最近过去5年内两个连续阴性联合筛查结果。
以下建议是基于有限的和不一致的科学证据(B级):
细胞学结果为ASC-US且HPV阴性的妇女有较小风险患CIN 3，可继续行相应年龄的常规筛查。
有过CIN 2、CIN 3或原位腺癌的妇女在治疗监测结束后的20年里应该继续接受基于年龄的常规筛查，即使年过65岁依然要继续筛查。
有过子宫全切术和在过去的20年里患有CIN 2或更高病变或曾患过宫颈癌的妇女应继续筛查。建议还有宫颈和曾患过CIN 2或更高病变者应继续筛查20年。因此，在治疗监测结束后的20年内每3年一次单独的细胞学检查筛查对有过子宫切除术的女性是较为合理的。
细胞学结果阴性同时HPV阳性的30岁以上女性应接受以下方式的其中一种：1．12个月内复查联合筛查。如果复查的宫颈细胞学检查结果为LSIL或更高又或者HPV测试结果仍然是阳性的,病人应该行阴道镜检。否则,病人应该继续常规筛查(图1)。
2.立即进行HPV基因型特异性检测，仅检测HPV -16,或HPV-16/18。HPV-16或
HPV-16/18检测结果为阳性的妇女应该立刻行阴道镜检。HPV-16或HPV-16/18检测结果为阴性者应该在12个月再次复查,其结果按图2进行处理。
以下建议基于主要共识和专家观点（C级）
接种过HPV疫苗的女性应同未接种过者一样，根据指南接受筛查。
提议执行的措施
21-65岁的部分女性检查的间隔小于相应年龄所建议的时间
临床诊疗指南 —————————————————————————————— 癫痫病学分册 人民卫生出版社
内容提要 本书系劳动和社会保障部、卫生部与中华医学会委托中国抗癫痫协会组织全国主要从事癫痫诊治的神经内科、神经外科、儿科、精神科及中医专家编写、审定的癫痫临床诊疗指南。全书共9章，分别介绍了癫痫病的定义、分类、诊断、药物治疗、外科治疗、脑电图的应用和结果判定、癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略、预后、伴随的社会心理问题及中国传统医学对癫痫的认识和治疗原则等。本书可供神经内科、神经外科、儿科、精神科及基层医师诊治癫痫时作为依据和参考。
序（1）（2） 前言 领导小组名单编辑委员会名单（按标准本）
临床诊疗指南·癫痫病学分册 编写说明 为了规范全国各级医疗机构医务人员在癫痫诊疗中的行为，提高诊断水平和医疗质量，同时兼顾到医疗保险对癫痫诊治的给付标准，2005年6月，劳动和社会保障部医疗保险司和卫生部有关司局委托中国抗癫痫协会编写“癫痫诊疗指南”。我们充分认识到指南的编写是一项极为严肃、重要的工作，在我国癫痫诊疗领域亦属首次。因此，我们从全国20多个省、市、自治区推选出30余位学识高、造诣深、有较高知名度的癫痫领域的专家、学者，组成老、中、青结合的编写委员会，根据卫生部和中华医学会对临床诊疗指南编写的要求，借鉴国内外数个权威性的指南文本，结合我国临床实践的具体情况拟稿。内容和文字经过数次集体审阅、讨论和修改，最后又请国内癫痫学界权威专家进行了审阅并定稿。因此，本指南在学术水平、涵盖内容、权威性、实用性和可操作性等诸方面，都达到了较高水平。 鉴于此次参与编写的人员同时也是中华医学会神经病学分会、中华医学会儿科学分会神经学组、中华医学会神经外科分会功能神经外科学组的专家成员，中华医学会所属该分会、学组同意与中国抗癫痫协会以“联合编写”的名义发布本指南。经请示卫生部、劳动和社会保障部及中华医学会，认为本指南符合《临床诊疗指南》丛书的编写要求和标准，在按中华医学会规定程序批准后，纳入《临床诊疗指南》丛书序列，作为“癫痫分册”出版。 本指南系首次出版，其中缺点、不足在所难免。热切希望各级医疗机构和广大医务人员在施行中认真总结经验、提出意见，待再版时予以改进，使之逐渐完善。 中国抗癫痫协会会长李世绰 2006 年 9 月
卫生部宫颈癌诊疗指南（2013年版） 宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行） 宫颈癌的基本情况 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 仅次于乳腺癌。据统计, 每年约有50万左右的宫颈癌新发病例, 占所有癌症新发病例的5%, 其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万, 占世界宫颈癌新发病例总数的28%。 患病的高峰年龄为40-60岁左右。近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，有必要规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%-90%。为了降低我国宫颈癌的发病率，做到早诊早治，本指南补充了宫颈癌前病变的诊治原则，希望能降低宫颈病变的危害，同时减少国家对宫颈癌的诊治支出。 1 范围 本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。 3 缩略语 下列缩略语适用于本标准。 3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原125
3.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区 3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 3.7 PTV （planning target volume）计划靶区 3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因
2015年宫颈癌筛查步骤、处理流程图 ——中国两癌筛查学会推荐宫颈癌筛查步骤： 第一步：人乳头瘤病毒HPV核酸检测 第二步：液基细胞学检测 第三部：阴道镜+组织活检 宫颈癌筛查流程图：
一我离HPV有多远 HPV，又称为人乳头瘤病毒，是宫颈癌的元凶。９０％以上宫颈癌由十几种高危型HPV病毒引起，其中最为危险的是HPV16型和18型。 根据美国的调查数据, 有% 女性感染一种或多种ＨＰＶ病毒。而感染了高危型的则占１５．２％。 HPV通过密切的皮肤接触感染。80%感染者可以用1-2年的时间，通过机体的免疫能力将其清除。不能清除而持续感染者，发展为宫颈癌前病变的可能性大大增加。 二怎样发现HPV感染 可以在宫颈癌的筛查的过程中，由医生用小刷子在宫颈上采取细胞，测定HPV病毒的存在。一种检查是HPV分型，可以检测出20余种ＨＰＶ高危型和两种低危型。另一种检查可以检测最常见１３种高危型ＨＰＶ的病毒感染量。 ＨＰＶ检测通常是与细胞学筛查（TCT）同时进行的。 三发现了ＨＰＶ感染我怎么办 如果单纯高危型HPV感染（非１６型和１８型），没有TCT异常，可以观察6-12个月，然后复查ＨＰV和细胞学筛查（TCT）。 如果感染了最危险的ＨＰＶ１６型和１８型，应当进一步做阴道镜检查和宫颈多点活检，看看有没有癌前病变。 如果感染了HPV高危型，同时TCT也不正常，应该进一步做阴道镜检查和宫颈多点活检，看看有没有癌前病变。 如过没有检测到ＨＰＶ，但是ＴＣＴ结果显示低度病变（ＬＳＩＬ），或者更严重的ＴＣＴ异常，也应该进一步做阴道镜检查和宫颈多点活检，及时发现可能的高度癌前病变。 ＴＣＴ和ＨＰＶ，阴道镜，宫颈活检病理，这是宫颈癌前病变的三阶梯诊断程序。 四发现了HPV感染，我距离癌有多远 很多人发现了ＨＰＶ感染，变得非常恐慌，以至于寝食不安。实际上80%以上的HPV病毒可以经过1-2年被机体清除掉。一年清除不掉的，或者是清除掉了以后又反复感染的，或者感染了ＨＰＶ１６型或１８型的，应该给予特别的警惕，需要阴道镜下的宫颈多点活检。 五感染了HPV病毒，需要怎样治疗 目前对HPV感染无立竿见影的治疗方法。然而，由低危型HPV感染引起的生殖器疣可以治疗。由高危型ＨＰＶ感染引起的癌前病变也可以治疗。通过治疗这些病变，ＨＰＶ病毒会随之而去，这就是所谓的“治病即治毒”。 由HPV引起的宫颈癌前病变，随其严重的程度，依次为CIN1，CIN2，CIN3，宫颈原位癌。CIN1可以观察，也可以用宫颈物理治疗（方法包括：激光，电灼，冷冻）。CIN2和CIN3可以做ＬＥＥＰ（环形电切），或手术锥切（电刀锥切、激光锥切、冷刀锥切）。 由低危型HPV感染引起的湿疣可以用物理或药物治疗。 六我怎样预防ＨＰＶ感染 l 避免与HPV感染者进行密切的皮肤粘膜接触，是最可靠的方法。 l 保持与非感染者单一稳定的性关系，最能够保护自己不受感染。 l 坚持正确使用安全套可以减少性伴侣（10）之间的ＨＰＶ传播。但是避孕套是不太可能提供对病毒的传播完全的保护。 l 美国食品和药物管理局（FDA）已经批准了两种HPV疫苗：Gardasil 和Cervarix ，对于预防HPV16型和18型效果显著。Gardasil 还可以预防HPV6型和11型低危病毒感染。
中医妇科临床诊疗指南?妊娠恶阻（修订） （草案） 1 范围 本《指南》规定了妊娠恶阻的诊断、辨证和治疗。 本《指南》适用于妊娠恶阻的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 妊娠恶阻 morning sickness 妊娠恶阻是指妊娠期间，反复出现恶心呕吐，进食受阻，甚则食入即吐。该病又称“妊娠呕吐”、“阻病”、“子病”、“病儿”等。大多出现在妊娠早期，也有极少数持续至妊娠晚期。 3 诊断 3.1 诊断要点 3.1.1 病史 (证据分级Ⅱ：/推荐级别：C) [1,2,3,4,5] 有停经史及早期妊娠反应，多发生在妊娠3个月内。 3.1.2 症状 (证据分级Ⅰ：/推荐级别：B) [6,7,8,9] 妊娠期间（多从妊娠早期开始）频繁呕吐，或食入即吐，甚至呕吐苦水或挟血丝，厌食，头晕 ,精神萎靡，身体消瘦，目眶下陷，严重者可出现血压降低，体温升高，脉搏增快，黄疸，少尿，嗜睡和昏迷等危象。 3.1.3 体征 (证据分级Ⅱ：/推荐级别：C) [10,11] 妇科检查 为妊娠子宫。 3.1.4 辅助检查 3.1. 4.1 血液检查 (证据分级Ⅰ：/推荐级别：B) [1,2,7,12,13,14,15,16] 血常规检查，了解有无血液浓缩；血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力可判断有无电解质紊乱及酸碱失衡；肝肾功能化验以确定有无肝肾受损。 3.1. 4.2 尿液检查 (证据分级Ⅰ：/推荐级别：A) [1,7,12,13,15,17,18] 记24小时尿量，以调整输液量。同时查尿酮体、尿比重、尿蛋白及管型尿。尿酮体呈阳性。 3.1. 4.3 心电图检查 (证据分级Ⅲ：/推荐级别：D) [19,20] 病情严重者，可有低血钾的表现。 3.1. 4.4 盆腔超声检查(证据分级Ⅰ：/推荐级别：A) [1,2,7,12,13,15,17,18,21]
2014NCCN指南：宫颈癌筛查热点更新摘要 NCCN指南专注于宫颈癌筛查的近年建议，并对筛查异常者进行处理。NCCN专家组在更新宫颈癌筛查指南工作中，为了避免重复工作，决定采纳其他机构的指南。因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。 概述 宫颈细胞学筛查已被证明可以减少宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率，并增加宫颈癌的治愈率。1-4尽管如此，2013年美国约有12340名妇女被检出患有宫颈癌，其中4030人死亡。高危人群包括没有医疗保健者和那些来自无宫颈癌常规筛查国家的移民妇女。宫颈癌的危险因素包括高危亚型人乳头瘤状病毒（HPV）的持续感染，如HPV16和HPV18，约占宫颈癌的70％。6-10然而，女性中大多数HPV16或18型不是持续感染，尤其是年轻女性（年龄<30岁）。11-13宫颈癌的其他流行病学危险因素包括吸烟史、分娩、使用避孕药、性生活过早、多个性伴侣、性病史和慢性免疫抑制。鳞癌约占宫颈癌的80％，腺癌约占20％。10 宫颈细胞学筛查是早期发现宫颈癌及癌前病变的主要方法，如高度鳞状上皮内病变（HSILs）。在选择宫颈细胞学筛查病人时，使用DNA检测HPV高危亚型是一种有效的辅助方法。宫颈细胞学筛查技术包括宫颈液基细胞学或巴氏涂片，研究数据表明，这两种方法的效能相似。1,2这些技术被统称为宫颈细胞学。在美国，现今大多数宫颈细胞学检测为液基细胞学。14与传统的巴氏检测相比，液基细胞学的优点包括（1）可以用同一标本检测HPV，指联合检测（同时）或进一步检测（序贯）；（2）结果比较容易判读。14同时检测HPV比单独检测宫颈细胞学更敏感，但特异性较低。15,16 NCCN宫颈癌筛查小组召开会议，更新NCCN指南，他们决定采纳其他机构的指南，以避免将来的大量重复工作。1,17因此，2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南。1,17筛查指南包括工作组对证据的系统回顾和引用，侧重于制定最佳的筛查策略，以权衡筛查的利弊。为处理异常筛查结果而修改的指南包括使用新筛查指南、彻底审查证据（包括审查美国国立卫生研究院统计学家Kaiser Permanente对北加州统计的数据库中证据的权重、风险或预后的概述），和取得共识的发
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。虽然近些年，宫颈癌的死亡率有所下降，但是也要做好防范工作，早发现早治疗。那么确诊宫颈癌需要做什么检查呢？ 1、宫颈刮片细胞学检查 是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。 2、宫颈碘试验 正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。 3、阴道镜检查 宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。 4、宫颈和宫颈管活组织检查 为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。 5、宫颈锥切术 适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。 患上宫颈癌患者也不要认为就是被判了死刑，宫颈癌虽然比较难治，但是并不是不治之症，如今随着医疗水平的不断发展，宫颈癌的治愈率已经有了很大的提高，选择正确的治疗方法有助于延长患者的生命，临床上治疗宫颈癌的方法主要西医治疗和中医药治疗，其中中医治疗应用越来越广泛，适用于各个阶段，防止复发和转移，减少手术、放化疗中出现的并发症，提高整体疗效。单独作用于晚期患者也能起到延长生命的作用。 临床上，在诸多的中医药疗法中，汲取中医药精髓的“三联平衡疗法”受到很多患者和家属的好评。该疗法既攻邪不伤正、扶正不恋邪，又能辩证施治，还具有不手术、不放化疗、不住院、无痛苦、无风险、无毒副反应，花费少等特点。通过天然中草药，对病人机体内环境的调节，可以有效实现减轻病人痛苦，提高生活质量，延长病人生命的效果。 以上就是关于宫颈癌检查方法的介绍，在日常生活中，多了解宫颈癌方面的知识，做好预防工作，积极段炼身体，减少宫颈癌的发生。对于患上宫颈癌的患者也要积极治疗。早发现早治疗是提高生存期的关键。
2016年最新急诊剖宫产诊断及治疗标准流程
急诊剖宫（2016年版） 一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为首选治疗方案符合： 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版） 1.胎儿因素：急性胎儿窘迫 2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎 头下降停滞 （四）标准住院日为5 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者； 2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。 1.急诊血常规+血型、生化全套； 2.急诊凝血功能； 3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.其他根据病情需要而定。 （七）选择用药。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； 2.抗菌药物选择第二代头孢类； 3.预防性用药时间为断脐后使用。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合； 2.手术方式：子宫下段剖宫产术； 3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物； 4.输血：必要时输血； 5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 （九）术后住院恢复≤6 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规； 2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物； 3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后48小时内停止使用。
宫颈癌筛查方法及应用现状 发表时间：2019-06-12T11:01:16.850Z 来源：《中国医学人文》2019年第04期作者：邱春利 [导读] 在临床筛查宫颈癌的过程中，要规避采用单一筛查方法，要尽量探索多种筛查方法的联合使用，以提高诊断的有效性。 自贡市自流井区妇幼保健院四川自贡 643000 宫颈癌为女性恶性肿瘤，临床发病率较高，也是对女性健康造成严重危害的公共卫生问题。长期以来，宫颈癌的病因与自然病程已经明确，且干预措施有效性明显，特别是宫颈癌预防性疫苗得到了普遍应用，为预防宫颈癌提供了必要帮助。虽然宫颈癌疫苗已经普及，但筛查方法始终是宫颈癌前病变与早期宫颈癌诊疗的主要方法。那么，宫颈癌的筛查方法主要有哪些？其应用现状如何？怎样有效预防宫颈癌呢？ 1 宫颈细胞学筛查方法与应用 在早期筛查宫颈癌方面，最常使用的方法就是宫颈细胞学检查。最初，选择使用宫颈涂片细胞学的方法对宫颈癌进行检查与筛查。在刮取宫颈鳞柱状上皮交接部位细胞后，将其制作成涂片，并在染色的处理下，即可对细胞变异情况进行观察，以确保可以尽早对宫颈病变进行发现。但值得注意的是，细胞学的检查方法很容易受诸多因素的影响，集中表现在涂片诊断技术、取材与制片技术等多个方面，所以也很容易出现假阴性的结果。在长期实践研究中，标本制作已经逐渐发展成薄层液基细胞学，实现了机器设备自动制片的目的。另外，阅片的方式也明显改善，在对细胞学自动图像分析仪器实际使用的过程中，借助计算机即可自动阅片并初筛玻片，保证细胞学家可以将更多的精力放在异常病例中，使得筛查的准确性明显提高。较之于巴氏涂片，选择使用液基细胞学可有效提高检出宫颈病变几率。这种普通的初筛检查方法，在细胞学诊断中，也会受到主观因素的影响，对宫颈上皮的内病变低估，甚至会过度诊断反应性改变。而且，液基薄层细胞制片技术的应用，需具备较丰富的经验技术工作人员与先进医疗设备，直接提高了成本与技术的支出，因而适用在经济相对发达的区域。 2 HPV-DNA检测筛查方法与应用 HPV检测方法，即人乳头状病毒检测，方法相对较多。其中，细胞学方法的特异度与敏感度并不高，而斑点印迹方法放射性特征明显。对于原位杂交方法，敏感性更高，且可以对蜡块包埋组织内部进行检测，并了解人乳头状病毒的状况，然而检测的范围有一定的限制。针对核酶印迹原位杂交方法来讲，具有较高的敏感度且操作相对复杂，无法实现大规模地运用。而杂交捕获的方法则相对成熟，主要是扩大核酸信号以后，借助化学发光信号完成检测工作。此检测方法具有较高的敏感程度，且阴性预测数值高，能够实现定量检测的目的，操作简单且没有放射性，备受认同。通过对杂交捕获的运用，能够对宫颈癌发病风险做出判断，而且为治疗宫颈病变后的随访工作开展提供了必要帮助。然而，此检测方法的投入较高，甚至会发生交叉反应，因而一般常见于经济发达区域。 3 肉眼观察筛查方法与应用 所谓的肉眼观察，具体指的就是将醋酸亦或是碘涂抹在宫颈表面并开展试验，在不运用放大装置的基础上，使用普通的光源肉眼，对宫颈上皮染色反应进行观察，并对宫颈病变做出客观地诊断。此筛查方法的主观性明显且敏感性不高，所以临床诊断的价值不明显。 4 阴道镜筛查方法与应用 对于阴道镜来讲，即带有强光源的低倍显微镜，而主要的放大倍数处于4-40范围内，可对宫颈表面的血管与上皮形态结构进行直观性地观察。如果细胞学检查出现异常亦或是临床结果可疑，应接受阴道镜检查，并在必要的指导之下接受定位活检。阴道镜检查在诊断宫颈癌病变方面发挥着辅助性作用，能够对难以使用肉眼发现的宫颈病变进行鉴别，且活检的准确程度明显提高，一定程度上使得细胞学检查假阴性结果发生率下降，患者无需承受痛苦且不存在交叉性感染，能够及时拍片，并对有价值资料信息进行保存，为临床会诊与科研提供必要帮助。较之于单纯细胞学的检查，对阴道镜筛查方法的应用，使得早期宫颈癌诊断几率明显提高，假阴性结果减少，有效弥补细胞学检查缺陷，为尽早发现并治疗宫颈癌提供了必要的参考依据。但需要注意的是，阴道镜筛查方法仍存在一定的不足，即无法对颈管内部的病变进行观察，而且此方法的主观性较强。医生识别阴道镜图像能力会对阴道镜的诊断结果准确程度产生直接影响，要想掌握这一技术，就一定要接受专业化培训与教育。 5 宫颈活检筛查方法与应用 很多宫颈癌患者在接受宫颈癌与宫颈癌前病变的过程中，一般要结合宫颈活检病理的结果做出最终判断。通常，宫颈活检的适用范围就是宫颈细胞学检查结果异常和阴道镜检查结果可疑两方面。针对阴道镜或者是肉眼所选择的可疑部位展开活检工作，能够使临床诊断的准确几率明显提高。如果是单纯点的活检，很难对宫颈浸润癌进行排除，若仅在阴道镜下诊断多点活检，很容易出现诊断结果过低的情况，甚至会出现漏诊浸润癌的情况。在选用宫颈活检对高级别宫颈癌患者进行诊断的过程中，一定要对严重病变可能性做出综合分析与考虑，通过对宫颈锥形切除手术的运用，可以对宫颈活检的缺陷加以弥补，尽可能优化诊断宫颈病变的几率，对手术的范围加以确定。另外，如果细胞学呈阳性而活检呈阴性的情况下，则需要开展细胞学随访，亦或是重复开展宫颈活检以后，对颈管进行搔刮处理，以对颈管内部的状况加以了解，降低漏诊发生率。 6 宫颈管搔刮术筛查方法与应用 若宫颈细胞学呈阳性，阴道镜检查结果呈阴性，根据提示结果发现为腺上皮病变，亦或是阴道镜检查后结果提示不满意，患者则需要接受宫颈管搔刮手术，进而对宫颈管的内部状况加以了解。 7 宫颈锥形切除术筛查方法与应用 采用宫颈锥形切除术，即将宫颈鳞柱状上皮转化区域与周边部分宫颈管组织同时切除处理，为宫颈病变诊断与治疗提供了明确措施。这种筛查方法最突出的特征就是可对宫颈癌的早期病变分级做出诊断，有效规避开腹盲目而对临床治疗产生不利影响。特别是可以应用在有生育要求且具备随访条件的宫颈癌患者中。若接受若干细胞学筛查后结果呈阳性，而宫颈活检结果为阴性，则要接受宫颈锥切手术治疗。此手术类型主要包括以下几个类别，即激光锥切手术、冷刀锥切手术、宫颈电环切除手术三种。其中，冷到锥切水会严重影响患者妊娠，而宫颈电环切除手术的影响最小。若以，如果宫颈病变患者有生育要求，应以宫颈电环切除手术为主要治疗方法。 由此可见，当前在宫颈癌筛查工作中，方法诸多且各具优势，应用效果也逐渐增强。所以，在临床筛查宫颈癌的过程中，要规避采用单一筛查方法，要尽量探索多种筛查方法的联合使用，以提高诊断的有效性。
妇科中医临床路径 目录 绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径 (513) 盆腔炎中医临床路径 (517) 胎动不安（早期先兆流产）中医临床路径 (520) 痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）中医临床路径 (527) —511 —
妇科中医临床路径—512 —
绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为更年期综合征的患者。 一、绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断:第一诊断为绝经前后诸证（TCD 编码:BFY220）。西医 诊断:第一诊断为更年期综合征（ICD-10 编码:N95.101）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照2007 年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”和《中医妇科学》（罗颂平主编，高等教育出版社，2008 年）。 （2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科分册》 （中华医学会主编，人民卫生出版社，2009 年）。 2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组绝经前后诸证（更年期综合征） 诊疗方案”。绝经前后诸证（更年期综合征）临床常见 证候：肾虚肝郁证 心肾不交证 阴虚火旺证 肾阴虚证肾 阳虚证肾阴 阳俱虚证 （三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组绝经前后诸证（更年期综合征） 诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为绝经前后诸证（更年期综合征）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤56 天/疗程。 （五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合绝经前后诸证（TCD 编码: B FY220）和更年期综合征（ICD-10编码:N95.101）。 2．年龄大于40 周岁。 3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4．3 个月内使用性激素治疗的患者，不进入本路径。 5．抑郁症、焦虑症等精神病患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1．必需的检查项目 （1）促卵泡激素（FSH），雌二醇（E2） （2）妇科检查 （3）妇科超声 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血脂、血糖、肝功能、肾功能、尿常规、甲状腺功能、心电图、乳腺B超、TCT、骨密度等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肾虚肝郁证：补肾疏肝。 （2）心肾不交证：滋肾宁心。 （3）阴虚火旺证：滋阴降火。 （4）肾阴虚证：滋肾养阴。 （5）肾阳虚证：温肾扶阳。 （6）肾阴阳俱虚证：阴阳双补。 2．中医情志治疗：出现情志异常者在辨证使用中药同时配合中医情志治疗。 3．针灸治疗 （1）耳穴贴压 （2）体针 （3）灸法 4．其他疗法 （九）完成路径标准 1．烘热汗出、情志异常等临床症状改善。
子宫颈癌筛查方法的横断面比较 重庆高新区人民医院妇产科邓兴书400039 一、概况 子宫颈癌（cervial cancer）是威胁妇女健康最为严重的疾病之一，宫颈癌在女性肿瘤发病率中占第二位。全球每年宫颈癌新增病例50万人，其中83%发生在发展中国家。我国每年新增病例13.15万人，占世界发病人数的1/3。近年来，宫颈癌的防治研究取得了三大突破：①病因明确，高危人乳头瘤病毒（HPV）是其发生的必要条件；②宫颈癌筛查、早诊早治方法取得重大进展；③HPV预防性疫苗成功上市。筛查是防治宫颈癌的关健，而且已经被证明是行之有效的最佳措施。在一些发达国家，筛查的结果有目共睹。在发达国家由于开展了子宫颈癌普遍筛查，死亡率下降了50%；而在发展中国家，包括我国在内，估计有95%的妇女未进行宫颈癌筛查。因此，新增宫颈癌78%发生在发展中国家，而且发现时多数已经是晚期。所以，在我国开展子宫颈癌筛查十分重要。 二、筛查方法及评价 1、宫颈细胞学检查 宫颈细胞学检查是宫颈癌早期筛查的主要方法。1941年George Papanicolaon首先采用宫颈涂片细胞学检查筛查宫颈癌，称为巴氏涂片。过去50年里，巴氏涂片作为宫颈癌筛查的主要方法，至今在我国许多基层医疗单位仍然在使用此方法筛查子宫颈癌。通过在宫颈鳞状柱状上皮交界处刮取细胞制成涂片，经染色后可以观察细胞变异，达到早期发现宫颈癌变的目的。由于细胞学检查易受多种因素影响，如取材、制片技术、涂片诊断技术等不可避免导致假阴性出现，甚至有时高达50%。巴氏涂片报告系统已经不适应现代医疗服务的需要。人们已在如何提高细胞学检查的准确性方面作了很大的尝试，标本的制作由手工涂片发展到薄层液基细胞学——机器设备自动制片；阅片方法也有很大的改进，细胞学自动图像分析仪通过计算机对玻片进行自动阅片初筛，从而大大提了准确性。与巴氏涂片相比较，液基细胞学检出率提高了18%-75%，同时标本满意度提高了58%。②-⑤Thinprep(TCT)和Autocytoprep （细胞学全自动阅片系统）两种液基细胞学分别于1996年和1998年获美国FDA认证，被批准用于替代传统巴氏涂片作为子宫颈癌的筛查方法。 中国中科院肿瘤医院/肿瘤研究所在山西省襄垣县大规模宫颈癌筛查，采用TCT方法，其灵敏度和特异度分别为87%和94%，另一项近9000人的筛查中，应用Autocytoprep方法，其灵敏度和特异度分别为88.3%和81.2%。⑥⑦ 液基细胞学设备昂贵，费用高，在我国大城市机会性筛查中已广泛应用，然而，在经济条件差和广大农村地区无疑受到极大的局限。 2、HPV-DNA检测新技术（HC2，第二代杂交捕获试验） 目前，人乳头瘤病毒（HPV）检测方法有细胞学、斑点印迹法、核酸印迹原位杂交法、原位杂交法（ISH）、Southern杂交法，聚合酶链反应法（PCR）和杂交捕获法（HC）等。细胞学灵敏度和特异度较低，斑点印迹法具有放射性，核酸印迹原位杂交法灵敏度高，但操作复杂，不宜大规模临床应用；原位杂交法灵敏度高，可在蜡块包埋组织内检测HPV，但检测范围受限；杂交捕获是临床使用最多最成熟的一种HPV检测技术，其把核酸信号扩大后利用化学发光信号来检测，该方法灵敏度高，阴性预测值高，可定量检测，无放射性，易使用，重复性好。美国Digene公司研发的第二代杂交捕获（HC2）技术，是目前美国FDA 唯一认证的子宫颈癌筛查方法。将HC2作为宫颈癌筛查是具有划时代的进步，具有以下优势：①同时检测13种高危型HPV；②仪器高度自动化，操作简单，易于培训；③诊断标准化，以RLU/PC（相对光单位/标准阳性对照）≥1.0pg/ml为阳性，结果客观可靠，重复性好；④对宫颈病变（≥CINⅡ）的灵敏度达95%以上，宫颈癌几乎100%阳性；阴性预测值99.9%； ⑤浓缩高风险人群，预测发病风险，决定筛查间隔。HC2能有效判断宫颈癌的发病风险，对
有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 《临床诊疗指南》 1、临床诊疗指南－心血管外科分册定价：22元2009年 2、临床诊疗指南－病理学分册定价：118元2009年 3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册定价：32元2009年 4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年 5、临床诊疗指南－重症医学分册定价：36元2009年 6、临床诊疗指南－心血管分册定价：24元2009年 7、临床诊疗指南－呼吸病学分册定价：28元2008年 8、临床诊疗指南－胸外科学分册定价：24元2008年 9、临床诊疗指南－美容医学分册定价：40元2008年 10、临床诊疗指南－骨科学分册定价：35元2008年 11、临床诊疗指南－护理学分册定价：54元2008年 12、临床诊疗指南－免疫学分册定价：25元2008年 13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册定价：31元2007年 14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册定价：23元2007年 15、临床诊疗指南－癫痫病分册定价：20元2007年 16、临床诊疗指南－核医学分册定价：53元2012年 17、临床诊疗指南－血液学分册定价：19元2007年 18、临床诊疗指南－妇产科学分册定价：35元2007年 19、临床诊疗指南－传染病分册定价：27元2007年 20、临床诊疗指南－创伤学分册定价：85元2007年 21、临床诊疗指南－外科学分册定价：39元2007年 22、临床诊疗指南－眼科学分册定价：40元2007年 23、临床诊疗指南－神经病学分册定价：28元2007年 24、临床诊疗指南－疼痛学分册定价：45元2007年 25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册 定价：10元2007年 26、临床诊疗指南－神经外科学分册定价：26元2007年 27、临床诊疗指南－手外科分册定价：19元2007年 28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册定价：30元2006年 29、临床诊疗指南－泌尿外科分册定价：23元2006年
2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋 2012年5月，NCCN对宫颈癌筛查指南进行了更新。现对新指南进行简要介绍和解读。 一、主要更新内容 1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁。应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。如果已经对年龄＜21岁女性进行了筛查并发现了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。 2、新增了原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。 3、对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）。 4、对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。 5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。 6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。 7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，也可选择LEEP。 8、增加的其他内容详见下述。 二、概述 年龄推荐筛查方法筛查结果的处理备注 ＜21不进行筛查不适合进行HPV 检测，ASC-US者 也不使用HPV检
目录 第一章产前保健 第一节优生咨询 第二节孕期保健 第三节高危妊娠 第二章正常分娩 第三章正常产褥 第四章妊娠期并发症 第一节妊娠高血压疾病 第二节产前出血 第三节早产和过程妊娠 第四节羊水过多和羊水过少 第五节胎膜早破 第六节宫内感染 第七节死胎 第八节胎儿异常 第九节多胎妊娠 第十节母儿血型不合 第五章妊娠合并症 第一节妊娠合并心脏病 第二节妊娠合并肝病 第三节妊娠合并肾脏疾病 第四节妊娠合并急性阑尾炎 第五节妊娠合并糖尿病 第六节妊娠合并甲状腺疾病 第七节妊娠合并垂体催乳素瘤 第八节妊娠合并系统性红斑狼疮 第九节妊娠合并贫血 第十节妊娠合并血小板减少性紫癜 第十一节围生期感染性疾病 第十二节妊娠合并性传播疾病 第十三节妊娠合并生殖器官肿瘤 第十四节妊娠合并生殖器畸形第六章异常分娩 第一节产力异常 第二节产道异常 第三节胎位异常
第四节肩先露 第五节肩难产 第六章产时并发症 第一节产科休克 第二节羊水栓塞 第三节产科弥漫性血管内凝血 第四节先兆子宫破裂及子宫破裂 第五节脐带脱垂 第六节产后出血 第七节新生儿窒息与复苏 第八节新生儿产伤 第七章产褥期疾病 第一节产褥感染 第二节晚期产后出血 第三节产后抑郁 第九章产科B超 第十章妊娠期用药
第一章产前保健 第一节优生咨询 优生咨询是指具有遗传、产前诊断等相关知识的医生，对咨询者所提出的优生问题进行解答，并提出相关的处理建议和指导。优生咨询一般包括遗传咨询和产前诊断。 【遗传咨询】 1.遗传性疾病对子代的影响 (1)常染色体显性遗传病：夫妇一方患病，子代患病的机会是1/2。 (2)常染色体隐性遗传病：夫妇双方为携带者，子代患病的机会是1/4, (3)X连锁显性遗传病：夫为患者，妻正常，其女儿均患病，儿子均正常;夫正常，妻为患者，其子女均有1/2患病。 (4) X连锁隐性遗传病：妻为携带者，夫正常，儿子患病的机会为1/2;夫为患者，儿子通常不发病;妻为患者，夫正常，儿子均发病，女儿均为携带者。 2.婚前咨询根据婚前的体格检查、实验室检查、病史询间、家系调查、家谱分析，对下一代发生遗传缺陷的风险进行计算和分析，对结婚和生育提出具体的指导意见，以减少、避免有遗传缺陷的子代出生。对影响结婚、生育的先天畸形或遗传性疾病，提出以下4种医学建议： (1)暂缓结婚:例如可以矫正的生殖道畸形。 (2)可以结婚，但禁止生育： 1)男女一方患有严重的常染色体显性遗传病，子女发病机会大，疾病无有效治疗方法，且不能做产前诊断，例如强直性肌营养不良、先天性成骨不全等。 2)男女双方均患有严重的相同的常染色体隐性遗传病，子女的患病机会极大，例如白化病、遗传性聋哑等。 3)男女一方患有严重的多基因遗传病，且届于高发家系，例如精神分裂症等。 (3)限制生育：对于性连锁遗传病，子代患病的机会与性别有关。应根据这一特点进行产前诊断，限制某一性别胎儿的出生，例如血友病等。 (4)不能结婚: 1)直系血缘亲属和三代以内的旁系血缘亲属。 2)男女双方均患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患有相同的遗传性疾病。 3)严重智力低下者，常患有各种畸形，生活不能自理，无法承担家庭和子女的抚养义务，且子女智力低下的可能性也比较大。 【产前诊断】 产前诊断是指在胎儿出生之前应用各种诊断手段，了解胎儿的生长发育情况，例如是否有器官畸形、染色体或基因异常、生化代谢异常等。根据诊断的情况，提出相应的医学建议。 1.产前诊断的对象 (1) 35岁以上的高龄孕妇：超过35岁以后，染色体异常特别是21三体综合征(唐
宫颈癌筛查临床指南 2014 年在美国预计有12000 个宫颈癌新发病例，因宫颈癌死亡4000 例。年龄小于50 岁的女性宫颈癌发病率最高，在西班牙裔和黑人女性中更为普遍。诊断出患有宫颈癌的女性有50% 从未接受过筛查，另外有10％在确诊前 5 年未进行筛查。 数十年来，宫颈癌筛查系通过在宫颈上皮移行带取细胞进行的细胞学检查（巴氏涂片检查）。最近，HPV 检查也成为筛查方法的一部分，HPV 是与大多数宫颈癌发生有关的病原体。 在2014 年12 月 3 日出版的JAMA 杂志上，发表了美国妇产科医生 协会（ACOG) 制定的宫颈癌筛查指南。 推荐意见要点： 宫颈癌筛查应从21 岁开始，之前不论是否有性行为或是否为风险人群均不筛查。 21－29 岁女性，每三年进行一次宫颈细胞学检查。 30－65 岁女性，每五年进行一次宫颈细胞学检查以及人乳头瘤病毒（HPV）联合检查，或每三年进行细胞学检查作为替代筛查方法。 宫颈癌高危女性须增加筛查频率（HIV 感染、免疫功能不全、子宫暴露于己烯雌酚或有宫颈上皮内瘤样病变[CIN]2、CIN3 或癌变）。 如筛查阴性结果明显并且没有CIN2 级或以上的病变，年龄超过65 岁的女性可停止筛查（此前10 年的最近 5 年间，连续 3 次细胞学检查结果阴性或连续 2 次联合检查结果阴性）。
宫颈细胞可经由液体或传统的宫颈涂片收集。 单独的HPV 检查不可作为筛查结果。 如联合检查的结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）的细胞学结果及HPV 阴性，仍按年龄继续常规筛查。 如联合检查的结果出现阴性细胞学结果和阳性HPV 结果，则应在12 个月内再次进行联合检查或进行HPV 基因型特殊检查。 不论女性是否注射了HPV 疫苗，筛查推荐意见一致。 指南的源特征 宫颈癌筛查指南由ACOG 发布，后者是一个非公立性非营利的志愿组织，有55000 医生会员。由妇产科医生组成的两个临床评审小组参与了这一指南的制订，最终版本由ACOG 的执委会审查并批准。本指南与美国癌症学会/ 美国阴道镜和宫颈病理学学会/ 美国临床病理学会（ACS/ ASCCP/ ASCP）以及美国联邦预防医学工作组（USPSTF）的宫颈癌筛查指南更新在同一年度发布。 循证基础 ACOG 审查了1990 年1 月至2012 年3 月发表的有关文献。优先选取原创性研究文章的同时，也纳入综述、评论和前期的指南。由于研究有限，卫生保健研究与质量机构的模型研究为确定筛查的起止年龄和筛查的时间间隔提供了依据。21 岁以前开始筛查或65 岁以后继续筛查，或筛查频率小于 3 年或 5 年一次，对于接受了足够筛查的人群来说对结果没有明显影响。
急性阑尾炎临床诊疗指南 病因】一、阑尾管腔阻塞 1. 淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。 2. 粪石的阻塞，多见于成年人。 3. 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。 4. 阑尾粘连，扭曲。 二、细菌入侵 三、胃肠道疾病的影响 【诊断】 一、症状 1. 腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（ ～8 小时）后转移至右下腹。（转移性右下腹痛） 2. 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。 3. 全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。 二、体征 1. 右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurey ）、点或 Lanz Morris 点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压 痛点始终固定在一个位置上
2. 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明 显。 3. 右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。 4. 阑尾炎时可用诱发疼痛的试验： （1 ）结肠充气实验（Rovsing 征） （2 ）腰大肌试验（Psoas 征） （3 ）闭孔内肌试验（Obturator 征） 5. 直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。 三、辅助检查 （一）实验室检查：多数病人，WBC 升高到（10～20 ）× 109/L ，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。 （二）腹腔诊断性穿刺。 （三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面， B 超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT 检查。 四、鉴别诊断 （一）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩 大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平 片膈下有游离气体。 （二）妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭
宫颈癌筛查 —HPV基因分型检测 一、概述： 宫颈癌是目前常见的妇科恶性肿瘤之一，居全球范围统计，在所有妇科恶性肿瘤中宫颈癌占10% ，每年有471，000例新发病例以及215，000例死亡病例，近年来，宫颈癌患病呈上升和年轻化趋势，现已成为威胁女性健康和生命安全的最大恶性肿瘤之一，世界卫生组织国际癌症研究所的研究结果表明人乳头病毒(HPV)感染是宫颈癌的主要病因，没有(HPV)感染就不会导致宫颈癌的发生，HPV感染主要经性接触传播，年轻性活跃的女性HPV感染率非常高，子宫颈至少感染一种HPV的终生累积机会非常高，可达70-80%。HPV持续感染可导致宫颈高度病变及宫颈癌，危及生命。世界卫生组织明确提出宫颈癌筛查的首要检测是HPV检测和宫颈细胞学检测，其中HPV 检测主要是去确定筛查对象目前是否感染了HPV病毒，特别是高危型HPV病毒，从而分流高危人群即HPV阳性患者和普通人群，此外也是治疗前后判断治疗效果非常重要的临床指标。细胞学检测主要是检测由于长期感染了高危HPV病毒而导致的细胞形态学上的变化相比细胞学检测，HPV检测有无法比拟的高灵敏度和高特异性的优势。大量数据显示，普通女性的HPV阳性率在12%左右，门诊人群的阳性率在20%左右，而细胞学检测阳性率仅为3%左右。因此，在宫颈
癌早期就筛查和治疗过程，HPV检测是必不可缺的一个环节。 二、宫颈癌筛查的进展及意义： 近年来，宫颈癌的病因学研究已经取得了重要进展。目前已经清楚，高危型HPV（人乳头瘤病毒human pailloma virus, HPV），可以引起宫颈癌或宫颈上皮内瘤样病变（CIN），因而加强防治和监控HPV 的感染状态已成为预防和诊治宫颈癌及癌前病变的主要手段。 2004年中国癌症研究基金会推出宫颈癌筛查指南：三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女应每年进行一次宫颈癌筛查。其中高危型HPV检测是筛查的重要内容之一，可有效指导临床医生对宫颈癌或癌前病变的高危妇女进行有针对性的诊断、治疗和追踪随访，是早期发现宫颈癌前病变的有效方法之一。而低危型HPV检测对于普通性病、皮肤病的诊断、治疗以及交叉感染的预防同样具有重要的临床意义。 HPV分型基因芯片检测系统可快速、准确检测人临床样本中23种HPV病毒亚型，包括5种低危型（6、11、42、43和44）和18种高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、83和MM4）。该系统是目前国内同类产品中分析通量最大的检测系统，对于HPV的临床诊断、药物疗效的观察及宫颈癌的早期预防有重要意义，可广泛用于临床高效诊断和女性体验以及普通性病的临床检测，具有高效低成本、适于人群筛查的优点，该法已得到临床广泛的认可，用于宫颈癌的普查与复查及部分普通性病的检测。目前，全国各地区三甲医院或妇科重点医院科室均引进了和大量