创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单（2010年版）
适用对象：第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）
行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
慢性硬脑膜下血肿临床路径一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版 社） 1.临床表现：（1）病史多不明确，可有轻微外伤史；（2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等； （3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等； （4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。2.辅助检查：（1）头颅CT 扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。 、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
1.硬膜下血肿与硬膜外血肿的CT表现和鉴别 A.形态：新月形，月牙形；；梭形，双凸镜形，内缘境界清楚。 B.分布范围：广，可越过颅缝；；较窄，不越过颅缝。 C.伴发蛛网膜下腔出血：常见；；较少见。 D.占位效应：明显；；范围大者较明显 2.肾癌的CT表现：表现为肾实质内缘不规则肿块，可向外突出，密度均匀或不均匀，增强扫描，癌肿多为不均匀强化，癌肿向外侵犯可致肾周脂肪消失 3.胃癌：早期X线表现：低张气钡双重造影，胃小弯和胃小沟破坏消失。中晚期：1.胃腔变窄，广泛受累时呈现“皮革”状胃 2.充盈缺损，呈现大小不等，边缘不规则的充盈缺损，与正常的胃壁分界清楚3.粘膜皱襞消失，破坏，结节状增粗 4.龛影，见于溃疡型，癌肿向腔内突出形成大而浅的不规则碟形溃疡 4.结肠癌：1，肠腔偏心性或环形狭窄，轮廓不规则2.粘膜皱襞破坏，消失和中断3.龛影较大，形状不规则，龛影边缘有尖角极不规则结节状充盈缺损 风湿性心脏病的二尖瓣狭窄的X线表现：左心房和右心室增大，肺淤血及肺循环高压征象，心底部可看见双心房影，非业内出现肺纹理增强，模糊，肺野透亮度降低，支气管分叉角度加大 5.二尖瓣关闭不全的X线表现：轻者心影大小形状无明显改变，或仅见左心房，左心室轻度增大，二尖瓣较重，左心房可明显增大，搏动增强，左心室也增大，主动脉结正常或略小 6.左心室增大见于高血压病，主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭
不全及部分先天性心脏病 7.右心室增大见于二尖瓣狭窄，慢性肺源性心脏病，肺动脉狭窄，心房或心室间隔缺损以及法洛四联症 8.左心房增大见于二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，左心室功能衰竭和某些先天性心脏病 9.中央型肺癌于周围型肺癌的X线,CT表现: 中央型肺癌：早期癌肿局限于黏膜内，可无异常发现，病变发展，癌组织从支气管黏膜表面像腔内生长或沿支气管壁浸润生长，使管腔狭窄CT表现为：肺门区分叶状肿块影或病变支气管腔内的结节及息肉样阴影，支气管关闭不规则增厚，引起支气管官腔的狭窄与截断 周围型肺癌：发生于肺段以下较小支气管的肺癌，由于管壁结构薄弱，易侵入肺内或经局部淋巴管播散在非小叶内生长，形成肿块 10.胸腔积液的X线表现：游离性积液；少量积液是，液体首先聚积与后肋隔角，立为表现为患侧肋膈角变钝、变平，透视下液体可随呼吸及体位改变而移动，中量积液时表现为患侧下肺野均匀致密影，肋隔角消失，隔面及心缘被遮盖，由液体形成的致密影其上缘呈外高内低的斜行弧线，大量积液是指液体上缘达第二前肋间以上，患侧肺野均为致密，有时仅肺尖透明，肋间隙增宽，纵膈向对侧移位 11.化脓性骨髓炎的感染途径和X线表现：血源性，外伤性，临近软组织或关节化脓性感染直接延伸所致。急性化脓性骨髓炎：1.软组织弥漫性肿胀2.骨膜增生3.骨质破坏4.死骨慢性：骨皮质增厚和骨干增粗，轮廓不整，骨髓腔狭窄或消失
创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径 （县级医院2012年版） 一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401） 行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。 1.临床表现： （1）病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态; （2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期; （3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较常见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）;
（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状； （5）局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。 2.辅助检查： （1）头颅CT扫描(含骨窗像)：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义; （2）头颅X线平片：约90%的病例合并有颅骨骨折; （3）实验室检查：血常规。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。 1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术： （1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状； （2）幕上血肿＞30ml，颞区血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml； （3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。
创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径 （2010年版） 一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态;
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期; （3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较常见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）; （4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状； （5）局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。 2.辅助检查： （1）头颅CT扫描(含骨窗像)：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义; （2）头颅X线平片：约90%的病例合并有颅骨骨折; （3）实验室检查：血常规。 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术： （1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状； （2）幕上血肿＞30ml，颞区血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml； （3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。 2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症； 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 4.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤） 一、病史询问要点 颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况： （1）确切致伤时间； （2）致伤原因； （3）受伤部位； （4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。 （5）伤后出现的症状和体征； （6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物； （7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。二、体格检查要点 颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为： （1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）； 生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing 氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度； 意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况： （a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。 (b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 (c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊； 也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。 （3）瞳孔大小的检查，双侧是否等大等圆以及对光反应情况； （4）对头颅的检查应注意有无开放性伤口，伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出； （5）对处于休克状态的病人特别注意有无合并伤的存在 （6）神经反射的检查确定生理反射消失与否，病理反射是否出现，有无锥体束征； 神经系统废损体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经废损体征。仅在伴有脑挫裂伤或因血肿形成压迫功能区时才出现相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。后颅窝硬膜外血肿的神经体征更较少，小脑体征偶尔可见。 当颅内压增高的程度超过其代偿能力时,位于天幕上的硬膜外血肿即可表现颞叶钩回疝的症状.其典型表现：1)进行性意识障碍加重。2)生命体征紊乱。3)患侧瞳孔进行性散大，光反射消失。4)对侧偏瘫，常呈硬瘫，肌张力增加，病理反射阳性。 不典型者：因出血速度快，血肿量大，造成急性脑干移位，扭曲，致使对侧的大脑脚嵌压在小脑幕切迹缘上，而引起同侧肢体瘫痪，和对侧瞳孔散大的相反体征，使血肿的定位诊断发
慢性硬脑膜下血肿临床路径 一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006） 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.临床表现： （1）病史多不明确，可有轻微外伤史； （2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等； （3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等； （4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。 2.辅助检查： （1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混
杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压； （2）头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。 3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。 （四）标准住院日为9天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：I6 2.006慢性硬脑膜下血肿疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需
硬膜外血肿与硬膜下血肿鉴别 急诊经常遇到颅脑损伤的病人，脑外伤经常伴有硬膜外血肿或硬膜下血肿，如何区分呢？看看下面的图片你就知道了！ 硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，可分为急性，亚急性及慢性三种。 硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数 小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。 急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常不易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及 时诊断，贻误病情。 硬膜下血肿临床表现以颅人压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。 年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑 静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅人间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。 慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅人高压增高为主，局 限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤。 硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈 早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。
硬膜外血肿发生于硬膜外腔内，颅骨和硬脑膜之间。约占外伤性颅内血肿的30～40％左右，主要以急性发生为主，占86％左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。常见于青壮年，﹥60岁或﹤2岁的人群发生率较低。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧，多为单发，多发者少见。 一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性，慢性极少，故伤后昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等，严重危及病者生命。 一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性，慢性极少，故伤后昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等，严重危及病者生命。
2016 年度临床路径实施情况汇总评估分析报告2016 年全院临床路径实施情况汇总评估分析如下： 一、全院临床路径病种月统计情况 序号科别 病种住院入径出径入径率变异平均路径病种名称 人次人次（%）数住院日 总人数 11212121007 4.08 2323232100187.28 合计 1、骨伤科临床路径病种完成情况：路径病种住院总人数为人，入径 181 人， 出径 175 人，变异 97 人，入径率为 87.02%，出径率为 96.69%，变异率 53.59%，平 均住院日 7.34 天。 内科临床路径病种完成情况：路径病种住院总人数为人，入径181人，出 径 175 人，变异 97 人，入径率为 87.02%，出径率为 96.69%，变异率 53.59%，平均 住院日 7.34 天。 2、骨伤科临床路径病种未入径情况： 2015 年病种未入径 27 人 内科临床路径病种未入径情况：2015 年病种未入径 27 人 3、骨伤科临床路径病种变异退出路径情况：2015 年临床路径病种变异退出路径 6 人（其中外三科 4 人[ 胆囊结石 2 人、腹股沟疝 2 人] ，外一科急性阑尾炎 1 人，内 五科 1 人）。 内科临床路径病种变异退出路径情况： 二、临床路径实施过程中存在的问题及原因分析： 1、符合路径未入径6 人：其中内二科3 人（住院号164175、主管医生张子陆，住院号164669、164745 主管医生周胜利，漏入径），内六科1 人（住院号164435、主管医生宋艳红，漏入径），内五科1 人（住院号164534、主管医生周江敏，漏入径），外一科急性阑尾炎 1 人（住院号 164834、主管医生黄根，漏入径）。 2、变异原因笼统，变异代码和评估说明不相符或未做评估说明 3 人：其中产科 12 人变异代码和评估说明不相符（住院号分别是： 164358、164773、164612、164275、164373、165380、 165074、164715、164714、164748、164849、 164919），儿科 3 人 有变异代码，未做评估说明（住院号分别是：164176、163903、164188），内二科 16 人有变异代码，未做评估说明（住院号分别是：164145、163924、164007、164572、165046、163853、 164815、164507、 164437、 164489、164610、164640、 164753、164755、164756、 165130）， 3、变异情况统计分析： 181 例入路径病种变异97 例，变异率 53.59%（其中产科 24 例，占 77.42%；儿
慢性硬膜下血肿护理常规 慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜蛛网膜之间血肿，出血三周以上出现症状者。好发于老年人。 【护理评估】 1．病史：重点询问有无外伤史，受伤的原因、有无糖尿病、高血压病史，损伤的部位，发病到就诊的时间等。 2．评估意识状态，患者的生命体征、瞳孔、肢体活动情况。 3．评估有无明显的进行性颅内压增高及脑疝症状。 4．观察头痛、呕吐的严重程度。 5．心理社会反应：了解病人及家属的心理反应，对功能恢复的疑虑，家属对病人的支持能力及程度。 【护理问题】 1.头痛与颅内压增高有关。 2.自理缺陷与出血压迫神经引起的失语、肢体瘫痪等症状有关。 3.潜在并发症：脑疝。 4.焦虑：与担心疾病预后有关。 【护理措施】 术前护理 1.做好术前准备，备皮，禁食水。 2.心理护理：安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 3. 密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化，听取不适主诉。 4.保持大便通畅，便秘时应遵医嘱定期给予缓泻药物，并嘱病人排便时勿用力过猛。 术后护理 1.术后严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化。 2.体位：术后24～48小时宜采取头低脚高位，卧向患侧,其目的是利于引流，促使脑组织膨胀，消除死腔，使受压组织回弹。 3.引流管护理：术后注意保持引流的通畅，正确记录引流液的色、质、量。
4.补液原则：禁用脱水剂，鼓励患者多饮水或适当补充低渗液体，但注意补液速度不宜过快，以免影响心肺、肾脏的功能。 5.功能锻炼：术后即应指导患者肢体功能的锻炼，术后拔除引流管后，鼓励患者下床活动，以促进肢体功能恢复，对于活动应给予指导并在旁陪伴，注意患者安全。 6.心理护理：经常与患者沟通交流，调节其负面情绪，使其以良好的心态积极配合治疗和护理。 8.饮食与营养：应给予易于吸收、富于营养的饮食，进食上采取少食多餐。 【健康指导】 1.饮食以高蛋白，高维生素低脂肪易消化的食物为宜，适量进食水果粗纤维蔬菜，保持大便通畅，防止颅内压增高。 2.注意劳逸结合，保持心情舒畅。 3.按医嘱服药，不得擅自停药，出院后定期复查，不适随诊、。 4.加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。 【护理评价】 1. 患者主诉头痛减轻，病人的舒适感增强。 2. 患者未出现脑疝。 3. 患者情绪乐观，能积极面对各种治疗及康复锻炼。
硬膜下血肿 病史介绍 2床患者杜高成因遇外伤，不慎由约2米高处摔下，臀部着地，撞伤头部，伤后即意识障碍，呼之不应，无恶心，无呕吐胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，无呼吸困难，无腹泻，伤后送我院就诊，体格检查：体温37摄氏度，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压138/97mmHg，深度昏迷，呼之不应，叹气样呼吸，右上肢有摸索样动作，左侧肢体刺痛未见明，显活动，右顶部头皮肿胀明显，右瞳约6mm，左瞳约3mm，对光反射均消失，心率72次/分，行头胸CT 检查提示：右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧叶脑挫裂伤，脑肿胀，中线明显左偏，环池受压消失，顶骨骨折；左侧血胸，多肋骨折，创伤性湿肺，左锁骨骨折。 四、治疗原则 硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。 非手术治疗：抗感染、营养脑细胞、醒脑、脱水治疗保护胃黏膜、稀释痰液、监测血气、肝肾功能、鼻饲饮食 五、护理诊断 1、疼痛与脑损伤有关 2、压疮预防与长期卧床有关 3、低效型呼吸形态与意识障碍不能有效排痰有关
4、意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关 5、清理呼吸道无效与意识障碍不能有效排痰有关 6、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 7、舒适度改变与疼痛、长期卧床等有关 9、营养失调低于机体需要量与脑损伤后进食障碍及高代谢状态等有关 10、有受伤的危险与病人躁动不安、癫痫发作有关 11、躯体移动障碍与脑损伤后肢体功能障碍有关 12、潜在并发症颅内压增高、脑疝、感染等 六、护理措施 1、保持呼吸道通畅：脑损伤病人有意识障碍，丧失正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液、呕吐物等可引起误吸，舌根后坠可引起窒息。尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。 2、病情观察严密观察病情是颅脑损伤病人护理的重点内容，目的是观察治疗效果，及早发现脑疝，防止贻误抢救时机。 （1）意识：意识状态反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。 （2）生命体征观察：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 （3）瞳孔：观察两侧睑裂大小是否相等，眼球的位置和运动情况，注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。 （4）准确的记录24小时出入量
创伤性闭合性硬膜外血肿行硬膜外血肿清 除手术治疗诊疗规范 （神经外科） 一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。 （二）诊断依据。 1.临床表现： （1）病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态; （2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期; （3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较常见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）;
（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状； （5）局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。 2.辅助检查： 头颅CT扫描(含骨窗像)：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义; （三）选择治疗方案的依据。 1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术： （1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状； （2）幕上血肿＞30ml，颞区血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml； （3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。 2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 4.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。 （六）术前准备（入院当天）。 1.必需的检查项目：
1 / 9 病历考核标准： 硬膜外血肿（颅脑外伤） 一、病史询问要点 颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况： （1）确切致伤时间； （2）致伤原因； （3）受伤部位； （4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。 （5）伤后出现的症状和体征； （6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物； （7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。 二、xx要点 颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为： （1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）； 生命体征改变： 当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期
即可出现Cushing 氏反应： 四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。 2 / 9 （2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍： 由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。 (b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 (c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比 较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。
患者教育：硬膜下血肿(基础篇) Written by the doctors and editors at UpToDate There is a newer version of this topic available in English.该主题有一个新的英文版本。 什么是硬膜下血肿？—硬膜下血肿是指脑部表面的出血。该出血发生在脑部坚韧的外层覆膜(即，硬脑膜)下方(图1)。 大多数硬膜下血肿是由头部损伤引起的。这些损伤最常见的原因包括： ●车祸 ●跌落 ●身体攻击 硬膜下血肿有2种主要类型： ●急性–这种硬膜下血肿发生在头部损伤后的最初数小时。如果出血继续，硬膜下血肿可在
损伤后数日持续增大。 ●慢性–这种硬膜下血肿最常发生在脑部因老化而有轻微缩小的老年人。在这些人中，轻度的脑部损伤即可导致脑部表面出血。该损伤可能轻微到患者自己都未注意到。血肿在数日或数周期间缓慢增大。 硬膜下血肿的症状是什么？—部分患者在发生严重脑部损伤和大面积急性硬膜下血肿后会失去意识。其他时候，症状稍晚才出现，可包括： ●头痛 ●呕吐 ●无力 ●麻木 ●行走困难 ●言语不清或不能言语 ●比正常人警觉性降低 ●头晕 ●意识模糊或思考困难 ●困倦 ●癫痫发作 我需要接受检查吗？—需要。检查包括脑部影像学检查，如MRI或CT扫描。这些检查将显示出硬膜下血肿及其大小。 如何治疗硬膜下血肿？—治疗取决于血肿的大小和您的症状。您可能需要接受手术以引流血肿和缓解脑部所受压力。 如果您在使用抗凝药，如阿司匹林或华法林(商品名：Coumadin、Jantoven等)，医生可能会让您停用这些药物。务必要询问当初给您开具这些药物的医生您是否应再次使用它们，以及何时使用。
69例创伤性硬膜外血肿的临床治疗体会 发表时间：2016-05-04T09:45:23.303Z 来源：《医药前沿》2015年11月第32期作者：陈双龙 [导读] （简阳市人民医院神经外科四川简阳 641400）创伤性硬膜外血肿患者应早期治疗，严格掌握手术适应症，遵从综合治疗方案，临床治疗效果较为理想。 陈双龙 （简阳市人民医院神经外科四川简阳 641400） 【摘要】目的：总结分析69例创伤性硬膜外血肿的临床治疗内容。方法：随机选取我院2014年1月1日～2015年1月1日期间的69例创伤性硬膜外血肿患者，作为本次的临床研究对象，总结相关临床治疗措施，分析治疗结果。结果:患者出院后的平均GCS评分(6.2±2.3)分优于入院时 (14.3±3.5)分，P＜0.05，差异具有统计学意义。据统计，治疗结束后，50例（72.46％）患者为好转，13例（18.84％）患者为重残者，6例（8.70％）患者为死亡。结论: 创伤性硬膜外血肿患者应早期治疗，严格掌握手术适应症，遵从综合治疗方案，临床治疗效果较为理想。 【关键词】创伤性硬膜外血肿；临床治疗体会 【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）32-0098-02 据统计，约30％左右的外伤性血肿均为硬膜外血肿，其主要发病机制为脑膜表面血管破裂、颅骨骨折或静脉窦出血等。由于颅内情况复杂、危机，患者多需接受及时、科学的治疗措施，否则将严重影响患者的身体健康和生命安全。为强化创伤性硬膜外血肿的临床治疗，本次研究中，随机选取了我院2014年1月1日～2015年1月1日期间我院的69例患者，并对临床治疗内容和治疗结局进行了分析和整理，治疗结果较为理想，现整理报告如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 随机选取了我院2014年1月1日～2015年1月1日期间我院的69例创伤性硬膜外血肿患者，作为本次的临床研究对象。男38例，女31例；年龄22～75岁，平均（43.9±12.8）岁；43例为交通事故伤，16例为高处坠落。10例为打击伤；53例有头痛，40例有呕吐；22例存在单侧肢体。纳入标准要求如下：(1) 为我院收治的创伤性硬膜外血肿患者，且经ct检查后确诊；（2）患者及患者家属知情后同意且配合完成随访者；（3）上报我院医学伦理会后获得批准。 1.2 方法 所有患者均接受手术治疗，治疗指征为：因硬膜外血肿或合并其他类型颅内血肿而引发的脑疝和颅内高压者。术前，由医生进行术前救治，接受ct检查：保持呼吸道畅通，维持良好的循环功能和呼吸功能，颅内压的降压治疗选用静脉脱水剂（甘露醇），处理危重的胸腹合伤。结合病人伤情，选取适当的手术方式：23例患者为单纯血肿去除、骨瓣复位；清除硬膜外血肿后，46例患者因合并脑挫裂伤、脑实质血肿而接受血肿清除术，结合患者手术结束时的脑组织张力决定是否保留骨瓣。手术后，整体治疗遵循综合干预的治疗方针，包括神经营养支持、静脉脱水剂、激素、利尿剂等多种干预治疗，于患者康复末期可选用高压氧治疗，高热患者可考虑进行冬眠治疗。 1.3 格拉斯哥昏迷指数（GCS评分）[1] GCS评分（昏迷指数）主要包括语言反应、肢体运动和睁眼反应共三个方面，GCS评分即为三项之和：3～8分为重度昏迷，9～12分为中度昏迷，13～14分为轻度昏迷。 1.4 统计学方法 本次研究中数据所用的统计学分析选用SPSS l8.0软件，计数资料均以(％) 表示，组间比较选用卡方比较；计量资料均以(x-±s) 表示，组间比较采用t检验；P＜0.05，提示两组的数据差异具有统计学意义。 2.结果 于患者入院时和出院后分别进行GCS评分的评估，患者出院后的平均GCS评分(6.2±2.3)分优于入院时的平均GCS评分(14.3±3.5)分，P＜0.05，差异具有统计学意义。据统计，治疗结束后，50例（72.46％）患者为好转，13例（18.84％）患者为重残者，6例（8.70％）患者为死亡。 3.讨论 临床研究提示，创伤性硬膜外血肿是一种常见的神经外科疾病，常合并脑挫裂伤、继发性脑损伤和其他种类的颅内脑血肿发生，具有高病死率和高致残率的疾病特点，因此需给予患者及时、安全、有效的科学治疗方案。本次研究中，即主要围绕着创伤性硬膜外血肿的临床治疗而展开。 多项相关研究均指出，ct检查是创伤性硬膜外血肿治疗的重点内容之一，有助于患者病情的早期确定和早期治疗。部分国内学者认为，ct检查所得的合并损伤、血肿类型和中线移位状态被视为创伤性硬膜外血肿的兵力基础。多本影像学杂志也指出，入院行ct检查，有助于详细了解患者的受伤程度、颅内压状况等神经功能状态，有助于掌握患者预后[2]。此外，受伤－手术时间的有效缩短同样被证实有助于患者预后。外科杂志指出，早期手术有助于早期止血、清楚血肿、降低颅内压，防止病情进一步恶化，扭转可逆性创伤性硬膜外血肿患者的临床结局，改善治疗效果[3]。笔者考虑，本次研究中的所有患者的治疗结果较为理想应与患者均为伤后1h入院接受手术有关。GCS评分常被用于反应患者颅脑损伤程度，其中以患者的瞳孔状态最为重要。本次研究中，患者经治疗后的GCS评分较治疗前有显著改善，证明了临床治疗的有效性，应用价值较大。值得关注的是，本次研究中的手术治疗主要为传统的骨瓣开颅术和骨窗开颅术，现有部分报告提示可考虑改性早期微创钻孔引流治疗，具有低创、操作简单、安全、治疗效果佳等多重治疗优势，笔者将于今后的研究中进一步展开讨论。 综上所述，创伤性硬膜外血肿患者应早期治疗，严格掌握手术适应症，遵从综合治疗方案，临床治疗效果较为理想。 【参考文献】 [1] 韦裴文．急性硬膜外血肿56例的治疗体会［J］．广西医学，2011,33(9):1233-234.
临床路径工作实施方案| 合阳县医院临床路径工作实施方案各临床科室： 为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，现制定临床路径工作实施方案，请各科认真组织实施。 一、组织原则 1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。 2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组，结合我院实际情况，指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。 3、各临床科室成立临床路径实施小组，组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员， 4、实施小组设立个案管理员，由临床科室主任指定本科室医师担任，原则上要求为主治医师以上。 二、工作职责（一）临床路径管理委员会履行以下职责： 1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； 2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 3、确定实施临床路径的病种；
4、审核临床路径文本； 5、组织临床路径相关的培训工作； 6、审核临床路径的评价结果与改进措施。 （二）临床路径指导评价小组履行以下职责： 1、对临床路径的开发、实施进行技术指导； 2、制订临床路径的评价指标和评价程序； 3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 （三）临床路径实施小组履行以下职责： 1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； 3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （四）个案管理员履行以下职责： 1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2、牵头临床路径文本的起草工作； 3、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； 4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 三、临床路径的开发与制订（一）选择实施临床路径的病种： 1、常见病、多发病； 2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 （二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包
临床路径病种目录（346 个）、呼吸内科临床路径病种（15 个） 1. 肺血栓栓塞症 2. 社区获得性肺炎 3. 慢性阻塞性肺疾病 4. 支气管扩张症 5. 支气管哮喘 6. 自发性气胸 7. 肺脓肿 8. 急性呼吸窘迫综合征 9. 结核性胸膜炎 10. 慢性肺源性心脏病 11. 慢性支气管炎 12. 特发性肺纤维化 13. 胸膜间皮瘤 14. 原发性支气管肿瘤 15. 原发性肺癌内科治疗 、消化内科临床路径病种（15 个） 1. 肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎
3. 胆总管结石 2.轻症急性胰腺炎
4.胃十二指肠溃疡 5. 大肠息肉 6. 反流食管炎 7. 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8. 肝硬化并发肝性脑病 9. 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 10. 经内镜胆管支架置入术 11. 溃疡性结肠炎（中度） 12. 上消化道出血 13. 十二指肠溃疡出血 14. 胃溃疡合并出血（药物治疗） 15. 内镜下胃息肉切除术 三、神经内科临床路径病种（14 个） 1. 短暂性脑缺血发作 2. 脑出血 3. 吉兰—巴雷综合征 4. 多发性硬化 5. 癫痫 6. 重症肌无力 7.病毒性脑炎 8. 成人全面惊厥性癫痫持续状态
9. 肌萎缩侧索硬化 10. 急性横贯性脊髓炎 11. 颈动脉狭窄 12. 颅内静脉窦血栓 13. 视神经脊髓炎 14. 亚急性脊髓联合变性 15. 脑梗塞 四、心血管内科临床路径病种（16 个） 1. 不稳定性心绞痛介入治疗 2. 慢性稳定性心绞痛介入治疗 3. 急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗 4. 急性左心功能衰竭 5. 病态窦房结综合征 6. 持续性室性心动过速 7. 急性ST 段抬高心肌梗死 8. 房性心动过速 9. 肥厚性梗阻型心肌病 10. 原发性肺动脉高压 11. 风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12. 主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压
急性硬膜下血肿的手术治疗 发表时间：2012-12-05T15:35:21.263Z 来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：单强[导读] 合并神经源性休克，加强监护及补液，同时脱水适当，亦有生存者。若合并癫痫及去脑干状痉挛发作，疗效欠佳 单强（黑龙江省大庆市人民医院 163316） 【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0276-01 颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的腔隙内，所形成的血肿称之为硬膜下血肿。该部位血肿占颅内血肿60％～70％。其中多发者约占30％，两侧者占15％，极易突然恶化。且具有一定特征性变化，必须注意此种伤员的救治。 1 临床表现与诊断 1.1 临床表现此类血肿与急性硬膜外血肿症状基本相似，而急性硬膜下血肿临床症状显著且严重。伴有迅速恶化的特点。伤后1～2h 进入濒死状态。多数患者就诊时朦胧及浅昏迷，迅速进入昏迷，且持续时间长，昏迷加重。中间清醒期极少见。颅内压增高症状比较明显，同样有呕吐、误吸等。可有局灶性轻偏瘫等，经常发生天幕切迹疝或枕骨大孔疝或中心疝。当发生一侧天幕疝时，先由一侧瞳孔进行性散大很快出现双侧瞳孔散大。同时产生中枢性呼吸衰竭。一侧或双侧锥体束征阳性。生命体征不稳产生较早，尤其血压偏低甚至休克。 1.2 特殊检查 (1)颅骨X线片：约有50％有颅骨骨折，明显少于硬膜外血肿者，因此无骨折的颅内血肿，应该考虑为硬膜下血肿。骨折与血肿部位不一致者亦应考虑硬膜下血肿。 (2)脑超声波：由于双侧性血肿较多见，中线波可不移位或轻度移位。 (3)脑血管造影：正侧位均见无血管区，大脑前动脉向对侧移位，而正位显示不清，个别病例也可有大脑前动脉明显移位或仅有轻度移位。 (4)CT扫描：见颅骨内板下方半月状高密度或混杂密度阴影。一般不允许行脑血管造影。 1.3 诊断根据临床症状与体征，结合其他检查，诊断应以如下几条为依据：①头部外伤史；②伤后神志迅速恶化，少数病侧有中间清醒期；③一侧瞳孔进行性散大或双侧瞳孔散大；④可有癫痫发作；⑤单侧上下肢瘫或双侧上下肢瘫，伴巴宾斯基征(+)：⑥急性高颅压综合征：⑦X线片示颅骨骨折：⑧CT示高密度或混杂密度凹陷状占位；⑨可有生命体征不稳。 2 治疗与预后 治疗必须争取时间，除极个别病例采用非手术疗法外，均应急症手术。术前的迅速准备和足量备血是争取手术成功的关键之一。伴有休克者应边抗休克边进行手术，若遇呼吸道梗阻应先行气管切开术或气管内插管后再开颅手术。防止了因呼吸衰竭影响救治。对于特急型血肿应在急症科先行钻孔减压，再去手术室。 2.1 手术指征①伤后神志进行性恶化；②发生天幕切迹疝：③血肿量30Ml以上且有脑挫裂伤：④CT示有血肿占位效应，且中线移位；⑤外伤性蛛网膜下腔出血。 2.2 手术过程局麻加强化麻醉或插管全麻，选择切口，若为顶枕或枕部对冲伤，结合 CT检查，应取对冲部位的额颢部开颅，或额部开颅。术中注意额颢底部及额与颞极的挫灭脑组织及其内血肿，部分病例CT示混杂密度与钻孔探查相符合，见硬脑膜紫蓝色，切开硬脑膜见小凝血块及血性液外溢，仅钻1～2孔，用生理盐水反复冲洗，然后放置引流管引流。引流3～5d为宜。合并脑疝者或双侧脑孔散大者均予血肿清除同时彻底减压，合并脑挫裂伤及液化者应预以清除，达有生机脑组织为止(即弹性尚好，出血，白颜色)不管何种血肿伴蛛网膜下腔出血，术中用0.3cM直径的硅胶管以盐水反复冲洗，合并原发或反流性脑室内出血和积血者，应及时行双额角脑室外引流。术后及时腰穿放出血性脑脊液，亦可行生理盐水置换术。迟发性脑液化或迟发脑内血肿，伴神志恶化或发生脑疝者，应及时再手术治疗。还应当指出：该类血肿术后迟发损伤仍然会出现(包括创伤性脑积水等)。必须及时发现迅速治疗。 3 疗效评价 伤因、解剖、血肿定位、损伤程度等与预后有关。国内外一致认为急性硬膜下血肿伤死率很高，达30％～80％。临床实践证实，急性硬膜下血肿的疗效与数种因素有关，掌握这些因素的规律，是获得较好疗效的关键。 暴力作用方式与治疗时间。对冲性脑损伤，尤其顶枕部着力者，若在伤后及时就诊及时手术，能取得较好疗效。双侧瞳孔散大与单侧瞳孔散大者。前者3h以内手术，疗效尚可；若3h后来诊，疗效极差。后者3h内手术疗效尚好。血肿量与脑挫裂伤程度。血肿量较大且脑性裂伤较轻者，其疗效较好，血肿量少而脑性裂伤重者伤死率较高，疗效亦较差。血肿量大且伴严重脑挫裂伤其伤死率高，疗效很差。合并外伤性蛛网膜下腔出血，是个十分重要的问题，亦是影响脑功能恢复的关键。根据蛛网膜下腔出血的分型，分别采用措施，对降低伤死率，提高疗效甚为重要。伤后迅速继发脑干损伤或伴有混合性脑干损伤者，疗效差。迟发脑组织软化及脑内迟发血肿再行手术者，对脑与肢体功能影响大，伤死率不高。脑室内出血或积血者，伤死率有所增加，只要处理得当，疗效相对较好。急性创伤性脑积水，多在伤后3d发生，此时是脑水肿高峰期，故严重影响疗效。术后急性脑水肿或脑肿胀，尽管措施积极，疗效仍极差。合并神经源性休克，加强监护及补液，同时脱水适当，亦有生存者。若合并癫痫及去脑干状痉挛发作，疗效欠佳。脑CT示基底池及三脑室消失，同时伴脑沟消失者，疗效明显欠佳，伤死率高。若减压彻底，可减轻脑水肿，防止发生生命征不稳，可以提高疗效。硬膜下血肿未凝固或伴积液者，如无明显出血，可行单纯钻孔引流术，疗效尚好。 参考文献 [1]中华医学会.临床诊疗指南.神经外科分册[M].北京：人民卫生出版社,2006.19-24. [2]中华医学会.临床技术操作规范.神经外科分册[M].北京：人民卫生出版社,2007.13-14. [3]罗慈伟,卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义[J].中华神经医学杂志,2007,6(1)：81-82. [4]李国良.微创治疗方法在外伤性硬膜外血肿中的应用[J].辽宁医学杂志,2002,16(4)：195.