自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告
注册代码
使用单位
设备代码
设备名称
设备类型
自检日期
自检报告填写说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。
2、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在
“自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
4、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。
5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容务必完整！（内容
不完整将无法及时出具检验报告）。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
设备名称使用登记编号使用单位地址
使用单位联系人联系电话
设备使用地点
使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位
规格型号产品编号
维护保养单位
联系人联系电话
设备技术参数
名义速度m/s 名义宽度mm 倾斜角°输送能力P/h 提升高度m 使用区长度m 电动机型号电动机功率kW 制动器型式□机电式□非机电式
备注
自检结论
□自检合格
□自检不合格
维护保养人员（签字）：
质检员（签字）：
维护保养单位意见
同意自检结论
维护保养单位（盖章）：
使用单位资料自查表
项目文件资料内容见证材料审查结果
使用单位资料
(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表
(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造
及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报
告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、
日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报
告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录
等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改
造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维
修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单
位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内
容）
制造资料（制造许可证明文件；整机型
式试验证书或报告；产品质量证明文件；
各种主要安全部件的型式试验合格证以
及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
机房和井道布置图；电气原理图；安装
使用维护说明书）
安装资料（安装许可证和安装告知书；
施工方案；施工过程记录及自检报告；
变更设计证明文件；安装质量证明文件）
改造或重大维修资料（改造或重大维修
许可证和告知书；改造或重大维修的清
单、施工方案、施工过程记录以及自检
报告；更换的安全保护装置和主要部件
的合格证和型式试验合格证以及限速器
和渐进式安全钳的调试证书；改造后的
整梯合格证或重大维修质量证明文件
等）
监督检验报告和定期检验报告
日常检查与使用状况记录；日常维护保
养记录；年度自行检查记录或者报告
应急救援演习记录；运行故障和事故记
录
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章
制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、
电梯钥匙使用管理制度等
电梯运行管理规章制度
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养
合同
维保合同编号：
维保期：年月日～年月日
(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电
梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘
客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管
理人员的特种设备作业人员证
管理人员证号：
自查结论
经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7005-2012《电梯监督检
验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。
安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）
年月日
检验类别项目及类别检验项目及其内容(要点) 检验结果
检验
结论
B
1
技
术
资
料
1.4
使用
资料
(1)使用登记资料，内容与实物相符
(2)安全技术档案，符合要求
(3)自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的
应急措施和救援预案等
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
(5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证
C
2
驱
动
与
转
向
站2.2如果转动部件易接近或对人有危险，应设置有效的防护装置
C 2.3分离机房的电气照明应是永久固定的。
在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置
B 2.5主开关,在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应装设一只能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。不能切断电源插座或照明电路的电源。主开关应可被锁住或处于“隔离”位置
C 2.6辅助设备开关,当辅助设备分别单独供电时，应能单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有明显的标志
B 2.7停止开关设置,在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已设置了主开关，可不设停止开关。对于驱动装置安装在载客分支和返回分支之间或设置在转向站外面，应在驱动装置区段另设停止开关。
停止开关应是红色双稳态的，应有清晰且是永久的标识
C 2.8电气绝缘,标称电压安全电压时≥0.25 ，≤500时≥0.50 ，＞500时≥1.00(MΩ)
C 2.9接地, 供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起中性线(N)与保护线(PE)应当始终分开
C ★2.13手动盘车装置，应容易接近，安全可靠。如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主机之前或装上时，电气安全装置应起作用
C
3
相
邻
区
域3.1周边照明，自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足够的照明，在地面测出的梳齿相交线处的光照度至少为50lx
B 3.4防护挡板，如果建筑物的障碍物会引起人员伤害时，则应采取相应的预防措施。特别是在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯或自动人行道之间，应设置一个高度不应小于0.3m，无锐利边缘的垂直固定封闭防护挡板，位于扶手带上方，且延伸至扶手带外缘下至少25mm(扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于等于400mm的除外)
C 3.5扶手带外缘距离，墙壁或其他障碍物与扶手带外缘之间的水平距离在任何情况下均不得小于80mm，与扶手带下缘的垂直距离均不得小于25mm
C
4
扶手
装置
和围
裙板4.1扶手带，扶手带开口处与导轨或扶手支架之间的距离在任何情况下均不允许超过8mm
C
4.2
扶手防攀
爬装置
(1) 扶手装置应没有任何部位可供人员站立
★(2) 扶手防攀爬装置的设置：
①位于地平面上方(1000 ± 50)mm，下部与外盖板相交，延伸长度
≥1000 mm，并无踩脚处。高度与扶手带表面齐平
②与墙相邻，且外盖板宽度＞125 mm 时，或相邻平行布置，并且
共用外盖板的宽度大于125 mm时，在上、下端部应安装阻挡装置，
延伸到扶手带下缘25～150mm
③建筑物(墙)和扶手带中心线之间的距离＞300 mm 时，应在扶手
盖板上装设防滑行装置。装置包含固定部件，与扶手带距离≥100
mm、间隔距离≤1 800 mm，高度≥20 mm，无锐角或锐边
④相邻扶手带中心线之间的距离＞400 mm 时，也应满足上述要求。
C
4
扶手
装置
和围
裙板4.3扶手装置要求, 朝向梯级、踏板或胶带一侧扶手装置部分应是光滑的。其压条或镶条的装设方向与运行方向不一致时，其凸出高度不应超过3mm，应坚固且具有圆角或倒角的边缘。围裙板与护壁板之间的连接处的结构应无产生钩绊的危险
C 4.4护壁板之间的空隙, 护壁板之间的空隙不应大于4mm，其边缘应呈圆角和倒角状
B 4.5围裙板接缝, 围裙板应当垂直、平滑，接缝应是对接缝。长距离的自动人行道，可采取其他特殊连接方法来替代对接缝
B 4.6梯级、踏板或胶带与围裙板间隙
(1)自动扶梯或自动人行道的围裙板设置在梯级、踏板或胶带的两侧，任何一
侧的水平间隙△不应大于4mm，在两侧对称位置处测得的间隙总和Σ不应大于
7mm。
(2)如果自动人行道的围裙板设置在踏板或胶带之上时，则踏板表面与围裙板
下端间所测得的垂直间隙h不应超过4mm。踏板或胶带的横向摆动不允许踏板
或胶带的侧边与围裙板垂直投影间产生间隙。
□(1)
△max=
Σmax=
□(2)
h max=
C
4.7
防夹装置
(1) 由刚性和柔性部件(例如：毛刷、橡胶型材)组成
(2) 从围裙板垂直表面起的突出量应最小为 33 mm，最大为50 mm
(3) 刚性部件应有 18 mm 到25 mm 的水平突出，并具有符合规定
的强度。柔性部件的水平突出应为最小15 mm，最大30 mm
(4) 在倾斜区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级前缘连
线的垂直距离应在25 mm 和30 mm 之间
(5) 在过渡区段和水平区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与
梯级表面最高位置的距离应在25 mm 和55 mm 之间
(6) 刚性部件的下表面应与围裙板形成向上不小于25°的倾斜角，
其上表面应与围裙板形成向下不小于25°倾斜角
(7) 围裙板防夹装置的末端部分应逐渐缩减并与围裙板平滑相连。
围裙板防夹装置的端点应位于梳齿与踏面相交线前(梯级侧)不小
于50 mm，最大150 mm 的位置
C
5
梳齿
与梳
齿板
5.1梳齿、啮合，梳齿板梳齿或踏板面齿应完好，不得有缺损。梳齿板梳齿与
踏板面齿槽的啮合深度应至少为4mm。间隙不应超过4mm
B
6
监控
和安
全装
置6.1 扶手带入口保护，在扶手转向端的扶手带入口处应设置手指和手的保护装置，该装置动作时，驱动主机应当不能启动或者立即停止
B 6.2梳齿板保护，当异物卡入，梳齿板与梯级或踏板发生碰撞时，自动扶梯或自动人行道应自动停止运行
B
6.3
超速
保护
(1) 在速度超过名义速度的1.2倍之前自动停止运行。如果采用速
度限制装置，该装置应能在速度超过名义速度的1.2倍之前切断电
源。如果在设计上能防止超速，则可不考虑上述要求
★(2) 该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并且操作开关或检
修控制装置才能重新启动。即使电源发生故障或恢复供电，此故障
锁定应当始终保持有效。
B
6
监控
和安
全装
置
6.4
非操纵逆
转保护
(1) 自动扶梯或倾斜式自动人行道(α≥6°)应设置一个装置，使
其在梯级，踏板或胶带改变规定运行方向时，自动停止运行
★(2) 该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或检修
控制装置才能重新启动。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁
定应始终保持有效
B
6.5
梯级踏板
或胶带的
驱动元件
保护
(1)直接驱动梯级、踏板或胶带的元件(如：链条或齿条)的断裂或
过分伸长，自动扶梯或自动人行道应自动停止运行。
★(2)保护装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或检修
控制装置才能重新启动。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁
定应始终保持有效
B 6.6驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护，驱动装置与转向装置之间的距离发生过分伸长或缩短时，应自动停止运行
B
6.7
梯级或踏
板的下陷
保护
(1) 当梯级或踏板的任何部分下陷导致不再与梳齿啮合，应有安全
装置使自动扶梯或自动人行道停止运行。该安全装置应设置在每个
转向圆弧段之前并在梳齿相交线之前有足够距离的位置，以保证下
陷的梯级或踏板不能到达梳齿相交线。
★(2) 该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或检修
控制装置才能重新启动。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁
定应始终保持有效。
本条不适用于胶带式自动人行道
B
6.8
梯级或踏
板的缺失
保护
★(1) 应能够通过装设在驱动站和转向站的装置检测梯级或踏板
的缺失，并在缺口从梳齿板位置出现之前停止。
★(2)该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或检修控
制装置才能重新启动。即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁定
应始终保持有效
B 6.9★扶手带速度偏离保护，应设扶手带速度监控装置，当扶手带速度偏离梯级、踏板、或者胶带实际速度大于-15%且持续时间大于15秒时，停止运行
B 6.10多台连续且无中间出口或中间出口被建筑出口(例如闸门、防火门)阻挡的自动扶梯或自动人行道，其中的任意一台停止运行时其他各台应同时停止
B 6.11★检修盖板和上下盖板开启监控，检修盖板和上下盖板应配备一个监控装置。当打开桁架区域的检修盖板和(或)移去或打开楼层板时，驱动主机应不能启动或立即停止
B
6.12
制动器松
闸故障保
护
★(1)应设置制动系统监控装置，当自动扶梯和自动人行道启动后
制动系统没有松闸，驱动主机应立即停止
★(2)该装置动作后，即使电源发生故障或恢复供电，此故障锁定
应始终保持有效
B
6.13
附加制动
器
(1)在下列任何一种情况下，自动扶梯和倾斜式自动人行道应设置
一个或多个机械式(利用摩擦原理)附加制动器：
①工作制动器和梯级、踏板或者胶带驱动装置之间不是用轴、齿轮、
多排链条、多根单排链条连接的；
②工作制动器不是机－电式制动器；
③提升高度超过6m。
④公共交通型自动扶梯和自动人行道
(2)附加制动器应功能有效
C
7检
修装
置
7.1
检修控制
装置的设
置
(1) 在驱动站和转向站内至少应提供一个用于便携式控制装置连
接的检修插座，检修插座的设置应能使检修控制装置到达自动扶梯
或自动人行道的任何位置。
(2) 每个检修控制装置应配置一个停止开关，停止开关应：
①手动操作；
②有清晰的位置标记；
③符合安全触点要求的安全开关；
④需要手动复位。
(3) 检修控制装置上应有明显识别运行方向的标识
C
7.2
检修控制
装置的操
作
(1) 控制装置的操作元件应能防止发生意外动作,运行应依靠持续操作
(2) 当使用检修控制装置时，其他所有启动开关都应不起作用
★(3) 当连接一个以上的检修控制装置时，所有检修控制装置都应
不起作用
★(4) 检修运行时，电气安全装置(除了6.7，6.8， 6.9，6.10 ，
6.11和6.12提到的以外)应当有效
C
8自
动启
动、
停止8.1采用待机运行(自动启动或加速)的自动扶梯或自动人行道，当乘客到达梳齿和踏面相交线之前，应当已经启动和加速
C 8.2采用自动启动的自动扶梯或自动人行道，当乘客从预定运行方向相反的方向进入时，自动扶梯或自动人行道仍应按预先确定的方向启动，运行时间应不少于10s。
当乘客通过后，自动扶梯或自动人行道应有足够的时间(至少为预期乘客输送时间再加上10s)才能自动停止运行
B 9标
志
9.1使用须知，在自动扶梯或自动人行道入口处应设置使用须知的标牌，标牌须
包括以下内容：①应拉住小孩；②应抱住宠物；③握住扶手带；④禁止使用非专用手推车(无坡度自动人行道除外)。这些使用须知，应尽可能用象形图表示
C
10
运行
检查10.1在额定频率和额定电压下，梯级、踏板或胶带沿运行方向空载时所测的
速度与名义速度之间的最大允许偏差为±5% ﹪
C 10.2扶手带的运行速度相对于梯级、踏板或胶带的实际速度的允许偏差为0～+2% ﹪
B
10.3
制停距离
(1)空载向下运行的自动扶梯：
名义速度制停距离范围
0.50m/s 0.20~1.00m
0.65m/s 0.30~1.30m
0.75m/s 0.40~1.50m
m
(2)空载水平运行或向下运行的自动人行道：
名义速度制停距离范围
0.50m/s 0.20~1.00m
0.65m/s 0.30~1.30m
0.75m/s 0.40~1.50m
0.90m/s 0.55~1.70m
m
注1：检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯定期检验细则-自动扶梯与自动人行道》相关条款；
注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照
《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国质检锅[2002]360号)中的有关规定进行检验的项目。
注3：2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按C 项处理。
附录1 记事栏
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告 扌报告编号_________________________________ 使用单位名称___________________________________ 注册代码_______________________________________ 设备类别_______________________________________ 自检日期20 年月日 二维码编号____________________________________ 编制_________ 审核 __________ 批准 ___________
____________________________________________ 公司 目录 填写说明 (3) 信息表 (3) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (5) 附录1 防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3 安全管理员 (14)
填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-201《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》 （GB8170-87的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“V” ; B、结果为“无此项”的，填写“ /”； C、结果为“不符合”的，填写“X” ; 6检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改, 修改处应有修改人员的签名（章）。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
自动扶梯与自动人行道安装过程检验记录顾客单位 合同号 产品型号 出厂编号 安装单位
第一条现场检验过程中，检验人员应当认真填写记录。现场检验原始记录应与本报告数据相符。 报告书中有测试数据要求的项目，应在“检验结果”、“整改结果”栏目中填写实测或经 统计计算后的数据；无量化的项目，“检验结果”、“整改结果”栏目只能填写“符合”、“不符合”或“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”“无此项”。对电 梯整机检验合格后在“检验总论”一栏中只能选择“合格”与“不合格”两者之一的选 择项，并在选择项前“□”内打“×”。 第二条本报告书中记录填写有误时允许该电梯授权检验人员更改，但不可乱涂。正确的更改方法是：在有误记录上横划一下，在其近旁再填写更改内容且经更改人签字或盖章，注明 更改日期。当填写格较小时，可用引出线标注。 第三条检验判定条件：重在项目（有“※”的项目，下同）且一般项目（未注有“※”项目，下同）不一超过3项（含3项）时，可判为合格；凡重要项目不合格不超过1项（含1 项），一般项目不合格项不超过5项（含5项）允许调整修复并对不合格项目复检，经 安装单位整改后复检结果一般项目不合格不再超过2项（含2项）时，仍可判为合格。 若不合格项目超过8项则判为不合格。 检验依据《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899-1997） 《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》 专检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 □不合格，整改自检合格后，向所属主管单位申报复检 检验人员签章：检验员部门（签章） 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 自检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 自检人员签章： 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 安装单位（盖章）使用单位（盖章） 安装单位验交人员签章使用单位负责人 签章 交付使用日期：年月日
自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录 设备注册代码30201301312011890054 使用单位名称**************有限公司 设备安装地址**** 使用单位设备编号3-4东梯 维修保养单位*****有限公司 检验日期 2012年月日
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
起重机械定期检验制度示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
起重机械定期检验制度示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 申报定期检验制度（起重机械） 1、目的 为使特种设备保证正常的、安全的工作状态，防止由 特种设备而造成的人身伤亡事故和重大设备事故的发生。 2、范围 2．1适合于按国家规定的要求向国家法定特种设备检 验检测机构申请特种设备定期检验。按照安全技术规范的 规定,起重机械应每2年进行一次定期检验,施工升降机每1 年进行一次定期检验。 2．2也适合于按单位内部设备管理制度的规定要求进 行的定期检查的报检工作。 3、职责
特种设备安全管理人员负责向质量技术监督部门报告特种设备定期检验工作。 4、定期报检制度 4．1特种设备安全管理人员在起重机械定期检验合格有效期满前一个月向质量技术监督部门的特种设备检验检测机构申请定期检验。 4．2起重机械停用一年后重新启用，或发生重大的设备事故和人员伤亡事故，或经受了可能影响其安全技术性能的自然灾害（如火灾、水淹、地震、雷击、大风等）后也应由特种设备安全管理人员向特种设备检验检测机构申请检验。 4．3起重机械经较长时间停用，但尚未超过一年时间的，有检验有效期内的，特种设备安全管理人员可向单位设备管理部门申请内部安全检验，认为有必要的可向特种设备检验检测机构申请定期检验。
电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维保单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 8、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖维保施工单位公章，否则本报告书无效。 9、维保单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。 10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 11、本报告书原件交检验机构存档。 注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
TSG-Q7015-2016《起重机械定期检验规则》-桥(门)式起重机定期检验报告
报告编号：起重机械定期检验报告 ： 使用单位名称 ： 设备类别 ： 设备品种 ： 设备型号规格 ： 设备代码 ： 使用登记证编号 ： 检验类别 ： 检验日期 某某某某某某某某特种设备检验某某
注意事项 1.本报告是依据《起重机械定期检验规则》(TSG Q7015-2016)，对起重机进行定期检验的结论报告。 2.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。 3.本报告书无检验、审核、批准人员的签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。 4.本报告一式两份，由检验机构和使用单位分别保存。 5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15个工作日内，向检验机构提出书面意见。 6.本报告对检验时的设备状况负责。 检验机构地址：某某市某某某区 邮政编码：000000 联系电话：0000-0000005 电子邮件：aabbtjzx@https://www.doczj.com/doc/b53303008.html,
起重机械定期检验报告 使用单位名称 使用单位地址 使用地点 使用单位统一 社会信用代码 使用单位 安全管理人员 使用单位 联系电话 使用单位 邮政编码 制造单位名称 改造（重大修理） 单位名称 设备类别 设备品种 型号规格 设备代码 产品编号 单位内编号 投入使用日期 设计使用年限 性能 参数 起升高度 m 跨度 m 工作级别 额定起重量 t 起升速度 m/s 大车运行速度 m/min 小车运行速度 m/min 其他主要参数 检验 依据 《起重机械定期检验规则》（TSG Q7015－2016） 检验 结论 下次定期检验日期： 年 月 备注 检验： 日期： 检验机构核准证号： (检验机构检验专 用章或公章) 年 月 日 审核： 日期： 批准： 日期： 共5页 第1页
NO： 自动扶梯与自动人行道 安装/大修/改造施工自检报告书 使用单位： 施工单位： 设备名称： 设备类型： 设备型式：□普通型□公共交通型 施工类别：□√安装□改造□维修 自检单位：（章） 自检日期：年月日 河北省特种设备监督检验院制
说明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本， 2、本报告书适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由质检员确认并在“不合格项自检情况记录”栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存。 9、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。
（注明所属区县） 起重机械定期检验申请单 济南市特种设备检验研究院： 根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《起重机械安全监察规定》、《起重机械定期检验规则》、《起重机械使用管理规则》的规定，我单位现申报 台起重机械进行检验。 所申报起重机械已确认符合以下条件： ● 均已经过检修并自检合格； ● 上一周期检验报告及相关资料齐全； ● 已办理使用注册登记。 使用单位（加盖公章）： 组织机构代码： 单位地址： 安全管理人员： 联系（申请）人： 联系电话： 申请检验起重机械明细表 申请日期： 年 月 日 更多设备可另附明细表。 注：此申请单由使用单位填写完全并加盖公章后可以通过以下两种方式报检： （1）使用单位持此申请单原件及上一周期检验报告到我院起重科报检； （2）将此申请单扫描件及上一周期检验报告结论页扫描件发送至 邮箱。
附相关要求（此附件报检时无需打印）： 起重机械定期检验相关要求 根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《起重机械安全监察规定》、《起重机械定期检验规则》、《起重机械使用管理规则》的规定，在起重机械定期检验周期届满前1个月向检验机构提出定期检验申请，并做好准备工作。具体要求如下： 1．使用单位应当配备专职或者兼职的安全管理人员，负责起重机械的安全管理工作，在起重机械定期检验周期届满前1个月向检验机构提出定期检验申请。 2．检验前，使用单位应当按照使用维护保养要求，对起重机械进行自检。对自检不合格的项目安排维保、修理。自检、维保、修理应当作出记录或者取得专业维保、修理单位的证明。自检记录和维保、修理证明应当经使用单位安全管理人员签署意见。 3．检验前，使用单位应当进行以下准备工作： (一)准备起重机械上一周期的定期检验报告，以及检验工作需要的相关资料； (二)拆卸需要拆卸才能进行检验的零部件、安全保护和防护装置，拆除受检部位妨碍检验的部件或者其他物品； (三)将起重机械主要受力部件、主要焊缝，严重腐蚀部位，以及检验人员指定部位和部件清理干净，露出金属表面； (四)需要登高进行检验（高于地面或固定平面2m以上）的部位，采取可靠安全的登高措施； (五)满足检验和安全需要的安全照明、工作电源，以及必要的检验辅助工具或者器械； (六)需要固定后方可进行检验的可转动部件（包括可动结构），固定牢靠； (七)需要进行载荷试验的，配备满足载荷试验所规定重量和相应型式的试验载荷； (八)现场的环境和场地条件符合检验要求，没有影响检验的物品、设施，并且设置相应的警示标志； (九)需要进行现场射线检测时，隔离出透照区，设置安全标志； (十)防爆设备现场，具有良好的通风，确保环境空气中的爆炸性气体或者可燃性粉尘物质浓度低于爆炸下限的相应规定； (十一)落实其他必要的安全保护和防护措施。 4．进行首检的起重机械，使用单位除应当按照第3条的规定进行准备外，还应当提供以下产品质量证明材料： (一)产品技术文件，包括设计文件（包括总图、主要受力结构件图、机械传动图和电气、液压系统原理图）、产品质量合格证明、安装使用维修说明等； (二)制造许可证或者型式试验备案许可证明； (三)产品监督检验证明（实施监督检验的）。 上述证明凡提供复印件的，应当加盖制造单位公章。 5．现场检验时，使用单位的起重机械安全管理人员和相关人员到场配合、协助检验工作，负责现场安全监护。 对于检验前准备工作不足，实施检验不能得出完整结论、需要在现场等待较长的检验准备时间、现场不具备安全检验条件、开展检验可能危及检验人员或者他人安全和健康的，经请示检验机构同意，检验人员可以终止检验，但是必须书面向使用单位说明原因，并且报该起重机械的使用登记机关。
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告 报告编号 使用单位名称 注册代码 设备类别 自检日期20 年月日 二维码编号 编制审核批准 公司
目录 填写说明 (3) 信息表 (4) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (6) 附录1防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3安全管理员 (14)
填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“√”； B、结果为“无此项”的，填写“/”； C、结果为“不符合”的，填写“×”； 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
使用单位资料自查表
. 编号：XXXX-A/0-JL-31 自动扶梯、自动人行道 安装过程自检记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 XXXXXXX 填写说明 一、填写要求
. 1、本施工自检记录适用于自动扶梯和自动人行道施工过程自检，也适用于自动扶梯和自动人行道改造、重大维修工程的自检。 2、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册 资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工自动扶梯和自动人行道的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。自动扶梯和自动人行道安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在自动扶梯和自动人行道安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
起重机械定期检验规程 第一条为了规范在用起重机械定期检验工作，根据《特种设备安全监察条例》和《起重机械安全监察规定》，制定本规则。 第二条本规则规定的起重机械定期检验，是在起重机械使用单位进行经常性日常维护保养(以下简称维保)和自行检查的基础上，由国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)核准的特种设备检验检测机构(以下简称检验机构)，依据本规则对纳入使用登记的在用起重机械进行的检验。 第三条本规则适用于《特种设备安全监察条例》规定范围内的起重机械。纳入《特种设备目录》的起重机械，全部实施定期检验。 纳入《特种设备目录》没有实施安装监督检验以及以整机形式出厂，直接交付使用单位的起重机械，在办理使用登记前由所在地检验检测机构依据本规则规定的检验项目及其内容、要求和方法进行检验(即设备投入使用前检验，简称首检)，合格后方可办理使用登记。实施首检的起重机械目录见附件A。 第四条本规则主要技术要求的依据是相关的特种设备安全技术规范及其相应标准。 第五条在用起重机械定期检验周期如下： (一) 塔式起重机、升降机、流动式起重机每年1次，其中轮胎式集装箱门式起重机每2年1次； (二)轻小型起重设备、桥式起重机、门式起重机、门座起重机、缆索起重机、桅杆起重机、铁路起重机、旋臂起重机、机械式停车设备每2年1次，其中吊运熔融金属和炽热金属的起重机每年1次。 性能试验中的额定载荷试验、静载荷试验、动载荷试验项目，首检时必须进行。 检验过程中，对作业环境特殊的起重机械，检验机构报经省级质量技术监督部门同意，可以适当缩短定期检验周期，但是最短周期不低于6个月。 注1：定期检验日期以安装改造重大维修监检、首检、停用后重新检验的检验合格日期为基准计算，以此类推（下次定检日期不因本周期内的复检、不合格整改或者逾期检验而变动）。 第六条起重机械定期检验、首检的项目和要求，按照《起重机械定期检验项目及其内容、要求和方法》（见附件B）进行。 第七条使用单位和检验机构应当执行本规则。使用单位对维保和自检的工作质量负责，检验机构对所承担的检验工作质量和检验结论的正确性、真实性负责。 第八条检验机构应当依据本规则，制订包括检验程序、检验项目(含内容，下同)、检验方法和要求、检验记录等在内的检验方案(检验作业指导书)，用于指导具体的检验工作。检验方案由检验机构的技术负责人批准。 检验程序至少包括检验前准备、现场检验、缺陷处理、检验结果汇总、结论判定和出具检验报告等。 本规则设定的检验项目，如果不能满足起重机械安全性能要求，或者其他特殊情况，检验机构可以根据具体情况，增加检验项目。增加的检验项目应当报经省级质量技术监督部门备案后执行。 第九条使用单位应当配备专职或者兼职的安全管理人员，负责起重机械的
AR12-06 自动扶梯/自动人行道 施工自检报告 （安装、改造、重大维修） 项目名称： 使用单位： 设备编号： 合同编号： 施工单位： 完工日期： 江苏昊港电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修施工自检。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人、施工班组长、检验人员须由本人签字，不准代签。施工班组长、检验人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、标有★的项目，如此次修理改造又未涉及，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备或此次修理改造又未涉及，不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖施工单位公章或者其他专用章，如为改造或重大维修须加盖维保单位公章或其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由施工单位盖章确认，一式三份，分别由使用单位、施工单位、检验机构存档。 2、自检至少由1名具有“电梯质检员”资格证书的人员进行。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 3、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7005-2012）第1号修改单 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、如自动扶梯/自动人行道有特殊要求，施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 3、如项目所在地特检机构有固定格式的施工自检报告，可不用本报告。
自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制
填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
自动扶梯与自动人行道 自检检验报告 报告编号： 12070701 使用单位：东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 设备名称：自动扶梯 施工类别：(■安装、□改造、□重大维修) 施工单位：东莞市三洋电梯有限公司 自检日期： 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写: (1)对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目,如果经检验符合要求,在“检验结果”栏中填写“√”,如果经检验不符合要求,填写“×”。 (3)对于不适用的项目,在“检验结果”栏中填写“/”。 (4)“检验结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”、“无此项”填写“/”,等单项结论。 注：B-1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、(1)]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005 -2012)附件A“自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》TSG T7005-2012 批准:黎创基日期：年月日 第1页，共15页
自动扶梯与自动人行道定检自检报告 注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期年月日
说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中 对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代 签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。 确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或 “不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为 “合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告 一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。
FEE有限公司 起重机械监督检验规程 第一条为了加强对起重机械监督检验工作的管理，规范起重机械验收检验和定期检验的行为，提高监督检验工作质量，根据《特种设备质量监督与安全监察规定》，制定本规程。 第二条特种设备监督检验机构（以下简称检验机构）开展起重机械的验收检验和定期检验，必须遵守本规程所规定的检验内容与检验方法。如采用与本规程不一致的检验方法，须经国家质量监督检验检疫总局特种设备安全监察机构同意。本规程适用于桥架型起重机、塔式起重机、流动式起重机和门座起重机（以下统称起重机）的验收检验和定期检验。 第三条安装、大修或改造后拟投入使用的起重机，应当按照本规程对验收检验规定的内容进行检验；在用起重机应当按照本规程对定期检验规定的内容，每二年进行一次检验。遇可能影响其安全技术性能的自然灾害或者发生设备事故后的起重机，以及停止使用一年以上再次使用的起重机，进行设备大修后，应当按照验收检验的要求进行检验。 第四条本规程技术指标和要求主要引用了《起重机械安全规程》（GB6067-1985）、《起重机设计规范》（GB/T3811-1983）和各类起重机国家有关标准的规定。如上述相关标准被修订，应以最新标准为准。 第五条检验机构应根据本规程制定包括检验程序和检验流程图在内的检验实施细则，并对检验过程实施严格控制。检验人员实施检验过程中，如发现异常或特殊情况，经请示检验机构认可，可按照国家有关标准增加检验项目。对于不具备现场检验条件的起重机，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以终止检验并必须书面说明原因。 第六条检验机构应当在安装、大修或改造等施工单位自检合格的基础上进行验收检验。施工单位自检的内容、要求与方法应当符合国家有关法规和标准的要求，并应当出具完整的自检报告。 第七条从事起重机验收检验、定期检验的单位，至少应当配备《起重机监督检验必备仪器设备表》所列的检测检验仪器设备、计量器具和相应的检测工具，其精度应当满足《必备仪器设备表》中提出的要求，属于法定计量检定范畴的，必须经检定合格，且在有效期内。
编写说明 1、自动扶梯及自动人行道检验规程适用于自动扶梯及自动人行道的安装、改造、重大维修，施工自行检验及维保作业的定期检验。 2、自动扶梯及自动人行道检验规程编制依据： GB/T7024-2008《电梯、自动扶梯及自动人行道术语》GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》TSGT7005-201《2 电梯监督检验和定期检验规则》-自动扶梯及自动人行道 3、自动扶梯及自动人行道检验规程是在自检、互检完成后，进行专检遵循的检验文件。 4、自动扶梯及自动人行道安装、维保作业必须按此检验规程进行，检验合格后分别编制电梯施工自行检验报告(自动扶梯及自动人行道)电梯定期检验报告 (自动扶梯及自动人行道) 填写字迹整齐清楚，有数据项目填写实测数据，无数据项目合格应填“"”不合格应填 “X”，无此要求应填“ /”。 5、自动扶梯及自动人行道检验规程中凡条款代“▲”为TSGT7005-2012 规定项目为检验保证项目，其余为一般项目 6、自动扶梯及自动人行道检验现场条件： (1)环境温度、电压应符合GB/T10058-2009《电梯技术条件》规定。 ( 2)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 ( 3)检验现场(机房、桁架内)应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，出入口应设置“正在检验”的警示牌。 ( 4)对桁架外侧、底部进行了必要的封闭。 7、自动扶梯及自动人行道检验所使用的检验检测仪器设备、计量器具和工具应满足全部检验要求和方法的需要，且完整，无损，并在有效期内。 8、自动扶梯及自动人行道检验规程对检验结果作如下判定： (1)带“▲”保证项目有1项不合格则判定整台电梯不合格。 ( 2)一般项目有五项以上不合格，则判定整台电梯不合格。 ( 3)对不合格项目必须经整改，直至合格后方可提交质检机构进行监督检验，定期检验。 目录 1、资料和文件检验 2、驱动与转向站检验 3、相临区域检验
附件： 《起重机械定期检验规则》（TSG Q7015-2008）第1号修改单 （对2008年10月第1版的修改） 一、正文修改 1. 第五条第一款第(一)项修改为：“塔式起重机、升降机、流动式起重机每年1次，其中轮胎式集装箱门式起重机每2年1次；” 第二款修改为：“性能试验中的额定载荷试验、静载荷试验、动载荷试验项目，首检时必须进行。” 第三款修改为：“检验过程中，对作业环境特殊的起重机械，检验机构报经省级质量技术监督部门同意，可以适当缩短定期检验周期，但是最短周期不低于6个月。” 第三款最后增加：“注1：定期检验日期以安装改造重大维修监检、首检、停用后重新检验的检验合格日期为基准计算，以此类推（下次定检日期不因本周期内的复检、不合格整改或者逾期检验而变动）。” 2. 第六条修改为：“起重机械定期检验、首检的项目和要求，按照《起重机械定期检验项目及其内容、要求和方法》（见附件B）进行。” 3. 第八条第二款修改为：“检验程序至少包括检验前准备、现场检验、缺陷处理、检验结果汇总、结论判定和出具检验报告等。” 第三款、第四款修改为：“本规则设定的检验项目，如果不能满足起重机械安全性能要求，或者其他特殊情况，检验机构可以根据具体情况，增加检验项目。增加的检验项目应当报经省级质量技术监督部门备案后执行。” 4. 第十一条第(一)项修改为：“准备起重机械上次的检验报告、维保和自检记录等使用记录，以及检验工作需要的相关资料；” 第(四)项修改为：“需要登高进行检验（高于地面或者固定平面2m以上）的部位，采取可靠安全的登高措施；” 5. 第十二条修改为：“进行首检的起重机械，使用单位除应当按照第十一条的第（二）
自动扶梯和自动人行道 安装过程检验记录 建设单位: 梯种: ■自动扶梯□自动人行道 规格型号: 安装单位: 使用地点: 制造单位: 出厂编号: 江苏省特种设备安全监督检验研究院
检验员资料审查记录 检验日期 序号检查内容检查结果 1 开工告知表 2 装箱清单 3 产品合格证 出厂编号： 出厂日期： 4 自动扶梯/自动人行道安装总体布置图 5 安装使用维护说明书 6 动力电路和安全电路电气原理图、元件代号说明 7 电气敷设图和部件安装图 8 整机产品型式试验合格证（复印件） 9 扶手带破断载荷试验证明 10 自动人行道，制造商应提供按标准载有规定制动载荷计算的制停距离试验 报告，且制停距离应符合标准的规定 11 安全操作规程 12 维修保养制度 13 冈位责任制及操作证管理 14 钥匙使用保管制度 15 □ 改 造 □ 大 修改造、大修过程中事故记录和处理报告 16 使用单位提出的制造单位同意变更设计证明文件 17 改造或大修部分的清单 18 主要部件合格证 19 必要时提供图样和计算说明 20 重大改造项目应提供改造后整机合格证 21 22 23 24
检验员 检验日期 开箱检查记录 清点记录: 1、清单与实物完全相符（以下空白）：口 2、清单与实物不相符（以下说明不符原因） 使用单位意见: 日期: 经检查: 1 、是否有装箱清单 □全部有 □部分有 □没有 2、现场有无存货仓库 □有□没有 3、是否有损坏件 □有□没有 安装单位意见: 日期:
检验员 检验日期 土 建 检 查 记录 经检查，该自动扶梯/自动人行道土建工程尺寸: 要求： 1、 自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上空净高度 h:严禁小于2.3m 。 2、 土建工程应按照土建布置图进行施工，且其主要尺寸允许误差应为： 提升高度H : -15?+15mm 跨度L : 0?+15mm 3、 图纸尺寸根据制造单位提供的 安装总体布置图填写；实测尺寸根据现场测量的数据填写; 4、 偏差=实测尺寸-图纸尺寸 H1 图纸尺寸 实测尺寸