特发性肺间质纤维化
特发性肺间质纤维化简介：特发性肺间质纤维化(IPF，idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)，又称肺间质纤维化（PIF，pulmonary interstitial fibrosis），间质性肺炎（IP，interstitial pneumonia）、纤维性肺泡炎（FA，Fibrosing Alveolitis）是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展。
特发性肺间质纤维化概述
特发性肺间质纤维化(IPF，idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)，又称肺间质纤维化（PIF，pulmonary interstitial fibrosis），间质性肺炎（IP，interstitial pneumonia）、纤维性肺泡炎（FA，Fibrosing Alveolitis）是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展。
特发性肺间质纤维化（IPF）又称隐原性致纤维化肺泡炎。IPF病因不明，发病机理不甚明了，其确切发病率尚不清，国外报道约为5/100000，但由于疗效差，其五年生存率低于50％。近年此病发生尚有明显上升的趋势，从而引起人们极大的关注。IPF是侵犯肺泡壁、肺泡腔，进而可发展为弥漫性肺间质纤维化，最后可导至呼吸衰竭而死亡。
特发性肺间质纤维化（IPF）系指原因不明的下呼吸道的弥漫性炎症性疾病。炎症侵犯肺泡壁和临近的肺泡腔，造成肺泡间隔增厚和肺纤维化。肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，其至小气道和小血管也可受累。其临床特点有进行性呼吸困难，Velcro罗音，进行性低氧血症。肺功能受损以限制性通气障碍、弥散功能障碍为主。IPF较少常见，且诊断困难，患病率约2-5/10万，发病年龄多为40-50岁，男性稍多于女性。绝大多数病程为慢性，起病骤急者罕见。
一般的认为间质性肺炎（IIP）又称肺间质纤维化（PIF）、纤维性肺泡炎（FA）。本病在国内外还会有其他病名,但是这些病名都是一个系列的性质相同的病,只是在病情的进展过程中在肺组织的解剖部位上有些差异而已。
本病是一种至今还没有查明病因的慢性肺间质性疾病。其中有少数患者的发病可能与病毒等微生物的感染、有机粉尘的吸入、有害气体的刺激有关。间质性肺炎的病理损害是在病程早期以肺泡壁的炎症为主，在中期为弥漫性肺间质纤维化，在晚期为肺泡壁纤维化。作x线肺部检查尤其是高分辨率CT(HRCT)检查时可发现在两侧肺叶尤其是下肺叶，呈现出密集细小的网织状结节，此结节较均匀又边界不清，或有条索状病灶、网格影、蜂窝肺,磨玻璃样改变不明显,单纯磨玻璃样改变者容易恢复。作气管镜活检(TBLB)病理检查时，显示出肺泡萎缩、肺间质纤维化。本病的最大特点是：起病隐袭、进行性加重、最终导致肺、心功能衰竭。本病成为不可预防、不易早期发现、不好治疗、进行性损害的"绝症"。
一般的患者都是在作x线肺部检查时发现自己患上了间质性肺炎，此时已经到了病程的中晚期，患者已感到时有呼吸困难，干咳。此后常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重，且呈进行性加重。逐渐出现呼吸增快但无喘鸣，刺激性咳嗽或有咳痰，少数有发烧、咯血或胸痛。严重后出现动则气喘，心慌出虚汗，全身乏力，体重减轻，唇甲紫绀及杵状指（趾）。作体检时在下肺野可听到湿罗音。在并发肺原性心脏病时有肺动脉第二音亢进，颈静脉努张，肝肿大和下肢浮肿。
另有一种放射性肺纤维化病，放射性肺炎（radiation pneumonitis），是因为对胸部肿瘤如乳腺癌、食管癌、肺癌和其它恶性肿瘤，进行放射治疗后，在放射野内的正常肺组织发生放射性损害，形成了广泛的肺纤维化。临床上常见到刺激性干咳、气急和胸疼，时有发烧。病情重者其干咳持续存在，气急明显，活动后增剧。免疫功能下降严重，且易发生呼吸道感染，甚则并发右心衰竭。
还有尘肺病，是因为吸入无机粉尘而引起的弥漫性肺纤维化。以石棉肺为主。患者都有长期的职业接触史。
近年来国内外专家们发现,间质性肺炎的肺纤维化过程在以前总认为是由慢性炎症过程引起，于是治疗重点放在了应用激素和免疫抑制剂的抗炎治疗上，但是经过大量的研究表明了这些治疗很少或者根本不起作用，反而可能带来一些付面影响。一般的认为，只有20%的患者适合用激素来治疗，来控制急性症状。但激素治疗不适合年龄大于70岁的，极度肥胖的，伴随心脏病、糖尿病和骨质疏松的患者。
通过大量的调查研究表明,当人体接触了各种粉尘、烟雾、病毒等病源微生物后可引起肺泡的急性炎症反应,进一步刺激了人体的成纤维细泡增殖,同时增加了胶原的合成能力,而使胶原的合成增加,随后可形成慢性肺纤维化。因此把研究治疗肺纤维化的重点放在了抑制成纤维细胞的增生和胶原的沉积上。进而对细胞因子、氧化剂和肺泡上皮的认识正在深入，以求寻找到确切的治疗方法和药物。
1、特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)又称隐原性致纤维化肺泡炎。IPF病因不明，发病机理不甚明了，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。病理分型：
1. 普通的间质性肺炎（UIP）；
2. 剥脱性间质性肺炎（DIP）/呼吸细支气管间质性肺炎（RBILD）；
3. 急性间质性肺炎（AIP）；
4. 非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia,NSIP）；肺泡壁有炎性细胞浸润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形成。病变在细支气管周围更明显。
2、特发性间质性肺疾病类型
特发性间质性肺炎idiopathic and interstitial pulmonary (IIP).
The types of idiopathic and interstitial pulmonary(IIP)disease
①特发性肺纤维化(IPF)Idiopathic pulmonary fibrosis,Pulmonary idiopathic fibrosis、肺间质纤维化PIF (pulmonary interstitial fibrosis)（又称间质性肺炎ＩＰ(interstitial pneumonia)、纤维性肺泡炎FA (Fibrosing Alveolitis)）、
特发性肺动脉高压Idiopathic Pulmonary Artery Hypertension (IPAH)
②脱屑性间质性肺炎(DIP)Desquamative interstitial pneumonia
③急性间质性肺炎(AIP)Acute interstitial pneumonia,
为一种罕见的发展迅速的暴发性肺损伤,Acute interstitial pneumonia, A rare, rapidly developing fulminant form of lung injury
④呼吸性细支气管相关的间质性肺疾病Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD),
⑤特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎(Idiopathic BOOP),
机化性肺炎organic pneumonia,Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (idiopathic BOOP), 隐源性机化性肺炎COP,
⑥淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)lymphocytic interstitial pneumonia (LIP)，为一种肺间质和肺泡腔内成熟淋巴细胞良性增生的不常见病变.
⑦特发性肺含铁血黄素沉着症IPH(idiopathic pulmonary hemosiderosis) ，本病为一种病因不明的罕见疾病,以发作性咯血,肺内出血,肺浸润和继发性缺铁性贫血为特点.
特发性肺含铁血黄素沉着症IPH(idiopathic pulmonary hemosiderosis),A rare disease of unknown etiology characterized by episodes of hemoptysis, hemorrhage into the lung, pulmonary infiltration, and secondary iron-deficiency anemia.
⑧特发性肺动脉高压Idiopathic Pulmonary Artery Hypertension(IPAH)，原名称为：原发性肺动脉高压Primary Pulmonary Hypertension(PPH).
非特异性间质性肺炎(NSIP)概述
特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展.
Katzenstein和Fiorelli于1994年首次正式提出非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP)的概念.随后几年发表多组研究报告证实NSIP在组织病理学上是独立的病变实体,是IPF组织病理学分型之一. 现在认为NSIP的临床、病理和影像学表现均有其特殊性。
非特异性间质性肺炎(NSIP)是美国病理学家Katzenstein于1994年对一组不能归类的慢性间质性肺炎进行总结时提出的概念，以定义那些组织学上缺少诊断任何其他一种间质性肺炎(UIP、DIP、BOOP、LIP、GIP、AIP/DAD)特征的间质性肺疾病。NSIP的原因不明，对糖皮质激素的反应和预后较好，中位数存活时间为13.5年。但是NSIP的病理特点也可见于多种相关情况，如结缔组织病、外源性过敏性肺泡炎、药物反应、肺损伤或ARDS后等。一、临床特征
1. 多于中年发病，主要症状为渐进性加重的呼吸困难，伴咳嗽和发热，呈亚急性或隐匿起病。
2. 主要体征是在肺底部可以闻及吸气末爆裂音(Velcro)，少部分患者可以有杵状指。
二、辅助检查
1. 胸部X线检查：常见征象是两肺弥漫性间质渗出，呈网状或磨玻璃样，也可以是正常胸片。
2. 胸部CT /HRCT：主要征象是两肺散在磨玻璃样变，斑片样渗出和网状影，时有蜂窝肺改变。
3. 肺功能：主要表现为限制性通气功能障碍，肺弥散功能障碍，及低氧血症。
4. BAL/TBLB：BAL特点是中性粒细胞、嗜酸粒细胞和淋巴细胞增多，但以淋巴细胞增多明显。TBLB因为取材太小，很难做出NSIP的病理诊断。
5. 血液化验检查：血沉(ESR)、抗核抗体(ANA)和类风湿因子(RF)可以增高，但没有特异性。
6. 外科肺活检(开胸或经胸腔镜)：外科肺活检病理检查是NSIP的确诊手段。
NSIP的确定诊断要求具备相应的临床表现，胸部X线/HRCT和肺功能改变，以及外科肺活检的病理诊断。同时还需要通过全面详细的病史、体格检查和相应的实验室检查，以除外其他原因引起的间质性肺疾病和继发性NSIP。
特发性肺间质纤维化病理与临床表现
一、肺间质纤维化的发病机理
1. 首先肺泡上皮细胞受损，早期就释放PDGF、TGFα、TGFβ、内皮素-1，PGF2参于肺损伤过程。I型上皮细胞受损，II型上皮细胞增生，其主要功能之一是合成和分泌肺表面活性物质（SP），SP为磷脂和蛋白的混合物，现已知在博莱霉素致大鼠纤维化SP-A、B、C mRNA减少，IPF患者BALF中SP-A/PL(总磷脂) 低于健康者，且与预后明显相关。说明肺泡II型上皮细胞功能发生了变化。
2. 嗜中性粒细胞到达肺内后，短时间内就可释放氧自由基，弹性硬蛋白酶、组织蛋白酶和胶原酶等，能损伤肺组织。
3. 巨噬细胞活化，能分泌TGF-α、TGF-β、TNF、PDGF、IGF-1、HB-EGF、IL-1而起作用。
4. 淋巴细胞在肺间质纤维化的患者肺间质中经常存在，淋巴细胞可释放IL－4、成纤维母细胞趋化因子、单核细胞趋化因子和巨噬细胞趋化因子。肥大细胞、嗜酸细胞也分泌IL-4，肥大细胞尚分泌FGF2，这些肺实质细胞，炎性细胞之间的相互作用，生成的炎性介质以及生长因子，最后作用于靶细胞－成纤维母细胞，造成成纤维母细胞增生，细胞外基质产生，活动期III型胶原增加，晚期I型胶原增加，III型减少。
二、病理分型：1998年Katzenstein和Myers提出分型
1. 普通的间质性肺炎（UIP）；病变不均一，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织，纤维母细胞灶交互出现。
2. 剥脱性间质性肺炎（DIP）/呼吸细支气管间质性肺炎（RBILD）；肺泡腔内大量巨噬细胞均匀分布，而以细支气管周围气腔更明显，故称为RBILD。
3. 急性间质性肺炎（AIP）；可见肺泡上皮受损，II型上皮细胞增生，肺泡间隔水肿，肺泡腔内出血，有透明膜形成，与ARDS所见类似。
4. 非特异性间质性肺炎（NSIP）；肺泡壁有炎性细胞浸润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形成。病变在细支气管周围更明显。这4种组织类型的特征是由于炎症和纤维化量化的不同，也可以由一种类型转变为另一种类型。分型不同，临床表现以及对糖皮质激素治疗反应也不同，如UIP是最常见的一种类型，隐袭发病，病情进展慢，治疗反应差，多数病例最后死亡。DIP是少见的类型，也是隐袭发病，但预后好，90％与吸烟有关，最好换以RBILD名称以更适于病理形态学的变化。
AIP是一急性暴发性发病的IPF，与1944年Hamman-Rich所描述的病症相同，病情进展快，可于1~2个月死亡。病死率高，病理改变是严重的，广泛的急性肺损伤。NSIP是一种暂时的、均匀的一种间质性肺炎，间质性炎症常常明显，但多数病例对糖皮质激素治疗反应良好。长期以来有一种错误概念，认为UIP是从早期的细胞损害而后进入纤维化阶段，实际上成纤维母细胞灶是早期的病变，是急性肺损伤的表现。
三、临床症状
IPF主要症状为进行性的呼吸困难，早期症状可不明显，仅于活动后易疲劳和气短，随病情进展而加剧，轻咳或阵咳，晚期患者常继发感冒，可伴随发烧。55％~70％患者可有杵状指；早期肺部可无异常体征，中、晚期可于两下肺外侧听到爆裂音（Velcro），晚期患者可出现紫绀、气短、体重下降。
1.进行性呼吸困难为本病特征。
2.刺激性乾咳或伴少量粘痰，少数黄痰及血痰。
3.乏力、消瘦、关节疼痛、低热等。
4.肺底及腋下区可闻及爆裂性罗音（称Velcro罗音），吸气末听到，表浅粗糙、调高。可有肺气肿及右心衰竭，５０％以上病人有杵状指（趾）。
特发性肺间质纤维化的诊断检查与西医治疗原则
辅助检查：患者可有低氧血症, 丙种球蛋白增高。部分患者抗核抗体阳性，可发现有冷凝免疫球蛋白，类风湿因子阳性，血沉多增快。肺功能；肺顺应性下降，弥散功能减退是最早期的改变，并引起限制性通气障碍，肺容量下降。
胸片表现：早期可正常。亚急性患者类似支气管炎的表现，以下肺野为重。后期患者两侧中、下肺有散在粗大网状结节影，有小囊形成。肺容量逐渐减少，膈位升高。间质纤维化周围可出现肺气肿、肺大泡、细支气管扩张等改变。胸部CT特别是高分辨CT可观察肺小叶间隔和次级肺小叶内结构，可分为线状影，结节影，密度减低影（蜂窝和囊状）和玻璃样阴影，以下肺及胸膜下病变明显，对IPF诊断有较大的帮助。
特殊检查：BALF：细胞总数增加，分类嗜中性白细胞百分比增加。活动期67镓同位素肺扫描阳性。关健性的诊断仍是经胸腔镜或开胸肺活检作出病理的诊断。但在AIP时病情危重，不适于作肺活检时，临床根据病史，体征，胸片，胸部CT作出正确诊断以便及时治疗还是很有必要的。
1.以进行性加重的呼吸困难为主的临床症状。
2.肺部有典型的弥漫性间质疾病阴影。
3.未发现任何致病原因。
4.限制性通气功能障碍、弥散功能下降。
5.肺活检可助确诊。
6.本病诊断困难，应排除致肺间质疾病的其主要原因并作相应检查。肺活检与支气管肺泡灌洗液检查是诊断本病的主要依据。
西医治疗：
1.糖皮质激素为本病首选药。
2.免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗,但副作用较大。
3.其他对症措施：如氧气疗法，抗生素治疗控制肺部感染等。
4.肺移植。
5.轻症者用糖皮质激素治疗，重症者加用免疫抑制剂硫唑嘌呤。
6.重症或急性型者宜用大剂量氢化可的松作冲击疗法。
7.联合中医中药可减轻、消除激素或免疫抑制剂的副作用。
除抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子外，尚应注意如何调控损伤、修复和纤维化的形成，从而掌握治疗IPF的新线索。既往IPF的治疗，主要应用糖皮质激素为主，加用细胞毒类药物－环磷酰胺或甲氨喋呤，疗效比单用糖皮质激素为好，但副作用也将随之增加。秋水仙碱也有少量报道。1999年Robert等提出了一些针对抗纤维化的药物，有的是考虑推荐试用于临床，有的是正在临床作II期，III期临床试验，如Pirfenidone－有抗纤维化作用。IFN－γ可调控巨噬细胞及成纤维细胞的功能，减少IGF-1的表达，抑制成纤维母细胞增生和胶原合成，抑制肥大细胞FGF产生。IFN-β广泛用于治疗丙型慢性肝炎和多种硬化，并有抗炎性质。
Suramin拮抗许多生长因子的作用。Relaxin抑制TGF-β诱导胶原和纤维素增多。Eicosanoids-PGE2抑制成纤维母细胞增生和基质生成。ACEI/ARA（Angiotensin ⅡReceptor Antagonists）减少成纤维母细胞增生和肺纤维化。Keratinocyte Growth Factor能刺激肺泡II 型增生。其它尚有N－乙酰半胱氨酸、抗氧化剂、Thalidomide,内皮素受体拮抗剂、IL-10、抗凝剂、阿齐霉素抑制NF－Kb等。
中药尚有川芎嗪、银杏叶－百路达治疗博莱毒素致大鼠肺纤维化的报道。这些资料给我们临床工作者提供了有关IPF 治疗的一些新线索，但正式应用于临床还有待临床进一步论证。晚期IPF呼吸衰竭重变患者，可考虑肺移植治疗。
特发性肺间质纤维化疗效评价
1.治愈：临床症状基本消失，肺功能基本恢复正常，胸片肺部病源几乎消失。
2.好转：临床症状减轻，肺功能损害有所恢复，胸片病源减少。
3.未愈：症状、体征、肺功能及胸片均无改善。
4.因特发性肺间质纤维化属于原因不明性疾病，目前西医尚无特效药物治疗。糖皮质激素可能改善症状，免疫抑制剂多与激素联合应用。疗程要长，切忌停药太快。及早防治呼吸道感染，延缓病程发展。
5.免疫抑制剂与激素治疗本病,副作用很大,中医中药治疗疗效较好。
肺间质纤维化-定义
弥漫性肺间质纤维化
弥漫性肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确，有的未明。明确的病因有吸人无机粉尘如石棉、煤；有机粉尘如霉草尘、棉尘；气体如烟尘、二氧化硫等；病毒、细菌、真菌、寄生虫感染；药物影响及放射性损伤。本病属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺瘘”等范畴。
肺间质纤维化-临床表现
起病隐匿，进行性加重。表现为进行性气急，干咳少痰或少量白黏痰，晚期出现以低氧血症为主的呼吸衰竭。查体
可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。
肺间质纤维化-诊断
1．进行性气急、于咳、肺部湿罗音或捻发音。
2．x线检查：早期呈毛玻璃状，典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。
3．实验室检查：可见ESR、LDH增高，一般无特殊意义。
4．肺功能检查：可见肺容量减少、弥散功能降低和低氧血症。
5．肺组织活检提供病理学依据。本病应注意与喘息性支气炎鉴别。
肺间质纤维化-治疗
1．西医药治疗
(1)激素治疗：强的松30—40毫克，分2-3次口服，逐渐减量至维持量，5-lO毫克，1日1次。
(2)治疗并发症：抗感染治疗，根据病原菌选择抗生素。
(3)支气管扩张剂：氨茶碱、舒喘灵等。
(4)氧疗：适用于晚期患者。
2，中医药治疗
(1)肺气虚损：咳喘声低、易疲乏，自汗畏风，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。
治法：补益肺气，止咳定喘。
方药：生黄芪30克，生白术、杏仁、紫菀、款冬花、地龙各10克、防风6克，太子参15克，炙麻黄6克，生甘草6克。
中成药：玉屏风颗粒。
(2)气阴两虚，痰淤阻肺：干咳无痰或少痰，喘息气短，动则加甚，神疲乏力，口干咽燥，五心烦热，腰酸膝软，舌淡红、首薄白或少苔，脉细滑或细弱。
治法：补肺滋肾，化痰活血。
方药：太子参、熟地、山萸肉、山药、茯苓各15克，麦冬30克，五味子10克，丹皮10克，泽泻10克，生黄芪30克，百合30克，胡桃肉15克，丹参30克，紫菀10克，川贝粉6克(冲服)。
中成药：生脉饮口服液、六味地黄丸。
(3)脾肾阳虚，淤血内阻：咳喘无力，动则加甚，呼多吸少，下肢浮肿，形寒肢冷，面灰唇紫，舌质淡胖、苔薄白，脉沉细无力
治法：健脾温肾，化痰活血。
方药：熟附于10克、肉桂5克、熟地15克、山萸肉15克、山药15克、茯苓15克、丹皮10克、泽泻，0克、生黄芪30克、丹参30克、紫菀10克、杏仁10克、地龙10克、仙灵脾10克。
中成药：人参健脾丸，金匮肾气丸。
肺间质纤维化-预防与调养
1。注意避寒保暖，防止受凉感冒。
2。避免接触病因明确的异物。
3。注意饮食营养。
4．人参、蛤蚧、川贝粉、红花、冬虫夏草适量，研粉人胶囊，适量服用，或每日食用核桃仁2-3个。
病因
弥慢性肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确，有的未明。
1. 环境因素：有吸入无机粉尘如石棉、煤; 有机粉尘如霉草尘、棉尘；还有烟尘、二氧化硫等有毒气体的吸入。
2. 病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起的反复感染，常为此病急性发作的诱因，又是病情加重的条件。
3. 药物影响及放射性损伤。
4. 继发于红斑狼疮等自身免疫性疾病。
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病理
复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质，形成肺间质炎症，致使肺间质成纤维细胞和过量的胶原蛋白沉积，产生疤痕和肺组织的破坏，终成肺间质纤维化。此病呈慢性进展进性行加重，为肺系疾病中的疑难重症。晚期出现肺动脉高压的原因和高血压不同。一般认为肺动脉高压的原因是肺小动脉痉挛，但从患者的临床表现推测应该是肺毛细血管通过障碍所致。正常人的肺泡区总面积约100 平方米，大约相当于一个网球场大小，担负着全身的氧和二氧化碳的交换作用。它的通过能力和全身其它组织器官毛细血管的通过能力应该是平衡的。无论是肺泡炎还是纤维化，这种弥散性损害使肺泡的毛细血管的通透能力下降，从右心室泵出的血液不能顺利通过肺泡完成气体交换，打破了小循环和大循环血量的平衡，致使肺动脉压力增高，严重时可发展为右心室衰竭。
肺间质纤维化的症状
约15%的IPF病例呈急性经过，常因上呼吸道感染就诊而发现，进行性呼吸困难加重，多于6个月内死于呼吸循环衰竭。绝大数IPF为慢性型(可能尚有介于中间的亚急性型)，虽称慢性，平均生存时间也只有3.2年。慢性型似乎并非急性型演变而来，确切关系尚不了解。
主要症状有：①呼吸困难劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼搧动和辅助肌参予呼吸，但大多没有端坐呼吸。②咳嗽、咳痰早期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。易有继发感染，出现粘液脓性痰或脓痰，偶见血痰。③全身症状可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见。急性型可有发热。
常见体征：①呼吸困难和紫绀。②胸廓扩张和膈肌活动度降低。③两肺中下部Velcro罗音，具有一定特征性。④杵状指趾。⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。
肺间质纤维化的特点
肺间质纤维化此型在IIP中最为常见(占65%左右)，50岁以上的成年人多发，约2／３患者年龄大于6 0岁，男性多于女性。临床表现为干咳、呼吸困难等，多数患者可闻及吸气性爆裂音，以双肺底部最为明显，三分之一以上的患者可见杵状指。肺功能异常主要为中至重度限制性通气功能障碍和(或)弥散功能障碍。实验室检查缺乏特征性，10%～２５％的患者血清抗核抗体(ANA)和类风湿因子(RF)阳性。
肺间质纤维化的传染性
大多数肺炎是不传染的。成人肺炎的细菌感染，以肺炎链球菌最常见，其他病原体包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体和其他革兰氏阴性杆菌等很多种。这些病原体可能通过人们之间的接触，或者通过人和物的接触传播，但是哪怕感染了这些病原体，只要自身免疫力健全，就不会得肺炎。往往是机体抵抗力下降时，病原体才会乘虚而入，使人发病。
肺间质纤维化的注意事项
1、要保证有足够的休息，还要注意保暖，避免受寒，预防各种感染。注意气候变化，特别是冬春季节，气温变化剧烈，及时增减衣物，避免受寒后加重病情。
2、要有舒适的居住环境。房间要安静，保持清洁卫生，空气要清新、湿润、流通，避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素，也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。
3、饮食方面，饮食上要清淡、易消化，以流质或半流质为主，多吃瓜果蔬菜，多饮水，避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、鱼、虾等易诱发哮喘的食物。不要吃刺激性的食物。总的说来饮食特点应是：饮食必须做到多样化，合理搭配、富有营养、比例适宜，并且宜于消化吸收。
4、精神上应保持愉快乐观的情绪，防止精神刺激和精神过度紧张。这就要求你要有一个豁达开朗的生活态度，也就是说要保持精神愉快，就要培养“知足常乐”的思想，不过分追求名利和享受要体会“比上不足，比下有余”的道理，这样可以感到生活和心理上的满足。保持精神愉快，还要把日常生活安排得丰富多彩。
5、远离外源性过敏原，诸如：一些花草（尤其对花粉过敏者）、用羽毛或陈旧棉絮等易引起过敏的物品填充的被褥、枕头、鸟类、动物（宠物或实验饲养者）、木材（红杉尘、软木加工）、蔗糖加工、蘑菇养殖、奶酪、酿酒加工、发霉稻草暴露、水源（热水管道、空调，湿化器，桑那浴）以及农业杀虫剂或除莠剂等。
肺间质纤维化的心情调理
（1）让周围的人了解：当你感觉不顺的时候，你所能做的事是有限的。
（2）不要给自己过高的目标。
（3）遇到困难时要善于寻求和接受他人的帮助，如果告诉人们你的需要，人们是乐于帮助你的。
（4）遇到不愉快的事要善于解脱，比如说说笑笑，听听音乐等。
（5）善待自己，懂得享受快乐生活，时不时地嘉奖自己取得的成绩。
（6）可以通过改变饮食习惯来保持大脑神经平衡，因为饮食健康富有营养，可助脑功能健全，在饮食上要注意均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，要做到少食多餐。
（7）不要戒酒浇愁，戒酒浇愁可以帮助你暂时放松，但它同时也抑制中枢神经系统，从而加重忧郁感，而且会使人丧失处理事情的理智，只会使事情更糟。
（8）要保证充足的睡眠。
（9）选择自己喜欢的运动，注意不要过度锻炼，锻炼的目的是增强信心，而不是让自己疲惫不堪。养成运动的习惯就会更多的考虑积极的东西，而不会沉迷于无益的悲观中了。
老年人肺间质纤维化的检查
血液学检查：血沉增快，免疫球蛋白增高，没有鉴别意义。但胶原血管病的各种免疫指标检查，有利于其诊断和鉴别诊断。
1.胸部X线平片变化早期IPF患者可显示双下肺野的模糊如磨玻璃样密度增高阴影，提示肺泡性浸润性病变病理基础，为肺泡炎X线特征表现。随病程进展，肺野内出现线性条索状纹理，错综如细网格样，称网状影。晚期则出现粗线条和粗网纹，待肺泡闭锁，细支气管代偿扩张成囊状，周围被大量纤维结缔组织包绕时，胸片上即出现蜂窝肺。
多数无纵隔、肺门区淋巴结肿大，胸膜不受侵犯，但常因肺大泡破裂出现气胸。
2.胸部CT 由于CT没有组织结构上的重叠，且分辨率高，近年来CT亦应用于IPF的诊断，尤其是高分辨率CT(HRCT)，其效果明显优于胸片和常规CT，HRCT可发现胸片上无异常表现的肺内间质性纤维化，并有助于分析病变的形态，分布和严重程度。HRCT应做选择性扫描，一般作3个层面，即主动脉弓水平、气管分叉和膈上1cm水平，可代表3个肺野区域的病变情况，以减少放射剂量。HRCT检查呈现不规则线样改变，伴有囊性小气腔。当出现斑片状肺泡性渗出性模糊阴影时，反映炎症病变的活动性，小叶间胸膜增厚也是IPF的一种常见征象。由于CT能清楚显示纵隔和胸膜，可与一些易侵犯此处的间质病提供鉴别诊断的依据。CT可看到小、中结节和网结节影，有时可看到大片状高密度病灶，其中可见到扭曲并拢或扩张含气的支气管影像。晚期出现蜂窝肺。在大片纤维化附近可见局限性肺气肿，表现为局部含气量增多肺血管影稀疏。胸膜不规则增厚，尤以中下肺明显呈弥漫性分布。
3.肺功能检查一般常规通气功能测定可发现有关限制性通气功能障碍，有的气道阻塞，在与气道阻塞性疾病鉴别很有帮助。IPF肺功能检测为限制性通气障碍为特征。
肺间质纤维化的诱因
肺间质纤维化大多由于病毒所致，主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒，流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等。其中以腺病毒和流感病毒引起的间质性肺炎较多见，也较严重，常形成坏死性支气管炎及支气管肺炎，病程迁延易演变为慢性肺炎。
肺炎支原体也能引起肺间质纤维化。支原体经呼吸道侵入后，主要侵犯细支气管和支气管周围组织，由于无破坏性病变，故能完全恢复。
过敏性肺炎，是由于吸入含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或有机物尘埃所引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性肺间质炎为病理特征，能痊愈，不留后遗症。比较少见的，如肺炎链球菌肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎的并发症，化脓性炎症扩展到间质组织，引起化脓性间质性肺炎。若炎症继续发展可发生肺脓肿、脓胸等；若病变停止发展，则转向恢复痊愈，但也可形成肺间质纤维化。
关节痛、口眼干燥、胸闷、气喘
江苏大学附属医院风湿科李晶〖返回主页〗
一、病史
患者，女，57岁，因关节痛、口眼干11年；胸闷、憋气2年；伴咳嗽、发热1周，于1998年1月1日入院。
患者于1986年出现关节肿痛，主要累及指间小关节、双踝、双膝、腕关节。同时患者有口干、眼干症状，用阿斯匹林、雷公藤治疗，疗效不佳。1995年9月开始出现胸闷、憋气、以夜间为重；胸片示肺间质纤维化。1996年2月及1996年7月因高热、咳嗽，活动后呼吸困难而予抗炎治疗后有好转。1997年1月上述症状加重，外院用肾上腺皮质激素静脉冲击1天(具体不详)后，改为强的松每日25mg，病情改善；1个月后缓慢减量，8个月后停用。1997年9月再次发热、咳黄痰、呼吸困难入我院。查体示：双肺满布中小水泡音，散在少量干鸣音。实验室检查：ANA(-)，抗ds2DNA(Farr氏法)216%，抗SSB1B4(扩散法)；RF1：256；ESR86mm/1h，蛋白电泳：A31.43%，α1 3.33%，α210.13%，β11.38%，γ43.73%；IgG29.3g/L，IgA4.94g/L，IgM1.29g/L；总补体：720mg/L，C31.40mg/L(均正常)；双手关节相：双手及腕关节区
骨质疏松明显，部分囊变，多个近端关节及腕骨间隙变窄、模糊，关节侵蚀破坏，部分掌指关节有类似病变；桡骨远端关节面侵蚀，吸收明显。胸部高分辨CT：双肺间质纤维化、肺大泡。泪膜破裂时间(BUT)：右5秒，左8秒；滤纸试验(Schirmer试验)：右3mm，左5mm；唾液分析：流率0.05ml/分，IgA7U/分，B2-M11.42mg/L。
诊断为：？？？。给予抗感染，雷公藤多甙10mg每日三次，强的松每日10mg，MTX10mg每周一次，症状改善后于1997年11月13日出院。出院后继续上述治疗，仍有咳嗽，少量白痰，活动后轻度气短，需间断吸氧。
入院前1周感冒后，痰量增多，为黄痰；2~3天后出现高热38.5~39℃，抗生素治疗无效，12月30日来我院急诊，胸片示右中肺、左下肺小片状密度增高影，右肺门增大，应用菌必治及泰力特后，发热憋气有所减轻，为诊治入院。
发病以来，无皮疹、光过敏、脱发。既往高血压病史10余年，最高160/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）间断降压治疗。查体：T37.4℃，P110次/分，BP130/80mmHg，无皮疹，淋巴结(-)，颈静脉无怒张，右肺、左下肺遍布中小水泡音，散在爆裂音及干鸣音，心腹无异常；双手近端指间关节，双膝关节肿大变形，左下肢轻度可凹水肿。
实验室检查：ANA、抗ds-DNA(-)，抗SSA1:4，抗SSB(-)(扩散法)；RF1:128；ESR54mm/1h；蛋白电泳：A38.2%，α1 3.5%，α212.12%，β13.30%，γ32.73%；IgG21.8g/L，IgA4.69g/L，IgM1.01g/L。血气分析：pH7.388，Pco230.1mmHg，Po266.1mmHg，HCO-321.0mEq/L，SaO292.1%，SBE3.2mmol/L。
二、讨论
诊断：肺间质纤维化，类风湿关节炎，干燥综合征。依据：
类风湿关节炎
1、症状与体征：关节肿痛，主要累及指间小关节、双踝、双膝、腕关节。
2、X线表现：患者双手关节相有关节边缘骨质破坏、囊状透亮区，骨质疏松，部分囊状变，关节间隙变窄，模糊，关节面侵蚀破坏。
3、RF1:256
干燥综合征
1、老年女性，以口干、眼干、关节痛为首发症状。
2、泪膜破裂时间(BUT)：右5秒，左8秒。滤纸试验(Schirmer试验)：右3mm，左5mm。唾液分析：流率0.05ml/分。
3、IgG21.8g/L。
4、有类风湿关节炎。
肺间质病变
1、逐渐发展为进行性呼吸困难。查体发现双肺爆裂音。
2、胸部X线支持肺间质纤维化。胸部高分辨CT显示明确的肺间质纤维化，有纤维条索形成，但影像学无法区分原发性或继发性肺间质纤维化。鉴别原发与继发，应当早做自身抗体的检查。
类风湿关节炎（RA）和原发性干燥综合征（pSS）的重叠综合征?还是类风湿关节炎并存继发性干燥综合征?这是学
术讨论问题，尚没有定论。
间质性肺病（ILD）是指肺泡上皮细胞，血管内皮细胞及其它们的基底膜由于受到某些病因的影响而造成损害，通透性增加，使得血液成分进入肺泡腔，炎性细胞释放促炎症、促纤维化细胞因子，引起局部组织破坏和修复，最终纤维母细胞增殖，大量胶原沉积的一大组疾病。其病变绝不仅限于间质，在肺泡、肺泡管、呼吸性和终末细支气管等处也可见到。
ILD临床分5类：原发型；药物型；环境型；继发型；结缔组织病型。
弥漫性结缔组织病引发的ILD前五位疾病是：系统性硬化症(SSc)、皮肌炎/多发性肌炎、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、混合性结缔组织病。所以，对ILD病人排除其缘于CTD的可能性是诊断特发性肺间质纤维化(IPF)中不可缺少的一环。诊断ILD开胸肺活检具有很重要意义。胸部高分辨CT判断病变处于渗出期还是纤维化期，前者对激素效果可，后者就很差。肺泡灌洗，若灌洗液以淋巴细胞为主，则多处于炎症期，激素效果好，而灌洗液以中性粒细胞为主，则激素和免疫抑制剂疗效不好。总体说肺间质纤维化预后不良，目前无十分有效治疗手段。
患者肺间质纤维化是由干燥综合征引起还是类风湿关节炎引起? ①类风湿关节炎的肺部改变有：肺间质改变；肺内结节；多发浆膜炎；细支气管炎。②干燥综合征肺部改变可以有：肺间质性改变；肺血管炎所致肺动脉高压；肺内结节；胸膜炎少见；也可由于细支气管不完全梗阻导致肺大泡。
患者胸部高分辨CT显示肺间质纤维化已处于晚期，故不好区别。处于这一阶段的病人，治疗上已无很好的措施，激素和MTX的应用也不会有很好效果。因为结缔组织病伴发肺间质纤维化的疗效差与临床发现过晚有关，另外病情也比较复杂，用药治疗对于关节症状等的改善很快，而对肺部改变很难起效，这可能是组织器官的特异性不同所致。因此肺间质纤维化的病人要早期发现，这是治疗的关键。
目前肺间质病越来越多，可能的原因有：环境污染加重、诊断技术提高发现病例增多。肺间质纤维化的治疗是个国际难题，进展不大。该病的早期诊断也是个难题，原来认为在鉴别原发抑继发ILD时，肺泡灌洗液检查在IPF中以中性粒细胞升高为主，最近文献报告也可以有淋巴细胞升高，因此肺泡灌洗诊断的可靠性有待证实。早期诊断平片不可靠，应早期做高分辨CT、血气、肺功能检查。肺功能测试气道阻力，尤其是小气道阻力，弥散功能检查；经支气管镜肺活检，取材小，阳性率不高；开胸肺活检，国外普遍接受，而我国实践起来有困难。鉴别原发与继发，应当早做自身抗体的检查，还应明确其他部位病变，以助诊断。
从结缔组织病引发肺间质纤维化的发病机制看，不同的疾病其机制有所不同。如SLE多为免疫复合物引起的血管炎，pSS则为淋巴细胞的浸润，而SSc却为纤维母细胞的增殖。
部分肺间质纤维化是由肺泡炎引起的，如IPF及部分结缔组织病所致的肺间质纤维化。而有些结缔组织病所致肺间质纤维化可以没有肺泡炎，而以间质成分纤维化为主要表现。
类风湿关节炎本身可有肺间质纤维化的表现，而它的治疗用药如金制剂(瑞得)、青霉素胺都有明确的致肺间质纤维化倾向，因此当类风湿关节炎有明确肺间质纤维化时，这些药要慎用、禁用。肺质纤维化的预后不好，平均生存率低。
关于特发性肺间质纤维化
以进行性呼吸困难，即气短喘息、动则加重为主要临床表现，约占84％~100％，胸闷、咳嗽、咳痰多为伴随症状，严重者可有紫绀、杵状指(趾)、在肺底部可闻及吸气末细小爆裂音（Velcro音）.早期虽有呼吸困难症状，但X 线胸片可能基本正常；中后期可出现两肺中下野弥散性网状或结节状阴影，偶见胸膜腔积液、增厚或钙化.典型X 线征象是以两肺基底部和外带为主的弥漫性网状或网结节样间质渗出，蜂窝肺和肺容积减少.肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少.晚期可见明显紫绀、肺动脉高压和右心功能不全.实验室检查示血乳酸脱氢酶增高；
类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高.西医治疗:⑴药物治疗IPF的首选治疗方案是糖皮质激素与细胞毒性制剂的联合应用.但是，这种治疗方案不适用于年龄>70岁、极度肥胖、伴随心脏病、糖尿病和骨质疏松症的患者.①联合治疗方案糖皮质激素+硫唑嘌呤或糖皮质激素十环磷酰胺.
糖皮质激素一般采用强的松口服，初始剂量为每天0.5mg/kg，连续4周;第5周开始减量为每天0.25mg/kg，连续8周;第13周减量为每天0.125mg/kg，并维持治疗.
硫唑嘌呤服用剂量为每天2一3mg/kg，最大量150mg/d.通常以25一50mg为起始剂量，每I一2周增加25mg，直至每日最大剂量.
如果没有严重并发症或不良反应，联合治疗时间不应短于6个月.治疗6一12个月后，如果病情改善或稳定.则继续联合治疗.如果病情加重，应该停药或改变治疗方案.治疗满18个月后，是否继续治疗需根据临床反应和病人的耐受性而作决定.
②秋水仙碱0.6mg/次，每天服用I一2次.对于糖皮质激素不能耐受或治疗无效者可以考虑使用.
③N一乙酰半光氨酸具有抗氧化作用，长期大剂量(600一1800mg/d)应用对IPF患者可能有一定的辅助治疗作用. ⑶其他治疗
①肺康复治疗与心理治疗
②氧疗:适用于有低氧血症的患者
③对症治疗:祛痰、止咳和平喘治疗能暂时缓解部分病人的症状.
④并发症治疗:如并发肺动脉高压和肺心病可以给予扩血管药如开博通等，帮助降低肺动脉压力.改善心功能.如并发感染则给予抗感染治疗.本病国内外资料显示愈后不佳，自出现症状至死亡平均存活3年，病死率65%~75%.目前随着分子生物学的发展，国际开展了对介导肺纤维化的炎症及此后纤维化基质重建中复杂的细胞因子网络和它们的作用机制的研究，研究认为细胞因子对肺间质纤维化的形成有重要的影响作用，进而开始寻求使用弛缓素、抗氧化制剂、细胞因子拮抗剂治疗肺纤维化，但能否确认它们的临床疗效还需长时间的实验研究.而我国经济发展水平较低，即使发现有效的细胞因子治疗肺纤维化也因其价格昂贵而广大的患者无法接受治疗.有国外学者研究试图用肺移植治疗肺纤维化，但经济费用极大，而且肺器官移植成功率较低，不能解决肺间质纤维化这一难题.
肺纤维化的病象分期与病程分级
病象分期：胸部HRCT的异常影像表现与肺活检病理检查结果密切相关，根据临床表现和CT 征象，可将肺间质纤维化分为早中晚三期。①早期病变：斑片状或磨玻璃样阴影反应肺泡和间质炎性浸润。早期病变以肺泡炎为主，肺实质损伤较轻，仅表现为肺泡间隔内各种炎性细胞浸润，并渐见肺泡壁增厚，肺泡腔变形。此阶段的病理变化尚属可逆。因此，及时认识并采取有效措施治疗肺泡炎，对于肺纤维化的治疗与预后具有战略上的重要意义。如不能及时治疗，长期肺泡及肺实质的炎症最终使炎症区域形成逐渐加重的纤维化，导致不可逆的病理变化。肺泡炎突出的患者临床以干咳为主，亦可见有少量粘痰或痰中带血丝，咽燥口干，有时伴见发热，胸痛，气急。舌尖红少津，苔少或薄黄，脉细略数。“炎症损伤”阶段重在燥热伤肺的持续难解。②中期改变：细网格状结节性阴影往往提示肺小叶间隔水肿、浸润、肉芽肿性病变或纤维化。此期病变仍有治疗逆转的可能。③晚期病变：囊腔样阴影（蜂窝肺），牵拉引起的支气管扩张和粗索条样阴影表示肺纤维化、肺组织破坏。此期对治疗反应差。
“病象”与肺痹的轻重密切相关，但不能反映整体肺脏功能受损的轻重。这是因为，肺纤维化患者的整个肺部病变并不均匀，多轻重不一，往往早中晚期不同时相的新老病变共存，也可能混杂着正常肺组织。随着晚期病变的增多，疾病逐渐进入终末期。我们将肺痹的肺体实质性损害活动性变化称之为“病象”，病象的早中晚期改变反映了肺体不同受病部位的“结构破坏性变异”程度。
病程分级：根据肺功能受损的严重程度，可以分为轻度、中度、重度三个级别：①轻度患者运动量较大时出现轻微喘憋、气短症状，伴或不伴咳嗽，肺CT 有少许的毛玻璃样影和胸膜下病变，个别肺叶有散在轻度的网格状或蜂窝样改变，多因影像查体而发现，动脉血气血氧、肺功能弥散功能尚正常或略低，轻度阶段大部分肺组织损害不严重，以肺气壅痹、蕴邪痰热证候为主。②中度患者症状明显，已有明显的喘息、气短、咳嗽等症状，呼吸困难不明显，只有活动稍大时才有明显的呼吸困难，动脉血氧分压尚能维持在60mmHg 以上，肺功能弥散功能尚能在大于40%以上，肺CT 有多量的毛玻璃样影和纤维索条影，有少量的蜂窝肺；中度阶段以肺气壅痹、痰瘀损肺证候为主。③重度患者呼吸困难突出，喘息、气短、憋闷、心慌明显，动则喘息气短，活动耐量明显下降，甚至只能床上活动，严重影响生活质量。动脉血气血氧在60%以下，肺功能弥散功能小于40%，甚至因肺总量小不能完成肺功能，肺CT 有多量的纤维索条影和大面积的蜂窝肺，甚至因肺组织牵拉出现明显的支气管扩张等，多有明显的呼吸衰竭和心衰，死亡率极高。重度阶段大部分肺组织破坏，肺功能大部分丧失，辨证以痰瘀浊毒阻于营络、肺体痹毁、气阴重损为主。
肺纤维化的预后
肺纤维化没有自然缓解倾向，西方国家统计平均存活时间3-5年。肺纤维化最常见的死因是呼吸衰竭，其他还包括心衰、缺血性心脏病、感染和肺栓塞等。晚期特发性肺纤维化（IPF）病人支气管肺癌发病率增加，约为10％－15％。
一般认为，下列指标提示IPF病人可有较长生存期：①年龄小于50岁；②女性；③症状出现时间较短、呼吸困难轻、肺功能相对较好；④高分辨CT（HRCT）表现为磨玻璃样和网状影；⑤皮质激素3-6个月治疗后反应好或病情稳定；⑥诊断时是当前吸烟者，这一点尚无满意解释. BALF中性粒细胞和嗜酸细胞增多(>5％)提示病变进展，免疫治疗无效。高分辨CT（HRCT）表现为广泛“纤维化”者预后不良。
国际6分钟步行试验
在20世纪60年代早期，Balke发明了通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法。1976年McGavin首先介绍了使用12分钟步行试验评价COPD患者的功能残疾，1985年Guyatt 修改为6分钟步行试验（six-minutes walk test，6MWT），结果报告为6分钟步行距离（six-minutes walk distance，6MWD）。近期多项关于步行试验的综述都得出了6分钟步行试验简便易行，耐受性好，比其他的步行试验更能有效地反应日常生活能力的结论。
6分钟步行试验不需要任何运动设施也不需要训练和先进的技术，只需要一条30米的走廊就足够了，简便易行。除了那些最严重的患者以外，每天都可以进行步行练习。这个试验是让患者在平的硬地上尽可能快的行走6分钟，然后测量行走距离。6分钟步行试验是评价运动能力的次极量水平的试验。大多数患者在此试验中不能达到最大的运动量，患者能够选择他们自己的运动强度，可以随时停
止、或休息一段时间再次行走。大多数的日常生活运动也是次极量的运动，因此，6分钟步行的距离可以较好的反应日常生活体力活动的水平。
6分钟步行测试能够更早的发现肺部气体交换的异常，这对于间质性肺疾病的及时诊断和准确评估预后非常重要。近期关于肺纤维化的研究显示，氧气摄入（VO2）峰值（是由细胞内氧的需要达到一定的水平等与氧气运输的最大率决定的，代表肺摄氧量）的降低反映了心输出量的下降和患者运动能力的损害。美国密西根大学呼吸与危重症医学科Flaherty教授等回顾性地分析了6分钟步行试验和生理学指标的变化对特发性肺纤维化患者预后的预测价值，结果提示提示：6分钟步行试验中预测患者死亡率的强有力指标不是基线水平的步行距离，而是低血氧饱和度。
6分钟步行测试中还可以发现肺疾病患者在运动中的低氧血症，为患者的氧疗提供了依据。除此之外，对于肺疾病的康复，肺血管疾病、囊性纤维化、运动诱发的支气管痉挛、评价外周动脉病和心脏康复的结果具有重要的意义。
普通型间质性肺炎（UIP）组织病理学特点
一、普通型间质性肺炎（UIP）的组织学主要特点
普通型间质性肺炎（UIP）的大体表现变化多端，早期病例的肺部外观可以正常，然而，晚期重症病例表现为弥漫性的蜂窝样改变。普通型间质性肺炎（UIP）的主要特征是双侧受累，好发于双下肺叶或胸膜下区域。在地北京下可以发现病变的多样性，可呈现为正常肺组织，肺间质炎症、纤维化和蜂窝肺样改变。肺泡壁增厚，常常有广泛的胶原沉着、细胞外物质和单核细胞浸润所致。也可见散在的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。这些炎性改变并不显著，通常可在胶原沉着区域或非我非区域出现。肺泡巨噬细胞聚集常出现在肺泡空间内，但并不显著。蜂窝样囊性改变，肺细胞组成的胶原束和“成纤维细胞灶”是普通型间质性肺炎（UIP）最主要的特点。成纤维细胞灶发生在先前有肺损伤的部位，常伴有活动的胶原合成。免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可以发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。成纤维细胞灶不是一种病理特征，但是对诊断普通型间质性肺炎（UIP）而言是必需的。相反，蜂窝样改变则是瘢痕和结构重组的一种表现。虽然，蜂窝样改变是普通型间质性肺炎（UIP）的一种基本和主要特点，但是蜂窝样改变并不是普通型间质性肺炎（UIP）的特征性表现，可以做为严重肺损伤的一种后遗症。普通型间质性肺炎（UIP）的其他特征包括，平滑肌肥厚，组织化生和Ⅱ型肺泡细胞增生肥大；粘液腺增生；继发性肺动脉高压改变；牵拉性支气管扩张和细支气管扩张；肺泡腔空间缩小；肺泡结构破坏和扭曲（如下表）。在特发性普通型间质性肺炎（UIP）中不存在血管炎、肉芽肿、微生物和矿物质。——————————————————————————————————
主要特征：
非均匀、不协调的表现
主要发生在肺周围和基底部
双侧肺受累
成纤维细胞灶（增生的成纤维细胞和基纤维细胞聚集）
蜂窝样囊肿
次要特征：
肺泡壁增厚、扭曲
细胞外基质广泛胶原沉着
间质（肺泡间隔）和肺泡内散在的炎性细胞
毛细支气管扩张和支气管扩张
平滑肌肥厚
Ⅱ型飞跑细胞反应性化生和增生粘液分泌抑制
继发性肺动脉高压
缺乏肉芽肿、血管炎、微生物或矿物质致病的依据——————————————————————————————————
二、普通型间质性肺炎（UIP）的组织学特征与其他特发性间质性肺炎的区别
时相和分布的肺均匀表现是普通型间质性肺炎（UIP）区别于其他特发性间质性肺炎的基本特征。在普通型间质性肺炎（UIP），常呈慢性病变，并随时间的推移呈现新旧不等的改变，可同时存在炎症、纤维化病灶，且分布不均匀，而在IIP则呈亚急性炎性改变，时相分布相对均匀。除此之外，成纤维细胞灶主要出现在普通型间质性肺炎（UIP），而在脱屑型间质性肺炎（DIP），呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）或非特异性间质性肺炎（NSIP）中较少见。急性间质性肺炎（AIP）中可有成纤维细胞灶，但是急性间质性肺炎（AIP）是弥漫性和短暂的均匀表现，这与普通型间质性肺炎（UIP）显著不同。还有，在每一种特发性间质性肺炎（IIP）当中，均可发现有炎性细胞，然而在普通型间质性肺炎（UIP）中炎性细胞并不很显著。如果间质中炎性表现很明显，则应该考虑其他诊断。普通型间质性肺炎（UIP）中可发现肺泡巨噬细胞，但不是主要特征。肺泡内或支气管肺泡内密集的巨噬细胞往往提示脱屑型间质性肺炎（DIP）或呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）。此外，蜂窝样改变是普通型间质性肺炎（UIP）的基本特点，而其他特发性间质性肺炎（IIP）中蜂窝肺样改变却不明显。非特异性间质性肺炎（NSIP）中偶尔可以发现比赛型支气管炎伴机化性肺炎或坏死性肉芽肿的病灶，而在普通型间质性肺炎（UIP）中不会发现此类病灶。
肺纤维化与间质性肺炎的关系
“肺纤维化”是“弥漫性间质性肺疾病”即“间质性肺疾病”的简称。肺纤维化是一大组弥漫性肺实质疾病群，病理特征是肺泡壁（包括呼吸性细支气管）弥漫性慢性炎症和间质纤维化，特发性肺纤维化（IPF）是其常见类型，占所有肺纤维化的65%。
特发性肺纤维化（IPF），亦称隐源性致纤维化肺泡炎（CFA）或弥漫性肺间质纤维化、弥漫性间质性肺炎和弥漫性纤维化肺泡炎，是一种以普通间质性肺炎（UIP）为特征性病理改变的慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎，肺泡单位结构紊乱和纤维化，局限于肺部，原因不明。
特发性肺纤维化（IPF）应特指普通型间质性肺炎（UIP）病例，而普通型间质性肺炎（UIP）符合特发性肺纤维化（IPF）的临床表现，普通型间质性肺炎（UIP）的临床特征、自然病程、预后和对治疗的反应与其他间质性肺疾病（ILD）有显著的差异，故临床上诊断特发性肺纤维化（IPF）尤其应将普通型间质性肺炎（UIP）从寻常型间质性肺炎（DIP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、急性间质性肺炎（AIP）中区分开来。
普通型间质性肺炎(UIP)的病因与机理
关于普通型间质性肺炎(UIP)的发病原因，目前仍不十分明确。调查研究发现UIP的危险因素有吸烟、（）物(抗抑郁剂)、慢性吸入、环境因素、感染因素、家族和遗传倾向。对于本病的发病机制较为成熟的观点认为：首先是机体的肺部对致病因素发生免疫和炎症反应。UIP最早期病变即下呼吸道、肺泡和间质内淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞数量增加，炎症细胞产生的效应分子导致肺泡上皮及基底膜出现损伤和缺失，进而血清蛋白渗出到肺泡腔。修复时肺泡Ⅱ型上皮细胞增生覆盖损伤的基底膜和局部渗出物。如果肺泡腔内渗出物不能及时清除，成纤维细胞和其他细胞侵入，增殖并产生新的基质蛋白，将富含纤维蛋白的渗出物转变成瘢痕。有时肺泡上皮细胞丧失严重，肺泡壁塌陷，使裸露的基底板层间直接接触，形成纤维组织，病变累及多个肺泡时可导致融合性瘢痕形成。
什么是间质性肺炎？
肺间质主要包括结缔组织、血管和淋巴管。正常情况下，间质由少量的间质巨噬细胞、成纤维细胞、肌成纤维细胞以及肺基质、胶原、大分子物质、肺胶原蛋白等组成。当肺间质发生病变时，上述成分的数量和性质都会发生改变。表现为明显的炎症侵犯肺泡壁和邻近的肺泡腔，Ⅱ型肺泡上皮细胞替代Ⅰ型上皮细胞，肺泡间隔明显增厚以及肺纤维化，最后肺毛细血管丧失。
目前，间质性肺炎/肺纤维化病因不明。据统计，其病因与环境有关的占11.9%。可引起间质性肺炎的疾病不下180余种。
治疗原则是阻断肺泡炎的发生、进而终止或减少纤维化的产生。
西医常规使用糖皮质激素，对肺泡炎有效，但不能改善预后，若糖皮质激素治疗2-3周后无确切疗效的客观证据则应尽快减量、停用或以维持量联用免疫抑制剂。
间质性肺炎选择中医治疗时，应着眼整体调整，给予个体化的辨证论治，而迄今不存在能“通治”本病的固定方。
总之，间质性肺炎治疗方案应随疾病的临床表现病程阶段而改变，治疗应个体化。
肺纤维化临床应处理好的“七大关系”
发表时间：2009-09-06发表者：张纾难 (访问人次：740)
摘要：肺（间质）纤维化是世界性难治病，预后极差，且目前缺乏有效治疗方法。本文对该病国内外研究概况做了较为系统的归纳；重点针对临床治疗研究中存在的问题，提出处理好“七大关系”的临床应对策略；对于目前中医临床研究方法上存在的问题和差距，提出应在学习参考国外先进的临床研究设计方法的同时，将重点放在建立有中
医特色的疗效评价体系上。
1．概况
肺（间质）纤维化是世界性难治病，各人种都可以发生，男性略多于女性。预后极差，有“类似癌症的预后”的说法。但相关研究的样本量都比较小，而且在诊断的明确性、疾病的严重程度上都存在异质性，所以多数研究者倾向
于认为这个结论还需要进一步证实。
自上世纪80年代以来，国内外学者已逐步把以肺间质为主要病变部位的不同本质的疾病放在一起进行研究，因而有了间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）的概念。ILD包含近200种疾病，随着对其分类、症状、诊断及治疗等方面研究的不断深入，临床诊疗也面临着越来越多的困惑。比如：因其非常见病和多发病,进行前瞻性、随机对照临床试验相当困难;自然病程和临床病程难以预见;?目前尚无精确可靠的客观指标来识别并监测疾病进展;预后极差,用安慰剂作对照研究是不道德的;在研究过程中,病人常因药物无效而要求更换药物,使研究复杂化;
因药物副作用使病人难以长期坚持服用研究药物;缺乏统一的评价标准等等。
2．早期诊断问题
早期诊断关键在于意识！肺功能限制性通气功能障碍，对于早期诊断具有一定的价值。其中主要是DLco的测定及运动试验检查,在尚无任何临床症状和其它检查有异常表现之前（2～3月）即可出现异常改变(下降至正常值的1/2～
1/5)。其下降50%X线才出现改变。
同时，这项检查也有助于确定治疗方案及判定疗效。如关于是否应使用、何时使用激素的问题,目前尚无单一的临床指标作为其依据。多主张根据临床综合资料进行抉择,而其中肺功能检查占据重用位置。?若肺功能值在观测期间比较稳定,可考虑不予激素治疗;相反,若肺功能逐渐变差,提示疾病进展,?应及时给予激素治疗。
此外需注意,肺功能检查在对ILD应用中亦有一定的局限性。首先,不能仅凭一次检查即得出结论,应以在系列检查中发现其动态变化为可靠依据;肺功能检查一般无助于明确ILD的病因;肺功能检查对于ILD的诊断并无明显的特异性,因此应密切结合临床资料进行分析方能对其结果作出合理解释;?肺功能检查的正常变异甚大,与疾病重叠较多,
有时不易区别正常与异常。
3．临床治疗问题
3．1皮质类固醇：在国内外相关治疗指南中均推荐的治疗方案为糖皮质激素，或与细胞毒制剂（环磷酰胺及硫唑嘌呤）联合使用。见于近些年文献报道的药物还有干扰素和N-乙酰半胱氨酸（NAC）等。但目前尚缺乏循证医学证据支持证实哪种治疗方案能够提高患者的生活质量或生存率，也无公认理想的应用剂量和疗程,应根据病人具体的临
床反应随时加以调整,即强调个体化。有20%～25%的病人经激素治疗后有明显的客观改善,50%的病人气短症状得以减轻。肺功能和胸片有改善的病人生存期延长。治疗的确切机制尚不清楚。对于绝大多数患者而言,采用激素治疗即使有效也不能阻止病程进展。皮质类固醇在以往被广泛使用，但此类药物对于明确诊断的IPF病人几乎无效。因此现在有人认为类固醇只是对其他类型的炎症性肺疾病有效，美国胸科协会已经不推荐在IPF的治疗中常规使用。
目前的共识是有以下临床特点者药物治疗可能有效：年轻发病;治疗前病程短;病理显示以急性肺泡炎为主;血清、B ALF及肺活检标本存在免疫复合物;BALF有较多的淋巴细胞。
自上世纪90年代以来，国内学者开展了中医治疗本病的探索，从“肺痿”角度认识并以益气润肺，活血通络等为
治法取得了可喜进展[。
3．2 非药物治疗：血浆置换法尚待进一步临床验证；肺移植：年龄<60岁、无其他系统性疾病、药物治疗反应不佳及客观指标显示肺功能恶化者,需考虑肺移植。目前全球肺移植病例中IPF占20%，移植后1年存活率66%，3年生
存率51%。
综上，迄今为止治疗仍十分困难，目前的各种药物治疗均旨在于控制炎症、延缓纤维化的发展,难以达到根治目的。
而且这些药物不同程度均有一些副作用,且需长期服用。
4．临床应对策略思考：处理好“七大关系”
4．1 标准化与个体化——和而不同，目的为先：以糖皮质激素使用为例，虽然有“推荐治疗方案”，但临床上也不应过于拘泥所谓“标准化”。比如皮质激素应用后病情仍进展，则应迅速撤除，而不能固守“疗程”。同样，若病情稳定无明显的活动性，甚至不一定采用糖皮质激素治疗。ILD实际上是一组临床综合征，虽然其临床表现、X 线改变及肺功能的损害具有类似的特点，但它的病因诸多，病机、自然演变过程、治疗方法及预后均有不同。因而不存在“标准”、“统一”的治疗方案。必须考虑具体病例、时机和具体用药的不同选择。真正的最优化应是个体化，个体化是最优化的表现形式，是现代医学的发展方向。
4．2 病因治疗与对症治疗——相辅相成，分清主次：明确、单一的致病因素，病因治疗是根本的。而因果关系的简单化是目前临床存在的一个问题。本病更是有多因、远因逐步积累的情况，驱除病因是困难甚至是不可能的。因而，对ILD的支持治疗、对症治疗是十分重要的。在目前临床难以治愈的情况下，辅助性治疗措施不仅可以提高患者的生活质量，同样有助于控制和防止病情进展。临床在处理病因治疗与对症治疗的关系时，应遵循急则治标，缓
则治本的原则。比如正确的氧疗、合理的抗生素使用等。
4．3 中医治疗与西医治疗——有机合用，适时选择：中医的优势首先在于个体化的问题，实际上就是中医辨证论治的思想体现。其次是对于某些激素、免疫抑制剂不敏感的患者，使用中药治疗往往能起到较好的临床效果；西医的优势则在于，大多数早期发现的患者（肺泡炎），及时使用激素可使病变逆转为正常。而某些急性型病例，适时的激素冲击疗法可以使病情得到缓解。目前临床上存在着一种误区，认为西医没有办法治再找中医试试，或是急性期用西药，缓解期用中药。中医、西医互有短长，对于本病的认识和治疗各有优势,两者是相辅相成的。如果在治疗的过程中将中药和西药有机地结合使用，对于延缓病情进展、改善症状具有积极的意义。
4．4 辨证治疗与辨病治疗——病证结合，辨证优先：如多发性肺炎型患者，可以清肺化痰为主要治法。孤立性肺炎型患者，可在清肺化痰的基础上酌加软坚散结药。弥漫性间质性肺炎型患者，则应以益气润肺为主等等。辨证是侧重于疾病某阶段机体机能状态及其所处环境差异的整体认识；而辨病则基于对疾病病理变化的认识。两者同样是相辅相成的。在有显症可辨时，以辨证为先；如果临床表现无特异性，则以辨病为宜。即有症辨证，无症辨病，辨病基础上也应结合辨证。如发现患者肺内存在促凝活性亢进的依据，则应在活血化瘀的基础上进行辨证加减用药。
4．5 心理治疗与科普教育——循循善诱，实事求是：临床发现患者得知患了这种“类似癌症预后”的疾病时，往往会表现为两种极端的意向：一是自暴自弃，在治疗上缺乏良好的依从性；或是愿意相信有“灵丹妙药”，迷信“偏
方”。应对患者的病情给予充分、通俗而贴切的解释，并给予适当而具体的活动指导。临床实践证明，科普教育基础上的心理治疗对于减轻患者的症状、树立战胜疾病的信心意义重大。但切忌为取得患者配合而盲目夸大疗效。4．6 疗效与费用——酌情兼顾，思利及人：以最低廉的花费取得最佳的疗效是卫生经济学的要求，也是大多数患者的愿望。从临床治疗角度而言，医生在面对ILD这类难治病时，要兼顾费用和疗效殊为不易！比如IPF的肺移植选择问题；若非科研需要，根据临床表现与常规检查（如胸X线片）能够作出初步诊断时，更进一步的检查是否必要；一种药物可以基本控制病情时，联合应用其有效率仅是有限的提高，应对联合用药的效果和价值进行审慎的估
价等。
4．7生存质量与病理改善——正视现实，轻不言弃：迄今所有的治疗手段被认为难有明确的病理改善作用。因此比将重心放在如何阻止疾病的进展和延长生存期更具现实意义的是如何提高生活质量。生存质量是随着医学模式的转变而产生的一类新的与健康相关的多变量指标。其评测方法是从宏观层次和整体水平上评价人的健康状况，这与中医学关于人体生命活动规律和健康整体观念相吻合。将生存质量的概念引入中医疗效评价领域，必将有助于对中医
的疗效作出客观的、能为医学界接纳的评价标准。
生命科学造福人类不仅在于知识与技术上的突破与进步，更要与人类伦理和文化相适应的规则与心理的同步和协调。即科学与伦理需同步进展以相调适。2006年9月5日“诺贝尔奖者北京论坛”的主题是生命科学与人类健康，而生命科学的主旋律是“追求生命质量”（相对于长寿）。在肺（间质）纤维化的临床治疗方面尤其如此。5．结语
ILD是国内外呼吸学界公认的疑难病，目前尚无特效治疗，平均5年存活率为43%，10年存活率为35%。而中医临床治疗“肺痿” 、“肺痹”有很长的历史，积累了丰富的经验。但从临床科研设计方法上看都存在或多或少的问题，如缺乏统一的规范的病名归属、诊断及辨证分型标准、疗效评定标准，观察病例数量少，缺乏长期跟踪观察的大宗病例，无对照组或对照组设立不合理，实验设计不科学，观察指标少等。相比近些年国际权威医学杂志发表的治疗IPF的文献，如2004年1月《新英格兰医学杂志》发表的一项干扰素（Gamma-1b）治疗对激素不敏感IPF患者的多中心随机双盲临床试验病例总数为330例，治疗中位时间为58周，观察指标既有传统的肺功能指标（如FV C，FEV1，肺活量和DL CO），也有一些硬终点指标（如自入选到疾病加重或死亡的未加重生存时间），还有TDI呼吸困难评分、圣乔治呼吸问卷生存质量评分等，两者比较从中可以看出不小差距。正是由于大多数的中医临床研究设计的硬伤导致了可信度不高，影响了中医药治疗实际效果的科学评定。加强中医临床研究的科学性也是在知识积累进展新背景下对我们既往研究过程和结果的一次重新总结批评和再次认识提高。
中医疗效评定体系完全可以在研究中医症状学的同时，参考西医研究的成果，从而建立有中医特色的疗效评价体系。由于本病具有病理难以逆转的特点，以传统的生理病理指标判断其疗效缺乏足够的合理性与可信性。所以我们一直主张将生存质量量表如圣乔治呼吸问卷（SGRQ）和医学结果36项简化量表（SF-36）应用于临床研究，以体现中医“以人为本”的特色优势。同时还需适当参考国外先进的临床研究设计方法，如治疗周期的设定至少要3月，有条件可适当延长；观测指标考虑到多表现为限制性通气功能障碍和弥散功能异常，要有反映限制性通气功能障碍的用力肺活量（FVC）或肺活量（VC）、一秒量（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）和代表肺间质弥散能力的DL CO等；呼吸困难评分除可用英国医学研究会评分（MRC评分）粗测外，还可采用从活动强度、努力程度及功能损害3方面测量呼吸困难的短暂呼吸困难指数（TDI）来细化评定；定时步行距离检测也是评价患者活动耐力的较好方法。这些设计细节都可在中医临床研究中酌情参考使用。
另外，由于慢性进展性疾病需长期服药，监测治疗中可能出现的不良反应问题也是目前临床不可忽视的问题。目前临床研究中系统报告药物安全性的尚不多，不利用对中药安全性等问题的客观评价。中药应该疗程多长，在什么时候撤药，撤药后如何巩固维持疗效，有没有传统口服饮片汤剂之外的其他中医药方法？这些时效研究和疗效机理的研究也是中医临床研究的重要内容。从新药研究的角度看，还应固定药材来源，固定处方中各味药材的质量，根据临床使用情况制定合理的剂型，如口服液、颗粒剂、针剂等。这些问题未来都可以作为中医临床研究的突破口进行深入探讨。
补养肺气保健操
间质性肺炎专家问您介绍几种简便易行、有助于补养肺气的方法。坚持练习，有较好的效果。
捶背：端坐，腰背自然直立，双目微闭，放松，两手握成空拳，反捶脊背中
央及两侧，各捶3至5遍。捶背时，要闭气不息。同时，叩齿5至10次，并缓
缓吞咽津液数次。捶背时要从下向上，再从上到下，先捶脊背中央，再捶左右两侧，如此算一遍。这种方法可以畅胸中之气，通脊背经脉，预防感冒，同时有健
肺养肺之功效。
摩喉：上身端直，坐立均可，仰头，颈部伸直，用手沿咽喉部向下按摩，直至胸部。双手交替按摩20次为1遍，可连续做2至3遍。注意按摩时，拇指与其它四指张开，虎口对住咽喉部，自颏下向下按搓，可适当用力。这种方法可以利咽喉，有止咳化痰的功效。
吸收功：晚餐后两小时，选择室外空气清新之地，先慢步走10分钟。然后
站定，面对明月，两脚分开与肩平，两手掌相搭，掌心向上，放于脐下3公分处，双目平视，全身放松，吸气于胸腔之间，收腹，再缓缓呼气放松，持续半小时即可。有助加强呼吸道的畅通。
常笑宣肺：笑能促进体内器官健康，对肺部特别有益。笑时胸肌伸展，胸廓
扩张，肺活量增大。可以消除疲劳、驱除抑郁、解除胸闷、恢复体力。轻松微笑时，发自肺腑的微笑，可使肺气布散全身，使面部、胸部及四肢肌群得到充分放松。另外，肺气的下布还可使肝气平和，从而保持情绪稳定。开怀大笑时，生发
肺气，使肺吸入足量的“清气”，呼出废气，加快血液循环，能达到心肺气血调
和之目的。
积极补水：秋季气候干燥，使人体大量丢失水分。据测算，人体皮肤每天蒸发的水分约在600毫升以上，从鼻腔呼出的水分也不下300毫升。要及时补足这些损失，秋天每日至少要比其他季节多喝水500毫升以上，以保持肺脏与呼吸道的正常湿润度。当然也可直接从呼吸道摄入水分。原理是肺“开窍于鼻”，通过吸入水蒸汽而使肺脏得到水的滋养。方法很简单：将热水倒入茶杯中，用鼻子对准茶杯吸入，每次10分钟左右，早晚各一次即可。
间质性肺病诊治指南 疾病简介： 间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。 ILD病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义，即病因学的多源性;发生或发病学的异质性;病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同效的相似性。从异质角度的分类看，ILD病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎，其病理异质性变化表现为普通型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎/纤维化 (NSIP/fibrosis)。此分类是由Katzenstein等(1998年)在Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎 (BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类基础上经修正后提出的新分类。Liebow原分类(1970年)中的BIP现已公认即为闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP)。LIP与免疫缺陷有关，GIP与硬金属有关，已不属于IPF分类范畴。Katzenstein在新分类中指出DIP命名不当而应采用RBILD。UIP属IPF 的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而RBILD和NSIP患者年龄较低，对糖皮质激素有疗效反应，预后良好。 发病机制发病阶段 ILD确切的发病机制尚未完全阐明。假设ILD的演变过程可区分为三个阶段，即启动阶段、进展阶段和结局阶段。 启动阶段 启动ILD的致病因子通常是毒素和(或)抗原，已知的抗原吸入如无机粉尘与石棉肺、尘肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，而特发性肺纤维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。 进展阶段 一旦暴露和接触了最初的致病因子，则产生一个复杂的炎症过程——肺泡炎，这是ILD发病的中心环节，肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、修复程度及纤维化形成等。炎性及免疫细胞的活化，不仅释放氧自由基等毒性物质，直接损伤I型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，还释放蛋白酶等直接损伤间质、胶原组织和基底膜等。同时释放各种炎性介质，已发现的包括单核因子(monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、血小板衍化生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、纤维连接蛋白(fibronectin,FN)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)、
ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南： 特发性肺纤维化的治疗（译文） 背景： 这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发 布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。 方法： 运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。 采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。 结果： 指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。 总结： 全体成员阐述了支持或者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。 内容： 治疗疑问建议 问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？ 问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？ 问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？ 问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗 问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？ 问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？
问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？ 问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗？ 问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER-B）吗？ 问题10：IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？ 问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？ 问题12：IPF患者应该治疗PH吗？ 概述 指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。指南旨在让临床医师能 够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。在应用到特定的临 床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。 临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规定。没有指南可以涵盖所有的临床情况。因此不能生搬此指南的内容用以评估临床医师的决策。针对每个利益相关者的推荐力度表1中列出。 表1. 适用患者 强推荐有条件的推荐 大部分个体可以 接受此建议的药物， 小部分个体不行。 大部分个体可以 接受这种干预。 根据指南，遵循 这一建议可以作为质 量标准或临床行为指 标。正确的决策辅助 可能与个人价值观及 偏好不一致。 在这种情况下，大多数人会希望采纳建 议，也有很多不会。 临床医师辨别哪种选择更适合患者。同时临床医 师也应该帮助每一位患者做出与其价值观和 意愿相一致的临床决策。决策辅助可以帮助 个人做出与他们的价值观和意愿一致的决 定。 政策制定者很多情况，这些 建议可作为政策采 政策制定需要各方面利益相关者进行大量的讨论。
双肺间质纤维化最佳治疗方法 胡斌清 双肺间质纤维化，即肺脏间质组织由胶原蛋白、弹性素及蛋白醣类构成，当纤维母细胞受到化学性或物理性伤害时，会分泌胶原蛋白进行肺间质组织的修补，进而造成肺脏纤维化;即肺脏受到伤害后，人体修复产生的结果。那么，引发双肺间质纤维化的病因是什么呢? 引发双肺间质纤维化的病因： ⒈ 环境因素：有吸入无机粉尘如石棉、煤 ; 有机粉尘如霉草尘、棉尘;还有烟尘、二氧化硫等有毒气体的吸入。 ⒉ 病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起的反复感染，常为此病急性发作的诱因，又是病情加重的条件。 ⒊ 药物影响及放射性损伤。 ⒋ 继发于红斑狼疮等自身免疫性疾病。 双肺间质纤维化最佳治疗方法，中医磁药叠加调节免疫疗法是您最好的选择! 1.磁药叠加调节免疫疗法中的中医药罐是用经过特殊方法炮制的地道天然药材以纳米提纯技术提取，将中医拔罐疗法与中药疗法相结合，即在局部或经络腧穴上，同特质药罐加以高压渗透，促使局部毛细血管张，使药物有效成分直达病灶，迅速带走炎性渗出物，增强肺泡及气管粘膜活性，自动修复病变组织，促进肺部微循环，解除呼吸道平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，减少痰液生成，促进肺部病变组织细胞的回复和再生能力。 2.磁药叠加调节免疫疗法中的穴位免疫激活法包括穴位磁药贴敷、刺络放血、穴位点划、磁药使药物和生物磁有机结合，磁借药力，药借磁劲使药效得以充分发挥，增强机体免疫力。肺部有热患者，在经过前期步骤治疗后仍需配之以刺络放血疗法。根据经络学说和针刺原理，用针具刺破特定部位或穴位放血，以疏通经脉，祛瘀生新，调理气血，给疾病一个出口。具有解表泄热、疏通经络、解毒消炎，调整肺部乃至全身脏腑气血功能的作用。 以上就是双肺间质纤维化最佳治疗方法的全部内容，相信您对此也有了一定的了解。既然我们知道它的病因，一定要多加留意。如果患有双肺间纤维化的话，请一定要及时到医院治疗，这样就不会耽误病情的最佳治疗时间。
·３８·—一———一———一国外医学呼吸系统分册２００３年第２３卷革１期肺纤维化发病机制及治疗策略的新观念 沈阳军区总医院呼吸内科（沈阳１１００１５３魏路清董彦‘综述陈萍审较 ｐ｝＾与六摘要本文综述ｒ肺纤维化发病机制的新观念，包括Ｔｎ，、｜ｒｎｚ型细胞斟子反应的平衡失嗣、ＴＧＦ－ｐ和ＣＤ４０ＣＬＩＯ！。系统在成纤维细胞活化中的重要作用。并概述了由此产生的肺纤维化治疗的新策略，即ＴＦＮ一７抑制２型细胞因子反应，抗ＴＧＦ一口抗体及阻断ＣＤ４０ＣＤ４０Ｌ系统的治疗策略。 关键词肺纤维化；发病机制；治疗 众所周知．组织的损伤往往伴有炎症和修复过程。如损伤微小，修复后可恢复正常结构和功能。然而，当损伤较大或反复发生时，频繁的“修复”将导致纤维化或疤痕形成。纤维化是以大量的成纤维细胞聚集、细胞外基质沉积并伴有炎症和损伤所致组织结构破坏为特征”ｏ。肺纤维化疾病包括特发性肺纤维化（ＩＰＦ）、结节病、尘肺、过敏性肺炎、药物和放射线导致的纤维化，以及与胶原血管病有关的致纤维化肺泡炎等病因各异，范围广泛的疾病潜。其发病率和死亡率各不相同，严重性各异，但共同特点是缺少特异性治疗。目前对啼纤维化疾病的治疗仅限于非特异性抗炎、免疫抑制剂及糖皮质激素等，疗效尚不理想。因此，作者复习文献，就免疫和结构细胞产生的特异性细胞因子和ＣＤ４０一ＣＤ４０眄己体（ＣＤ４０Ｉ．）系统在肺纤维化发病机制中的作用，并由此产生的新的治疗策略加以综述。 １关于肺纤维化的发病机制 １．１Ｔｎ。型、Ｔ。型细胞因子反应平衡失调２”。关于纤维化的发病机制有很多学说，其中之一认为在辅助性１型Ｔ细胞（Ｔ“－）和２型Ｔ细胞（Ｔｎｚ）细胞因子反应之间存在着平衡失调，由此导致的对损伤的异常反应。这些反应最初是根据ＣＤ４Ｔ辅助淋巴细胞亚群所产生的细胞因子而命名［２］。然而现在更支持各种其它细胞类型包括成纤维细胞、巨噬细胞，特别是肥大细胞也能够产生这些细胞因子。因此称之为Ｔ。，和Ｔｍ型细胞因子反应似乎更恰当（简称１型反应、２型反应）。尽管这些细胞因子表型的表达在分类上Ｔｗ，与细胞免疫有关，Ｔ“ｚ与体液免疫有关，但他们都参与ｒ急性损伤以及由此激发的炎症反应的修复过程。１型反应可能促进正常组织结构的修复，２型反应可能有利于增生的成纤维细胞活化．最终细胞外基质蛋白沉积和纤维化。１型细胞因子包括ＩＦＮ—Ｔ、１Ｌ一２、ｌＬ＿１２、ＩＬ－１８、和ＴＮＦ一 ·沈阳市卫生局８，后者也被称为淋巴毒素。而２型细胞因子包括ＩＬ一４、ＩＬ一５、１１．一１０、ＩＩ．一１３和ＭＣＰ—ｌ（单核细胞趋化蛋白一１）。１型和２型细胞因子反应一个重要的特点是各类细胞因子都能进一步激发和扩大各自的主要反应。例如，２型细胞园子ＩＬ＿４表达增加将会导致２型细胞因子话性过度增加和ｌ型细胞因子反应的抑制。反之，ｌ型细胞因子ＩＦＮ７则刺激１型细胞因子的产生，而抑制２型细胞因子反应。 体内、外研究资料表明，当细胞因子的乎衡以２型细胞因子反应占优势时，就会发生纤维化。已知原始类型的２趔细胞因子１Ｌ－４促进成纤维细胞增生、胶原基因表达以及胶原台成”。在体外¨．～１３和ＭＣＰ１也增加１型前胶原的合成“。ＭＣＰ—ｌ通过上调促纤维化的细胞因子ＴＧＦＢ而介导胶原的合成。而且，ＭＣＰ一１增加ＩＬ４产生。１Ｌ＿４抑制ｌ型细胞因子，因而破坏了二者的平衡，有助于２型促纤维化反应。 实验动物研究使我们更进一步了解ｒ肺纤维化发生过程中２型细胞因子反应的作用。在离子辐射、化疔药物博莱霉素及硅粉尘所致的肺纤维化动物模型中都有２型细胞因子表达增加。在小鼠的博莱霉素肺纤维化模型中，研究者报道了ＩＬ－５和ＭＣＰ－ｌｍＲＮＡ增加，使用针对ＩＩ。５和ＭＣＰｌ的中和抗体在减少炎症细胞募集和抗肺纤维化方面取得成功”Ⅲ，这也提示２型细胞因子的表达，至少在部分程度上有助于纤维化发生。 Ｈｕａｕｘ等发现在硅导致的肺纤维化小鼠模型中２型细胞因子活性增加，同组研究还显示１１．一１０缺乏的鼠，硅诱导的肺纤维化明娩减少，提示２型细胞因子在肺纤维化发生过程中起着重要作用”Ｊ。尽管在纤维化模型中细胞因子之间的平衡是转向２型反应方向的，但２型反应不能独立发生。１型细胞因子在纤维化状态下亦可以见到，例如Ｄａｖｉｓ等注 万方数据
间质性肺病诊治指南 疾病简介: 间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO) 功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总 称。 ILD病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义，即病因学的多源性；发生或发病学的异质性；病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同效的相似 性。从异质角度的分类看，ILD病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎，其病理异质性变化表现为普通型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎/纤维化(NSIP/fibrosis) 。此分类是由Katzenstein 等(1998年)在Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎(BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类基础上经修正后提出的新分类。Liebow原分类(1970年)中的BIP现已公认即为闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP。LIP与免疫缺陷有关，GIP与硬金属有关，已不属于IPF分类范畴。Katzenstein在新分类中指出DIP 命名不当而应采用RBILBUIP属IPF 的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而R BILD和NSIP患者年龄较低，对糖 皮质激素有疗效反应，预后良好。 发病机制发病阶段 ILD确切的发病机制尚未完全阐明。假设ILD的演变过程可区分为三个阶段，即启动阶段、进展阶段和结局阶段。 启动阶段 启动ILD的致病因子通常是毒素和(或)抗原，已知的抗原吸入如无机粉尘与石棉肺、尘肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，而特发性肺纤维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。 进展阶段 一旦暴露和接触了最初的致病因子，则产生一个复杂的炎症过程一一肺泡炎，这是ILD发病的中心环节，肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、修复程度及 纤维化形成等。炎性及免疫细胞的活化，不仅释放氧自由基等毒性物质，直接损伤I型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，还释放蛋白酶等直接损伤间质、胶原组织和基底膜等。同时释放各种炎性介质，已发现的包括单核因子(monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、血小板衍化生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、纤维连接蛋白(fibronectin,FN) 、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor ,IGF-1)、
文章导读 虽然肺部纤维化很少会出现在生活中，但是这种疾病也很普遍常见，危害性也是非常大的，肺部纤维化的意思是肺功能疾病，会导致肺功能出现咳嗽，甚至会造成非常恐，导致肺部黏膜损伤，器官受损，肺部纤维化需要很长的一段时间才能修复，平时也要对肠胃方面进行调整，通过合适的方法加快肠胃中的愈合。 病因病理 大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕（纤维化）。炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。 肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。 肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。 如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，（免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。）从而使肺纤维化进行性进展。 特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。并对维持肺上皮及内皮细胞分化状态起着十分重要的作用。肺纤维化是有早期组织损伤、症状变化发展而来的，虽然引起肺纤维化的病因或原发病有很大的差异，但归根结底是因为促进纤维化因子生成增多或抗纤维化因子产生相对不足，导致肺纤维化过程的ECM代谢异常。一般情况下，肺纤维化早期出现肺泡炎，肺泡内有浆液和细胞成分，肺间质内有大量单核细胞，部分淋巴细胞，浆细胞，肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润，肺泡结构完整。进入晚期，慢性炎症已减轻，肺泡结构为坚实的胶原代替，肺泡壁被破坏，形成扩张的蜂窝肺。胶原、细胞外基质、成纤维细胞分布在间质中，肺泡上皮化生为鳞状上皮。基于以上病理变化，临床上多表现为进行性呼吸困难或伴有刺激性干咳，胸部X线显示两中下肺野网状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。病情呈持续性进展，最终因呼吸衰竭而死亡。 疾病症状表现 肺纤维化多在40-50岁发病，男性多发于女性。呼吸困难是肺纤维化最常见症状。轻度肺纤维化时，呼吸困难仅在剧烈活动时出现，因此常常被忽视或误诊为其他疾病。当肺纤维化进展时，在静息时也发生呼吸困难，严重的肺纤维化患者可出现进行性呼吸困难。其他症
间质性肺炎与肺纤维化的区别 来源：北京总院肺病中医诊疗中心：https://www.doczj.com/doc/b43031787.html,/ 间质性肺炎与肺纤维化的区别。肺纤维化的科学叫法为肺间质纤维化，因为 叫法与间质性肺炎很相像，因此常常被患者所误解，将两者混淆。但是这是两种不同疾病，特征以及治疗方式都有所不同，因此对于患者来说，知道两者之间的区分，也是很重要的。 间质性肺炎与肺纤维化的区别 而其外部症状虽然有类似的地方，比如咳嗽、咳痰、呼吸困难等，但是从其内部的病理分析变化就大有区别了。 间质性肺炎： 隐藏性强的慢性疾病，最初反应在肺和肺泡壁内表现为炎症反应，导致肺泡炎，最后炎症将蔓延到邻近的间质部分和血管，最终产生间质性纤维化，导致瘢痕产生和肺组织破坏，使通气功能降低，炎症也可累及气管、毛细支气管，往往伴机化性肺炎，也是间质性肺炎的一种表现。而其不但有如此症状反应，还与其他同类疾病有许多类似症状，因此极容易混淆。 肺间质纤维化： 复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质，形成肺间质炎症，致使肺间质成纤维细胞和过量的胶原蛋白沉积，产生疤痕和肺组织的破坏，终成肺间质纤维化。 由此可见，肺间质纤维化是间质性肺炎的其中一种阶段或者叫结果，属于间质性肺炎的范畴。由于间质性肺炎的持续影响，致使肺间质成纤维细胞和过量的胶原蛋白沉积，产生疤痕和肺组织的破坏，最终形成肺间质纤维化。也就是说间质性肺炎不过是形成肺纤维化的一个基础，并不能和肺间质纤维化相同并论。 当间质性肺炎患者被诊断为肺间质纤维化时，通常会怀疑其可逆性，而往往放弃治疗努力。其实早期大部分是肺泡炎和部分纤维化并存，其肺泡炎是完全可以逆转的。当肺部出现损害之后尽早进行规范的治疗，争取可逆部份和时间，控制病情发展，改善症状，完全可以提高生存质量，因此患者不要放弃希望，到正
对肺纤维化还不是非常了解但很焦虑的病友们，可以参考如下文字。作者孙永昌为北京同仁医院呼吸内科的医生。 肺纤维化/肺间质病认识上的几个误区 全网发布：2011-06-23 02:21 发表者：孙永昌(访问人次：9110) （有关本文的最新内容，已发表在2009年1月19日的健康报上，题目是澄清肺纤维化的3个误区）。 近来通过就诊患者和网上咨询发现，不少人对肺纤维化的认识，还有很多模糊不清的地方。在此结合个人临床经验，就几个容易造成误解的问题，谈谈如何正确地认识肺纤维化，使疾病能得到准确的诊断、合理的治疗。 问题1：肺纤维化并不是指一种单一的疾病 “肺纤维化”这个词并不是指一种独立的疾病，而是一大类疾病的总称。医学上将肺纤维化归属于弥漫性肺间质疾病（即所谓的肺间质病），近年来也被称为弥漫性实质性肺疾病。导致肺纤维化的原因很多，常见的有环境、职业、物理和化学因素等，例如石棉、矿物粉尘、化疗药物、放射损伤、有害气体吸入等。接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎，亦可导致肺纤维化。一些风湿免疫性疾病，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等，可伴发肺纤维化，有的肺纤维化甚至发生在前。对于那些原因不明的，则统称为特发性间质性肺炎，其中包括常说的特发性肺纤维化。医生只有通过多种检查，结合临床表现，才能明确肺纤维化到底属于哪种类型，可能是由什么原因引起的。只有明确了诊断，才能谈的上合理治疗。 问题2：并不是所有的肺纤维化都没有办法可治 常听有人说“肺纤维化无药可治”甚至“最多只能活5年”之类的话。这种说法很不全面，也不够科学。如果说这种看法有一定道理的话，我想应该是指所谓的“特发性肺纤维化”。特发性肺纤维化是众多“肺纤维化”类型中的一种，原因不明，具有比较典型的临床表现和胸片、CT特征，是呼吸科医生都比较熟悉的。该病目前确实没有可靠的药物治疗，病情往往会逐渐发展，但不同患者，疾病进展速度并不一样。国外的临床观察发现，患者的中位生存期为5年左右，这只是一个统计学数字；实际上很多患者生存时间要远远超过5年！需要特别说明的是，上述认识仅限于特发性肺纤维化！实际上，临床上发现的肺纤维化病例大多数并不是特发性肺纤维化，而是继发性肺纤维化。遇到肺纤维化后，医生最重要的一个任务就是要明确它是特发性还是继发性。例如，如果明确肺纤维化是风湿免疫疾病引起的，治疗的重点应针对原发病。一些环境因素引起的肺纤维化，在脱离相应的环境后，病情可以较长时间处于相对稳定状态。 问题3：只根据胸片和CT并不能全面地诊断肺纤维化 临床上“肺纤维化”的初步诊断是通过胸片和肺部CT做出的，但仅仅依靠这些资料，并不能全面地认识疾病。胸片和肺部CT是诊断肺纤维化/肺间质病最重要的第一步，在这第一步也有误诊的。在临床上就曾多次看到，因为患者吸气不足或屏气不足致使肺部CT显示“间质改变”、或因CT拍摄条件不佳，出现疑似的“弥漫性阴影”，而疑诊肺间质病，不但带来不必要的担心，而且还可能接受一些不必要的辅助检查。事实上，肺纤维化/肺间质病本来就是呼吸科中诊断比较困难的一大类疾病，不但要求医生需要具备丰富的经验和相关疾病知识，而且还需要其他多种辅助检查（包括化验检查），而且这些检查必须合理、结果必须准确，才能对疾病进行全面的分析，最后做出正确的诊断。上面提到的辅助检查内容很多，包括肺功能检查、多种血液化验、支气管镜相关检查、甚至肺活检。正是由于上述原因，通常都建议初诊“肺纤维化/肺间质病”的患者，应该到具备相应临床经验和检查条件的大医院呼吸科进一步确诊，避免误诊误治。
粉尘致肺纤维化机制的研究现状 07级卫生检验班蒙永胜指导教师：白钢 【摘要】鉴于尘肺病的高发病率、高危害性和不可逆转性，探讨其发病机制以达到早发现、早诊断、早治疗具有重要意义。本文对目前研究的较为深入的自由基学说和细胞因子网络学说进行综述。 【关键词】尘肺；肺纤维化；脂质过氧化作用；自由基；细胞因子网络尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，是我国发病率最高的职业病，已成为我国一个重大的公共卫生和社会问题。尘肺所造成的肺纤维化，目前认为是不可逆转的病理变化［1］，一经传统的后前位胸大片确诊，肺部病变已经无法逆转。但目前尘肺的发病机理仍然不完全清楚，无早期诊断的特异性指标，也无特异性的治疗药物和方法。因此，进一步探讨粉尘致肺纤维化机制以寻找早期防治方法，具有重要意义。研究表明，尘肺发病涉及几个重要环节：肺泡巨噬细胞（AM）吞噬石英颗粒，AM 及有关细胞发生脂质过氧化，各种致纤维化活性因子的分泌，成纤维细胞增生与胶原合成肺泡Ⅰ、Ⅱ型细胞损伤与基底膜受损。这几个环节涉及许多分子机制，共同决定了尘肺病的发生发展。 1 自由基 自由基是指那些外层电子轨道上具有不配对电子的原子、分子或基团，性质不稳定，反应活性强。常见的自由基有超氧阴离子自由基（O2－·）、羟自由基（OH·）、氢过氧基、脂氧自由基、脂过氧自由基等。目前普遍认为SiO2可引发自由基反应，启动AM 细胞膜的过氧化，产生过氧化脂质，从而使AM 细胞膜结构破坏，表面电荷减少、膜通透性增强、细胞流动性降低，最终导致细胞破裂；而细胞破损后释放出的SiO2又被重新吞噬，如此再破裂、再吞噬，反复循环，引起AM 大量增殖和集聚，为矽结节的形成和发展提供了基础。 1．1 矽肺发生中自由基的来源［2］ 1．1．1 石英自身可产生自由基石英粉尘经机械破碎后，再与水作用时，可产生OH·；粉尘表面存在的一些金属离子，特别是Fe、Gu 等过渡金属元素能催化氧化石英尘表面吸附的生物基质及化学吸附的氧，形成自由基；硅酸水化也能产生过氧化氢（H2O2）。 1．1．2 人体细胞内和质膜上存在着产生自由基的酶如质膜上的还原型辅（NADPH）作为电子供体，当SiO2作用于质膜时氧接受电子还原成为O2－·；细胞内的黄嘌呤氧化酶（XO）可作用于ATP 的代谢产物次黄嘌呤，使其转变为黄嘌呤、尿酸，同时产生O2－·和H2O2；SiO2被AM 吞噬时，与AM 中的溶酶体融合生成次级溶酶体，此时，溶酶体中的髓过氧化物酶（MPO）作用于被吞噬物，产生大量的O2－·；当AM 吞噬和游走时，由已糖氧化供给消耗能量，氧代谢会突然增长，并产生大量的O2－·（即呼吸爆发）。O2－·和H2O2通过Haber-Weiss 反应生成毒性很强的OH·；在体内有过渡性金属离子存在时，即使没有O2－·也可通过Fenton 氏反应产生OH·。OH·是一种活性极强的自由基，能与任何生物分子起反应，且由于半衰期极短，没有任何酶能够排除它。脂质被初始氧化后的中间产物，如有机自由基、烷氧自由基与O2－·等，也能持续产生毒性很强的H2O2。通过前述过程自由基可被放大和形成链式反应。 1．1．3 髓单核细胞和在肺中转化为AM 的细胞中都含有NO 合成酶NO 合成酶可催化精氨酸与分子O2生成NO·，当AM 被活化后可产生NO·，NO·与生物系统中产生 的O2－·相互作用可生成超氧亚硝酸阴离子（ONOO－），ONOO－一旦被质子化后可迅速分解成高活性的OH·和稳定的NO2·，产生细胞毒作用，导致细胞坏死和组织损伤。 1．2 自由基的损伤作用 1．2．1 对肺吞噬细胞的作用自由基对不饱和共价键有一种特殊的亲和力，因此，在体内自由基最易攻击生物膜磷脂的多不饱和脂肪酸，产生脂质自由基并自氧化，形成过氧化产物，
特发性肺纤维化病理变化 *导读：IPF早期或急性期病理改变主要为肺泡炎。…… 特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。按病程有急性、亚急性和慢性之分，所谓Hamman-Rich综合征属急性型，临床更多见的则是亚急性和慢性型。欧洲学者多称本病为隐源性致纤维性肺泡炎(cryptogenicfibrosingalveolitis，CFA)。美国习用IPF。我国一度盛行CFA的名称，近来却多用IPF。本病多为散发，估计发病率3～5/10万，占所有间质性肺病的65%左右。见于各年龄组，而作出诊断常在50～70岁之间，男女比例1.5～2∶1。预后不良，早期病例即使对激素治疗有反应，生存期一般也仅有5年。 IPF早期或急性期病理改变主要为肺泡炎。可见肺泡壁和间质内淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、组织细胞和少数中性及酸性粒细胞浸润。肺泡腔可以不累及，但也可以有细胞和纤维蛋白渗出，包括脱落的Ⅱ型肺泡细胞和巨噬细胞。肺泡间隔可有网硬蛋白增生，但尚少纤维化。随着疾病发展，炎症细胞渗出和浸润逐渐减少，成纤维细胞和胶原纤维增生，肺泡壁增厚，Ⅰ型肺泡细胞减少，Ⅱ型肺泡细胞增生，肺泡结构变形和破坏，并可波及肺泡管和细支气管。后期呈现弥漫性肺纤维化，气腔(肺泡、肺泡管、
细支气管)变形，扩张成囊状，大小从1cm至数cm不等，谓之“蜂窝肺”。本病肺泡-毛细血管膜可以有不对称性或偏心性增厚，肺毛细血管床减少。但是IPF病理上无动脉血管炎或肉芽肿病变;有之，则应考虑结缔组织病或其它间质性肺病。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/b43031787.html, 正确认识肺纤维化 作者：孙永昌 来源：《保健与生活》2013年第01期 不少人提到肺纤维化就认为这是不治之症，甚至比癌症还可怕，以致到处乱求医，不但耽误了病情，还造成财力浪费。各种不规范的治疗带来的副作用更加重了患者的身心痛苦。目前肺纤维化的发病率似乎有增加的趋势，医学界对肺纤维化的认识也有了新的进展，如果能够科学地认识疾病，你会发现肺纤维化并不可怕。 肺纤维化这个医学名词并不是指单纯的一种病，而是多种疾病的统称，说得更具体一点就是多种肺部疾病，随着病情进展，会发展到肺纤维化。例如结节病，大多数患者就诊时并没有肺纤维化，但有的会逐步发展，出现肺纤维化。肺纤维化，在临床上常常是放射科医生根据胸片或者肺部CT的影像表现给出的结论，即使轻微的、不一定有临床意义的肺纤维化，他们也会在报告中进行说明。呼吸科医生拿到这份报告后，会根据患者的症状结果、查体结果、其他化验检查结果等，综合分析后，才能做出临床诊断。呼吸科医生只做出“肺纤维化”这个诊断是不够的，还要对可能的类型、可能的病因，做出进一步的判断。这样，才有可能达到治病治本的目标。当然，临床上很多肺纤维化患者即使进行了广泛、深入的检查，也难以明确疾病类型和可能病因。这反映了临床医学本身的局限性，说明肺纤维化这个领域还有很多未知数，需要研究解决。 还有一个与肺纤维化关系非常密切的医学名词叫作“肺间质病”或“间质性肺病”。肺间质病是呼吸科医生常用的专业术语，所涵盖的范围更广，其中包括肺纤维化。简单地说，呼吸系统疾病可分为几个大类，哮喘、慢阻肺、支气管扩张等气道疾病为一大类，呼吸道感染例如肺炎、肺结核等为一大类，各种肺部肿瘤为一大类，胸膜疾病例如胸膜炎为一大类；除此之外，另一大类就是肺间质病了。各种环境职业因素导致的职业性肺病、风湿免疫病的肺部表现、特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎，还有少见的肺泡蛋白沉积症，都属于肺间质病的范畴。 有时候在放射科的报告中，会看到“肺间质改变”这样的说法。这种肺间质改变，有的可能是肺间质病，有的并不是肺间质病，如肺部炎症吸收好转后，有的会遗留轻微的肺间质改变。 导致肺纤维化的原因很多。常见的有环境、职业、物理和化学因素等，例如石棉、矿物粉尘、化疗药物、放射损伤、有害气体吸入等。接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎，亦可导致肺纤维化。一些风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等，可伴发肺纤维化，有的肺纤维化甚至发生在前。而所谓的特发性肺纤维化，病因尚不明确，也没有疗效确切的治疗方法，是大家比较熟悉的一种肺纤维化类型。
肺纤维化分几种 https://www.doczj.com/doc/b43031787.html, 肺纤维化并不是一种独立的疾病，而是一大类疾病的总称。医学上讲肺纤维化归属于肺间质病。通俗地讲，肺纤维化就是肺组织疤痕累累，导致患者不同程度的缺氧而出现呼吸困难，病情反复发作，咳咳喘喘，痛苦不堪，最后因呼吸衰竭而死亡。那么肺纤维化分几种呢？ 肺纤维化分几种？肺纤维化类疾病的共同点： 损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕(纤维化)。炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。 肺纤维化分几种？肺纤维化包含了以下几种疾病： 原发性肺纤维化：指病因不明确，通常直接由病原体感染而出现的一种症状。发病突然，很难预防，是肺纤维化种类里最危险的一类。 继发性肺纤维化：通常由慢性疾病所导致。以慢性肺部疾病为基础，在受到破坏的肺部出现。发病比较需要时间和基础，注意控制、治疗慢性肺病的发展，可以有效预防 特发性肺纤维化：原因不明，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。据研究表明发病原因应该与免疫机制损伤有关。 肺间质纤维化：由间质性肺炎转变而成，适间质性肺炎的一个阶段。弥漫性肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确，有的未明。 间质性肺炎：肺的间质组织发生炎症。炎症主要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周围血管周围小叶间和肺泡间隔的结缔组织而且多呈坏死性病变。是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变。 那么怎么治疗肺纤维化呢？
肺纤维化诊治指南 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis ，IPF）是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。IPF 的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素（以下简称激素）或免疫抑制剂、细 胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。病理 大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆 的肺部瘢痕（纤维化）。炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体- 交换单元持久性的丧失。 肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。 肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。 如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，（免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。）从而使肺纤维化进行性进展。 特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。并对维持肺上皮及内皮细胞分化状态起着十分重要的作用。肺纤维化是有早期组织损伤、症状变化发展而来的，虽然引起肺纤维化的病因或原发病有很大的差异，但归根结底是因为促进纤维化因子生成增多或抗纤维化因子产生相对不足，导致肺纤维化过程的ECM代谢异常。一般情况下，肺纤维化早期出现肺泡炎，肺泡内有浆液和细胞成分，肺间质内有大量单核细胞，部分淋巴细胞，浆细胞，肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润，肺泡结构完整。进入晚期，慢性炎症已减轻，肺泡结构为坚实的胶原代替，肺泡壁被破坏，形成扩张的蜂窝肺。胶原、细胞外基质、成纤维细胞分布在间质中，肺泡上皮化生为鳞状上皮。基于以上病理变化，临床上多表现为进行性呼吸困难或伴有刺激性干咳，胸部X 线显示两中下肺野网状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。病情呈持续性进展，最终因 呼吸衰竭而死亡。
!!作者单位" $##>))上海市肺科医院呼吸科细胞凋亡与肺间质纤维化 孟淑燕!综述!李惠萍!审校 !!!摘!要"!肺纤维化是许多肺间质性疾病的最终病理表现$由于病因和发病机制未明$因此目前尚无有效的根治措施&近年来的研究表明$ 细胞凋亡和抗凋亡因子的不平衡在肺纤维化的发病过程中起着重要的作用&我们将就这一领域的新进展作一阐述& !关键词"!细胞凋亡) 肺间质纤维化!!细胞凋亡是由基因调控的细胞主动参与的自杀过程$不仅参与维持细胞群体数量的稳定,胚胎发育和免疫系统的克隆选择$而且在肿瘤发生,发展,抗肿瘤药物的治疗方面也具有十分重要的作用& 对于肺组织来说$急性肺损伤发生后$适度的细胞凋亡可以清除肺泡腔和肺泡壁中异常增殖的实质细胞和炎性细胞$帮助肺组织恢复正常结构&细胞凋亡异常$则会加重病情的发展&细胞凋亡异常包括两个方面"一是凋亡不足$尤其是炎性细胞凋亡不足$毒性产物释放增加$从而延长炎症过程)二是凋亡过度$尤其是肺组织的构架细胞如肺泡上皮细胞的凋亡过度$又可以导致肺组织结构的破坏$最终产生肺纤维化&故细胞凋亡是一把双刃剑$对机体既有保护作用$也有破坏作用$如何利用其有利的一面$ 抑制其不利的一面是需要研究的课题&肺纤维化是许多肺间质性疾病的最终病理表现$病因和发病机制未明$目前认为其起始于弥漫性肺泡炎$ 主要表现为成纤维细胞的异常增殖和细胞外基质中胶原的沉积&国内外研究表明肺内多种成分细胞的凋亡在其发病过程中占有重要地位&!!肺纤维化中异常凋亡的细胞类型!+!!S S 型肺泡上皮细胞!S S 型肺泡上皮细胞凋亡增加将直接导致肺泡塌陷)肺泡上皮细胞数量减少$肺泡壁毛细血管基底膜裸露)成纤维细胞增殖及胶原沉积$从而促进纤维化的发展和肺实质的改建&研究表明$博莱霉素可以显著诱导S S 型肺泡上皮细 胞发生凋亡*"+&P 9.D 95+ 得出相反的结果$即S (A 患 者肺组织中的成纤维细胞有更高的自发凋亡的倾向&我们推断两组实验结果不同可能与纤维化的不同阶段有关$ 肺损伤后早期成纤维细胞增殖较快以利修复$到晚期增殖减慢并自发凋亡$以免修复过度&若早期增殖异常增加$即使后期发生凋亡较正常肺组织中的成纤维细胞明显$最终仍会导致成纤维细胞灶的产生和胶原的过多沉积& !+)!肺泡巨噬细胞!有报道认为博莱霉素能够诱导巨噬细胞的凋亡增加$并认为巨噬细胞的过度凋 亡是肺纤维化的病因之一&也有研究* ! +发现博莱霉素既可刺激肺泡巨噬细胞增殖$也可增加巨噬细胞凋亡$但以增殖为主&这些巨噬细胞被异常激活后$释放出多种毒性产物$可促使肺泡炎的发生&地塞米松可以通过诱导支气管肺泡灌洗液#P ’Y A %中的巨噬细胞等炎性细胞凋亡而减轻博莱霉素导致的肺泡炎$且炎性细胞的凋亡越明显$肺泡炎和纤维化的程度越轻$提示诱导肺内炎性细胞的凋亡可能是一种有效的抗炎和抗纤维化治疗的新途径&%!肺内细胞凋亡的调控系统 %+!!A 95年E 月第$>卷增刊!1-0,%-57*.1I 5A 3.-*4 +B -C10*$26+J $##>$K 38J $>$16778 万方数据
!!作者单位">)####武汉$华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科血管生成在肺纤维化发病机制中的意义 何彦侠!综述!辛建保!审校 !!!摘!要"!肺纤维化是一组以肺间质弥漫性渗出,浸润和纤维化为主要病变的疾病$传统认为慢性炎症起着重要作用$ 但基于这种认识的非特异性抗炎$免疫抑制治疗不尽人意&近年有研究提出$肺部广泛损伤后修复初期$异常失控的血管生成是纤维化性修复的触发和推动因素$早期阻断异常血管生成有可能防止肺纤维化发生&但肺纤维化中的血管调节因素及其作用机制目前研究尚浅$有待于进一步探索& !关键词"!血管生成) 肺纤维化)血管生成因子!!机体的血管形成包括血管发生和血管生成两个过程&成血干细胞分化形成原始血管结构称为血管发生#W 9506834-+-5*5%$是胚胎发育中形成血管的主要形式&而由原始血管丛或已存在的血管出芽形成新血管的过程称为血管生成#9+4*34-+-5*5%$血管生成是成熟机体形成新生血管的唯一方式&生理条件下血管生成是一严格受控过程$只见于发育,再生和创伤修复等过程$而病理性的血管生成则是风湿性关节炎,角膜血管化,哮喘气道重构,慢性炎症,肺纤维化以及肿瘤等疾病的关键环节$它是一种持续,无控性过程$这种持续$无规则的新血管生成推动了疾病的发展& !!血管生成的过程 血管生成过程受到血管生成刺激因子和血管生成抑制因子的双重调节$即-血管形成的开关平衡假说.&正常组织中由于缺少血管生成刺激因子或者血管生成刺激因子被高水平血管生成抑制因子严格控制$血管生成的开关处于关闭状态)当生长因子浓度上升$或者血管生成抑制因子浓度下降$都会打破血管生成的调节平衡$使开关处于开放状态引起血 管生成过程$通常包括以下几个步骤*"+ ""内皮细胞 受各种刺激因子作用$激活分化)#血管局部细胞外基质,基底膜降解)$内皮细胞芽生$增殖和迁移直至管腔形成)/间叶细胞募集到管腔周形成内皮外膜细胞& %!肺纤维化中血管生成的诱因 多种刺激因素可以引起血管生成$如缺氧,广泛损伤,活化癌基因,细胞因子等&肺部广泛损伤后增生修复中伴有肺泡肉芽组织的形成&大量炎性渗出引起气体交换障碍)炎性细胞活化消耗大量氧引起相对氧不足&缺氧通过缺氧诱发因子#F S A % 刺激促血管生成因子释放$引起毛细血管代偿性增生以适 应组织代谢需要* $+ )同时炎性细胞释放大量促血管生成因子促进血管生成& )!肺纤维化中可能的血管生成调节因子 )+!!血管生成促进因子!多种因子可促进血管生成$主要有L Y %\O T O 趋化因子,血管内皮生长因子#K L ;A %,血管生成素#9+4*373*-,*+%,:&A <(,:;A <)等&但每种因子在肺纤维化血管异常生成中的地位如何目前尚无透彻研究&现分述如下")+!+!!L Y %\O T O 趋化因子家族!目前在肺纤维化血管生成机制中研究较多的是O T O 趋化因子家族&根据有无;86