手术室重点环节、重点人群、高危因素评估表
日期科室姓名住院号手术名称
手术风险评估制度 相公中心卫生院 一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施＜手术安全核查表与手术风险评估表＞的通知》（医协会发[2009]7号）文件精神，结合我院实际，特制定本制度。 二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。 三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医院手术风险评估表》（见附件）。 四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签 名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。 手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医教科审批同意后方可手术。 五、急诊手术患者，手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托
人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。 六、手术风险评估填写内容及流程 术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下： ①手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类： I类手术切口（清洁手术） H类手术切口（相对清洁切口） 皿类手术切口（清洁-污染手术） W类手术切口（污染手术） ②麻醉分级（ASA分级） 参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I- W级： P1:正常的患者； P2:患者有轻微的临床症状； P3:患者有明显的系统临床症状； P4:患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命； P5:病情危重，生命难以维持的濒死患者； P6:脑死亡的患者。
医院感染风险评估表（适用于病房、I C U）评估科室：评估时间： 评估内容评估 结果存在风险 院感办督 导 医院感染监测散发感染病例确诊后24小时之内上报 是 否I类切口感染及特殊感染及时上报 是 否呼吸机相关肺炎感染及时上报 是 否导管相关血流感染及时上报 是 否导尿管相关尿路感染及时上报 是 否掌握医院感染暴发报告流程和处置预案 是 否科室有医院感染监测统计反馈资料 是 否科室存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查 记录 是 否 抗菌药物清洁切口手术切口类型正确填写 是 否掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行 是 否围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合抗菌 药物使用原则 是 否使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及 时调整敏感抗菌药 是 否 病区管理感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置 是 否病室定时通风换气，保持整洁、无异味 是 否晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃 是 否擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾 是 否 是 否患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换； 换下污衣被服密闭存放，禁止在走廊清点 是 否病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末 消毒 是 否有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时， 处置方法正确 是 否患者在住院期间发现急性传染病时，立即采取相 应的隔离措施 是 否
MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔离或同类同房间安置是否 清洁工具标识清楚、分区使用，分类放置是否 病区环境保持清洁、无异味；保洁人员清洁及时、流程规范是否 空调通风口保持清洁是否 办公区域：台面、电脑、电话、病历夹、物流桶等高频接触物体表面清洁消毒规范是否 科室陪护管理、探视制度落实到位是否 无菌技术病人呼吸道管理规范 是 否皮肤消毒方法正确 是 否血、痰、尿培养标本采集方法正确 是 否无菌操作规范 是 否换药操作规范 是 否伤口敷料清洁、干燥、无渗液 是 否呼吸机相关肺炎感染防控措施落实到位 是 否导管相关血流感染防控措施落实到位 是 否导管相关尿路感染防控措施落实到位 是 否 消 毒药械及一次性物品管理按要求存放 是 否有效期内使用，遵循先进先出原则 是 否使用医院统一招标采购的医疗用品 是 否一次性医疗用品严禁重复使用 是 否一次性物品和消毒药械按要求使用规范 是 否消毒剂存放、使用规范 是 否 换药室、治疗室管无菌物品与非无菌物品分开放置；灭菌物品包装 严密，有灭菌指示标识 是 否抽出的药液、开启的无菌液体、各种溶媒注明开 启时间，有效期内使用 是 否消毒液注明开启时间，有效期内使用 是 否换药室、治疗室分区使用规范是
XXX医院感染风险评估表使用说明 为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下： 1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的3人以上。 2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。 3. 风险的可能性（P）： 测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。 4. 风险的严重性（S）： 主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。 5. 风险的可测性（D）： 分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。 6. 风险优先系数（RPN）的计算： 风险优先系数（RPN）=风险发生可能性（P）×风险发生的严重性（S）×风险的可测性（D）。 7. 风险水平：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低。 8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。科室需要根据评估结果，针对风险水 平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。（措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施） 9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。 10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。 11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科。
注：RPN≥18风险水平评定为高；9≤RPN＜18风险水平评定为中；RPN＜9风险水平评定为低 感染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施：
患者跌倒/坠床风险护理评估表 科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号： 跌倒或坠床 评估内容分值评估标准分值标准分 评估日期精神状况 3分 昏睡或昏迷 1 嗜睡 2 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3 活动情况 4分 仅能床上活动 2 行走需要帮助或使用辅助工具 或步态不稳或站立时平衡障碍 4 年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2 疾病因素 3分 □低血压（包括体位性低血压） □眩晕症□帕金□森综合症 □癫痫发作□贫血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □严重营养不良□关节疾病 患一种疾病 患两种及其以上疾病 2 3 用药情况 3分 □麻醉药物□抗组胺类药物 □缓泻剂或导泻药物 □利尿剂□降压药 □降糖药物 □抗惊厥药物□抗抑郁药物 □镇静催眠药物 使用任意一类药物 使用任意两类药物 1 2 感觉功能 3分 单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1 单盲或视野缺损 2 双盲或双眼包扎 3 跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2 评估得分 评估人签名 评估结果及预防措施实施情况 评估得分 预防措施 1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。 2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。 3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。 4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检 查时使用轮椅专人护送。 5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况 责任护士签名 1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估 项目上作出评分。 2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实 施，请划“∨”）。 3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
ICU 感染风险因素评估表 环境： 空气消毒：通风：□2次 /日□1 次/日□无紫外线：□ 2次/日□1次 /日□无空气净化消毒机过滤网清洗次数：□1次/3 月□ 1 次/半年□ 1次/1年 物表： 500mg/L 含氯消毒剂擦拭：□1次/各班□ 2 次/每日□ 1 次/每日 工作人员： 限制人员进出：□是□否更换衣服：□是□ 否 穿脱隔离衣：□是□否手卫生制度落实：□好□ 一般□差无菌技术操作：□规范□欠缺 呼吸机相关肺炎感染危险评估： 患者体位：□平卧位□床头抬高 30 度 气管插管适应症：□有□无气管切开适应症：□有□无 经口插管：□是□否气囊压力：□ 20cm H 2O□ 20cm H2 O 以上 呼吸机管路更换频率：□ 1-2 次/周□1次 /周 冷凝水及时倾倒：□是□否 湿化瓶每日更换：□是□否 吸痰前后进行手卫生：□是□否 血管导管相关感染危险评估： 插管部位铺大无菌单：□是□否器械及敷料灭菌：□是□否 穿刺部位：□锁骨下静脉□股静脉 导管：□抗菌定植导管□普通导管 透明贴膜更换时间：□7 天□大于 7天 应急置管 48小时更换：□是□否 导尿管相关泌尿系感染危险评估： 适应症：□有□无会阴消毒方法：□正确□错误 集尿袋高度：□高于膀胱水平□低于膀胱水平 引流系统密闭性：□好□差会阴护理：□无□ 1次/日□ 2次/日 尿管及尿袋更换时间：□1次/1周□1次/2周 评估日期：评估人：科室负责人：
盘锦市第二人民医院 手术室医院感染危险因素评估 区域划分：□规范□欠规范更衣流程：□规范□欠规范 更衣流程：□规范□欠规范人员外出更衣：□是□否 手术室环境因素 空气：门户过多开启□是□否人员走动频繁：□是□否连台手术之间消毒：□是□否 物表擦拭：□ 1 次/每日□ 2次/日污染后及时处理：□是□否 术前处置 备皮方式：□清洁□刮毛开放性伤口：□是□否 外科洗手 洗手时间：□﹤ 5 分钟□﹥5分钟 手刷、擦手巾高压灭菌：□是□否外科手消毒剂：□合格□不合格 术前住院时间：﹥ 5 天﹤5天手术时间：﹥3h 例数例 术前用药： 2h﹤用药时间﹤0.5h例 术区皮肤消毒情况 消毒范围：□规范□欠规范皮肤消毒剂：□合格□不合格 无菌技术操作 规范穿手术衣、戴手套：□是□否术野清洁干燥：□是□否 污染标本分开放置：□是□否手套破损及时更换：□是□否 器械清洗流程：□规范□欠规范器械灭菌：□合格□不合格 内镜消毒：□规范□欠规范包布清洗：□ 1 次 / 周□/1 次月 外来器械清洗灭菌流程：□规范□欠规范 评估日期：评估者：科室负责人：
医院感染风险评估表（适用于病房、ICU）评估科室：评估时间： 评估内容评估 结果 存在风险院感办督导 医院感染监测散发感染病例确诊后24小时之内上报是否I类切口感染及特殊感染及时上报是否呼吸机相关肺炎感染及时上报是否导管相关血流感染及时上报是否导尿管相关尿路感染及时上报是否掌握医院感染暴发报告流程和处置预案是否科室有医院感染监测统计反馈资料是否科室存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查记录是否 抗菌药物清洁切口手术切口类型正确填写是否掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行是否围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合抗菌药物使 用原则是否使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及时调整 敏感抗菌药是否 病区管理感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置是否病室定时通风换气，保持整洁、无异味是否晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃是否擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾是否 是否患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；换下污 衣被服密闭存放，禁止在走廊清点是否病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒是否有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置 方法正确是否患者在住院期间发现急性传染病时，立即采取相应的隔 离措施是否MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔离或同类同房 间安置是否清洁工具标识清楚、分区使用，分类放置是否病区环境保持清洁、无异味；保洁人员清洁及时、流程 规范是否空调通风口保持清洁是否办公区域：台面、电脑、电话、病历夹、物流桶等高频 接触物体表面清洁消毒规范是否科室陪护管理、探视制度落实到位是否 无菌技术病人呼吸道管理规范是否皮肤消毒方法正确是否血、痰、尿培养标本采集方法正确是否无菌操作规范是否换药操作规范是否
ICU 感染风险因素评估表 环境： 血管导管相关感染危险评估 插管部位铺大无菌单： □是 □否 器械及敷料灭菌：□是 □否 导尿管相关泌尿系感染危险评估 工作人员： 更换衣服： □是 □否 限制人员进出： 穿脱隔离衣： 无菌技术操作: □是 □是 □规范 □否 □否 □欠缺 手卫生制度落实： □好 □ 一般 □ 差 呼吸机相关肺炎感染危险评估： 患者体位： □平卧位 □床头抬高30度 气管插管适应症：□有 □无 气管切开适应症：□有 □无 经口插管： □是 □否 气囊压力：口 20cm H 2O □ 20cm H 2O 以上 物表：500mg/L 含氯消毒剂擦拭：口 1次/各班 □ 2次/每日 1次/每日 □ 呼吸机管路更换频率: □ 1-2次/周 □ 1次/周 空气消毒：通风：口 2次/日 □ 1次/日 □无 紫外线：口 2次/日 次/日 □无 空气净化消毒机过滤网清洗次数：口 1次/3月 □ 1次/半年 1次/1年 冷凝水及时倾倒: □是 □否 湿化瓶每日更换: □是 □否 吸痰前后进行手卫生: □是 □否 穿刺部位：□锁骨下静脉 □股静脉 导管：□抗菌定植导管 □普通导管 透明贴膜更换时间：口 7天 □大于7天 应急置管48小时更换：□是 □否 适应症：□有 □无 会阴消毒方法：□正确 □错误 集尿袋高度：□高于膀胱水平 □低于膀胱水平 引流系统密闭性 ：□好 □差 会阴护理：□无 尿管及尿袋更换时间：口 1次/1周 □ 1次/2周 评估日期: 评估人： 科室负责人:
盘锦市第二人民医院 手术室医院感染危险因素评估 空气：门户过多开启□是□否人员走动频繁：□是□否连台手术之间消毒：□是□否 物表擦拭：口1次/每日口2次/日污染后及时处理：□是□否 术前处置 备皮方式：□清洁□刮毛开放性伤口：□是□否 外科洗手 洗手时间：□< 5分钟□> 5分钟 内镜消毒：□规范□欠规范包布清洗：口1次/周口/1次月 外来器械清洗灭菌流程：□规范□欠规范 评估日期: 评估者: 科室负责人:
手术风险评估制度 德庆县人民医院 一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》(医协会发[2009]7号)文件精神，结合我院实际，特制定本制度。 二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。 三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医院手术风险评估表》（见附件）。 四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。 手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医教科审批同意后方可手术。 五、急诊手术患者，手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后
果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。 六、手术风险评估填写内容及流程 术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下： ①手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类： Ⅰ类手术切口（清洁手术） Ⅱ类手术切口（相对清洁切口） Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术） Ⅳ类手术切口（污染手术） ②麻醉分级（ASA分级） 参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级： P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状； P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命； P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者； P6：脑死亡的患者。 ③手术持续时间
ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见 防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。 一、定义及相关概念 （一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。 （二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 1.无：没有伤害。 2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或
护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。 4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 二、评估工具及风险分级 （一）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 （二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。 三、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。
____________科2014年医院感染风险评估表
_________科感染管理风险因素评估单
降低危险因素的措施 任务采取措施负责部门、人员 1、提高手卫生依从性 2.严格医疗废物管理①各科室感控人员带头落实手卫生，并指导监督其它人员执行手卫生 ②宣传手卫生相关知识、制度、措施 ③定期进行手卫生依从性调查并反馈 （1）定期组织学习医疗废物管理办法，确保人人掌握 （2）科室感控小组每月坚持执行情况，对存在问题及时整改 科主任、护士长、院感质控人 员 科主任、护士长、监控医生及 监控护士、全科医务人员
监测计划1（重症医学科，以下简称ICU） 目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告 以ICU 高危人群为目标的监测1、ICU中心静脉 置管相关血 流感染 2、ICU呼吸机相 关肺部感染 3、ICU导尿相关 尿路感染 1、中心静脉置管相关血流感染预防与控制措施 2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施 3、留置导尿相关尿路感染预防与控制措施 4、做好基础护理，特别是对重症患者应做好口腔 护理，留置导尿管的护理及与机械通气有关的防 治措施，尽可能降低医院感染的发生 1、ICU医生、责 任护士提供信息 2、查阅病历 3、现场查看 4、微生物室报告 1、院感科专职 人员 2、ICU医护人 员 1、实时报告 2、定期总结、反馈 3、多重耐药菌感染实时 监测，定期总结、分析 监测计划2（手术部位及手术患者） 目的采取措施资料来源分析、报告 控制手术部位医院感染风险，降低手术患者医院感染率1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识 2、加强患者的管理，积极治疗原发病，对机体抵抗力差的患者注重加强营养 及支持疗法，以增加其免疫力 3、加强医护人员各项无菌技术操作和消毒隔离制度的执行，特别应重视医护 人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒 4、遵守合理使用抗菌药物的原则，根据药敏结果合理用药，减少多重耐药菌 的感染；预防使用抗菌药物合理规范 1、手术病例监测 2、查病历信息 3、微生物室报告 4、现场查看术后换药 5、感染病例实时监测 1、手术部位医院管理 目标监测结果分析 2、医院感染病例每日 查看、每月总结 3、多重耐药菌感染实 时监测，定期总 结、反馈 监测计划3（新生儿科） 目的采取措施资料来源分析、报告
评估科室： 评估内容 医院感染监测 抗菌药物 病区管理 医院感染风险评估表（适用于病房） 评估时间： 院感 评估存在 办督 结果风险 导散发感染病例确诊后 24 小时之内上报是否 I 类切口感染及特殊感染及时上报是否 呼吸机相关肺炎感染及时上报是否 导管相关血流感染及时上报是否 导尿管相关尿路感染及时上报是否 掌握医院感染暴发报告流程和处置预案是否 科室有医院感染监测统计反馈资料是否 科室存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查 是否 记录 清洁切口手术切口类型正确填写是否 掌握本科抗菌药物专项整治目标，并执行是否 围术期抗菌药物给药时机、品种及疗程符合抗菌 是否 药物使用原则 使用抗菌药物治疗前行病原菌送检，根据药敏及 是否 时调整敏感抗菌药 感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置是否 病室定时通风换气，保持整洁、无异味是否 晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃是否 擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾是否 是否 患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；是否
换下污衣被服密闭存放，禁止在走廊清点 病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末 是否消毒 有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染 是否时，处置方法正确 患者在住院期间发现急性传染病时，立即采取相 是否应的隔离措施 MRSA等多重耐药菌感染或携带者，单间隔离或 是否同类同房间安置 清洁工具标识清楚、分区使用，分类放置是否 病区环境保持清洁、无异味；保洁人员清洁及 是否时、流程规范 空调通风口保持清洁是否 办公区域：台面、电脑、电话、病历夹、物流桶 是否等高频接触物体表面清洁消毒规范 科室陪护管理、探视制度落实到位是否 病人呼吸道管理规范是否 皮肤消毒方法正确是否 血、痰、尿培养标本采集方法正确是否 无菌操作规范是否 无菌技术换药操作规范是否 伤口敷料清洁、干燥、无渗液是否 呼吸机相关肺炎感染防控措施落实到位是否 导管相关血流感染防控措施落实到位是否 导管相关尿路感染防控措施落实到位是否 按要求存放是否
中国医院协会 医协会发［2009］7号 关于发布和实施 《手术安全核查表与手术风险评估表》的通知 中国医院协会各会员医院： 为减少手术失误，世界卫生组织（WHO）2008年病人安全行动是“安全手术拯救生命”，将在全球推行严格规外科手术各阶段的标准，并推出了一份外科手术安全指南（手术安全核查表），希望以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症而死亡。 在卫生部2008年5月12日发布的《医院管理评价指南（2008版）》、《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》文件中都将“病人安全目标”列为重点工作。其中“病人安全目标”之五：“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”。 我会在卫生部医政司指导下，根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验，参考世界卫生组织（WHO）相关资料，组织专家认真讨论提出“手术安全核查表与手术风险评估表”，作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防
止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。 经研究，要求本会全体会员医院认真、积极地组织这项活动，真正保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症而死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。 我们将择期举办相关活动，以支持医院开展此项工作。 协会网址：https://www.doczj.com/doc/b27312705.html, 联系部门：中国医院协会评价评估部 联系人：王吉善、振伟、仿月 联系：6-8614，传真4 联系信箱：chapg2008163. 附：“手术安全核查表与手术风险评估表” 二〇〇九年二月十三日
CHA手术安全核查表 -试行日期：科别：住院号：实施手术名称：
XXXX医院手术风险评估表 XXXX医院手术风险评估表科室床号姓名住院号日期年月日拟实施手 术名称 1、手术切口清洁程度 I 类手术切口(清洁手术) ? 0 III 类手术切口(清洁-污染手术) ? 1 , 手术 野无污染;手术切口周边无炎症; , 开放、新鲜且不干净的伤口; , 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管; , 前次手术后感染的切口; , 患者没有意识障碍 , 手术中需采取消毒措施的切口 II 类手术切口(相对清洁手术) ? 0 IV 类手术切口(污染手术) ? 1 , 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内 或经以上器官的手术; 脏引流管。 , 患者进行气道、食道和/或尿道插管; , 患者病情稳定; , 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 手术医师签名: 2、麻醉分级(ASA 分级) 3、手术类别 P1:正常的患者;除局部病变外，无系统性疾病 ? 0 1.浅层组织手术 ? P2:患者有轻微的临床症状;有轻度或中度系统性疾病 ? 0 2.深部组织手术 ? P3:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力? 1 3.器官手术 ? P4:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 ? 1 4.腔隙手术 ? P5:病情危重，生命难以维持的濒死病人 ? 1 P6:脑死亡的患者 ? 1 麻醉医师签名: 4、手术持续时间
, 随访:切口愈合与感染情况 T1:手术在3小时内完成 ? 0 , 切口甲级愈合 ? 切口感染---浅层感染 ? T2:完成手术，超过3小时 ? 1 深层感染 ? 在与评价项目相应的框内“?”打钩“?”后，分急诊手术 ? 值相加即可完成～ 巡回护士签名: 手术风险评估:手术切口清洁程度( 分)+麻醉ASA分级( 分)+手术持续时间( 分)= 分， NNIS分级:0-? 1-? 2-? 3-?
住院患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见 防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。根据山东省护理质控中心《住院患者五项风险评估与护理指导意见》，制定本院住院患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见，供各护理单元参照执行。 一、定义及相关概念 （一）跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。 （二）跌倒伤害：指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 1.无：没有伤害。 2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫
伤等。 4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 二、评估工具及风险分级 （一）青少年、成人使用《Morse 跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 （二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty 跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。 三、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估为高风险患者，每天再评估1次（白班）。低风险成人患者每周再评估1次。有以下情况者需要再次评估： 1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。
ICU 感染风险因素评估 表 环境： 血管导管相关感染危险评估 插管部位铺大无菌单： □是 □否 器械及敷料灭菌：□是 □否 导尿管相关泌尿系感染危险评估 工作人员 ： 更换衣服： □是 □ 否 限制人员进出： 穿脱隔离衣： □是 □是 □规范 □否 □否 □欠缺 手卫生制度落实： □好 □ 一般 □差 呼吸机相关肺炎感染危险评估： 患者体位： □平卧位 □床头抬高 30 度 气管插管适应症：□有 □无 气管切开适应症：□有 □无 经口插管： □是 □否 气囊压力：□ 20cm H 2O □ 20cm H 2O 以上 物表： 500mg/L 含氯消毒剂擦拭：□ 1 次/各班 □ 2 次/每日 1 次 /每 日 □ 呼吸机管路更换频率： □1-2 次 / 周 □1 次/ 周 空气消毒：通风：□ 2 次/日 □1 次/日 □无 紫外线：□ 2 次 /日 □1 次 /日 □无 空气净化消毒机过滤网清洗次数：□ 1 次/3 月 □1 次/半年 1 次 /1 年 冷凝水及时倾倒： □是 □否 湿化瓶每日更换： □是 □否 吸痰前后进行手卫生： □是 □否 穿刺部位：□锁骨下静脉 □股静脉 导管：□抗菌定植导管 □普通导管 透明贴膜更换时间：□ 7 天 □大于 7 天 应急置管 48 小时更换：□是 □否 适应症：□有 □无 会阴消毒方法：□正确 □错误 集尿袋高度：□高于膀胱水平 □低于膀胱水平 引流系统密闭性 ：□好 □差 会阴护理：□无 □1次/日 □2 次/日 尿管及尿袋更换时间：□ 1 次/1 周 □1 次/2 周 评估日期： 评估人 ： 科室负责人：