循证医学考试单选题题库及答案 1.关于循证医学，正确的是 A.1972年英国流行病学专家在其专著中正式提出此概念 B.即遵循事实的科学 C.研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 D.可建立用药人群数 E.1993年在英国成立英国CoChrane中心 2.关于循证医学的实质，以下哪种说法最为恰当 A．循证医学就是进行系统综述和临床试验 B．循证医学就是临床流行病学 C．循证医学就是基于证据进行实践 D．循证医学就是检索和评估文献 E．以上所有选项
3.以下所列循证医学的要素学中，作为循证医学的基石的是 A．临床用药技术 B．临床专业技能 C．临床研究证据 D．医师个人的临床经验 E．患者的要求或特殊选择和需要 4.以下有关循证医学的叙述中，不正确的是 A．临床研究的可靠证据是循证医学的基石 B．循证医学可以使患者得到最佳临床效果和生活质量C．循证医学不包括医药师长期实践积累的临床诊治经验 D．循证医学建立在证据、医务人员的实践及患者利益结合之上 E．循证医学结合具体患者采用有效、合理、实用和经
济的治疗手段 5.以下有关“循证医学的要素与证据”的叙述中，正确的是 A．三个要素，五级证据 B．五个要素，三级证据 C．三个要素，四级证据 D．五个要素，五级证据 E．三个要素，三级证据 6.有关于循证医学的说法错误的是 A、循证医学是研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 B、循证药物信息多以大样本、随机、双盲、对照的临床试验为主体 C、我国已经对药物的适应症和禁忌证的信息开始注明等级，分为五类三级
D、核心思想是医务人员应该用最新的、最有力的科学研究信息来诊治患者 E、比较权威的循证医学的网站是Co-Chrane合作网 7.循证医学的基础是 A、流行病学、统计学和信息技术 B、临床医学 C、实验医学 D、基础医学 E、预防医学 8.循证医学的成熟期的标志是 A、经验医学 B、实验医学 C、现代医学 D、基础医学 E、临床医学
循证医学证据来源及获取 繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾，如何解决? 要实践循证医学必然需要检索证据。但循证医学问世至今，临床医生最常反映的实践循证医学的障碍多数与检索有关，如：时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。加上评价技能不足、没有循证实践氛围等相关因素，多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库，即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题。以下内容将从循证医学证据分类、分级，证据资源的类型，相关数据库介绍、检索思路和步骤、实践举例等几方面，介绍临床医生在繁忙的工作中借助现有条件，如何快速有效地获取可靠的临床证据用于解决床问题。 一、循证医学证据 循证医学中的“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。证据是循证医学的核心，临床医生要想从海量的医学信息中快速准确的获取循证医学的证据，必须依赖相应的技术、方法和手段。对循证医学证据的分类分级，以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础。（一）证据的分类 临床研究证据种类繁多，根据研究和应用的不同特点和需求划分。 1.按研究问题的不同分类 按临床研究问题类型分为，病因临床研究证据，诊断临床研究证据，预防临床研究证据，治疗临床研究证据，预后临床研究证据。 2..按照研究方法分类 临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。 原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。 原始研究的设计方法分为：观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究，病例对照研究，横断面调查，描述性研究，病例系列和个案报道，试验性研究主要采用的设计类型包括：随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。 二次研究证据是指全面的收集某一问题的全部原始证据，进行评价、整合处理、分析最终结果后所得出的结论。是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。主要包括:系统评价（systematic review, SR），临床实践指南(cinical practice guideines，CPG)，临床决策分析(cinical decision analysis)，临床证据手册(handbook of cinical evidence)，卫生技术评估(health technology assessment, HTA)，实践参数(practice parameter)。 （二）循证医学证据的级别 循证医学问世以来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、新九级和GRADE 四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而GRADE关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平及意义。目前，包括WHO和Cochrane协作网等在内的28个国际组织、协会已采纳GRADE标准。为便于掌握证据级别，以下简要介绍这四个不同分级。1.老五级：治疗研究证据依据质量和可靠程度大体可分为如下以下五级：
循证医学-试题(完整带答案)
一、名词解释1．循证医学 2．系统评价3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数6．敏感性分析二、单选题 1．循证医学就是A．系统评价B．Meta分析C．临床流行病学D．查找证据的医学E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E．专家意见4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验B．异质性检验
C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一 致性（可合并性）C．评价一定假设条件下所获效应合并值 的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴 性结果的报告数 6．发表偏倚是指A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚
E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越 好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越 差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C．计算各独立研究的效应大小后按
一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各 研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
EBM证据的分级 循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。目前，包括WHO 和Cochrane 协作网等在内的28 个国际组织、协会已采纳GRADE 标准，GRADE同样适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。世界卫生组织已经采用GRADE 标准制定甲型流感H1N1指南。 老五级证据 级别内容 Ⅰ级收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta 分析结果；大样本多中心随机对照试验。 Ⅱ级单个大样本的RCT结果。 Ⅲ级设有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究。Ⅳ级无对照的系列病例观察。 级别临床研究结论可靠性 Ⅰ级随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分 析 最可靠 Ⅱ级单个样本量足够的RCT 可靠性较高，建议使用 Ⅲ级设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）有一定的可靠性，可以采用 Ⅳ级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考Ⅴ级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考
证据金字塔
证据质量定义 高质量进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度 中等质量进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低质量进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变 极低质量任何疗效评估结果很不确定 GRADE证据质量分级 GRADE证据质量分级方法中，无严重缺陷的随机对照试验成为高质量证据，无突出优势或有严重缺陷的观察性研究属于低质量证据。 影响证据质量的因素 可能降低证据质量的因素可能增加证据质量的因素 研究的局限性效应值很大
循证医学福建住院医师规培训历年试题及标准答案 一选择题 1、循证医学又称实证医学，即以证据为基础的临床医学,它的思想原理起源于（)中叶. A.17世纪 B.18世纪 C.19世纪 D.20世纪 E.21世纪 2、循证医学的（)是要求任何医疗措施的实施都应建立在最新、最好的医学科学研究信息的基础上。 A.基础 B.理论 C.要点 D.目的 E.核心 3、（)是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床经验与现有的最好临床科学证据（current best evidence)相结合，同时考虑病人的价值观，最后为每个病员作出最佳诊治决策。 A、循证医学 B、实验医学 C、现代医学 D、基础医学 E、临床医学 4、个人的临床经验是指临床医生通过临床实践获得的处理临床问题的熟练能力和判断能力，也就是说临床医生应具备通过（)的临床表现来发现临床问题的能力。 A、证据 B、随机对照实验 C、医生 D、护士 E、病员
5、循证医学显示了现代医学的进展，不仅有利于临床医学由经验型向科学型的转变，还将在医疗卫生领域引入人性化服务。传统医学是以经验为主，即根据医师的（医学全在线、（)或（)原理来处理病人。 A、经验 B、实验 C、直觉 D、大家的讨论结果 E、病理生理 答案：1、C 2、E 3、A 4、E 5、ACE 二、名词解释 1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。 3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。 4、药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。 5、证据：主要是指经过试验所得出的结论。 6、系统评价：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的手机全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量何处，去粗存精，去伪存真，得出综合可靠地结论。 7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算敏感度（Sen）及特异度（Spe），按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。 三、8、Meta-分析：又称荟萃分析，是指对具有多个相同研究题目的多个独立医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。 三、简答题 1、在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问题是其第一步，请简述临床问题的来源？答：病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现 病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）
南医大独家分享，亲测有效！ 1.关于循证医学，正确的是 年英国流行病学专家在其专着中正式提出此概念 B.即遵循事实的科学 C.研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 D.可建立用药人群数 年在英国成立英国CoChrane中心 2.关于循证医学的实质，以下哪种说法最为恰当 A．循证医学就是进行系统综述和临床试验 B．循证医学就是临床流行病学 C．循证医学就是基于证据进行实践 D．循证医学就是检索和评估文献 E．以上所有选项 3.以下所列循证医学的要素学中，作为循证医学的基石的是 A．临床用药技术 B．临床专业技能 C．临床研究证据 D．医师个人的临床经验 E．患者的要求或特殊选择和需要 4.以下有关循证医学的叙述中，不正确的是 A．临床研究的可靠证据是循证医学的基石 B．循证医学可以使患者得到最佳临床效果和生活质量 C．循证医学不包括医药师长期实践积累的临床诊治经验 D．循证医学建立在证据、医务人员的实践及患者利益结合之上E．循证医学结合具体患者采用有效、合理、实用和经济的治疗手段
5.以下有关“循证医学的要素与证据”的叙述中，正确的是 A．三个要素，五级证据 B．五个要素，三级证据 C．三个要素，四级证据 D．五个要素，五级证据 E．三个要素，三级证据 6.有关于循证医学的说法错误的是 A、循证医学是研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 B、循证药物信息多以大样本、随机、双盲、对照的临床试验为主体 C、我国已经对药物的适应症和禁忌证的信息开始注明等级，分为五类三级 D、核心思想是医务人员应该用最新的、最有力的科学研究信息来诊治患者 E、比较权威的循证医学的网站是Co-Chrane合作网 7.循证医学的基础是 A、流行病学、统计学和信息技术 B、临床医学 C、实验医学 D、基础医学 E、预防医学 8.循证医学的成熟期的标志是 A、经验医学 B、实验医学
1. 美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；
循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题 应用最佳的和最新的科学证据，作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础：①素质良好的医生：②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识； ④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据：②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施：④ 分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据，促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤：①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收 集证据;③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提 证据的质量的分级：①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价；②第二级:单个的大样本随机对照试验：③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究（如设 计很好的队列研究、病例一对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳？①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能；
②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是：目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT结果的综合，尤其存在以下指征：①需 要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关 药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤：①提出问题，制定研究计划；②检索资料;③选择符合纳入标准的研究：④纳入研 究的质量评价：⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源：（1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline、Embase数据库（Embase Database中国生物医学文献数据库（CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM/CCD和国立研究注册（NRR等等。（2 经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如 Cochrane图书馆（CL、循证医学 评价（EBMR、循证医学杂志（EBM、国立指南库（NGC、指南（Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:（1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；（2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一
循证医学基础知识 一、循证医学定义 循证医学（，）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这是教授对于循证医学的定义。这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。 二、循证医学基本思想 任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验()的研究成果，以及对这些研究的分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。 四、循证医学的起源与发展 希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中
第一次提出循证思维；年苏格兰航海外科医生进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；年首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；年丹麦医生通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；年接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；年鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为分析的雏形；年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验()，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；年提出累计性分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验分析结果中；年根据妊娠与分娩的结果撰写的系统评价，成为和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；年底，英国国家卫生服务中心成立英国中心，旨在促进和协调医疗保健方面系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；年中国循证医学中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。 五、循证医学产生的背景 （）疾病谱的改变。世纪中叶，随着经济社会发展和医学进步，传染性疾病发病率下降，与心理和社会因素有关疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病
循证医学基本程序
Cochrane系统评价的结构：Abstract; Plain language summary; Background; Objectives; Criteria for consideraing studies for this review; Search methods for identification of studies; Methods of the review; Description of studies; Methodolofical quality; Results; Discussion; Authors’conclusions; Potential conflict of interest; Acknowledgements; Characteristics of included studies; Characteristics of excluded studies; Characterstics of ongong studies; Additional tables; Analyses; Sources of support; Cover sheet; References Add/View Feeback Export Citation.
基本操作流程的步骤和顺序为：提炼问题、收集证据、评价证据、应用证据和评估结果-反馈，系统性综述增加了3个步骤：选择证据、提取数据和综合证据；循证性临床指南又增加了1个步骤：审评。 循证医学的基本操作流程是提炼问题、收集证据、选评证据、选评证据、解读证据、应用证据和评估-反馈；问题的多少和复杂成都影响着步骤的多少。 问题的提炼——收集证据——选择证据——评价证据——提取数据——综合证据——应用形式——审评——验证反馈修订 1.循证医学（诊疗）操作流程列示 确定一个需要回答的问题；④寻找可以回答问题的最佳证据，收集有 关问题的资料；（四）评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分 级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例
名词解释 循征医学：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。 系统评价:是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。 Meta分析:对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的 一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。 发表偏倚:指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。 失效安全数:通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。 敏感性分析:采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta 分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。 固定效应模型：以研究内部抽样的变异的倒数赋予各项研究相应的权重。假定治疗效应相同。研究的样本大小和事件的数量是决定其重要性的主要因素。 随机效应模型：以研究内部和研究间的变异之和的倒数赋予各项研究相应的权重。允许不同的治疗效应。当异质性存在时，使结论更趋向于保守。 严格评价：应用证据的法理和逻辑规则来评价临床的、调查研究的和发表的资料的的技能，以评估他们的真实性、可靠性、可信性以及可应用性。 内部真实性：强调在一项研究课题中，能够排除或避免了各种偏差因素的干扰和影响，保证所取得的研究结果和结论是真实的，而不是虚假的，是可以被重复的。 外部真实性：强调一项研究的结果能够在相应的疾病、对象和不同的环境中推广应用，且能取得相同（似）的效果，因而都可被重复。 临床实践指南：是以系统综述为依据，用于指导决策和提供卫生保健的某特定领域中诊断、管理及治疗相关原则的文件。不足：研究质量的不确定性；系统综述的局限性；指南制定方法学缺乏透明度；未能成立包含多领域利益相关者、多学科的指南开发团队；指南中相互矛盾的推荐意见；不可调和的利益冲突；不能全程使用严格的方法学。 循证临床实践：是有意识地、明确地审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。其内容主要是鼓励个体医生检索、评估和利用研究证据，进行临床实践。 研究能力：获取信息、鉴定知识缺口、提出研究方案、获取研究经费、进行研究、交流与发表研究结果的能力；知识产权：对智力劳动成果所享有的占有、使用、处分有收益的权力。全分析人群：包括至少服过一次药物，且至少接受过一次治疗后有效性评估的人群。PPS：1、有效的基线值2,、符合方案，不违背纳入排除标准，依从性良好。SP：安全性评估人群，包括至少服过一次药物，且接受一次治疗后安全性评估的受试者。 RR:相对危险度RR=P1/P0=EER/CER(试验组某事件发生率P1与对照组或低暴露组发生率P0之比)用于说明前者是后者的多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上意义的大小 OR:比值比OR=P1(1-P1)/P0(1-P0)=ad/bc(P1为病例组暴露率,P0为对照组暴露率)OR意义与
《循证医学》 第一章【绪论】 一、循证医学的概念 循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学是遵循证据的医学实践过程。 1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。 2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策 3.循证医学的特点： ①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定 ②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 ③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势 二、如何实践循证医学？ ①参考当前所能得到的最好的临床研究证据 ②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料 ③尊重病人的选择和意愿 ④医疗环境 四、循证医学实践的基础 1、高素质的临床医生 2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。 3、临床流行病学基本原理和方法 4、患者的参与 5、现代医疗基本设施与条件 五、循证医学实践的类型（类别） 1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。 六、循证医学实践的步骤和方法 1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括： 临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现； 病因－任何确定疾病的原因 鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性 预后－可能产生的临床过程和并发症 治疗－选择、费用 预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会 2.检索有关的医学文献，全面收集证据 搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信 3.严格的文献评价，找出最佳证据 ——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。 *系统综述(Systemic Review)：针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新 4.把评价结果应用到临床决策中：资料是否可靠；结果如何；对处理自己的病人是否有效 5.后效评价循证实践和结果 第二章【提出临床需要解决的问题】 一、确定需要解决的问题 1、问题的来源 （1）诊断问题怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。 （2）病因问题就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？ （3）预后问题怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？ （4）治疗问题怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？ （5）预防问题怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？ 2、问题的分类 （1）背景问题（background questions）：是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。 （2）前景问题（foreground questions）：是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。
循证医学(evidence based medicine) 指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。 PICO模式 在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。P指特定的患病的人群 (population/participants); I指干预 (intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施 (comparator/control); O为结局 (outcome)。每个临床问题均应由PICO四部分构成。 1. 证据系统 即计算机决策支持系统（Computerized decision support system, CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。 2、Cochrane临床对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL) 是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、会议论文集、MEDLINE和EMBASE 及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。 1.原始研究证据 是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。 2.二次研究证据 是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。 3.内部真实性 是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。 4.外部真实性
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001) Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998.
Notes Users can add a minus-sign "-" to denote the level of that fails to provide a conclusive answer because of: ?EITHER a single result with a wide Confidence Interval (such that, for example, an ARR in an RCT is not statistically significant but whose confidence intervals fail to exclude clinically important benefit or harm) ?OR a Systematic Review with troublesome (and statistically significant) heterogeneity. ?Such evidence is inconclusive, and therefore can only generate Grade D recommendations. Grades of Recommendation "Extrapolations" are where data is used in a situation which has potentially clinically important differences than the original study situation.
循证医学基本知识 一、循证医学概念 循证医学(EBM)是指医务人员应该审慎和明智地运用现有的最新的临床研究信息对病人做出医疗决策。循证医学实践的基本过程，就是结合临床经验与最好证据对病人进行处理。这个过程包括提问问题，检索证据、评价证据、结合临床经验与最好证据对病人做出处理及效果评价五个步骤。 循证医学的核心思想，一是创证获证，二是用证和再评价证据，三是不断完善和更新证据。 循证医学中的证据，是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的质量和不断补充完善。 从病人的利益出发，充分尊重病人自身价值和愿望，将病人的健康放在第一位，以促进患者恢复健康为目的，亦是循证医学的基本要求。 二、证据及分级 证据及其质量是循证医学的核心。高质量的证据来自采用了足够的防止偏倚的措施，尽可能保证结果真实性的、以病人为中心的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。 关于临床研究的分级，目前根据其来源科学性和可靠程度分为以下五级。 第一级：联合随机对照实验（RCT）所做出的具有同质性的系统评价（SRia）或可信区间窄的RCT（ib）。 第二级：联合队列研究所作出的具有同质性的SR（2a）或单个队列
研究（包括低质量的RCT，如随访率小于80%）（2b）或预后研究（2c）。 第三级：联合病例‐对照研究所作出的具有同质性的SR（3a）或单个病例‐对照研究（3b）。 第四级：系列病例观察（包括低质量的队列和病例‐对照研究）。 第五级：专家意见或基于生理、病理生理和基本研究的证据。 例：治疗性试验的证据分级。 一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所做出的系统评价或Meta—分析。 二级：单个样本量足够的随机对照试验结果。 三级：设有对照组但未有随机方法分组的研究。 四级：无对照的系统病例观察，其可靠性较上述两种降低。 五级：专家意见。 从一级到五级可靠性依次降低。国家公认的随机对照试验系统评价或随机对照试验的结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据（金标准） 在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他级别的证据作为参考依据，但应明确其可靠性依次降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。非治疗性的研究依据（病因、诊断和预后等）则不一定强调随机对照试验。 三、Cochrane系统评价的几个基本概念 1、系统评价 系统评价是一种临床研究方法，是全面收集所有相关临床研究并逐个