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原发性肝癌肝切除术质量控制若干问题原发性肝癌(肝癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。据WHO在2014年世界癌症报告的数据,我国肝癌的发病率并未出现预计中的下降,并依然处于占全球发病率50.5%的水平。肝切除仍是目前该病治疗的首选治疗方式。随着肝癌外科治疗研究的不断深入,手术技术的不断完善,以及相关器械设备的持续改进和应用,近10余年来临床疗效有所改善,但改善的幅度并不十分显著。除了肿瘤分期较晚,肝癌的侵袭性和个体肿瘤的生物学异质性,我国肝癌病人大多(85%以上)合并乙肝病毒(HBV)感染和肝硬化背景,以及客观存在的肝内解剖复杂性,制约肝癌肝切除安全性和远期疗效的进一步提高。尽管外科医师面临许多肝癌患者的诊治,但提高每例肝切除术的质量,关乎病人能否安全度过围手术期,关乎是否有获得长期生存的机会。笔者结合临床工作经验,从术前安全性评估,术前预测预后,术中风险控制和术后辅助治疗等四个方面探讨提高肝癌肝切除质量。

一.术前近期预后评估

1.全身状况

对患者全身状况的评估已有很多报道,涉及儿童,青壮年和老年病人,涉及多种合并病。笔者认为,ECOG评分对患者全身状况和对治疗耐受能力的评估具有较好的表现。随着疾病谱和寿命谱的变化,肝癌临床上对全身状况判断的主要在老年病人,肥胖病人,以及有复杂合并病的病人。对老年病人,尽管其对肝切除的耐受能力并非与年龄绝对正相关,但80-85岁以上病人的手术安全性需要仔细考虑。依靠先进的心肺功能检测等手段可以较准确反映老年病人的主要脏器功能,但详细地询问既往职业和心肺脑肾疾病史,活动和生活自理能力,和简单的屏气试验可以对手术耐受能力作出最早判断[1]。对肥胖病人,虽然BMI 有助于手术风险判断,但更需谨慎考虑这类病人是否合并冠心病、糖尿病等。这类病人术后并发症的发生率明显提高,术后处理更需仔细。对有复杂合并病的病人,Charlson分级具有综合评估作用,但敏感性和特异性并不高,还应结合个体的情

况。

对全身状况的评估,除了上述常规处理外,笔者认为还有三个方面比较重要,其一是在创伤的大小与病人全身状况之间有较准确的平衡,以此合理选择手术方式和范围;其二是复杂病例的术前多学科讨论尤为重要;三是除肝切除外,目前肝癌的治疗较为丰富,对风险较大的病人,谨慎选择乃至放弃手术或许可以使病人获得更好的生存时间和质量。

2.肝肝脏代偿功能评价

术前精确评估肝脏储备功能,对于是否选择手术,选择合理的手术方式,把握切除范围,降低术后肝功能衰竭的发生具有重要意义。目前临床上倾向于应用多种方法综合评估,以提高针对准确性。苏黎世大学提出以肝实质病理状态,Child评分,门静脉高压症和ICG Rl5等参数以检测肝脏储备功能及相应的肝脏切除安全限量,而肝切除安全限量以预留肝脏体积所占自身肝脏体积的比值来设定[2]。但在肝脏病变状态如肝硬化时,全肝体积和不同区段的肝脏体积与正常肝脏比较差异显著,而以存在“质”的问题的病变肝脏来估计预留的肝脏体积能否充足,结果并不可靠。另外,东京大学主要根据腹腔积液、胆红素水平和ICG Rl5三个参数,确立肝脏储备功能的分级标准;并基于不同层级肝脏储备功能状态,推测其可耐受肝段切除的数量[3]。同样,在患者肝脏病变状态下,不同肝段的体积和功能均存在显著变异,以肝切除术式和可切除肝段数量来推断肝脏切除安全限量也不够准确。国内专家建议采用肝实质病变、Child评分、ICG R15作为肝脏储备功能量化评估标准,以α·SLV来设定肝脏切除安全限量,构建了一个较合理的肝脏切除安全限量的个体化评估系统[4]。但目前尚无精确判定肝脏储备功能正常和不同程度减低时的对应α值。

对合并门静脉高压患者,我们通过“临床显著门脉高压征分级”进行肝切除风险评估[8];Fibroscan

下面的体积是类似的,所有肝代偿功能评估合并起来

一般认为,正常人的肝脏可耐受70%的切除量,而肝硬化患者肝切除量一般不能超过50%。多项研究表明肝癌患者不伴有肝硬化的肝脏残余体积≤25%或

伴有肝硬化的肝脏残余体积≤40%时,肝切除术后发生肝功能衰竭等严重并发症的危险性明显增加[5]。因此术前精确评估肝脏残余体积及其功能有助于提高手术安全质量和指导外科手术方式的选择。近年来在国内外已逐渐普及应用三维重建和虚拟肝脏手术软件,可以预测术中肿瘤解剖情况、预切除范围和残余肝脏体积。但在肝脏不同病变状态下,这些体积测量方法尚无法对残留肝脏潜在储备能力和代偿能力进行准确评估。用锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物(99m Tc-GSA)作为配体,与肝细胞表面的去唾液酸糖蛋白受体(ASGPR)相结合,通过SPECT扫描测定肝脏ASGPR的量并进行三维重建,借此可以模拟手术切除范围和推断残肝体积和功能[6]。此检查方法可对全肝及分个区段的肝脏功能性体积进行测算,而且不受血浆胆红素水平的影响,目前在欧美国家已处于临床研究阶段,但其可靠性和实用性仍待进一步验证。

开腹手术和腹腔镜的选择(这个可以放在最后)

微创手术是当今外科发展的潮流,自1992年报道了第1例腹腔镜下肝切除术以来,腹腔镜技术在肝脏疾病中日渐广泛应用。一项荟萃分析比较了自1998至2010年腹腔镜下肝切除与开腹肝切除的安全性,前者手术失血量显著减少、死亡率更低、肿瘤切缘近似、手术创伤小、并发较少、术后疗效相当[7]。但是由于腹腔镜下肝癌切除的病例有着较高选择性,目前较为安全和公认的腹腔镜肝癌肝切除适应证为:(1)孤立性肿瘤;(2)肿瘤直径<5 cm;(3)病灶位于2-6肝段。就当前而言,腹腔镜下大范围的肝叶切除的手术安全性和对机体各方面的影响,特别是在肿瘤病人的远期预后上相对开腹手术是否具有优势,仍需要多中心、大样本的前瞻性随机对照研究。

1、术者技术和经验积累

术者的技术和经验是影响手术安全性的重要因素。术者对患者肝脏背景的熟悉程度、解剖结构的理解和肝切除技术掌握均是决定手术成功与否的关键因素。术者术前应根据患者实际全身状况和局部病情,联合多种功能检测和结合影像学综合评估,制定个体化的手术方案。对于我国大部分合并肝硬化的肝癌患者,需要积极评估肝功能及残肝储备功能,术中遵循小范围切除的原则,最大限度的保留残肝体积和功能,减少术后并发症的发生;对合并重度肝硬化的患者甚至放

弃切除而行肝移植。

二.术前远期疗效预测

1.肝癌分期和肝切除术的选择

恶性肿瘤诊治中最基本的问题是建立合适的临床分期,用于治疗选择和术后预后的评估。报道和采用的肝细胞癌临床分期不下8种,目前国际上较多采用的是美国肝病协会和欧洲肝癌研究协会推荐的巴塞罗那(BCLC)分期标准,它不仅作了疾病分期,而且也提供了治疗推荐(reference)。

但我国肝细胞癌多有HBV感染和肝硬化背景,并且75%以上的肝癌发现时已属中晚期,BCLC推荐的治疗选择方法与我国肝癌治疗的国情有较大的区别。对于肝切除,BCLC主要推荐于0和A期病人,但超出该标准的研究报道越来越多,主要是对于单发巨大肝癌,B期较大的多发性肝癌,和合并门静脉癌栓的C期肝癌。多个作者结合自身实践经验和临床研究认为:(1)对单发的巨大肝癌,如肿瘤界限清楚,包膜完整,剩余肝脏体积合适,肝功能代偿良好,以及技术条件允许,应积极考虑一期切除,一方面一期切除的远期疗效优于术前先做TACE后手术,也可避免约9%的此类病人因为先行TACE而后丧失序贯性切除的机会;(2)对多发性肝癌,国际上报道的肝切除指证不下10余种,但难以在切除率和疗效之间达到良好平衡。我们建立了基于术前临床资料,以多发性肝癌克隆起源为基础的手术指证(NDR评分),较过于严格的指证(如BCLC)而言,可使约40%的病人获得手术切除的机会,较过于宽松的指证而言,5年生存率提高25%左右[9];(3)对合并门静脉癌栓患者,陈孝平等早期的研究就表明肿瘤连同门静脉段或叶分支内癌栓的en-bloc切除,可以获得较好的疗效(reference)。对于癌栓延伸至门静脉主干者,肝切除选择需慎重,即使术中尽量吸出癌栓,但术后癌栓复现和肝内外转移的风险极高,病人预后极差。此类病人是首次治疗选择非手术如放疗、化疗、TACE或结合Sorafinib, 还是先做肝切除加癌栓吸除,术后再进行抗肿瘤治疗,尚待更多研究提供依据。

此外,在原发性肝癌中,尽管肝内胆管癌只占15%左右,但其恶性程度更高,更易淋巴转移,疗效极差,近年来发病率在全世界都有升高趋势。新近根据霍普金斯大学方法,首次提出了肝内胆管癌独立的TNM分期(第七版

AJCC/TNM),但存在较大的争议。我们首次报道了肝内胆管癌的术后预后列线图,与传统的临床分期方法比较,可以准确地并且个体化地预测患者手术预后,并可藉此探索和建立个体化抗复发新治疗[10]。

2. 肝切除术前治疗的选择

目前的研究结果认为,对经过仔细评价认为是可切除性肝癌,术前不推荐新辅助治疗。具体而言,全身化疗(包括靶向治疗)的新辅助作用尚未被证实。消融治疗可以作为肝癌肝移植在等待供体期间的过渡治疗,但在肝癌肝切除中,其应用于可切除的早期肝癌的目的并非为新辅助,而是出于根治目的,当根治性不足(肿瘤坏死不彻底或早期局部复发)时,再转为肝切除。但目前局部消融治疗作为初发肝癌的首选治疗的证据尚不充分[11],而且术前先做消融再切除还是直接切除的优劣还需更多依据证实。

对可切除性的体积较大乃至巨大肝癌,术前先作TACE治疗可能无益于远期疗效的提高,如上所述可能反而使部分病人最终失去切除的机会,主要是TACE无法抑制部分肿瘤的生长以及可能导致远处转移如肺转移的风险增加。但是,这一观点还是被近期的少量研究所挑战。这里有三个问题需要重视,一是肿瘤可切除性的准确判断受到术者技术和经验的限制,二是观念问题,医生对TACE的降期作用寄于过大期望,三是病人和家属在巨大肝癌选择治疗时对手术风险有更大顾虑而宁愿先选择安全性更高的TACE。因此,观念的更新,技术的提高,以及多学科讨论,可能有助于根据个体情况作出更有利的治疗方式选择。

对一期切除困难的巨大肝癌,既往通常采用TACE降期使肿瘤缩小后再切除,但最终仅有I5%左右实现二期切除。目前建立了TACE联合门静脉栓塞(PVE)的降期方案,使得31.4%的患者获得降期后切除[12]。APLLS??

今天改到这里!

三.术中风险控制

1. 术中出血的控制

由于肝内解剖结构复杂,肝切除时存在大出血的风险。术中如何有效的控制出血和最大限度的减轻重要脏器缺血再灌注损伤,是保证手术成功和术后康复

的关键。一般认为:(1)术中选择合适的麻醉方式和维持生命体征平稳是手术顺利的前提,控制性低中心静脉压在减少肝切除术中出血方面起着重要作用;(2)合适的切口选择和良好的术野显露是提高肝切除安全操作的重要保证;(3)术中彩超动态监测肿瘤与周围解剖结构的关系,可以保证合理的手术切缘和避免重要管道结构的损伤;(4)多种肝实质离断器械的应用可以更好的控制断面出血和提高肝切除的安全性,但应根据医院的设备条件及术者的使用经验来合理选择。(1)肝血流阻断方式的合理选择

肝切除术中肝血流是否阻断,阻断的方法和时间需充分考虑患者的全身情况、肝功能、肝硬化程度、肿瘤的部位和大小以及肝切除范围,以及术者的技术经验及设备条件。由于我国肝癌多有肝硬化背景,肝功能多有程度不同的损害,因此对位于肝脏外缘的肝癌首先考虑不作肝血流阻断,采用挤压止血即可。需行肝脏血流阻断时,仍以入肝血流阻断法(Pringle法)为首选,尤其是对于预计阻断时间较短,手术范围较局限如肿瘤未累及肝静脉和(或)下腔静脉的肝切除,而术者对其它选择性阻断方法不熟悉或未有较多经验时。对肿瘤紧贴或侵犯主肝静脉和/或下腔静脉时,可以考虑采用全肝血流阻断法。实用的方法是在肝上和肝下下腔静脉预置止血带,必要是再实施。但事实上,对于熟练的肝外科医师,真正需要全肝血流阻断的肝切除病例较少。对肿瘤位于肝脏一侧,手术较为复杂,而肝代偿功能较差者,可考虑采用半肝或选择性入肝血流阻断法[13],具有止血效果好,对肝功能和循环影响较小的优点。

(2)肝切除术中风险的处理

主要是大出血,且主要发生在巨大、复杂的肝切除中。随着肝切除技术的提高和经验的积累,术中大出血发生的概率已有极大下降,但处理不当还是有很高的死亡率,值得高度警惕。笔者粗浅的认识是:(1)术者良好的术前准备和贯穿于手术全过程的沉着心态,是防止大出血发生的关键。如上所述,通过术前仔细评估,术者对个体巨大肝癌术中可能发生大出血的风险以及具体的部位应有充分预见;术中在肝脏外缘肝切时可不做血流阻断,避免因为考虑缩短阻断时间而导致的操作准确性下降,引起主肝静脉或下腔静脉的破裂。事实上无或仅有轻度肝硬化的病人对肝缺血的耐受性较大,早期已有较多阻断时间可延长的报道。此

外,分次阻断也是可用措施。(2)术中大出血主要是肝创面渗血和肝血管损伤多见。前者常继发于大出血后长时间止血失败导致的凝血功能障碍,因此,血管损伤如肝静脉或下腔静脉的破裂得到及时修补是关键。很多情况下,有较熟练的外科技术,处理上的沉着,以及助手、麻醉医师的良好配合,直视下修补血管常无很大困难。预置于肝上和肝下下腔静脉的止血带可发挥作用。(3)在上述修补血管止血过程中,是否导致肝血流主要流出道的狭窄是成败关键。止血后如发生肝脏淤血肿大,颜色变暗,创面渗血不止,应考虑该段、叶血液回流障碍。处理时多数情况下需逐一拆除肝静脉缝扎线,静脉破口改用5-0的血管缝线修补。肝创面渗血较多病人情况不宜再延长手术时间,可行纱布填塞压迫止血。

四.术后辅助治疗

1. 术后辅助性TACE的选择

术后TACE是目前广泛应用的抗复发措施。但尚有诸多问题未能完全阐明,如术后TACE的指征、用药种类、实施频次等。同时术后TACE的抗复发作用报道不一,近年来多项临床试验结果提示术后常规多次行TACE并不能有效的预防肿瘤复发。我们纳入721例肝癌根治性切除患者做术后预防性TACE的前瞻性研究,结果提示术后预防性TACE对术后微量残存和播散具有较确切的抑制作用(术后5年无瘤生存率提高16.9%和总生存率提高17.1%),其主要对具有术后复发的病理学高危因素(如微血管侵犯、肿瘤直径>5cm、肿瘤多发)或血清甲胎蛋白持续阳性者有效[14]。

2. 术后抗病毒治疗

当前针对肝炎相关的肝癌患者抗病毒治疗的重要性已得到认同,术后抗病毒治疗可降低术后复发率和延长生存期。我国的肝癌患者多与HBV感染相关,这与欧美国家多为HCV感染所致有所不同。我们通过对716例患者进行前瞻性研究,证实HBV复制是肝癌术后复发的重要因素,血清HBV DNA滴度与术后肿瘤复发显著相关,术后抗病毒治疗可显著减轻肝脏炎性反应、逆转肝维化,术后5年复发率由68%降至41%[15]。目前国内已形成专家共识,认为只要病毒滴度阳性的肝炎相关的肝癌患者就应在综合治疗的基础上常规进行抗病毒治疗。

3. 术后其他辅助性治疗

肝癌术后系统性化疗的作用尚有争议。我们针对术后高复发风险的患者,通过前瞻性随机对照研究,证实术后口服卡培他滨化疗可使 5 年复发率从76%降至53%,是一种安全、有效的术后辅助抗复发疗法[16]。有关干扰素免疫治疗的应用已有较多报道,其他免疫治疗在肝癌术后抗复发中的作用尚需进一步证实[17]。目前,系统化疗药物及与分子靶向药物的联合应用等正在进行大规模随机对照研究,我们期待这些研究结果能给肝癌术后辅助治疗带来新的希望。

五.展望

外科手术治疗是当前肝癌患者获得长期生存的主要手段,但肝切除指征的把握、手术方式的选择等方面仍存在诸多问题:(1)术前肝功能储备功能的综合评估、残肝体积的安全限量;(2)术前预测预后指标的遴选;(3)针对我国肝癌患者常合并肝硬化,术中解剖性肝切除和局部切除的选择;(4)术后如何进行联合多种治疗方式,等。总之,术前根据患者病情采取个体化综合评估、术中遵循精准肝切除和损伤控制的理念、术后辅以综合治疗,仍需要我们今后在临床实践中不断探索和积累经验,以进一步提高原发性肝癌肝切除术的质量。

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肝癌围手术期护理

肝癌围手术期护理 Company Document number:WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

(一)肝癌手术的护理(一)按肿瘤外科一般护理常规 (二)术前护理 1、按外科术前一般护理常规。 2、做好心理护理,肝癌患者的心理负担较重,对治疗和手术的效果往往缺乏信心,多出现忧虑、恐惧、失眠等一系列心理反应。护士应针对不同年龄、职业、文化素养。因人而异的了解其心理所需,耐心给予解释和安慰,介绍手术成功病例,讲解手术前后的注意事项,对手术顾虑和相关治疗做好详尽指导,树立患者战胜疾病的信心,提高其配合的主动性。 3、营养准备:术前给予高蛋白(鱼、肉、蛋)、高热量、高维生素的清淡易消化饮食,必要时予TPN或白蛋白,禁食坚硬及刺激性食物,避免上消化道出血,鼓励患者卧床休息,减少肝细胞的耗氧量,有利于肝细胞的修复,提高机体对手术的耐受性。 4、身体状况评估及处理:术前评估心、肝、肺、肾功能,如有异常及时处理。有肝损害者进行保肝治疗,根据病情遵嘱补液、输血,注射维生素 K1。 (三)术后护理 1、按外科术后护理常规。 2、监测生命体征,意识清醒后取半卧位,保持引流管的通畅,注意观察引流液的性质、量、颜色并记录。观察患者的意识情况及有无出血,如有异常立即报告医生。 3、预防肺部感染,促进有效排痰。包括予以雾化吸入,协助拍背,指导深呼吸、有效咳嗽、排痰。 4、注意观察切口敷料有无渗血、渗液,如有敷料潮湿,立即报告医生。 5、禁食期间做好口腔护理,遵医嘱给予静脉补液。待胃肠功能恢复后按医嘱给予饮食指导。 6、病情稳定后,鼓励患者早期下床活动,促进肠蠕动,肠蠕动未恢复前应注意观察有无腹痛、腹胀。 7、并发症的观察与处理 (1)出血:观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹引量、尿量、皮温、血红蛋白等。改善凝血功能,术后避免过早、剧烈活动,防止出血,一旦怀疑出血,做好手术探查止血的准备。 (2)肝功能衰竭:术后早期观察病人神志状况,严密观察其血氨的变化。血氨高应防

原发性肝癌早期诊断研究进展

原发性肝癌早期诊断研究进展 原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC,以下简称肝癌),是亚洲与非洲地区的高发肿瘤,在诊断原发性肝癌的血清学指标中仍主要依赖甲胎蛋白(AFP)含量的测定,然而并非所有肝癌患者的肝细胞都分泌AFP,仍有30%~40%左右的患者(特别是小肝癌)AFP呈阴性或低浓度。肝癌的理想标志物,应存在于肝癌患者血清中,具有高度敏感性,而不存在于其他肿瘤,没有假阳性,能用于早期诊断,监测治疗反应及估价手术切除的完全程度和复发的早期发现,并能很快从血清(或血浆)中检测出来。因此,联合AFP等多种肿瘤标志物发现早期肝癌已经成为当前最简单有效的方法。本文就几种主要TM在肝癌早期诊断中的研究与应用进展做一综述。 1 甲胎蛋白 AFP作为肝癌标记物的价值已得到公认,通过它的检测发现和诊断,为肝癌早期诊断和肝癌早期治疗提供了有价值的依据。但是,AFP检测方法在肝癌诊断中也有其限制。最大限制是约有30%~40%肝癌患者血中AFP值在正常范围内,其AFP检查阴性,因而早期诊断还需要其他肝癌辅助诊断手段。另外,在AFP呈阳性肝癌中,与肝炎、肝硬化等活动期鉴别也非易事。就总体而言,AFP 浓度高低与肿瘤大小和预后相关,但就个体而言,AFP值低不一定是肿瘤小和预后良好,还要和一些引起AFP升高的其他疾病鉴别。 2 肝癌特异性γ谷氨酰转移酶(HS GGT)、GGTmRNAH亚型 肝癌患者血清γ谷氨酰转移酶(GGT)活性显著升高,但特异性较差,大多数良性肝、胆、胰疾病患者GGT活性也可增高。应用聚丙烯酰胺梯度凝胶电泳可将GGT分成1~12条区带,其中Ⅱ、Ⅰ′ 、Ⅱ′被称为肝癌特异性 GGT(HS GGT)。对AFP假阴性肝癌(<50μg/L)和小肝癌的诊断率分别为84.0%,78.6%(AFP仅为50%)。与AFP浓度或肿瘤大小无明显相关[1]。 3 异常凝血酶原 异常凝血酶原是由肝脏合成的凝血酶原前体,不能转化为具有凝血活性的凝血酶原而释放入血。其结构N端氨基酸未羧化,失去酶活性,肝癌时肿瘤丧失羧基酶基因表达。1999年日本Nomura采用新的免疫电子化学发光测定技术,提高了异常凝血酶原的检出率。但是,敏感性较差。 4 αL岩藻糖苷酶 αL岩藻糖苷酶(αLfucosidase, AFU)是存在于多种组织中的一种溶酶体酸性水解酶,其对早期肝癌诊断的特异性达82.6%(AFP 68.6%)[2],国内外均有学

卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿,早期没有症状或症状不明显,进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移,治疗困难,预后很差,如果仅采取支持对症治疗,自然生存时间很短,严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型,在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同;由于其中HCC占到90%以上,故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 (一)高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素,主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等,其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。

常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为,AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物,AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近,有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高,2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标,但是我国的HCC大多与HBV感染相关,与西方国家HCC致病因素不同(多为HCV、酒精和代谢性因素),结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况,对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 (二)临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前,患者没有临床症状与体征,临床上难以发现,通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期(早期),瘤体约3-5cm,大多数患者仍无典型症状,诊断仍较困难,多为血清AFP 普查发现,平均8个月左右,期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素,发生上述情况者,应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状,往往已达中、晚期肝癌,此时,病情

首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)

年月日时分首次病程记录 病例特点: 1、既往慢性病毒性(HBV HCV)肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。 2、临床经过:肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。 3、体征:肝病面容,巩膜黄染,肝掌,蜘蛛痣,锁骨上淋巴肿大,胸廓不对称,叩诊实音,腹围增宽,肝大右肋缘下 cm,剑突下 cm,边界不清,质硬,肝区闻及摩擦音。移动性浊音(+)。 4、辅助检查:AFP≥400μg/L;超声: 初步诊断:原发性肝癌。 诊断依据: 1、易患因素:酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。 2、消化道症状:肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。 3、超声提示: AFP≥400μg/L持续时间 鉴别诊断: 1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢,症状较轻,AFP一般为阴性,少数继发性肝癌很难与原发者鉴别,确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上,二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节,或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变,则肝癌的可能性很大,反复检测AFP 或AFP异质体,密切随访病情,最终能作出正确诊断。 3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高,提示肝癌的可能性,定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析,如:

①ALT持续增高至正常的数倍,AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大; ②二者曲线分离,AFP升高而ALT正常或由高降低,则应多考虑原发性肝癌。 4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现,如发热。肿大的肝表面平滑无结节,触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿,右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时,诊断颇为困难,应反复做超声检查,必要时在超声引导下作诊断性穿刺,亦可用抗感染药物行试验性治疗。 5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤,来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块,造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质,AFP检测应为阴性,鉴别困难时,需剖腹探查方能确诊。 6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生,炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断,有时需剖腹探查才能确定。 7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同,胆管细胞癌常常发生于正常肝脏,没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面,甲胎蛋白(AFP)常处于正常范围,而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查,以超声、CT、MRI为主要手段,而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗,早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者,保肝、减黄对症治疗。 诊疗计划: 1、完善相关检查,目前已对症治疗:镇痛,营养支持等。 2、介绍介入治疗方案,手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师:孙拥军/贾璐2012月23日 8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录 2 如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!

肝癌围手术期护理

(一)肝癌手术的护理 (一)按肿瘤外科一般护理常规 (二)术前护理 1、按外科术前一般护理常规。 2、做好心理护理,肝癌患者的心理负担较重,对治疗和手术的效果往往缺乏信心,多出现忧虑、恐惧、失眠等一系列心理反应。护士应针对不同年龄、职业、文化素养。因人而异的了解其心理所需,耐心给予解释和安慰,介绍手术成功病例,讲解手术前后的注意事项,对手术顾虑和相关治疗做好详尽指导,树立患者战胜疾病的信心,提高其配合的主动性。 3、营养准备:术前给予高蛋白(鱼、肉、蛋)、高热量、高维生素的清淡易消化饮食,必要时予TPN或白蛋白,禁食坚硬及刺激性食物,避免上消化道出血,鼓励患者卧床休息,减少肝细胞的耗氧量,有利于肝细胞的修复,提高机体对手术的耐受性。 4、身体状况评估及处理:术前评估心、肝、肺、肾功能,如有异常及时处理。有肝损害者进行保肝治疗,根据病情遵嘱补液、输血,注射维生素 K1。 (三)术后护理 1、按外科术后护理常规。 2、监测生命体征,意识清醒后取半卧位,保持引流管的通畅,注意观察引流液的性质、量、颜色并记录。观察患者的意识情况及有无出血,如有异常立即报告医生。 3、预防肺部感染,促进有效排痰。包括予以雾化吸入,协助拍背,指导深呼吸、有效咳嗽、排痰。 4、注意观察切口敷料有无渗血、渗液,如有敷料潮湿,立即报告医生。 5、禁食期间做好口腔护理,遵医嘱给予静脉补液。待胃肠功能恢复后按医嘱给予饮食指导。 6、病情稳定后,鼓励患者早期下床活动,促进肠蠕动,肠蠕动未恢复前应注意观察有无腹痛、腹胀。 7、并发症的观察与处理 (1)出血:观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹引量、尿量、皮温、血红蛋白等。改善凝血功能,术后避免过早、剧烈活动,防止出血,一旦怀疑出血,做好手术探查止血的准备。 (2)肝功能衰竭:术后早期观察病人神志状况,严密观察其血氨的变化。血氨高应防止便秘,清洁肠道。禁用肥皂水。术后三天吸氧。补充血容量以增加门静脉血流,并按医嘱补充葡萄糖、氨基酸‘维生素C及白蛋白、血浆等保肝药物,以促进肝细胞

原发性肝癌的确诊做哪些检查

原发性肝癌的确诊做哪些检查?肝癌属于恶心肿瘤常见疾病,同时也是目前世界人类健康的头号杀手,肝癌对人体的危害性相当大,一旦怀疑自己患有肝癌,就要及早的采取措施进行诊断。那么,原发性肝癌的确诊做哪些检查?下面我们就一起来听听空军总医院放疗科专家的介绍。 ——原发性肝癌的确诊做哪些检查? 一、肝癌的影像学检查:B超检查是诊断早期肝癌最常用的检查,应用B型超声波检查,可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,操纵简单且用度低,是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。 二、肝组织活检:该项检查具有一定创伤性,但对早期原发性肝癌诊断正确性高,可谓是获得小肝癌确诊的有效方法,因其在检查上还存在一些禁忌症,所以在肝癌的诊断上该项检查应用不是很广泛。 三、甲胎蛋白:目前临床上AFP检查可谓是诊断肝癌的特异性高的指标,其能在肝癌的早期就可出现浓度升高的反应,当检测AFP200ug/L、持续升高2个月以上或AFP400微克/升以上时,在排除妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性肿瘤、活动型肝炎等情况外,即提示肝癌。 四、血液酶学检查肝癌:肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶(谷氨酰转肽酶高的原因有哪些),碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶等可高于正常范围,但因其缺乏特异性,多作为肝癌的辅助诊断检查。 原发性肝癌的治疗篇 伽玛刀的定位极准确,误差常小于0.5毫米;每条伽玛射线剂量梯度极大,对组织几乎没有损伤。但201条射线从不同位置聚集在一起可致死性地摧毁靶点组织。它因功能尤如一把手术刀而得名,有无创伤、不需要全麻、不开颅、不出血和无颅内感染等优点,手术时间只需要几分钟至几十分钟。伽玛刀也不是立即显效的,常需要3个月至半年时间才能显效,甚至1~2年后仍有效果。伽玛刀的出现的确是神经外科的一大进步。目前全世界已有数万人接受了治疗。 空军总医院放疗科拥有“中国伽马刀第一人”的夏廷毅专家,夏廷毅专家在治疗肿瘤方面的经验有目共睹,各大媒体都有报道,胰腺癌晚期十年生存记就是最好的视频案例。

肝癌患者在术前术后的护理要点

肝癌患者术前术后护理的要点 1、注意观察病情的突然变化:在术前护理过程中,肝疾病可能发生多种危重并发症,如原发性肝癌破裂出血时,突然发生急性腹膜炎表现及内出血表现:部分病人可发生上消化道大出血、肝性脑病等。少数病人亦可因胆道出血而表现出上消化道出血症状。 2、心理护理:由于表现较重的疼痛、发热、黄疸、营养不良,或由于病人对治疗方案及手术预后的顾虑,病人常有复杂的心理状态,如焦虑、恐惧或绝望。在做好对症护理以减轻病人痛苦的同时,应对病人多加体贴及安慰。适当介绍有关治疗方法和意义。对病人要注意医疗保护制度。在医疗护理过程中,争取得到病人、家庭和社会的良好配合。 3、改善肝功能及全身营养状况:术前应注意休息并积极纠正营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍,采取有效保肝措施,最好是能在术术前辅以硒维康片进行补硒,通过补硒可提升患者的免疫力,增强患者对于手术的耐受性,有助于治疗效果的提升,并且硒也可以很好的修复患者受损的细胞,可加快患者在术后的恢复以及手术创面的愈合。 4、防治感染:肝手术前两日使用抗生素,以预防手术前后感染发生。对其他肝疾病合并感染时,要及时给予大量有效抗生素,合理安排给药时间,正确选择给药方法及途径,注意药物的副作用,避免使用对肝有害的药物。 5、肠道准备:对拟行广泛肝组织切除术或肝血管结扎术、栓塞

术者,尤其是合并肝硬变者,为抑制其肠道内细菌,清除肠道内粪便,以减轻术后腹胀及血氨本源,防止肝性脑病等并发症发生,术前3天应进行必要的肠道准备。 6、其他工作:肝手术前一般需放置胃管,必要时也需留置尿管。广泛肝切除术术中术后输血量可能较大,术前应备足血液,以新鲜血为佳,避免术中输入大量库存血而引起凝血障碍。 7、饮食疗法,包括药膳和日常饮食的调养。药膳是食物与药物的巧妙结合,既有强身作用,又可起到药物治疗作用,是中医保健的一大优势。药膳需要以中医理论为基础去调配,要因人、因时灵活选材。另外,日常所吃的许多食物也有寒、热、温、凉之别,可根据肿瘤的病性不同而调配日常饮食,从而达到治疗或辅助治疗疾病、改善症状的目的。比如放疗时,病人常会出现口干舌燥、便秘等症,饮食就可以选用养阴、清热、生津之品,如冬瓜、白萝卜、梨、猕猴桃等。如有脾胃虚寒症状,可选健脾温阳食物,如桂圆、干姜、羊肉等。还有一个忌口问题,这在我们临床上经常会碰到,其实忌口更多的是前人流传下来的一种说法,目前还没有严格的科学依据来证明或者否定其意义。所以我们建议患者不要盲从,“杂食”很重要,只有荤素搭配,新鲜,易消化,才能保证均衡,有利于机体的康复。 患上肝癌,积极治疗是一方面,术前术后的科学护理也是重要的一部分。如果护理科学合理,患者康复的可能就快一些,如果护理不科学,患者康复的就可能慢一些,甚至情况变得更糟糕。因此患者家属要掌握护理的要点,进行科学合理的护理。

肝癌围手术期护理

肝癌围手术期护理 肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。 一、肝癌的病因 1、肝炎病毒; 2、黄曲霉毒素; 3、饮用水污染; 4、化学致癌物质,以亚硝基化合物为主,如亚硝酸胺等。此外,农药、酒精等亦能诱发肝癌; 5、其他因素。如营养过剩(大量营养素)或营养缺乏(如维生素AB2缺乏),血色病,寄生虫感染及遗传等。 二、临床表现 1、食欲明显减退:腹部闷胀,消化不良,有时出现恶心、呕吐。 2、右上腹隐痛:肝区可有持续性或间歇性疼痛,有时可因体位变动而加重。 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿。 3、肝脏肿大:为中、晚期肝癌的主要临床症状。 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒。 5、常常鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生,而那时往往已经丧失手术机会,因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时,很可能是肝病的预兆;心窝处沉闷感,或是腹部右上方感觉钝痛,有压迫感和不

适感等,体重减轻,时有原因不明的发烧及出现黄疸,应尽早前往医院检查。 三、肝癌的诊断 对肝癌提倡早期发现,早期诊断,早期治疗。检查时,一般查甲胎蛋白与B 超。 四、治疗措施 以手术治疗为主,辅以其他综合治疗。 1、手术治疗:目前治疗肝癌最有效的方法 (1)、肝切除术:主要术式有肝叶切除、半肝切除或局部肝切除等。应视病人全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小、部位及肝脏代偿能力而定。 (2)、不能切除的肝癌的外科治疗:肝动脉结扎、栓塞术等 (3)、肝移植 2、放射治疗:适用于一般情况良好,肝功能处于代偿阶段,不伴有肝硬化、无黄疸、腹水的患者。 3、化学药物治疗:全身化疗,肝动脉介入化疗。 4、中医药治疗,免疫治疗等 五、术前护理: 1,心理护理:肝癌患者的心理负担较重,对治疗和手术的效果往往缺乏信心,多出现忧虑、恐惧、失眠等一系列心理反应。护士应针对不同年龄、职业、文化素养。因人而异的了解其心理所需,耐心给予解释和安慰,介绍手术成功病例,讲解手术前后的注意事项,对手术顾虑和相关治疗做好详尽指导,树立患者战胜疾病的信心,提高其配合的主动性。

原发性肝癌诊断及鉴别诊断

原发性肝癌 诊断 早期一般无任何症状,一旦出现上述临床表现,疾病大多属于中晚期,诊断也比较容易。要做到早期发现,早期诊断,必须借助以下辅助检查。 1.血液学检查 (1)血清AFP检测:是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准:AFP≥400ng/mL,排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚 胎性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常,检测甲 胎蛋白异质体,有助于提高诊断率。 (2)血清酶学检查:肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高,但缺乏特异性,早期病 人阳性率极低。 2.影像学检查 (1)B超:可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等,诊断符合率可达90%左右,是目前首选的肝癌诊断 方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率,并可发现小于1.0cm 的微小肝癌。 (2)C T:能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系,并可测定无肿瘤侧的肝体积,对判断肿瘤能否切 除以及手术的安全性很有价值。 (3)M RI:对良、恶性肝肿瘤,尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT;

MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像,有利于 发现这些管道内有无癌栓。 (4)肝动脉造影:此方法诊断肝癌的准确率最高,但病人要接受大量X线照射,并具有创伤和价格昂贵等缺点,仅在上述各项检 查均不能确诊时才考虑采用。 (5)X线检查:肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃 或结肠肝曲被推压现象。此外,还可显示有无食管静脉曲张和 肺、骨等转移灶。 (6)肝穿刺活组织检查:B超引导下肝穿刺活检,有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤,应禁止采用。 (7)腹腔镜检查:对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。 目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。 鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中,应与下列疾病相鉴别 (1)转移性肝癌:转移性肝癌病情发展一般较慢,AFP检测大多为阴性,多无肝炎病史或肝硬化表现;多数病人有其他脏器原发 癌的相应症状或手术史。病人血中癌胚抗原(CEA)升高,有 助于鉴别诊断。 (2)肝硬化:大的肝硬化结节,影像学检查可显示为肝占位性病变,特别是AFP阳性或低度升高时,很难与肝癌进行鉴别,应予以 注意。 (3)肝良性肿瘤:病人全身情况好,病情发展慢,病程长,往往不

原发性肝癌患者介入手术后的护理

原发性肝癌患者介入手术后的护理 发表时间:2016-07-29T10:23:17.510Z 来源:《健康世界》2016年第12期作者:岳桂花孙有惠[导读] 原发性肝癌(primary carcinoma of liver,以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一。 兰州大学第一医院甘肃兰州 730000 摘要:本文探讨实施有效的肝癌介入术后期护理,从介入治疗、心理、精神等因素分析影响肝癌介入疗效的护理要点,旨在减少术后并发症、保证介入疗效及提高患者的生存质量。方法:详细给患者介绍治疗目的、方法及效果,做好心理护理、调节饮食、完善各项辅助检查、按时术前用药,观察穿刺局部和术侧肢体情况,对患者进行心理干预、健康教育。结果:肝癌介入术后护理,是疗效的重要保证,它不但能提高患者战胜疾病的信心,而且还可使患者积极配合医师进行操作,减少术后并发症的发生。结论:周密细致的护理对保证介入治疗的顺利实施和减轻并发症的发生具有重要作用。 关键词:肝癌介入护理 一、引言 1. 原发性肝癌概述 原发性肝癌(primary carcinoma of liver,以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一。据20世纪90年代统计,我国肝癌的年死亡率为20.37/10万,在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位,在城市中仅次于肺癌;农村中仅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白(AFP)的临床应用和各种影像学技术的进步,特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测,使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断,加之外科手术技术的成熟,以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展,使肝癌的预后较过去有了明显提高。 二、临床资料和研究方法 1. 临床资料 从2014年5月实施介入术后综合护理以来,选定介入治疗的肝癌患者18例,作为观察组,其中男8例,女10例,年龄在29-50岁,平均年龄38岁。另选择2014年5月以前术前,常规护理下的肝癌患者21例,作为对照组,其中男10例,女11例,年龄在29-52岁,平均年龄38.6岁。两组患者在手术之前由腹部彩超及CT或MRI等检查均确诊为肝癌。且以上资料数据比较差异无统计学意义,P >0.05。 2.常规护理 2.1 一般护理 在术前的心理护理基础上,术后加强病房巡视,严密监测患者生命体征,详细记录患者病情变化,若发现有异常情况要及时报告医师,以便及时对症处理。 2.2 穿刺部位护理 患者卧床24h,嘱患者穿刺侧(一般为右侧)肢体制动24h,穿刺部位用沙袋加压压迫6h,密切观察穿刺部位有无渗出、出血或血肿形成,另外,还要观察术侧肢体远端的血液循环情况。 2.3并发症及不良反应的护理 其并发症与不良反应主要有腹痛、胃肠道反应、发热及肝功损害等。 2.4腹痛 术后疼痛多系栓塞剂引起肝脏癌肿部位缺血坏死,邻近肝组织水肿,体积增大,包膜紧张所致发热的程度和持续时间与肿瘤坏死的范围有关。体温如果不超过38.5℃,且患者能耐受,不需要做特殊处理,嘱其多饮水,因为发热有助于增强机体免疫功能。。 2.5饮食指导及护理 肝癌患者大多体质差,术后2h 以后可进少量清淡、易消化的饮食,第2天可食高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂饮食。进食时要细嚼慢咽,少食多餐,不宜吃过硬、过咸、油腻、辛辣、煎炸及刺激性饮食。 2.6疼痛的护理 发生栓塞后有可能发生右上腹部肝区胀痛。是由于栓塞药物导致癌肿处因发生缺血而坏死,且肝脏组织会发生体积增大现象,包膜亦会造成紧张。应密切对腹痛性质和程度以及持续情况进行观察。通常术后1 日情况最为严重,2 日开始会减轻,在一周左右疼痛消失。因此向患者积极解释疼痛诱因及必要性止痛。护理人员还应协助其保持舒适体位,确保房内环境安静舒适。对严重腹痛患者则应依照医嘱实施杜冷丁肌注。护理人员需常规性巡视病房,对患者病情及时观察和了解并进行安慰。消除紧张和焦虑心理。 2.7发热的护理 发热是介入治疗最常见的反应,与栓塞后肿瘤组织细胞发生坏死有关。术后3~7天有不同程度的发热,若体温超过38℃则给予温水擦浴,头置冰袋物理降温,若体温超过39℃可遵医嘱给予退烧药物。交代患者多喝水。勤换衣裤,保持皮肤清洁干燥。 2.8术后心理护理 术后由于各种不适会给患者带来心理负担,首先建立和谐融洽的护患关系,工作中与病人多交流,用诚恳热情,乐观自信的情绪,严肃认真的工作态度去感染病人,使其在心理上获得安全和信任。为其创造舒适的治疗环境,保持病房安静整洁,空气清晰,色调柔和来激发病人的积极情绪。协调好病友间的关系,相互理解关心鼓励,提高病人家庭和社会支持水平,从而树立病人战胜疾病的信心。 2.9功能损害护理 介入术后可能因肝脏缺血缺氧、化疗药物影响等因素导致肝功能有不同程度的损害,以转氨酶胆红素升高为主要表现,患者可出现黄疸加重、腹水,严重者出现嗜睡、肝昏迷等等。应及时向患者及家属解释转氨酶胆红素及胆红素升高的原因,消除不良心理,并告知要注意休息,保证充足的睡眠。同时观察患者的皮肤巩膜有无黄染,定期进行肝功能及电解质监测 三、结果 1. 两个组别不同护理方式后24小时自理能力对比

4种化验早期发现原发性肝癌

龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/bc1786195.html, 4种化验早期发现原发性肝癌 作者:丁关庆 来源:《大众健康》2012年第04期 癌症的可怕主要在于很难早期发现。目前,对于原发性肝癌,抽血化验的结果中,有4项指标可提供有价值的诊断。 原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤之一,其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位,仅次于胃癌和食管癌。血清学检测结合影像学检查,使肝癌在亚临床期(还没有出现症状)即可做出诊断,从而明显提高了肝癌的远期疗效。目前,医院常用的诊断肝癌的血清指标有以下几种: 甲胎蛋白(AFP) 甲胎蛋白是1956年在胎儿血清中发现的一种胚胎专一性甲种球蛋白,1964年有人在肝癌患者血清中测得它。 参考值:<20微克/升(μg/L)。 临床意义:正常情况下,这种存在于胚胎早期血清中的甲胎蛋白在出生后即迅速消失,如重现于成人血清中,则提示有肝癌的可能。另外,在生殖腺胚胎瘤和少数转移性肿瘤如胃癌,以及在孕妇、肝炎、肝硬化患者血清中,甲胎蛋白可呈假阳性,但升高不如肝癌明显。甲胎蛋白现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。普查中阳性可早于症状出现8~11个月。肝细胞癌患者的甲胎蛋白阳性率为70%~90% 。 甲胎蛋白>500微克/升(μg/L)持续1个月,或>200微克/升(μg/L)持续2个月而无肝病活动证据,并排除了妊娠和生殖腺胚胎瘤者,应高度怀疑肝癌。通常甲胎蛋白浓度与肿瘤的大小有关联,但个体差异较大。 20%~45%的活动性慢性肝炎和肝硬化患者,甲胎蛋白呈低浓度阳性,一般不超过200微克/升(μg/L),常先有血清谷丙转氨酶明显增高,甲胎蛋白与此同时升高,在1~2个月内,随病情好转、血清谷丙转氨酶下降而下降。但甲胎蛋白低浓度阳性持续达2个月或以上,而且血清谷丙转氨酶已正常,这时应高度警惕亚临床肝癌的存在。

原发性肝癌介入术围手术期护理

·全科护理研究· 原发性肝癌介入术围手术期护理 张妹,乔艳,金怀芝,沈萃 【摘要】目的探讨原发性肝癌患者介入术围手术期的护理要点。方法对25例中晚期原发性肝癌介入术治疗的 患者进行全面的护理,包括术前做好心理护理、完善术前准备;术后严密观察伤口的出血情况,患侧下肢给予绷带加压包 扎,制动24h,监测生命体征;出现疼痛和发热时,根据情况对症处理;做好饮食指导和出院健康指导。结果25例中晚 期原发性肝癌患者行介入术后,其中一例因肝肾综合征衰竭死亡,5例患者出现肝区疼痛,8例患者体温升高,进行对症 处理后均能缓解,其余无并发症,全部好转出院。结论围手术期护理在原发性肝癌介入术中具有重要作用,完善术前 准备,做好心理护理,指导术中配合,术后密切观察病情变化是安全实施原发性肝癌介入术的关键。 【关键词】原发性肝癌;肝癌介入术;围手术期护理 【中图分类号】R473.73R735.7【文献标识码】B【文章编号】1674-4152(2012)02-0324-02 原发性肝癌介入术是我科近一年来开展的一项新技术,目前在原发性肝癌的治疗中,经导管动脉化疗栓塞术(TACE)得到了越来越多的应用,TACE可降低肝癌生长速度,降低门静脉受侵的可能,延长患者生存时间,是不能切除肝癌的首选姑息疗法[1]。已有随机对照研究显示TACE可显著改善患者的生存率和生活质量[2]。由于肝癌介入术后易出现出血、化疗药物引起的肝区疼痛、坏死组织引起的吸收热等严重并发症,对我们护理工作提出了新要求。2010年9月-2011年6月,本科对25例中晚期原发性肝癌患者进行肝癌介入治疗,取得了较好的临床疗效。现将护理体会报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料本组包括2010年9月-2011年6月在我科住院治疗的原发性肝癌行TACE术患者共25例,年龄大于18岁。25例患者均符合1999年11月全国肝癌学术会议修订的诊断标准与临床分期标准[3]。 1.2诊疗方法术前做好血常规、PT、生化常规、CT、心电图及胸片检查,做好双侧腹股沟、会阴部备皮。治疗方法为经动脉栓塞化疗及肝癌经动脉灌注化疗。 1.3护理方法 1.3.1术前护理 1.3.1.1心理护理术前向患者和家属详细交代病情,阐明手术的重要性和必要性,尤其要对安全性做好保证[4],做好心理护理较为重要[5]。语言在医疗过程中可以起到心理保健和心理治疗作用[6],因此正确运用护理用语与患者进行交流,加强沟通[7]。原发性肝癌介入术在我科开展晚,患者对手术的恐惧,术后的效果有担心、顾虑、猜忌、紧张心理,担心手术不成功,担心医生的技术,而且年龄大的患者较年轻者顾虑多,针对此问题,向患者介绍同病例的成功案例及介绍介入术的特点,指出肝癌介入术作为一种微创治疗手段,具有创伤小,术后康复时间短,全身反应轻,并发症少等优点,减轻患者的思想负担和顾虑,同时告知术前术后注意事项,让患者及家属有充分的思想准备、积极配合手术。评估患者及家属对手术的认知度和心中的顾虑,给予善意的开导,真诚的安慰,耐心解答患者及家属提出的疑问,消除其恐惧、紧张和忧虑等负性心理。 1.3.1.2术前检查及饮食、做好皮肤过敏试验术前做好各项常规检查包括血常规、尿常规、PT、生化常规、心电图、胸部正位片、CT、MRI等检查。进清淡易消化饮食,术前4h做好利多卡因、头孢类或青霉素类药物过敏试验,对精神过度紧张者适量应用镇静剂。观察穿刺肢体末端动脉搏动情况和皮肤温度,以便术后对照。术前注意休息,对失眠患者及时心理辅导,解除患者的恐惧心理,保证睡眠良好。 作者单位:233004安徽省蚌埠医学院第一附属医院感染科 通讯作者:张妹,电子信箱:117345936@qq.com 1.3.1.3术前皮肤准备做好腹股沟、会阴部的皮肤准备,动作轻柔,督促患者清洁干净,预防术后感染。 1.3.1.4胃肠道准备术前6h禁食、禁水,术前30min排空小便,必要时留置尿管[8]。术中安慰患者,转移其注意力,保持良好的心理平衡,使手术顺利进行,密切观察病情变化,持续心理监护,检测生命体征,备好抢救药品及器械。 1.3.1.5测血压术前测血压,如血压高者,可含服硝苯地平降低血压,减少穿刺出血。 1.3.2术后护理 1.3. 2.1术后卧位、饮食及各项检测术后平卧位,绝对卧床、穿刺侧肢体制动、穿刺点加压包扎24h,连续监测T、P、R、BP6h,密切观察穿刺部位有无渗血、渗液,观察穿刺侧肢体远端皮肤颜色、皮温及足背动脉搏动情况,可给予按摩术侧肢体,防止发生血栓,如有发生及时进行溶栓护理。术后给予清淡易消化食物,忌食辛辣、干硬、刺激性食物,鼓励患者多饮水,促进药物排泄,与患者多沟通交流,鼓励患者保证睡眠,心情舒畅。 1.3. 2.2肝区疼痛的观察与护理多数患者术后可发生肝区疼痛,由于肿瘤组织栓塞后缺血缺氧坏死,局部组织炎性水肿,肝包膜紧张度增加引起疼痛,可持续24h左右逐渐好转。轻微疼痛给予心理安慰可缓解疼痛,密切观察患者疼痛的部位、性质和程度,警惕异位栓塞,疼痛严重者遵医嘱给予药物止痛。1. 3.2.3术后伤口观察观察伤口是否有渗出,如有渗血渗液给予及时更换敷料并加压止血,必要时给予止血合剂应用。 1.3. 2.4发热的观察及护理术后常规使用抗生素,但疗程短于1周,多数患者术后可引起发热,是因机体吸收肿瘤坏死组织而产生的吸收热,体温多波动在37.5 39.0?,38.5?以下多使用物理降温,效果不佳者使用药物降温。 1.3.3出院健康指导出院1个月后复查血常规、AFP、肝功能、肝脏CT等,如有必要并符合手术条件无禁忌,可进行第二次介入治疗。 2结果 25例患者中1例术后2个月因肝肾综合症死亡;5例患者出现肝区疼痛,其中1例疼痛剧烈,给予杜冷丁后缓解,其余4例2 6h后渐好转;8例患者体温升高,体温波动与38 38.5?,2 3d后恢复正常;其余患者术后无并发症,3 5d后均好转出院。 3讨论 TACE是治疗中晚期原发性肝癌有效的方法之一,近年来,原发性肝癌介入术在临床上开展越来越普遍,它的治疗效果和优势性逐渐被患者认可和接受,应用此方法不仅可使肿瘤缩小,改善临床症状,而且可以重复治疗,更重要的是能提高患者的生活质量和生存率,这对护理工作提出了更高的要求,针对不同的患者我们应做到:①术前认真准备,完善各项检查,如有 · 423 ·中华全科医学2012年2月第10卷第2期Chinese Journal of General Practice,February2012,Vol.10,No.2

介入治疗原发性肝癌的围手术期护理

介入治疗原发性肝癌的围手术期护理 发表时间:2012-09-12T17:30:57.030Z 来源:《医药前沿》2012年第5期供稿作者:彭蓉 [导读] 对可能出现的不良反应,如:发热,腹部疼痛,呃逆,予以对症处理。 彭蓉 ( 四川省人民医院普外一科四川成都 6 1 0 0 7 2 ) 【摘要】目的针对中晚期原发性肝癌的术前症状,肝动脉栓塞化疗术(TACE)后的反应,观察探讨整体护理方案,促进恢复。方法对患者行超选择肝动脉灌注化疗药物和栓塞剂,术后局部压迫止血。结果由于措施得当,处理及时,未发生不能恢复的并发症,病人满意,效果好。结论实施中晚期原发性肝癌动脉栓塞化疗前,术中和术后的护理和配合工作,可消除病人心理紧张,使治疗顺利进行,术后恢复快,是综合治疗不可缺的重要环节。 【关键词】原发性肝癌 TACE术护理 【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752(2012)05-0231-01原发性肝癌为我国罕见恶性肿瘤之一,我国每年发病例数占全世界43.7%,由于肝脏为双重供血及肝癌90%以上的血供都来自肝动脉,介入治疗作为一种微创疗法目前公认的肝癌综合治疗的重要方法,它在抑制肿瘤生长,提高患者生存率等方面取得了明显效果。临床通常采用肝动脉栓塞化疗(TA CE)。主要是通过栓塞肿瘤供血动脉达到使肿瘤缺血坏死,同时抗肿瘤药物在肿瘤局部缓慢释放起到化疗作用,是不能手术切除的中晚期肝癌的首选方法,对于小肝癌也是首选疗法之一,特别是随着微导管的应用,超选择性节段性肝动脉栓塞可达到动脉与门静脉双重栓塞作用,使部分肝癌治愈。 一方法 1.纳入标准不能手术切除的中晚期肝癌,癌块过大,化疗栓塞可使癌块缩小,以利于二期手术切除,肝癌复发无再次手术切除者,肝癌破例出血不适于行肝癌切除者,抑制肝癌疼痛及行肝移植术前等待供肝者,肝癌主灶切除,肝内有转移灶者。 2.排除标准肝功能损害严重,谷丙转氨酶明显升高,有明显腹水,黄疸,肝癌体积占肝脏3/4以上者;有凝血障碍出血倾向者;严重器质性疾病和门脉高压中度以上胃底食管静脉曲张者;门静主干完全被癌栓柱塞者;合并严重感染及广泛肝转移者。 3.治疗方法常规消毒铺巾,局麻下穿刺右侧股动脉,成功后置入5F血管鞘,经鞘引入5Fy a s h i nd,行股动脉插管并造影,肝右叶近肝门区见不规则团块染色,后用微导管超选择插管,至肝右动脉经微导管灌注化疗,在经微导管推注栓塞剂。最后用明胶海绵栓塞供血动脉,术中给予低流量吸氧,局部压迫止血15-15min后加压包扎。 二护理 TACE的护理主要需要针对病人的症状,术中反应和并发症以及穿刺点的处理为重点。结合可能发生的少见并发症进行包括心理,术前,术中,术后的护理。 1.心理护理 由于TACE是一种新的治疗方法,术中患者始终处于清醒状态,大部分患者及家属对TA CE不了解,我们应耐心介绍介入治疗的有效性,可行性,安全性及治疗后所出现的反应,从而使患者有充分的思想准备,清除其恐惧忧虑等不良心理,使其积极有效地配合治疗。减轻强烈应激给机体带来的负面影响,有利于机体的康复。 2.术前护理 2.1 全面了解病史,查看有关实验记录。如:肝肾功能,血常规,出凝血试验,心电图,评估病人的耐受程度,发现异常及时报告医生,做好护理记录。行双侧腹股沟区及会阴部清洁备皮,250g沙袋1-2个以及监护仪,氧气管等。 2.2 术前一天训练床上大小便防止术后不习惯便床上排便,以免引起尿潴留,指导患者进行屏气练习,即呼吸一口气后停止呼吸10-15秒,然后缓慢呼吸,以备术中数字减影时,使血管的图像更清晰、准确。 2.3 术前24小时进食易消化食物,术前4-6小时禁食,更换病员服,对有紧张焦虑术前可肌注谷米那纳0.1 克。 3.术中护理 因为肝癌的供血动脉可发生变异,对于首次接受治疗患者,应注意血管造影顺序,术中规范的操作不仅是治疗效果的保证,也为后续治疗创造了良好的条件,同时减少了并发症的发生,对于需要保护性医疗的,注意保密,随时观察患者的生命体征及表情变化,并给予低流量吸氧,同时分散患者的注意力。 4.术后护理 4.1 一般护理回病房前应准备好术后所需物品,术后4-6小时内密切观察生命体征,平卧24小时,手术部位加压包扎,如果是男病人应用沙袋托起阴囊,以防阴囊水肿,术侧下肢抬高并制动,保持伸直位12-24小时,观察穿刺部位有无血肿,足背动脉搏动是否良好。 4.2 术后回病房遵医嘱予以胃复安10mg肌注,以预防出现消化道症状,若发生呕吐时,使病人头偏向一侧,以免误吸引起呛咳或窒息,并注意观察呕吐物的性质,量,颜色,防止消化道出血,再静推速尿20mg,以加速造影剂及毒素排泄,保持大小便通畅,再按常规行保肝,制酸,止血及抗感染等治疗。 4.3 对可能出现的不良反应,如:发热,腹部疼痛,呃逆,予以对症处理。 5.并发症的护理 5.1 穿刺部位出血,局部血肿:拔管后对于凝血功能障碍者延长压迫时间和加压包扎,嘱咳嗽,用力排便应压迫穿刺点,适当使用止血药。 5.2 上消化道出血:遵医嘱禁食,卧床休息,行止血,扩容,降低门静脉压力等治疗,密切观察生命体征,大便和呕吐物的颜色性质及量。 5.3 股动脉栓塞:是TACE术后最为严重的并发症,术后每小时观察穿刺侧肢体皮肤颜色,温度,足趾运动及足背动脉搏动情况,并与对侧对比,发现患肢肢端苍白,小腿疼痛剧烈,皮温下降,感觉迟钝,则提示有股动脉栓塞的可能,可进一步做超声波检查确诊,同时抬高患肢并给予热敷,按医嘱给予扩血管药物,禁忌按摩,以防栓子脱落,必要时行动脉切开取栓术。

原发性肝癌的临床表现

原发性肝癌的临床表现 原发性肝癌起病隐匿,早期缺乏典型症状。临床症状明显者,病情大多已进入中、晚期。本病常在肝硬化的基础上发生,或者以转移病灶症状为首发表现,此时临床容易漏诊或误诊,应予注意。 1.肝区疼痛是肝癌最常见的症状,半数以上患者有肝区疼痛,多呈持续性胀痛或钝痛,是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。如病变侵犯膈,疼痛可牵涉右肩或右背部;如癌肿生长缓慢,则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂,可突然引起剧烈腹痛,从肝区开始迅速延至全腹,产生急腹症的表现,如出血量大时可导致休克。 2.肝脏肿大肝脏呈进行性增大,质地坚硬,表面凸凹不平,常有大小不等的结节,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时,上腹可呈现局部隆起或饱满;如癌位于膈面,则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。 3.黄疸一般出现在肝癌晚期,多为阻塞性黄疸,少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致;后者可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。 4.肝硬化征象在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性,腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起,少数因腹膜转移癌所致。 5.恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。 6.转移灶症状如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处,可产生相应的症状。有时患者以转移灶症状首发而就诊。

7.伴癌综合征伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症;其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。

肝癌患者围手术期健康宣教

肝癌患者围手术期健康宣教 术前健康宣教 1、术前禁食12小时,禁水8小时,排空胃防止术中误吸。前一晚进食清淡易消化饮食。术前清洁肠道,必要时灌肠。 2、一般注意事项:洗澡、更衣、剪指甲,刮胡须,去除饰品、活动性假牙等。 3、术后可能会有不适如:切口疼痛、恶心、呕吐等。 4、教会深呼吸(教会病人用鼻吸气用口呼气,呼气时做吹口哨样,吸与呼的时间比为1:2或2:3)、指导有效咳嗽(即在排痰前,先轻轻咳几次,使痰松动,在深吸一口气后,屏气2~3秒,然后用力从胸部咳出,咳嗽时保护切口)、指导床上活动四肢翻身、锻炼床上排便能力。 5、告知病人早期活动的意义:促进血液循环,防止静脉血栓;促进肠蠕动恢复,减少腹胀。 留置导管期间健康宣教 1、宣教留置导管的重要性及带来的不适性,不可自行拔管。固定妥当,防止扭曲、滑脱。 2、离床活动时把引流袋固定挂在上衣最下面的钮扣上或用夹子固定于裤子上,不建议他人提,防止拉出。 3、有发热、腹痛腹胀等不适,及引流液突然减少或增多,颜色异常及时告知医护人员。 4、床上活动避免牵拉导管,以防滑脱。

5、做好导管标识,护理人员会每日更换引流袋,准确记录量,宣教病人不可倒置引流袋,防止发生逆行感染。 肝癌患者相关饮食宣教 1、入院饮食宣教: 进食低脂肪、高维生素、清淡饮食,如无肝性脑病则鼓励高蛋白饮食。进食如瘦肉、鱼、新鲜水果蔬菜,禁烟酒。尽量避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、高脂肪高胆固醇食物(蛋黄、内脏和肥肉等)。如胃纳差,可进食半流质,如稀粥、蒸蛋、肉泥,蔬菜羹等。 2、术后经口进食阶段饮食宣教: 根据医嘱,一般术后3-4天可进食流质,先喝水,如无腹胀腹痛等不适,改为进食米汤等流质,但避免甜食、牛奶及豆浆, 因为此类食物易产生胀气,导致腹胀。进食流质1-2天,无不适改为半流质,如稀饭、面条和馄饨等。逐步根据医嘱恢复到软食。如有腹痛腹胀、恶心、呕吐等不适,及时告知医护人员。 如何预防肝癌破裂出血 巨块型肝癌易破裂出血,有些是自发性无诱因的,也有些是在诱因下发生的,所以预防这些诱因是预防肝癌破裂出血的关键所在,要注意以下几方面: 1、饮食:少食多餐、进易消化食物,避免食物在肠道内集聚,从而减少恶心、呕吐、腹胀等症状的发生。保持大便通畅,勿用力排便以免增加腹压,便秘者可多进食蜂蜜、香蕉、空心菜等通便食物,并口服乳果糖,果导或使用开塞露等适当通便。

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