药剂科绩效考核评分标准
科别：总分：检查人员：检查日期：
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 药剂科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率 100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准
检查标准检查要点检查方法检查情况 一、临床药事管药事法律法规及相关制度的宣传，教育、培 训。 1 .现场查药学技术人员业务学习记录（每月一次） 理工作制度2 .药剂科每月抽查处方情况，处方点评记录与不合格处方记录，报医务科 二、药品储存管每月对临床科室备用药品的管理与储备进行1次检查1、药品质量问题报告与处理记录 理2 .查看对临床科室备用药品管理储备情况的检查记录（每月一次） 三、开展以病人药物不良反应与药害事件及时报告的记录 1 检查药历，每人月三份，查房记录、用药咨询记录 为中心、合理用每季度是否编印《药讯》2 .查对药物不良反应与药害事件及时报告的记录，发 药为核心的临床生药害事件是否组织人员认真讨论分析总结， 药学工作，药师3 .参加临床病例讨论记录 在指导合理用药4 .查看每季度是否编印《药讯》 与药品质量管理方面发挥作用（12 分） 四、处方调剂管对病人咨询的问题能及时解答的咨询记录1 . 抽查处方审核药师签名与职称核对， 符合率达 100% 理（ 14 分）发药差错登记记录2 .现场查看病人的药品是否有用法用量，询问病人是 药物不良事件报告记录否知道服用方法和特殊注意事项，知晓率达100% 用药不适宜处方进行干预记录4 .查看不规范处方、用药不适宜处方进行干预记录5 .现场查看用药咨询记录，
提出整改方案， 7 .查看发药差错年度评价分析总结，年差错率≤ 0.01%
五、特殊药品（麻特殊药品的使用、销毁、交接班记录1 . 查看记录，特殊药品的使用、销毁、交接班记录， 醉药品、精神药帐物是否相符，环节管理是否符合规定2 .现场查看特殊药品“五专”管理执行情况 品、医用毒性药随机抽查工作人员对管理制度的熟悉程度3 .抽查 2个品种，核对其帐物是否相符 品、放射性药品、4 .抽查 1 个品种 1 个批次的药品，追踪其各环节 的管 易制毒化学品）理情况，是否实行批号追踪管理，了解各环节管理是 管理（5 分）否符合规定 5 .现场随机抽查工作人员对管理制度的熟悉程度 六、抗菌药物使对医务人员进行抗菌药物合理应用培训记录2 .抗菌药物分析报告，是否将报告上报医务科。 用专项管理抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，上报医务科3 . 查看每月各临床科室抗菌药物使用统计指标，是否 （18 分）抗菌药物分级管理情况将结果上报医务科。 Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物使用调查报告5 .特殊级抗菌药物使用是否有临床未申请而发放的 有抗菌药物采购目录、目录外购用程序情况发生 6 .查看每月对我院Ⅰ类切口清洁手术抗菌药物使用 情况进行分析评价，是否将分析评价结果上报医务 科 7 .是否有目录外抗菌药物采购并且目录外抗菌药物 采购记录是否有审批手续 七、药品效期、查有无近效期药品警示、不合格药品处理否符合要求1 . 现场随机抽查两种药品，了解药品名称、效期，是 淘汰、变质的管否有缺陷 理制度，并能得2 . 现场是否在明显位置公布近效期药品，要求至少三 到切实的执行。个月内的
药剂科质量控制分析 Prepared on 22 November 2020
药剂科质量控制分析 药剂科质量管理小组与2016年02月28日下午对科室进行质量检查，具体情况通报如下： 一、本月科室质量完成情况： 1、工作量指标：本月共调配门急诊处方4087张；其中医保处方1838张、自费处方1293张、福利院处方532张、二类精神处方376张，麻醉及精一处方48张。 2、经济量指标：本月采购药品金额元；药品销售门诊元；住院药品元；共计药品销售总额元。 3、处方合格率：普通处方合格率98%，麻精处方合格率100%。 4、抗菌药物使用情况：本月门诊抗菌药物使用比例为%；急诊抗菌药物使用率为%；住院患者抗菌药物使用率为54%；一类切口抗菌药物预防使用率为92%；一类切口手术内用药率为%，一类切口24h停药率为42%；抗菌药物治疗者病原送检率为36%；抗菌药物使用强度为。 6、制度执行情况：良好 7、其他质量目标完成情况：合格 具体各科室的数据已经在医院内部网站公示。各科根据本科室抗菌药物使用情况，对照【抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案】的要求，提高合理使用抗菌药物的意识，促进医院合理用药。
二、检查情况 药剂科质量管理小组于2016年02月28日下午对药房、药库进行质量检查，具体情况通报如下： 1、门诊药房工作人员的处方调配流程合理，秩序井然，耐心与患者进行面对面交流及交代用药注意事项。药房内部干净、整洁，各排药架上药品标识清楚、药品摆放整齐，各品规周转数量合理。各冷藏柜运转正常，内部储存药品无受潮、浸渍现象。当日麻醉药品、精神药品处方符合相关要求，专册登记本记录完整，麻醉药品、一类精神药品帐物相符。库房环境卫生清洁，陈列药品的货柜整洁、布局合理，整齐有序，麻醉药品和一类精神药品存放与专柜中，高危药品集中放置并有醒目的统一标识，库房温湿度控制设备、药房冷藏柜运行正常、每日有温湿度记录，有药品定期养护记录。 2、效期药品管理责任到人，每位药房成员划分药品效期责任区，每月查看，近效期药品登记在效期登记本上，以便动态监测。经查各责任区域效期药品登记本上有近效期药品登记记录。本月注射用尿激酶、肌苷注射液即将到期，及时报损。 3、随机抽查各部门10种药品帐物相符率，抽查药架上药品的实物数量再对电脑账，十一味维命胶囊账物不符（少2盒），其余所查药品均帐物相符。麻醉、精神药品的管理符合相关规定，各账、册、记录本及时登记完全，交接班记录完整，药品账物均相符。 4、查处方审核制度、发药核对制度：①当班工作人员严格遵守四查十对制度，发出药品时向患者进行用药交代。②随机抽查门诊药房
药剂科质量检查评分标准（100分） 检查者： 检查日期： 年 月 日 检查项目分值检查内容与评分标准得分 科室管理、日 常工作要求、服务质量50分 中药房：总分100分，以25%计入科 室最后得分。 1、 工作环境整洁，不得将生活用品 和其他物品带入工作场所。 2、用手量抓药，未用有戥的，发现 一次扣5分/例·次。 3、药房缺药未到药库领取填补，致 使临床科室未能及时领取到药，影响 临床诊疗的，扣10分/次。 4、坚守工作岗位，无迟到，早退， 离岗现象。 5、未经审批、私自采购药品入科扣 35分。 6、发错药扣35分/例·次。 7、中药饮片调配后未在药袋上写明 煎、服方法及注意事项，发现扣10 分/例·次。 药品管理30分1、药房整齐清洁，药品摆放有序，做不到扣10分/次。 2、中药饮片存放标识清楚无误，做不到扣2分/种，每种中药饮片均有产品合格证的留存，无则扣5分/种·次。 3、各种中药饮片独立盛装，无串斗，做不到扣5分/种·次。 4、中药饮片无变质；无霉变、虫蛀、潮湿，做不到的扣5分/种·次。 5、贵重药品要有登记本，无扣10分/月，缺扣10分/种·次 1、处方调配及审核，需有相应资格人员双人签名或双签名，做不到扣5
检查项目分值检查内容与评分标准得分科室管理、日 常工作要求、服务质量50分 门诊药房：总分100分，以25%计 入科室最后得分。 1、药师调剂处方时必须做到“四 查十对”：查处方，对科别、姓 名、年龄；查药品，对药名、剂 型、规格、数量；查配伍禁忌，对 药品性状、用法用量；查用药合理 性，对临床诊断。 ①未经认真审核，调配剂量规格不 清、用法用量模糊、重复用药的处 方扣10分/方。 ②未经认真审核，调配超常规、超 剂量、用药错误、配伍错误药方扣 20分/方。 2、药师调配发放药品时， ①未正确书写药袋或粘贴标签，注 明患者姓名和药品名称、用法、用 量的扣5分/人次；②未向患者说明 药品用法和注意事项的，扣5分/人 次。 3、发错药扣50分/次，发放过期变 质药品按发错药论处。 4、违反《处方管理办法》和《赤 峰宝山医院麻醉药品、一类精神药 品使用管理制度》相关规定调配毒 麻药品，扣10分/次.例 5、设有合理用药用药咨询窗口，有主管药师 及以上人员提供合理用药咨询，有咨询记录 处方管理20分分/张。 2、处方合格率把关达不到90%，扣当月分值10分。每月处方装订整齐留存，做不到扣当月15分。
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时
严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％； ⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应； 检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
急诊科考核标准（100分） 项目质量标准方法要点评分标准分值 科室管理40 分1.各项规章制度健 全并落实到位，特别 是首诊负责制；各项 技术操作规程完善 并能够认真执行 查各项制度及操作规程落 实情况，特别是十五项核 心制度，常见危急症抢救 操作流程执行情况。询问 工作人员相关制度及操作 流程要点，现场看操作 各项规章制度操作规程缺一 项扣1分，违反一次扣0.5分， 人员掌握不熟练一人次扣0.5 分（当场至少考核2人）；危 重病人床旁交接，漏交一次扣 0.5分 6 2.有科内医疗质量 与安全组织、方案、 培训计划、质量与安 全指标及相关制度， 并定期活动，提出整 改措施，整改有成 效，有记录，及时排 查安全隐患，及时上 报医疗不良事件，. 查科内质控与安全小组活 动记录及效果评价，安全 排查记录，整改措施，体 现持续改进。 无方案、组织等不得分，缺一 项扣1分；有隐患或医疗不良 事件无报告扣2分；质控或整 改效果不明显一项扣1分，医 疗质量出现严重缺陷，无补救 措施一次扣2分 10 3.各种文书记录完 整、及时、书写规范 查运行中病历、交接班记 录、各种讨论记录（疑难 讨论、死亡讨论、出院病 例讨论等） 记录不完整，有缺项，不规范 一处扣0.1分，未记录一次扣 1分 5 4.各种统计，登记， 完整及时 查病人登记本，危重病人 抢救登记、技术项目登记、 双向转诊病人登记，麻醉 药品使用登记本等 按时上报各种统计资料缺一 项记录扣0.5分 3 5.保证急救设备、药 品完好齐备，人员熟 练掌握仪器、设备操 作。麻醉用品管理使 用符合规定 实地查看，人员当场操作， 并查设备、药品情况 一人次不规范，操作不熟练， 或一项设备、药品不齐备扣1 分，麻醉药品使用、管理一项 不符合规定扣1分 6 6.加强急诊检诊、分 诊，实施分区治疗 查看病情评估记录，现场 查看执行情况 一次达不到扣0.5分 3 7.严格执行“危急 值”管理制度，做好 登记、处置工作， 查看登记及病历中处置记 录 一次做不到扣0.5分 3 8.文明行医，挂牌上 岗，衣帽整洁， 实地查看不合格一项扣0.5分 2 9.100%完成各项指 令性任务 查院内记录未完成一次扣1分 2
绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 药剂科质量与安全管理制度 一、科室质量与安全管理组织及其职责 1、药剂科质量与安全管理小组（简称质控小组）：药剂科主任任组长，各组室组长及主管以上药师担任组员。 组长：文海菠 成员：张育琴李爱华熊川杨碧会 2、质控小组的主要职责： （1）每月检查、考核科内各组室药品质量、医疗质量、核心制度、岗位职责及日常管理等，及时分析、处理存在的问题，督促全科质量与安全标准的落实。 （2）每月检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。 （3）每月了解医护人员及病人对药剂工作的意见和建议，不断提高药剂工作质量，对其存在的问题落实整改。 （4）每月召开科室质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行讨论，制定改进方案，落实整改。 二、质量与安全管理考核指标(质控指标) 根据《药品管理法》及《医疗机构药事管理办法》等有关文件的规定和要求，结合本科工作情况，制定药剂科质量与安全管理考核指标。详见《药剂科质量与安全评价体系与考核标准》。 药学工作管理质量考核主要指标 1、特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 2、调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期
整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 3、药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 4、发票管理：严格执行财务相关管理制度，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。 5、严格执行各项管理规章制度，如各组室工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、财产管理制度、报损制度和医德医风管理等有关规定。 三、质量与安全管理实施措施（质控措施） 1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到质量管理是医院管理的核心。 2、组织全体职工认真学习相关法律、法规及工作制度，了解质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。 3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能事前避免。 4、事中处理控制：根据相应制度及流程，处理好质量与安全事件，减少事件发展。 5、抓好事后控制：质控小组每月检查各室组质量和安全考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。 6、各组室质量与安全管理考核结果，按药剂科绩效考核管理制度进行奖惩兑现。 2014年3月19日制
无锡四院2016年急诊科抢救室护理质量考核表 考核日期：考核者：得分： 1、共查急救药械件，合格件，急救药械合格率：。 2、护理人员理论、技能培训率：，理论考核合格率：，急救技能合格率：。 3、护理人员急救流程知晓率，执行率。 4、身份识别制度执行率：。 5、坠床/跌倒/压疮评估、报告、处置等制度、流程执行率：。 6、应知应会知晓率：。 考核项目考核内容考核方法及扣分标准扣分依据扣分 人员 管理（10分）1、按照《江苏省急诊科建设管理规范》要求合理配置急诊护理人员， 满足急诊工作需要。（1分） 2、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工 作经验的护理人员担任。（1分） 3、急诊护理人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，有考核记录。 （1分） 有年度的培训计划并组织落实。（1分） 有急诊护士定期技能再培训及培训考核相关制度及考核原始资料。（1 分） 4、对轮转的护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。（1 分） 5、本科室全体护士的执业证书复印件定点放置，人人知晓。（1分） 6、急诊科抢救室无毕业三年以下护理人员独立执业。（1分） 7、护理人员按标准准入，固定的护理人员≥75%，护理人员梯队结构 合理。（1分） 8、护理人员仪表规范，坚守岗位，热情接待，文明用语，挂牌上岗。 （1分） 现场查看 查阅资料（培训内容、培训签到、考核等） 人员配置不符合要求酌情扣1分。 未进行专业培训扣2分。 培训不符合要求扣2分。 护士长资质不合格扣1分。 固定的护理人员不达标扣0.5分。 护理结构不合理扣0.5分。 查看急诊科护士专业训练资质，与排班表上 担任急诊班资格相符，一人不符扣1分。 查看急诊科培训计划及考核原始资料、轮转 护士培训考核记录，一项不符扣1分。 随机问一位护士执业证书存放地点，不知晓 扣1分。 查看排班表，有三年内护士单独上抢救班扣 1分。
急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：急诊科设置 急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。 考核方法及改进措施： （1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。 （2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。 （3）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。 检查标准2：急救技能掌握（附件1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够熟练掌握急诊医生必须 掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件2急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件3） （2）熟悉院前急救程序（见附件4：院外急、往诊接待流程）； （3）熟练使用抢救设备。 考核方法及改进措施： （1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）； （2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。 （3）每月进行急诊业务学习，及时查找不足，总结经验教训。 （4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。 检查标准3：急救设备、药品的配备及完好率 考核方法： （1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；
药剂科质量与安全管理 1.药品质量与安全管理制度 2.药剂科药品质量与安全管理组 3.药剂科药品质量与安全管理组工作职责 4.药剂科药品质量与安全监控小组成员 5.药剂科药品质量与安全监控小组工作职责
药品质量与安全管理制度 一、在药事管理与药物治疗学委员会的领导下，科主任全面负责药剂科药品质量与安全管理工作。药剂科根据有关的法律法规制定切实可行的药品质量与安全监控管理制度和措施，并认真落实。药剂科设置药品质量与安全管理组。 二、药品质量管理与安全组由药学部主任担任，副组长由药品采购供应组组长担任，成员为各部门负责人，下设药品质量与安全监控小组。药品质量与安全监控小组组长由药品采购供应组组长担任，其监控人员见附件1和附件2。 三、药品质量与安全管理组负责全科的药品质量与安全管理工作，药品质量与安全监控小组负责全院药品质量与安全监控工作。 四、质量与安全管理组组长每季度组织质量管理组成员，按照药事管理检查追踪方法学对各部门进行追踪检查，检查记录完整。 五、根据最新国家医药学法规和医院药事管理规定，药剂科及时培训科室员工。培训记录完整。 六、药品质量与安全管理组加强在库药品养护的监督管理工作。药库、药房建立在库药品质量与安全管理台帐，管理组成员每月对在库药品质量，包括药品外观质量、药品效期、温湿度、包装等进行监督检查，发现异常情况及时登记并上报。养护记录完整。
七、质量与安全管理组成员对本部门不合格药品的审核、处理过程实施监督，并有详细记录。 八、质量与安全管理组成员对本部门药品质量事故或质量投诉有调查、处理及报告记录。 九、药品质量与安全监控小组成员每人负责一个（或多个）临床科室，建立药学与临床用药相关事宜的沟通与联系，为临床解决与药学有关的问题，每月一次，有详细的工作记录，交药品质量与安全监控小组副组长，经副组长综合整理后交科主任。对于临床急需解决的问题由负责此科室的药品质量与安全监控人员立即处理，不得延误。不能解决的问题向部门组长汇报。需要科室协调的，由组长向科主任汇报。 十、药品质量与安全监控小组成员，每月对自己所负责联系科室存储的备用药品和急救药品进行质量与安全检查，检查记录和分析报告、整改建议交副组长，副组长整理后交科主任。 十一、对临床发生的药品不良反应事件，药品质量与安全监控小组成员在科室报告的第一时间到达所联系的科室，协助医护人员填写《药品不良反应/事件》报告表，报告表及时交药剂科。每月最后一天将临床科室主任填写的《医院药品可疑不良反应/事件零报告表》交药剂科。 十二、药品质量与安全管理组成员做好本部门药品质量与安全管理的各种记录的年终归档工作，记录保存3年。
正宁县人民医院药剂科质量考核评分标准 考核项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 科室制度有健全的规章制度、岗位职责、药房工作 制度、药品验收出库与养护制度、药品效期管理制 度、差错事故管理制度、药品检测检查制度、药品 信息收集制度、药品采购制度、库房工作制度等 无组织扣3分，未开展工作扣3分，规章 制度、岗位职责不完善酌情扣分，核心制 度每少一条扣1分。 药事管理10 药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、 会议记录，记录规范、完整；临床药师参与查房、 监测用药及药物不良反应。 检查工作记录，无记录扣5分，记录不齐 全扣1分/项。 医疗规章制度 核对制度 5 严格遵守药品调剂过程的“四查十对”，并交待姓 名、药品、用法、注意事项，处方出门差错率 <1/10000，中药饮片处方称量误差<5%。 现场检查或抽查处方，无药师双签字扣1 分/张处方，1项未交待扣1分，发错药 未造成后果一次扣5分，造成后果按有关 规定处罚，超标1次扣1分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，并做好相关记录和交接班记录本。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行 职责一人一次扣2分，无记录扣3分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一 起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及 时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一 起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资料不 得分,工作不到位扣1分/次。 处方管理 5 处方有登记、保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全扣1 分，处方丢失每份扣1分。 取药等候时间 5 西药、中成药＜10分钟，饮片＜30分钟。现场查看，排队超过1分钟扣1分。 特殊药品管理 5 麻醉药品及一类精神药品管理实行“五专”管理， 无转让、借换、流失和被盗事件发生。精神药品实 行“三专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管 管理不规范扣2分，帐物不符扣10分， 并追究原因。无发药签字扣1分/张处方， 处方不合格扣1分/张。
急诊科医疗质量考核分标准 急诊科医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组10 有“质管小组”;每月1次医疗质量自查(病历质量、请“质控小组”成员介绍质量自查情况，查医疗质 织与管理医疗规章、医疗安全);自查结果有记录、对存在问量管理本;无组织扣3分;未开展工作扣4 题有改进措施和意见。分;无记录扣3分。 交接班制度 6 科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重医师交接班本存在漏交或漏接情况，危重患者未进 患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，行书面及床头交接班、有事外出未告知值班人员去 有事外出要告知值班人员去向。向、未坚守工作岗位，出现脱岗各扣1.5分 10 落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要未执行“急诊首诊医师负责制”扣1.5分;首诊医 急诊首诊求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何师拒绝诊治患者或将出现推诿患者现象扣1.5;首诊 负责制度理由推诿或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾病，1人医师故意将患者收住非相应专业病区，每发现医应予收住相应科室病区。对危重患者应就地组织抢1分;对疑难、危重病例，首诊医师未按照有次扣 疗救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室关规定诊治或进行会诊扣1.5分;对病情涉及多科规前，首诊医师要对患者全面负责。的患者，首诊医师未
按患者的主要病情收住相应科章交接病人有记录(登记) 室扣1.5分。交接病人无记录每例扣1分 制急救知识及5 对员工进行心肺复苏急救操作培训落实“住院医师缺人员培训计划扣1分;缺培训记录扣1分;每次度操作培训规范化培训方案”，有计划，有记录。抽查考核2人，每不合格1人次，扣1分. 死亡病人要求在病人死亡一周内讨论，并由科(副)主任或查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例， 讨论 6 以上职称的医师主持;内容包括讨论日期、主持人发现一例未讨论不得分，讨论记录本不全一处扣1 及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨分。 论意见。 病历书写13 按照病历书写规范对每一位患者书写门诊病历或急随机访视急诊病人，一例未书写病历扣2分，病历 规范诊留观病历。应有急诊抢救记录和留观病历书写规书写不规范一例扣分;抢救记录，不符合规范要求 范，留观观察病程记录24小时不得少于2次，急危扣2分;无24小时上级医师查房记录扣1分。 重症患者随时记录，24小时内应有上级医师查房意 见 医疗坚持“查对制度”发现差错及时登记，小差错报告一起医疗缺陷扣1分;投诉扣1分，影响到医院秩 安全 12 ，发生医疗纠纷苗序纠纷扣5分，一起法院诉讼扣5分，不配合医务科主任;大差错及时上报医务部
药剂科全面质量管理与持续改进方案 药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下： （一）药剂科全面质量管理组织及任务 1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，副组长由科副主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。 2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，由分管调剂工作的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务时：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。 3、药品质量管理小组以药检室为中心，由分管药检室的科副主任任组长，各班组组长为成员，主要任务是：定期(每月一次)检查个调剂室和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （二）全面质量管理考核指标（质控指标） 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《四川省综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标； 1、药学工作质量考核主要治疗 （1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%；划价准确率≥98%。 （2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 （3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。 （4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测、尽享ADR监测，促进临床合理用药。每两月提交一份抗菌药物使用量调查情况表（包括门诊、住院），每月与信息科合作编发一期《综合医疗信息》和按规定向国家ADR监测中心报送ADR报表。 2、药学工作管理情况考核主要指标 （1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 （2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期
药剂科西药房绩效考核方案为搞好药房窗口建设，有效实现分工合作，打破分配上的平均主义，调动工作积极性，保证调剂质量，完成好各项调剂工作，使药房管理逐步走向规范化、标准化，对西药房实施量化考核管理方法实行奖金分配。 在药剂科上班的根据工作量，职称，职位，上班时间等，采用积分制考核方法。具体如下：职务积分：主任：40 分，组长30 分。 职称积分：副主任药师：100 分，主管药师：50 分，药剂师：30 分，药剂士： 20 分，未取得职称的专业技术人员：10 分。 学历积分：研究生：50，本科：30 ，大专：20，中专：10 分。 上班积分：白天班：3 分，夜班：5 分。 工作积分：每张处方2分，当天个人的处方数=总处方数+上班人数（包括夜班） 以下内容是扣分及加分要求： 1、要求按时上下班、坚守岗位、服从安排。有迟到、早退、串岗等脱岗行为者每次扣 2 分。 2、着装上岗不符合要求（衣着整洁、挂工牌）未带胸卡牌每次扣 2 分。 3、上班时要注重礼仪，不准在调剂台窗口前吃东西、接无关打电话等，违反者每次扣 2 分。 4、上主班的人要做好通风排气，做好干湿温度记录，未做记录的扣 1 分。 5、每天的交接班：必须有夜班及主班人的签名，纪录缺少的药物，夜班病人量，是否领药，
6、班次排定后若有特殊情况需调班者，由当事人找人顶班，并应提前－天报告药房负责人。当事人按休息、顶班者出勤排班。因无人顶班（空岗），所扣分均分给当天上班人员。违反者扣10 分。 7、对病人热情耐心做好发药解说工作，不得与病人争吵；上班不得有高声谈笑、唱歌等行为，违反者每次扣 2 分。 8、被病人投诉到科室查实扣 5 分，被病人投诉到医院查实扣10 分，并按医院的规定处理当事人。 9.应保持工作环境整洁，包括清理调剂台、清洗药勺、研钵等，发现调剂台脏乱者扣 2 分。 10.发药时发现处方错误应及时向医生发馈更正，并在不合格处方本子上登记,登记一次加2 分。 11.每个月的业务学习，讲课者并在业务本记录加 5 分，听课者加 2 分。 12 、有病人口头表扬一次有记录者加 3 分，有病人感谢信、锦旗、牌匾等加 10 分，并上报医院嘉奖。 13.提出合理化建议，经采纳实施确能提高工作效率，方便患者等奖 2 分。 （四）、记分法 记分由药房负责人每日按工作项目分类填报到个人名下，季末汇总出各人当 月工作成绩总分。 （4）药房组长负责统分和药房管理、质控督查。 （五）、奖金计算 1.分配系数（没人的单位系数 1 ）
急诊科医疗质量控制方案 为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，制定本方案。 一、急诊医疗质量控制目标： 1、完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的 基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。 2、更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从 被动管理向主动管理改变。 3、重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗 质量是医院工作的中心任务。 4、推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、 管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量 管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常 工作步入规范有序的轨道。 5、通过质量控制，使急诊科的各项工作质量达到《福建省急救 中心急诊工作流程质量控制标准》（参考三级甲等医院作为 标准）。 二、成立急诊医疗质量管理小组：质量管理小组由科主任、总住院、 科秘书、护士长等组成。由科主任任组长，分设病历质控员、 医疗质控员、护理质控员三个质控岗位。分别履行以下职责：
1、组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作；质 控制度的修订；质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各 项工作的落实何质控目标实现。 2、病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和 监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽 查急诊门诊病历、急诊处方，着重对三级查房、合理检查、合 理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。 3、医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科 工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长 汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织 科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。 4、护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行 检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促 落实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对 在岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。 三、急诊科质量控制工作计划 1、建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工 作流程，定期组织医护人员学习，要求各级医护人员熟知以上 各项法规、制度、流程，贯彻至日常工作中。 急诊相关法规：《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条
三级医院急诊质控评价标准 一,急诊科设置基本要求 :（25 分） 1, 急诊科布局,流程合理（应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅）.（6 分） 2, 急诊科识别标志醒目 ,夜间有灯光 .内设科室（窗口）标志醒目 .（5 分） 3, 急诊科内设有诊室 ,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室 .三级医院还需设置急诊挂号收费室 ,急诊药房 ,急诊化验室 ,预检室 .（5 分） 4, 观察床设置不少于核定床位数的 2%.（3 分） 5, 抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.（3 分）6, 急诊分科 :按一级科目分科 ,必备内,外,儿科（2 个以上要求单独设科室）;三级医院要求设置不少于 1 个二级科目急诊 .（3 分） 1, 不是独立医疗区域扣 2 分;无专门出入门扣 2 分;回车道不通畅扣 2 分. 2, 急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2 分;内设科室标志不醒目,每个扣 0.2 分. 3, 科室设置不全 ,缺 1 室扣 2 分 4, 观察床设置少于核定床位数 ,不足 2%扣 0.5 分,不足 1%扣 1 分 . 5, 抢救,监护室床位少于核定床位数 ,不足 1%扣0.5分,不足 0.5%扣 1分. 6,急诊不分科按缺科扣分 , 每缺一科扣 1 分 . 二,室间质控:（40 分） 1, 急诊管理制度健全 : 1.1, 建立首诊负责制度 ,值班制度 ,交接班制度 ,病例讨论制度 ,会诊制度 ,留观病历书写制度,病人入院护送制度 .（6 分） 1.2, 固定医师（在急诊一年以上）按床位核定的 1%设置 ,其中中级以上人员不少于1/3,高级1人.（3分） 1.3, 非固定医师轮转时间不少于半年 .（3分）
药剂科质量管理自查总结 及时掌握各临床科室药品需求，由药剂科专人制定合理的采购计划，报中心药事委员会成员审批、严格按照《国家基本药物目录）》从扬州医药有限公司购入合格的药品，特殊用药按申报目录购进，保证临床患者用药安全及供应及时。所有药品按照药品入库验收和保管制度及时准确入库，做到货、票、帐一致药品存储保管：严格按照《药品质量管理规范》按药品分类、分区存放，冷藏药品放入冰箱0-8度存放、对20度以下的药品放入阴凉柜0-20度存放，做到帐货相符。每月按时做近效期表，对不合格药品、过期药品及时登记，并下架封存处理。各种卫生材料和低值易耗品根据需要做计划集中采购、仓库实物和电子管理系统记录一致。严格按照《药品质量管理规范》的要求，做好各类台帐登记表（温湿度登记表、药品质量养护登记表、药品质量检查登记表、不合格药品登记表、过期药品登记表、特殊药品购用审批表、麻醉药品精神药品基数登记表、近效期药品催销表）。在特殊药品管理上，严格按照特殊药品管理要求，做到“五专”（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记）管理，及时登记使用消耗情况。麻醉药品处方至少保存三年备查，精神药品处方至少保存二年备查。调配药品，必须凭处方或者医嘱进行，严格执行药品调配操作规程，确保发出的药品准确无误。调配处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断；对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有药物禁忌、配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。调配审核人员应在处方上签字或盖章，处方留存二年备查。 篇二：2012年12月份药剂科质量检查小结2012年12月份药剂科质量检查情况检查依据：药剂科根据相关法律、法规制定的质量安全管理与持续改进制度、各项操作规程。药剂科质量检查小组于12月12日对门诊西药房、12月13日对门诊部和急诊药房进行质量检查， 具体情况如下：门诊西药房 1. 门诊药房实行柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项等；处方调配流程合理，秩序井然。 2.药房内部干净、整洁，各排药架上药品标识清楚、药品摆放整齐，各品规周转数量合理。 3.温度、湿度每日两次记录完整，各冷藏柜运转正常，内部储存药品无受潮、浸渍现象。 4．当日麻醉药品和一类精神药品处方符合相关要求，专册登记本记录完整；麻醉药品和一类精神药品账物相符。 5.各效期药品管理记录本上，有 对各效期药品的处理、与其它部门沟通、调济使用的记录。
附件： 江苏省二、三级医院急诊科评价标准（2010年版） 江苏省卫生厅 二〇一〇年六月
评价标准说明 一、本标准适用于二、三级综合医院（含中医院）。专科医院参照执行。 二、评价标准共分五个部分：组织建制（50分）；部门设置（420分）；医疗技术（200分）；科室管理（200）分；医疗服务（或急诊服务）（130分）。 三、评价标准共1000分：900分以上（含900分，下同）为优秀；800分以上、900分以下为良好；700分以上、800分以下为及格。 四、被评科室年度获得市（厅）级以上荣誉的，给予加分。国家级加30分；省（部）级加20分；市（厅）级加10分。被评科室年度较好完成较大指令性任务获得单项奖励的：省（部）级加10分；市（厅）级加5分。 五、本标准考评方法中的‘查阅资料’以查核相关原始文件、记录、登记、统计等，一般不以复印件为据；‘随访’，指依据标准基本要求随时访问被评单位相关科室人员或社会相关部门人员以及患方人员。 六、本标准每项扣分除注明可超‘标准分’继续扣分的以外，均以扣完本项基本要求标准分为止，一律不倒扣。
一、组织建制（50分） 标准 基本要求 标准分考评方法扣分标准三级医院二级医院 1. 领导体制健全（20分）1-1 有分管副院长、落实科室任期目 标责任制，有检查措施。 1-1有专职科主任，科主任具 备高年主治医师及以上职称。 10 听汇报、查文件缺一项扣5分，扣完为止 1-2 有专职科主任，科主任具备副主 任医师及以上职称。 10 查证书1项做不到扣5分 2. 组织建制（30分）2-1 接诊主诊医生为注册执业医师， 相对稳定，每半年轮转一次（急诊 专科医师要求占在急诊工作医师总 数的80%以上）。 2-1 接诊主诊医生为注册执业 医师，相对稳定，每年轮转一 次（急诊专科医师要求占在急 诊工作医师总数的60%以上）。 5 查证书，排班表做不到扣5分 2-2 接诊主诊医生有三年以上临床工作经验。20 查证书 抽查5人，一人不符合要求扣5 分 2-3 危重病人抢救主持人资质为高 年资主治医师或以上。 2-3 危重病人抢救主持人资质 为主治医师。 5 查抢救记录做不到扣5分