社会工作实习报告：xxxx医院的报告
一、实习背景
自上个世纪九十年代中后期起，社会工作在中国大陆作为一门新兴的学科得到了极大的重视和大力的发展。社会工作专业教育在各类院校迅速发展，社会工作也开始走上了学科建设的道路。
作为一门新兴的学科，社会工作面临着教材、师资的缺乏，面临着在中国社会的转型时期如何实现学科的国际化、本土化，如何建立适应中国社会发展需要的社会工作理论与模式等诸多问题。
山东大学作为国内首批开设社会工作专业的院校，在社会工作的学科建设道路上也在努力地探索与研究。广大社会工作师生不断努力探索，总结经验，将社会工作理论同中国实际相结合，试图建立与社会发展相适应的社会工作模式与道路。
为了更好地参与社会实践，山东大学哲学与社会发展学院社会工作系与山东省济南市民政局达成协议，建立社会工作实践基地，以济南市民政局及下属单位为活动基地，由社会工作系的学生在其中开展机构实习。这不仅为学生提供了一个了解社会的窗口，参与社会实践的好机会；也利于增进社会各界对社会工作的了解与接受。
根据校方与民政局的协议，基地实习为期五个星期。山东大学社会工作系的学生被分派到市民政局及下属单位各机构，包括民政局各机关科室、济南市福利院、济南市精神病医院、革命烈士陵园以及殡葬管理处。作为山东大学社会工作系的第一批本科毕业生，笔者有幸参加了本次的基地实习，并被分派到济南市精神病院。
精神疾病，是肌体在内外环境不利因素影响下，导致认识、情感、意志等精神活动以及行为出现不同程度障碍的疾病。（1）精神疾病给患者、家庭带来了极大的痛苦与不堪，也给社会带来不稳定和负担。但是，无论患者本人或家庭，甚至社会其他群体，对精神疾病的认识、了解和重视程度往往是不够的。
那么，精神病这一特殊群体，他们的基本状况是怎样的？致使他们发病的因素有哪些？有哪些措施可以预防发病或者可以利用哪些社会资源更好地为这一特殊群体服务呢？
当我们用一种超出病理学或一般社会世俗的眼光，从社会工作的角度来重新关注这一社会群体的时候，我们可以怎样来回答上面的问题呢？
这正是本次实习得以形成的基本背景。
二、实习单位背景材料的介绍
（1）济南市精神病院的基本情况
1. 性质
济南市精神病院，其前身为济南市收容所，建于建国初期(1948年)，隶属济南市民政局，
是国家唯一在济南市投资兴办的，规模较大的一所社会福利精神专科医疗单位。
该院与其他的一般综合医院在隶属单位、服务对象以及服务性质上有着明显的区别：（1）在隶属单位上，前者归属济南市民政局，后者归卫生部门管理；（2）在服务对象上，前者担负着全市六区三县一市中“三无”对象精神病人和复退军人中精神病人的收养、治疗、康复工作。同时面向企事业单位和自费精神病人提供医疗、护理服务。后者面向一般社会大众。（3）在服务性质上，前者是非营利性的，以治疗为主、疗养结合；后者则一般以治疗为主，带有很大的营利性。
2. 机构设置与职能
济南市精神病院下设的机构包括：（1）病房。这是医院工作的一线场地，是病人生活、活动的主要场所。该院设有五个病房，四个男病房，一个女病房，平均每个病房有45位病人。每个病房有11名工作人员，两名医生，九名护士。一般每天有两名医生、三名护士值白班；两名护士值夜班。病房实行的是白班和夜班的轮流值班制。（2）门诊。该院门诊的性质同一般综合医院相似，可为病人提供检查、诊断服务。（3）后勤部门。包括各办公室、科室，如财务科、医务科、膳食科等。
3. 工作情况
多年来，该院在济南市民政局党委的领导下，在社会各界的大力支持下，遵循“上为政府分忧，下为百姓解愁”的办院宗旨，经过全院广大员工的努力，取得了可喜的成绩，先后获得省级民政一级精神病院、市行风建设示范窗口、槐荫区价格计量信得过单位等荣誉称号。
今年来，为了更好地实践中央“三个代表”思想，该院积极投入市民政局开展的“满意在民政”的活动，努力为病人及病人家属办实事、办好事，把“亲情送入病房，将满意带向社会”的服务承诺落实到实处。在原来服务承诺事项的基础上，针对医院地处偏僻，病人家属探视不便的问题，医院向病人家属及单位推出“一接两送”服务；并在病区、门诊、医院内安装磁卡电话，设立了7500204心理卫生咨询电话及特设监督电话7983951。
该院在建设、完善、提高医护服务水平等工作上取得了些可喜的成绩，但在医疗、护理等管理中仍存在有待改进的地方。
(二) 医务工作者的基本情况
该院在岗人员150人，离退休人员40多人；除此之外，还有一些招聘的临时工作人员，其中不少为医院中正式职工的家属。除离退休人员外，在岗人员一般分布在病房、门诊及后勤部门。
在岗工作人员的工资，一般由政府财政拨款。医生、护士在近几年也参加了岗位职称的评定。据该院院长介绍，该院副高级别的医师共有8位。
该院从1989年最后一批正式招工之后，就再也没有接纳新的正式工作人员。直至今年9月份，精神病院通过在人才交流市场上招聘人才的方式，正式聘用了6位医学院神经科毕业的本科生。从一定程度上为该院的长远发展注入了新的力量。
（3）病人的基本情况
由于精神病院隶属单位的特殊性，该院的病人主要来自“三无”对象、复退军人和企事业单位中的精神病患，自费前来疗养的精神患者以及过去其前身为收容所时遗留下来的无家可归者。这些病人年龄从17岁至70多岁不等，文化程度从文盲至博士不一，职业从农民至技术员有别。
（4）笔者实习的基本内容
按照院方的安排，实习生在了解医院的基本情况后，便到病房参加一线的实习工作，了解医院一线的运作情况。
病房的工作既详细又琐碎，笔者在此了解了关于病人的第一手资料。在此过程中，笔者试图从社会工作者的角度了解病人，从社会工作的角度审视医院的具体运作，试图发现其中存在的问题，并思考探讨通过各种途径将问题加以缓解或解决。
三、实习的具体内容
（1）关于病人的具体情况
1.病人的基本状况
笔者实习的病房是精神病院唯一的女病房。由于女病人在心理和生理上的特殊性，该病房也有自身的特点。譬如，由于女性在家庭中所处地位的特殊性，女性往往在家庭中扮演着打理家务、照顾家人饮食起居的角色；此外，由于女性的家庭暴力倾向相对较小。于是，女病人往往在住院不久，病情稍加控制之后，便出院了。这样使得女病房病人的更换很频繁。
据笔者调查到的资料显示，至2002年9月20日止，女病房共有46位病人，其中两位假出。（据护士介绍，若病人家属与院方商定，保证病人在离院期间能按时正常服药，病人假出回家是允许的。）
下面是一组关于女病人婚姻状况、文化程度以及职业情况的统计图表：
(附加说明：婚姻状况表中，未婚是指从未接过婚的情况；已婚是指目前处于具体的婚姻关系中，另一方还在世的。）
从上面的统计图表可以看出，大部分的女病人处于未婚、离异或丧偶状态；受教育程度分文盲、小学、初中、高中、中专和大专不等，大部分人文化程度不高，接受初中以下文化教育的占57.8%；而这些女病人有60%以上是农民或工人，有接近24%的人处于失业状态。
下面是一张病人一天具体活动的清单：
7：00 吃早饭12：00-13：30 午休
8：00 医生查房13：30-16：00 活动
9：00-10：30 活动（看电视、服药）16：00 晚餐
11:00 吃午饭晚餐之后活动-服药-休息
8点，病房中昨夜值夜班的医生、护士向当天值白班的医生、护士交班，具体交待昨夜病人的情绪状态、行为表现。之后，医生查房，观察病人服药后的反应，适时下医嘱，调整用药，控制病人病情。医生对病人的治疗一般以药物治疗为主，心理治疗为辅。
病人一般在病房内活动。倘若天气很好，护士们会带领他们到院子里活动，唱歌、聊天、打扫卫生等等。医院会定期安排病人进行查体，以保证病人肌体的健康正常。
医院还组织病人参加一些郊游活动，但有些病人不愿参加。因为他们害怕外界异样歧视的眼光。此外，过去医院曾组织病人在一些小工作坊参加集体劳动。具有经验的医生介绍，此类活动或劳动，有助于增进病人的康复。但却由于种种原因，此类做法被迫减少或停止。
这样，病人的生活就显得更加单调与枯燥了。
2.关于病因的初步分析与探讨
近几十年来，各国精神病学对精神分裂症的致病原因进行了不少研究，但直到现在尚未彻底查明。现将主要方面研究的资料归纳如下：
<;1>;遗传。许多精神病学家注意到本病患者亲属中精神病的患病率远高于一般人。很多资料说明，与精神分裂症患者的关系越密切，精神分裂症的患病率便越高。但由于患者常与其近亲在同一环境中生活，究竟是遗传因素还是环境因素是致病的主要原因，尚不足以论证。
<;2>;素质。临床上常可观察到许多精神分裂症患者在疾病发生前即存在一些特殊的个性特征。类似的个性特征，甚至在患者的近亲中也可见到。一些临床精神病专家认为这类个性特征反映了患者病前的不良素质，它是由先天不良的遗传背景和后天环境中缺乏锻炼的共同因素形成的。不少精神病患者明显发病前神经系统机能状态已不健全，这种不良素质为精神病的发生和发展提供了有利条件。
<;3>;精神因素。临床上常见某些精神症患者起病于遭受精神刺激之后。
精神因素只是精神分裂症的诱发因素之一，而对本病的进一步发展和恢复并不起主导作用。<;4>;躯体因素。躯体疾病对这种病仅仅是一个诱发因素，而不是精神分裂症的根本原因。
上述观点，大部分是从病理学角度对精神病因的探讨。近年来，随着医学模式的转变，精神病学的模式也在发生变化，从原单纯的诊断、治疗等生物医学模式发展为现代的社会、心理、生物医学模式。
虽然学术界、理论界对精神病因的探讨在发生着变化。然而笔者在实践中，至少在该院的实习实践中发现，虽然大多数医护工作者承认精神病不应只单纯地从医学、生理、药物角度进行治疗，还应结合病人心理及周围社会环境诸因素；但是，由于受长期从事某项工作的思维定势的局限以及相应的社会资源的缺乏，笔者认为院方工作人员在试图将社会、心理、生理相结合进行治疗的过程中，所做的是远远不够的。
精神失常可以由许多形式，从性格失常或神经官能症(neuroses)（包括深度焦虑或消沉状态、忧郁症、恐惧症、冲动行为、由心理压力引起的疾病等）到更加严重的失常式精神分裂症（psychoses）(包括偏执狂、性格分裂症以及更年期或身体衰退等生理变化引起的躁郁症和忧郁症等)。从社会学观点来看，我们的注意力主要集中在社会对问题的种种界定和由此导致的社会反应和治疗上。（[美] Vincent N . Parrillo ）(2)
按照，Parrillo的观点，作为社会工作者，更应该从社会学、社会工作的角度出发，对精神病人的病因进行探讨与界定。
从上文的一些调查资料中，我们可以发现精神失常的发病率与年龄、婚姻状况及社会等级等变量之间有着重要的联系。
在46位女病人中拥有大学本科学历的几乎没有，大部分病人的文化程度在初中以下，差不多58%病人入院前是工人。这部分病人的社会经济地位是比较低的。这种在社会等级上的限制，很大程度上决定了她们得不到更好的服务与治疗。
另一方面，大部分女病人处于未婚或离婚的状态，她们大部分处于25岁-55岁之间。处于这个年龄段和这种婚姻状态下的女性，从某种程度上说，缺少了婚姻家庭的支持与依靠以及感情上的寄托。从少女至成熟女性或者从传统母亲、妻子到孤身一人的角色没有得到很好的转换。从而导致处于这种处境的女性更脆弱、更易于患病。
此外，笔者还想指出的是，精神病症诊断的可靠性仍是需要质疑的。我们必须考虑到精神病诊断的可靠性，因为精神疾病比生理疾病更难准确地确诊，即使是精神病专家在诊断中也常常会意见不一。而在现代，“生活在一个以男性为主宰的世界给妇女带来了困难，妇女在社会化过程中比男性更需要得到帮助；社会上盛行的性别歧视倾向影响了主要为男性的精神病医生的诊断。”（3）有些心理表现在妇女身上往往被视为不正常、有精神疾病，而表现在男性身上却被认为很自然。同时，由于职业观念的作祟，医生很容易做出有偏差的判断，那就是：只有有病的人，才会前来求助。这样，他们往往会将每位前来求助的人打上患病的标签，而开出各种药物，加以控制他们稍微脆弱的神经。而一旦习惯了用药的病患，将很难摆脱对药物的依赖，从而进入了一个不断地同药物纠缠的死循环。而真正的事实却是，这些病人一开始只是由于对环境的调试不良而造成心理上的某些障碍而已。
（2）对社会工作者在实习中所扮演角色的探讨——同（3）病人（案主）建立专业关系的一种尝试
为了更好地说明问题，笔者首先阐明个案工作（社会工作的一门工作技巧）与心理治疗的区别。
1、理论基础不同
个案工作的理论来源是社会学、社会心理学和文化人类学等，尤其受微观社会学和社会心理学的影响比较突出；心理治疗以心理学和病理学为基础。
“心理治疗以人的需要（动机）导致人的行为或者一定的行为与一定的刺激相对应作为假设基础，从心理的角度理解被治疗者的行为特征。而个案工作假设求助者为社会的人，并以人际关系的互动作为分析的起点，探讨求助者人际互动与其心理变动的关系，从中找出变化规律的特征。”（4）
2.对被治疗对象的界定不同
个案工作者不将被治疗者视为心理有疾病的人，而是认为“由于他们的生活暂时遇到了困难，他人评价的影响逐渐加重，从而产生内心的焦虑，导致精神出现偏差。因此，个案工作者不将被治疗者称为被治疗者，而为求助者或案主。” (5)而心理治疗认为，治疗者与被治疗者是一种治疗关系，治疗者通过专门的技术和方法消除被治疗者的病症。这与个案工作者通过鼓励、带动、引导案主认识自己的问题，积极介入原来的生活，使问题得以解决的立场是完全不同的。
3.治疗过程不同
“心理治疗把治疗者与被治疗者的人际互动从被治疗者的日常人际互动中分离出来，认为治疗的全部实现过程即为治疗者与被治疗者的人际互动过程，被治疗者病症消除就意味着治疗过程的结束，被治疗者可以重新回到原有的人际互动中。”（6）个案工作则认为，治疗者与被治疗者的人际互动固然是重要的环节，但更重要的是能使案主更好地介入原来的生活。
由此可见，个案工作与心理治疗在视角上有着明显的区别。从而使得社会工作者与医务工作者在精神病患的治疗角度上有了明显的区别。
在阐明上述观点的基础上，笔者试图探讨社会工作者在病人从“入院-住院-出院”这一过程中所扮演的角色。社会工作者在这一过程中通过同病人建立一种专业关系，从而提供社会工作的专业服务。
1.入院
病人一般先到门诊进行诊断，门诊确定病情之后，若患者表示愿意住院（或有此必要）,这样病人才住进病房。新病人住进病房之后，护士们为他（她）准备病号用的衣物。（一般洗漱用具，病人自带）病人家属则在医生办公室向医生讲述病人的一些具体情况。
一般地，医生会按时间的先后顺序询问病人的一些经历，如家中有无精神病患，病人出生时的基本情况（是否足月顺产、是否母乳喂养），病人的成长经历以及发病时的具体表现等等。在询问工作基本结束之后，医生会告知病人家属，病人服用某药物之后产生的一些副作用；并征求家属意见是否用药。双方达成共识之后，签订协议书。协议书的签订，是一项保证。倘若今后出现医疗事故，患者与院方的责任就明确多了。
在这个阶段，社会工作者应扮演支持者的角色。所谓支持者，“社会工作者面对求助者不但
要提供直接的服务或帮助，而且要鼓励受助者在可能的情况下自强自立，克服困难，即…助人自助?”。（7）即在这一阶段，在现有条件下，社会工作者应耐心倾听病人（案主）家属的倾诉，并表示相信病人配合治疗，定能控制病情；给予家属信心，支持他们。
2.住院
这是对病人进行具体治疗的阶段。
新病人将按照院方的安排进行活动，按时吃药。其间，医务工作者会给予病人适当的心理治疗。从某种程度上讲，或者说按病理学的角度，精神病人重新康复、回归社会的可能性很低。
但基于社会工作者的立场，在实习中，笔者曾做过努力，试图通过同病人的交流，为其提供一种精神上的支持，帮助病人重新正视自我、肯定自我，重拾回归社会的信心。
下面提供一个实习过程中的案例，试图说明同案主建立专业关系的一种尝试。
案例：
（病历摘要）
某女，年龄：23岁婚姻状况：未婚
籍贯：济南文化程度：中专
职业：待业
病史：行为异常3年余；失眠，打人、骂人，行为怪异；成绩一向优秀毕业后找不到工作，心情积郁，怪罪父亲，迁怒于母亲。
（护士们曾告诫笔者，不要过于接近这名女病人。因为她擅长伪装，喜欢说谎；曾用剪刀刺伤其兄长。但也许是年龄相近的缘故，当其他护士不在场的时候，她却很乐意同笔者交谈。）
（下面是一次谈话的记录摘要，A：病人B:笔者）
…… ……
A：你一年只回家一趟吗？
B: 是啊，我家离这儿太远了。
A: 那你一定很想家吧？
B: 嗯，很想，想爸爸、妈妈。
A: 他们常给你打电话吗？
B: 对啊，一个星期一次。暑假的时候，几乎每天都有一个电话，虽然只是短短的几句话。A: 电话费挺贵的，你父母一定很疼你！
B: 是啊！其实天下的父母都一样，都是疼爱自己的子女的！
…… ……
（接下来谈论的是父母的话题，由于事先通过病历和在护士们那儿得到的资料知道案主同家人关系不佳。笔者希望在交谈的过程中，涉及家庭话题时，试图向案主传达父母总是疼
爱和爱护子女的信息，以试图消除案主对家人的疑虑。）
…… ……
A:我爸爸的脾气可暴躁了。（她开始慢慢放开自己，坦白地述说她的一些真实感受了。）B: …… （点头，表示在注意倾听，理解对方的感受。）
A:我哥哥和我的关系一直不好。他从不来看我，也从未关心过我。
B:一直是这样吗？
A:是的。从小他就不理我，他同他的小朋友玩，我只能同我的小朋友玩。（这是否表示从小她与哥哥的关系就不融洽、不好相处？）
…… ……
A:我以前在武汉工作过。
B:哪儿怎么样？
A:那儿好呀，比济南好。
B;在那工作顺利吗？
A:嗯，我都快升职了，可我爸老让我回来。
B:他也许是担心你吧！
A:可我回来找不到工作了。知道吗，我在武汉就快要升职了。
B:别担心！等你病养好后，争取早日出去；你还年轻，还有很美好的未来，会有很多好的工作等着你！
A:谢谢你！
B;相信你，一切会好起来的！
……. …….
(这位女病人在中秋节前出院了，不知道她的一切是否重新来过。但至少在这个过程中我们曾努力过。)
同病人（案主）建立专业关系的过程中，笔者认为社会工作者应当更好地扮演倾听者的角色，耐心听取案主倾诉内心的感受，并对此做出积极的回应，诸如点头、微笑，表达自己对对方的认同。倾听是一种同案主建立专业关系的很好的技巧，是获得案主信任的一种很好的途径。对一位长期被视为异常，被孤立的案主来说，表示出愿意真诚倾听的愿望，有利于他获得认同感，有助于他重拾信心、肯定自我。同时，社会工作者还应是一名积极的倡导者和支持者，鼓励案主自强自立，当案主表示采取新的行动走出困境的时候，应倡导某种合理的行为。
此外，笔者认为面对精神病患，社会工作者应做好心理准备：（1）消除畏恐心理；（2）尊重对方人格；（3）将对方视为平等的对象。同时，需要工作者具备耐心、同理心-“人同此心，心同此理”。工作者不仅能溶入案主的感受，表达自己的理解与支持；又能客观地指导案主走出困境。这不仅需要社会工作者掌握扎实的专业理论，还需要工作者在实务工作中不断地提高自己在人际互动中理解他人不同的生活方式和价值的能力。
3.出院
这个阶段包括病人办理出院手续及其重归社会后的生活。
按照院方的要求，病人出院，事先征求医生的意见，之后病人或其家属到膳食科和门诊的相关部门做清算工作，再回到病房做最后的结算，将病人在住院期间所花费的费用做个总结，最后凭结算清单到门诊付清费用，即可出院。这个过程繁琐、费事，给病人和医院带来极大的不便。
为此，笔者设计了一个方案，试图简化这道手续，即每个病房每个月在月底向膳食科和门诊部统计该月每个病人花费的费用，做好统计结果。病人办理出院手续时，只需在病房取结算清单到门诊结算即可。这样，既方便了病人，又提高了医院的办称事效率。
（病人重归社会后的生活是检验医院治疗工作是否有效的重要环节。由于各种原因和条件的限制，笔者在实习中没有做病人的随访工作。）
四、总结
（1）医院治疗模式的小结
在治疗方式上，医院以药物治疗为主，心理治疗为辅；认为只要病人病症消除，即可出院，回归社会。而社会工作认为应将案主置身于人际互动的过程中，引导其重新认识自我，提高其适应社会环境的能力，重新介入原来的生活。这往往造成单靠院方孤立的药物、心理治疗导致病人回归社会后，由于处理人际关系，介入实际生活的能力没有恢复或提高，一旦回到原来的环境，病情又复发。这就是精神病复发率高在治疗技术上的反省。再好的疗养环境，没有从能力上改变病人，同样很难取得好的效果。
基于治疗理念和其他各种条件的限制，病人的活动被局限在一个很小的范围，同周围其他部分隔绝，过着一种封闭和管制的生活。这往往使病人抛弃自己过去可以自主的角色，完全接受住院者的角色，顺从了医院预期安排的生活，满足于医院提供的一切心理、生理服务。院方则按预期的设想，每天记录病人异常的行为，往往忽视了其正常的一面，从而就更加加深了病人对自身康复能力的怀疑，更彻底地成为住院者，消极顺从地扮演这种角色，以符合医院预期的规定。
这带来的结果往往是，病人越来越依赖于药物，越来越肯定自己处于病人的角色，对外界产生极大的怀疑与恐惧，认为医院才是最好的栖身之处。随着住院时间的加长，出院的机率会越小。这往往同当初入院的期望（希望尽早出院）相反。精神病院的氛围在某种程度上会恶化病人的精神问题。
所以，医院的治疗模式有待改进。医院应尽快让新病人出院，以免其丧失独立承担个人责任的能力。
（2）对病因探讨的小结
从社会工作的视角探讨精神病因，发现发病率很大程度上同社会等级、婚姻状况及年龄因素有关。
从社会经济因素来看，社会上低收入者群体更易于接受政府提供的精神疗养服务。这些服务由于资金来源单一（常为政府拨款）等原因，使得服务的条件和质量常常欠佳。而社会
中产以上的阶级，以其经济条件，可以接受更好的服务。
这就要求政府应当健全医疗保障体制，建设相应的社会福利机构，以更好地为广大阶层的人民服务。譬如，随着中国社区建设的发展，社区工作的普及，我们可以在社区中建立类似“社区精神健康中心”的服务机构，适时地向社区居民提供心理咨询、个案辅导等服务，开展心理健康教育等活动，便利社区居民的生活，提高社区生活的质量。此外，还可以通过社区服务中心为重归社区的病患提供重归社会的和谐环境，通过社区工作者的引导介入原来的生活。
（3）对社会工作者实践能力的小结
社会工作不仅要求工作者掌握扎实的专业理论及其他相关的专业理论；而且要求工作者拥有相当成熟的工作方法与技巧，要求工作者在工作中学会界定案主的问题，即案主遇到的问题是什么，如何评估这些问题并采取何种方法、通过何种途径解决这些问题。这都是需要社会工作者慎重考虑的。
此外，还需要工作者在运用专业方法提供服务的过程中，应充分考虑到案主自身的意愿与意向，尽量避免向案主提供无必要或加深案主困扰的服务。这就要求工作者在工作中要不断地提高自己在人际互动中了解他人生活方式和价值观的能力。
参考文献：