临床护理操作并发症的预防
及处理流程目录
一、测量体温操作并发症的预防及处理流程
二、测量血压操作并发症的预防及处理流程
三、皮内注射法操作并发症的预防及处理流程
四、皮下注射法操作并发症的预防及处理流程
五、肌内注射法操作并发症的预防及处理流程
六、静脉注射法操作并发症的预防及处理流程
七、静脉输液法操作并发症的预防及处理流程
八、口腔护理操作并发症的预防及处理流程
九、鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程
十、大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程
十一、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程
十二、吸痰法操作并发症的预防及处理流程
十三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程
十四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程
十五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程
十六、热敷法操作并发症的预防及处理流程
十七、约束带的使用并发症的预防及处理流程
十八、危重患者翻身并发症的预防及时处理流程
十九、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程
二十、口服给药操作并发症的预防及处理流程
二十一、浅静脉留置针操作并发症的预防及处理流程
二十二、静脉输血操作并发症的预防及处理流程
二十三、静脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程
二十四、雾化吸入法操作并发症的预防及处理流程
二十五、导尿术操作并发症的预防及处理流程
二十六、外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作并发症的预防及处理流程
二十七、中心静脉导管操作并发症的预防及处理流程
二十八、动脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程二十九、备皮法操作并发症的预防及处理流程
三十、留置胃管法操作并发症的预防及处理流程
三十一、胃肠减压术操作并发症的预防及处理流程
三十二、腹腔引流管操作并发症的预防及处理流程
三十三、胸腔闭式引流操作并发症的预防及处理流程
三十四、造口护理操作并发症的预防及处理流程
三十五、胰岛素注射操作并发症的预防及处理流程
三十六、微量泵操作并发症的预防及处理流程
三十七、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程
三十八、心电监护仪使用操作并发症预防及处理流程
三十九、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程四十、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程
一、测量体温操作并发症的预防及处理流程
体温又称体核温度，是指人体内部胸腔、腹腔、脏器和脑的温度。皮肤温度也称体表温度，由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。执行该操作时，有发生并发症的风险，如体温计破碎、汞中毒、体温值偏高或偏低、交叉感染、肛门直肠刺伤等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。
（一）体温计破碎、汞中毒
1．原因
（1）体温计贮汞槽玻璃薄脆，取放体温计用力不当而破碎；护士甩体温计时不慎碰及墙壁、桌子、床栏等硬物而破碎。
（2）测试腋温时，患者胳膊未夹住体温计或测试时间过久，致胳膊活动体温计滑落破碎。
（3）测试口温时，患者不慎把体温计咬破。
2.临床表现
体温计破裂，汞槽内水银流出，体温计不能显示体温，体温计破碎后汞撒落以蒸气形式通过呼吸道进入血液，侵害人体神经中枢。测口温时咬破，以消化吸收，引起汞中毒。
3.预防
(1) 由于体温计是玻璃制品，贮汞槽玻璃薄脆，故应轻拿轻放。测试体温后将体温计汞柱甩至35 ℃以下，方法是捏紧体温计前端，以前臂手腕用力向下甩，注意避开墙壁、桌子、床栏等硬物，以免体温计碰碎。
(2)测试腋温时，体温计置于患者腋下，嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计。不能合作者，应协助其夹紧上臂，掌握测试时间，及时取出。腋下有创伤、手术，炎症、腋下出汗较多的患者，肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温测量。
(3)测量口温时，将体温计贮汞槽端斜置于患者舌下热袋处，嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，且勿咬体温计。婴幼儿，精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量。
(1) 体温计破裂水银洒落者→立即用湿润的小棉棒或胶带纸将洒落在地面上的手银粘集起来(也可用注射器去除针头后抽吸手银再用胶布封口) →放进可以封口的小瓶中，如饮料瓶等塑料瓶→在瓶中加入少量水→瓶上写明“废弃水银”标识→对掉在地上不能完全收集起来的水银，可撒些硫磺粉，以降低水银毒性(硫黄粉与水银结合可形成难以挥发的硫化汞化合物，防止水银挥发到空气中危害人体健康)。
(2)测口温时，不慎咬破体温计→立即清除玻璃碎屑以免损伤消化道黏膜→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给患者口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出) →密切观察病情并记录→做好床旁交接班，→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(二) 体温值偏高或偏低
1.原因
(1) 未评估患者有无存在影响测量体温准确性的因素。
(2) 未向患者讲解测量体温的注意事项和配合要点。
(3) 未检查体温计是否完好，水银柱刻度是否在35℃以下。
2.临床表现
测量的体温比正常值偏高或偏低，影响对体温的准确监测。
3.预防
(1) 定期检查、校对体温计。将所有体温计的水银柱甩35℃以下，于同一时间放入测试过的40℃温水内，3分钟后取出检查，若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。测量体温前检查水银柱是否在35℃以下。
(2) 向患者解释体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有运动、喝热饮、热水浴等，应休息30min后再测量；高热患者物理降温后应在30min后再测量体温；评估环境，室温适宜。
(3) 告知患者勿将测量后的体温计靠近盛热容器如盛热水杯等，以免辐射散热影响体温。
(4) 对极度消瘦皮下脂肪少、新生儿等特殊患者选择适宜的测量方法，新生儿测量肛温应专人守护。
测试的体温偏高或偏低→查看、寻找影响体温测试因素→查看体温计性能是否完好→重测体温→必要时更换体温计再测试并记录。
（三）交叉感染
1．原因
口温计消毒不符和要求，导致院内感染发生。
2．临床表现
口温计、肛温计消毒不严，引起消化道疾病，如肛温计消毒不严引起婴儿肠道沙门氏菌传播；腋温计消毒不严，引起皮肤黏膜感染，如皮肤脓包疮等。
3.预防
(1) 为避免引起交叉感染，每次使用完毕，体温计均应进行消毒剂处理如75%酒精，含氯消毒液等。口表、肛表分别消毒，将体温计浸泡于消毒液中5分钟取出，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后取出，再浸泡于冷开水中，用消毒纱布擦干备用。
(2)消毒液和冷开水每天更换一次。感染性疾病患者最好专人专用。
4. 处理流程
患者出现感染相应症状→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(局部皮肤用0.5%碘伏消毒；使用有效的抗生素等)→观察病情→科室讨论分析→按不良事件上报护理部→报告院内感染科。
(四)肛门、直肠刺伤
1. 原因
(1) 未评估患者，未掌握测试肛温禁忌症。
(2) 测试时肛表前端未醮润滑剂。
(3) 测试肛温时插入肛表用力过猛，致肛门、直肠损伤。
2. 临床表现
肛门、直肠疼痛、出血。
3. 预防
(1) 评估患者，腹泻、直肠或肛门手术患者不宜测肛温。
(2) 测试前，用棉签醮润滑剂润滑肛表贮汞槽端，避免肛表摩擦引起不适或损伤组织，也便于插入肛门。
(3) 掌握插入方法，用手分开臀部，将肛表旋转并缓慢地插入肛门内3～4cm；婴儿只需将贮汞槽插入即可，并用手扶持。插入时勿用力，以免导致肛门、直肠刺伤和破裂。
4. 处理流程
患者出现肛门、直肠刺伤→立即报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱对症治疗(止血；抗感染等) →安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
二、测量血压操作并发症的预防及处理流程
血压是血管内流动着的血液对血管壁的侧压力。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。在心室收缩时，动脉血压达到最高值称为收缩压。在心室舒张末期，动脉血压下降达到最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之差称脉压。执行该操作时、有发生并发症的风险，如测出血压值偏高或偏低、疼痛、测量失败、皮下淤血等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。
(一) 血压值偏高或偏低
1.原因
(1) 未定期对血压计进行检查、校对。
(2) 测量血压前未对环境、患者做好评估。
(3) 未向患者讲解测量血压的注意事项和配合要点，以取得患者的配合。
(4) 测量方法不正确；血压计的高度、上臂的位置与心脏不在同一水平；血压计袖带过窄或过宽；血压计袖带缠的过紧或过松，充气、放气过快、过慢。
(5) 袖带选择不当，或使用心电监护测量血压者，“成人”和“小儿”模式选择不当。
2. 临床表现
测量的血压值不准确，偏高或偏低，影响对血压的准确监测。
3. 预防措施
(1) 定期检查、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。
(2) 评估环境，室温适宜，光线充足，环境安静。
(3) 测量血压前对患者进行评估：患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。
(4) 向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有吸烟、运动、情绪变化等，应休息15～30min后再测量。
(5) 护士熟练掌握测量血压的方法:
○1．协助患者取舒适卧位（卧位或坐位），血压计的高度、上臂的位置应与心脏呈同一水平。坐位:平第四肋间；仰卧位:平腋中线。
○2. 卷袖或脱去衣袖，以免衣袖过紧影响血流，影响测量值的准确性。○3. 将血压计袖带平整置于肘关节上2～3cm，松紧以能插入一指为宜。应用腕式电子血压计时手掌朝上，腕套边距手掌末端约1cm，扣紧手腕套等。
○4.将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处，逐渐充气达到肋动脉搏动消失再升高20～30mmHg。充气不可过猛、过快、放气速度应均衡，速度以每次血管搏动水银下降4mmHg/秒为宜。
○5. 护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。须重新测量者，应待水银柱下降至“0”点，稍等片刻再测量。
（6）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。
4. 处理流程
测量的血压值偏高或偏低→查看、寻找影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→重新测量→必要时更换血压计再测量并记录。
(二) 疼痛
1. 原因
(1) 血压计袖带过紧，充气时造成肢体胀痛。
(2) 血压计袖带捆绑不当，夹住患者皮肤，造成疼痛。
2. 临床表现
测量部位疼痛、酸胀、肢体无力、麻木甚至被夹伤。
3. 预防
(1) 正确选择测量部位，血压计袖带下缘距肘窝2横指，袖带与皮肤之间能容1指。
(2) 测量前整理好患者衣袖，如果患者穿的衣物过多，应嘱患者充分暴露测量的部位。
(3) 测量前将袖带展平，平整捆绑在测量部位。
4. 处理流程
患者测量血压部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→检查患者皮肤
情况→给予局部的按摩→安抚患者→换对侧肢体测量血压。
(三) 测量失败
1. 原因
(1) 测量血压环境嘈杂，影响测量者倾听数值。
(2) 血压计水银不足，充气时水银柱间断，影响测量。
(3) 听诊器薄膜破裂影响听诊。
(4) 血压计气囊或通气管漏气。
2. 临床表现
测量时听不到舒张压和收缩压。
3. 预防
(1) 测量前评估环境，保证环境安静，排除干扰因素。
(2) 定期检查、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。
(3) 加强对临床护士技能操作培训，使护士熟练掌握测量血压正确方法。
4. 处理流程
测量血压失败→查看并去除影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→安抚患者→重新测量→必要时更换血压计或部位再测量→记录。
(四) 皮下淤血
1. 原因
(1) 刚刚拔除静脉输液，即在输液肢体测量血压，导致刺穿点渗血或皮下淤血。
(2) 使用心电监护仪，持续捆绑袖带，未定时松解，造成捆绑部位皮下淤血。
2. 临床表现
测量部位疼痛、酸胀，有压痛，肉眼皮下瘀斑。
3. 预防
(1) 测量前评估患者情况，对凝血机制障碍患者，充气速度不可过快，充气不可过度。
(2) 对刚刚拔除输液的患者，尽量避开输液肢体测量，确实不可避免，应保证在静脉穿刺处按压>5分钟后方可在此肢体测量血压。
(3) 对长期心电监护，需频繁测量血压者，应定期放松血压计袖带或变换测量部位。
4. 处理流程
患者出现肢体皮下淤血→立即松解袖带→评估局部皮肤情况→查找原因→安抚患者→更换测量部位→如皮下淤血严重→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施、加强观察。
三、皮内注射法操作并发症的预防及处理流程
皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。通常选择毛发、色素较少，皮肤较薄的部位，药物过敏试验常用前臂中段内侧；预防接种可选择上臂三角肌下缘。常用于药物过敏试验、预防注射或为局部麻醉的起始步骤。执行该操作时，有发生并发症风险，如疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等，应注意预防，如不慎发生，应正确处理。
（一）疼痛
1.原因
（1）注射前患者精神高度紧张、恐惧。
（2）传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大；推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。
（3）配置的药物浓度过高，药物推注的速度过快，或推注速度不均匀，使皮肤游离神经末梢（感受器）受到药物刺激，引起局部定位特征的痛。
（4）注射针头过粗、不锐利或有倒钩，操作者手法不熟练。
注射时消毒剂随针头进入皮肤，消毒剂刺激引起疼痛。
2.临床表现
注射部位疼痛，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完注射后逐渐减轻。
3.预防
(1)向患者说明注射的目的，取得患者的配合。
(2)原则上选用等渗盐水作为溶媒对药物进行溶解，准确配置药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。
(3)改进皮内注射的方法： 在皮内注射部位的上方，嘱患者用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压（儿童患者让其家属按上述方法配合）同时按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，直至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压
之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛的发生。 采用横刺进针法（其注射方向与前臂垂直）亦能减轻疼痛。
(4)可选用神经末梢分较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，更具有敏感性。
(5)熟练掌握注射技术，准确注入药量（通常是0.1ml）。
(6)选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。
(7)注射在皮肤消毒剂干燥后进行。
4.处理流程
(1)患者诉疼痛→立即安抚患者→转移患者注意力。
(2)出现晕针或虚脱→立即取平卧位→按压人中穴→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给氧；建立静脉通道；适当保暖；对症处理）→安抚患者及家属→观察病情并记录→床旁交接班。
(二)局部组织反应
1.原因
(1)药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生的炎症反应(如卡介苗）。
(2)药液浓度过高、推注药量过多。
(3)违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。
(4)皮内注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。
(5)机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。
2.临床表现
注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。
3.预防
(1)避免使用对组织刺激性较强的药物。
(2)正确配置药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。
(3)严格执行无菌操作。
(4)让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如(5)有异常不适随时告知医护人员。
(6)详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。
4.处理流程
(1)出现局部组织反应（注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现）→报告医生→遵医嘱给予相关处理（局部皮肤瘙痒者，交代患者勿抓、挠；水疱者，用无菌注射器抽出水疱内液体；溃烂、破损，则按外科换药处理。）→安抚患者→更换注射部位→观察局部反应情况。
(2)卡介苗引起的局部反应→加强宣教（交代患者和家属不要挑破表皮小脓包，保持局部清洁干燥，待卡疤形成后，局部反应会自行消退，同时注意观察患者全身反应和腋窝淋巴结增大情况，出现异常情况及时到相关部门进一步检查和处理）。
(三)注射失败
1.原因
患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的患者。注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过紧等。
操作不熟练，如进针角过深或过浅，导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面完全进入皮内；针头与注射器边接处欠紧密导致推药时药液外漏；进针用力过猛，针头贯穿皮肤。
注射药物剂量不准确，如药液推注量过或不足。
2.临床表现
皮丘过大、过小或无皮丘，药物外渗，针口有出血现象。或皮肤上有两个针口。
3.预防
（1）认真做好解释工作，尽量取得患者配合。
（2）对不合作者肢体要充分约束和固定。
（3）充分暴露注射部位：穿衣过多或袖口过窄者，可在注射前协助患者将选择部位的一侧上肢衣袖脱出；如是婴幼儿则要对家长做好宣教，取得配合。
（4）提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。
处理流程
（5）注射后无皮丘或皮丘过小等→安抚患者及家属，取得理解配合→重新选择部位进行注射。
（四）过敏性休克
1.原因
（1）操作者在注射前未询问患者的药物过敏史。
（2）患者对注射的药物发生速发型过敏反应。
2.临床表现
由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。皮肤过敏症状有恶心、、呕吐、腹痛及腹泻等。
3.预防
（1）皮内注射前必须仔细询问患者有无药物过敏史，尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏的药物，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏或变态反应疾病病史者应慎用。
（2）皮试观察期间，告知患者不可随意离开。注意观察患者有无异常反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可以使用（破伤风抗毒素除外，遵医嘱可采用脱敏注射）。
（3）注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素素等急救药品，另备氧气、吸引装置等。
4.处理流程
（1）患者发生过敏性休克→立即停药→就地抢救并报告医生、护士长（平卧位；呼吸心跳停止者，启动心肺复苏程序；皮下注射盐酸肾上腺素；吸氧；建立两条输液通道，快速扩容；保暖等）→遵医嘱采取相应措施（给予地塞米松、呼吸兴奋剂、抗组胺类药物；喉头水肿引起窒息时，行气管切开）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→通知医务科封存用品和药液→报告药剂科查明原因。
四、皮下注射法操作并发症的预防及处理流程
皮下注射法是将少量药液注入皮下组织的方法。注射部位常选择在上臂三角肌下缘，亦可选择在大腿前侧、外侧或两侧腹壁。常用于不宜经口服给药，或要求较口服给药产生作用迅速而又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况，如预防接种或胰岛素、肾上腺素、阿托品等药物注射。执行该操作时，有发生并发症的风险，如出血、硬结形成、低血糖反应、针头弯曲或针体折断等，（疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等与皮下注射并发症类同，不在叙述），应注意预防，如不慎发生应正确处理。
（一）出血
1.原因
（1）注射时针头刺血管。
（2）患者本身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位不准确。
2.临床表现
拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。
3.预防
（1）正确选择注射部位，避开血管丰富部位。
（2）注射完毕后，重视按压工作。按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。
（3）如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。更换部位重新注射。
4.处理流程
（1）拔针后针口出血→重新按压注射部位→擦净血迹→安抚患者及家属→观察针眼出血情况。
（2）形成皮下血肿→报告医生、护士长→注意观察血肿增大情况→对症处理（小血肿早期用冷敷，24h后应用热敷；较大血肿，早期可用无菌注射器抽出血液，加压包扎，血液凝后，可行手术切开清除血
凝块）→安抚患者及家属→严密观察病情并记录（观察血肿增大情况及生命体征；记录血肿大小和处理情况）→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
（二）硬结形成
1.原因
（1）同一部位反复长期注射，注射药量过多，药物浓度过高，注射部位过浅。密集的针眼和药物对局部组织产生物理、化学刺激、局部血循环不良导致吸收速度过慢，药物不能充分吸收，在皮下组织留时间延长，积蓄而形成硬结。
（2）不正确抽吸药液可吸玻璃碎屑、橡胶颗粒等微粒，在进行注射时，微粒随药液进入组织中无法吸收，作为异物刺激机体系统防御系统，引起巨噬细胞增殖，结果导致硬结形成。
（3）注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。
2.临床表现
局部肿胀、瘙痒、可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至坏死。
3.预防
(1)熟练掌握正确的皮下注射方法，注射时针头斜面向上与皮肤呈30~40°角快速刺入皮下，深度为针梗的?~2/3.
(2)操作前选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一部位多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损等部位注射。注射药量不宜过多，少于2ml为宜，推药时速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。
（3）注射后必要时给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成（但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收、胰岛素药效提早产生)。
护理人员应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。
做好皮肤消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。若皮脂污垢堆积，可先用75%酒精擦净后再消毒。
4.处理流程
注射部位出现硬结→更换注射部位→报告医生、护士长→已形成硬结
者遵医嘱处理（用伤湿止痛膏外贴硬结处，孕妇忌用；用50%硫酸镁湿热敷；将云南白药用食醋调成糊状涂于局部；取新鲜马铃薯切成片浸入654-2注射液后外敷硬结处。）→安抚患者及家属→观察硬结情况并记录→做好床旁交接班。
（三）低血糖反应
1.原因
皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩引起温度改变，导致血液加快而胰岛素吸收加快。
2.临床表现
突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。
3.预防
（1）严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常更换注射部位，对使用胰岛素的患者多次反复进行糖尿病知识、胰岛素注射知识的宣教，直到患者熟练掌握。
（2）准确抽吸药液剂量。
（3）根据患者的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。
（4）避免注入皮下小静脉血管中，推药前要回抽无回血方可注射。注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。
（5）注射胰岛素后，密切观察患者情况。
4.处理流程
患者出现低血糖反应→取平卧位休息→立即报告医生、护士长→立即监测血糖→口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物→做好急救准备→遵医嘱采取相应措施（建立静脉输液通道，静脉推注50%GS50~100ml；保持呼吸道通畅，给氧；拉起床档，防止坠床等）→安抚患者家属→密切观察病情并做好记录→做好床旁交接班。（四）针头弯曲或针体折断
1.原因
（1）针头质量差，如针头过细、过软；针头钝，欠锐利；针头有倒钩、弯曲等。
（2）进针部位有硬结或瘢痕。
（3）操作者注射时用力不当。
（4）体位不当、扭曲，固定不当、不配合。
2.临床表现
注射部位疼痛，若针头折断，则折断的针体停留在注射部位上，患者情绪恐慌、恐惧。
3.预防
（1）选择粗细合适、质量好的针头。
（2）选择合适的注射部位，不可在有硬结或瘢痕处进针。
（3）协助患者取舒适体位，操作人员注意进针手法、力度及方向。
(4)注射时勿将针梗全部插入皮肤内，以防发生断针时增加处理难度。
(5)若出现针头弯曲，要寻找引起针头弯曲的原因，采取相应的措施，更换针头后重新注射。
4.处理流程
注射时发生针头针体断裂→立即用手捏紧局部肌肉→嘱患者放松，保持原位勿动，勿做肌肉收缩动作，避免断针随肌肉收缩而移位→迅速用止血钳将折断的针体拔出（未带止血钳时，呼叫其他护士或医生到场援助）；若针体已完全进入体内→报告医生、护士长→X光定位后手术取出→安抚患者及家属→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
五、肌内注射法操作并发症的预防及处理流程
肌内注射法是将少量药液注人肌肉组织内的方法。主要用于药物或病情因素不宜口服给药者;要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射者;药物刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射者。执行该操作时，有发生并发症的风险，如疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、针口渗液、针头堵塞等(有关过敏性休克、硬结形成、针头弯曲或断针等并发症与皮内注射、皮下注射的同类并发症基本相同)，应注意预防，如不慎发生，应正确处理。
（一)疼痛
1.原因
肌内注射引起疼痛有多方面的原因，如针刺人皮肤的疼痛，推注药物刺激皮肤的疼痛。一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快、注射部位不当，进针过深或过浅等都可引起疼痛，甚至可出现下肢瘫痪。
2.临床表现
注射部位局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跋行，甚至可出现下肢瘫痪。
3.预防
注射前，评估和选择好注射部位，避开神经、血管丰富之处。尽可能避免产生疼痛的因素:
(1)避免使用对组织刺激性强的药物。
(2)一般选用无菌生理盐水作为溶媒。
(3)选用大小型号适宜的注射器和针头。
(4)一次注射量以2ml为宜，最多不超过5ml。
(5)熟练掌握无痛注射技术，做到“两快一慢”。进行肌肉注射前，先用拇指按压注射点10秒，然后常规皮肤消毒注射;用持针的手掌尺测缘快速叩击注射处的皮肤(一般为注射的右侧或下侧)后进针，在一定程度上可减轻疼痛。
4、处理流程
(1)患者注射时疼痛→减慢推注速度→安抚患者→嘱患者全身放松、深呼吸，转移患者注意力→推注后快速拔针。
(2)患者注射后疼痛→查看局部皮肤情况→安抚患者→给予热敷→疼痛严重时→报告医生→遵医嘱对症处理→观察病情。
(二)神经性损伤
1.原因
主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。
2.临床表现
注射过程中，出现神经支配区麻木、放射痛。注射后，除局部麻木外，可出现肢体功能部分或完全受损，下肢受累可发生下肢活动受限或跌倒，上肢受累可出现局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。
3.预防
(1)注射前，评估和选择好注射部位，避开神经、血管丰富之处。
(2)避免注射刺激性强的药物，尽量选用刺激性小、等渗、pH接近中性的药物。
(3)熟练掌握注射技术，杜绝进针部位、深度、方向等不当的现象。
4.处理流程
注射过程中出现神经支配区麻木或放射痛→应考虑注人神经内的可能性→立即停止注射→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱给予相应处理(局部热敷、理疗;使用神经营养药物等)→观察病情并记录→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。
(三)局部或全身感染
1.原因
注射部位消毒不严格，注射用具、药物被污染等，可导致注射部位或全身发生感染。
2.临床表现
在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛，局部压痛明显。若感染扩散，可导致全身菌血症、脓毒败血症，患者出现高热、畏寒、谵妄
一、口腔护理技术操作并发症 (一)口腔损伤 1．发生原因 (1)在口腔擦洗过程中,由于护理人员动作粗暴,裸露得止血钳尖端碰伤口腔黏膜及牙龈,特别就是肿瘤患者放疗期,口腔有感染及凝血功能差得患者,容易引起口腔黏膜及牙龈得损伤。（2）为昏迷患者进行口腔护理时,使用开口器协助张口方法不正确或力量不当,造成患者口腔、牙龈或口腔黏膜损伤。 (3)漱口液温度或浓度不当,造成口腔黏膜灼伤。 2.临床表现 (１)口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症反应、溃疡形成,患者主诉口腔疼痛,颌下可触及淋巴结肿大。 3．预防及处理 (1）为患者进行口腔护理时,动作要轻柔，避免止血钳得尖端直接触及患者口腔黏膜。 (2）对凝血功能机制差、有出血倾向得患者,擦洗过程中特别要注意防止碰上黏膜及牙龈。（３）对需要使用开口器协助张口得患者,应将开口器包上纱布从臼齿处放入,以防损伤患者口腔黏膜或牙齿,牙关紧闭者不可使用暴力使其开口。 (4)根据口腔具体情况选择温度、浓度适宜得漱口液。 (5)在口腔护理过程中,要注意观察口腔黏膜情况。如发生口腔黏膜损伤,应用朵贝尔氏液、呋喃西林液或0、1%-０、2%双氧水含漱;如有口腔溃疡疼痛时,溃疡面用西瓜霜或锡类散吹敷，必要时可用利多卡因喷雾止痛或洗必泰漱口液直接喷于溃疡面，每日3~４次抗感染。 (二）吸入性肺炎 1.发生原因 多发生于意识障碍得患者,口腔护理得清洁液、口腔内分泌物及呕吐物误入气道,就是吸入性肺炎得主要原因。 2.临床表现 （１)发热、咳嗽、咳痰、气促及胸痛等,叩诊呈浊音,听诊肺部有湿性罗音。 (2）胸部X片可见斑片状阴影。 (３)实验室检查有白细胞增多。 3.预防及处理 (1)为患者进行口腔护理时，辅助患者采取仰卧位,切记将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。 (2)口腔护理所用棉球要拧干水分，不可过湿；神志不清患者不可漱口,以防误吸。 (3)已出现肺炎得患者,根据病情选择得抗生素积极进行抗感染治疗，并结合相应得临床表现采取对症处理。 (三)窒息１.发生原因 (1)医护人员为神志不清或吞咽功能障碍得患者进行口腔护理时，由于粗心大意，将棉球遗留在口腔，导致窒息。 (2)有义齿得患者,操作前末将义齿取出，操作时义齿脱落,造成窒息。 (3）为兴奋、躁动，行为紊乱得患者进行口腔护理时,因患者不配合造成擦洗棉球松脱，掉入气管,导致窒息。 ２.临床表现 口护过程中患者突发吸气性呼吸困难,面色发绀,端坐呼吸，三凹症阳性,严重者出现面色苍白，四肢厥冷,尿便失禁,抽搐,昏迷,甚至呼吸停止。 3.预防及处理 （1)严格按照口腔护理得操作规范进行操作,一次只能夹取一个棉球,防止棉球遗漏在口腔。(2)认真检查牙齿情况。操作前瞧牙齿有无松动,义齿有无松动,如有活动性义齿,应操作前取下。 (3)对于兴奋、躁动、行为紊乱得患者尽量在其较安静得情况下进行口腔护理。 （4)患者出现窒息后应立即进行处理,迅速清除吸入异物,恢复有效通气;如异物已进入气管或支气管,患者出现严重得呼吸障碍，立即用大号穿刺针行环甲膜穿刺,以改善通气,争取时间
口腔护理 口腔护理并发症：窒息；吸入性肺炎；口腔粘膜损伤；口腔及牙龈出血。预防措施：1协且病人取得舒适卧位，头偏向一侧。2、擦拭用棉球不可过湿，擦拭前要拧干；3、操作前后要清点棉球个数； 4、擦拭时夹紧棉球，每次只夹取一个棉球； 5、对于清醒病人，操作前应询问有无假牙；对于昏迷病人，操作前检查牙齿有无松脱； 6、昏迷病人禁忌漱口； 7、操作过程动作要轻柔；操作时棉球要包紧止血钳，不要使止血钳直接与口腔粘膜接触； 8、选择温度适宜漱口液； 9、正确使用压舌板、开口器、不能使用蛮力；10、擦拭舌部和软腭时勿触及咽部，以免引起恶心。处理措施：1、如病人出现窒息；应及时处理：迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻，必要时行气管切开求解除呼吸困难。2、发生口腔粘膜损伤或口腔溃疡应选择合适的漱口液，遵医嘱对症处理。3、若出现口腔或牙龈出血者，可采取局部止血治疗，有全身性疾病者，遵医嘱进行全身治疗。 静脉输液 静脉输液法并发症：发热反应；急生肺水肿；静脉炎；空气栓塞；疼痛；预防措施：1、操作前，严格检查药物及各种用物有无破损、变质等，检查有效期；输液前严格检查输液器各部件连接是否紧密，有无松脱；穿刺前排尽输液管及针头内空气；2、操作过程中严格无菌操作原则，长期静脉输液者应有计划地更换输液部闪，最好选用上肢静脉，输入刺激性较强的药物时，应尽量选择较粗的血管；原则上避免在瘫痪的肢体上进宪静脉穿刺和补液。3、合理用药，注意药物配伍禁忌；4、严格遵医嘱调节输液速度；5、输液过程中及时更换或添加药液，输液完毕后衣时拔针；如需加压输液，应有专人守护。处理措施：1、对于发热病反应轻的病人，减慢输液速度，注意保暖；2对于高热病人给予物理降温，观察生命体征，并遵医嘱给予对症治疗；3、对于严重发热反应的病人应停止输液，对症处理，并保留输液器具和溶液。发仍需要继续输液，则应重新更换输液体及输液器、针头，重新更换注射部位；4、发生肺水肿时立即通知医生，遵医嘱减慢或停止输液；在病情允许的情况下使病人取端坐位，两腿下垂；高浓度给氧，缓解缺氧症状；给予相应药物治疗；5、一旦发生静脉炎，停止在患肢静脉输液并将患肢抬高、制动；根据情况局部进行相应处理；6、发生空气栓塞，立即置病人于侧卧位和头低足高位；立即给予高流量氧气吸入，严密观察病人病情变化，遵医嘱给予对症处理；7、若发生液漏出血管外，局部皮肤肿胀，应立即拔针并重新穿刺，局部给予相应处理。 肌肉注射 肌肉注射并发症：注射部位渗液、渗血；注射部位瘀斑、硬结；神经性损伤；感染；预防措施：1对有凝血机制障碍、出血、局部水肿的患者应延长按压时间；2、注射前评估注射部位皮肤，避免在有瘀斑、硬结处注射；根据药液的性质选用粗细适合的针头；4正确先择注射部位，避免反复在同一部位注射药液；5、严格无菌操作，清毒规范。处理措施：1、注射部位出现渗液、渗血立即给予按压并延长按压时间；2、注射部位出现瘀斑、硬结，可根据情况热敷、理疗；3、注射药物过程中患者主诉注射部位麻木或放散痛，需立即停止注射，重新选择注射部位进行注射；4、注射部位出现红、肿、热、
临床护理技术无菌操作及操作常见并发症的预防及处理考试题科室：姓名：分数： 一：填空题（每空2分，共24分） 1、肌肉注射神经损伤的发生原因：①；②注射药量过大或者推药速度过快。 2、静脉输液法发生静脉炎的三个因素是：化学因素、机械因素、。 3、静脉输液法发生发热反应的处理：（1）或停止输液（2）对症处理（3）。 4、皮内注射最严重的并发症是：。 5、静脉输液技术操作的并发症：、、、发热、空气栓塞、血栓栓塞。 6、静脉输血操作并发症：、、、急性左心衰、过敏反应、出血倾向、。 二：选择题（每题4分，共12分） 1、下列与输液时滴数调节无关的是（） A、病人的性别 B、病人的年龄 C、药物的作用 D、药液的性质 E、病人的病情 2、静脉输液发生空气栓塞时应采取的卧位是（） A、半卧位 B、端坐位 C、右侧卧位，头低足高位 D、左侧卧位，头低足高位 E、左侧卧位，头高足低位 3、皮下注射法进针时，与皮肤呈：（） A、10°~15°角 B、20°~25°角 C、30°~40°角 D、45°~50°角 E、50°~60°角 4、、打开无菌包时不正确的是（）A.查看灭菌日期B.无菌包应放在清洁、干燥处 C.手不可触及包布的内面 D.用清洁的手取出所需物品 E.包内所剩物品应在有效期内使用 5、取用无菌溶液时先倒出少量溶液的目的是为了（） A、检查瓶口有无裂缝 B、冲洗瓶口 C、查看溶液的颜色 D、检查溶液有无沉淀 E、嗅察溶液有无异味
6、无菌持物钳正确使用方法是：（）A.可用于夹取任何无菌物品 B.到远处夹取物品要速去速回 C.取放无菌持物钳,钳端均应闭合 D.钳端向上,不可跨越无菌区 E.盛放无菌持物钳的容器消毒液面应与轴节相平 7、小剂量、单包装的无菌消毒液，开启后其有效期为（）A、三天B、每天C、一周D、两周 E、两天 8、无菌贮槽一经打开其有效使用时间为（）A、2小时B、4小时C、12小时D、24小时E、7天内 9、 三：简答题： 1、皮内注射发生过敏性休克（最严重的并发症）的预防及处理（21分） 2、皮内注射疼痛的预防措施有哪些（22分）
临床护理技术操作常见并发症的预防及处理措施 第一节皮内注射并发症的预防及处理 （一）疼痛 1、发生原因：（1）注射前病人精神高度紧张、恐惧；（2）传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹产生机械断裂而产生撕裂样疼痛；（3）配制的药物浓度过高，药物推注速度快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢感受器受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉；（4）注射针头过粗，欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练；（5）注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。 2、临床表现：注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应如肌肉收缩，呼吸加快，出汗，血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。 3、预防及处理： （1）注意心理护理，向病人说明注射的目的取得病人配合； （2）原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解，准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激； （3）可选用神经末梢分布较少的部位进行注射，如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，且更具有敏感性； （4）详细询问药物过敏史，避免使用可引起发生机体过敏反应的药物。 （5）对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。（二）注射失败
1、发生原因：（1）患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的病人。（2）注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过窄等。（3）操作欠熟练，如进针角度过深或过浅，导致针头斜面未完全进入皮内。（4）注射药物剂量欠准确，如药液推注量过多或不足。 2、临床表现：无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。 3、预防及处理：（1）认真做好解释工作，尽量取得病人配合。（2）对不合作者，肢体要求充分约束和固定（3）充分暴露注射部位，穿衣过多或袖口窄小者，可在注射前协助病人将选择注射的一侧上肢衣袖脱出。（4）提高注射技能操作，掌握注射的角度与力度。（5）对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。（三）虚脱 1、发生原因：主要有心理、生理、药物、物理等因素引起。心理方面病人多数无注射史，对皮内注射存在着害怕心理，注射时精神高度紧张，疼痛加剧。此外，病人对护士不了解和不信任，增加紧张心情。生理方面，身体虚弱，各种外来刺激增强时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。 2、临床表现：头晕、面试苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降，严重者意识丧失。多见于体质虚弱、饥饿和情绪高度紧张的病人。 3、预防及处理：（1）注射前解释，询问病人饮食情况，避免在饥饿下进行治疗。（2）选择合适的部位、注射器、做到二快一慢。（3）有晕针史或疑似患者宜采用卧位。（4）注射过程中随时观察病人情况。如有不适，立即停止注射。注意区别过敏性休克和虚脱。虚脱者取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，清醒后予口服糖开水等，少数也可予氧气吸入或呼吸新鲜空气。 （四）过敏性休克（最严重的并发症）
静脉输液并发症的预防 与护理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
静脉输液操作并发症的预防与处理措施 【静脉炎】 预防： 1、严格执行无菌操作。 2、选择弹性好、粗直的血管，对长期注射者，要有计划地更换输液 部位或留置静脉导管，以保护静脉。 3、对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，点滴速度宜慢， 防止药物漏出血管外 处理： 1、停止在此部位输液，并将患肢抬高、制动。 2、局部用50%硫酸镁溶液湿热敷。 【药物渗漏】 预防： 1、穿刺准确，穿刺后针头要妥善牢固，避免在关节或活动度大的部 位置针或置管。 2、对长期输液者，应有计划的更换输液部位，或静脉留置，同时选 弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。 3、观察注射部位有无肿胀或疼痛，输注高渗溶液或化疗药时，加强 输液巡视。 处理： 1、一旦药物发生渗出，应立即停止输液并拔针。
2、根据渗出液的性质和渗出的严重程度选择局部热敷或药物热敷、 局封等。 3、抬高发生渗出处肢体，以利于静脉回流，减轻肿胀与疼痛。【发热反应】 预防： 1、输液前认真检查药物质量，输液器包装及灭菌日期、有效期。 2、严格无菌技术操作。 3、药物现冲现配，注意配伍禁忌。 处理： 1、反应轻者，可减慢输液速度，观察体温变化。 2、反应严重者，应立即停止输液，通知医生，更换输液器及液体， 并保留剩余溶液和输液器送细菌学检查，同时监测生命体征。 3、对症处理，遵医嘱用药。 【急性肺水肿】 预防： 1、在输液过程中，要密切观察患者情况，对老年人、儿童、心肺功 能不良的患者尤需注意控制滴注速度和输液量。 处理： 1、出现急性肺水肿症状时，应立即停止输液并通知医生，给予患者 取端坐位，双下肢下垂。 2、高流量氧气吸入，氧流量为6～8L/min，湿化瓶内加入30%乙 醇，
静脉输液技术常见并发症的预防及处理 静脉输液（intravenous infusion）是将一定量的无菌溶液或药液直接经静脉输入的方法。常用溶液种类有：①晶体溶液：葡萄糖溶液、等渗电解质溶液、碱性溶液、高渗溶液等；②胶体溶液：右旋糖酐、代血浆、血液制品等；③静脉高营养液。常用静脉输液途径有：①经外周静脉输液；②经中心静脉输液。 并发症一：发热反应 （一）临床表现 在输液过程中出现发冷、寒战和发热，轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时可自行恢复正常；严重者起初寒战，继之高热，体温可达41℃，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。 （二）预防与处理 1. 输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌操作。 2. 反应轻者，立即减慢输液速度，通知医生，同时注意观察体温变化。 3. 对高热病人给予物理降温，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋），观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 4. 反应严重者，应立即停止现有输液，更换输液器具并保留有效静脉通道，对剩余溶液和输液器封存以备检测，查找反应原因。 并发症二：急性肺水肿 （一）临床表现 病人突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。 （二）预防与处理 1. 根据病情需要调节输液滴速，对心、肺疾患、老年、儿童等病人应严格控制，一般成人40～60滴/min，儿童20～40滴/min；对老年、体弱，心、肺、肾功能不良者，婴幼儿或输注刺激性较强的药物时速度宜慢，对严重脱水、血容量不足、心肺功能良好者输液速度适当加快。 2. 出现肺水肿症状，立即减慢输液速度，通知医生，在病情允许的情况下，协助病人取端坐位，两腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带适当捆扎四肢，以阻断静脉血流，但动脉血仍可通过。每5～10min轮流放
临床护理技术操作常见并发症 一、注射法操作并发症 1、皮内注射法：疼痛、局部组织反应、注射失败、虚脱、过敏性休克、疾病传播 2、皮下注射：出血、硬结形成、低血糖反应、针头弯曲或针体折断 3、肌肉注射：疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、针口渗液、针头堵塞 4、静脉注射：药液外渗性损伤、静脉穿刺失败、血肿、静脉炎、过敏反应 二、静脉输液法操作并发症 1、周围静脉输液：发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞、血栓栓塞、疼痛、败血症、神经损伤、静脉穿刺失败、药液外渗性损伤、导管阻塞、注射部位皮肤损伤、 2、头皮静脉输液：误入动脉、糖代谢紊乱、发热反应、静脉穿刺失败、 三、静脉输血法操作并发症 非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重（急性左心衰）、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应、细菌污染反应、低体温、疾病传播、液血胸、空气栓塞、微血管栓塞、移植物抗宿主反应 四、抽血法操作并发症 1、静脉抽血：皮下出血、晕针或晕血、误抽动脉血、 2、动脉穿刺抽血：感染、皮下血肿、筋膜间隔综合征及桡神经损伤、假性动脉瘤形成、动脉痉挛、血栓形成、穿刺口大出血、穿刺困难 五、口腔护理操作并发症 窒息、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血、口腔感染、恶心呕吐 六、喂饲法操作并发症 1、鼻胃管鼻饲法：腹泻、胃食管反流、误吸、便秘、鼻咽食道黏膜损伤和出血、胃出血、胃潴留、呼吸心跳骤停、血糖紊乱、水电解质紊乱、食管狭窄 2、留置胃管法：败血症、声音嘶哑、呃逆、咽食道黏膜损伤和出血 3、造瘘口管饲法：感染、造瘘管堵塞、腹泻、便秘、水电解质紊乱、食物反流、 4、胃肠减压术：引流不畅、插管困难、上消化道出血、声音嘶哑、呼吸困难、吸入性肺炎、 低钾血症、败血症 5、完全胃肠外营养：糖代谢紊乱、代谢性酸中毒、电解质紊乱、必需脂肪酸缺乏 七、氧气吸入法操作并发症 无效氧气、气道黏膜干燥、氧中毒、晶体后纤维组织增生、腹胀、感染、鼻衄、肺组织损伤、烧伤、过敏反应、二氧化碳麻醉、 八、雾化吸入法操作并发症 过敏反应、感染、呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留、呼吸暂停、呃逆、哮喘发作和加重
三、静脉输液常见并发症的预防与处理规范 （一）静脉炎 1．预防措施 严格执行无菌技术原则与操作规程，控制药液浓度和速度；严禁在瘫痪肢体行静脉穿刺和输液；根据所用药物特性合理安排输液顺序；成人不宜选择下肢静脉输液；选择上肢粗直弹性好的血管，避开关节部位；有计划地更换输液部位，勿在同一部位反复穿刺；消毒液待干后在穿刺；敷料有卷曲或潮湿应及时更换；提高穿刺成功率；选择合适的导管型号；严格执行冲、封管操作规程；动态评估穿刺部位。 2．处理规范 （1）评估静脉炎的级别并分析原因。 （2）停止输液，报告医生。 （3）应拔除PVC，可暂时保留PICC、CVC、PORT。 （4）提高患肢并制动。 （5）避免穿刺部位受压。 （6）局部湿热敷或药物治疗。 （7）超短波、红外线理疗。 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
二．急性肺水肿 1．预防措施 根据病情调节输液速度，老年人、儿童、心肺功能不全的患者输液速度不宜过快、输液量不宜过多；密切观察病情、及时发现急性肺水肿的先兆；加强患者及其家属的健康教育，不得随意调节速度。 2．处理规范 （1）立即中断输液，保留静脉通路，同时通知医生。（2）取端坐位，双腿下垂，必要时四肢轮流扎止血带。 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
（3）高流量吸氧（20-30%的酒精湿化吸氧，6-8/min）。（4）遵医嘱给予强心、利尿、扩血管、平喘、镇静等药物处理。 （5）安慰患者，解除病人的紧张情绪。 （三）发热反应 1．预防措施 静脉输液过程中严格遵守无菌操作原则，输液前认真检查药液质量及输液器具，避免微粒进入药液，如橡胶塞、玻璃微粒等；注射器严格一人一针一管，不应重复使用；提高穿刺技术，避免反复穿刺，重复穿刺时更；超短波、红外线理疗。 2．处理规范 （1）酌情减慢输液速度或停止输液,更换药液及输液器.（2）保留剩余药液和输液器具进行检测。 （3）报告医师、遵守医嘱给予对症处理。 （4）观察生命体征、特别注意体温变化、高热患者给予物理降温。 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
临床护理技术操作常见并发症的预防及处理贵阳医学院附属医院护理技术操作常规（2011年版） 临床护理技术操作常见并发症的预防及处理措施 第一节皮内注射并发症的预防及处理 （一）疼痛 1、发生原因：（1）注射前病人精神高度紧张、恐惧；（2）传统进针法，进针与皮纹垂直，皮内张力高，阻力大，推注药物时使皮纹产生机械断裂而产生撕裂样疼痛；（3）配制的药物浓度过高，药物推注速度快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢感受器受到药物刺激，引起局部定位特征的痛觉；（4）注射针头过粗，欠锐利或有倒钩，或操作者操作手法欠熟练；（5）注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。 2、临床表现：注射部位疼痛感尖锐，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应如肌肉收缩，呼吸加快，出汗，血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。 3、预防及处理： （1）注意心理护理，向病人说明注射的目的取得病人配合； （2）原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解，准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激； （3）可选用神经末梢分布较少的部位进行注射，如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，且更具有敏感性； （4）详细询问药物过敏史，避免使用可引起发生机体过敏反应的药
物。 （5）对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。 （二）注射失败 1、发生原因：（1）患者躁动、不合作，多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的病人。（2）注射部位无法充分暴露，如穿衣过多、衣服袖口过窄等。（3）操作欠熟练，如进针角度过深或过浅，导致针头斜面未完全进入皮内。（4）注射药物剂量欠准确，1 临床护理技术操作常见并发症的预防及处理（贵阳医学院附属医院护理技术操作常规2011年版） 如药液推注量过多或不足。 2、临床表现：无皮丘或皮丘过大、过小，药液外漏，针口有出血现象。 3、预防及处理：（1）认真做好解释工作，尽量取得病人配合。（2）对不合作者，肢体要求充分约束和固定（3）充分暴露注射部位，穿衣过多或袖口窄小者，可在注射前协助病人将选择注射的一侧上肢衣袖脱出。（4）提高注射技能操作，掌握注射的角度与力度。（5）对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。 （三）虚脱 1、发生原因：主要有心理、生理、药物、物理等因素引起。心理方
一、约束带使用并发症的预防及处理流程 （一）血液循环障碍 处理流程患者出现肢体局部循环障碍→立即松解约束→评估伤情→更换约束部位→报告医生、护士长→活动肢体，局部按摩，促进血液回流→安抚患者及家属→观察局部循环有无改善（如有改善，给予热敷、理疗如磁疗，烤灯照射等; 如局部循环无改善或发生局部组织坏死者请外科医生会诊处理）→记录局部皮肤情况→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。 （二）皮肤破损、皮下淤血 处理流程（1）约束致患者皮肤破损→立即松解约束带→更换约束部位→评估伤情→报告医生、护士长→局部涂擦0.5%碘伏→保持局部清洁、干燥，避免摩擦和受压→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→记录受损部位皮肤情况→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。 （2）约束致患者皮下淤血→立即松解约束→更换约束部位→评估伤情→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→加强局部观察→记录受损部位皮肤情况→床旁交接班。 （三）约束带松脱 处理流程出现约束带松脱→查找原因→重新约束，防止意外事件发生→做好解释、宣教→加强巡视。 （四）肢体麻木、关节僵硬、骨折 处理流程患者出现肢体麻木、关节僵硬相应症状→立即松解约束带→立即通知医生、护士长→查找原因→查看评估伤情→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→如出现骨折，科室讨论分析→按不良事件上报护理部。 二、危重患者翻身并发症的预防及处理流程 （一）坠床 处理流程患者发生坠床→立即报告医生、护士长→评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度（必要时拍X光片）→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。 （二）导管扭曲、脱出，引流液逆流 处理流程患者发生管道脱落→立即报告医生、护士长→由医生确认处理方法并进行处理（普通患者的胃管和留置尿管可由护士重新置入）→遵医嘱采取
常见临床护理技术操作并发症预防与处理 1、浅表静脉留置针并发症的预防及处理措施 1）静脉炎 预防： ①严格执行无菌操作。 ②选择粗直、弹性好的静脉，选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。位置便于固定，力争一次穿刺成功。 ③对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。 ④留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺侧肢体。 ⑤每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。处理： ①立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。 ②在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷20min/次，4次/d。 2）液体渗漏 预防： ①妥善固定导管。 ②嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。 ③注意穿刺部位上方衣服勿过紧。 ④加强对穿刺部位的观察及护理。 处理： 对液体外渗者,予热敷、硫酸镁湿热敷等。 3）皮下血肿 预防： ①护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。 ②依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。 处理： 可行冷敷或热敷,每日1～2次。 4）导管堵塞 预防： ①在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。 ②根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量，并注意推注速度不可过快。 ③采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的近心端。 处理： 发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是可以将肝素帽或正压接头拧下回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。 5）静脉血栓形成 预防： ①再次输液时，用0.5%碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入循环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5 ml针管抽取0.1%肝素盐水2 ml，连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接
护理技术操作并发症及处理（1-3章）考试题2 姓名：___________ 分数___________ 一、填空题 1.青霉素过敏试验阳性者不可使用青霉素，并要在_________、_________、__________和__________上加以注 明，以及将结果告知病人及家属。入队皮试结果有怀疑，可在__________皮内注射__________ml以作对照。 2.静脉输液发生液体不滴的常见原因有_________________、_________________________、_______________、 __________、_______________。 3.2岁以下儿童肌肉注射术常选择_____________、_______________位置进行。 4.静脉注射操作的并发症有_______________、_______________、________、______________、______________。 5.肌内注射的常见并发症有__________、__________、__________、__________、__________。 6.皮下注射操作的并发症有_________、__________________、_________________、__________________。 7.静脉输液法是将一定量的________或________直接注入静脉内的方法 二、选择题： 1.选择最佳的穿刺部位，尽量首选（）较粗大的静脉穿刺。 A 前臂 B 手背 C 下肢 D 以上都不是 2、穿刺部位的选择为（） A 前臂>手背>手腕>肘窝B肘窝>前臂>手背>手腕C前臂> 手腕>手背>肘窝D肘窝>手背>手腕>前臂 3、常见刺激性药物不包括（） A 化疗药物 B 甘露醇 C 甘油果糖 D 维生素c 4、原则上选用（）作为溶媒对药物进行溶解。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。 A 0.9%氯化钠B无菌注射用水 C 10%氯化钠 D 5%葡萄糖 17、皮下注射时注射药量不宜过多，少于（）为宜。 A 2ml B 3ml C 1ml D 0.5ml 5、注射后胰岛素后，如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服（）等易吸收的碳水化合物 A 糖水 B 饼干 C 馒头 D 以上都对 6、注射时发生针体断裂应采取的措施不包括( ) A 医护人员要保持镇静 B 立即用一手捏紧局部肌肉，嘱病人放松，保持原体位 C 迅速用止血钳将折断的针体拔出D寻找引起针头弯曲的原因 7、肌肉注射的并发症不包括（） A 疼痛 B 神经损伤 C 局部或全身感染 D 低血糖反应 8、静脉穿刺失败发生的原因不包括（） A 静脉穿刺操作技术不熟练 B 进针角度不当 C 针头刺入的深度不合适 D 药物刺激性强 9、静脉炎的局部临床表现不正确的有（） A 寒颤 B 肿胀 C 灼热 D 疼痛 10、非溶血性发热反应发生在输血过程中或输血后（） A 1-2小时内 B 半小时内 C 2-3小时内 D 24小时内 11、患者在抽血时自述头晕眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力，是处于晕针或晕血的（）。 A 先兆期 B 发作期 C 恢复期 D 都不是 二、问答题： 1、静脉输液发生空气栓赛的应急处理？
一、测体温操作常见并发症的预防与处理 二、冰袋冷敷常见并发症的预防和处理 三、冰帽降温常见并发症预防与处理。 四、热水袋使用常见并发症的预防与处理 五、约束带使用时常见并发症的预防与处理 六、心肺复苏操作常见并发症的预防与处理 七、皮内注射操作常见并发症的预防与处理。 八、肌肉注射操作常见并发症的预防与处理 九、静脉注射操作常见并发症的预防与处理 十、静脉输液操作常见并发症的预防与处理 十一、静脉输血操作常见并发症的预防与处理 十二、静脉留置针操作常见并发症的预防与处理 十三，PICC置管操作常见并发症的预防与处理 十四、口腔护理操作常见并发症的预防与护理 十五、鼻饲法常见并发症的预防与护理 十六、氧气吸入操作常见并发症的预防与处理 十七、雾化吸入操作常见并发症的预防与处理 十八、吸痰操作常见并发症的预防与处理 十九、导尿术操作常见并发症的预防与处理 二十、大量不保留灌肠操作常见并发症的预防与处理二十一、膀胱冲洗操作常见并发症与处理。 二十二、呼吸机治疗常见并发症的预防与处理 二十三、电除颤操作并发症的预防与处理 二十四、胸腔闭式引流常见并发症的预防与处理 二十五、胰岛素注射操作常见并发症的预防与处理二十六、洗胃法操作常见并发症的预防与处理 二十七、引流管护理常见并发症预防与处理 二十八、造口护理常见并发症的预防与处理
一、测体温操作常见并发症的预防与处理 （一）、体温表破损 预防： 1、护士测体温前，检查体温表的质量。 2、患者神志清楚者，嘱患者不要说话、勿咬破。 3、患者神志不清者，测腋温或肛温，要有人看管。 处理： 1、检查患者是否吞入水银及口腔粘膜完好程度。 2、立即报告护士长。 3、嘱患者漱口、吐出水银。 4、如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。 二、冰袋冷敷常见并发症的预防和处理 （一）皮肤冻伤 预防： 1、向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法，取得同意和合作 2、确认冰袋无破漏。 3、治疗时间为15-30分钟。体温降至39℃以下时，取出冰袋。 4、不能持续使用，若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。 5、加强巡视，观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿，必要时及时更换。 6、观察病人用冷情况，尤其是意识障碍或感觉异常的患者，要随时对局部皮肤进行观察 和确认。 7、严格执行交接班制度。 处理： 1、如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。 2、记录使用部位、时间、效果、反应。 三、冰帽降温常见并发症预防与处理。 耳部冻伤 预防： 1、严格按医嘱使用冰帽。 2、使用时，枕下垫毛巾，注意保护耳廓，勿使头部直接接触冰帽内部。 3、每30分钟巡视一次，观察生命体征及面色。 处理： 1、发现冻伤时，及时撤下冰帽，垫软枕。 2、通知值班医生，对症处理。 3、做好耳部保暖措施。
临床护理操作并发症的预防 及处理流程目录 一、测量体温操作并发症的预防及处理流程 二、测量血压操作并发症的预防及处理流程 三、皮内注射法操作并发症的预防及处理流程 四、皮下注射法操作并发症的预防及处理流程 五、肌内注射法操作并发症的预防及处理流程 六、静脉注射法操作并发症的预防及处理流程 七、静脉输液法操作并发症的预防及处理流程 八、口腔护理操作并发症的预防及处理流程 九、鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程 十、大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程 十一、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程 十二、吸痰法操作并发症的预防及处理流程 十三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程 十四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程 十五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程 十六、热敷法操作并发症的预防及处理流程 十七、约束带的使用并发症的预防及处理流程 十八、危重患者翻身并发症的预防及时处理流程 十九、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程 二十、口服给药操作并发症的预防及处理流程 二十一、浅静脉留置针操作并发症的预防及处理流程 二十二、静脉输血操作并发症的预防及处理流程 二十三、静脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程 二十四、雾化吸入法操作并发症的预防及处理流程 二十五、导尿术操作并发症的预防及处理流程 二十六、外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作并发症的预防及处理流程 二十七、中心静脉导管操作并发症的预防及处理流程
二十八、动脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程二十九、备皮法操作并发症的预防及处理流程 三十、留置胃管法操作并发症的预防及处理流程 三十一、胃肠减压术操作并发症的预防及处理流程 三十二、腹腔引流管操作并发症的预防及处理流程 三十三、胸腔闭式引流操作并发症的预防及处理流程 三十四、造口护理操作并发症的预防及处理流程 三十五、胰岛素注射操作并发症的预防及处理流程 三十六、微量泵操作并发症的预防及处理流程 三十七、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程 三十八、心电监护仪使用操作并发症预防及处理流程 三十九、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程四十、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程
护理操作常见并发症的预防和处理重庆市第九人民医院护理部 二?一二年九月 1 目录第一节口腔护理操作常见并发症预防及处理第二节鼻饲护理操作常见并发症预防及处理第三节导尿术操作常见并发症预防及处理第四节导尿管留置常见并发症预防及处理第五节大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理第六节氧气吸入操作常见并发症预防及处理第七节雾化吸入法操作常见并发症预防及处理第八节皮内注射法操作常见并发症预防及处理第九节皮下注射法操作常见并发症预防及处理第十节肌内注射法操作常见并发症预防及处理第十一节静脉注射法操作常见并发症预防及处理第十二节静脉输液操作常见并发症预防及处理第十三节静脉留置针操作常见并发症及处理第十四节静脉输血操作常见并发症预防及处理第十五节静脉采血常见并发症的预防与处理第十六节洗胃操作常见并发症预防及处理第十七节吸痰法操作常见并发症预防及处理第十八节 PICC 置管常见并发症的预防与处理第十九节胃肠减压术操作常见并发症的预防和处理第二十节胸外心脏按压操作常见并发症的预防和处理 2 第一节口腔护理操作常见并发症预防及处理 (一)口腔黏膜损伤及牙龈出血 1.发生原因 (1)擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。 (2)为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。
(3)漱口液温度过高，造成损伤黏膜烫伤。 (4)患有牙龈炎、牙周病的病人，操作时触及患处易引起血管破裂出血。 2.临床表现 口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成;凝血机制障碍的病人血持续不止。 3.预防和处理 (1)为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器，对牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。 (2)操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或0.1%-0.2%双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将氯已定(洗必泰)漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3,4次，抗感染效果较好。 (3)若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗，如肌肉注射(简称肌注)卡洛柳钠(安络血)、酚磺乙胺(止血敏),同时针对原发疾病进行治疗。 (4)漱口液应温度适宜，避免烫伤口腔黏膜。 (二)窒息 1.发生原因 (1)为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流入或棉球进入呼吸道内，导致窒息。 (2)有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息。 (3)为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。 2.临床表现
肿瘤科临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（基础+专科） 2012.10
目录 第一章基础护理操作常见并发症的预防与处理规范一、口腔护理 二、床上洗头 三、床上擦浴 四、留置导尿 五、灌肠 六、测量体温 七、测量血压 八、冰袋冷敷 九、热水袋使用 十、壁式氧气吸入 十一、保护用具使用 十二、吸痰 十三、洗胃 十四、鼻饲法 十五、口服给药 十六、皮内注射法 十七、皮下注射法 十八、肌内注射法 十九、静脉注射法 二十、周围静脉输液法 二十一、静脉输血法 第二章专科护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 一、胰岛素注射 二、深度机械排痰 三、压缩雾化吸入 四、胃肠减压术术后护理 五、腹腔引流管护理 六、胸腔闭式引流护理 七、持续膀胱冲洗
八、静脉留置针穿刺 九、动脉血气标本采集 十、PICC置管术的护理 十一、中心静脉导管（CVC）术后护理 十二、输液泵使用 十三、心肺复苏术 十四、心电监护仪使用 十五、除颤仪使用 十六、会阴擦洗 第一章基础护理操作常见并发症的预防与处理规范 一、口腔护理
口腔护理是根据患者病情和口腔情况，采用适当的口腔护理溶液，运用特殊的口腔护理手段，为患者清洁口腔的方法。常用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者。一般每天2~3次，如病情需要，可酌情增加次数。 窒息 窒息是指异物滞留在食管、气管或支气管，阻塞呼吸道而引起呼吸困难或发绀等一系列临床表现。 【发生原因】 1．医护人员为昏迷患者或使用了某些抗精神病药物致吞咽功能障碍的患者行口腔护理时，由于粗心，棉球遗留在口腔，或棉球过湿引起误吸导致窒息。 2．为有假牙的患者行口腔护理时，操作前未将假牙取出，操作时假牙脱落，严重者造成窒息。 3．为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行口腔护理时，因患者不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。 【临床表现】 窒息患者起病急，轻者出现呛咳、烦躁不安、呼吸困难、缺氧、面色发绀，重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。 【预防及处理】 1．操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。 2．对于清醒患者，操作前询问其有无假牙;昏迷患者，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。 3．对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的患者，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。 4．如患者出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。 5．如果异物己进入气管，患者出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1～2cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。 口腔及牙龈出血
护理技术操作常见并发 症的预防与处理流程 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
一、患者发生输血反应的预防与处理流程 1、预防 认真鉴定血型及交叉配血试验，护士执行操作首先做到三查七对。以输同型血为原则。 血库的血存储不得超过21天，不要加温，护士取血的过程中不要过度震荡，造成溶血。 为了预防输血反应，在输血的前15min内速度要慢，每分钟约20～30滴，如无输血反应，可按医嘱进行输血。一般每分钟60～90滴，或在60～90min内输完400ml血。库血取来后最好在室温下放置30min为宜，因有轻度输血反应暂停输血后，如放置超过4h 的剩余血，不应再输给患者，因其可能被细菌污染。 患者在输血的过程中，护理人员应密切观察患者血压、脉搏、呼吸、尿量、反应，是否有烦躁不安、腰痛等症状。 避免快速输入库存冷血，要严格掌握输血量，避免过量，严重贫血及易发生过敏的患者，在输血前首先静脉滴入地塞米松10mg，皮下注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。 2、处理 、立即停止输血，更换输液器，改输生理盐水。 、报告医生并遵医嘱给药。 、若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。
、填写输血反应报告卡，上报检验科。 、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送检验科。 、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。 3、流程 立即停止输血→更换输液器→改输生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→填写输血反应报告卡→上报检验科→怀疑严重反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科。 二、患者发生输液反应的预防与处理流程 1、预防 严格掌握输液的适应证和禁忌证。对肾功能、心功能不全者更应谨用，并严格控制输液量及输液速度。用药前询问过敏史，对过敏体质的患者所用药物更应谨慎。 注射室的环境要清洁，严格执行无菌技术操作。 对药前认真检查药品的外观情况。 严格执行“三查七对”， 注意输液瓶之间的配伍禁忌，调整好输液瓶的顺序。 在输液过程中要加强巡视。 2、处理
多选题 ●测量体温操作正确的是 A护士测量体温前，检查体温表的质量 B神志清楚患者，叮嘱患者不要变换体位及下床活动 C患者神志不清者，需专人守护 D体温表破损后,应首先协助患者清洗皮肤，更换患服 ●口腔护理操作正确的是 A意识不清者禁漱口 B操作前后清点棉球个数，防止棉球遗漏在病人口腔内 C操作时用血管钳夹紧棉球，每次只用1个棉球，棉球湿度适当，以不滴水为标准D有活动性假牙者应先取下,放在开水中 E对于受损黏膜可用西瓜霜等保护 ●保护用具使用操作正确的是 A神志不清及烦躁患者，床档与肢体之间用软枕隔挡，以保护患者肢体 B注意约束带松紧适宜，以能伸进一到二根手指为原则，每2h松解约束带一次 C密切观察约束部位的皮肤状况及约束部位的血液循环 D使用棉质软约束带，必要时垫衬垫。 E准确记录并交接班，包括约束的时间、原因，约束带的数目，解除时间 ●清洁灌肠操作并发症 A肠道痉挛 B肠黏膜损伤 C溃疡 D出血 ●清洁灌肠操作有一些并发症，预防的措施有 A正确选用灌肠溶液，温度适宜(39~41℃) B肛管插入时动作轻柔，不可强行插管 C观察病人生命体征及关注病人主诉 D液面距肛门高度适宜（40~50cm） ●导尿术的目的 A 为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦 B 协助临床诊断 C 进行尿道或膀胱造影 D 为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化疗 ●导尿操作的并发症有 A感染 B虚脱 C血尿 D黏膜损伤 ●导尿操作时引起血尿的预防和处理方法 A操作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤 B插入导尿管后放尿速度不宜过快 C膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不超过10OOml D密切观察患者脸色、神志等 ●导尿操作时预防粘膜损伤的方法 A选择型号合适的导尿管 B用无菌液体石蜡油润滑导尿管。 C插管时动作轻柔 D见尿后再轻轻插入2cm，尿管气囊注水适宜（15~20ml)，确保气囊位于膀 胱内 E嘱患者及家属勿自行拔出尿管 ●肌肉注射时预防局部硬块，局部感染的方法 A加强无菌操作 B粉剂的药物要充分溶解