退费申请回执（抵缴退费）
市贷款道路建设车辆通行费征收稽查所：
本人（或本单位）有牌照号码为的车辆共辆，按调价前征收标准预缴了贷款道路建设车辆通行费，现申请退费。
车主（个人或单位）开户行：银行支行账号：
车主（个人）姓名：身份证号：
代办人或经办人姓名：身份证号：
车主（个人）或经办人（单位）联系电话：
（单位请在下方空白处加盖帐号章）
车主签名（单位盖章）：
代办人（经办人）签名：
申请日期：年月日
注：1、请尽量提供借记卡，部分银行贷记卡可能无法接受退费转账；
2、开户行请填写到支行，单位请务必加盖帐号章；
3、以上回执填写应准确完整、字迹清晰，否则可能会导致无法退费；
4、请务必留下有效的联系电话，便于发现问题及时与您取得联系；
5、单位车辆较多可另附清单。
经市政府批准，上海市贷款道路建设车辆通行费（以下简称“通行费”）自2012年1月1日起停止征收。现就相关退费事宜通告如下：
一、退费范围：
已经抵缴2012年度通行费的本市及常驻本市的外省市车辆。在2011年12月前办理车辆变动需进行变动退费及2011年以前历年未退通行费的车辆。
二、退费方式：
（一）抵缴退费：车主可自行前往各征稽所（宝山征稽所除外）办理；或可以通过挂号信形式将申请退费所需材料寄至全市任一征稽所。车主提供的银行账户户名必须与通行费缴讫凭证上的“缴费单位”栏同名。
（二）车辆变动退费：必须车主自行前往各征稽所（宝山征稽所除外）办理。
退费申请材料经审核通过后，退款通过银行转账方式退还至车主的银行账户。
三、受理时间和机构：
自2012年2月1日至4月30日，全市任一征稽所受理（宝山征稽所仅受理邮寄方式）。2012年5月1日起至年底，仅设市通行费征收管理办公室第三征稽所（曹杨路1040弄1号3楼）对外受理退费，其他征稽所不再办理退费手续。（注：国定节假日和计算机维护日除外。）
四、退费所需材料
（一）退费相关事宜可从上海公路网https://www.doczj.com/doc/aa15900113.html,上查询。退费申请回执可从上海公路网上下载；或至各通行费征稽所领取。
（二）抵缴退费：所需提供相关材料如下
1、单位车主应提供：
（1）盖有单位公章和银行帐号章、填写银行账户等完整信息的退费申请回执；
（2）自行前往征稽所办理的，需提供经办人身份证（原件及复印件）；
（3）通过挂号信邮寄材料办理的，需提供单位组织机构代码证或工商营业执照复印件。
2、个人车主应提供：
（1）车主身份证复印件；
（2）车主银行卡复印件；
（3）签有车主姓名、填写银行账户等完整信息的退费申请回执。
个人车主委托代办的，还应提供代办人身份证（原件及复印件），退费申请回执上应注明代办人的姓名及身份证号。
（三）车辆变动退费：所需提供的相关材料按原规定办理，可在上海公路网https://www.doczj.com/doc/aa15900113.html,查询。
（四）若需进一步咨询，可致电上海公路服务热线：12122。
此外，对于尚未缴清2011年及以前通行费的单位及个人应尽快前往全市各征稽所办理补缴手续。市有关部门将根据有关规定继续对欠缴、漏缴通行费的车辆和单位予以追缴。
特此通告。
附：上海市贷款道路建设车辆通行费征稽所一览表
上海市城乡建设和交通委员会
二0一二年一月二十一日
1.Familienname(姓) 填写姓，与护照上保持一致 bei Frauen: Geburtsname(女性填写出生姓) 我们不用填写 2.V ornamen(名) 填写名，与护照上保持一致 3.Geburtstag(出生日期) 填写出生日期，与护照上保持一致 4.Geburtsort(出生地) 填写出生地，与护照上保持一致 5. Staatsangehoerigkeit(en)(国籍) a) jetzige(当前的国籍)，填写国籍，VR China b) fruehere(过去的国籍)，不用填写或也填VR China 6.Familienstand(家庭状况) 划去不符合的项，ledig(未婚)，verheiratet seit(自...起已婚)，geschieden(离异)，verwitwet(丧偶) 7. Ehegatte(配偶)*)注：即使此人身在国外也须填写本项 Name(姓) Geburtsname(bei Frauen)(女性填写出生姓) V ornamen(名) Geburtstag(出生日期) Geburtsort(出生地) Staatsangehoerigkeit(国籍) Wohnort(居住地) 第7项不填 8. Kinder(子女)*)注：即使此人身在国外也须填写本项 Name(姓) V ornamen(名) Geburtstag u. -ort(出生日期和出生地) Staatsangehoerigkeit(国籍) Wohnort(居住地) 第8项不填 9. Vater des Antragstellers(申请者的父亲)*)注：即使此人身在国外也须填写本项 Name(姓) V ornamen(名) 10. Mutter des Antragstellers(申请者的母亲)*)注：即使此人身在国外也须填写本项 Name/Geburtsname(姓，出生姓)
法院退费申请书 篇一:诉讼费退还申请书 申请书 致从化市人民法院: 贵院受理的我司与*******广告有限公司广告合同纠纷一案(案号为:[XX]穗从法民二初字第****号),一审判决该案的案件受理费5926元由被告方*********有限公司负担。 随后,广州市*********有限公司向广州市中级人民法院提起上诉(案号为:[XX]穗中法民二终字第***8号),经广州市中级人民法院判决如下:驳回上诉,维持原判。 现该案的二审判决已生效,我司在此特向贵院提出如下申请: 申请将我司向贵院预交的该案的一审诉讼费5926元退还至我司如下账户: 账号: 户名: 开户行:广州农村商业银行股份有限公司海珠支行 此致 从化市人民法院 申请人:************ XX年9月17日 篇二:退取诉讼费申请书
退费申请书 *******人民法院: 原告****诉被告******民间借贷纠纷一案,业由贵院受理,并 于201*年4月7日开庭审理,在审理过程中,经贵院主持调解,双 方自愿达成调解,贵院于201*年4月7日作出(XX)*民初字第10** 号民事调解书,申请人现根据《诉讼费用交纳办法》关于“以调解方 式结案或者当事人申请撤诉的,减半交纳案件受理费”的规定。特申 请贵院退回一半的诉讼费即****元。望予以批准。谢谢! 申请人: XX年04 月日 篇三:诉讼费退还申请书 诉讼费退费申请书 申请人:XXX,男,1968年X月X日出生,汉族,XXX市人,住XX省XXX组93号,公民身份号码:XXXXXXXXXXX,联系电话。请求事项: 请求贵院退还申请人缴纳的申请人与XX买卖合同纠纷一案的一半案件受理费1480元(大写为人民币壹仟肆佰捌拾元整)。
申根签证申请表填写样本 在线申根签证申请表从本馆网站“赴德须知—签证规定—签证申请表格—在线申根签证申请表”或直接从hp://visdiplde网站下载 选择语言（目前可选语言仅为德语和英语），点击“k”确认 仔细阅读在线填表信息并点击“eie”继续 仔细阅读领区划分信息并点击“eie”继续 点击“Neung”图标打开新申请，如曾将申请表存入电脑，则从硬盘下载申请表 填表说明（按项目编号排列） 1 申请者姓（如“Wng”） 曾用姓（没有则不填，勿填“-”或“NO”） 3 申请者名（与护照一致） 4 申请者出生日期（日/月/年） 5 不填 6 出生地点（与护照一致）；出生国家（通常为中国即“Chin”） 目前国籍（通常为中国即“Chin”） 8 最初国籍（通常为中国即“Chin”） 9 性别（选择） 1婚姻状况（选择） 11父亲姓名（填字母，勿填撇号'如Pei'n、连接号-、斜线号/或句号等标点符号。父母姓名必须填写，无论在世与否。） 1母亲姓名（填字母，勿填撇号'如Pei'n、连接号-、斜线号/或句号等标点符号。父母姓名必须填写，无论在世与否。） 13护照类型（选择；因公护照选“ndees Reisedkuen”,填写PASSPORT FOR PUBLIC AFFAIRS）14护照号码（仔细填写。勿将数字1误写为字母l） 15签发国家（通常为中国即“Chin”） 16签发日期（日/月/年） 1有效期至（日/月/年，护照须至少还有六个月有效） 18不填 19目前职业 工作单位或学生就读学校地址、电话； 1主要目的地（通常为德国即“Deushlnd”） 签证类型（通常为短期居留即“Kuzufenhl”） 3签证（为个人签证即“Einzelvisu”） 4入境次数（通常为一次入境即“einlige Eineise”） 5居留时间（填入计划居留天数，至多“9”）（以市外办批件天数为准） 6曾获签证及年份（国名用缩写，如BNL 、USA 、D 4、UK 3） 不填 8曾在申根国家居留（用缩写，同上） 9旅行目的（选择） 3到达日期（日/月/年，护照须在居留期满后至少还有三个月有效） 31离开日期（日/月/年，护照须在居留期满后至少还有三个月有效） 3首次入境地（法兰克福“Fnkfu”、慕尼黑“Münhen”或其他申根国家机场） 33交通工具（通常为飞机即“Flugzeug”） 34邀请人姓名/单位名称、电话和传真号码、详细地址（包括邮编和城市如8519 Münhen）、
[ 标签 :标题 ] 篇一：学费退费申请表 学费退费申请表 本人为 _______年级学生 ______的监护人 ___________ ______年 _____月 _____日申请退该学生于 ______年 ____月 _____日交费在贵校就读，现于 费， 退费原因：。 校长签字：学生：____________ 董事长签字：监护人：_______________ _______年 _____月_____日 _______年 _____月_____日 篇二：退费申请书 退还诉讼费申请书 ×××市×××人民法院： 贵院受理原告×××诉被告×××民间借贷纠纷一案，案号为××××××号。判决由被 告承担诉讼费×××元。现该判决已生效，根据法律规定，特申请贵院退回原告垫付的诉讼费用。 特此申请，请予批准！ 附：申请人收款账号： 1、开户名： 2、开户行： 3、账号： 汇入上述账号的款项视为我方收款。 申请人： ×××年×××月×××日 篇三：缓缴学费申请书 3 篇 缓缴学费申请书 3 篇 尊敬的各位领导、老师： 我叫××，男（或女），民族×，系××学院××系××班××级学生，籍贯×××。因家 中××××之故，在班长×××和辅导员×××的指引下，向校方申请学费缓缴××天，即本期学费于××年××月××日之前全部补交完毕，请予批准，感激不尽。 此致 敬礼！ ------------ 尊敬的校老师,领导 : 首先我要说声抱歉,在大学的最后一年,还要写这份申请. 我来自农村 ,父母都是农民 ,又无一技之长 ,因此家境根本谈不上富裕 .家中有我和妹妹俩个读书 ,一直过的紧紧巴巴的 ,虽然父母一直觉得对不起我们 ,吃没吃到好的 ,穿没穿到好的 ,但我一直觉的我很幸福 ,至少精神上是幸福的 ,真的 ,爸妈很开明 ,不像有的父母觉得读书无用 ,对子女 的学习莫不关心, 有的初中都没读完就让其辍学去打工,了不起读个高中,鲜少能升入大学,我可以说的上是我村子里名副其实的第一个 , 爸爸的文化程度不高 ,妈妈更算是半个文盲 ,但他们知道读书是好的 ,学知识是好的 ,他们说只要我们读的进去 ,读的多高他们都愿意 .我感谢他
■?????????? [???17???] (第1页/ Page1) 大韩民国签证申请表 APPLICATION FOR VISA <申请表填写指引> ?申请人必须如实、完整、准确地填写本表格。 ?请逐项在空白处用韩文或中·英文填写。 ?请在相应的[ ]内打√选择。 ?如选择“其他”，请详细说明。
**市**区银行支行： 本公司在XXX期间申报缴纳社会保险费时，由于XXX原因多申报缴纳社保费XXX元，现申请退回本公司多缴纳社保费XXX元到我公司账户，账户详细信息如下。请贵局给予办理为盼。 户名：XXX 开户行：XXX 账号：XXX XXX公司（盖章） 年月日 企业退款申请书 XXXXX有限公司： 我司于年月日与贵司在线签订了《 XXXX》，公司名__________________________，现由于出现以下原因： (1) 认证失败(2)多汇 (3)其他 __________________________原因，特向贵司要求退款，共计人民币____1488___元。 请将上述款项汇入我司如下账户：（请提供除招商银行信用卡以外的账户,并用正楷字填写，*处必须填写完整）*开户人（收款人）： __
*开户行名称：_____省_____市(县)_________银行 __________分行____________支行(分理处) *账号：____________________________ 公司名称：__________________________(盖章) 授权代表人：______________ 传真号码：_________________ 年月日 退款须知： 1、上述退款将退至申请退款公司名下的指定账户。 2、如申请退款公司名下的指定账户不能使用，退款将汇至原汇款公司（人）名下的原汇款账户，原汇款人应提供身份证复印件。 3、如申请退款公司须将汇款汇至第三方账号的，应提供原汇款凭证，退款将汇至申请退款公司指定的账号。 4、如申请退款公司已注销，应提供公司注销证明、股东委托书、被指定股东身份证复印件，退款将汇至股东委托书中指定的股东账号。 5、除申请退款公司已注销外，其余所有文件上均应加盖申请退款公司的公章。 6、如需邮寄资料，请寄至XXXX收，邮编：XXX
申根签证申请表 Demande de visa Schengen 此表免费 Ce formulaire est gratuit (x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.
欧盟、欧洲经济区或者瑞士公民的家属（配偶、子女或有赡养关系的长辈）不必回答带有 * 标记的问题。欧盟、欧洲经济区或者瑞士公民的家属必须提交证明其亲属关系的文件并填写No.34和No.35。 Les rubriques assorties d’un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l’Union européenne, de l’EEE ou de la Confédération suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l’exercice de leur droit à la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l’Union européenne, de l’EEE ou de la Confédération suisse doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases nos 34 et 35
签证申请表APPLICATION FOR VISA ※签证发给认定号码[反签号] (CONFIRMATION OF VISA ISSUANCE NO. ) : 照片 PHOTO 3.5㎝× 4.5㎝1.姓(拼音)Surname 3.汉字姓名 4.性别Gender [ ]M [ ]F 2.名(拼音) Given Names 5.出生日期Date of Birth 6.国籍Nationality 7.出生地点Country of Birth 8.现住所Home Address 9.固定电话号码Phone NO.10.手机号码Cell Phone 11.电子邮箱 E-mail 12.身份证号National Identity Number 护照Passport 13.护照号码Passport NO.14.护照类型 Classification外交, 公务, 公务普通, 因私, 其他 DP, OF OF, OR, OTHERS 15.签发地点Place of Issue16.签发日期 Date of Issue17.有效期至Date Of Expiry 职业Occupation 18.职业Occupation19.单位电话Business Phone NO. 20.单位名称Name of Present Employer 单位地址Address of Present Employer 婚姻状况Martial status 21.[ ]未婚 Single [ ]已婚 Married [ ]丧偶 Widowed [ ]离婚 Divorced 22.配偶者姓名Spouse's Name23.配偶者出生日期S p o u s e's D a t e o f B i r t h 24.配偶者国籍Spouse's Nationality25.配偶者联系电话Spouse's TEL 26.赴韩目的Purpose of Entry27.在韩停留时间Potential Length of Stay 28.预定赴韩日期Potential Date of Entry29.过去有无访韩经历Previous Visit (If Any) 有无 30.韩国内停留地Address in Korea31.韩国内联系电话Phone NO. in Korea 32.此次赴韩费用支付者Who Will Pay For The Expense For Your Stay? 33.最近5年内旅行过的国家Countries You Have Traveled During The Past 5 Years 34. 同伴家族 Accompanying Family 关系 Relationship国籍 Nationality姓名 Name出生日期 Date of Birth性别 Gender 35. 韩国内担保人 Guarantor or Reference in Korea 关系 Relationship国籍 Nationality姓名 Name出生日期 Date of Birth性别 Gender I declare that the statements made in this application are true and correct to the best of my knowledge and belief, that I will observe the provisions of the Immigration Law of the Republic of Korea and that I will not engage in any activities irrelevant to the purpose of entry stated herein. Besides, I am fully aware that any false or misleading statement may result in the refusal of a visa, and that possession of a visa does not entitle the bearer to enter the Republic of Korea upon arrival at the port of entry if he/she is found inadmissible. 收入印纸（签证邮票）粘贴处??????? 申请日D A T E O F A P P L I C A T I O N申请人署名S I G N A T U R E O F A P P L I C A N T ???FOR OFFICIAL USE ONLY B/L: ?????: ??????: ???: ????: ??: ????S D M ???? ???????? ???????? ?????? ???·? ????? : ???? :
退费申请书模版 （新生退学退费） 本人xxx，系xx系xx专业的学生，学号为xxxxx，身份证号xxxxx。因xxxxx原因，本人于xx月xx日向学院提出退学申请，在这期间，本人已领/未领军训服装，参加/未参加体检，有/没有住宿(河西/河东,四/六人间)，已领/未领教材，现本人退学提出退费申请，望给予审批！ 姓名 年月日辅导员签字 退费申请书模版 （老生退学退费） 本人xxx，系xx系xx专业的学生，学号为xxxxx，身份证号xxxxx。因xxxxx原因，本人于xx月xx日向学院提出退学申请，在XX--XX学年第一/二学期，本人已交学杂费共XX元，现本人退学提出退费申请，望给予审批！ 姓名 辅导员签字年月日 退费申请书模板 （退多交学费、退生源地助学贷款） 本人xxx，系xx系xx专业的学生，学号为xxxxx，身份证号xxxxx。本人于xx月xx 日已在学院下发的中国银行卡内存入学杂费xxx元，xx月xx日已被银行扣走，但由于本人疏忽又至财务管理中心刷卡致多交学费/本人现今申请的生源地助学贷款xx元也汇到学院帐户，（本人本学期应缴学杂费为xxx元，因此本人多交了xxx元）现本人提出退费申请，望给予审批！ 姓名 年月日辅导员签字 （退住宿费） 本人xxx，系xx系xx专业的学生，学号为xxxxx，身份证号xxxxx。本人于xx月xx 日已在学院下发的中国银行卡内存入学杂费xxx元，其中住宿费xx元，因xxx原因，现申请走读/由原河西（河东）宿舍xx人间转入河西（河东）xx人间，现本人提出退费申请，望给予审批！ 姓名 年月日辅导员签字 本人xxx，系xx系xx专业的学生，学号为xxxxx，身份证号xxxxx，本人于xx年xx 月由xx级降入xx级，但本人已缴学费xxx元，本学期只需缴纳xx科目（xx学分），xx科目（xx学分）等xx门课程共xx学分xx元费用，故在此申请退回多交费用，望给予审批！ 姓名 年月日 辅导员签字： 系秘书签字：需写上（情况属实，再予以签字证明）
外国人签证申请表 VISA APPLICATION FORM Name in English(as it appears in your passport) 中文姓名国籍 Name in Chinese(if applicable) Nationality 性别男□女□职业 Sex M F Occupation 出生日期年月日出生地_ Date of birth yr mth day Place of birth 2. 护照或证件种类普通□外交□公务（官员）□其他 Type of passport or certificate Ordinary Diplomatic Service (official) Others 护照或证件号码有效期至年月日Passport or certificate Number Valid until yr mth day 3. 境外常住住址： Address of applicant in resident country 境外联系电话： telephone number of applicant in resident country 4. 使用同一护照的偕行人Accompanying persons included in passport 姓名性别出生日期与申请人关系 Name Sex Date of birth Relationship to applicant 5. 申请签证种类Type of visa you are applying for F 商务□ G 过境□C乘务□ Business Transit crew L 探亲□L旅游□L因其他私人事务□ Visiting relatives sight seeing For other private purposes 6. 申请签证的有效次数和有效期 Number of entries and validity of visa you are applying for 入境次数一次□二次□多次□有效期至年月日Entries One Two Multiple Valid until yr mth day 7. 申请其他证件Applying for other certificate 外国人出入境证□其他□ Alien’s Exi-Entry Permit Others
请使用英文填写 Revised 01 February 2002 FOREIGN SERVICE OF THE PHILIPPINES PHILIPPINE CONSULATE GENERAL, SHANGHAI APPLICATION FOR NON-IMMIGRANT VISA 非移民签证申请表 TO BE ACCOMPLISHED IN ENGLISH 中间名 Sex/性别:( ) Male/ 男 ( ) Female/ 女 Name/ Surname/ 姓 First Name/ 名 Middle Date of Birth/ 出生日期: Citizenship/国籍: Place of Birth/ 出生地: Civil Status/ 婚姻状况: ( ) Single/ 未婚 ( ) Married/ 已婚 ( ) Widowed/ 寡鳏 ( ) Separated/ 分居 ( ) Divorced/ 离婚 If married, state name and address of the spouse/ 如果已婚，请陈述配偶姓名及地址: Applicants address/ 申请人地址: Since/ 自: Occupation/ 职业: Since/ 自: Telephone No/ 电话: Name and ages of Children, if any/ 如果有，请陈述小孩的姓名及年龄: 母亲名: Name/ Father’s Name/ 父亲名: Mother’s Description of Passport or Travel Document/ 护照或旅行证件说明: Type/ 种类: _____________Number/ 号码: ___________ Issued by/ 签发地: _________________ Date of Issue/ 签发日期: _______________Valid until/ 有效期至: _________________________ Port of Entry/ 入境口岸: ______________ Purpose of Entry/ 入境目的: _______________ Length of Stay/ 停留多久: ____________ Other persons travelling with the Applicants under the same Passport or Travel Document: 是否有其他人与申请人一起使用同一本护照或旅行证件出境 Address in the Philippines/ 在菲律宾的地址:
赴日签证申请表 国籍 曾有国籍（如有） 身份证号码 护照：外交□公务□普通□其他□ 护照号码 签发地点签发日期 （年）/（月）/（日）签发机关有效日期 （年）/（月）/（日）赴日目的 预计在日停留时间~ 到达日本日期 入境口岸船舶或航空公司名称 申请人在日拟入住的酒店名称或友人姓名及住址 酒店名称或友人姓名电话 地址 上次赴日日期及停留时间 家庭地址（如有多处居住地，请全部都写上） 地址 电话手机 工作单位名称及地址 名称电话 地址 目前职位 *配偶所从事的职业（如果申请人是未成年人，请填写父母的职业） 在日担保人（请填写担保人的详细内容） 姓名电话 地址 出生日期性别：男□女□（年）/（月）/（日） 与申请人的关系 职业和职务 国籍及签证种类 在日邀请人（如保证人和邀请人是同一个人，请写“同上”） 姓名电话
地址 出生日期性别：男□女□（年）/（月）/（日） 与申请人的关系 职业和职务 国籍及签证种类 *备注/其他需特殊声明的事项（如有） 是否： ●在任何国家曾被判决有罪是□否□ ●在任何国家曾被判处一年或一年以上徒刑** 是□否□ ●在任何国家曾因非法滞留或违反该国法律法规而被驱逐出境是□否□ ●因违反任何国家关于取缔毒品、大麻、鸦片、兴奋剂或精神药物的法律法规被 判刑** 是□否□ ●从事卖淫活动或曾为卖淫中介、拉客，或曾为卖淫或其他与卖淫有直接联系的 活动提供场所是□否□ ●有过贩卖人口的经历或教唆或协助他人从事贩卖人口的活动是□否□ **若您曾被判刑，即使该刑罚为缓期执行，请选择“是”。 入国管理局决定。 本人知悉，签证并非授予持有者进入日本的权利，如果签证持有者在到达港口时被发现属于不允许入境的情况，亦无权进入日本。 本人特此同意：我（通过指定的且有签证代办权的旅行社）向日本使馆/总领馆提交个人材料。以及当需要支付签证费时，（委托代办机构）向日本使馆/总领馆支付签证费。 申请日期申请人签名 （年）/（月）/（日） *可不填写 签证申请中提交的任何个人信息以及追加材料所涉及的个人信息（以下简称“保留的个人信息”）将依照行政机关保护个人信息法（第58号法案，2003，以下简称“该法”），被恰当的处理。保留的个人信息仅会被用做处理签证申请的目的及该法中第八条所认定的必要目的范围之内。
赴 日 签 证 申 请 表 姓（请按护照填写）（英文） （中文） 名（请按护照填写）（英文） （中文） 曾用名（如有）（英文） （中文） 出生日期 出生地点 （年）/（月）/（日） （省） （市） 性别：男 □ 女 □ 婚姻状况：单身 □ 已婚 □ 丧偶 □ 离婚 □ 国籍（或公民身份） 曾有的或另有的国籍（或公民身份） 身份证号码 护照类别：外交□ 公务□ 普通□ 其它□ 护照号码 签发地点 签发日期 （年）/（月）/（日） 签发机关 公安部出入境管理局 有效日期 （年）/（月）/（日） 赴日目的 旅游 预定在日逗留日期 ~ 预定在日逗留时间 天 入境口岸 船舶或航空公司名称 申请人在日拟入住的酒店名称或友人姓名及住址 酒店名称或友人姓名 同附表 电话 同附表 地址 同附表 上次赴日日期及停留时间 家庭地址（如有多处居住地，请全都写上） 地址 电话 手机 工作单位名称及地址 名称 电话 地址 目前的职位 （照片粘帖处） 约4.5厘米×4.5厘米 或2英寸×2英寸 此空白处仅供官方使用
*配偶所从事的职业（如果申请人是未成年人，请填写父母的职业） 在日担保人（请填写担保人的详细内容） 姓名电话 地址 出生日期性别：男□女□ （年）/（月）/（日） 与申请人的关系 职业和职务 国籍（或公民身份）及签证种类 在日邀请人（如保证人和邀请人是同一个人，请写“同上”） 姓名电话 地址 出生日期性别：男□女□ （年）/（月）/（日） 与申请人的关系 职业和职务 国籍（或公民身份）及签证种类 *备注/其他需特殊声明的事项（如有） 是否： ●在任何国家曾被判决有罪？是□否□●在任何国家曾被判处一年或一年以上徒刑？** 是□否□●在任何国家曾因非法滞留或违反该国法律法规而被驱逐出境？是□否□●因违反任何国家关于取缔毒品、大麻、鸦片、兴奋剂或精神药物的法律法规被 判刑？** 是□否□●从事卖淫活动或曾为卖淫中介、拉客，或曾为卖淫或其他与卖淫有直接联系的 活动提供场所？是□否□●有过贩卖人口的经历或教唆或协助他人从事贩卖人口的活动？是□否□**若您曾被判刑，即使该刑罚为缓期执行，请选择“是”。 若以上问题的回答中有“是”的，请说明具体情况。 本人特此声明：上述填写内容真实且无误。本人了解入境身份及在日停留期限将在入境日本时由日本入国管理局决定。本人知悉，签证并非授予持有者进入日本的权利，如果签证持有者在到达港口时被发现属于不允许入境的情况，亦无权进入日本。 本人特此同意：我（通过指定的且有签证代办权的旅行社）向日本使馆/总领馆提交个人材料。以及当需要支付签证费时，（委托代办机构）向日本使馆/总领馆支付签证费。 申请日期申请人签名 （年）/（月）/（日） *可不填写 签证申请中提交的任何个人信息以及追加材料所涉及的个人信息（以下简称“保留的个人信息”）将依照行政机关保护 个人信息法（第58号法案，2003，以下简称“该法”），被恰当的处理。保留的个人信息仅会被用做处理签证申请的目 的及该法中第八条所认定的必要目的范围之内。
Consolato Generale d’Italia Consulate General of Italy 意大利领事馆 Domanda di visto Nazionale (D) National Visa (D)Application Form 国家签证(D)申请表 Modulo gratuito This application form is free 此表格免费提供
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso della tassa corrisposta. I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused. / 本人知道即使签证被拒也不能退还签证费. Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24) Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field No24) / 适用于申请多次入境签证 (参照字段24) Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territorio degli Stati membri. I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member Status. 本人知道须预备有足够保额的旅游医疗保险作为首次及其后各次出发到申根国家领域之用 Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse, ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda. Tali dati, così come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi saranno accessibili alle autorità competenti per i visti, quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri, alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autorità dello Stato membro è responsabile del trattamento dei dati. Sono informato/a del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la comunicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia domanda mi informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autorità di controllo nazionali di tale Stato membro saranno adite in materia di tutela dei dati personali. Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato membro che tratta la domanda. Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto ad indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri. I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application. Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the Visa Information System (VIS) (1) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfill these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to