档案盒内容细条目
（供各科参考）
1、《科室简介》
1）科室简介
2）科室运行构架
3）科室医护人员基本情况
4）科室基本人员的流动情况记录
5）科室专家简介及专家门诊时间
6）科室开展的社会公益活动登记表
7）科室获得的荣誉和奖励
2、《医护人员执业档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）执业医师档案登记表
4）执业护士档案登记表
5）医护人员资格证与执业证复印件
6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）法律法规培训记录及考核
4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）
5）业务培训记录与考核表
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
4、《临床讨论记录档案》
1）《术前讨论记录档案》
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）术前讨论记录本
2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）疑难危重病讨论记录本
（4）住院超过30天患者上报记录
3）《死亡讨论记录档案》
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）死亡讨论记录本
（4）职能部门的监管记录
（5）科室的持续改进记录
5、《会诊记录档案》
1)《院外会诊记录档案》
医院下发的相关文件
（1）本科医师外出会诊
外出会诊登记表
（2）院外专家来院会诊
A、来院会诊登记表
B、会诊记录本
（3）职能部门的监管记录
（4）科室的持续改进记录
2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本
（2）会诊小结
（3）职能部门的监管记录
（4）科室的持续改进记录
6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
7、《医疗技术准入管理记录》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）二类以上技术准入申请书及批准文件
4）科室的一、二、三类技术目录
5）职能部门的监管记录
6）科室的持续改进记录
8、《各级医师医疗授权档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）各级医师医疗授权表
4）各级医师处方授权表
5）各级医师手术授权表
6）各级医师操作授权表
7）一类医疗技术授权档案
8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表
9）职能部门的监管记录
10）科室的持续改进记录
9、《医疗技术及风险管理档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）紧急情况下人员替代方案
4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程
5）科室高风险患者管理记录本
6）医疗技术管理报表（月报与年报）
7）科室的持续改进记录
10、《交接班管理档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）主管医生变更交接记录登记本
4）科室交班记录本
5）护士交班记录本
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
11、《药品管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录
（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录
A、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B、每月住院患者抗菌药物使用率
C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率
F、门诊使用抗菌药物处方比例
G、每季度抗生素的耐药品种排位
（6）处方和医嘱点评制度执行表
4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
12、《感染管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医院院内感染的培训考核记录
4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本
6）医院常规消毒登记本
7）医院医疗废物管理登记本
8）多重耐药菌管理资料
9）手卫生项目推进管理资料
10）围术期预防用药管理资料（手术科室）
11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）
12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料
13）科室特色管理资料
14）职能部门的监管记录
15）科室的持续改进记录
13：《传染病管理档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)传染病记录本，无漏报
14、《危急值管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录
4）科室常见的“危急值”危急值表
5）科室“危急值”登记本
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）非计划再次手术患者登记本
4）非计划重返住院患者登记本
5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
16、《医疗安全、不良事件记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）科室投诉管理
4）高风险患者分析：13项
（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者
（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者
（4）预计手术等治疗效果不佳者
（5）本人对治疗期望值过高者
（6）对交代病情重表示难以理解者
（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者
（9）有医疗纠纷倾向的患者
（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者
（12）由于交通事故有可能推诿责任者
（13）特殊身份的患者
5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录:
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
17、《出院病人管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）出院指导和随访登记本及资料
4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本
5）出院便民服务措施流程
6）每月出院病人满意度调查统计表
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
18、《健康教育记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）住院期间开展的健康教育记录
4）出院后开展的健康教育记录
5）科室提供给患者的健康教育资料
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
19、《会议记录档案》
1）目录
2）中层会记录本
3）科务会记录本
4）科室重大事件讨论记录本
5）职能部门的监管记录
6）科室的持续改进记录
20、《临床诊疗指南及操作规范档案》
1）目录
2）指南和操作规范
21：《统计指标》
1)科室各类医疗统计报表
2)报表分析记录
22：《医德医风档案》
1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件
2)科室优质医疗服务项目
23、《应急预案》
如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝
医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx 人、中级职称xx人，初级职称xx人。 医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。 2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。 四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。 （二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用 我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每
XXX医院评审现场访谈问题汇总 1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。 注：1.党委制度、流程的审批按党委会的要求执行。 2.分委会：指各专业委员会
3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： （1）院领导班子是否召开"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议？ （2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ （3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 答： 1.召开了"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议。 2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。 3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？ 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9.安全不良事件。 （1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？ （2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？ （3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。 （4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ （5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1：依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部） 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)
（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部） （5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长
签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
医院评审访谈院长访谈内容
院长访谈内容: 1 .请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2 .作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3.医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有 效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查 看相关文件，如: (I)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题 会议? (2)医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与? ⑶医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何 知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与 实际情况保持一致? 9.安全不良事件。 (1)如何处理出现的意外 事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差? (2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进
行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 (4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率? (5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理/决策的？可跟踪至财务部门查看： (I)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动
3.3.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达 手术医嘱。 相关材料 1.术前准备管理制度 3.3.2 有手术部位识别标示相关制度与流程。 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与 有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时， 对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 相关材料 1.手术部位识别标示相关制度与流程 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： （1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 相关材料 1.手术风险评估制度 2.流程 3. 手术风险评估表 3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术 人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
现场访谈要点提示 ⑵、临床科室现场访谈要 主要医疗核心制度有哪些？ 全院医技人员熟记各自的岗位职责。 何谓首诊医师？ 三级医师负责制中分别是指哪三级医师？ 对三级医师查房的时间要求？ 科主任负责制的主要内容是什么？ 一线值班人员须提前多少分钟到岗进行交接班？ 医师如何进行交接班？ 根据会诊涉及范围将会诊分为几类？ 根据患者病情缓解程度将会诊分为几类？ 一般科间会诊的时限及会诊医师要求？ 急会诊的时限及会诊医师要求？ 院内多科联合会诊适用于什么情况？ 手术安全核查包括哪些内容？ 患者知情同意是指什么？ 知情同意制度中告知的主体如何？ 什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权？ 临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容？ 哪些检查、治疗必须履行书面知情同意手续后方可实施？ 急重症患者拟行抢救性手术，患者本人无法履行知情同意又无法与家属联系时如何处理？ 危重患者的抢救工作由谁主持？ 抢救过程如何进行记录？ 急诊绿色通道的定义如何？ 急诊绿色通道主要涉及的病种包括哪些？ 患者需要开通“急诊绿色通道”时应如何报告？ 什么情况下可以先诊疗后付费？ 病例讨论制度包括哪些？
疑难、危重病例讨论适用于哪些情况？ 术前讨论适用于哪些情况？ 死亡病例讨论时限如何？ 什么是医疗技术？ 医疗技术分为哪几类？ 如何对医疗技术进行分类准入管理？ 手术分为几级？ 各级医师的手术权限如何？ 什么患者应进行手术风险评估？ 手术风险评估表的内容包括哪些？ 手术安全核查的内容及流程如何？ 手术后管理的内容包括哪些？ 什么是非计划再次手术？ 为什么要对非计划再次手术进行上报和管理？ 非计划再次手术管理有哪些要求？ 非计划再次手术的管理报告流程如何？ 危急值的定义如何？ 危急值报告与接收遵循什么原则？ 住院病历的内容包括哪些？ 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录的完成时限如何？ 危急值报告、登记、处置的流程如何？ 决定输血治疗前，应申请做哪些输血前检查？ 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应如何处理？ 科室业务学习都有哪些内容？ 麻醉医师分级授权是什么时候开始的？分几级？ 麻醉医生的资质授权是如何进行的？ 本科室医疗质量与安全管理指标有哪些？ 作为科室管理者如何开展科室医疗质量与安全管理工作？ 科室目前存在的质量与安全管理突出问题是什么？怎么解决？
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组 组长： 副组长： 成员： 秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段
院长访谈内容： 1 ．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3 ．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4 ．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： (1) 院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ (2) 医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ (3) 医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？ 8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。 (1) 如何处理出现的意外事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差？ (2) 作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3) 如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进
医疗业务动 行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 程。 (4) 医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ (5) 医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10. 作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11. 医院如何确保正确、 合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理／决策的？可跟踪至财务部门查看： (l) 近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2) 近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12. 医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13. 医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14. 医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员 参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15. 医院每年投入信息化建设、 运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16. 医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1) 信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2) 查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、 态以及质量控制信息。 17. 若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作， 病人应
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医院等级评审访视与访谈问题 （二）医疗组药事组 评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题： 1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 3．观察病历书写的基本情况。 4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名： （1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 （2）病历排序正确。 （3）医嘱书写清楚、准确。 （4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 （5）医生修改病历时注明修改日期、签名。 （6）主诊医生在病历中有审核、签名。 5．入院（转科）。 （1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？ （2）询问病人如何入院？ 1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？ 2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？ 3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？ 4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。 5）如何分配病人的床位？ 6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? （3）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 1）病人转院期间的安全由谁负责？ 2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？ 3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？ 4）什么特殊情况下可以转科？ 5）描述病人入院或转科流程。 6）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ 8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。 9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？
等级医院评审总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导,各位专家： 今天,评审组专家莅临我院指导工作,首先,我代表XX医院全体职工,欢迎各位领导和各位专家到来,对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年,经过XX多年的发展建设,现已成为全市规模最大的一所综合性医院,是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心,承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米,建筑面积XX万平方米,开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人,卫生专业技术人员XX人,占全院总人数的XX%,其中高级职称XX人、中级职称XX人,初级职称XX人。 医院设有职能科室XX个,临床医技科室XX个,其中XX科是市重点学科,XX科、XX科、XX科等是市特色专科,XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来,医院先后购臵了64排螺旋CT、直线加速器、核磁共振等先进设备,提升了硬件实力,为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年,医院共收治门诊病人XX万人次,出院病人XX万例,业务收入
XX亿元,术前诊断符合率XX%,治愈好转率XX%,抢救成功率XX%,平均住院天数XX天,圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织,全院动员,扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来,我院按照上级卫生部门的有关要求,严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定,把等级评审工作作为头等大事来抓,认真组织,全院动员,全员参与,全力以赴,确保迎评工作有序开展。 一是健全组织,明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组,建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施,确定了工作目标、工作要求、实施步骤,做到了任务到科、到人,明确分工,不留空白。 二是积极动员,抓好落实。评审工作启动后,医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会,全力以赴投入到评审工作中来,严格对照评审标准和实施细则,将各章节、条款逐条划分,逐项分解,责任到人,考核到人,每周进行调度,不定期进行互评、互查,对发现的问题明确专人,限时解决,确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习,不断完善。为做好迎评工作,XX年XX月,医院组织人员到上级医院,并邀请专家来院授课指导。同时,对我院在各项检查工作中存在的问题,逐一梳理,仔细查找不足,及时整改问题,做到了在检查中学习,在学习中提高。
公共卫生资料管理档案 盒标签 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
保证城乡居民享有基本卫生服务 老年人管理 （1） 保证 城乡 居民 享有 基本 卫生 服务 老年人 管理 （2） 保证 城乡 居民 享有 基本 卫生 服务 老年人 管理 （3） 保证 城乡 重点 人群 享有 重点 服务 高血压 管理 （1） 保证 城乡 重点 人群 享有 重点 服务 高血压 管理 （2） 下管中心卫生院（2012年） 下管中心 卫生院 （2012年） 下管中心 卫生院 （2012年） 下管中心 卫生院 （2012年） 下管中心 卫生院 （2012年）
保证城乡重点人群享有重点服务 高血压管理 （3） 保证 城乡 重点 人群 享有 重点 服务 高血压 管理 （4） 保证 城乡 重点 人群 享有 重点 服务 高血压 管理 （5） 保证 城乡 重点 人群 享有 重点 服务 糖尿病 管理 （1） 保证 城乡 重点 人群 享有 重点 服务 糖尿病 管理 （2） 下管中心卫生院（2012年） 下管中心 卫生院 （2012年） 下管中心 卫生院 （2012年） 下管中心 卫生院 （2012年） 下管中心 卫生院 （2012年）
保证城乡重点人群享有重点服务 糖尿病管理 （3） 组 织 管 理 人员 培训 （1） 组 织 管 理 绩效 考核 （1） 百 场 健 康 教 育 进 基 层 活 动 待 处 理 文 件 下管中心卫生院（2012年） 下管中心 卫生院 （2012年） 下管中心 卫生院 （2012年） 下管中心 卫生院 （2012年） 下管中心 卫生院 （2012年）
关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。 以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题： 质量安全服务管理绩效 通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现： 1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护 理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三 个转变和提高中的第一个。 2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是 前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。 3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这 一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高 中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院 长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数
据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。 以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。 对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。 “质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
关于档案盒标签及目录规范要求的通知全院各职能部门： 根据5S管理要求及等级医院评审标准细则，结合专家指导意见，现将我院二甲创建档案资料有关要求通知如下，望各部门认真遵照执行。 一、档案盒要求 统一A4型号，B89A（长31.7cm×宽23.2cm×高5.5cm），颜色统一蓝色。（由采供部购进）各部门统一到库房领取。 二、档案盒外侧竖签要求（以规定模板为标准） 1.规格：长19.2cm×宽4 cm。 2.内容：在院徽下方空一字符，仿宋GB2312字体43号加黑，以××章的大标题中心内容命名，间隔一个字符，再用对应××节的小标题中心内容命名，用仿宋GB2312字体38号加黑（若内容超过4个字的可用仿宋GB2312字体35号字加黑），“条款”二字用仿宋GB2312小四号字加黑，条款码数字用黑体小五号字。 三、档案盒正面横签要求（以规定模板为标准） 1.规格：长8.9cm×宽5.5cm。 2.内容：在院徽下一行空三个字符项目栏用仿宋GB2312字体四号字加黑，以××节的标题中心内容命名，并用下划线标记项目内容；另起一行与项目对齐，在类目栏用仿宋GB2312字体四号字加黑，以对应××条或款的中心内容命名，内容超过12个字时可用仿宋GB2312字体小四号字加黑，也可另起一行，用下划线标记类目内容；在类目后括号内表明条或款的编码，用仿宋GB2312字体小四号字加黑，上下两条或三条下划线各为6.5 cm，要求上下相平行。 3.横标签上下边距各空0.3 cm。 四、档案盒内目录要求（以规定模板为标准） 1.第一行标题以××章的大标题内容为准，三号宋体加黑，居中。 2.第二行空2个字符，以××节的标题内容为准，四号宋体加黑。 3.表格内第一行的“卷内文件目录”小三号宋体加黑，居中。 4.表格内第二行的“评审标准、评审要点、支撑材料目录、备注、自评”均用小四号宋体加黑。 5.表格内正文内容用仿宋GB2312字体五号字。 6.排版以A4纸标准，据内容多少，要求以美观、大方为准。 二甲创建办公室 2014年6月24日