后路髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症
【摘要】目的探讨后路手术治疗腰椎间盘突出症术后脊柱的稳定性，降低并发症的发生率,减少远期并发症的发生。方法后路手术32例,其中全椎板切除18例,非全椎板切除14例,对两术式后脊柱的稳定性进行比较,所获数据经χ2检验。结果18例全椎板切除有3例出现并发症,其发生率为16．7%,非全椎板切除的14例中只有1 例出现并发症,两组比较P＜0．05。结论在做髓核摘除术时，尽量少切除椎板以增加其稳定性，减少并发症的发生。
【Abstract】Objective
To study the spinal stability after removal of nuclers pulposus caused by protrusion of posterior intervertebral disc,and decrease the incidence of complications and late complications.Methods 32 patients with protrusion of posterior intervertebral disc were treated with removal of nuclers pulposus;18,removal of total vertebral lamina and 14,removal of incomplete vertebral lamina.The comparison of stability was made between the two groups,and the data were tested with χ2.Results The complications occurred in 3 out of 18 pa-tients treated with removal of total vertebral lamina,and the innncidence rate was 16．7%,the complications occurred in one of 14 patients treated with removal of incomplete vertevral lamina.There was a significant difference(P＜0．05=between the two groups.Conclusion During removal of nuclers pulposus the vertevral lamina should be as small as plssible in order to increase the stability and decrease the incidence of complications.
后路髓核摘除术是治疗腰间盘突出症的有效方法之一，但全椎板切除后影响脊柱的稳定性，为了解全椎板与不全椎板切除对脊柱稳定性的不同影响，我们对近5年做此手术的32例患者作回顾性分析，现将结果报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料本组32例椎间盘突出症患者系我院2002~2007年间部分椎间盘手术患者。最大年龄72岁，最小30岁，平均51岁，其中女18例，男14例；有明显外伤史者20例，追忆不清外伤史或无明显诱因出现症状者12例。最长病史10年余，最短病史1个月。先有腰痛症状，后出现下肢神经症状，如疼痛，主要以下肢放射痛为主，麻木、酸沉无力等不适者24例；腰腿痛及下肢神经症状同时出现者8例，此8例患者均有明显的外伤史。不能下床活动或轻微活动后症状加重者20例；下床轻微活动后症状加重，平卧休息时缓解者10例。单侧下肢症状27例，其中以右下肢症状为重24例，左下肢神经症状为著者3例，其中1例极外侧型椎间盘突出症患者主要以腰部症状为主，时有下肢神经症状，行走时突然出现下肢症状而后又改善就诊。查体见:拾物试验(+)，患侧
拇趾
经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症 作者：赵学军， 左玲， 傅志俭， 宋文阁， ZHAO Xue-Jun， ZUO Ling， FU Zhi-Jian， SONG Wen-Ge 作者单位：山东大学附属省立医院疼痛科,济南,250021 刊名： 中国疼痛医学杂志 英文刊名：Chinese Journal of Pain Medicine 年，卷(期)：2013,19(1) 被引用次数：2次 参考文献(7条) 1.宋文阁;傅志俭疼痛诊断治疗图解 2000 2.Yeung AT Minimally invasive disc surgery with the Yeung endoscopic spine system (YESS) 1999 3.Hoogland T Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation 2003 4.宋文阁;傅志俭;马玲硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究[期刊论文]-中华麻醉学杂志 1998(4) 5.宋文阁;傅志俭疼痛诊断治疗手册 2003 6.MacNab I Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients 1971 7.Wang M;Zhou Y;Wang J A 10-year followup study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy 2012 引证文献(2条) 1.李再宝经皮椎间孔镜下突出物切除治疗腰椎间盘突出症[期刊论文]-山东医学高等专科学校学报 2013(5) 2.张兆振.杨豪.郭会卿.李沛.郑福增腰椎间盘突出症的国内外研究进展[期刊论文]-风湿病与关节炎 2013(6) 本文链接：https://www.doczj.com/doc/a415208356.html,/Periodical_zgttyxzz201301004.aspx
椎间孔镜下后路颈椎间盘突出髓核摘除术中的护理配合 发表时间：2019-06-11T09:47:49.147Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第07期作者：张雪王燕飞霍亚利 [导读] 认为严格适应症，规范精细护理配合，熟练掌握器械运用是配合椎间孔镜颈椎间盘突出髓核摘除手术成功的关键。 中国人民解放军第八十一集团军医院 075000 椎间盘突出患者在椎间孔镜下行颈椎间盘突出摘除术中的护理配合方法进行分析与总结。7例手术采取相应的手术方法和护理配合方法，手术期间无其它并发症，术后取得满意效果。认为严格适应症，规范精细护理配合，熟练掌握器械运用是配合椎间孔镜颈椎间盘突出髓核摘除手术成功的关键。 关键词:椎间孔镜;颈椎间盘突出;髓核摘除术;护理配合 颈椎间盘突出症是指颈部椎间盘因急性或反复轻微损伤使其纤维环破损、髓核膨出压迫颈神经和脊髓而引起一系列症状者 ［1］。其中包括髓核的膨隆、突出及脱出，均表示为颈椎病的不同阶段。颈椎病严重影响患者的生活质量，介于人们的生活质量不断提高，对该疾病的手术效果和手术切口要求不断提高。目前，经皮椎间孔镜下的脊柱微创手术已逐渐成为腰椎间盘突出和颈椎间盘突出症脊柱外科治疗的重要手段。本院于2016年10月至12月，对7例颈椎间盘突出患者行椎间孔镜下后路椎间盘髓核摘除术，效果良好，现将手术配合方法报告如下。 1临床资料 1．1一般资料 本组患者共7例，男4例，女3例。年龄42至78岁，平均年龄为56岁。7位患者均为颈椎间盘突出症患者，主要以神经根型颈椎病的临床表现为主，影像学检查提示颈髓受压。 7例患者均采用椎间孔镜下后路颈椎间盘突出髓核摘除术。 1．2手术方法 待患者全身麻醉后，手术医生、麻醉医生、巡回护士三方再次核查患者信息无误，将患者摆置为俯卧位，头架固定头部，常规消毒、铺巾、贴膜;C臂透视下定位，自颈后正中线相应椎间隙水平患侧旁开1 cm做长约8 mm切口，切开皮肤;置入Joimax工作管道及椎间孔内窥镜，常温3L袋等渗液通过工作管道持续灌注，内窥镜下直视下找到病变椎间盘间隙;先用射频电极给视野中软组织止血，工作管道进入椎板间隙后方，用磨钻磨除部分上下椎板及少许关节突以行椎管扩大成形术，建立骨窗隧道，再用蓝钳咬除部分黄韧带，进入椎管;用蓝钳清除硬膜外脂肪组并用射频电极止血暴露颈椎硬膜囊和神经根，见椎间盘在神经根腋下部位突出明显，卡压神经根，交替使用抓钳，蓝钳取出突出的椎间盘髓核组织，使压迫神经根的椎间盘髓核组织完全清除，再次探查，见神经根松解良好。最后用射频电极做纤维环髓核成形及切口止血;退出内窥镜，充分止血，缝合切 口，无菌辅料覆盖。 1．3结果 7例患者手术过程顺利，手术时间持续1－2 h，术中无不良反应，术后四肢活动良好，患者满意。 2手术配合及护理 2．1术前配合 2．1．1术前访视 术前一天由手术室护士到病房了解手术患者的病情和各项检查结果，并向患者说明手术的大致原理和过程，并做好心理开导，提供成功案例鼓励患者及其家属，使其更有信心面对，同时向患者说明手术前所要做的各项准备及注意 事项。 2．1．2物品准备 手术安排在层流级别较高的骨科专用手术间，手术间配有可以透过X线的多功能手术床;仪器准备包括:C臂机，内窥镜系统，射频消融仪，动力磨钻仪器，电刀和吸引器;环氧物品包括:椎间孔镜头及光纤和镜头线，射频消融电极，磨钻套件，定位针，穿刺针，抓钳，髓核钳，枪状咬骨钳，蓝钳，导管扩张鞘等;一次性物品包括:一次性冲水管，脑科贴膜，C臂罩，一次性防水中单，三通接头，小血垫及少量纱布，尖刀片，大三角针及一号线以及防压疮贴和止血贴膜;药品包括:3L袋等渗液2－4袋，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠10支，氨甲苯酸4－8支，亚甲蓝1支(用时稀释成4倍);其它物品:备1．0或2．0克氏针各2枚用于定位，俯卧位垫一套，脊柱头架整套，医用胶及蓝色画线笔。2．2．1巡回护士配合 2．2．1．1安置患者体位认真核对患者各项信息无误后，脱去患者衣物，并在脚上开通静脉通道，切皮前30－60 min内使用抗生素;全身麻醉后，用输液贴保护住患者双眼，然后手术医生、麻醉医生和手术室护士三方再次核对患者信息无误后，开始协助医生将患者安置俯卧位:患者头部用脊柱头架固定，在胸、髂嵴下放置回型垫，将胸部和髂嵴垫起，腹部悬空，上肢合于身体两侧并用曾德兰设计的腰背式约束带约束好［2］，避免患者皮肤与手术床直接接触，下肢屈曲，踝关节自然下垂，膝关节，小腿前侧放置软垫［3］。手术医生用医用胶从患者两侧肩膀往后轻轻拉紧并粘到患者腰背部对侧床沿，以固定住患者，防止患者向头侧滑位;麻醉医生检查气管通道及生命体征监测连线，确保管道通畅，患者安全;巡回护士则用提前准备好的10 cm×40 cm左右大小的贴膜从患者肩膀沿着脖子盖住耳朵贴到头上侧，防止消毒液往下流灼伤下侧皮肤。 2．2．1．2仪器设备摆放以俯卧位为标准，椎间孔镜系统，C臂机放于患者右侧上身部位;磨钻仪器和射频消融仪放置于右侧下肢部位;3L袋等渗液加2支氨甲苯酸注射液悬挂于患者左侧头部一侧;器械台放置于左侧下肢部位，于手术床呈45°角，便于取器械。 2．2．1．3观察病情严密观察患者生命体征的变化及术中并发症的发生，如血管损伤，脑脊液漏等，及时备好抢救药品;根据手术步骤的进展，及时提供术中所需物品。及时补充冲洗液体，如有需要，根据手术的需要调节液体的悬挂高度以更好调节冲洗流速。 2．2．2器械护士配合提前30 min洗手上台，整理并清点器械，仔细检查器械的完好性齐全性，按用到的先后顺序排好;协助医生消毒、铺巾、贴膜、定位，并顺着冲洗液水流方向将有漏斗口的45 cm×30 cm脑科手术贴膜贴上，便于将冲洗液收集引流出去;连接好光源和摄像
腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径 一、腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎间盘突出（ICD-10：M51.202） 行腰椎间盘突出经皮经椎间孔镜髓核摘除术80.5901 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生） 1.症状、体征提示。 2.影像学提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生） 1.手术方式：经椎间孔入路脊柱镜下腰椎间盘突出髓核摘除术。 2.手术途径：经皮穿刺。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:M51.201腰椎间盘突出疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间经简单
处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、血沉、C反应蛋白； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心电图、胸部X片； （5）腰椎MRI、腰椎间盘CT、腰椎正侧位片。 2.根据患者病情可选择的项目：腹部彩超、心脏彩超、血生化、血脂、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：局麻常规用药。 （九）术后住院恢复≤4天。 1. 术后用药：根据情况予脱水、消炎镇痛等治疗。 2. 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗
*江苏省姜堰市中医院（225500） 2012年4月8日收稿 摘要：腰椎间盘突出症是骨伤科的常见病、多发病，对腰椎间盘突出症系统保守治疗无效或经治疗症状反复甚至加重时，手术治疗是解除病痛、提高患者生活质量的首选方法。而术前术后的密切病情观察和护理是预防和减少术后并发症、提高临床治疗效果的保证。关键词：脊柱；椎间盘；髓核摘除术；护理 中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）12-0161-02 腰椎间盘突出症髓核摘除术护理 王友兰* 腰椎间盘突出症是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征，是腰腿 痛最常见的原因之一[1] 。多数在抬重物、 弯腰用力，扭转或劳累后发病。大多数病人可以通过非手术治疗取得比较满意的效果，对症状严重、经过严格非手术治疗无效时，手术治疗是解除病痛提高患者生活质量的首选方法，而术前术后严密的观察及高质量的护理又可以预防和减少并发症，提高手术的效果。我院自2008年1月～2010年12月对40例腰椎间盘突出症患者进行了腰椎板切开髓核摘除术治疗，经过全科医护人员的精心治疗和护理，取得了满意的效果，无一例并发症发生，现将护理经验总结如下。1临床资料 40例患者中，男18例，女22例，年龄33～73岁。术前均经过CT 或MRI 检查示腰椎间盘突出，同时伴有程度不等的下肢疼痛或麻木的临床症状。术后3～6个月随访无一例复发和其他并发症发生，效果良好。2术前护理2.1心理护理：加强心理护理，克服患者紧张恐慌情绪。选择手术的大多数是经过保守治疗效果不佳，病情严重伴有剧烈的疼痛，生活不能自理的患者；个别病人经济负担比较重，不仅要承受生理上的痛苦，精神上的压力也很大；同时又担心术中损伤神经导致瘫痪或术后复发等情况，导致术前紧张、焦虑等情绪。因此，心理护理尤为重要，术前护士应主动与患者及家属进行交流，用浅显易懂的语言介绍此类手术的特点及优越性、麻醉方法以及术后恢复过程中的注意事项等，倾听患者的陈述，了解其需求，多介绍手术成功的病例，以解除其顾虑和担忧，增强战胜疾病的信心，并且主动配合。2.2一般护理：创造良好的休养环境，保持病房的整洁、肃静。卧硬板床，训练床上使用便器，以防术后不习惯床上大小便而引起大小便潴留。加强营养，增强体质。协助做好术前常规检查，如血液常规，大小便常规，心电图、拍胸片，血生化检查等。做好术前皮肤准备，上起肩胛骨，下至骶尾部，双侧到腋中线剃净汗毛，避免损 伤皮肤。手术前晚沐浴、更衣、更换床单位，注意不要擦洗掉医生 手术的定位标记。手术前一日给清淡易消化的饮食，术前禁食、禁水6～8小时，手术清晨给予清洁灌肠，预防及减少术后腹胀和内源性感染。对过度紧张的患者，术前晚给镇静剂，以保证充分休息。3术后护理 3.1监测生命体征：密切监测意识、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，直至平稳，如出现血压下降，心率增快，可能为术后出血，立即报告医生处理。 3.2观察末梢血运和肢体活动情况：嘱咐家属在麻醉消失前每小时进行一次双下肢按摩，每次20分钟，促进血液循环，并适当抬 高患肢，防止深静脉血栓形成[2] 。观察创面敷料渗血情况，如敷料渗血较多应立即通知医生，给予及时更换敷料并加压包扎。为病人更换衣服及实行各项护理操作时，应注意遮挡、保暖，防止着凉。3.3马尾神经功能的观察：马尾神经功能的观察是骨科特点的专科护理工作，由于手术可能牵拉、挫伤马尾神经，或硬膜外血肿直 接压迫，均会造成马尾神经损伤[3] 。因此， 术后72小时应密切观察患者双下肢感觉和运动功能是否存在，观察膀胱的功能，有无尿潴留和尿失禁等情况，以便及早发现感觉和运动障碍等异常现象。3.4预防褥疮：术后床铺选用硬板软垫床，并保持床单位的平整、清洁、舒适。术后常规去枕平卧6小时，床头建立翻身卡，每两小时协助翻身一次，翻身时指导患者将两手交叉放于胸前，躯干必须保持上下一致，切忌脊柱扭转和屈曲，每日取左45°、一平一右45°卧位4～5次，每次20分钟，保持皮肤清洁，受压部位每次按摩5分钟，防止褥疮的发生。3.5防止病人便秘：因麻醉用药及术后活动量的减少，病人容易引起便秘。术后恢复饮食后应注意保证足够的饮水量，注意饮食的营养搭配，在保证高热量、高蛋白、高维生素的基础上进食适量的水果和含纤维素多的蔬菜。教会病人家属腹部按摩的手法，从下腹部开始用大、小鱼际肌顺时针方向做环形按摩，每日按摩2～3次，对其进行卫生健康教育，养成定时排便的习惯。术后三天未排 便者，可以口服中、 西润肠药帮助排便，可用开塞露1～2支诱导排便或肥皂水灌肠。 3.6呼吸系统护理：因为咳嗽反射渐减弱及手术后疼痛会导致清
3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析 【摘要】目的总结椎间孔镜下髓核摘除术失败的原因，探讨相应对策。方法：回顾分析2012年6月-2015年8月，我科实施的80例椎间孔镜下髓核摘除术的病例资料，其中有3例失败，中转为开放性手术的患者，通过分析其失败原因，制定相应的对策。结果：手术失败原因分别为：出血、疼痛及硬膜外高压。结论：通过分析手术失败的原因，制定相应的对策，能更好的指导临床工作，避免类似情况的发生。 经皮椎间孔镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小，恢复快，临床效果优良等特点【1-3】，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。同时因为术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，需要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭【4】，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败原因及制定相应对策，将更好的指导临床工作。自2012年11月-2015年8月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者80例，其中有三例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。 一资料与方法 1.1一般资料：自2012年11月-2015年8月在我院由同一
组手术医生实施的椎间孔镜下髓核摘除术，共80例，男44例，女36例，年龄范围为22-64岁（平均42岁），病史从3月-10年不等。所有病例术前都行CT/MRI/X片确诊，影像学检查与临床症状，体征相一致，正规保守治疗3月无效，术前常规血液检查，影像学检查无明显手术禁忌。 1.2手术器械：采用德国 Joimax 公司生产的THESSYS 脊柱椎间孔镜手术系统。 1.3 术前影像学检查：常规行CT/X/MRI检查，明确椎间盘突出的严重程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，排除合并严重狭窄及不稳，制定穿刺策略。 1.4手术方法：局部麻醉，健侧卧位，C臂机透视定位，穿刺成功后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内窥镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围：头端至出口根；尾端至侧隐窝。无明显出血后退镜，缝合切口。术后六小时后在腰围辅助下可适当下地活动，第二天开始功能锻炼。 二结果 手术成功77例，失败三例，病例一：70岁女性，L4/5椎间盘突出，病史14月，术中出血较多，热凝止血失败，导致血盲，改为后路开窗治疗，手术失败原因为出血。病例二：49岁男性，L5/S1突出，病史6月，置入工作通道过程中出现剧痛，无法继续手术，二期改开放手术治疗。失败原因考
STORZ椎间孔镜技术操作步骤 概念 德国STORZ 的TESSYS?椎间孔镜技术是一种“由外向内（outside-in）”技术。使用由德国STORZ公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在工作三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用STORZ独特设计的一套完整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国ellman公司独特设计的、可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的Trigger-Flex双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间可以互相交流。可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。手术过程简单，整个手术过程可以不到1小时，病人在手术后当天就可以出院。手术可以在门诊手术室完成。与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，STORZ椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。 TESSYS?椎间孔镜技术原理图示 安全三角区用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核 手术入路侧面观手术入路背面观手术入路轴向观 手术前L5-S1左侧尾端突出髓核随碎片解压后的神经根手术后L5-S1左侧尾端
手术前L3-L4外侧向椎间盘突 突出的髓核碎片解压后的神经根手术后出 标准配置器械和设备 椎间孔镜 STORZ提供两个系列的椎间孔镜。一个是独特设计的专门配 合其光电一体机的椎间孔镜，另一个是可以与其它光源和摄 像系统兼容的椎间孔镜。椎间孔镜的工作通道最大可以达到 3.7 mm。 手术器械 STORZ提供一整套完整的手术器械。既可以实施椎间孔镜下手术，也 可以实施经皮穿刺手术。 环钻 STORZ专门为扩大椎间孔设计的环钻可以安全有效地扩大椎间孔，不 会损伤到神经和其它软组织。 射频机: 脊柱外科专用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz双频射频机。专门 为髓核消融和纤维环收缩设计的两档双极功能（双极消融和加力双 极消融）。专利的独特设计的可伸缩、可弯曲双极射频电极可以通 过椎间孔镜的工作腔达到工作部位，根据手术的需要任意改变工作 方向。 选配件 治疗椎管狭窄器械 STORZ专门为治疗椎管狭窄独特设计的一套完整手术器械可以通过 椎间孔镜的工作通道治疗椎管狭窄。 光源摄像一体机 STORZ专门为脊柱微创手术独特设计的光源摄像一体机。
腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径一、腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎间盘突出（ICD-10：M51.202） 行腰椎间盘突出经皮经椎间孔镜髓核摘除术80.5901 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状、体征提示。 2.影像学提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.手术方式：经椎间孔入路脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术。 2.手术途径：经皮穿刺。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:M51.201腰椎间盘突出疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间经简单
处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、血沉、C反应蛋白； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心电图、胸部X片； （5）腰椎MRI、腰椎间盘CT、腰椎正侧位片。 2.根据患者病情可选择的项目：腹部彩超、心脏彩超、血生化、血脂、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：局麻常规用药。 （九）术后住院恢复≤4天。 1. 术后用药：根据情况予脱水、消炎镇痛等治疗。 2. 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗
经皮内镜下经腰椎间孔腰椎间盘髓核摘除术操作规范 （maxMorespine椎间孔镜技术） 一、【适应症】： 1.腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗6～8周无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。 2．尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。 3.无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇趾伸肌肌力Ⅳ级以下。 4.中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT 显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。 5.合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。 6.突出物有钙化的椎间盘突出。 7.有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。 8.影像学检查与临床症状、体征相一致。 9.愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。 二、【禁忌症】： 1.有脊柱畸形、肿瘤或曾行化学溶盘术以及腰椎滑脱等节段性不稳定表现者。 2.合并有严重内脏功能异常或其他身体状况异常不能承受手术者。 3.有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。 4.出凝血功能障碍出血性疾病或正使用抗凝药物者。
5.妊娠妇女以及女性月经期间者。 6.术前感染者 （1）手术部位的感染：手术切口及附近（15cm内）有感染； （2）非手术部位的感染：如泌尿系统感染、呼吸系统感染等，常通过血运发生椎间盘炎及硬膜外感染； （3）潜在感染：糖尿病患者血糖控制不佳； （4）免疫力低下：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。 7.有严重心理障碍、手术恐惧等心身性疾病者。 8.症状、体征表现与影像学检查不一致者。 9.期望值过高术前经过充分的交流沟通，患者及家属期望值仍过高者。 三、【操作方法】： 第一步：病人体位 如果采取侧卧位，则患侧朝上，背部朝向术者，在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。如果采取腑卧位，则患侧朝向术者，在腹部、额部、膝部各放一支架，踝部垫一软枕，髋关节和膝关节保持微屈。 第二步：确定进针路线 首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5/S1，进针点一般要旁开中线12-14cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。 第三步：消毒、铺巾、连接（调试）椎间孔镜手术系统 严格按照外科手术消毒、铺巾规范进行。并连接（调试）椎间孔镜手术系统以备用。 第四步：麻醉、穿刺置管 （一）手术采用静脉镇静（镇痛）＋局麻：在麻醉医生静脉镇静（镇痛）基础上，患者俯卧或侧卧位由手术医师行穿刺点局部浸润麻醉，再经穿刺点插入18G的穿刺针，穿刺路径上逐层注射0.5%利多
椎间盘髓核摘除术 一、麻醉方式：硬麻或局麻 二、手术体位：俯卧于脊柱弓形手术架上，双上肢向前平放，膝、踝关节垫以软枕。 三、手术切口：腰椎后路正中切口 四、物品准备：椎间盘包、基础包、手术衣、剖腹单、椎间盘器械一套、冰生理盐水、手术巾、手套、酒精棉球、缝线、吸引器皮条、负压引流球、小纱布2只、中纱布另加6块、脑棉数块。肾上腺素*1支、0号可吸收线。 五、手术步骤 1、消毒皮肤，手术野贴手术薄膜。 2、脑外科薄膜。 3、以病椎为中心，依次纵形切开皮肤、皮下及腰背筋膜，递20号刀或电刀切开，纱布条于切口两侧压迫止血，椎板拉钩暴露，准备好两根较长绷带。 4、递电刀于棘突中线切开棘上韧带与椎旁肌附着处 5、骨膜下分离侧骶棘肌，于椎板与肌肉间填塞干纱布，显露椎板，递骨膜剥离器剥离。 6、探查，确认病变的椎间隙 7、剪除病变椎间隙的腰椎棘突：递瘠土咬骨剪，剪去棘突，圆头咬骨钳修整，充分暴露椎板。 8、切除椎间板韧带及黄韧带，递刀柄或电刀在近中线附近切开黄韧带。 9、探查硬膜囊有无粘连：递神经剥离子2根，将人带下的粘连分开，递吸引器头吸血，并用冰盐水冲洗止血。 10、切除椎板，扩大椎板间隙：递术者需要的椎板咬骨钳，咬除椎板，递神经剥离子，便咬边探查，并用纱布接取咬下的骨块。 11、暴露椎管，在神经拉钩的保护下，切开后韧带：递神经根拉钩，保护神经根，递11#刀切开后韧带和纤维环。 12、摘除髓核：递术者所需要的髓核钳，并用纱布接取咬下的髓核，装入小杯中保存，以备术后标本送验。 13、冲洗切口，彻底止血：递冲洗球，生理盐水，冲洗切口，洗引器头吸净血及碎骨渣，递电刀、干纱布止血。 14、必要时放置引流管兵固定。 15、清点手术用品无误后缝合切口：8*20三角针7#撑线缝和肌肉及筋膜，0号可以吸收线，再次清点手术用品，8*20三角针4#撑线缝和皮肤，有齿镊对和皮肤。
腰椎后路开窗髓核摘除术手术记录 1.全麻成功后，患者取俯卧位，术区以 2.5%碘伏常规消毒，铺无菌巾、单； 2.取腰椎后正中切口长约3cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露L5/S1节段，C形臂透视位置准确无误，沿患侧棘突切开韧带及肌腱，用骨膜剥离器将患侧肌肉从棘突和椎板上作骨膜下剥离，显露患侧椎板间隙至关节突外缘，经填塞止血后放入椎板牵开器显露手术野； 3.用椎板咬骨钳咬除患侧L5下关节突、椎板下缘及S1上关节突内侧缘部分骨质，以长柄小刮匙或薄而窄的骨膜剥离器分离黄韧带上下缘附着点，用血管钳夹住黄韧带下缘稍向后牵引，于直视下紧靠外侧纵行切开黄韧带，用神经拉钩将黄韧带牵向内，显露硬脊膜及外侧的神经根，以神经牵开器将神经根拉向内侧，即可见到突出的髓核组织，患侧神经根受压移位、充血、水肿、增粗，保护好脊髓及神经根后，双极电凝止血，用尖刀切开突出的纤维环，用髓核钳取出髓核，尽可能将椎间盘内碎片取出，减压充分后进一步减压患侧的L5神经根管，至神经根松弛，活动度良好；术区以大量的生理盐水冲洗，彻底止血； 4.清点手术器械、纱布等准确无误后，放置橡皮引流管一根，分层缝合，术毕。 5.术中出血约20ml，未输血，麻醉效果满意。
颈椎后路寰枢椎关节复位髂骨植骨融合内固定术手术记录 1.全麻成功后，患者取俯卧位，在颅骨牵引下将头颅置于头架上，使枕寰枢关节处屈曲位，下颈椎后伸位，术区以 2.5%碘伏常规消毒，铺无菌巾、单； 2.自枕骨粗隆至C3棘突后正中纵行切口长约8cm，切开皮肤、皮下组织及项韧带后，用电刀与Cobb剥离器骨膜下剥离椎旁肌，显露C1后弓，C2和C3棘突、椎板、关节突关节外缘；用神经剥离子探及寰椎后弓下面、侧块的内缘和下面，确定进针点，用高速磨钻在选定的进针点磨出一个洞，拧入直径 3.5mm、长30mm的侧块螺钉；在枢椎下关节突根部中点选定穿刺点，用磨钻磨出一个洞，拧入直径3.5mm、长24mm的椎弓根螺钉；C形臂透视位置满意后，将枢椎棘突向前推，在寰枢关节充分复位的情况下，将预折弯好的纵棒套入螺钉尾端，加压固定，借助于棒的预弯角度使寰枢关节进一步复位； 3.用尖嘴咬骨钳将寰椎后弓及枢椎椎板的表层皮质咬去，用磨钻磨粗糙，由髂后上棘掏取约20g松质骨，剪成颗粒状，植于C1后弓和C2椎板间，压实后用明胶海绵覆盖，术区以大量的生理盐水冲洗，彻底止血； 4.清点手术器械、纱布等准确无误后，放置橡皮引流管一根，分层缝合，术毕。 5.术中出血约20ml，未输血，麻醉效果满意。
护理查房 后路镜腰4/5椎间盘髓核摘除术术后病人的护理 陈素华 2013.10.29 姓名罗翠姑性别女年龄45岁 病室907 床号18 住院号60888 入院诊断： 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 病情摘要 患者罗翠姑，女，45岁，因“反复腰痛4个月，左下肢麻痛5天”于2013年10月15日17：30时由门诊收入院，步行入院。患者自诉约4个月前无明显诱因下出现腰部酸胀痛，久站，久行及弯腰后症状加重，平躺及休息后症状缓解，当时无双下肢麻痛，无间歇性跛行，曾在当地卫生院输液治疗（具体不详），症状可改善，但反复发作；5天前自觉腰痛加重，床上翻身困难，伴左小腿外侧麻痛，放射至足背部，无右下肢放射痛，无间歇性跛行，为求治疗前往铺门镇卫生院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”并住院治疗，但效果不佳，为求治疗今日来我院就诊。门诊拟“腰椎间盘突出症”收住我科。入院症见：神清，精神可，自觉腰部酸胀痛，床上翻身困难，伴左小腿外侧麻痛，放射至足背部，无右下肢放射痛，无间歇性跛行，纳寐可，二便调。舌红苔黄腻，脉滑。入院后按医嘱予对症处理，完善相关检查。 10.19 12：00 术前插尿管保留，引出黄色尿液。15:15予术前针鲁米那0.1肌注后送手术室手术，18:20术毕回房清醒，T36.5℃，P70，R20，BP112／73mmHg,SPO299％，术口敷料干燥，保留尿管通畅，引出黄色尿液，引流管通畅，引出暗红色血液因麻醉作用，未能评测肌力。术后予吸氧心电监护各6小时，嘱其绝对卧床休息，轴样翻身。21:00患者诉术口疼痛难惹，遵嘱予氯诺昔康8mg+灭菌用水肌注后疼痛缓解。22:20患者双下肢活动自如肌力5级，双侧踝背伸踇背伸肌力4级右踇背伸肌力5级，皮肤感觉正常。37?h引流量70ml。 10.21 12:30按医嘱予拔尿管，后能自解小便。15:00医生予拔除引流管，敷料干燥。10.22 06:00患者诉腰部及左下肢疼痛难忍，遵尹医生医嘱予氯诺昔康8mg+灭菌用水肌注后疼痛缓解19:00测体38.2℃，嘱其多饮水。23:00体温37.2℃. 10.26 16:00遵嘱带患者下地并引导式试验，自述无不适。 10.29 10:00尚未到术口拆线时间，其要求出院，将此时出院的危害性，比如术口开裂及术口感染等情况告知患者本人及家属，其仍坚持要求出院，予签字结账出院。嘱其戴腰围三个月，避风寒，慎起居，畅情志；注意休息，加强腰部功能锻炼，卧硬板床，避免剧烈运动，定时到当地卫生院术口换药及拆线；如有不适请随诊。其表示理解并配合。 查血检 血常规 白细胞10.60 嗜酸性粒细胞比率6.4 嗜酸性粒细胞0.67 肝功生化 总胆红素21.69 总胆汁酸22.1
今日于手术室在全麻下行L4-5，L5-S1开窗减压椎间盘髓核摘除术。患者取左侧卧位，麻醉生效平稳后，常规消毒铺巾。于L4-S1后正中直切口，切开皮下组织，阔筋膜，分开骶棘肌显露L4-5L5-S1右侧椎板，切除L4-5椎板间黄韧带，用椎板咬骨钳咬去上下部分椎板，暴露出硬脊膜及神经根，术中见L4-5纤维环破裂，髓核脱出压迫神经根，神经根有粘连，用髓核钳取出脱出髓核及椎间隙髓核组织，扩大侧隐窝术，生理盐水冲洗椎间隙，见神经根松弛，同样行L5-S1开窗减压，用明胶海绵覆盖硬脊膜，碘伏、生理盐水反复冲洗手术切口，充分止血后，上血浆管引流，清点纱布器械无误，逐层间断缝合手术切口，清洁敷料包扎。术毕，术中失血约200ml，术后病人安全返回病房。 术后诊断：1.L4-5椎间盘突出症2.L4-5L5-S1椎间盘彭出 措施：L4-5椎间盘摘除术L5-S1开窗减压 今日于手术室在全麻下行L4-5，L5-S1开窗减压今日于手术室在全麻下行L4-5，L5-S1开窗减压椎间盘髓核摘除术。患者取右侧卧位，麻醉生效平稳后，常规消毒铺巾。于L4-S1后正中直切口，切开皮下组织，阔筋膜，分开骶棘肌显露L4-5L5-S1右侧椎板，切除L4-5椎板间黄韧带，用椎板咬骨钳咬去上下部分椎板，暴露出硬脊膜及神经根，术中见黄韧带肥厚，腰椎管狭窄，L4-5髓核突出压迫神经根，神经根有粘连，空针穿刺确定椎间隙后，用尖刀十字切开纤维环，用髓核钳取出脱出髓核及椎间隙髓核组织，扩大侧隐窝术，生理盐水冲洗椎间隙，见神经根松弛，同样行L5-S1开窗减压，用明胶海绵覆盖硬脊膜，碘伏、生理盐水反复冲洗手术切口，充分止血后，上血浆管引流，清点纱布器械无误，逐层间断缝合手术切口，清洁敷料包扎。术毕，术中失血约200ml，术后病人安全返回病房。 肌腱吻合术 今日于手术室在臂丛麻醉下行左拇指伸肌腱断裂食指固有伸肌腱转移术。患者取仰卧位，麻醉生效平稳后，常规消毒铺巾。上止血带，于右腕桡侧直切口，切开皮下组织，筋膜，分开暴露出拇长伸肌腱术中见拇长伸肌腱变性坏死，为黄褐色，缺失约3cm，切除坏死肌腱至正常肌腱，分开食指伸肌腱，估计长度后在掌部切断，从腕横韧带抽出，然后沿拇长伸肌腱腱鞘位置与拇长伸肌腱远端用4个0可吸收线编织吻合，长度以拇指功能位无张力，活动拇指吻合牢固，碘伏、生理盐水反复冲洗手术切口，松止血带，充分止血后，清点纱布器械无误，逐层间断缝合手术切口，清洁敷料包扎。术毕，术中失血约100ml，术后病人安全返回病房。术后诊断：左拇指伸肌腱断裂措施：左拇指伸肌腱断裂食指固有伸肌腱转移术，石膏外固定。
腰椎间盘突出症髓核摘除术护理 王友兰 * 摘要：腰椎间盘突出症是骨伤科的常见病、多发病，对腰椎间盘突出症系统保守治疗无效或经治疗症状反复甚至加重时，手术治疗是解 除病痛、提高患者生活质量的首选方法。而术前术后的密切病情观察和护理是预防和减少术后并发症、提高临床治疗效果的保证。 关键词：脊柱；椎间盘；髓核摘除术；护理 中图分类号： R473.6文献标识码： B 腰椎间盘突出症是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组 织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征，是腰腿 痛最常见的原因之一 [1]。多数在抬重物、弯腰用力，扭转或劳累后 发病。大多数病人可以通过非手术治疗取得比较满意的效果，对 症状严重、经过严格非手术治疗无效时，手术治疗是解除病痛提 高患者生活质量的首选方法，而术前术后严密的观察及高质量的 护理又可以预防和减少并发症，提高手术的效果。我院自 2008年 1月～2010年 12月对 40例腰椎间盘突出症患者进行了腰椎板切 开髓核摘除术治疗，经过全科医护人员的精心治疗和护理，取得 了满意的效果，无一例并发症发生，现将护理经验总结如下。 1临床资料 40例患者中，男 18例，女 22例，年龄 33～73岁。术前均经过 CT或 MRI检查示腰椎间盘突出，同时伴有程度不等的下肢疼痛 或麻木的临床症状。术后 3～6个月随访无一例复发和其他并发症 发生，效果良好。 2术前护理 2.1心理护理：加强心理护理，克服患者紧张恐慌情绪。选择手术
的大多数是经过保守治疗效果不佳，病情严重伴有剧烈的疼痛， 生活不能自理的患者；个别病人经济负担比较重，不仅要承受生 理上的痛苦，精神上的压力也很大；同时又担心术中损伤神经导 致瘫痪或术后复发等情况，导致术前紧张、焦虑等情绪。因此，心 理护理尤为重要，术前护士应主动与患者及家属进行交流，用浅 显易懂的语言介绍此类手术的特点及优越性、麻醉方法以及术后 恢复过程中的注意事项等，倾听患者的陈述，了解其需求，多介绍 手术成功的病例，以解除其顾虑和担忧，增强战胜疾病的信心，并 且主动配合。 2.2一般护理：创造良好的休养环境，保持病房的整洁、肃静。卧硬板床，训练床上使用便器，以防术后不习惯床上大小便而引起大 小便潴留。加强营养，增强体质。协助做好术前常规检查，如血液 常规，大小便常规，心电图、拍胸片，血生化检查等。做好术前皮肤准备，上起肩胛骨，下至骶尾部，双侧到腋中线剃净汗毛，避免损 *江苏省姜堰市中医院（ 225500） 2012年 4月 8日收稿 文章编号： 1006-0979（2012）12-0161-02 伤皮肤。手术前晚沐浴、更衣、更换床单位，注意不要擦洗掉医生 手术的定位标记。手术前一日给清淡易消化的饮食，术前禁食、禁 水 6～8小时，手术清晨给予清洁灌肠，预防及减少术后腹胀和内源 性感染。对过度紧张的患者，术前晚给镇静剂，以保证充分休息。 3术后护理 3.1监测生命体征：密切监测意识、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，直至平稳，如出现血压下降，心率增快，可能为术后出血，立即报 告医生处理。 3.2观察末梢血运和肢体活动情况：嘱咐家属在麻醉消失前每小 时进行一次双下肢按摩，每次 20分钟，促进血液循环，并适当抬 高患肢，防止深静脉血栓形成 [2]。观察创面敷料渗血情况，如敷料 渗血较多应立即通知医生，给予及时更换敷料并加压包扎。为病人 更换衣服及实行各项护理操作时，应注意遮挡、保暖，防止着凉。3.3马尾神经功能的观察：马尾神经功能的观察是骨科特点的专 科护理工作，由于手术可能牵拉、挫伤马尾神经，或硬膜外血肿直 接压迫，均会造成马尾神经损伤 [3]。因此，术后 72小时应密切观察
《3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对 策分析》 目的总结椎间孔镜下髓核摘除术失败的原因，探讨相应对策。方法：回顾分析xx年6月-xx年8月，我科实施的80例椎间孔镜下髓核摘除术的病例资料，其中有3例失败，中转为开放性手术的患者，通过分析其失败原因，制定相应的对策。结果：手术失败原因分别为：出血、疼痛及硬膜外高压。结论：通过分析手术失败的原因，制定相应的对策，能更好的指导临床工作，避免类似情况的发生。 经皮椎间孔镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小，恢复快，临床效果优良等特点【1-3】 ，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。同时因为术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，需要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭【4】 ，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败原因及制定相应对策，将更好的指导临床工作。自xx年11月-xx 年8月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者80例，其中有三例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。一资料与方法 1.1一般资料。自xx年11月-xx年8月在我院由同一组手术医生实施的椎间孔镜下髓核摘除术，共80例，男44例，女36例，年龄范围为22-64岁（平均42岁），病史从3月-xx年不等。所有病例术
前都行ct/mri/x片确诊，影像学检查与临床症状，体征相一致，正规保守治疗3月无效，术前常规血液检查，影像学检查无明显手术禁忌。 1.2手术器械。采用德国joimax公司生产的thessys脊柱椎间孔镜手术系统。 1.3术前影像学检查。常规行ct/x/mri检查，明确椎间盘突出的严重程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，排除合并严重狭窄及不稳，制定穿刺策略。 1.4手术方法：局部麻醉，健侧卧位，c臂机透视定位，穿刺成功后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内窥镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围：头端至出口根；尾端至侧隐窝。无明显出血后退镜，缝合切口。术后六小时后在腰围辅助下可适当下地活动，第二天开始功能锻炼。二结果手术成功77例，失败三例，病例一：70岁女性，l4/5椎间盘突出，病史14月，术中出血较多，热凝止血失败，导致血盲，改为后路开窗治疗，手术失败原因为出血。病例二：49岁男性，l5/s1突出，病史6月，置入工作通道过程中出现剧痛，无法继续手术，二期改开放手术治疗。失败原因考虑为疼痛。病例三：65岁女性，le4/5椎间盘突出，病史16月，术中出现颈痛，颈强直的颅内高压表现，对症治疗后无好转，二期改为开放性手术。失败原因考虑为持续硬膜外高压导致的颅内高压。以上病例经开放性手术治疗，术后恢复良好，愈后满意。三讨论 3.1出血由于椎间孔镜下手术视野小，操作范围有限，一旦发生