项目编号：
项目类型：（ B ）A.个人B.集体
湖南科技学院
思想政治理论课社会实践教学
项目登记表
项目名称：关于湖南省永州市农村“留守老人”问题探析调查
对应课程：毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系概论
任课老师：钟建华
系别年级：电子工程系2011级
专业班级：电子信息工程
学号： 201106002148
项目负责人：刘桂平
联系电话： 155********
2012年9月
思想政治理论课教学部制
一、项目组成员基本信息
三、实施方案
四、过程记录
五、项目成果正文（可以是调查报告、论文、访谈录等形式，若手写稿可粘贴在下面框内）
六、附属材料
附属材料目录：（如摄影照片、实物原件等）
共发出问卷200份问卷，回收180份，其中废卷20份；
永州市农村留守老人生活状况调查问卷
爷爷(奶奶),您好：
我是湖南科技学院的学生，现在利用寒假时期做一个关于永州市农村留守老人生活状况的调查和思考，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，我们会对您的这份问卷进行认真的分析，谢谢你的参与!
一、基本资料：
您的性别：A男 B 女
您的年龄：A、60—65 B、 65-70 C、70-75 D、75-80 E、80以上
您的文化程度是：A文盲 B小学 C初中 D高中 E大学
您有__位子女，其中__位在外工作，___位在您身边，其他
_____________
您在以下几方面是否有行为困难？(可多选)
A、视力
B、听力
C、行动能力
D、咀嚼能力
E、其他
____________
二、问题：
1、您目前和谁生活在一起？
A、老伴
B、自己一个人住
C、第三代
2、您觉得您和您的孙辈们在交流上有困难吗?
A、有很大困难
B、略微有点困难
C、基本上没有困难
3、您现在每月收入( 含子女资助 )大约是？
A、200元以下
B、200——500元
C、500——1000元
D、1000元以上
4、您的收入主要来源为（）
A、务农
B、退休金
C、社会保障金
D、子女资助
E、其他_____
5、您的子女是否对您的生活进行经济上的资助？
A、是
B、否
6、子女的经济资助大约为多少？
A、200元以下
B、200——500元
C、500——1000元
D、1000元以上
7、您平时和子女关系怎么样？
A、非常好
B、比较好
C、一般
D、不太好
E、很不好
8、如果和子女有矛盾，您是怎样解决的?
A、吵架
B、闷不吭声
C、严厉批评子女
D、其他______
9、您是否经常不和子女住一起？
A、基本上一直是
B、经常
C、偶尔
D、几乎不
10、您对目前的居住环境感觉如何？
A、非常好
B、还不错
C、一般
D、不太满意 E很不满意
11、您的子女平均一般多久和您联系一次？
A一月2—3次 B 一月1 次 C两个月一 D 更少
12、平均多久会有子女回来看你一次？
A、一月两次以上
B、一月一次
C、两月一次
D、三月一次
E、更少
13、您觉得子女不在身边最大的困难是什么？（）
A、经济困难
B、精神空虚
C、医疗缺乏保障
D、生活缺乏照顾
14、您觉得您能独立承担家务活吗？
A、完全可以
B、还行
C、勉强可以
D、有困难
15、您平时在生活上遇到困难一般会求助于？
A、子女
B、邻居
C、政府
D、亲戚
E、自己解决
16．平时身体出了毛病，您一般会怎么办？
A、自己挨着
B、自费医治
C、医疗保险
17、您了解当地政府有哪些针对关注留守老人等的具体措施吗？
A、有
B、没有
18、您平时生活中较多很哪些人交流(可多选)
A、邻居
B、亲戚
C、身边的孙辈们
D、基本没有
19、子女不在身边，您平时的生活主要做些什么(可多选)？
A、看电视报刊
B、做家务
C、劳作
D、聊天
E、打牌下棋等 F其他____
20、您觉得长期独处会造成与子女的交流困难吗？
A、会，很多
B、有一些影响
C、很少
D、几乎没有
21、您觉得基层政府对您的关心和帮助多吗？
A、很多
B、还行
C、一般
D、较少
E、基本没有
图片资料：
1、中国农村留守老人新闻（https://www.doczj.com/doc/a814891479.html,/a/20110302/000151.htm）
2、与狗为伴的孤独老人
3、含辛茹苦的老人
4、盼家人回家的祖孙
5、问卷调查现场
七、评阅老师意见
八、系部审核意见
备注：实践成绩分为优秀、良好、中等、合格、不合格