砂子试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：2015年月日建设单位：
委托单位：工程名称：
产地：种类：中砂代表数量：400 （m3）取样地点：现场
送样人：电话：收样人：
砂子试验任务单
委托日期：20 年月日试验编号：
产地：三十里堡种类：中砂
收样人：
砂子试验报告领取单
试验编号：领取时间：年月日领取单位：领取人：
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT001水泥物理力学性能检验委托单 委托日期：统一编号： 委托单位送样人 工程名称联系电话 见证单位见证人 施工单位使用部位 检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人： 检验项目□胶砂强度□凝结时间□安定性□细度□标准稠度用水量□其它： 检验依据口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》口 水泥品种□矿渣硅酸盐水泥(□P.S.A □P.S.B ) □普通硅酸盐水泥(P.O) □其它： 生产厂家水泥牌号出厂编号强度等级代表批量送检数量 对样人样品状态 收样人收样日期年月日 备注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT002普通混凝土用砂、石检验委托单 委托日期：统一编号： 委托单位送样人 工程名称联系电话 见证单位见证人 施工单位使用部位 检测类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人： 检验项目口筛分析口含泥量口泥块含量口针、片状颗粒含量（石）口其它: 检验依据口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》口 样品产地样品种类样品规格代表批量送检数量 对样人样品状态 收样人收样日期年月日 备注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
质量检验委托单 序号试样 名称 型号、规格、等 级、牌号 出厂编 号 （批号） 生产厂家 （产地） 供销 单位 进场 日期 使用 部位 取（制）样数量 代表 批量 取（制）样 日期 养护 条件 龄期 C-001 通用硅酸盐 水泥 P.C32.5或 P.O42.5 有如实填写 有写 无不写 如实填写如实填写12kg 散装500t 不能超过 委托日期 / / 袋装200t G-001 钢筋原材（有抗 震、无抗震、光 圆、螺纹分开填 单） HRB400EФ16有如实填写 有写 无不写 如实填写如实填写 三根500mm 三根350mm 原材60t 不能超过 委托日期 / / G-001 钢筋焊接件HRB400EФ16有如实填写 有写 无不写 如实填写如实填写 闪光焊：三长三短 其他焊件：三根500mm 300个头 不能超过 委托日期 / / G-001 机械连接件 （注明操作人 员姓名及证号） HRB400EФ16有如实填写 有写 无不写 如实填写如实填写三根500mm 500个头 不能超过 委托日期 / / HP 砼配合比 各材料 如实填写 各材料 有写 无不写 各材料如 实填写 各材料 如实填写 砂：80kg石：120kg 水泥：50kg 外加剂：2.5kg 不限 不能超过 委托日期 / / HT-001 砼试块 （同养试块注 明累计温度） C30 / 如实填写 有写 无不写 如实填写如实填写 一组3块尺寸： 100*100*100mm 砼200m3不能超过 委托日期 同养 标养 14-60天 28天 抗渗500m3 S-001 砂细砂 中砂 粗砂 / 如实填写 有写 无不写 如实填写如实填写20kg 600t 不能超过 委托日期 / / P-001 卵石、碎石 5mm-10mm 10mm-20mm 16mm-31.5mm 20mm-40mm / 如实填写 有写 无不写 如实填写如实填写40kg-80kg 600t 不能超过 委托日期 / /
委托日期：年月日委托编号： 工程名称龄期28 委托单位成型日期 施工单位施工稠度 见证单位搅拌方法 建设单位养护方法 强度等级砂浆种类 试块尺寸状态描述 使用部位 1立方米砂浆材料用量（kg） 水泥砂子水外加剂掺合料 水泥砂子试验编号试验编号 生产厂家产地 品种等级种类 出厂日期规格 建设（监理）单位签章栏施工单位签章栏送检单位签章栏（有见证取样送检印章） 见证人： （公章） 取样人： （公章） 送检人： 1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。 2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管 并及时送试，以保证试验的准确性。 3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。 4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
委托日期：2014年月日委托编号： 工程名称内蒙古锦联铝材有限公司300吨铝镁合金项 目一期年产80万吨电解铝项目-电解四车间 龄期28 委托单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古 锦联铝材项目部 成型日期 施工单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古 锦联铝材项目部 施工稠度70-90mm 见证单位吉林省隆翔工程建设监理有限责任 公司 搅拌方法机械 建设单位内蒙古锦联铝材有限公司养护方法标养 强度等级M10 砂浆种类水泥砂浆 试块尺寸70.7*70.7*70.7 状态描述良好 使用部位一区基础砌筑 1立方米砂浆材料用量（kg） 水泥砂子水外加剂掺合料 水泥砂子试验编号2014-161 试验编号2014-159 生产厂家霍林郭勒市山水水泥有限公司产地牧民新村砂场品种等级P.C32.5 种类山沙出厂日期2014-4-20 规格III区细砂 建设（监理）单位签章栏施工单位签章栏送检单位签章栏（有见证取样送检印章） 见证人： （公章） 取样人： （公章） 送检人： 1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。 2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管 并及时送试，以保证试验的准确性。 3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。 4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
沪昆客专 试验任务委托单 委托单位 委托编号 样品名称 送样编号 产地厂名 试样数量 规格种类 代表数量 取样地点 样品描述 取样日期 工程名称 施工部位 检验标准 试验项目 试样验收意见 收样日期 取样人 取样见证人 委托人 委托单位负责人 住址及邮编 联系电话 收样人 预计报告发出日期 表号：铁建试通管02 批准文号：铁建设函 [2009]27号
试验任务委托单 委托单位中铁十三局沪昆客专江西段站前工程HKJX-4标南昌制梁场委托编号样品名称赣江砂 送样编号 产地厂名 试样数量 规格种类中砂 代表数量 取样地点施工现场 样品描述 取样日期 工程名称 施工部位预制箱梁 检验标准 试验项目1、筛分2、吸水率3、细度模数4、含泥量5、泥块含量6、坚固性7、云母含量8、轻物质含量9、有机物含量10、硫化物及硫酸盐含量11、Cl-含量12、碱活性 试样验收意见 收样日期 取样人取样见证人 委托人委托单位负责人住址及邮编联系电话 收样人预计报告发出日期表号：铁建试通管02 批准文号：铁建设函[2009]27号
委托单位中铁十三局沪昆客专江西段站前工程HKJX-4标南昌制梁场委托编号样品名称碎石 送样编号 产地厂名 试样数量 规格种类5-10mm 代表数量 取样地点施工现场 样品描述 取样日期 工程名称 施工部位预制箱梁 检验标准 试验项目1、颗粒级配2、吸水率3、紧密空隙率4、坚固性5、针片状颗粒含量6、含泥量7、泥块含量8、硫化物及硫酸盐含量9、碱活性10、Cl-含量 试样验收意见 收样日期 取样人取样见证人 委托人委托单位负责人住址及邮编联系电话 收样人预计报告发出日期
砂试验委托单
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砂试验委托单 LSSＺ-01 委托单编号：工程名称濮阳县建新路污水管道改线工程 施工单位河南振兴建设工程集团有限公司 监理单位河南畅晟工程监理有限公司 委托单位河南振兴建设工程集团有限公司 样品名称砂试验编号 样品规格中砂使用部位混凝土垫层和砌砖样品产地山东取样地点料堆上取样 代表数量100m3样品状态 异常状态描述 检验项目 颗粒级配泥块含量压碎值密度含水率 含泥量砂当量 增项： 试验依据 ＧB／T１4684-２01１《建筑用砂》 JTG E4２－２005《公路工程集料试验规定》 监理意见 样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验 监理签字日期年月日委托人签字委托日期年月日收样人收样日期年月日 正常不正常
碎石试验委托单 LSSZ-0２委托单编号： 工程名称濮阳县建新路污水管道改线工程 施工单位河南振兴建设工程集团有限公司 监理单位河南畅晟工程监理有限公司 委托单位河南振兴建设工程集团有限公司 样品名称碎石试验编号 样品规格10－20 使用部位混凝土垫层 样品产地山东取样地点料堆上取样 代表数量50ｍ3样品状态 异常状态描述 检验项目 颗粒级配密度针片状含量泥块含量 压碎值含水率含泥量磨耗值磨光值 增项: 试验依据 ＧB／T1４６84-2０11《建筑用卵石、碎石》 ＪTG E42－200５《公路工程集料试验规定》 监理意见 样品取样\制件符合规范规程同意此样品进行试验 监理签字日期年月日委托人签字委托日期年月日 正常不正常
材料试验委托单样本(doc 18页)
材料试验委托单 委托单位包头兴业集团股份有限公司委托编号L01-045 材料名称水泥材料堆放地点施工现场规格PC 32.5 取样方法标取产地厂别祥顺达工贸有限责任公司代表数量200T 出进厂日期2008.9.30 检验类别常规 出场合格证标号 或配合比编号 取样见证人 使用工程项目及结构名称包钢尾矿坝移民搬迁工程一标段 1＃楼 1-6层主体砌筑 委托日期2008.10.21 要求完成日期 要 求 试 验 项 目 备 注 送样人送样日期2008年10月21日收样人
有见证取样送检记录 工程名称：包钢尾矿坝周边五村生态移民搬迁工程一标段1＃楼 取样地点：施工现场取样日期：2008年9月30日取样部位： 1-6层主体砌筑 样品名称：水泥PC 32.5 取样数量：二组 见证记录： 监理现场见证取样 有见证取样送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 填制本记录日期：2008年10月21日
有见证取样送检记录 工程名称：包钢尾矿坝周边五村生态移民搬迁工程一标段3＃楼 取样地点：施工现场取样日期：2008年9月30日取样部位： 1-6层主体砌筑 样品名称：水泥PC 32.5 取样数量：二组 见证记录： 监理现场见证取样 有见证取样送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 填制本记录日期：2008年10月21日
材料试验委托单 委托单位包头兴业集团股份有限公司委托编号08-01260 材料名称水泥材料堆放地点施工现场规格PC 32.5 取样方法标取产地厂别祥顺达工贸有限责任公司代表数量200T 出进厂日期2008.10.7 检验类别常规 出场合格证标号 或配合比编号 取样见证人 使用工程项目及结构名称包钢尾矿坝移民搬迁工程一标段 3＃楼 1-6层主体砌筑 委托日期2008.10.21 要求完成日期 要 求 试 验 项 目 备 注 送样人赵秋艳送样日期2008年10月21日收样人
委托书填写注意事项及说明 1、质量监督站要求建筑材料检测必须见证取样，见证取样的材料要求施工方和见证方共同取样送到检测公司，见证方要在委托书签字确认。望严格按要求见证取样，以免工程验收时造成不便。不是见证取样的样品，填写委托书时就不需要填写见证单位和见证人。 2、委托书应认真填写不允许修改，委托书表格上除委托编号、检测编号、收样人、登签人由检测公司经办人填写外，其余项目应详细填写（委托书打印一式二份）。要求所有检测材料的代表数量应按实际的进场数量填写，但不能超过最大的代表数量。 3、各种检测材料所使用委托书表格如下： （1）砂石、水泥、管材管件、电线、开关、插座、暖气片、砖、瓦、砌块、涂料、防水材料、瓷砖-----使用产品材料检测委托书填写. （2）回填土-----使用回填土检测委托书填写. （3）钢筋原材-----使用钢筋钢材机械性能检测委托书填写. （4）钢筋焊接、机械连接-----使用钢筋焊接检测委托书填写. （5）混凝土、砂浆抗压试块、混凝土抗渗试块---使用混凝土砂浆试件检测委托书填写. （6）窗检测-----使用铝合金（塑钢）门窗性能检测委托书填写. 4、各种检测材料的检测项目、依据标准、送样数量长度尺寸、代表数量等内容如下：
钢材 (自2011年9月1日开始监督站要求所有钢筋原材料送检必须检测重量偏差、对新建工程所使用的钢筋原材料还应符合抗震等级要求) （一）分类：热轧带肋钢筋、热轧光圆钢筋等 （二）检验项目：热轧光圆钢筋-----屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、冷弯试验、重量偏差 热轧带肋钢筋:----- 屈服强度、抗拉强度、最大力下总伸长率、冷弯试验、重量偏差 热轧带肋钢筋还需要在委托书备注中注明抗震等级 （三）依据标准：热轧带肋钢筋 GB1499.2-2007 热轧光圆钢筋 GB1499.1-2008 （四）、送样试件数量长度及代表数量： 1、热轧带肋钢筋和热轧光圆钢筋：代表数量≤60T 2、送样长度：拉伸和重量偏差55公分 5根（钢筋截取面应平整，以免影响重量偏差的测 量）弯曲30公分2根共计样品数量7根 钢筋焊接 钢筋焊接接头检测时应先进行试焊，试焊合格后方可进行成品焊，试焊填写委托书时没有接头数量，成品焊填写委托书时必须填写接头数量. （一）分类：电渣压力焊、电弧焊、闪光对焊、 （二）检验项目： 1、电渣压力焊、电弧焊只检测抗拉强度 2、闪光对焊检测抗拉强度和弯曲试验 （三）依据标准：JGJ18-2003 （四）送样数量： 1、电渣压力焊、电弧焊：拉伸3个 2、闪光对焊：拉伸、弯曲各3个 3、试件长度：拉40—50公分，弯30公分 4、单面和双面搭接焊试件长度，除焊接部分，试件两端各留15公分左右 机械连接 机械连接接头检测时应先进行工艺检验，工艺检验合格后方可进行现场检验，工艺检验填写委托书时没有接头数量，现场检验填写委托书时必须填写接头数量. 1、依据标准：JGJ107-2010 2、送样数量：连接件拉伸3个 3、试件长度：40—50公分 砂子 （一）分类：粗砂、中砂、细砂、特细砂 （二）检验项目：颗粒级配、堆积密度、含泥量、泥块含量、含水率 （三）依据标准：JGJ52-2006 《普通混凝土用砂质量标准及检验方法》 （四）送样数量及代表数量：最少数量为；35kg （五）代表数量：≤400m3或600T 石子
实验室委托单需要填写内容 1、钢筋物理性能试验：生产厂家、供货单位、批量、批号、规格 2、钢筋焊接性能试验：工艺形成、接头批量、抽样日期、抽样地点、施焊人、上 岗证号 3、水泥安定性及复检：生产厂家、水泥品种、出厂编号、出厂日期、代表批量、 取样地点 4、烧结多孔砖及普通砖：生产厂家、代表批量、取样地点、产品规格型号 5、石子检验：石子种类、产地、取样地点、代表批量、取样数量 6、砂子检验：生产厂家、产品规格型号、代表批量、取样地点 7、混凝土抗压试验：石子规格及产地、取样地点、代表批量、取样数量、制作日 期、试件规格、设计强度等级 8、混凝土配合比试验：强度等级、抗渗等级、坍落度、水泥品种标号及生产厂家、 批量、出厂编号日期、砂品种规格及产地、石子品种规格及产地、外加剂名称及生产厂家、掺合料名称及生产厂家 9、混凝土抗渗试验：混凝土配合比编号、试件制作日期、强度等级、抗渗等级、 代表批量 10、混凝土砌块试验：产品名称、产品规格、生产厂家、取样地点、代表批量、强 度等级 11、砂浆抗压试验：砂浆品种、强度等级、代表批量（砌体）、成型日期 12、砂浆配合比试验：水泥品种标号及生产厂家、强度等级、出厂编号日期、批量 （砂浆）、灰膏品种规格及生产厂家、外加剂名称及生产厂家、掺合料名称及生产厂家 13、素土击实试验：供料单位、材料来源、委托实验内容、样品数量。
试验检测项目 一、建筑用砂：1、颗粒级配2、含泥量3、泥块含量4、细度模数5、堆积密度 二、卵石、碎石：1、颗粒级配2、含泥量3、泥块含量4、堆积密度表观密度空 隙率5、针片状颗粒含量 三、砼配合比设计：1、普通砼配合比设计2、抗渗配合比设计 四、砼力学性能：1、抗压强度2、抗渗等级 五、砌筑砂浆配合比设计及基本性能：1、配合比设计2、稠度3、分层度4、抗压强 度 六、水泥：1、细度2、凝结时间3、安定性4、抗压强度5、抗折强度6、标准稠度 七、烧结砖：1、抗压强度 烧结多孔砖：1、抗压强度2、抗折荷重 烧结空心砖和空心砌块：大面和条面的抗压强度 混凝土小心空心砌块：抗压强度 八、土击实试验：1、最大干密度2、最佳含水率 九、钢材（焊接、机械连接）：1、屈服强度2、拉伸强度3、伸长率4、冷弯性能5、 反复弯曲 十、防水材料试验： 沥青复合胎柔性防水卷材 塑性体改性沥防水卷材 弹性体改性沥青防水卷材 十一、蒸压加气砼砌块：1、抗压强度2、体积密度3、含水率4、吸水率
原材料试验委托单CX13-07-01 委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人登记人 防水卷材试验委托单CX13-07-02 委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人：登记人：
防水涂料试验委托单CX13-07-03委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人：登记人： 钢筋（材）焊接试验委托单CX13-07-04委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日 收样人：登记人：
混凝土配合比申请单CX13-07-05 委托编号：工程编号：试验委托人委托日期：年月日 委托单位：联系电话： 工程名称及部位（构件名称及生产线）： 设计强度等级：要求塌落度及工作度： 其他技术要求： 搅拌方法：浇捣方法：养护方法： 水泥品种及标号：厂别牌号：实际强度：进场日期：试验编号 砂产地及品种：细度模数：含泥量：% 泥块含量：%试验编号： 石产地及种类：最大粒径：（mm）试验编号： 石含泥量：% 泥块含量：% 针片状含量：%压碎指标值% 其它材料： 掺合料名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号 外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号 外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号 送样人：登记人： 砂浆配合比申请单CX13-07-06委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位:联系电话: 工程名称及部位： 砂浆种类强度等级 水泥品种号实际强度厂别 水泥进场时间水泥试验编号 砂产地种类细度模数含泥量 %泥块含量 掺合料种类外加剂种类 申请日期要求使用日期 收样人：登记人：
混凝土试块委托单CX13-07-07 委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位及工程名称施工部位 试件编号成型日期养护条件强度等级试块尺寸 抗渗等级塌落度要求龄期要求试验日期试块制作人 水泥品种及标号厂别进场日期试验编号 砂种类产地试验编号 石种类产地试验编号 外加剂种类及名称厂别占水泥用量% 掺合料种类及名称厂别占水泥用量% 施工配合比水灰比砂率% 收样人登记人 凝土抗渗试块委托单 CX13-07-08 委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日 委托单位联系电话 工程名称及部位 要求抗渗标号混凝土强度等级f cu,28标养强度 水泥品种及标号单方用量(kg/m3) 外加剂品种及掺量 % 试件编号成型日期龄期(d)试验日期 石种类产地试验编号 收样人登记人
产品材料检测委托书范本 篇一：产品(材料)送检委托书 产品（材料）送检委托书 FCJC/ZB(A)-27D XX年月日共页第页 篇二：产品材料检测委托书 产品(材料)检测委托书 工程编号：共页第页 第一联：存根（白）第二联：交检测科室（黄）第三联：随样品（绿）第四联：交委托方（蓝） 东平县建筑工程质量检测站 土工检测原始记录 批准：校核：主检：检测单位：(盖章) 签发日期： 山东省建设工程质量监督总站监制 篇三：原材料检测委托书 乌海市建设工程质量检测中心 装 订 线 原材料检测委托书说明：1、委托书一式两份，一份检测单位存档，一份委托方作为取报告凭证。 2、表格中见证人、收样人须现场签字。
篇四：产品(材料)检测委托书 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 山东省建设工程质量监督总站监制 篇五：材料委托书样本 （混凝土抗渗试件）表格编号：QXJC—5001—XX （普通混凝土用碎石） 表格编号：QXJC—5002—XX （混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC—5003—XX 产品（材料）检测委托书 （混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC—5004—XX 产品（材料）检测委托书 （电渣压力焊钢筋）表格编号：QXJC—5005—XX 篇六：材料检测委托书填写注意事项及说明1 委托书填写注意事项及说明 1、质量监督站要求建筑材料检测必须见证取样，见证取样的材料要求施工方和见证方共同取样送到检测公司，见证方要在委托书签字确认。望严格按要求见证取样，以免工程验收时造成不便。不是见证取样的样品，填写委托书时就