第二十二章腹腔镜胰腺切除术
腹腔镜技术在胰腺外科的应用首先是用于胰腺肿瘤的诊断和分期。诊断性腹腔镜检查为胰腺疾病的诊断提供了十分重要的信息。随着腹腔镜超声的引入，使之分期更为精确，而且可以判定胰腺肿瘤的可切除性。此外，腹腔镜技术还用于胰腺癌导致的阻塞性黄疸的姑息性治疗，如腹腔镜胆道和肠道的转流手术。最近技术的进步使腹腔镜胰腺切除成为可能。而且胰腺切除的范围可以是简单的胰岛细胞瘤摘除，也可大到腹腔镜胰十二指肠切除。
最近文献资料表明，和常规手术相比，腹腔镜胰十二指肠切除并不增加术后并发症发生率和死亡率。另一方面，腹腔镜胰腺切除的确切优点还有待进一步证实。其存在的问题主要有：手术时间长、牵引困难(尤其是肥胖病人)、安全切断胰腺技术上比较困难，而且由于腹腔镜手术时缺乏触觉感受，确定适当的切除平面十分困难。然而，腹腔镜技术是飞速发展的学科，技术不断进步必然会使腹腔镜胰腺切除术被广泛接受。这些技术包括腹腔镜超声的应用、组织钉合器械和技术的改进，凝固、切除胰腺实质工具的出现(如超声刀)，以及手助腹腔镜技术的发展等。本章根据我们的经验，结合文献讨论腹腔镜远端胰腺切除、胰腺肿块局部切除和胰十二指肠切除术。
第一节腹腔镜胰十二指肠切除术
Gagner1992年完成世界上首例腹腔镜胰十二指肠切除术。该例病人是一位慢性胰腺炎患者。Gagner为其施行了改良的保留幽门的胰十二指肠切除术。幽门与空肠采用对端吻合的方式。最初的手术方式采用纯腹腔镜技术，使用6个套管。后来发展成手助的腹腔镜手术。两种技术都是可行的，但手助技术手术时间短、并且可以使用手的触觉来进行肿瘤探查和协助手术。用伸入腹腔的手可以进行牵引、用手指进行钝性分离，以及用手控制意外出血，这在胰十二指肠切除这种非常复杂的手术中是非常有用的。
一、手术技术
手助的腹腔镜胰十二指肠切除术需要置入5个套管，并在右肋下做一8 cm切口，用于将非优势手(左手)经一个手助装置(Dexterity Pneumosleeve)伸入腹腔。在整个手术过程中，术者的左手放在腹腔内，并维持正常的气腹压力。用优势手(右手)进行分离、切除和重建。伸人腹腔的手用于轻轻的牵引、触摸肿瘤的范围、评价肿瘤是否能够切除。此外可以用手指压迫控制出血，以及帮助体内缝合。置人手助装置的切口可以用于取出标本。常规进行术中腹腔镜超声检查，以进行肿瘤分期，了解肿瘤、胰腺及其血管的相互关系。
手助的腹腔镜胰十二指肠切除以 Kocher操作开始，即用内镜分离剪剪开十二指肠外侧腹膜，用左手分离十二指肠后区。此部位的小血管可给予电凝止血。在胰腺与下腔静脉之间的无血管区用手指进行钝性分离。游离结肠肝区，并用左手将其向下翻转。打开覆盖十二指肠第三部无血管的腹膜返折，向上到达肠系膜根部的大血管。这样，十二指肠第二、三、四段均已游离，暴露下腔静脉。
从前、侧面打开覆盖胆总管的腹膜。分开肝十二指肠韧带前面的腹膜和小网膜，暴露该韧带内的结构。用右角腹腔镜分离钳分离胆总管、门静脉和胃右动脉。切除胆囊，并经胆囊管行胆道造影。用超声刀(Ethicon Endo—Surgery，Cincinnati，Ohio USA)翻开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉。向幽门方向进一步分离，用内镜组织钉合器距幽门l cm离断十二指肠第一部。用一根粗线穿过胆总管，并将其提起。用30 mm内镜钉合器在距胰腺上缘大约3cm处将其离断。
显露胃十二指肠动脉，用内镜钉合器将其离断。用冲洗吸引棒将肠系膜上静脉和门静脉与胰头部钝性分离。在左手协助下，将胰颈部小心、轻轻的与门静脉分开。用超声刀在门静脉和肠系膜血管前方，自胰腺下缘开始向上离断胰腺。此处用超声刀分离极少出血。用组织钉合器将十二指肠第四段离断。然后用超声刀将肠系膜上静脉从胰腺钩突分离。将标本置于
非渗透性尼龙袋(Cook Surgical，Blooming— ton，IN，USA)中，然后从手助袖套中取出。
用体内缝合技术完成三个吻合口的吻合。将近端空肠袢拉到上方于胰腺断端对合，用其对系膜侧肠壁与胰管行双层吻合。在吻合口中置入一5 F儿科导管作为支架，长度5 cm即可。该支架管的一半插入胰管，用4—0单股可吸收缝线将其固定在胰管和空肠。然后用3—0丝线间断缝合胰被膜和空肠袢浆肌层。用3—0单股可吸收缝线行肝总管空肠端侧吻合，吻合口前、后壁均为连续缝合。最后将胃与空肠经手助袖套提出至腹壁外，行幽门空肠对端吻合。于空肠内置入一喂养管，经任一就近穿刺孔引出。于吻合口前、后各置一橡皮引流管。
二、腹腔镜胰十二指肠切除术的评价
1992年Gagner首次为一位慢性胰腺炎病人施行了腹腔镜胰十二指肠切除术。1994年有人报告了该术式的动物手术模型。Cusehieri l994年报告2例腹腔镜胰十二指肠切除病例，认为术后恢复与常规手术无差别。1996年有作者报告小切口+腹壁抬起装置行腹腔镜胰十二指肠切除，认为术中视野明显改善。唯一的腹腔镜胰十二指肠切除术系列报告是在1997年。该组病人中6例女性，4例男性，平均年龄71岁。8例为壶腹周围癌，2例慢性胰腺炎。平均手术时间8．5小时(5．5小时～12小时)，中转开腹手术率40％。并发症包括胃排空延迟、脾脏出血和胰瘘各1例。从该组病例来看，似乎术后恢复等与开腹手术无明显差别。
完全的腹腔镜胰十二指肠切除术技术上面临巨大的挑战，但却是完全可行的。然而在恶性病人手术时，由于缺乏触觉感受可能导致诊断错误、定位困难以及对肿瘤播散估计不足。这是腹腔镜恶性肿瘤手术未被广泛接受的主要原因之一。肥胖和既往腹部手术史使牵引脏器和分离增加了额外困难。笔者认为手助技术使腹腔镜胰十二指肠切除更为安全、技术难度更低。因为需要做一个小切口取出标本，所以在手术开始前做一个切口置人手助装置似乎也合情理。这项技术使手术时间缩短，并更符合肿瘤手术学原则。手助技术也可用于替代中转开腹手术，或作为腹腔镜和开腹手术的中问步骤。从而保留了微创手术的优越性，同时用伸入腹腔的手保证了手术的安全性。目前报告的手助的腹腔镜胰十二指肠切除病例数还太少，很难得出整个并发症发生率、死亡率和手助技术有关的并发症发生率的结论。笔者认为手助技术确实可以给复杂的腹腔镜胰十二指肠切除术带来很多帮助，如改善腹腔探查和暴露重要解剖结构的效果，以及能够更好的进行器官牵引、安全的进行分离和方便的标本取出。
尽管手助技术可能改进腹腔镜胰十二指肠切除的效果，但很多问题还是引起人们的关注。有人认为进行这种非常规的分离时病人处在随时都有可能发生危险的境地；也有人认为无论纯腹腔镜或是手助的腹腔镜胰十二指肠切除术都是不彻底的肿瘤手术。在常规胰十二指肠切除术中，开腹仅是整个手术过程中一小部分内容。为此可以有理由认为，仅仅是避免了开腹不会影响病人的术后康复。当然，随着经验的积累和技术、设备的改进，腹腔镜胰十二指肠切除术会体现出其微创的优越性。
(Paolo Gentileschi，Michel Gagner) 第二节腹腔镜远端胰腺切除和肿瘤切除术
对胰腺肿瘤病人是行远端胰腺切除还是肿瘤局部切除，取决于胰腺病灶的病理结论。目前行远端胰腺切除或肿瘤局部切除的适应证是：胰腺良性肿瘤、胰岛细胞瘤、胰体尾内分泌肿瘤或慢性胰腺炎。
一、手术技术
病人置于45°侧卧位，以使左侧抬高。或置于全侧卧、反向Trendelenburg体位。术者站立于病人两腿之间，第一助手站立于病人右侧。放置脐部套管后，首先进行腹腔镜探查。腹腔镜超声检查有助于了解胰腺、肿瘤以及血管的相互关系。有怀疑的腹膜结节应取活检作冰
冻切片检查。
胰腺切除开始于进入小网膜囊，显露胰腺。用超声刀打开胃结肠韧带，将胃向上抬起，显露胰腺体尾部的前面。为了更好的显露胰尾部，通常需要游离结肠脾曲，并分离胃短血管。此时需要用腹腔镜超声确定病灶、脾血管和胰管的相互关系。如果胰腺肿瘤较大，邻近脾脏，或累及血管，就应同时切除脾脏。如果远端胰腺切除用于治疗慢性胰腺炎，保留脾脏技术难度很大。因为脾血管炎症和纤维化会使将胰尾从脾门分离出来几乎不可能。如果决定同时切除脾脏，于胰腺预定切线处游离出脾动脉，用内镜钉合器将其离断，再用钛夹夹闭加强。胰腺和脾静脉用内镜钉合器同时离断。从胰体向胰尾方向游离胰腺。切除胰尾病灶时，可以在游离脾血管前开始游离脾脏和胰腺。分离脾脏的韧带附着，将脾脏后面和胰尾从后腹膜游离。在其它情况下，如果可能，笔者主张保留脾脏和脾动、静脉。用腹腔镜超声确定胰腺离断平面后才游离胰腺。用超声刀从胰腺下缘开始游离，在病灶的右侧、胰腺和脾血管之间轻轻分离。用右侧弯小直角钳在胰腺与其后面组织之间建立通道，在其中置入线性钉合器将胰腺离断。钉合器击发后，胰腺断面的出血还须另行予以缝合。如果能辨清近端胰管，应用单股非吸收缝线给予U形缝合。抓住胰腺断端，向前牵引，向胰尾方向继续分离。显露脾动、一静脉的横行支，用右侧小直角器械进行分离，而后给予结扎。继续分离，完全游离胰尾。用起声刀离断胰腺周围附着的组织，创面仔细止血。术者用左手将标本经手助装置中取出。在胰腺残端放置引流。在行完全腹腔镜胰体尾切除时，如果操作困难可以改成手助手术，可使分离较为容易。
当决定行胰岛细胞瘤局部切除时，胰腺的显露同前所述。用腹腔镜超声定位胰腺病变，然后用电凝钩或超声刀进行分离。在肿瘤和胰腺实质之间选择适当分离平面进行分离，用钛夹结扎通向肿瘤的营养血管。将切除的标本放置于标本袋中，将lo film操作套管适当扩大，从中取出标本。在肿瘤切取部位放置引流。
腹腔镜胰体尾切除及胰腺肿瘤局部切除的评价
复习世界文献表明，现在共完成68例腹腔镜胰体尾切除术和胰腺肿瘤局部切除术。13例中转开腹手术(19．1％)。手术指证包括胰岛细胞瘤(45例)，慢性胰腺炎(11例)，胰腺囊腺瘤(10例)和浸润性肿瘤(2例)。远端胰腺切除的42例病人中37例手术成功，25例保留了脾脏。多数胰体尾切除由Cuschieri完成，他所报告的病例中多数是慢性胰腺炎。由于胰腺周围纤维化的影响，将胰尾从脾脏分离出来几乎是不可能的。术后最常见的并发症是胰瘘(7．3％)，1例需要再手术。根据上述文献资料统计，术后平均住院时间为9天。
由此可见，远端胰腺切除和肿瘤局部切除是安全的，术后并发症发生率和住院时间比常规手术要短。开腹远端胰腺切除和局部肿瘤切除后并发症发生率为10％～30％，死亡率为0％～6％。从上述文献复习来看，中转开腹率相当高。其原因可能与多中心、个案报告资料有关。腹腔镜胰腺切除毕竟是较新而又复杂的手术，对多数人来讲需要有一个学习曲线。另外的原因可能是腹腔镜探查或术中超声探查未能发现病变。平均住院9天应该是比较理想的。其时间长短受一些并发症影响，或者术者出于谨慎考虑，使这些病人住院观察时间较长。
腹腔镜胰体尾切除术保脾的指证应该是良性、定位准确的胰腺神经内分泌肿瘤。胰腺浸润性病灶通常需要行胰脾联合切除术。慢性胰腺炎的病人多有严重的腹膜后纤维化，很难进行安全的保脾手术。一些术前诊断为良性的胰腺囊腺瘤，手术切除后病理检查为恶性。这类病人如果进行根治性治疗，其预后比较理想。因此腹腔镜手术中探查怀疑为囊腺癌者应中转开腹手术治疗。
腹腔镜胰体尾切除术的病例选择至关重要。其基本依据是病理、临床特征和过去手术史。相对禁忌证为肥胖和过去上腹部手术史。可以手术切除的胰腺癌病人，应该进行腹腔镜检查分期，证实其可以进行根治性切除，然后中转开腹手术。腹腔镜胰腺手术应该限于姑息性减黄手术、良性肿瘤、良性胰岛细胞瘤和慢性胰腺炎。这种手术应该由具有胰腺外科经验和高
级腹腔镜手术经验的医师来完成。
胰腺全切除术 Total Pancreatectomy 【适应症】 1．多发性胰腺癌。 2．慢性胰腺炎，胰腺无功能，但有较明显的症状。 有些学者主张胰腺癌行全胰切除，以减少残胰癌的复发，但据资料统计，全胰切除术并不延长生存期。 【术前准备】 1．因壶腹周围癌多合并阻塞性黄疽、肝功能损害、凝血机制不良，因此术前需了解肝 ，静脉给予葡萄糖、维生素C 功能、血清胆红素以及凝血酶原时间，可肌肉注射维生素K 3 以及改善肝功能的药物。 2．术前低蛋白血症、贫血，可给予白蛋白、血浆或全血。 3．全身用抗生素以控制和预防已存在的或可能发生的胆道感染。 4．术前插尿管、胃管。 5．手术区备皮。 【麻醉】 采用气管内插管全麻， 【体位】 平卧位，腰背部加垫。 【手术步骤】 1．切口：可取上腹正中切口，上到剑突，下至脐，必要时可绕脐而行(图1A)，亦可沿肋弓取上腹弧形切口(图1B)。 2．探查：同“胰十二指肠切除术”。须特别注意胰腺和门静脉有无粘连。 全胰切除术后消化道重建的方式有多种，常用的方法如图2A、B所示。 3．游离十二指肠和胰腺：先将大网膜沿横结肠缘分离，切断网膜右血管(图3)。 十二指肠和胰头的游离方法，请参考“胰十二指肠切除术”。 将胃向上翻开，沿胰下缘切开腹膜直至胰尾，注意勿伤及中结肠血管和肠系膜上动、静脉(图4)。于胰上缘分离出脾动脉，用7号线双重结扎(图4)。一般要尽可能靠近脾动脉的起始部结扎。 切开肝十二指肠韧带腹膜，于胰上缘找到并分离出门静脉，仔细分离胰上缘和门静脉之间的纤维组织，右手示指伸入此间隙，轻柔钝性分离，直至胰下缘(图5)。 4．切断胃：切开肝胃韧带，于血管根部结扎并切断胃右动、静脉和胃十二指肠上动、静脉，于胃窦、体交界处，将胃切断(图6)。残端用酒精棉球处理，远端胃用干纱布包裹。 5．游离脾和胰腺：按脾切除的方法，分离并切断脾周围韧带，游离胰尾部，将脾、胰尾向右侧翻转(图7)。继续游离胰体部，靠近脾动、静脉根部结扎并切断脾动、静脉(图7)。继续向胰头部游离，结扎并切断胰十二指肠下动、静脉(图8)。 6．游离胰和门静脉之间血管：小心分离胰两侧，逐一结扎进入门静脉的所有分支(图9)，注意动作轻柔，以免撕破门静脉致出血。 7．切除胆囊和切断胆总管：按常规方法切除胆囊，并缝合胆囊床。分离胆总管，于靠近十二指肠上部的上缘或后方，用无创伤钳夹住并切断(图10)。 8．切除十二指肠、胃窦、胰、脾：按Whipple手法切除十二指肠、空肠上段、胃窦、胰、脾，移走上述器官。 9．胃空肠吻合和胆总管空肠吻合：于近系膜根部切断2～3个血管弓(图11)，游离一段
腹腔镜胰腺中段切除术的手术体会 发表时间：2018-12-20T11:24:01.287Z 来源：《中国结合医学杂志》2018年10期作者：周谨 [导读] 研究腹腔镜胰腺中段切除术的临床体会 湖南康雅医院湖南康雅医院 413000 【摘要】目的：研究腹腔镜胰腺中段切除术的临床体会。方法：以2016年5月-2018年4月本院接诊且行腹腔镜胰腺中段切除术治疗的病患4例为研究对象，回顾性分析所选病例的病历资料，总结腹腔镜胰腺中段切除术的临床体会。结果：4例病患手术治疗都获得成功，平均手术时间为（402.36±6.29）min，平均术中出血量为（300.14±10.26）ml，平均住院时间为（17.83±2.06）d。。结论：于胰腺颈部良性亦或者是的低度恶性肿瘤中，积极应用腹腔镜胰腺中段切除术，可显著减少手术创伤，促进患者术后恢复，提高预后效果，缩短住院治疗时间。 【关键词】胰腺颈部良性肿瘤；腹腔镜；手术体会；胰腺中段切除术 目前，对于胰腺颈部良性亦或者是低度恶性肿瘤病患，临床医师通常会采取手术来对其进行施治[1]，特别是在近几年当中，随着医疗技术的进一步发展，腹腔镜受到了越来越多临床医师的青睐，并被广泛应用在了诸多疾病患者的手术治疗工作中。此研究，笔者将着重分析腹腔镜胰腺中段切除术的手术体会，总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2016年5月-2018年4月本院接诊且行腹腔镜胰腺中段切除术治疗的病患4例，都为女性患者，年龄在39-54岁之间，平均 （46.21±2.78）岁。患者体检时发现胰腺颈部存在占位的情况，经查体未发现阳性体征，腹部平软，且浅表淋巴结没有扪及肿大的情况，无扪及包块。经MRI以及CT检查提示胰腺颈部占位，考虑为良性。患者血清CEA以及CA199等肿瘤标志物检查均提示正常。患者对此研究知情同意，有完善的病历资料，依从性良好，获得医学伦理委员会批准。 1.2 方法 利用腹腔镜对患者施以胰腺中段切除联合空肠端侧Roux-en-Y吻合治疗，详细如下：全麻成功后，指导取仰卧位，于脐下方作一竖切口，设计切口大小为10mm左右。将气腹针规范化的置入，并按要求建立起人工气腹，控制气腹压为15mmHg，然后再置入Trocar （10mm），将腹腔镜镜头缓慢置入，对患者的腹腔进行仔细的探查。于患者的双侧锁骨中线以及平脐亦或者是脐上约1-2cm的部位置入Trocar（5mm），同时在双侧肋缘下方、腋前线亦或者是腋中线部位将2枚Trocar（5mm）规范化的置入。利用直针悬吊线对患者的肝圆韧带进行悬吊，便于显露，利用超声刀将胃结肠韧带缓慢切开，使胰腺充分暴露。利用B超明确胰腺病变的位置以及手术切缘。将胰颈部下缘腹膜规范化的切开，让肠系膜上静脉前壁充分显露，并沿着该平面进行钝锐分离。将门静脉向上游离，同时向左将脾静脉充分游离出，利用Hem-o-lock对胰腺和脾静脉的交通血管进行夹闭以及缝扎。转到胰腺上缘，对脾动脉进行游离和保护，并对胰腺进行充分的游离。近端利用腹腔切割闭合器在病灶右侧约2cm的部位将胰腺规范化的切断，远端距病灶左侧约2cm的部位利用超声刀进行切断，操作过程中，要注意对胰管进行有效的保护。于屈氏韧带下方约15cm的部位利用超声刀将空肠规范化的切断，在近断端和距远端50cm的部位做空肠端侧单层连续内翻温吻合操作，在结肠后方做胰肠吻合操作。连续内翻对空肠后壁全层以及胰腺断端后缘进行有效的缝合，并对空肠前壁全层以及胰腺断端前缘进行连续内翻缝合，以实现对胰肠内层进行吻合的效果，此后，再对距内层约2cm部位的空肠后壁浆肌层以及胰腺后壁进行连续缝合处理，于空肠中按要求套入胰腺残端，并对空肠前壁浆肌层以及胰腺前壁进行有效的缝合 2 结果 4例病患手术治疗都获得成功，手术时间在390-420min之间，平均（402.36±6.29）min；术中出血量在279-350ml之间，平均（300.14±10.26）ml；住院时间在15-21d之间，平均（17.83±2.06）d。术后病理诊断提示3例为胰腺直性囊肿，1例为胰腺浆液性胰腺瘤。术后随访发现，无1例病患发生胰瘘等并发症，预后良好。 3 讨论 在胰腺切除术之后，若患者的胰腺内外分泌不足，将会对其生活质量造成不利影响[2]。为此，临床医师有必要采取一种行之有效的手段来对胰腺切除病患进行干预。近年来，随着医疗水平的进一步提升，腹腔镜作为一种比较新型的微创技术，在诸多疾病的治疗中都取得了显著成效，不仅有助于减少手术创伤，同时还能降低患者在术后发生感染等并发症的风险，促进病情恢复，缩短住院治疗时间[3]。相关资料中提及[4]，在腹腔镜手术中合理运用直线切割闭合器，可显著减少胰瘘的发生风险，且有助于促进患者病情恢复，提高预后效果。据有关调查数据显示，对于接受开腹中段一线切除术治疗的病患来说，其发生术后胰瘘的概率在22-30%之间，针对该类病患，应在术后对其使用2-3d的生长抑素。早期出血通常由术中止血不彻底所引发，所以，需在术后严密监测患者各项基础生命体征变化，若有异常，立即处理。迟发性出血往往由胰液腐蚀血管所致，需确保引流管处于通畅状态，并采取持续腹腔冲洗法对患者的腹腔进行反复冲洗，并予以抗生素以及生长抑素治疗。对于明确诊断为迟发性出血的病患，应立即对其施以保守治疗，以有效抑制其病情进展，减少出血量，提高预后效果。 针对胰腺颈部良性亦或者是低度恶性肿瘤病患，选择腹腔镜胰腺中段切除术对其进行治疗，十分安全可靠，并且，腹腔镜手术的运用还能显著减少手术创伤，降低术后并发症发生风险，促进患者术后恢复，缩短住院治疗时间[5]。可尽管如此，手术医师还应加强培训，努力提升其操作技能和职业道德，并充分掌握腹腔镜手术的相关知识以及技能，确保手术各项操作都能顺利开展。除此之外，还应做好患者术前的健康教育工作，详细告知患者腹腔镜胰腺中段切除术的相关知识，耐心解答患者的提问，帮助患者消除心中的困惑，提高治疗配合度。 参考文献： [1]李宏，周新华，俞丹松等.腹腔镜胰腺中段切除手术体会[J].中华普通外科杂志，2013，28（5）：389-390. [2]洪德飞，成剑，刘小龙等.捆绑式胰胃吻合术应用于腹腔镜胰腺中段切除术一例[J].中华普通外科杂志，2012，27（4）：344-345.
作者：刘荣，胡明根，周宁新，黄晓强，黄志强【摘要】目的：探讨腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,ldp) 治疗胰体尾肿瘤的临床价值。方法：2002年6月～200５年12月我院行ldp５例(保留脾脏1例),平均39.8(31～48)岁。其中胰腺体尾部实性占位2例,囊实性占位3例。结果：手术均在全腹腔镜下一次成功,平均手术时间305(95～465)min,平均出血140(50～300)ml。1例发生胰漏,经保守治疗痊愈。术后平均住院9.8(5～18)d。结论：ldp创伤小、术后恢复快,是治疗胰体尾肿瘤安全、可行的方法。 【关键词】腹腔镜；胰体尾切除术；胰腺肿瘤 近年来,随着设备的不断改进和技术的不断成熟,腹腔镜技术正逐步应用到胰腺外科。但腹腔镜胰腺手术设备要求高,操作难度大, 目前在国内尚未普遍开展。我单位2002年6月～2005年12月共施行腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,ldp)5例(其中保留脾脏1例),现报道如下。 1 资料与方法 11 临床资料本组５例,皆为女性,平均398岁(31～48岁),术前症状包括:查体发现胰尾占位1例,左上腹隐痛２例,上腹部饱胀2例。平均病程105周(2～24周)。查体:2例无阳性体征,３例左上腹可触及巨大质硬固定包块,压痛。术前b超:1例胰尾部探及等回声包块,1例胰尾部稍高回声包块,３例胰尾部可探及无回声包块,后壁稍高回声(见图1)。术前ct:３例可见胰尾部巨大低密度包块、后壁高密度影,后壁包块动脉期、静脉期均明显强化,脾约7单元,其中1例动脉期及静脉期脾下极未见强化(见图2);另2例胰尾部可见高密度包块,动脉期、静脉期均明显强化。肿块平均直径83cm(2～15cm)。肿瘤标记物检验:1例ca199为5395μ/ml,ca125为1126μ/ml,其余４例阴性。 12 手术方法均采用气管插管全身麻醉。患者左侧垫高约30°,右臂上举固定。术者和持镜者立于患者右侧,另一助手立于左侧。 ５例手术均在全腹腔镜下进行,其中4孔法４例,5孔法1例(保留脾脏)。脐上缘为观察孔,主操作孔在左锁骨中线肋缘下2cm作10mm操作孔,副操作孔在右腹直肌外侧缘肋弓下缘作一5mm操作孔,另一辅助操作孔在左腋前线肋缘下2cm作5mm操作孔,若情况需要,可在剑突下增加一10mm辅助操作孔。 常规建立气腹及操作空间后,先全面探查腹腔。再以超声刀切开胃结肠韧带,探查胰腺及肿块,必要时可用气腹针穿刺囊肿前壁吸出部分囊液减压以利于探查。根据探查结果决定进一步手术方案。 ldp的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干夹闭;再分别离断脾结肠、脾胃、脾肾及脾膈韧带;然后于胰体后方分离出脾静脉夹闭,将胰体尾连同肿块抬起,以endogia切断。 保脾胰体尾切除的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干,以输液导管向上轻轻牵开;于胰腺后方分离出脾静脉,仔细轻柔分离切断汇入脾静脉的小血管;切断胰尾与脾门之间的结缔组织,将胰体尾完全游离,再以endogia切断。 切除的标本装入一次性取物袋自左上腹扩大的戳孔中取出(见图3,4)。常规于胰床及脾窝各放置1根粗乳胶引流管自左上腹戳孔中引出。各戳孔以可吸收线皮内缝合。 2 结果 平均手术时间305min(95～465min),平均出血量140ml(50～300ml)。术后1d拔除尿管,下床活动;3～5d排气,排气当天拔除胃管,次日给予流质饮食,1d后改为半流质饮食。其中４例体温正常,腹腔引流液量逐渐减少至30ml以下,分次拔除腹腔引流管后,于术后5～9d(平均71d)出院。另1例进食后出现发热,腹腔引流液淀粉酶明显升高,考虑胰漏;经过禁食、抑酶及b 超引导穿刺置管引流后治愈,于术后18d出院。 术后病理报告:副脾1例,胰岛细胞瘤1例,胰腺囊腺癌３例。 ３讨论
论著文章编号：1005-2208（2012）01-0085-03 后腹腔镜胰腺切除术4例报告 赵国栋a，刘荣a，马鑫b，胡明根a，张旭b，谷鑫金a，王保富a 【摘要】目的探讨后腹腔镜胰腺切除术（retroperitoneoscopic pancreatectomy，REP）的可行性。方法自2010年2月至2011年4月，中国人民解放军总医院于后腹腔镜下行胰体尾切除、肿瘤剜除4例，前瞻性收集相关资料。 结果研究共完成胰岛素瘤剜除2例，保留脾脏的胰体尾切除2例，手术时间30～100min，术中出血10～100mL，术中并发腹膜损伤1例，术后并发A级胰瘘2例，病人术后7d内出院。结论对于部分胰腺体尾处病变，REP安全、可行，具有入路直接、操作简便、术后疼痛轻、切口美容、并发症轻、术后恢复快等潜在优点，本研究为胰腺疾病提供了一种新的手术方式。 【关键词】后腹腔镜；远端胰腺切除术；剜除术；胰腺 中图分类号：R6文献标志码：A Retroperitoneoscopic pancreatectomy:a report of4cases ZHAO Guo-dong*,LIU Rong,MA Xin,et al. *Department of Hepatobiliary Surgery,Chinese People’s Liberation Army(PLA)General Hospital,Beijing100853,China Corresponding author：LIU Rong，E-mail:liurong301@https://www.doczj.com/doc/a812251419.html, Abstract Objective This study aimed to evaluate the feasibility of retroperitoneoscopic pancreatectomy performed in a small patient cohort.Methods Between February2010and April2011，Four patients with distal pancreatic lesions from Chinese People’s Liberation Army(PLA)General Hospital were selected to undergo retroperitoneoscopy.Clinic data was collected prospectively.Results Patients underwent enucleation(n=2)or distal pancreatectomy with splenic preservation(n=2).Operative times ranged from30-100min with a controllable blood loss of10-100mL.One case of intraoperative retroperitoneal perforation and two cases of pancreatic fistula occurred.All three patients were discharged within7days postoperatively.Conclusions Retroperitoneoscopic pancreatectomy,a novel surgical approach,was feasible and effective in selected patients.The advantages of this approach include an acceptable operating time, insignificant blood loss,simple manipulations,minor complications and excellent postoperative recovery times. Keywords retroperitoneoscopy;enucleation;distal pancreatectomy;pancreas 近来，腹腔镜胰腺切除术（laparoscopic pancreatectomy，LP）病例报道逐渐增多，然而，镜下胰腺显露不便、胰体尾与脾动静脉分离困难、术中毗邻脏器易损伤及腔镜技术要求高等因素制约了其进一步发展［1-3］，尤其当涉及胰腺实质后方病变、既往有过上腹部手术史或合并病理性肥胖病人时，手术难度和风险显著增加。本文通过初期经验总结，探讨后腹腔镜胰腺切除术（retroperitoneoscopic pancreatec-tomy，REP）的安全性、可行性和操作步骤。报告如下。 1资料与方法 本研究自2010年2月至2011年4月间共筛选4例胰腺病变病人拟行REP。病例纳入标准：病变位于胰腺体尾处，实质深面，直径≤5cm；既往无后腹膜手术病史（图1、2）。排除胰腺体尾处浅表病变适合剜除者及可疑恶性病变病人。病人术前签署知情同意书。手术器械备一次性球囊扩张器，其余同LP，如超声刀、双极电凝、氩气刀、可吸收夹、Ham-o-lock等。一般资料详见表1。 病人均取右侧卧位，抬高腰桥，采用后腹腔镜肾上腺手术方法建立腹膜后空间和布置trocar［4］。镜下先将腹膜外脂肪游离，向下翻，显露肾周筋膜、侧锥筋膜，于腹膜反折内侧打开侧锥筋膜和肾周筋膜，进入肾周间隙。紧贴肾前筋膜深面向上向内侧分离肾周脂肪，扩大肾周间隙。胰体尾及病变位于肾脏上内侧肾前筋膜后方。避开脾动静脉搏动处，使用超声刀打开肾前筋膜，自后方进入肾旁前间隙，即可显露胰体尾、脾动静脉及病变（图3）。近胰颈处病变，可在肾上腺前内侧（肾周间隙顶端）打开肾前筋膜，进入肾旁前间隙，进行探查。待胰腺及病变显露后，根据病变大小、位置，行肿瘤剜除术或胰体尾切除。剜除术首先缝合肿瘤一针牵引用（例1，例2），使用超声刀剜除肿瘤，肿瘤供应血管用可吸收夹夹闭；胰体尾切除术紧贴胰腺游离 作者单位：中国人民解放军总医院a.肿瘤外科b.泌尿外科，北京100853 通讯作者：刘荣，E-mail:liurong301@https://www.doczj.com/doc/a812251419.html, ··85
第二十二章腹腔镜胰腺切除术 腹腔镜技术在胰腺外科的应用首先是用于胰腺肿瘤的诊断和分期。诊断性腹腔镜检查为胰腺疾病的诊断提供了十分重要的信息。随着腹腔镜超声的引入，使之分期更为精确，而且可以判定胰腺肿瘤的可切除性。此外，腹腔镜技术还用于胰腺癌导致的阻塞性黄疸的姑息性治疗，如腹腔镜胆道和肠道的转流手术。最近技术的进步使腹腔镜胰腺切除成为可能。而且胰腺切除的范围可以是简单的胰岛细胞瘤摘除，也可大到腹腔镜胰十二指肠切除。 最近文献资料表明，和常规手术相比，腹腔镜胰十二指肠切除并不增加术后并发症发生率和死亡率。另一方面，腹腔镜胰腺切除的确切优点还有待进一步证实。其存在的问题主要有：手术时间长、牵引困难(尤其是肥胖病人)、安全切断胰腺技术上比较困难，而且由于腹腔镜手术时缺乏触觉感受，确定适当的切除平面十分困难。然而，腹腔镜技术是飞速发展的学科，技术不断进步必然会使腹腔镜胰腺切除术被广泛接受。这些技术包括腹腔镜超声的应用、组织钉合器械和技术的改进，凝固、切除胰腺实质工具的出现(如超声刀)，以及手助腹腔镜技术的发展等。本章根据我们的经验，结合文献讨论腹腔镜远端胰腺切除、胰腺肿块局部切除和胰十二指肠切除术。 第一节腹腔镜胰十二指肠切除术 Gagner1992年完成世界上首例腹腔镜胰十二指肠切除术。该例病人是一位慢性胰腺炎患者。Gagner为其施行了改良的保留幽门的胰十二指肠切除术。幽门与空肠采用对端吻合的方式。最初的手术方式采用纯腹腔镜技术，使用6个套管。后来发展成手助的腹腔镜手术。两种技术都是可行的，但手助技术手术时间短、并且可以使用手的触觉来进行肿瘤探查和协助手术。用伸入腹腔的手可以进行牵引、用手指进行钝性分离，以及用手控制意外出血，这在胰十二指肠切除这种非常复杂的手术中是非常有用的。 一、手术技术 手助的腹腔镜胰十二指肠切除术需要置入5个套管，并在右肋下做一8 cm切口，用于将非优势手(左手)经一个手助装置(Dexterity Pneumosleeve)伸入腹腔。在整个手术过程中，术者的左手放在腹腔内，并维持正常的气腹压力。用优势手(右手)进行分离、切除和重建。伸人腹腔的手用于轻轻的牵引、触摸肿瘤的范围、评价肿瘤是否能够切除。此外可以用手指压迫控制出血，以及帮助体内缝合。置人手助装置的切口可以用于取出标本。常规进行术中腹腔镜超声检查，以进行肿瘤分期，了解肿瘤、胰腺及其血管的相互关系。 手助的腹腔镜胰十二指肠切除以 Kocher操作开始，即用内镜分离剪剪开十二指肠外侧腹膜，用左手分离十二指肠后区。此部位的小血管可给予电凝止血。在胰腺与下腔静脉之间的无血管区用手指进行钝性分离。游离结肠肝区，并用左手将其向下翻转。打开覆盖十二指肠第三部无血管的腹膜返折，向上到达肠系膜根部的大血管。这样，十二指肠第二、三、四段均已游离，暴露下腔静脉。 从前、侧面打开覆盖胆总管的腹膜。分开肝十二指肠韧带前面的腹膜和小网膜，暴露该韧带内的结构。用右角腹腔镜分离钳分离胆总管、门静脉和胃右动脉。切除胆囊，并经胆囊管行胆道造影。用超声刀(Ethicon Endo—Surgery，Cincinnati，Ohio USA)翻开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉。向幽门方向进一步分离，用内镜组织钉合器距幽门l cm离断十二指肠第一部。用一根粗线穿过胆总管，并将其提起。用30 mm内镜钉合器在距胰腺上缘大约3cm处将其离断。 显露胃十二指肠动脉，用内镜钉合器将其离断。用冲洗吸引棒将肠系膜上静脉和门静脉与胰头部钝性分离。在左手协助下，将胰颈部小心、轻轻的与门静脉分开。用超声刀在门静脉和肠系膜血管前方，自胰腺下缘开始向上离断胰腺。此处用超声刀分离极少出血。用组织钉合器将十二指肠第四段离断。然后用超声刀将肠系膜上静脉从胰腺钩突分离。将标本置于
手术记录 姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1.*** 术中诊断: 1.*** 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理：1.患者平卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾。2.取上腹部正中切口，逐层进腹。探查：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，腹腔无腹水，胆囊张力大，打开减压后结扎缺口。3.作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰头从腹膜后向前游离，探查肿块位于十二指肠乳头，约直径2cm，质硬，未侵出周围。遂决定行胰十二指肠切除。4.游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠向前游离，探查胰头、钩突部及肠系膜血管间的关系。5.在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉，静脉前向上分离，直至门静脉前方打开隧道伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。6.横断胃体（方法：直线型切割闭合器），切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。7.分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。逆行式胆囊切除，于肝总管末端横行切断，结扎远侧断端，见胆总管直径近2.5cm，连同胆管旁的淋巴组织向下分离胆总管，直到胰头部。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，见胰管直径近0.2cm。胰腺断面确切止血。游离2cm左右胰腺供胰肠吻合。8.将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断出入胰头及钩突部的小静脉及动脉，使胰头及钩突部与门静脉
1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤1.2-0.5cm切口，穿刺置鞘进操作钳。 2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。肝总管及胆总管扩张，胆总管直径1.2cm。十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。探查其余脏器未见异常。根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。 2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约0.3cm，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约0.5cm上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。 3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。 4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。 4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约0.5cm。 5.提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。 6.将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，胰管内放置10号小儿胃管长约20cm进行减压。 7，胆肠吻合：距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至1.5cm，行肝总管空肠端侧吻合，4个微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。 8，胃肠吻合：距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将直线型切割吻合器两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约4.5cm。调整胃管，3-0微乔线关闭胃空肠吻合口，并将胃空肠吻合口吻合口浆肌层加固。 9，肠肠吻合：脐上取正中切口长约8cm，开腹进入腹腔。保护切口周围，取出标本。距胃肠吻合口30cm处行输入输出袢侧侧吻合，吻合口约2cm宽，前后吻合口分别行两层间断浆肌层及全层缝合。关闭系膜裂隙。 10.4-0微乔线加固十二指肠残端，于胰肠吻合口左侧空肠盲端留置空肠减压管，双荷包缝合固定。并将空肠盲端悬吊于壁腹膜，空肠减压管自腹壁另刺孔引出，并固定。 11.置管引流、关腹：复查各创面无出血，腹腔以热蒸馏水泡洗冲，吸除冲洗水，将胃网膜上提置于胰肠吻合口后方固定，于胰肠吻合口后方放置腹腔引流管，自切口左侧刺口引出固定。胆肠吻合口后方放置引流管，自切口右侧引出固定接袋。将止血绫分别覆盖于胰肠吻合口及胆囊床上，腹腔喷洒聚乳酸防粘连凝胶2支，依次关闭腹壁切口各层。 术中病人生命体征平稳，麻醉满意，出血约200ml,术中输红细胞2U。 手术后情况：患者全麻未醒，转入重症监护室。
阑尾切除术 术中所见： 阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约 0.8cm，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳xx选择： 第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上 2.0cm处做5mm戳xx为副操作xx。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠 0.5cm及 1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC术
手术经过： 1、xx，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见： 与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。 用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。取出胆囊，缝合切口。 8、手术过程顺利，出血量约10 ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。 八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔xx 1.气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15°。 2.于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm放
（腹腔镜）胰十二指肠切除术围手术期流程 胰十二指肠切除术是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。手术风险高，我科自2017年成功开展腹腔镜下胰十二指肠切除术，今年出现2例LPD术后出血、死亡的病人，在科室、医院讨论的基础上，制定我科PD围手术期操作流程。参照2018版LPD手术流程专家共识。 术前评估 1.主要是病人的全身条件、如肺、心脏功能、血气分析。肝功能 2.局部评估：如肿瘤的位置，与重要血管的关系，如SMA、SMV，明 确为可切除、交界可切除、不可切除肿瘤，术前是否需穿刺活检、新辅助化疗等，若需化疗，则需提交多学科会诊。 3.术前CT评估有无变异的右肝动脉，利于术中解剖及辨识。 4.术前黄疸严重情况，是否需减黄治疗，有无合并胆系感染，对合 并有胆系感染的病人，术前需行减黄治疗，首选PTCD减黄。术前无胆系感染的病人，胆红素尽量在200umol/L以下，但对胆红素高于200umol/L以上的病人，目前是否需减黄有争议，有专家认为，若无需切肝，术前胆红素偏高，在300umol/L左右，但凝血等指标正常，可不需要减黄，减黄手术后胆道炎症明显，胆管变细，增加了吻合的难度，术后吻合口漏的几率增加。 5.术前停止阿司匹林等抗凝药物的使用，若需使用，可选择低分子 肝素或依诺肝素，术前一天停用。 6.术前营养状态评估，保证白蛋白至少在35g/L以上，请营养科会诊， 给予营养指导或治疗。
7.术前胰瘘风险评估：临床胰瘘风险评分(FRS)系统 出血是PD术后的凶险并发症之一。PD术后出血依据发生时间可分为术后早期出血和术后晚期出血。 术后早期出血指术后24 h内发生的出血事件。其最有可能由潜在围术期凝血功能障碍和术中不恰当止血引起。因此，避免PD术后早期出血需注意以下两方面：(1)纠正术前营养不良状态和凝血功能。纠正术 前存在的低蛋白血症等营养不良状态，有利于改善患者组织条件、降低围术期出血风险。梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加PD术后出血风险。因此，对术前合并梗阻性黄疸患者，术前可考虑行胆道引流。以减轻黄疸及炎症、改善凝血功能。目前对于术前行减轻黄疸治疗的指征尚存在争议。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐对术前合并胆道感染的患者行减轻黄疸治疗。2012年，发表在《New England Journal of Medicine)>的随机对照试验结果显示：对术前TBil<250 umol／L的患者行ERCP胆道引流并不降低围术期并发症发生风险。对 术前TBiI<250umol／L的患者．不建议常规行减轻黄疸治疗：对术前TBil／>250 umol／L或合并胆道感染的患者，应行胆道引流减轻黄疸，方式推荐采用PTCD，因ERCP存在诱发急性胰腺炎风险，可引起胰周及肝十二指肠韧带炎症反应，增加手术难度和风险。 (2)精细的手术操作。术中对动、静脉(如胃十二指肠动脉等)结扎需做到精确处理。处理胰腺钩突系膜时，应注意肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分支的确切结扎。胆肠吻合建议采用连续缝合。离断胰腺时，可于胰体部上、下缘各缝扎一针，结扎胰腺上、下缘血管弓，以降低胰肠吻合口出血风