第二节体液代谢的失调
一、水和钠的代谢紊乱
水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型：
(一)等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。
(二)低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
治疗：可静脉滴注高渗盐水(一般为5％氯化钠溶液)200～300ml。
(三)高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。
治疗：可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0．45％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。
(一)低钾血症血钾浓度低于3．5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：①长期进食不足；②丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；
③分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。
(二)高钾血症血钾浓度超过5．5mmol/L。常见的原因为：①大量输入保存期较久的库血等；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。
第三节酸碱平衡的失调
一、代谢性酸中毒：由于酸性物质的积累或产生过多，或HCO3-丢失过多引起。
临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。
代谢性酸中毒的主要病因
1．碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。
2．酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。
3．肾功能不全
第十一章外科感染
第二节浅部组织的化脓性感染
（一）疖
1.★是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。病菌以金葡菌为主，偶见表皮葡菌。好发于颈项、头面、背部；直径2cm，以形成脓栓为特征。
2.局部炎性反应；数日中央坏死、软化，触之有波动感，中心出现黄白色脓栓；破溃流脓后可愈合。
3.危险三角区——鼻与上唇及周围；病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，危重者可昏迷。
4.疖病——不同部位同时多发疖，或在一处反复发生疖。
5.鉴别——痤疮：病变小，顶端有点状凝脂；痈：数个脓栓，全身症状重。
6.治疗——①早期使炎症消退：理疗、软膏敷贴。②局部化脓及时排脓：石碳酸涂抹脓尖、切开引流、敷以呋喃西林。③抗菌治疗：全身症状重者，选青霉素、复方磺胺甲恶唑。（二）痈
1.★指多个相邻毛囊及周围组织的急性化脓性感染；可由多个疖融合而成；病菌金葡菌为主。
2.感染从毛囊底开始，沿疏松组织蔓延，可累及深层皮下结缔组织，自行破溃较慢，全身反应较重。
3.老年人居多，伴DM较多；好发于项部和背部；全身反应较早出现；局部炎症，周围呈浸润性水肿，多处破溃，疮口呈蜂窝状；皮肤较易坏死，自行愈合困难。
4.治疗——及时使用抗菌药物，同疖；局部处理：初期仅红肿用50%硫酸镁湿敷，软膏敷贴；已成脓或破溃者及时切开引流，切应扩大范围，覆盖皮下坏死组织；术后24h敷料加呋喃西林以促进肉芽组织生长。
第四节全身性外科感染
（一）脓毒症：因病原菌因素引起的全身性炎症反应。
菌血症：属于脓毒症一种，在血培养中检出病原菌者。
（二）病因
1.严重创伤后及化脓性感染：大面积烧伤、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎等。
2.静脉导管感染
3．肠源性感染：应激及严重损伤者，产生内源性感染。
第十四章烧伤、冷伤、咬蛰伤
第一节热力烧伤
（一）伤情判断
一．面积(新中国九分法)：头颈部9%，双上肢2*9，躯干3*9%，双下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1%。儿童头颈部9+(12-年龄)%，双下肢46-(12-年龄)%。
二．深度：采用★三度四分法。
1.Ⅰ°：(红斑性烧伤)仅表皮浅层，生发层存在；表面红斑、干燥，烧灼感，3~7d脱屑痊愈，表皮完整，温度稍高。
2.浅Ⅱ°：伤及表皮生发层、真皮乳头层；局部红肿，薄皮水泡，内含黄色清亮液；剥脱后红润潮湿、疼痛明显；1~2w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。
3.深Ⅱ°：伤及真皮层，深浅不一；厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝；若不感染3~4w愈合，瘢痕形成。
4.Ⅲ°：伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼；无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化；无痛觉，局部低温；痂下可见树枝状栓塞的血管；需植皮修复；只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。
三．严重度
1.轻度——Ⅱ°<10%
2.中度——Ⅱ°11~30%；Ⅲ°<10%
3.重度——Ⅲ°11~20%；面积达31~50%；面积不大，但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。
4.特重烧伤——总面积>50%；Ⅲ°>20%；存在重呼吸道损伤、复合伤。
四．吸入性损伤
——包含热力、化学刺激损伤；诊断：①呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音；
②火灾现场相对密闭；③面颈口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑。
Cap十九颅内压增高和脑疝
一．颅内压升高
（一）★临床表现
1.头痛：早、晚较重，多位于额部、颞部，可放射至眼眶。
2.呕吐：呈喷射状。
3.视神经乳头水肿：长期水肿造成视神经萎缩。
以上三点为颅内压增高三主征。
4.意识障碍和生命体征变化：库欣反应。
Cap二十颅脑损伤
一．颅骨损伤
（一）线性骨折
一．颅前窝骨折
二．颅中窝骨折
表现：累及蝶骨→鼻出血，CSF鼻漏
累及颞骨岩部，脑膜、鼓膜破裂→CSF耳漏otorrhea
若鼓膜完整→CSF经咽鼓管流入鼻咽部
可损伤第Ⅶ、第Ⅷ颅N→听力下降、丧失，周围性面瘫
累及蝶骨、颞骨内侧面→损伤垂体，第2～6 颅N
累及海绵窦段颈动脉→颈动脉海绵窦瘘→颅内杂音、搏动性突眼
累及颈内动脉或分支→致命性鼻出血或耳出血
三．颅后窝骨折
四．治疗
（二）凹陷性骨折
二．脑损伤
逆行性遗忘：清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为~
第十五章颈部疾病
第一节甲状腺疾病
二、单纯性甲状腺肿
4、治疗原则
⑴生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
⑵对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。
⑶有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。
三、甲状腺功能亢进的外科治疗
1、甲亢分类：原发性、继发性、高功能腺瘤
2、临床表现：甲状腺肿大,易激动、失眠、心悸、怕热、多汗、手颤、食欲亢进而消瘦，脉率增快、脉压差增大、收缩压增高、原发者突眼，内分泌紊乱。
3、特殊检查：①基础代谢率BMR；②吸131碘率；③血中T3、T4。
⑴基础代谢率测定计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)一111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±10％；增高至十20％～30％为轻度甲亢，+30％～60％为中度，+60％以上为重度。
⑵甲状腺摄131碘率的测定如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25％，或在24小时内超过人体总量的50％，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。
⑶血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
4、外科治疗：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。
(三)手术的主要并发症
1．呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症。常见原因为：①切口内出血压。②喉头水肿。③气管塌陷。
发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。
2．喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。
3．喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。
4．手足抽搐：因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。
5．甲状腺危象：肾上腺素能兴奋：高热(>39℃)、快速心律失常(>160bpm)、烦躁、血压高。原因：甲亢未充分控制。多数甲状腺危象见于患者因其它疾病手术且医生不知该患者有甲亢时。
六、甲状腺癌
★甲状腺癌的病理类型：
病理类型发病率(%) 年龄性别恶性程度生长速度转移方式预后
乳头状腺癌60 中青年女多低慢淋巴为主好
滤疱状腺癌20 中年女多中较快血行为主较差
未分化癌15 老年男多高快血行为主最差
髓样癌* 5 中年男、女中较快淋巴为主较差
第二十六章胸部损伤
多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
第三节气胸
一、定义与形成
气胸：胸膜腔内积气。
肺组织、气管、支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通。
②呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧－纵隔扑动★。
③影响静脉回心血流，循环障碍；影响气体分流，呼吸功能障碍。
闭式胸腔引流术适应症：1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；5）剖胸手术
★★(三)张力性气胸
1、特点：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多，胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂
2、★★病理生理：
①积气逐渐增多→肺严重萎陷→纵膈移向健侧→健侧肺受压，腔静脉回流障碍→呼吸和循环功能障碍。
②较高的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮下气肿。
3、临床表现：①严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；②气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿；③脉细速、血压降低。
4、诊断：①伤侧胸廓饱满、叩诊成鼓音呼吸活动度降低；②呼吸音消失；③X线胸片；④胸腔穿刺有高压气体外推针筒。
5、治疗：★急救——迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。
第四节血胸
1、定义与形成：
胸膜腔积血称为血胸。来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁肺组织、膈肌和心包血管出血
2、临床表现
①小量血胸(成人<0．5L)可无明显症状；中量(0．5～1L)和大量血胸(1L以上)；
②胸腔积液表现(呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音低、胸片改变)
★(偶尔考到)血胸进行性出血征象：
①脉搏逐渐增快、血压持续下降，输血补液后，血压不回升而下降；
②闭式胸腔引流量连续3小时超过200ml
③血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定持续降低；
④穿刺抽不出血液，但胸片示阴影继续增大
感染性血胸征象：
①高热、寒战、疲乏、出汗等全身表现、白细胞计数升高。
②抽得胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染
③穿刺抽出的血液作涂片检查，红:白比例正常为500:1，如为100:1则提示感染
④积血涂片和细菌培养发现致病菌
3、治疗
非进行性血胸：小量自然吸收；较多量则穿刺，抽出积血(促使肺膨胀，改善呼吸功能)；放置闭式引流
进行性血胸：抗休克同时手术探查
凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术，清除积血和血块(防感染或机化)；对机化血块--进行血块和纤维组织剥除术
感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽积血积脓；手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜。。。
晚期肺癌压迫侵犯临近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；2）压迫或侵犯后返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢、上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液5）癌肿侵入纵膈，压迫食管引起吞咽困难6）上叶顶部肺癌，可以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官和组织
。。。
胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少
临床表现：早期时症状不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗咽停滞感通常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。
。。。。
法洛四联症（）：是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形。
第二十一章腹外疝
第一节概论
1、定义
★疝：体内的脏器或组织离开其正常的部位，通过人体先天或后天形成的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。
★腹外疝：腹内脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙向体表突出。
★腹内疝：腹内脏器异常地进入原有的或病变所致的腹内间隙，如膈疝。
2、临床类型腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。
▲易复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。
▲难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是大网膜。当盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分时，这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。
▲嵌顿性疝：疝内容物不能回纳，这种情况称为嵌顿性。若嵌顿的内容物仅为部分肠壁，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称Littre 疝。
▲绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。
第二节腹股沟疝
★直疝三角：又称Hesselbach三角构成，由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。
★★临床表现和诊断(斜疝与直疝的鉴别)
鉴别点斜疝直疝
发病年龄儿童及青少年老年
疝突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形，基地较宽
回纳疝块后压住深环疝块不再出现疝块仍然突出
精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊在腹壁下动脉外侧疝囊在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会较多极少
第三节股疝
1、定义：盆内或腹内容经股环、股管向股部卵圆窝突出称为股疝。
股疝的发病率约占腹外疝的3％～5％，本病多见于40岁以上妇女。
。。。。。。。。
如发现有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤
1）早起出现休克征象者2）有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心呕吐等消化道症状者；3）有明显腹膜刺激征者4）有气腹表现者5）腹部出现移动性浊音者6）有便血呕血或尿血者第三十七章胃十二指肠疾病
★（曾经考过）胃十二指肠溃疡大出血手术指征为：
①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6～8小时)需要输入较大量血液(>800m1)方能维持血压和血细胞比容者；
②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小；
③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；
④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；
⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血。
第六节术后并发症
(一)▲术后早期并发症
1．术后胃出血
2．胃排空障碍：病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。多数病人经保守治疗多能好转。
3．吻合口破裂或瘘：吻合口破裂或瘘是胃切除术后早期并发症，常在术后一周左右发生。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补。
4．十二指肠残端破裂：发生在毕Ⅱ式胃切除术后早期的严重并发症，临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征。一旦确诊，应立即手术。
5．术后梗阻
(1)输入襻梗阻：有急、慢性两种类型。急性输入襻梗阻临床表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐物量少，多不含胆汁。慢性不全性输入襻梗阻，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物。治疗改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻。
(2)输出襻梗阻：临床表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。
(二)▲远期并发症
1．碱性反流性胃炎临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合，以减少胆汁反流入胃的机会。
2．★倾倒综合征：根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型：①早期倾倒综合征：发生在进食后半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道引起周围循环血容量减少有关。②晚期倾倒综合征：在餐后2～4小时出现症状，由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征，故曾称为低血糖综合征。
3．迷走神经切断术后腹泻：腹泻是迷走神经切断术后的常见并发症。
4．残胃癌：行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。随访显示发生率在2％左右，大多在手术后20～25年出现。
第三十八章小肠疾病
第二节肠梗阻
★肠梗阻：长内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。
1、病因和分类
★按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：
1．机械性肠梗阻：最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。可因：①肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；②肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；③肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。2．动力性肠梗阻：发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。3．血运性肠梗阻
★肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：
(1)★单纯性肠梗阻：只是肠道内容物通过受阻。
(2)★绞窄性肠梗阻：指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起。
由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。
2、★临床表现——腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。
★★单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别：
鉴别特点单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻
全身情况轻度脱水征重病容，脱水明显
发病渐起急骤，易致休克
腹痛阵发性伴有肠鸣亢进持续、剧烈、无肠鸣
呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁明肠减压后不缓解
呕吐物胃肠液可为血性液
触诊无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢有腹膜刺激征，无肿物可及
肠鸣音肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进，或消失
腹腔穿刺X线阴性，有液平可得血性液，有孤立、胀大的肠袢
★★绞窄性肠梗阻的特征：
①腹痛发作急骤，持续性痛；②早期出现休克；③明显腹膜刺激征；④腹胀不对称；⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹穿抽出血性液；⑥积极非手术治疗无改善；⑦腹部X片见孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置或假肿瘤征。
第三节急性阑尾炎
一、病因
1．阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明
显增生，约占60％。
2．细菌入侵：致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
二、临床病理分型
1．急性单纯性阑尾炎：属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。
2．急性化脓性阑尾炎：临床症状和体征较重。
3．坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。
4．阑尾周围脓肿
三、★★临床诊断
1．症状
(1)腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6～8小时)后转移并局限在右下腹。约70％～80％的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。
(2)胃肠道症状：发病早期可能有恶心、呕吐。
(3)全身症状：发热，达38℃左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。2．体征
(1)右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。
(2)腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。
(3)右下腹包块：应考虑阑尾周围脓肿。
(4)可作为辅助诊断的其他体征：
①腰大肌试验(psoas征)：说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
②闭孔内肌试验(obturator征)：提示阑尾靠近闭孔内肌。
第二十六章结、直肠与肛管疾病
第四节结肠癌
三、★（曾经考过）临床表现
取决于肿瘤的部位、大小和转移情况
1、右半结肠癌：以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。
2、左半结肠癌：以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔，且这些病人常合并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或肠炎。诊断中要注意指检。
第六节肛裂
肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。
临床表现：肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。
诊断：依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂★“三联征”( 肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在．称为肛裂“三联征”)，不难作出诊断。
三、治疗
第九节痔
★痔：是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血，扩张和屈曲所形成的静脉团。
病因
1．肛垫下移学说
2．静脉曲张学说
3．其它因素
分类和临床表现痔根据其所在部位不同分为三类。
1．内痔的临床表现与分度内痔的主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。
2．外痔如发生血栓形成及皮下血肿则有剧痛。血栓性外痔最常见。
3．混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时存在。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状时，称为环状痔。
。。。。。。
门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化
1）脾肿大、脾功能亢进2）交通支扩张3）腹水
第四十三章胆道疾病
一、胆囊结石
胆囊结石结石成分和成因
成分：胆固醇
成因：(1)肝脏分泌成石性胆汁；(2)胆囊中胆汁瘀积；(3)胆汁中粘蛋白增加；(4)胆汁Zeta 电位降低
临床表现约20％～40％的胆囊结石病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。
有症状型胆囊结石的主要临床表现为：
(1)胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变时发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。
(2)★Mirizzi综合征：反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。
(4)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。。
二、肝外胆管结石
临床表现典型的临床表现为Charcot三联症，即腹痛，寒战高热和黄疸。
影像学检查：B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。
治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
1．胆总管切开取石加T管引流术在术后2周拔除T管。
三、肝内胆管结石
临床表现可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。肝内胆管结石一般不会发生黄疸。多见于肝左外叶和右后叶。
二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
2、★临床表现：本病除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
（1）上腹部胀痛或绞痛
（2）寒战、高热，39－40度
（3）黄疸
（4）神志淡漠、嗜睡、昏迷
（5）休克
（6）剑突下压痛、肌紧张、肝区叩痛、肿大胆囊
（7）白细胞及中性粒细胞明显升高
（8）B超
胰腺炎
病理。基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死
1、急性水肿型胰腺炎
2、急性出血坏死性胰腺炎
临床表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜炎体征、
少数严重病人可因外溢的胰液经腹膜后途经渗入皮下造成出血。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征，若出现在脐周，称Cullen征
排尿改变
尿频：病人感到有尿意的次数明显增加，严重时几分钟排尿一次，每次尿量仅几毫升
尿急：有尿意即迫不及待的要排尿而难以自控，但尿量却很少
尿痛：排尿时感到尿道疼痛，可以发生在尿初、排尿中、尿末或排尿后
血尿：肉眼血尿（为肉眼能见到的血色的尿，一般在1000ml尿中有1ml血液即成肉眼血尿）镜下血尿（为借助显微镜见到尿液中含红细胞）
肉眼血尿可分为：初始血尿（见于排尿起始阶段，提示尿道膀胱颈部出血）终末血尿（见于排尿终末端，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血）全程血尿（见于排尿全过程提示出血部位在膀胱或其以上部位）
尿三杯实验：以排尿最初的5-10ml尿为第一杯，以排尿最后10ml为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应连续不断。其检验结果可初步判断镜下血尿或脓尿的来源及病变部位。若第一杯尿液异常，提示病变在尿道；第三杯尿液异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区；若三杯尿液均正常，提示病变在膀胱或以上部位
前列腺特异性抗原（PSA）：是一种含有237个氨基酸的单链糖蛋白，由前列腺腺泡和导管上皮细胞分泌，具有前列腺组织特异性。
第四节尿道损伤
★前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。各部均可发生损伤，其中以球部、膜部多见。
一、前尿道损伤
3、临床表现
①尿道出血
②疼痛
③排尿困难
④局部血肿
⑤尿外渗
二、后尿道损伤
2、临床表现
①休克
②疼痛
③排尿困难
④尿道出血
⑤尿外渗及血肿
第五十四章泌尿生殖系统感染
第一节概论
4、★泌尿系感染途径：最常见为上行感染和血行感染
①上行感染
②血行感染
③淋巴感染
④直接感染
附:：女性尿路感染多发的原因：尿道短、尿道口暴露、缺乏前列腺分泌物
★（可能考到）治疗原则
①明确感染的性质
②鉴别上尿路还是下尿路感染
③明确是上行性感染还是血行感染
④明确泌尿系有无梗阻因素
⑤测定尿PH值
⑥抗菌药物的正确使用。
肾自截：少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完
全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为~
第三节膀胱结石
(一)临床表现
典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，表现为尿路感染。
第四十章骨折概论
第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位
★定义骨折：即骨的完整性和连续性中断。
成因
(1)直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。
(2)间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。
(3)★积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。
★分类
(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类
1．闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。
2．开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。
(二)根据骨折的程度和形态分类
⑴不完全骨折：骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为：
①裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。
②★青枝骨折：见于儿童。
⑵完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。(三)根据骨折端稳定程度分类
①稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。
②不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。
★骨折端的移位(是决定治疗方案的关键)：大多数骨折均有移位，造成不同因素的★影响因素为：①暴力的大小、作用、方向及性质；②肢体远侧端的重量；③肌牵拉力；④搬运与治疗不当。
★骨折移位方向主要有：①成角移位；②侧方移位；③短缩移位；④分离移位；⑤旋转移位。临床上几种移位常合并存在。
第二节骨折的临床表现及x线检查
一、★★临床表现
(一)全身表现
1．休克：特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折。
2．发热：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38℃。开放性骨折如有体温升高时，应考虑有感染的可能。
(二)局部表现
1．骨折的一般表现：为局部疼痛、肿胀和功能障碍。
2．★骨折的特有体征
⑴畸形：骨折段移位所致。
⑵反常活动：无关节的部位出现活动。
⑶骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。
二、骨折的x线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。
第四节骨折愈合过程
★骨折临床愈合标准
①局部无压痛及纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；
④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1k重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。
第七节骨折的治疗原则
★骨折的治疗有三大原则：复位、固定、康复治疗。
一、常用复位和固定方法
（1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。
★★问答：切开复位的指征：
①骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；
②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者；
③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者；
④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；⑤多处骨折
为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。
二、复位标准
1．★解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。2．★功能复位：经复位后，两骨折段虽未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。标准是：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右。
伸直型骨折（Colles骨折）多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋转时受伤
屈曲型骨折（Smith骨折）常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。
第六十二章上肢骨、关节损伤
第一节肩关节脱位
②Dugas征阳性：患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁；
第四节髋关节脱位
(3)患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
(4)可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。
(5)部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。
2．髋关节前脱位的典型表现：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。
3．髋关节中心脱位的典型表现：患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。
第六节股骨颈骨折
一、病因与分类
★1．按骨折线部位分类
(1)股骨头下骨折：发生股骨头缺血坏死的机会很大。
(2)经股骨颈骨折。
(3)股骨颈基底骨折：骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
2．按X线表现分类
(1)内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50。，为内收骨折。
(2)外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30。为外展骨折。
Bryant三角：在平卧位，由髂前上脊向水平画直线，再由大转子与髂前上脊的垂线画水平线，构成~
侧方应力试验：在膝关节完全伸直位与屈曲20°-30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧作比较。如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有测副韧带扭伤或断裂
抽屉实验：膝关节屈曲90°，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂。
轴移试验：患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住踝部，屈曲膝关节到90°，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30°位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果
半月板旋转试验（McMurray-Fouche实验）：病人仰卧，患侧髋膝完全屈伸，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转实验外侧半月板，外旋环转实验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90°（McMurray实验）。注意发生响声的关节角度。若在关节完全屈伸位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90°时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微曲位，此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤
手与腕部狭窄性腱鞘炎
临床表现1）弹响指和弹拇指2）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性
伸肌腱牵拉试验（mills征）：伸肘、握拳，曲腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。
第四节腰椎间盘突出症
分型
1）膨隆型；2）突出型3）脱垂游离型4）Schmorl结节及经骨突出型
(4)直腿抬高试验和加强试验。
颈椎病
临床表现：
上肢牵拉试验阳性（Eaton）术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。
压头试验阳性（Spurling）：患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射
colles 骨折为伸直型桡骨下端骨折，多为间接暴力致伤。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人骨折端因嵌压而短缩。有典型的餐叉状和枪刺样畸形。伸直型骨折,非粉碎性未累及关节面者 , 常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者,常采用提按复位法。 Smith 骨折为屈曲型桡骨下端骨折，骨折发生原因及伸直型骨折相反。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。治疗时纵向牵引后复位。 孟氏骨折为尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头脱位，多发生于青壮年及小儿，直接或间接暴力皆可引起。临床上分为伸直型、屈曲型和内收型三类。外伤后肘部疼痛、活动障碍。治疗上包括手法复位和开放复位，应注意桡神经有否损伤。 盖氏骨折又称反孟氏骨折，是桡骨下 1/3 骨折合并下尺桡关节脱位。间接暴力较常见，外伤后前臂及腕部肿痛、活动障碍。治疗上因手法复位后多不稳定，常需手术复位、固定桡骨骨折。 脊髓半侧损伤综合症表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失反常呼吸运动多根多处肋骨骨折时骨折部位骨性支架作用丧失，造成胸壁软化，形成连枷胸。吸气时胸廓扩张，胸内负压增加，软化部位胸壁内陷。呼气时胸廓缩小，胸内负压减小甚至形成正压，软化胸壁恢复原位或微向外凸。反常呼吸运动后果可造成a. 有效通气量和气体交换率减少，通气和弥散功能下降。B. 两侧胸内压失去平衡，引起纵隔摆动和静脉回心血流减少，加重呼吸循环功能紊乱。其程度及连枷胸和肺挫伤程度，呼吸道分泌物潴留，以及小气道阻力升高密切相关。呼吸作功愈大，反常呼吸运动愈严重胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使部分胸壁下陷后靠近纵隔，使其下面肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法疖：是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。痈：指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。破伤风：是由破伤风梭菌引起的常和创伤相关连的一种特异性感染。破伤风一般有潜伏期，通常是6-12月，个别病人可在伤后1-2日发病。 休克的监测包括一般监测和特殊监测。一般监测项目包括精神状态、肢体皮肤温度色泽、动脉血压、脉率和尿量；特殊监测项目包括中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排出量和心脏指数、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、弥散性血管内凝血的检测、胃肠黏膜pH 值测定等，在抢救危重病人、老年病人和心肺功能不全病人的休克时，特殊监测显得特别重要。简述感染性休克常见原因和治疗原则感染性休克常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。感染性休克的治疗比较困难。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。具体的治疗包括：①补充血容量②控制感染，主要措施是：处理原发感染灶；应用抗菌药物；改善病人的一般情况，增强抵抗力。③纠正酸中毒。④应用心血管药物。⑤应用糖皮质激素。 休克是各种原因引起的组织灌注不良，不能满足代谢的需要所产生的复杂的病理生理
等渗性缺水:又称急性缺水或混合性缺水.水和钠等比例丢失,血清钠在正常范围内,细胞外液渗透压保持正常. 低渗性缺水:又称慢性缺水或继发性缺水.水和钠同时丢失,但缺水少于缺钠,细胞外液渗透压降低,血清钠浓度降低. 高渗性缺水:又称原发性缺水,缺水多于缺钠,血清钠大于150mmol/L，细胞外液渗透压增高。水中毒：又称稀释性低钠血症。因机体摄入水总量超过排出量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增加。 代谢性酸中毒：指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。 代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3-增多，引起碱中毒。 呼吸性酸中毒：是因肺部通气或换气功能减弱，致使体内产生的CO2不能充分排出，或CO2吸入过多而引起的高碳酸血症。 呼吸性碱中毒：指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血中PaCO2减低，引起低碳酸血症。 休克：是机体受到强烈有害因素侵袭后出现的以有效循环血容量锐减、组织灌注不足、细胞广泛缺氧、代谢紊乱及器官功能障碍为共同特点的病理过程，是一种危急的临床综合症。多器官功能障碍综合症（MODS）：是指急性疾病过程中两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍。既往被称为多器官功能衰竭（MOF）或多系统器官衰竭（MSOF）。急性肾衰竭：各种原因引起的肾功能损害，在短时间内（几小时或几日）出现血中氮质代谢产物积聚、水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合症。 急性呼吸窘迫综合征:是创伤、感染等危重症时，因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。 颅内压增高：是许多颅脑疾病所共有的综合征，是指因各种原因，如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水等，使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0kPa，并出现头痛、呕吐和视神经乳头-水肿三大病征。 甲状腺功能亢进（甲亢）：是由于各种原因导致的甲状腺激素分泌过多而引起的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 连枷胸：当多根多处肋骨骨折时，局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁外凸。胸壁软化区这种状态又称为连枷胸。 副癌综合征：是指与肺癌有关，但与肿瘤的压迫、转移以及肿瘤的治疗均无关系的一组内分泌、神经肌肉或代谢异常的综合征。 倾倒综合征：由于胃大部切除术后，失去了对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。 门静脉高压症：门静脉血流受阻，血液瘀滞，可引起门静脉压力升高，临床上病人表现为脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，称为门静脉高压症。 血栓闭塞性脉管炎：是指累及周围血管的炎症性、阶段性、周期性发作的慢性闭塞性疾病。好发于下肢血管。 骨筋膜室综合征：四肢骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而发生的一系列早期征候群即为骨筋膜室综合征，好发于前臂掌侧和小腿。 腰间盘突出症：是指由于椎间盘变性，纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫马尾神经引起的一种综合征。
中医外科学学习笔记 第一单元 疮疡 疮疡的致病因素分外感（外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等）和内伤（情志内伤、饮食不节、劳伤虚损等）两大类。外邪引发的疮疡，尤以热毒、火毒表现为最常见。疮疡外治法可根据疮疡的初期、中期、后期分别辨证施治。初期宜箍毒消肿，阳证可选用金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散，或用清热解毒消肿的新鲜草药捣烂外敷；阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，加掺黑退消、桂麝散、丁桂散；半阴半阳证选用冲和散、冲和油膏。中期脓熟时宜切开排脓，注意切开时机、切口位置、切口方向等的选择。如颜面疔疮忌早期切开，而蛇头疔应及早切开；如手指疔宜从侧方切开以免影响屈伸功能等。 一、疖（清热解毒为主，疖病多虚实夹杂，必须扶正固本与清热解毒） ①热毒蕴结证：清热解毒。五味消毒饮、黄连解毒汤加减。 ②暑热浸淫证：清暑化湿解毒。清暑汤加减。 ③体虚毒恋，阴虚内热证：养阴清热解毒。仙方活命饮合增液汤加减。 ④体虚毒恋，脾胃虚弱证：健脾和胃，清化湿热。五神汤合参苓白术散加减。 2、外治: 蝼蛄疖宜作十字形剪开，如遇出血，可用棉垫加多头带缚扎以压迫止血。若有死骨，待松动时用镊子钳出。可配合垫棉法，使皮肉粘连而愈合。 二、 疔疮（清热解毒） 内治以清热解毒为**，火毒炽盛证宜凉血清热解毒。如发于下肢者应注重清热利湿。 手足部疔疮成脓期切开引流：尽可能循经直开。蛇眼疔宜沿甲旁0.2cm挑开引流。蛇头疔宜在指掌面一侧作纵形切口，务必引流通畅，必要时可对口引流，不可在 指掌面正中切开；蛇肚疔宜在手指侧面作纵形切口，切口长度不得超过上下指关节面。托盘疔应依掌横纹切开，切口应够大，保持引流通畅，手掌处显有白点者应先剪去厚皮，再挑破脓头。注意不要因手背肿胀较手掌为甚而误认为脓腔在手背部而妄行切开。甲下溃空者需拔甲，拔甲后敷以红油膏纱布包扎。 ２、红丝疔 ①若红丝细的宜用砭镰法，局部皮肤消毒后以刀针沿红丝行走途径寸寸挑断，并用拇指和食指轻捏针孔周围皮肤，微令出血，或在红丝尽头挑断，挑破处均盖贴太乙膏掺红灵丹。 ②初期可外敷金黄膏、玉露散，若结块成脓则宜切开排脓，外敷红油膏；脓
外科学 无菌术 一．无菌术的基本概念与常用方法 1.基本概念 外科疾病大致分为：损伤、感染、肿瘤、畸形、和其他性质的疾病五类。 无菌术:是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个基本操作规范，其主要内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 （1）灭菌法：是指杀灭一切活的微生物，包括物理方法和化学方法。 物理方法：高温--常用；紫外线---用于空气的灭菌；电离辐射----用于药品、抗生素等的灭菌 化学方法：应用甲醛、环氧乙烷、戊二醛等溶液进行灭菌，课杀灭一切微生物 （2）消毒法：又称抗菌法，是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有的微生物。 是灭菌法（20-30min可杀死所有微生物） 高压蒸汽灭菌物品可保留2周。 3.手术人员的术前准备；一般准备，手臂的消毒和穿无菌衣及戴无菌帽的方法。 A．手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤：先是用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂作刷洗，清除皮肤上的各种污渍；然后用消毒剂做皮肤消毒（最经典的皮肤消毒剂是：70%的酒精）B.刷手方法、穿无菌手术衣、带无菌手套
（3）戴手套的原则尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。 （4）接台手术怎样洗手穿衣？ 1.应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。 2.如前一次为污染手术，则连接施行手术时，应重新洗手。 3.如前一台为无菌手术，手术完毕时手套已破，则需重新洗手。 4.如无菌手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不重新刷手，仅需用酒精或新洁尔灭菌溶液浸泡5min；或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术衣，戴无菌手套。 *.手术区域皮肤消毒方法 1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，不能用碘酊消毒，应选用刺激性小的0.75%吡咯烷酮碘。 2.在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精摩擦2-3次。 3.涂擦皮肤时消毒剂时，一般由手术中心部向外周涂擦。如为感染性伤口、肛门部、结肠造瘘口等部位手术，则应自手术区外周向切口部涂擦。、 4.已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。(手术去皮肤手术范围要包括手术切口周围15CM) 铺巾的方法：＊ 通常先铺操作者的对面或相对不洁区（如下腹部、会阴部）最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角出夹住，以防止移动。无菌巾铺下后不可随意移动，如果位置不正确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边30CM。上下肢手术在皮肤消毒后，应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手足部包裹。 二.无菌操作原则 1.无菌操作原则 （1）手术人员无菌区的规定：手术人员肩以下、腰以上、腋中线以前的区域属于无菌区域。 （2）手术无菌区的规定：手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域。 （3）同侧手术人员的换位：一人退后一步，背对背转身达另一位置，以防触及对方不洁区。（4）器械的传递不准从手术人员背后传递器械及用品。 （5）手术如手套破损或接触到有菌的地方，应立即更换无菌手套：前臂或肘部碰到有菌的地方，应加戴无菌袖套。如无菌巾、布单如已湿透，应加盖干的无菌单 （6）手术开始时要清点器械，敷料；手术结束时，检查胸`腹等体腔；核对器械后才可关闭切口。 （7）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，尽显露手术切口。（8）做切开皮肤或缝合皮肤前，用70%酒精再涂擦枪消毒皮肤一次。 （9）切开空腔脏器钱，先用纱布垫保护周围组织，以防感染。 （10）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内走动。 （11）手术中不可通风或用电扇等，以免扬起尘埃，形成污染。 （手术室也要定期消毒：常用乳酸消毒法） 2.几个常考数据 刷手至肘上10cm ；泡手至肘上6cm； 皮肤消毒的范围至少达切口周围15cm；手术时大单应超过手术台缘下30cm； 泡手液1/1000苯扎溴铵使用40次后要更换； 物品灭菌后可保留2周；手术室每周应彻底消毒1次
外科学第七版问答题重点整理(带答案) 疼痛：是一种不愉快的感觉及情绪体验，常与真实的或潜伏的组织伤害有关。 休克：是机体受到强烈致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌注不足，细胞急性缺氧，代谢紊乱，各重要脏器功能障碍的全身病理过程；为一危急的临床综合征。 破伤风：是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。 肠内营养：是指经胃肠道提供的营养支持方式。 肠外营养：是指从静脉途径供给病人所需要的营养素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素等。 器官移植：是通过手术将一个有活力的器官移植到自身某一部位或另一体内，这类手术被称做移植术。 多器官功能障碍综合征：严重感染、创伤或大手术对机体的打击可以产生严重的生理损伤，导致多器官或系统发生功能障碍或衰竭，如同多米诺骨牌效应。这种序贯渐进的临床过程被称为多器官功能障碍综合征。 应激性溃疡：指病人在严重的创伤（大手术、烧伤、重要脏器功能受损）、严重感染或失血性休克等应激状态下，胃和十二指肠发生的急性浅表溃疡性病变。 肠梗阻：任何原因引起的肠内容物正常运行或顺利通过发生障碍统称肠梗阻。 急腹症：凡是能够引起急性腹痛的腹腔内急性病变，需要立即做出判断者。 肝静脉阻塞综合征：又称Budd-Chiari综合征，是由于肝静脉和（或）其开口以及肝段下腔静脉阻塞性病变所引起的门静脉高压症，伴有或不伴有下腔静脉高压，属肝后性门静脉高压症。 急性胆囊炎：是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。 急性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。 脑疝：又称脑疝综合症，是颅内压持续增高超过了脑部的自身代偿能力，部分脑组织因受挤压而发生移位，嵌入颅腔裂隙或孔道，造成该处脑组织、脑神经、血管受压引起脑干损害及脑脊液循环障碍而产生意识障碍、生命体征改变、瞳孔不对称、肢体运动及感觉障碍等一系列的临床表现。 颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的连续性中断。 脑震荡：是指由暴力引起的一时性脑功能障碍，无气质性改变，是原发性脑损伤中最轻的一种。 血胸：利器或肋骨断端刺破胸壁血管、肺、心脏和大血管，引起胸膜强积血。 骨折：指骨的完整性或连续性中断。 病理性骨折：是指骨本身存在的疾病（如骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松症等）使骨的强度减弱，遭受轻微外力或肌肉拉力时，即发生骨折。 挤压综合征：通常是指肢体或躯干肌肉丰富的部位，受到外部重物长时间的挤压损伤，造成大量肌肉组织的缺血坏死，出现以肢体严重肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特征的急性肾功能衰竭。 骨筋膜室综合征：由于骨折及肌肉损伤出血或肢体外固定过紧等因素，造成筋膜间隔区内压力上升，阻断了肌肉几神经的血供，造成肌肉缺血坏死、挛缩及神经麻痹。 骨折延迟愈合：指骨折愈合过程受到干扰，使愈合过程延长。
第一章、中医外科学发展简史 (一)起源: 原始社会——周代 1、最初的外科治疗方法: 植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等。 2、最早的外科手术器械——砭石、砭针 3、专科形成:到了周代,外科形成独立专科 4、春秋时期从理论到实践有了较大提高 (1)《五十二病方》就是我国现存最早的医书(2)《黄帝内经》奠定了外科疾病证治的理论基础 “膏梁之变,足生大疔.”“诸痛疡疮,皆属于心.” 5、汉代中医外科有了较大发展 (1)汉代张仲景的《伤寒杂病论》对中医外科的贡献较大。 (2)汉末华佗就是我国历史上最著名的外科医生,她第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂,进行死骨剔除术、剖腹术等,堪称外科鼻祖。 (3)我国有记载的第一部外科专著《金创瘈疭方》 (三)发展:(两晋——金元时期) (1) 我国现存第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》 (2)《肘后备急方》海藻治瘿,就是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。 狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤,开创了用免疫法治疗狂犬病的先河。 7、唐代:《千金方》:葱管导尿治疗尿潴留的记载, 脏器疗法:食用动物肝脏治疗夜盲症等经验被后世医家证实了其科学性及有效性 (四)成熟:明清时期 明清时期,中医外科学进入自身发展的黄金时期。 1、形成学术流派 二、中医外科学主要学术流派 1、“正宗派”:就是中医外科学历史上最具影响的学术流派。 代表人物:明·陈实功代表著作:《外科正宗》。学术思想:重视脾胃。学术成就:外治法与手术方面比较突出。 2、“全生派”代表人物:清·王维德代表著作:《外科全生集》学术思想: 阴虚阳实”论。(阴疽的治疗,以“阳与通腠,温补气血”为法则。并主张“以消为贵,以托为畏”,反对滥用刀针。) 学术贡献:创立了以阴阳为核心的辨证论治法则,(公开了阳与汤、阳与解凝膏、犀黄丸与小金丹等治疗阴疽名方。) 3、“心得派”代表人物:清·高锦庭代表著作:《疡科心得集》学术思想: “外疡实从内出论”,(指出:“夫外疡之发,… 与内证异流而同源者也。”)注重外证与内证的关系。 学术成就;创立外科三焦辨证善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄。 第二章中医外科学范围、疾病命名及基本术语 第三节基本术语 疡:又称外疡,就是指一切外科疾病的总称。疡科即外科 疮疡: 广义:上就是指一切体表外科疾患的总称; 狭义:就是指发于体表的化脓性疾病。 肿疡:体表外科疾病尚未溃破的肿块溃疡:一切外科疾病已溃破的疮面 胬肉:疮疡溃破后,出现过度生长高突于疮面或暴翻于疮口之外的腐肉,称为胬肉。 痈:痈者,壅也。指气血被邪都壅聚而发生的化脓性疾病。 外痈:生于体表皮肉之间的化脓性疾患。内痈:生于脏腑的化脓性疾患。 西医学的痈:相当于中医的有头疽 疽:疽者,阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。 有头疽:发生在肌肤间的急性化脓性疾病,相当于西医的痈。 无头疽:就是指发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病,相当于西医的骨髓炎,骨结核、化脓性关节炎等。 根盘:指肿疡基底部周围之坚硬区,边缘清楚。 根脚:指肿疡之基底根部。一般多用于有如钉丁之状粟粒状脓头的疔的基底根部的描述。根脚收束为阳证。根脚散漫或塌陷者,多提示可能发生走黄。 应指:指患处已化脓(或有其她液体),用手按压时有波动感。 护场:“护”有保护之意,“场”为斗争场所。所谓护场,就是指在疮疡的正邪交争中正气能够约束邪气,使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。 袋脓:溃后疮口缩小,或切口不当,致使空腔较大,有如口袋之形,脓液不易排除而蓄积袋底,即为袋脓 痔:痔有峙突之意,凡肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中,有小肉突起者,古代均称为痔。由于痔的发病以肛门部最多见,故归属于肛门疾病类。
外科学 严仲瑜 chapter1 无菌术 灭菌（物理）——杀灭一切活的微生物 消毒（化学）——抗菌杀灭病原微生物和有害微生物 不要求杀灭所有微生物 操作规则 灭菌有毒法（手术器械/物品） 高压蒸气法 煮沸法 火烧法 药物浸泡法 甲醛蒸气重熏法 刷手、臂上10cm 手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心外，感染伤口，外内。chapter2 水电平衡 一、体液－水分＋溶质（电解质和非电解质） 体液平衡－合量分布组成处于相对恒定状态（动态平衡） 体液的合量：成年男占体重60%，女性50%，儿童80%。 体液：C内液（40%） C外液（20%）——血浆5%，组织间液（15%（功能性C外液，无功能性C外液）
Ｎa＋142 Cl－103 K＋ 5 H2g－27 Ca＋ 5 HPO4g2－2 Mg＋ 2 SO42－ 1 二、体液平衡的调节(https://www.doczj.com/doc/af11520658.html,) （一）水的平衡：肾脏调节 （二）电解质的平衡调节 1、钠正常值142－145mmo1/L 摄入量（ml）排出量（ml） 饮水1000~1500 尿1000~1500 食物中含水700 粪150 食物氧化生水300 皮肤蒸发500 呼吸350 总计：2000~2500 总计：2000~2500 2、钾（1）98%在cell内（2）cell外液中量少但重要3.5~5.5mmo1/L （3）肾对K＋的调节能力很低 3、Cl－、HCO3－（1）相互增减、代偿作用 （2）[HCO3－]为储碱，调节酸碱平衡 三、水、电的质代谢失调 （一）脱水(https://www.doczj.com/doc/af11520658.html,) 1、高渗性脱水（原发性脱水） （1）缺水>缺钠血清Ｎa＋cell外液是高渗 （2）病因，大量出汗水分摄入不足
1外科学的范畴：①损伤：各种致伤因子引起的人体组织破坏及功能障碍②感染：炎症、感染、外科感染③肿瘤④畸形⑤需要外科治疗的某些功能障碍性疾病。2.无菌术：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。3.无菌术的内容：包括灭菌法、消毒法、操作规范及管理制度。4.灭菌：指杀灭一切活的微生物5.消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或者杀灭所有微生物（如芽孢等）6.伤口沾染的来源：①皮肤②鼻咽腔③感染病灶和有腔器官④空气中的带菌微粒⑤器械、用品、药物等7.清除细菌的方法：①机械的除菌方法②物理灭菌法:高温、紫外线和电离辐射等③化学消毒法：醇类、氧化剂、表面活性剂、酚类、烷化剂8.物品存放时间一般不超过7日，在寒冷干燥的条件可延长到14日，逾期应重新处理。等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，这种在外科病人最易发生。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。常见病因：①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、烧伤等。 临表：恶心厌食少尿，但不口渴，眼窝凹陷皮肤松弛等，若短期内体液丧失细胞外液的25%则有脉搏细速肢端湿冷血压不稳等血容量不足症状，丧失30~35%有更严重的休克表现。休克伴发代酸，若丧失的体液为胃液则伴发代碱。诊断：实验室检查有血液浓缩，RBC、HB、血细胞比容均明显升高，尿比重增高，钠氯一般无明显降低。治疗：静滴等渗盐水或平衡盐溶液（乳酸钠、复方氯化钠溶液），纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清钾因细胞外液量增加而被稀释故在尿量达到40ml/h后，补钾即应开始。 低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。低渗性脱水的主要病因及治疗原则。主要病因有：①胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以至于大量钠随消化液排出。②大创面的慢性渗液。③肾排出水和钠过多，如应用排销利尿剂未注意补给适量钠盐，使体内缺钠程度多于缺水。④等渗性缺水治疗时补充水分过多。临表：恶心呕吐视觉模糊软弱无力，一般均无口渴感，当循环血量明显下降时，肾滤过量相应减少，一直代谢产物潴留，神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱。①轻度缺钠，＜135mmol/h疲乏头晕手足麻木。②中度缺钠，＜130除有上诉症状外尚有恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳脉压减小、站立性晕倒尿少。③重度缺钠＜120神志不清、肌痉挛性抽痛、腱反射减弱木僵甚至昏迷，常伴休克。诊断：尿比重在以下，钠和氯明显减少血钠低，RBC、Hb、血细胞比容、血尿素氮均升高。治疗：①积极处理致病原因。 ②采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正低渗状态和补充血容量。速度先快后慢，总输入量分次完成。③重度缺钠出现休克者应先补充血容量，改善微循环，晶体液（复方乳酸氯化钠和等渗盐水）胶体液（羟乙基淀粉和右旋糖酐、血浆）都可应用，然后静滴高渗盐水。 高渗性缺水：又称原发性缺水，水和钠同时丢失，缺水更多，血钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。主要病因有：①摄入水分不足②水分丧失过多，如大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量排尿 等。临表：轻度缺水时口渴尤其他症状，缺 水约为体重2%～4%，中度缺水有极度口渴乏 力、尿少、眼窝下陷烦躁，缺水量为体重4%～ 6%;重度者可出现幻觉甚至昏迷，缺水超过体 重6%。诊断：尿比重增高、红细胞计数、血 红蛋白量、白细胞比重升高，血钠大于 150mmol/L。治疗：①病因治疗②无法口服者， 静滴5%葡萄糖或低渗的%氯化钠，补充已丧 失的液体。③尿量超过40ml/h后补钾。 水中毒：又称稀释性低血钠，指机体摄 入水总量超过排水量，以致水在体内储留， 引起血液渗透压下降和循环血量增多。病因： ①各种原因致ADH分泌过多②肾功能不全， 排尿能力下降③机体摄入水分过多或接受过 多静脉输液。临表：急性水中毒（颅内压增 高，脑疝）慢性水中毒（软弱无力、恶心呕 吐嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白湿润）。诊 断：RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白、血浆 渗透压降低。治疗：①禁水②利尿剂20%甘 露醇或25%山梨醇200ml静脉快速滴注。 低钾血症：血清钾＜／L，引起以肌细胞 功能障碍为主的病症。低钾血症的常见原因 有①钾的摄入过少。②应用利尿剂、盐皮质 激素过多，肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿 期，使钾从肾排出过多。③钾从肾外途径丧 失，如呕吐、持续胃肠减压等。④钾向组织 内转移，如大量输注葡萄糖和胰岛素，或代 谢性、呼吸性酸中毒时。⑤补液病人长期接 受不含钾的液体。临表：最早出现肌无力（先 四肢以后延及躯干和呼吸肌），还可有软瘫、 腱反射减退，腹胀肠麻痹，心电图早期T波 降低变平或倒置，随后ST段降低、QT延长 和U波。低钾血症可致代碱、反常性酸性尿。 （低钾三联征：①神经肌肉兴奋性降低，② 胃肠肌力减退③心脏张力减低）。诊断：病史 +临床表现+心电图+血清钾测定。治疗：(1) 补钾方法：能口服者尽量口服，不能口服者 应静脉补给。补钾的量可参考血清钾降低程 度，每天补钾40～80mmol（约相当于每天补 氯化钾3～6g）。少数严重缺钾者，补钾量需 递增，每天可能高达100～200mmol。(2)注 意事项：①严禁静脉推注补钾。②补钾的浓 度为每升液体中含钾量不宜超过40mmol（相 当于氯化钾3g）。③补钾的速度一般不宜超 过20mmol／h，每日补钾量不宜超过100～ 200mmol。④如病人伴有休克，应先输结晶体 液及胶体液，待尿量超过40ml／l后，再静 脉补充钾。 高钾血症：血清钾超过／L称高钾血症， 是一种短时间内可危及生命的体液失调。原 因：①摄入太多，如口服或静脉补充氯化钾， 大量输入保存期久的库存血②肾排钾障碍如 急慢性肾衰，应用保钾利尿剂如螺内酯、氨 苯蝶啶，盐皮质激素不足③胞内钾移出如溶 血组织损伤酸中毒等。临表：神志模糊、感 觉异常、肢体软弱无力，严重高钾有微循环 障碍（皮肤苍白发冷青紫低血压）；心动过缓 或心律不齐，严重者心搏骤停。大于L有心 电图改变，早期T波高尖，P波波幅下降， 随后QRS增宽。治疗:停用一切含有钾的药物 或溶液。①使K+暂时转入细胞内，静脉滴注 5％碳酸氢钠100-200rnl②输入葡萄糖和胰 岛素：用25％GS100～200ml，每5g糖加入 胰岛素1U静脉滴注等；肾功能不全者可用 10％葡萄糖酸钙100ml，％乳酸钠溶液 50ml，25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素 20U，作24小时缓慢静脉滴入。③应用阳离 子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可 从消化道携带走较多的钾离子。④透析疗法： 有腹膜透析和血液透析，用于上述疗法仍不 能降低血清钾浓度时。以对抗心律失常：静 脉注射10％葡萄糖酸钙溶液20ml。钙与钾有 对抗作用，能缓解 K+对心肌的毒性作用。 血钙正常，其中45%为离子化合物，维持 神经肌肉稳定的作用。正常血镁对神经活动 的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩、 心脏激动性均有重要作用。 低钙血症：病因：急性重症胰腺炎、坏死 性筋膜炎、肾衰、消化道瘘、甲状旁腺受损 害的病人。临表：神经肌肉的兴奋性增强引 起，口周及指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌 肉绞痛、腱反射亢进。诊断：Trousseau、 Chvostek征阳性，血清钙测定低于L治疗： 10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注， 如有碱中毒应同时纠正。 镁缺乏：病因：长时间胃肠消化液丧失， 如肠瘘或大部小肠切除术后、加上进食少、 长期应用无镁溶液治疗、急性胰腺炎等。诊 断：记忆减退，精神紧张，易激动，烦躁不 安，手足徐动，严重缺镁可有癫痫发作。镁 负荷试验有助诊断。治疗：氯化镁或硫酸镁 溶液静滴。 代谢性酸中毒：是临床最常见的酸碱失调， 由于体内酸性物质的积聚或产生过多，或 HCO3﹣丢失过多。主要病因：①碱性物质丢 失过多，如腹泻、消化道疾等使HCO3﹣丧失 过多，应用碳酸酐酶抑制剂可使肾小管排H+ 减少。②肾功能不全，造成HCO3﹣吸收减少 和（或）内生性H+不能排出体外。③酸性物 质过多，如失血性及感染性休克，组织缺氧， 脂肪分解等使有机酸生成过多，糖尿病或长 期不能进食，体内脂肪分解过多可形成大量 酮体，引起酮体酸中毒。临表：轻度可无明 显症状，重症疲乏、眩晕、是谁，迟钝或烦 躁，最明显表现是呼吸深快，呼吸肌收缩明 显。面颊潮红，心率加快，血压常偏低。代 酸降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的 敏感性，病人易心律不齐，急性肾功能不全 和休克。诊断：有严重腹泻、常楼或休克病 史，又有深快呼吸，血气分析HCO3﹣、BE、 PaCO2均降低。治疗：①病因治疗放首位： 只要能消除病因，再辅以补液，较轻代酸 （HCO3﹣为16~18mmol/L）常可纠正不必用 碱性药物；低血容量休克伴代酸经补充血容 量之后也可纠正；对这类病人不宜过早用碱 剂②低于15mmol/L者应在输液同时用碱剂 碳酸氢钠溶液，首次补给5%碳酸氢钠 100-250ml不等，用后2-4h复查动脉血气分 析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定 是否继续输给以及输给用量，边治疗边观察， 逐步纠酸是治疗原则。 代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3﹣增 多引起。病因：①胃液丧失过多是外科病人 最常见原因：酸性胃液大量丢失丧失大量 H+、CI﹣。肠液中HCO3﹣未能被胃液的H+ 中和，HCO3﹣被重吸收入血。另外胃液中CL 丢失使肾近曲小管CL减少，代偿性重吸收 HCO3﹣增加，导致碱中毒。大量胃液丧失也 丢失钠，钾钠交换、氢钠交换增加，即保留 了钠，但排出钾和氢，造成低钾血症和碱中 毒。②碱性物质摄入过多：长期服用碱性药 物，大量输入库存血③缺钾：低钾血症时。 钾从胞内移出，每3个钾从胞内移出，有2 钠1氢进入胞内，引起胞内酸中毒和胞外碱 中毒。④利尿剂作用：呋塞米、依他尼酸抑 制近曲小管对钠、氯再吸收，而并不影响远 曲小管钠和氢交换。因此，随尿排出CL比
第十三章创伤 创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。随着社会进步和科学技术的不断发展，不少疾病已逐步得到有效控制，但创伤却有增无减，而且已成为继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位死亡原因。所以，创伤越来越受到社会的广泛关注，医务人员更应给予足够的重视。本章将简要介绍有关创伤的基础知识，重点是创伤的共性规律和救治原则，至于各部位创伤的诊断和治疗可参见相关章节。此外，战伤是一种特殊的创伤，属于创伤的范畴。战伤虽有其自身特点，但在许多方面与创伤都有共性或相似性，故在此也作一扼要介绍。 第一节创伤概论 一、概念和分类 创伤的分类是为了尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高救治工作的有效性和时效性，同时也有利于日后的资料分析和经验总结，使创伤基础理论研究和救治水平不断提高和发展。分类方法较多，常用的有以下几种； 1.按致伤因素分类可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤(combined injuries)等。 2.按受伤部位分类一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等。诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等。 3.按伤后皮肤完整性分类皮肤保持完整无开放性伤口者称闭合伤(closed injury),如挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。有皮肤破损者称开放伤(opened injury)，如擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切割伤、砍伤和刺伤等。在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯通伤(既有入口又有出口者)、盲管伤(只有入口没有出口者)、切线伤(致伤物沿体表切线方向擦过所致的构槽状损伤)、反跳伤(入口和出口在同一点)。一般而言，开放伤易发伤口感染，但某些闭合性伤如肠破裂等也可造成严重的感染。 4.按伤情轻重分类一般分为轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者；中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险；重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。 创伤评分是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度。一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指标(如年龄、既往疾病、生化指标等)作为参数，经数学计算而得，并以分值大小反映伤员伤情的轻重。创伤评分在国内外临床实践中已得到广泛应用，其目的是估计损伤的严重程度，指导合理的治疗，评价治疗效果，还可用于创伤流行病学研究和比较不同救治单位的治疗水平等。创伤评分的方法较多，可分为院前评分和院内评分两类，分别用于自受伤到医院确定性诊断前和医院内伤员伤情严重程度的判断。常用的主要有院前指数(prehospital index,PHI)、创伤指数(trauma index, TI)、简明损伤定级(abbreviated injury scale, AIS)和损伤严重度评分(injury severity score, ISS)等。 二、病理 在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。局部反应和全身反应往往同时存在，但不同的损伤，机体的反应也不相同。如局部软组织轻微损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短；而严重的局部损伤，特别是战伤，局部组织损伤较重，且往往有坏死组织存在，此时，不仅局部反应重，全身反应也较明显且持续时间也长，两者还可相互加重以形成恶性循环。所以，对局部伤口的早期正确处理将有利于全身反应的减轻，并可促进局部反应的消退。伤后局部和全身反应是机体稳定自身内环境的需要，但过度的反应往往可对机体造成损害，需在治疗中加以调整。 (一)局部反应创伤和战伤的局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留等有关。对创伤，特别是战伤，由于局部组织细胞损伤较重，多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死，加之伤口常有污染、异物存留、局部微循环障碍、缺血缺氧及各种化学物质生成而造成的继发性损伤，从而使局部炎症反应更为严重，血管通透性及渗出更加明显，局部炎症细胞浸润更为显著，炎症持续时间可能更长，对全身的影响将更大。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。 (二)全身反应是指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。其表现呈一综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。 1.神经内分泌系统变化伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变，它起着调节各组织器官功能与物质代谢间相互关系的主导作用。通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经一肾上腺髓质轴产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活。上述
●疡：又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疡科即外科。 ●疮疡：广义上是指一切体表外科疾患的总称，狭义是指发育体表的化脓性疾病。 ●肿疡：指体表外科疾病尚未溃破的肿块。 ●溃疡：指一切外科疾病溃破的疮面。 ●疽：指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。常见的有有头疽无头疽两类。有头疽是发生肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。无头疽是指多发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎，骨结核，化脓性关节炎等。 ●应指：指患处已化脓，用手按压时有波动感。 ●外科疾病的主要发病机理是：邪正盛衰，气血凝滞，经络阻塞，脏腑失和四个方面。 ●外感六淫的特点:1)六淫邪毒能直接或间接地侵害人体2）在人体抵抗力能力低下时发病3）六淫邪毒致病有季节性4）六淫邪毒可单独致病，也可混合致病5）六淫邪毒可以无脏腑致病6）六淫邪毒致病有一定的部位，上部：风温风热；中部：气郁、火郁；下部：湿热、寒湿。 ●上部辩证：病因特点：风邪易袭，温热多侵。风邪易袭阳位，温热其性趋上，故病因多为风温，风热。发病特点：上部疾病的上升一般来势迅猛。因风邪侵袭长发于突然之间，而起病缓慢者风邪为患则较少。常见症状：发热恶风，头痛头晕，面红赤目，口干咽痛，舌尖红而苔薄黄，脉浮而数。局部红肿宣浮，忽起忽消，根脚收束，肿势高
突，疼痛剧烈，溃疡则脓稠而黄。 ●中部辩证的：病因特点：七情内伤，五志不畅可致气机郁滞，过极则化热生火，或由于饮食不节，劳伤虚损，气血郁阻，痰湿凝滞而致脏腑功能失和。多为气郁，火郁。发病特点：中部疾病的发生，常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷。一般发病时常不易察觉，一旦发病，情志变化可影响病情。常见症状：中部症状比较复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一。概括之主要有：呕恶上逆，胸肋胀痛，脏腑痞满，纳食不化，大便秘结或而不爽，腹痛肠鸣，小便短赤，舌红，脉弦数。 ●下部辩证：病因特点：寒湿，湿热多见，由于湿性趋下，鼓下部疾病者多夹湿邪。发病特点：起病缓慢，缠绵男愈，反复发作。常见症状：患部沉重不爽，二便不利，或肿胀如绵，或红肿流滋，或疮面紫暗，腐肉不脱，新肉不生。 ●辨肿：热肿：肿而色红，皮薄光泽，火欣热疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡，如疖疔初期。丹毒等。寒肿：肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。常见于冻疮，脱疽等。肿块：是指体内比较大的或体表显而易件的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。而较小触之可及的称之为结节，主要见于皮肤或皮下组织。 ●辨痛：热痛：皮色火欣红，灼热疼痛，遇冷则痛减。见于阳证疮疡。寒痛：皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。见于脱疽，寒痹等。●以原因来辨痒：风胜：走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，
乳房疾病 【解剖生理概要】 乳房的整体位置：胸大肌的浅面，2~6肋间的深浅筋膜层之间； 乳房的组织学构成： 乳腺由15~20个乳腺腺叶构成，每个腺叶有其单独的乳管，乳管和腺叶以乳头为中心，放射状排列； 每个腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡构成，是乳房的基本结构单位； 小乳管汇聚至乳管，乳管开口于乳头；乳管近乳头端的1/3，略膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位； Cooper韧带：腺叶间与皮肤相垂直的纤维束，上至－筋膜浅层，下至－筋膜深层； 〖乳房的淋巴回流〗 ①外侧→胸大肌外侧淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结；； ②上部→胸大小肌间淋巴结→锁骨下淋巴结； ③内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结（1/2/3肋间多见，沿胸廓内血管分布）； ④双侧→通过皮下交通淋巴管→对侧乳房； ⑤深部→淋巴网→腹直肌鞘、肝镰状韧带→肝； ①＋②最终回流到锁骨上淋巴结；①是乳房淋巴回流的主要途径； 〖乳房淋巴结的分组〗分组标志：胸小肌； Ⅰ组－胸小肌外侧组、腋下组－乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结、胸大小肌间淋巴结也归入本组； Ⅱ组－胸小肌后组淋巴结、腋中组－胸小肌深面的腋静脉淋巴结； Ⅲ组－锁骨下组、腋上组－胸小肌内侧的锁骨下淋巴结； 【腋窝淋巴结的检查顺序】 ①自腋顶部从上而下检查中央组淋巴结； ②在腋窝前臂，胸大肌深面扪查胸肌组的淋巴结； ③检查肩胛下组淋巴结，应站在病人的背后，扪查背阔肌的前内侧； ④最后检查－锁骨下组、锁骨上淋巴结； 【乳房的活组织病理检查】 对于疑为乳腺癌的患者，可以将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作快速病理检查，而不宜切取活检； 【乳头溢液的总结】
外科学知识点总结（精华版） 1水电解质是体液的主要成分，体液可分为：细胞内液和细胞外液 2细胞内液：男性占体重40%；女性占35% 3细胞外液：男、女各占20%，可分为血浆液5%，组织间液占15% 4有一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚 小，故可称为无功能性细胞外液。如结缔组织液和所谓的 透细胞液如：脑脊液、关节腔液、和消化液 5细胞外液最主要的阳离子：Na+;阴离子Cl-、HCO3 –细胞内液最主要的阳离子：K+和Mg2+，阴离子：HPO42-和蛋白质细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常的血浆渗透压为290-310mmol/L人体正常的酸碱度环境为pH=（7.40± 0.05）；人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸、和肾的排 泄来完成对酸碱平衡的调节作用；血液缓冲系统主要为 HCO3-/H2CO3最为重要 6体液正常渗透压通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统； 血容量的恢复和维持：肾素-醛固酮系统 7体液失衡的三种类型：容量失调、浓度失调、成分失调 8低渗性脱水：又称慢性缺水或继发性缺水。指水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液 呈低渗状态。机体减少抗利尿激素的分泌，使水在肾小管 内的再收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压 主要病因：1胃肠道消化液持续性丢失(反复呕吐、慢性肠梗阻)2大创面的慢性渗液 3.等渗性缺水补水过多 9等渗性脱水：又称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水；水和钠成比例地丧失，因而血清钠在正常 范围，细胞外液渗透压也维持正常。它造成细胞外液量（包
外科学第七版名词解释重点整理 1、腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出所致。 2、直疝三角：外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。 3、早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小或有无淋巴结转移，均为~。 4、小胃癌：癌灶直径在10mm以下的早期胃癌。 5、微小胃癌：癌灶直径在5mm以下的早期胃癌。 5、一点癌：癌灶直径在1mm以下的早期胃癌。 6、麦氏点：沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为~。 7、肝蒂：包含有门静脉、肝动脉、淋巴管、淋巴结和神经。 8、第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质内，称为~。 9、Glisson纤维鞘：门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且被其共同包裹，称为~。 10、第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称~。 11、第三肝门：肝的小部分血液经数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉，称~。 12、胆囊三角(Calot三角)：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。 13、Mirizzi综合征：是特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与胆总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄;反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 14、Charcot三联征：见于肝外胆管结石，为腹痛、寒战高热、黄疸。